Fecha de elaboración: 18 julio 2018

Programa de Enfermería Versión: Cód asignatura

Taller dirigido V1 CSIS-EF0042

Nombre del Taller: Duración:

(Unidad de NOTA DE ENFERMERIA (SOAPIE) 2 HORAS
Aprendizaje)
Núcleo problemico: III , IV ,V, VI Y VII Semestre Área del Principios científicos del cuidado de
Saber: Enfermería
Perfil del instructor: PROFESIONAL DE ENFERMERIA Nº de Ideal 5 –máximo 8
estudiantes
Ambiente de Salón de clase
Aprendizaje:
Simulador/es: NA.
Equipos e Insumos: 1. Formato de historia clínica de acuerdo a la asignatura
2. Caso clínico según asignatura
3. Formato institucional SOAPIE.
4. tabla pisa papeles
5. Esfero tinto negra
6. P.A.E. ya realizado.

PRESENTACION
La Historia Clínica: "Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por
el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros
previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley.
De esta manera se considera un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las observaciones
del paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como la evolución de la enfermedad y
cuidados.
El conocimiento construido por la disciplina de enfermería le permite al profesional ser líder y autónomo en las
actividades que ejecuta; su formación académica básica proporciona los componentes teóricos y estructurales sobre
la elaboración de los registros propios, demostrando calidad en los cuidados realizados en la atención brindada y
articulando el proceso de atención de enfermería con el fin de garantizar la continuidad del cuidado, sin obviar las
actividades administrativas que hacen parte del mismo proceso de cuidar.

Desde este punto de partida es preciso resaltar la importancia de la documentación clínica como documento legal. La
Ley 911 de 2004 expresa que “La Historia Clínica es un documento privado, sometido a reserva, por lo tanto, solo
puede ser conocido por el propio paciente o usuario y por el equipo humano de salud vinculado a la situación en
particular…”; así mismo, se registra cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y
demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. La ley enuncia los principios
de integralidad, secuencialidad, disponibilidad, oportunidad y racionalidad científica; principios que deben ser
aplicados en la organización y ejecución de los registros propios del profesional de enfermería.

Todo registro consignado en la historia clínica debe cumplir con las características establecidas en la Resolución 1995
de 1999, que dispone que la historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos,
técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención
específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordando al individuo como un todo en sus
aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria;
además, los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que
ocurrió la atención, y se deben aplicar criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud
brindadas, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa el procedimiento que se realizó en la valoración
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de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo; no obstante, el diligenciamiento de los
registros de atención de la historia clínica debe realizarse simultánea o inmediatamente después de que ocurre la
prestación del servicio .

Objetivo del Taller: 1. El estudiante será capaz de realizar los registros inmediatamente después de
proporcionar el cuidado, identificando claramente la actividad o procedimiento.
2. Describir en forma clara, legible, sin tachaduras, enmendaduras, sin utilizar siglas y
sin dejar espacios en blanco.
3. Al registrar cada anotación debe llevar la fecha y hora en que se realiza con el
nombre completo y firma del autor de la misma.
4. Describir objetivamente el comportamiento y reacciones del sujeto de cuidado
5. Al realizar el registro deberá evitar caracterizar las conductas del sujeto de cuidado
con adjetivos poco gratos o irrespetuosos como obstinado, repugnante, ofensivo,
desagradable, grosero.
6. Corregir debidamente las anotaciones incorrectas, trazando una línea sobre la
anotación y escribiendo al lado de esta "anotación incorrecta" o "no válida" y
firmar a continuación.
Resultados de El estudiante realiza la nota de enfermería bajo la normatividad vigente “ Ley 911 y el
Aprendizaje: código de ética de enfermería” y utilizara la sigla SOAPIE para la descripción correcta de la
misma.
Referentes Teóricos: 1. Importancia de la nota de enfermería como documento legal
2. Aspectos destacados de la anamnesis
3. Entrevista significativa
4. Importancia de crear empatía clínica con el paciente
Anexo 1. Prueba diagnóstica, evaluación inicial o autoevaluación. (Será orientada por el
Docente que lidera el laboratorio)
Anexo 2. Evaluación final (Lista de chequeo del procedimiento Modelo General de
Evaluación del Taller Dirigido)

MOMENTOS DEL TALLER Tiempo

1. Verificación Programación 30 MINUTOS
Equipos e insumos
Listado de estudiantes por grupo
Revisión de escenario y logística
(Ver bibliografía y web grafía sugerida)
Anexo 1. Prueba diagnóstica, evaluación inicial o autoevaluación.
Anexo 2. Evaluación final (Lista de chequeo del procedimiento).
Revisión de autoevaluaciones (Anexo 1) con el fin de retroalimentar
y/o hacer énfasis en el desarrollo del taller
2. Proceso del Taller
2.1 Apertura Presentación del docente y los participantes (Toma de asistencia y 15 MINUTOS
revisión cumplimiento del manual de usuario de las unidades CSIS.)
Expectativas de los estudiantes
Presentación del/os objetivo/s del taller y cronograma de
actividades y tiempos (Anexo)
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Propuestas para las pautas de trabajo y logro de objetivos (Anexo)

2.2 Desarrollo 1.Historia clínica diligenciada por el estudiante 45 MINUTOS
2.Presentación del caso clínico previamente construido según
asignatura.

3.Identificación de los diagnósticos enfermeros prioritarios

4.Identificación de los resultados esperados NOC prioritarios
5.Identificación de los diagnósticos enfermeros prioritarios

2.3Evaluación Análisis y reflexión de lo producido en el taller 30 MINUTOS

(Criterios de Evaluación – Evidencias de Aprendizaje) Anexo 2.
Evaluación final (Lista de chequeo del procedimiento Modelo
General de Evaluación del Taller Dirigido)

PROCEDIMIENTO
Definición La nota de enfermería es la herramienta práctica que expresa de forma escrita el
acto de cuidar; se define como la narración escrita, clara, precisa, detallada y
ordenada de los datos y conocimientos tanto personales como familiares que se
refieren a un paciente, razón por la cual se concibe como el registro escrito del acto
de cuidado en el expediente clínico; deben ser objetivas y completas, cumpliendo así sus
propósitos administrativos y clínicos.

Para la elaboración de las notas de Enfermería, es importante hacer uso de una

herramienta fundamental: el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), el cual es un
método científico que posibilita la realización de planes en forma directa e individualizada,
y de manera lógica, racional y sistemática. A partir de la valoración del paciente y su
evolución, el objetivo primordial de su aplicación es mejorar la calidad de atención.

Así, en virtud de la valoración que hace la enfermera (o) de la situación de salud del sujeto
de cuidado, se establece el diagnóstico de Enfermería correspondiente y, a partir de él, se
planea la intervención. Por eso, cada una de las actividades que integran el acto de cuidado
de Enfermería debe quedar consignada en las notas de Enfermería.

Estas anotaciones reflejan el resultado de las intervenciones realizadas por el

profesional, con el fin de integrar en un documento la información completa de la
valoración terapéutica y cuidados específicos de forma oportuna y veraz del tiempo
dedicado a la atención directa y cuidado integral en las diferentes áreas, sociales,
físicas, emocionales y espirituales.

Objetivo Adquirir que el Dicente elabore correctamente las anotaciones de enfermería aportando
conocimientos científicos y fundamentales a nuestro ejercicio práctico.

Lograr que el estudiante evidencie el qué, el para qué y el cómo del acto de cuidado de
Enfermería.

Fortalecer en el estudiante la construcción colectiva del conocimiento y mejorar la relación

teórica y práctica del hecho de cuidado.
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Concientizar al estudiante que la elaboración del SOAPIE debe ser de manera objetiva,
clara, concreta, comprensible y sistemática de los hallazgos, actividades, observaciones,
decisiones y cuidados brindados a la persona, familia o comunidad, inmediatamente
después de su realización.

Precauciones La nota de enfermería deberá ajustarse a los principios éticos de la verdad, la privacidad,
respeto al paciente y debe tener en cuenta todas las implicaciones legales que exige este
documento.

EXACTITUD
Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactos y correctos. Las anotaciones
exactas consisten en hechos u observaciones exactas, en lugar de opiniones o
interrupciones de una observación. Una escritura correcta es esencial para la exactitud del
registro. Si no se está seguro de cómo se escribe una palabra debe consultar un diccionario.

INTEGRIDAD
No se puede anotar los datos que una enfermera obtiene sobre un paciente. Sin embargo,
la información que se registre ha de ser completa y útil para el paciente, los médicos, otras
enfermeras y trabajadores que intervengan en la asistencia sanitaria. Sin embargo, la
historia del paciente puede utilizarse para indicar el tipo de cuidado administrativo. Una
anotación completa para un paciente que ha presentado alteración (comprende la hora, la
cantidad, el color y el olor de la emesis, y cualquier otro dato sobre el paciente).

Registre su nombre y apellidos completos en cada registro de acuerdo a los procedimientos

hospitalarios.

Equipo completo 1. Formato de historia clínica de acuerdo a la asignatura

2. Caso clínico según asignatura.
3. Formato institucional SOAPIE.
4. tabla pisa papeles
5. Esfero tinto negra.
6. P.A.E. ya realizado.

Descripción del Procedimiento

Nº Actividad Imagen Razón científica
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1. HISTORIA CLÍNICA Al analizar el caso clínico tener en

cuenta las alteraciones que
presenta el paciente para
diligenciarla correctamente .

2.
Caso clínico María Gonzales de 25 años de edad del Es importante tener en cuenta los
régimen subsidiado, en la que se
encuentra hospitalizada en el hospital
datos y análisis del caso clínico y
san Jorge área quirúrgicas con un PAE.para la elaboración del SOAPIE
diagnostico medico de una infección
urinaria, lo que manifiesta la paciente es
dolor en la eliminación, disuria, nicturia y
micción frecuente en la noche,
temperatura de 39,5 grados C, presión
arterial 120/60 y pulso de 67 latidos por
minuto.

3. FORMATO Y DESCRIPCIÓN DEL Datos encabezados: FECHA/ HORA

SOAPIE EVOLUCION:
(S: subjetivo O: objetivo A:
análisis/ Dx Enfermero P: plan/NOC
I: intervenciones/NIC E: evaluación

S (SUBJETIVO): Todo lo que refiere

el paciente,” debe ir entre
comillas”
O (OBJETIVO): Lo que observo más
el examen físico cefalocaudal
completo
A (Análisis - DX de enfermería)
P (NOC) objetivos de enfermería
I (NIC) intervenciones y actividades
de enfermería
E (Educación en salud + entrega de
paciente y pendientes)
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4. PAE ELABORADO
El Proceso de Atención de
Enfermería (PAE)es la aplicación
del método científico en la práctica
asistencial que nos permite a los
profesionales prestar los cuidados
que demanda el paciente, la
familia y la comunidad de una
forma estructurada, homogénea,
logística y sistemática

5. NOTA DE ENFERMERÍA
Para la elaboración de las notas de
Enfermería, es importante hacer
uso de una herramienta
fundamental: el Proceso de
Atención de Enfermería (PAE), el
cual es un método científico que
posibilita la realización de planes
en forma directa e individualizada,
y de manera lógica, racional y
sistemática. A partir de la
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valoración del paciente y su

evolución, el objetivo primordial de
su aplicación es mejorar la calidad
de atención.

https://www.youtube.com/watch?v=0uduYRACwZ4 (Video)

Material de apoyo file:///D:/usuestpereira/Downloads/59-Article%20Text-45-1-10-20170331.pdf

Descripción de bibliografía por tipo de manuscrito

Tipo Cantidad Descripción

Artículos científicos 1 1 en español
Documentos Técnicos 1 Ministerio de Salud
Libros
Total 2
Descripción de la bibliografía según categoría principal

Categorías Bibliografía-Web grafía Descripción Nivel de

(Normas VANCOUVER) actualizadas últimos 4 años evidencia

Historia ,fundamentos Fernández Fernández, M., Santo Tomás Pérez, M. and DAE.
y taxonomía (2016). Fundamentos históricos, teóricos y metodológicos de Libro B
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la Enfermería. [S.l.]: [s.n.].

SOAPIE Indicador de
calidad de registros de 12. SOAPIE Indicador de calidad de registros de Enfermería Presentación B
Enfermería [Internet]. 2016 [cited 18 July 2018]. Available from:
http://www.enfermeriaperu.com/gesenfer/soapieindicalidad.pdf

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Beatriz Franco Vélez V. María Teresa Alcalde Virgen Liliana Palomeque Tabares
Cargo Cargo Cargo
Docente: Teoría y Práctica Docente: Teoría y Práctica -CSIS Directora del programa