marco teórico

Introducción

La atención primaria de salud: la familia como uno de los actores principales

Los países latinoamericanos presentan una gran diversidad de sistemas de salud en

los que la Atención Primaria de Salud (APS) tiene un papel fundamental. Posee
diversos alcances y formas de organización, por lo que los modelos de atención de
salud deben orientarse a la familia y la comunidad, incorporar el enfoque de ciclo de
vida, tener en cuenta las consideraciones de género y las particularidades culturales,
además de fomentar el establecimiento de redes de atención de salud y la
coordinación social que vela por la continuidad adecuada de la atención2.

Desde 1978, la Declaración de Alma Ata refiere que "la atención primaria de salud es
la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos,
científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad", por tanto representa un contacto directo
entre el sistema de salud y las familias, un elemento fundamental para reconocer que
la salud de las personas debe ser integral, asegurando la participación activa de las
familias y comunidad en la planificación, organización, ejecución y control de la
APS3.

En la APS, las familias se convierten en espacios de socialización, formación,

cuidado y protección de sus miembros, especialmente los más vulnerables: los
niños, niñas, adolescentes, adultos mayores y quienes tienen alguna discapacidad.
Por ello, el análisis de la problemática de las familias requiere considerar las
relaciones que se establecen entre todos sus miembros, puesto que en el interior se
dan arreglos específicos para el cuidado y protección de quienes la integran4.

Algunos artículos señalan que una de las problemáticas generales a escala mundial,
en las familias, es el envejecimiento poblacional, y el incremento de las
enfermedades crónicas no transmisibles, que a largo tiempo pueden producir un
deterioro funcional en las personas mayores. Esta situación trae como consecuencia
una dependencia en las actividades de la vida diaria: obliga a las familias a asumir
funciones y a convertirse en cuidadores informales, afectando su funcionalidad
familiar5-8.

Al respecto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) vislumbra que para el año

2025, la población adulta mayor se duplicará, lo que plantea hoy retos al Estado y a
la sociedad en su conjunto para atender las crecientes demandas de este grupo
poblacional. El Estado debe prever cómo refuerza sus sistemas de protección social
para tener capacidad de atenderlas adecuadamente4. Desde lo social, el fenómeno
del envejecimiento muestra en América Latina y el Caribe dos características
preocupantes: Un ritmo más acelerado históricamente en países en vías de
desarrollo y un contexto caracterizado por una persistente desigualdad entre los
recursos de la población y un débil progreso institucional, sobre todo en los sistemas
de protección social de baja cobertura y calidad, acompañado de una sobrecarga
peligrosa para la familia que, junto con asumir las necesidades de las personas de
edad avanzada, se compromete con los vacíos derivados de la exigua presencia de
las instituciones sociales como dispositivos de protección y cohesión9.

Por otra parte, programas realizados con familias con niños y adolescentes reportan
la necesidad de reivindicar a los hijos 10. Hay estudios que indican que los niños y
adolescentes presentan diversas conductas de riesgo, responsables de la morbi-
mortalidad en los menores, entre los cuales se destacan: el consumo de drogas, el
embarazo precoz, las infecciones de transmisión sexual, que implican un deterioro
considerable en la salud. Estos factores afectan la calidad de vida, la inserción en la
sociedad y gran parte de las enfermedades crónicas no transmisibles del adulto11.

Un estudio plantea que la falta de apoyo de los servicios sociales y de salud a las
familias, además de falta de autocuidado en la familia con personas que padecen
enfermedades crónicas y niños que requieren de una atención especial, se
convierten en una carga que amenaza el bienestar y la calidad de vida de las familias,
por el desequilibrio de la salud y de las finanzas de la familia entera, lo que repercute
en su la funcionalidad12.

El hecho de aproximarse a las familias analizando su funcionalidad permite

comprender la relación recíproca que se establece entre sus miembros, donde la
salud también tiene una relación significativa con la organización y las actitudes e
influye en su respuesta a los cambios13. La mayoría de la atención de salud ocurre en
el ámbito familiar y si bien la familia ha perdido y transformado muchas de sus
funciones, continúa asumiendo un papel importante en el cuidado de la salud pero
particularmente en la atención al adulto mayor y los niños, donde "se ha
desempeñado como institución proveedora de protección social, particularmente
activa en los países en desarrollo, por su creciente exposición a oscilaciones
macroeconómicas, a riesgos emergentes en un contexto de débil protección pública
y pobreza extendida"14. Así, la familia persiste como un pilar fundamental en el
régimen de bienestar latinoamericano15 aunque no siempre de manera afortunada por
la precariedad de recursos para cubrir las necesidades de todos y cada uno de sus
miembros16.

(Los colombianos reconocen que las familias son una fuente clave de apoyo ante la
incertidumbre; para el 53% de ellos la unión familiar y la presencia de la familia
extensa es el producto de la necesidad de supervivencia y de la tradición17. En las
familias extensas existe algo así como "un alto grado de cooperación" que "en casos
de emergencia" genera un fuerte sentimiento de solidaridad que aprieta las ramas de
parentesco. Por encima de los conflictos entre sus miembros, "salva a esta molécula
social de su desintegración el fuerte funcionalismo que para la sobrevivencia
individual éste representa". )Lo que sugiere que las familias extensas, para los
abuelos, generan más bienestar19 en su dinámica interna de la vida cotidiana, y que
sus miembros se sienten más satisfechos y saludables, posiblemente porque las
relaciones dentro de la familia son más intensas que en cualquier grupo de la
sociedad20. Sienten a la familia como fuerte proveedora de actuaciones de bienestar,
que brinda apoyo en el plano emotivo, estimulando el sentido de pertenencia y la
estima personal21,en este tipo de familias se ve el cuidado mutuo, y cada miembro
se siente incorporado de manera agradable, satisfecho y esto permite que se
establezca una relación positiva con los demás miembros. De esta forma se
mantiene una balance positivo en lo que da y recibe de ella21.

Ese párrafo anterior me parece muy redunante. Me parece que podrias decir con tus
palabras el papel de la familia y ser más preciso. Pondría por ejemplo, en los países
de america latina se considera fundamental el rol que cumple la familia. Por ejemplo
en Colombia……… y ahí pondría lo que te señalé entre los paréntesis rojos

http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0124-
71072016000300011

Resumen

La atención primaria de salud: los sectores más desfavorecidos y los sistemas de

salud

Otro punto importante sobre APS ES EL QUE HACE REFERENCIA A LOS SECTORES
MÁS DESFAVORECIDOS .Hace 30 años, la atención primaria de salud se presentó
como un conjunto de valores, principios y enfoques destinados a mejorar el grado
de salud de las poblaciones desfavorecidas. En todos los países, se ofrecía una
manera de mejorar la equidad en el acceso a la atención de salud y la eficiencia en la
manera en que se usaban los recursos. La atención primaria de salud adoptó una
visión holística que iba mucho más allá del limitado modelo médico. Reconocía que
muchas de las causas básicas de la mala salud y de la enfermedad escapaban al
control del sector de la salud y, por lo tanto, debían abordarse a través de un enfoque
amplio que abarcara a toda la sociedad. De ese modo cumpliría varios objetivos:
mejorar la salud, disminuir la morbilidad, aumentar la equidad y mejorar
enormemente la eficacia de los sistemas de salud.

Hoy en día, los sistemas de salud, incluso en los países más desarrollados, no
alcanzan esos objetivos. Aunque se han realizado notables progresos para mejorar
esta problemática: luchar contra la enfermedad y alargar la vida, las personas no
están satisfechas con los sistemas de salud que existen en todo el mundo. Una de
las mayores preocupaciones se refiere al costo de la atención médica. Se trata de
una preocupación realista, ya que 100 millones de personas caen en la pobreza todos
los años al costear la atención sanitaria. Un número aún mayor de personas no puede
acceder a ningún tipo de atención sanitaria.

El problema radica en que los sistemas de salud y los programas de desarrollo de la

misma se han convertido en un mosaico de componentes dispares. Ello se evidencia
en la excesiva especialización de los países ricos y en los programas impulsados por
donantes, mientras que los países pobres se centran en una sola enfermedad. Una
gran proporción de los recursos se destina a los servicios curativos, pasando por
alto las actividades de prevención y promoción de la salud, que podrían reducir en
un 70% la carga de morbilidad a nivel mundial. En resumen, los sistemas de salud
son injustos, inconexos, ineficientes y menos eficaces de lo que podrían ser.
Además, sin una reorientación sustancial es probable que los actuales sistemas de
salud se vean desbordados por los crecientes desafíos del envejecimiento de la
población, las pandemias de enfermedades crónicas, las nuevas enfermedades
emergentes, como el SRAS, y las repercusiones del cambio climático.

En un informe de la salud titulado “La atención primaria de la salud, más necesaria

que nunca“ realizado en el 2008 se señaló lo siguiente: «En lugar de reforzar su
capacidad de respuesta y prever los nuevos desafíos, los sistemas sanitarios
parecen hallarse a la deriva, fijándose una tras otra prioridad a corto plazo, de manera
cada vez más fragmentada y sin una idea clara del rumbo a seguir».

Con la publicación de este informe el 14 de octubre, la OMS espera iniciar un debate

a nivel mundial sobre la eficacia de la atención primaria de salud como una forma de
reorientar los sistemas nacionales. En un editorial publicado recientemente en la
revista The Lancet, la Directora General de la OMS, Margaret Chan, escribió: «Ante
todo, la atención primaria de salud ofrece una manera de organizar el conjunto de la
atención de salud, desde los hogares hasta los hospitales, en la que la prevención es
tan importante como la cura, y en la que se invierten recursos de forma racional en
los distintos niveles de atención».

En realidad, la OMS espera reavivar ese debate. La atención primaria de salud se

puso oficialmente en marcha en 1978, cuando los Estados Miembros de la OMS
firmaron la Declaración de Alma-Ata. Eso fue hace 30 años. Unos cuantos países
persiguieron este ideal. Pero, como afirma la Dra. Chan: «Este enfoque se
malinterpretó casi de inmediato».

La atención primaria de salud se interpretó erróneamente como la prestación de una

mala atención a los pobres. También se consideró que se centraba exclusivamente
en el primer nivel de atención. Algunos la calificaron de utópica, y otros pensaron
que era una amenaza para el cuerpo médico.

En el Informe sobre la salud en el mundo, la OMS propone que los países basen sus
decisiones relativas al sistema de salud y al desarrollo de la salud en cuatro
orientaciones normativas amplias e interconectadas. Estas cuatro orientaciones
representan los principios básicos de la atención de salud:

Cobertura universal: para que los sistemas sean equitativos y eficientes, todas las
personas deben tener acceso a la atención de salud de acuerdo con sus necesidades
e independientemente de su capacidad de pago. Si carecen de dicho acceso, las
desigualdades en materia de salud producen décadas de diferencias en la esperanza
de vida, no sólo entre países, sino dentro de los países. Estas desigualdades plantean
riesgos, en particular brotes de enfermedades, para todos. Ofrecer una cobertura
para todos constituye un desafío económico, pero actualmente la mayoría de los
sistemas se basa en pagos directos, que es el método menos equitativo y eficaz. La
OMS recomienda sistemas de mancomunación de fondos y de prepago, como los
planes de seguro. Brasil comenzó a trabajar para lograr la cobertura universal en
1988, y ahora llega al 70% de la población.

Servicios centrados en las personas: los sistemas de salud pueden reorientarse para
responder mejor a las necesidades de las personas a través de puntos de prestación
de servicios integrados en las comunidades. Cada una de las 17.000 “casas de salud”
de la República Islámica del Irán presta servicio a unas 1 500 personas, siendo
responsables del acusado descenso de la mortalidad de las dos últimas décadas, en
las que la esperanza de vida pasó de 63 años en 1990 a 71 años en 2006. La estrategia
de atención primaria de salud de Nueva Zelandia, que se puso en marcha en 2001,
hace hincapié en la prevención y la gestión de las enfermedades crónicas. Las
“policlínicas” cubanas han contribuido a que los cubanos gocen de una de las
mayores esperanzas de vida (78 años) de los países en desarrollo del mundo. El
Programa de Salud Familiar del Brasil proporciona una atención de calidad a las
familias en su domicilio, en las clínicas y en los hospitales.

Políticas públicas saludables: la biología no explica por sí sola muchas de las

diferencias de longevidad, como la diferencia de 27 años entre los barrios ricos y
pobres de Glasgow. De hecho, gran parte de lo que afecta a la salud se halla en gran
medida fuera de la esfera de influencia del sector sanitario. Los Ministerios de
Comercio, Medio Ambiente, Educación y otros influyen en la salud, y, sin embargo,
se suele prestar muy poca atención a las decisiones de estos ministerios. La OMS
considera que todas deberían ser objeto de deliberaciones y que es preciso integrar
ampliamente un enfoque de “la salud en todas las políticas” en todos los gobiernos.
Ello exigirá modificar los cálculos políticos, ya que algunos de las mayores mejoras
de la salud pueden lograrse por medio de programas de desarrollo desde la primera
infancia y la educación de las mujeres, pero es poco probable que estos beneficios
se hagan realidad durante el o los mandatos de un único político.

Liderazgo: los actuales sistemas de salud no se encaminarán de forma natural a

modelos más equitativos, eficientes (que funcionen mejor) y eficaces (que alcancen
sus objetivos). Así pues, más que mandar y controlar, el liderazgo tiene que negociar
y dirigir. Todos los componentes de la sociedad –incluidos los que tradicionalmente
no intervienen en la salud– tienen que participar, incluso la sociedad civil, el sector
privado, las comunidades y el sector empresarial. Los responsables de la salud
deben garantizar que los grupos vulnerables tengan una plataforma para expresar
sus necesidades y que se preste atención a estas peticiones. Las posibilidades son
enormes. En la mitad de los países del mundo, los problemas de salud son la mayor
preocupación personal para una tercera parte de la población. Para asumir un
liderazgo sensato es necesario saber lo que funciona. Sin embargo, la investigación
sobre sistemas de salud es una esfera que a menudo recibe financiación insuficiente.
En los Estados Unidos de América, por ejemplo, tan sólo se dedica el 0,1% del gasto
del presupuesto nacional en materia de salud a la investigación sobre estos
sistemas. No obstante, la investigación es necesaria para generar las mejores
pruebas científicas que sirvan de base para tomar decisiones de salud.

Al perseguir estos cuatro objetivos de atención primaria de salud, los sistemas

nacionales pueden llegar a ser más coherentes, más eficientes, más equitativos y
mucho más eficaces.

Es posible avanzar en todos los países. Ahora, más que nunca, existen
oportunidades para empezar a cambiar los sistemas de salud y convertirlos en
atención primaria de salud en todos los países. Las dificultades difieren en países
con distintos niveles de ingresos, pero también existen aspectos comunes. Se gasta
más dinero que nunca en salud y se tienen más conocimientos para abordar los
problemas sanitarios mundiales, incluso mejores tecnologías médicas. Actualmente
también se reconoce que las amenazas y oportunidades en materia de salud son
comunes en todo el mundo. La ayuda es importante para algunos países, pero la gran
mayoría del gasto sanitario procede de fuentes nacionales. Incluso hoy en día, en
África, el 70% de los recursos destinados a la salud procede de fondos nacionales.
Así pues, la mayoría de los países tiene la capacidad necesaria para comenzar a
avanzar hacia los beneficios de la atención primaria de salud y beneficiarse de ellos.

Las características del trabajo en la atención primaria de la salud.

http://www.who.int/whr/2008/summary/es/

La accesibilidad es una característica fundamental de la atención primaria. Los

usuarios de los centros de salud pueden demandar consulta a sus profesionales de
referencia (médicos y enfermeras) por propia iniciativa, con o sin cita previa, o por
indicación de los propios profesionales del equipo o de los especialistas consultores.
En muchos centros de salud también existen servicios de urgencia y de atención
continuada que posibilitan que el paciente pueda recibir asistencia de forma
inmediata. La accesibilidad desde la perspectiva económica es un elemento esencial
y que es objeto de discusión y análisis frecuente en nuestros días: la instauración de
mecanismos de copago directo por parte de los pacientes que utilizan o reciben
determinados servicios y prestaciones es preconizada desde diversos sectores
como una herramienta eficaz para disminuir una excesiva utilización de los recursos.
Sin embargo, no debería olvidarse que, con independencia de la discutible
efectividad de este tipo de medidas para frenar a largo plazo el consumo sanitario,
estas barreras económicas al final siempre gravan principalmente a las personas y
colectivos con menor disponibilidad económica y pueden dar lugar a que no acudan
a los servicios en situaciones en que realmente sería necesario que lo hicieran.

En relación con el tema de la accesibilidad, pero influido de forma clara y principal

por una cultura dominante de hiperconsumo en las sociedades desarrolladas, se
puede situar el problema de la medicalización a todas luces excesiva de la vida
cotidiana de las personas en los países desarrollados y, también relacionado con
éste, el depósito de unas expectativas muchas veces injustificadas en el sistema
sanitario como fuente de solución para problemas y situaciones íntimamente ligadas
a la propia biología humana, a los procesos de envejecimiento, y a la misma muerte.
Una verdadera estrategia de APS debe potenciar de forma decidida la
autorresponsabilización personal en el cuidado de la propia salud y la capacidad para
la toma informada por parte de cada individuo de las decisiones importantes en
relación con sus procesos de salud-enfermedad. Las actuaciones del sistema
sanitario no están exentas de riesgo para los que las reciben; la ciudadanía y los
profesionales deben evitar creer que la intensificación de las atenciones siempre
significa o proporciona más salud. De acuerdo con los datos estadísticos del
Ministerio de Sanidad y Política Social de España (2008), la media de tarjetas
sanitarias individuales por médico de familia es de 1.410, de 1.029 para los pediatras
y de 1.663 para las enfermeras. Sin embargo, existen importantes oscilaciones entre
las distintas Comunidades Autónomas del Estado y entre los ámbitos urbano y rural.
Por otro lado, las cargas asistenciales generadas por cada persona varían también
en relación con la existencia de doble aseguramiento (público y privado) y con el
nivel socioeconómico, siendo menores cuando tienen cobertura mixta pública y
privada y mayores en las que pertenecen a las capas sociales más desfavorecidas.
La realidad es que los profesionales sanitarios de atención primaria perciben estar
sometidos a una importante sobrecarga asistencial que les impide disponer de
tiempo suficiente para el desarrollo de otras actividades como las de docencia e
investigación al tener que atender a más de treinta pacientes diarios en la consulta,
cifra que, en el caso de los médicos de familia del ámbito urbano, puede ser mayor
de cuarenta en bastantes centros. La disponibilidad de tiempo para cada consulta es
uno de los puntos críticos para la garantía de la calidad asistencial en atención
primaria. En España, a pesar de los avances conseguidos desde el inicio del proceso
de reforma de esta parte del sistema a mediados de los años ochenta del siglo
pasado, todavía estamos lejos de una situación que podamos considerar óptima. El
tiempo promedio que pueden dedicar los profesionales médicos de APS a cada
paciente está aún bastante por debajo de los 10 minutos (en general, entre 6 y 9).
Este tiempo suele ser menor para las visitas por propia iniciativa en relación con las
programadas por indicación de los profesionales, generalmente para el control de
problemas de salud crónicos. Un bloque importante de actividad de los profesionales
de atención primaria es el desarrollado en el ámbito domiciliario. A pesar de ello es
frecuente que estas actuaciones no se organicen correctamente y que no sean objeto
de atención prioritaria por parte de los responsables y profesionales de los equipos
de salud. Los médicos, enfermeras y trabajadores sociales deben dedicar más tiempo
a la atención domiciliaria ya que es en este contexto donde mejor puede valorarse la
funcionalidad del soporte familiar de sus pacientes. Por otro lado, el envejecimiento
progresivo de la población y el aislamiento de las personas mayores están generando
cada vez más situaciones de dependencia graves que requieren actuaciones
domiciliarias frecuentes, tanto desde la perspectiva sanitaria como de soporte social.
En los capítulos 8 y 18 se abordarán de forma más amplia y concreta estos
problemas. Ya hemos señalado previamente que la organización de la APS puede y
debe variar en relación con el contexto en que se desarrolla. Este axioma también es
válido cuando hablamos de las diferencias existentes a nivel organizativo y
estructural entre los ámbitos urbano y rural. El primero de ellos se caracteriza por la
concentración de cantidades elevadas de población en un territorio reducido (mayor
densidad de habitantes) y, concomitantemente, de los recursos sanitarios
necesarios. En el ámbito rural, la situación es prácticamente la contraria, con
población escasa y radicada en núcleos distantes entre sí, lo que obliga a dispersar
los centros y profesionales para mantener un grado suficiente de accesibilidad y
proximidad geográfica. Así, mientras que en el ámbito urbano los centros de salud
suelen estar radicados en un edificio único, en el rural es frecuente que exista un
centro de salud principal (en la población mayor) y varios consultorios locales (en
los núcleos menores) en los que se presta atención durante algunos días y horas de
la semana. En todo el sistema sanitario, y de forma prioritaria en APS, el desarrollo
de las tecnologías de la información y comunicación (TIC) es un pilar fundamental
para mejorar la accesibilidad de los pacientes y la interacción con sus profesionales
de referencia. La programación de visitas a través del teléfono o de la red Internet, la
generación de consultas y su resolución mediante el correo electrónico, la
transmisión de datos e imágenes a distancia (p. ej., electrocardiográficos) y las
consultas por videoconferencia son formas de actividad y organizativas emergentes
que están cambiando de forma muy rápida el panorama asistencial en atención
primaria. En el capítulo 14 se desarrolla con mayor detalle el papel de las TIC en este
campo. Una buena organización de la atención primaria necesita de la existencia de
potentes sistemas de registro y documentación clínica y epidemiológica. Los
sistemas de información y registro permiten gestionar datos de diversos orígenes,
desde el proceso asistencial del paciente individual hasta la planificación y
organización de los servicios y centros y la evidencia científica disponible, entre
otros. Por ello, la fiabilidad de los datos recogidos en estos sistemas es esencial para
garantizar un nivel de calidad adecuado de la atención prestada, tanto a nivel
personal y familiar como comunitario. Para conseguir este objetivo es imprescindible
definir previamente a la implantación de un sistema de registro y documentación sus
objetivos y utilidades, así como valorar la factibilidad de la recogida de datos y de su
procesamiento posterior.

Un problema emergente en este contexto de desarrollo rápidamente progresivo de

los procesos de informatización y almacenamiento centralizado de los datos clínicos
personales y de gestión es el de la garantía de la confidencialidad y de acceso seguro
a los mismos, así como de su integridad, impidiendo que puedan ser destruidos o
utilizados de forma inadecuada o delictiva. No es necesario remarcar el carácter
íntimo de muchas de las informaciones y datos que se registran en las consultas, y
en nuestro país, la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal es muy
exigente en la defensa de la privacidad. La prescripción de fármacos y de otras
medidas terapéuticas forma parte de la actividad sanitaria y, por tanto, de la APS. La
financiación de los medicamentos es objeto de atención y discusión por parte de los
políticos, gestores y profesionales ya que el gasto en farmacia supone una parte
considerable del gasto sanitario total; concretamente, en España, más del 20%. La
participación de los pacientes en la financiación de los medicamentos (copago) es
habitual en diversos países y sistemas sanitarios. En cualquier caso es necesario
que no se generen barreras económicas para el acceso a los tratamientos más
esenciales y que se pongan en marcha acciones legales, informativas y de formación
dirigidas a la ciudadanía y a los propios profesionales para conseguir instaurar una
utilización racional de los medicamentos basada en la calidad y en la evidencia
científica disponible. La potenciación de la utilización de fármacos genéricos y de la
dispensación en forma de unidosis puede contribuir de forma decisiva a mejorar la
efectividad y eficiencia de las prescripciones.

Atención primaria y efectividad y eficiencia del sistema sanitario

Ya hemos señalado antes que los sistemas sanitarios que están centrados en la APS
son más efectivos y eficientes que aquellos otros en los que las prioridades en
términos de recursos y organización se dirigen hacia la atención especializada
hospitalaria. También apuntábamos que el desarrollo de la APS no tiene
necesariamente que implicar una disminución importante de los gastos del sistema
sanitario. La APS contribuye a una mejor racionalización de las decisiones
económicas y planificadoras, lo que se traduce en un cociente más favorable entre
resultados y costes. Barbara Starfield es la autora que más ha contribuido al análisis
de las repercusiones que tiene sobre los distintos sistemas sanitarios el desarrollo
de la APS. Estas repercusiones no sólo —o principalmente— atañen al ámbito
económico, sino que se extienden a la mejora de la calidad de la atención, los
indicadores de salud y la satisfacción de la población con la sanidad del país. El
análisis de los principales elementos característicos de la atención primaria (primer
contacto, longitudinalidad, integralidad y coordinación) permite medir con cierta
precisión estas contribuciones. El desarrollo de un sistema sanitario centrado en la
APS, al favorecer la redistribución de los recursos y mejorar la accesibilidad
universal a éstos, puede contribuir también de forma decisiva a potenciar la equidad
de la atención de salud y permitir corregir la distribución desigual de la carga de
enfermedad en los distintos estratos socioeconómicos de la población: es bien
conocido que son las personas de nivel socioeconómico inferior las que tienen una
mayor morbilidad. En un estudio realizado por Barbara Starfield en 1994 se
compararon doce países occidentales industrializados y se demostró que aquellos
en los que el sistema sanitario estaba más fundamentado en la APS existían mejores
niveles de salud en combinación con menores costes económicos (fig. 1.3). También
se ha constatado, en estudios realizados en Estados Unidos, que en aquellos lugares
con mayor densidad de médicos de atención primaria en relación con otros
especialistas era menor la tasa de mortalidad ajustada por edad. En otro análisis en
cincuenta estados norteamericanos se comprobó que diversos indicadores vitales
eran mejores cuanto menor era el número de habitantes por médico de atención
primaria y la cantidad de otros especialistas. Disponemos de muchos estudios que
comparan la calidad y los costes de la atención en consultas ambulatorias que
prestan los médicos de familia y enfermeras con la de otros especialistas. En la
mayoría de ellos no se evidencian diferencias significativas en la calidad y, por el
contrario, sí que existen en relación con la cantidad de exploraciones
complementarias solicitadas o con la complejidad y el coste de los tratamientos
prescritos, menores en las consultas de estos profesionales de referencia. Con
relación al papel de los profesionales no médicos en el seno de los centros y equipos
de APS existen cada vez más evidencias de que pueden ser incluso más efectivos y
eficientes que los médicos para la atención de diversos problemas agudos y
crónicos, sin disminución de la calidad asistencial. Estas contribuciones de la APS a
la mejor efectividad y eficiencia del sistema sanitario se potencian en aquellos
contextos organizativos que permiten altos niveles de autonomía de los equipos y de
cada profesional tanto en la planificación y gestión de los centros como en la de las
propias agendas de trabajo individuales. Diversos estudios, entre ellos algunos
realizados en Cataluña, demuestran que cuando los miembros de los equipos son
los responsables máximos de la planificación y gestión de los recursos y gozan de
un grado elevado de autonomía, mejoran algunos de los resultados de la atención
prestada así como la motivación y la satisfacción profesional.

Qué es la atención familiar y comunitaria

La atención familiar y comunitaria es la que presta el conjunto de servicios y

profesionales que, desde una situación de proximidad a la población, enfocan sus
actuaciones bajo una triple perspectiva: personal, familiar y colectiva, con una
orientación estratégica hacia la mejora de la salud a través del abordaje de los
problemas y necesidades existentes. La atención familiar y comunitaria se desarrolla
esencialmente en el marco de la APS y constituye su elemento nuclear de
intervención. De la misma forma que para la APS no existen respuestas de validez
universal, para la atención familiar y comunitaria es también esencial la necesidad de
adaptación estratégica y operativa a la gran diversidad y complejidad de los
contextos y modelos familiares y de cultura y organización colectiva, guiados
siempre por valores de defensa de la dignidad humana, equidad, solidaridad y ética
profesional.

Las personas viven y se desarrollan en colectividad, y es en este contexto en el que

adquieren y comparten valores y objetivos. La estructuración social en núcleos
familiares o de convivencia habitual, y la de éstos en comunidades más o menos
amplias, son elementos que no pueden quedar al margen de la estrategia e
implementación de la atención de salud. La asistencia personal individual debe estar
necesariamente integrada con el enfoque familiar y comunitario y esta perspectiva
global ha de fundamentarse en la participación y corresponsabilización de todos los
actores implicados en el abordaje de los determinantes de salud a través de las
acciones y programas de promoción, prevención, asistencia y cuidados que
constituyen la atención familiar y comunitaria.

Longitudinalidad y continuidad

Las actuaciones de los profesionales de atención familiar y comunitaria en el marco

de la APS, principalmente de los médicos y enfermeras (que tienen población
adscrita), implican asumir una relación personal asistencial basada en la
longitudinalidad y continuidad de los cuidados. Ya hemos señalado antes las
características esenciales de la APS, pero es importante volver sobre estos dos
conceptos, estrechamente relacionados pero diferentes: la longitudinalidad traduce
el mantenimiento a lo largo del tiempo de una vinculación profesional con la persona
basada en la confianza mutua, el respeto y la corresponsabilidad y no está
necesariamente relacionada con un problema o diagnóstico. La continuidad hace
referencia a la conexión entre las distintas actuaciones asistenciales relativas a un
problema de salud, actuaciones que pueden ser realizadas por distintos
profesionales y en diferentes ámbitos del sistema sanitario. Los profesionales de
atención familiar y comunitaria deben poder garantizar la longitudinalidad de la
relación con sus pacientes y, al mismo tiempo, contribuir de forma decisiva a la mejor
coordinación de las actuaciones asistenciales, base de la continuidad. Unos
procesos de atención que desarrollen en grado óptimo la longitudinalidad y la
continuidad contribuirán de forma decisiva a mejorar la efectividad y la eficiencia del
conjunto del sistema sanitario. Los profesionales de referencia que prestan atención
familiar y comunitaria han de actuar como verdaderos gestores de los procesos de
interacción de sus pacientes adscritos con los distintos ámbitos del sistema de
salud. Mantener la longitudinalidad de la relación implica el desarrollo de esta
perspectiva de gestión y participar de forma activa en la toma de decisiones sobre
las intervenciones programadas. Esta actividad de gestión se debe contemplar tanto
desde una perspectiva individual como familiar y de la comunidad, ya que las
decisiones asistenciales pueden variar de forma significativa en función de las
características y necesidades concretas del medio familiar y social. Alcanzar el pleno
desarrollo de una verdadera y completa estrategia de atención familiar y comunitaria
no es tarea fácil.

Longitudinalidad y continuidad en APS.

El abordaje holístico (biopsicosocial) de los problemas y necesidades de salud, la

comprensión de los factores culturales, religiosos, socioeconómicos y de clase
social, y del sistema de valores personales y colectivos o la consideración de la
influencia del entorno laboral, son elementos que es necesario analizar en la
perspectiva de una atención familiar y comunitaria que pretenda ser innovadora y
efectiva en la consecución de mejoras apreciables en el bienestar y salud individual
y colectivo.

Perfiles profesionales y de actividad

 Los profesionales de la atención familiar y comunitaria necesitan adquirir
competencias específicas en este ámbito para poder actuar con un nivel de calidad
adecuado. Esta necesidad se traduce en su reconocimiento como disciplina y
especialidad en el campo de las ciencias de la salud, tanto en la formación de grado
como posgraduada. En el capítulo 21 se desarrollan más ampliamente diversos
aspectos relativos a la formación en este ámbito. Diversos factores como el
envejecimiento de la población, el auge de las patologías crónicas con sus
consiguientes descompensaciones, el aumento de la supervivencia y la creciente
complejidad multifactorial de las causas de las necesidades y problemas de salud,
están introduciendo cambios significativos en los perfiles profesionales de los
miembros de los centros y equipos de salud, y ampliando la red de profesiones que
pueden y deben intervenir en el marco de la APS. Desde un punto de vista teórico,
los perfiles de los profesionales de atención primaria especialistas en atención
familiar y comunitaria (médicos y enfermeras) contienen los elementos teóricos y
prácticos necesarios para el manejo de las situaciones de salud y enfermedad, y
resolver aquellos problemas que no siempre se pueden ubicar bajo un epígrafe
diagnóstico concreto. Los profesionales de referencia, al actuar como agentes de
salud que observan desde todas las dimensiones de la persona sus problemas y
necesidades, pueden realizar un abordaje general e integrar los cuidados de
promoción, prevención, rehabilitadores y clínicos que precise. Deben adquirir los
conocimientos, habilidades y actitudes necesarias para interpretar y priorizar estas
intervenciones a partir del análisis de las condiciones de vida y las dinámicas
familiares, laborales y de la comunidad en que vive, y decidir conjuntamente con la
persona atendida cuándo, cómo y dónde deben participar en el proceso asistencial
otros especialistas. Ya hemos apuntado antes que las continuas innovaciones
tecnológicas están promoviendo cambios en la forma de prestar los servicios y, por
supuesto, respecto a dónde prestarlos, lo que a su vez cuestiona el mantenimiento
de fronteras ficticias entre ámbitos asistenciales construidos en muchas ocasiones
sin pensar en el paciente.

Las alternativas a las visitas convencionales proliferan y empiezan a ocupar un lugar

relevante la visita telefónica, la consultoría virtual o los espacios de consulta por e-
mail, donde la estructura física es innecesaria pero no así el conocimiento que
pueden aportar otras visiones profesionales y las de los propios pacientes. Este
conocimiento compartido es y será uno de los activos principales de los equipos de
atención primaria; invertir tiempo y esfuerzo para la cooperación y el trabajo en red
será la mejor estrategia para consolidar una atención primaria nueva y capaz de
afrontar los retos del futuro.

Características principales de los problemas atendidos en atención primaria de salud

La frecuencia de presentación de los distintos problemas de salud en las consultas

de APS varía de forma significativa de acuerdo con las características del país y
locales y la propia organización del sistema sanitario. Las necesidades y problemas
de salud que son atendidos en el ámbito de la atención primaria tienen características
distintas de los que son abordados en los hospitales, sobre todo en los altamente
especializados. En las consultas de APS, a diferencia de las hospitalarias centradas
habitualmente en grupos concretos de patologías, se atiende una gran variedad de
problemas de salud y en bastantes ocasiones es difícil o imposible etiquetar con un
diagnóstico preciso el motivo o motivos por los que acude el paciente. El profesional
de APS trabaja en un contexto epidemiológico y clínico de elevada incerteza y baja
prevalencia diagnóstica. En la mayoría de los pacientes, sobre todo en los de edades
más avanzadas, coexisten varios problemas de salud, lo que implica una mayor
complejidad del acto asistencial y la necesaria realización de enfoques integrales
(biopsicosociales) de la atención que permitan valorar adecuadamente la situación
evolutiva y la importancia de cada uno de los problemas en la definición del nivel de
salud actual y futuro de la persona. La atención especializada hospitalaria suele ser
habitualmente episódica, tanto en los procesos agudos graves como en los períodos
de descompensación de los crónicos. Ya hemos comentado antes que, por el
contrario, en APS, la continuidad y longitudinalidad asistencial es uno de sus
elementos característicos esenciales. Las actividades preventivas y de promoción de
la salud se desarrollan en todos los ámbitos del sistema sanitario, pero es en el seno
de la APS donde adquieren mayor protagonismo, sobre todo en un marco de
integración progresiva de las actuaciones clínicas y de salud pública y comunitaria.
Este grupo de actividades genera un volumen importante de demandas de atención
en los centros de salud, y en algunos países, como Estados Unidos, pueden llegar a
ser el primer motivo de consulta. Previamente a su realización es preciso valorar la
viabilidad, pertinencia, efectividad, eficiencia y balance riesgo beneficio de estas
demandas preventivas, así como la calidad de la evidencia científica disponible sobre
cada una de las recomendaciones y actividades. Es importante que el profesional
sanitario, en general, pero sobre todo el de atención primaria, tenga siempre presente
que su foco principal es la persona, no la enfermedad, y que debe atenderla desde
una perspectiva holística, global, utilizando las modernas tecnologías pero sin
olvidar nunca la carga humana inherente a una relación basada en la confianza.

EDUCACIÓN PERMANENTE: UN BALANCE NECESARIO

LAS NECESIDADES EMERGENTES de cambios sociales y educacionales no se restringen

a aspiraciones del adulto en un mundo en transformación. Ellas se plantean como
demandas de las propias organizaciones sociales, que requieren la incorporación de
procesos de educación permanente vinculados a programas de desarrollo.

Esto, que ha sido una clara percepción para agencias y empresas ligadas a la producción,
no parece haberse efectivizado con suficiente fuerza y sistematización en las instituciones
prestadoras de servicios de salud. "Teóricamente se podría plantear que las diversas
actividades que bajo el rubro de Educación Continua se han llevado a cabo en América
Latina, han estado ligadas a los servicios de salud de manera permanente, progresiva y
dinámica. Sin embargo, la realidad ha venido mostrando otro panorama; en 1975, un grupo
de expertos reconoció la carencia de actividades que impulsaran la educación continua en
las instituciones asistenciales "a causa de que el sector salud no ofrece los elementos
condicionantes y facilitadores del proceso". (Por supuesto, hoy en día se reconoce la
existencia de otros factores que en ese entonces eran limitantes para el desarrollo de
acciones educativas; para el caso, las directrices políticas que definen las prioridades, son
causa importante de tal limitación). Aún hoy, a pesar de la política internacional trazada
hace 10 años por los países miembros de la Organización Mundial de la Salud —tendiente
a alcanzar la meta Salud para Todos en el Año 2000— es evidente la ausencia de procesos
permanentes de Educación que coadyuven al logro de dicha decisión política."

En un análisis sobre la organización y coordinación de los programas existentes realizado

por Vidal y colaboradores (1981), en 23 países con 155 programas, se constató una amplia
variación en las características de los mismos. Se señalaba que la experiencia acumulada
en Educación Permanente presentaba:

• Dispersión y falta de continuidad, realizándose generalmente actividades esporádicas de

capacitación para diversas categorías de personal sin vinculación entre ellas.

• Falta de direccionalidad, ya que en la mayoría de casos los programas no guardan relación

con los objetivos y lineamientos de las políticas de salud.

• Dependencia de recursos extremos o de recursos extrapresupuestarios regulares, lo cual

refleja la escasa importancia que los niveles de decisión otorgan a esta actividad.

• Escaso alcance de los programas, tanto en términos cuantitativos como geográficos. La

cobertura de los programas se concentra en algunas categorías profesionales de las
principales ciudades en los países.

• Una falta de correspondencia entre la doctrina educacional y las características de los

programas concretos en términos de orientación, objetivos, contenidos e impacto

¿PARA QUÉ LA EPS?

LAS CAUSAS DE LA ESCASEZ y/o desarticulación de las acciones en EPS en las

instituciones de salud pueden encontrarse en múltiples factores. Sin embargo, es lícito
levantar la hipótesis de que, entre otros determinantes, existe escasa claridad y/o
escepticismo respecto de:

¿Cuál es el aporte de la EPS a los proyectos y objetivos de la institución?

El interés creciente por la evaluación de los resultados de la formación no es extraño a este

interrogante. El tipo de respuesta que se brinde a esta cuestión es de importancia decisiva.

Una lista de las razones más frecuentes que han llevado a desarrollar programas de EPS
incluye las siguientes situaciones y justificativas:
Instauración de nuevos programas y acciones por los servicios de salud.

Nuevas demandas de la comunidad hacia los servicios de salud.

Reorientación de políticas sanitarias.

Cambios previsibles a corto y mediano plazo, en las condiciones de salud, basados en

proyecciones epidemiológicas.

Causa/Origen:

Político

Sanitario

Causa/Origen:

•Actualización e Deficiencias y limitaciones en el proceso previo de enseñanza.

Obsolescencia de los conocimientos ante el acelerado progreso científico-tecnológico;

incorporación de tecnologías. Recuperación de conocimientos y destrezas olvidadas

Es coherente y consistente argumentar que la EPS debe estar articulada con la puesta en
marcha de proyectos político-sanitarios. Sin embargo, enfatizar unilateralmente este factor
puede llevarnos a:

• Producir acciones de EPS eventuales y esporádicas, ligadas a cambios de programas y

orientaciones, comprometiendo así su eficacia (estilo "campaña"sin posterior
consolidación").

• Deducir las acciones de EPS desde las decisiones "centrales" y nunca desde la práctica,
contribuyendo a aumentar la fractura entre las directrices y la efectiva realización cotidiana.

El otro orden de razones planteado espera que la EPS cumpla el papel de colaborar para
la actualización y/o recuperación del conocimiento técnico profesional.En esta línea de
pensamiento, Mejía (1986) concibe la educación continua como "el conjunto de
experiencias que siguen a la formación inicial y que permiten al trabajador mantener,
aumentar y mejorar su competencia.

EPS como estrategia de cambio

Para que la educación primaria de salud sea pertinente al desarrollo de sus

responsabilidades". Siguiendo estas consideraciones agrega que:"La educación inicial,
independientemente de su duración, no garantiza un ejercicio profesional idóneo
indefinidamente. Capacita sólo para comenzar una carrera o empleo y aporta los
conocimientos para continuar la educación durante toda la vida profesional de un individuo.
Sin educación continua la competencia decrece progresiva e inexorablemente como
consecuencia de una dinámica influida por

los siguientes factores:

1. Incongruencia. Parte de la educación inicial no es congruente con los requerimientos de

la práctica, ya sea como funcionario o como practicante de la profesión liberal.

2. Experiencia. Consolida y agrega competencias pertinentes, pero también induce hábitos

y prácticas de dudosa validez.

3. Memoria. Hay una inexorable "tasa de olvido" que tiende a menguar competencias
pertinentes.

4. Cambios. Hay nuevas tecnologías, cambios sociales y epidemiológicos, cambios de

empleo y modificaciones en el ambiente del trabajo."

Todo lo anterior ha llevado a estimar grosso modo que sin educación continua, una alta
proporción de la competencia inicial es incongruente o se ha olvidado, de cinco a siete años
después de la formación inicial".

Parece claro que la EPS puede brindar un significativo aporte en estesentido. Sin embargo,
restringir sus objetivos a la acción "compensatoria" de deficiencias cognitivas o de
destrezas, limita notablemente su eficacia.

Cabría preguntarse:

• El incremento o actualización del conocimiento ¿es condición suficiente para la

transformación de las prácticas institucionales?

• El desarrollo de las responsabilidades del personal de salud ¿se asegura por la

acumulación de más informaciones?

• El conocimiento actualizado ¿es suficiente razón para la modificación de las actitudes y

de los procesos de trabajo en las instituciones de salud?

• ¿La mejoría en los conocimientos de los individuos redunda automáticamente en la

mejoría de las relaciones del equipo de trabajo?

Las respuestas afirmativas a estos interrogantes nos llevarán a concluir que las razones
más frecuentes para implantar procesos de EPS en los servicios de salud, se asientan en
la visión de que los cambios deseados para las instituciones se logran básicamente desde
la acumulación de la información y se direccionan eficazmente desde la difusión de
informaciones y políticas.

Otros aportes, en cambio, (sin ignorar los enfoques anteriores) incorporan otras cuestiones.
Ellos se orientan hacia el cambio de la práctica técnica y de la práctica social al mismo
tiempo. Esta corriente resalta los aspectos de promoción humana del trabajador y del
trabajo en equipo, la reflexión crítica'sobre la práctica y la estimulación del compromiso por
transformar la realidad.

Entre ellos pueden mencionarse los aportes de Haddad cuando define a la EPS como:

"Un proceso permanente que promueve el desarrollo integral de los trabajadores de salud,
utilizando el acontecer habitual del trabajo, el ambiente normal del quehacer en salud y el
estudio de los problemas reales y cotidianos, como los instrumentos y situaciones más
apropiadaspara producir tal aprendizaje". Roschke y Casas (1987) sustentan, dentro de
esta, perspectiva que los

programas de EPS deben:

"• Sustentarse en el análisis del contexto político, socio-económico yde salud de cada país,
en función de la transformación que se esperapara responder a los principios de equidad y
justicia social que demanda la meta social de Salud para todos en el año 2000.

• Conllevar el desarrollo de tina conciencia crítica frente al reconocimiento de una

determinada realidad por el individuo, sujeto de la acción educativa. Esto implica la
afirmación de un compromiso profesional frente a esa realidad captada en su totalidad,
posibilitando de esta manera una acción transformadora.

• Conducir al desarrollo de un eje de integración entre la teoría y la práctica y, sobre todo,

al análisis y debate sobre las condiciones de trabajo y sobre la posibilidad de lograr a través
de él una respuesta a la dinámica política, social y epidemiológica de determinada realidad.

ENFERMERÍA Y SERVICIOS ESENCIALES

Las enfermeras salubristas ya formaban parte del equipo de salud pública a comienzos del
siglo XX. Se atribuye a Lillian Wald haber acuñado el término “enfermera sanitarista” como
una descripción de las enfermeras que trabajaban para promover la salud y prevenir las
enfermedades en grandes concentraciones de inmigrantes pobres en la ciudad de Nueva
York.

Muy poco tiempo después, las publicaciones que mencionaban a las enfermeras como
parte del personal imprescindible para un organismo sanitario las consideraban esenciales.
Por ejemplo, en 1922, el comité relativo al ejercicio profesional del Departamento de Salud
Municipal, determinó cuál era la fuerza laboral necesaria en un departamento de este tipo
que atendía a una población de 100.000 habitantes.16 Como jefe de cada departamento
estaría un oficial de salud, apoyado por un auxiliar administrativo y dos taquígrafos. Las
enfermeras se destacaron y se recomendó que 30 de ellas llevaran a cabo las funciones
preventivas en salud pública. También se sugirió dotar de más enfermeras a los centros
clínicos, a razón de una enfermera por cada 2.000 a 2.500 personas de población atendida.
Aunque muy pocos departamentos llegaron a tener el personal necesario, esta proporción
muestra la dirección que tomaba la salud pública.
En las Américas, no se conoce la supuesta proporción de enfermeras salubristas con
respecto a la población. Sin embargo, la proporción de enfermeras por número de
habitantes varía considerablemente, desde el mínimo de 1,7 enfermeras por 10.000
habitantes en Honduras, hasta 98 por 10.000 en Canadá;17 por ende, es razonable suponer
que la proporción de enfermeras salubristas también varía ampliamente. Durante muchos
años, las enfermeras de los Gobiernos Miembros de la OPS han colaborado para divulgar
la función que desempeñan en la salud pública. Aunque estas actividades son anteriores al
trabajo actual sobre las funciones esenciales, son perfectamente compatibles con las
actuales. Por ejemplo, la labor de las enfermeras salubristas de las áreas rurales en Chile
hacen hincapié en el trabajo en equipo, en el diagnóstico de la situación sanitaria general
de una comunidad, en la atención especial a la promoción de la salud, la vigilancia
epidemiológica de las enfermedades transmisibles, la educación de la comunidad y la
coordinación con las instituciones locales.

En una reunión celebrada en 1998, el funcionario principal de enfermería de Dominica

informó acerca de los debates relacionados con la enfermería de salud pública en las
comunidades sanas. Las metas de esta iniciativa para fortalecer las comunidades exigen
un modelo de alianza para la promoción de la salud basada en las funciones de salud
pública de evaluación, formulación de políticas y aseguramiento. Las enfermeras brasileñas
han venido elaborando una clasificación internacional del ejercicio de la enfermería en salud
pública, que vincula las prácticas de enfermería de salud pública con una gama de teorías
actuales acerca de la práctica de la enfermería y la salud comunitaria.

Un trabajo realizado por la Escuela de Enfermería de la Universidad de Columbia consistió

en calcular el número de miembros de la fuerza laboral de salud pública en los Estados
Unidos; las aproximadamente 65.000 enfermeras identificadas hasta la fecha surgen como
el mayor grupo profesional que trabaja en los organismos de salud pública. Todas las
jurisdicciones que figuran en el informe emplean a enfermeras, sin embargo, este estudio
no abarcó la descripción exacta de sus responsabilidades. Muchas de ellas son
generalistas, es LA ENFERMERÍA DE SALUD PÚBLICA Y LAS FUNCIONES
ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA decir, al menos conocen algo acerca de la amplia
gama de la salud y la enfermedad de los seres humanos, así como de los servicios de salud
pública, desde la epidemiología pasando por la evaluación. En particular, en las
comunidades o los vecindarios pequeños, una enfermera sanitarista quizás sea el único
componente visible del sistema de salud pública. Esta enfermera puede manejar muchos
de los servicios cotidianos de salud pública y dar una respuesta de salud pública de primera
línea en caso de un desastre natural o una epidemia.

Estas profesionales no pueden profundizar en ciertos problemas, ya que sus múltiples

funciones diarias lo impiden. Por ejemplo, una enfermera puede, en el curso de unos pocos
días, pasar de las vacunas para ancianos a la educación prenatal, de la supervisión del
tratamiento antituberculoso (DOTS) a labores de consejo y pruebas relacionadas con el
VIH, además de interpretar el resumen mensual de las estadísticas vitales /enfermedades
de notificación obligatoria para el Estado.
La organización tradicional de las enfermeras en una unidad de enfermería de salud pública
separada, está cayendo en desuso debido a que los organismos interesados en resultados
programáticos asignan particular importancia a las áreas temáticas, como la salud materno
infantil o las vacunas. Los cargos de enfermería de salud pública se están eliminando de
los presupuestos y, aunque la investigación ha revelado que las enfermeras son eficaces
enel trabajo con madres adolescentes, ancianos y otros, la contribución de la enfermería
generalista dentro de las áreas programáticas no se ha descrito adecuadamente a los
gerentes de programas o éstos no la han comprendido. Esto quizás se deba a que los
indicadores establecidos actualmente para la medición del desempeño en la salud pública
no captan la contribución de la enfermería. Las enfermeras salubristas también se
encuentran confundidas ante la conclusión de que la atención a las personas tal vez no sea
una función esencial de salud pública, como lo es la mayor parte del trabajo de enfermería,
aun cuando los programas dirigidos a la población suponen el contacto con el individuo.

En los Estados Unidos varias organizaciones de enfermería han emitido declaraciones para
describir la enfermería de salud pública21 las cuáles, en general, resultan de la
colaboración entre las principales asociaciones nacionales que representan a la enfermería
de salud pública, entre otras, la Asociación de Enfermeras Estadounidenses, la Asociación
Estadounidense de Salud Pública, la Asociación de Educadores de Enfermería de Salud
Comunitaria y la Asociación de Directores Estatales y Territoriales de Enfermería (ASTDN).
La declaración más reciente es la de Scope and Standards of Public Health Nursing Practice
(Alcance y normas para el ejercicio de la enfermería de salud pública),22 que describe a la
enfermería de salud pública como la práctica para la promoción y la protección de la salud
de las poblaciones utilizando conocimientos tanto de las ciencias de enfermería como de
las sociales y las de salud pública. En el Anexo D figura el gráfico de ASTDN, preparado
para ilustrar la interrelación del trabajo de enfermería básica con el nuevo modelo de las
actividades de salud pública. El gráfico ha resultado eficaz para ayudar a las enfermeras
salubristas a comprender cómo se inserta su labor dentro del campo de la salud pública.

En los Estados Unidos, como en cualquier otra parte, el personal de enfermería no cuenta
con todas las competencias necesarias para organizar, administrar y prestar los servicios
esenciales de salud pública. Ha habido poco acceso a la educación continua, al bachillerato
o a los programas de maestría que pudieran seguirse sin descuidar el empleo o los
compromisos familiares.

LA ENFERMERÍA Y LOS SERVICIOS ESENCIALES

las enfermeras salubristas empleadas actualmente, para así poder instaurar los
mecanismos que permitan impartir eficazmente los contenidos educativos necesarios a la
tan dispersa fuerza laboral de enfermería.

El trabajo sobre un programa de estudios para las enfermeras salubristas empleadas

actualmente estipuló como metas que las enfermeras deberían poder:

• Establecer con claridad las diferencias y las similitudes entre la atención individual al
paciente y la enfermería dirigida a la población.
• Describir la historia y las perspectivas actuales del ejercicio de la enfermería de salud
pública.

• Demostrar aptitudes aplicando conocimientos claves de enfermería a la práctica de salud

pública (funciones básicas y servicios esenciales de salud pública) en una comunidad.

• Aplicar principios y destrezas de salud poblacional a su práctica diaria en los organismos

de salud pública.

• Utilizar la informática y la tecnología actual de las comunicaciones en toda la práctica de

salud pública.

• Divulgar los beneficios de la salud pública y de la enfermería de salud pública.

El programa de estudios propuesto incluye epidemiología; aptitudes para adaptarse al

cambio en las organizaciones; evaluación de la situación de salud y del cambio institucional;
relación de las personas con las organizaciones; salud ambiental; políticas; negociación,
colaboración, comunicación, promoción de la causa; análisis de datos y estadística;
economía de la salud; equipos interdisciplinarios; evaluación de programas; formación de
coaliciones; principios e intervenciones para la población; política sanitaria; cómo sacarle
partido a las diferencias y a la diversidad, y un enfoque para el mejoramiento de la calidad.

Muchos de éstos, son conceptos comunes a todas las disciplinas de salud pública y pueden
divulgarse en entornos interdisciplinarios, si los estudiantes están preparados para trabajar
en colaboración y respetando tanto las diferencias como las semejanzas. Sin embargo, los
modelos interdisciplinarios para la prestación de servicios esenciales de salud pública están
mal concebidos y carecen de una comprensión clara de la división del trabajo potencial.
Aun más, cuando se aplican, a menudo no funcionan eficazmente debido a la tensión que
generan entre las diferentes disciplinas participantes. Los líderes de cinco disciplinas de
salud pública de los EUA han preparado un programa básico de estudios que debería
entregarse a todos los administradores de salud pública, profesionales de salud ambiental,
educadores sanitarios ,enfermeras y médicos. Este programa incluye muchos de los temas
estipulados en el programade estudios de enfermería descrito anteriormente, a saber:

• Valores de salud pública y aculturación: conocimientos básicos de salud pública, su

historia, sus héroes, sus valores y sus métodos.

LA ENFERMERÍA DE SALUD PÚBLICA Y LAS FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD

PÚBLICA

La enfermería tiene ciertas funciones que son esenciales para la salud pública, entre ellas
se pueden mencionar las siguientes:

• Epidemiológica, garantía de la calidad, economía: epidemiología, ciencia evaluativa y

conceptos analíticos y su aplicación a la salud pública.

• Informática: el uso de la tecnología para comunicar la información eficazmente.

• Comunicación: principios de comunicación eficaz y la importancia de la comunicación,
educación, comercialización y colaboración multidisciplinaria necesarias en la práctica de
salud pública.

• Competencia cultural: la importancia fundamental de la competencia cultural en la práctica

de salud pública en comunidades heterogéneas.

• Integración de equipos: eficiencia en la formación de equipos de trabajo; principios

asociados con organizaciones eficaces y la importancia que estas tienen en la práctica de
salud pública.

• Reflexión estratégica y planificación/visión de las herramientas: valores de la reflexión y la

visión estratégicas en la práctica de salud pública.

• Defensa de la causa, políticas, formulación de políticas: cómo se formula y cambia una

política de salud pública; entender quién formula las políticas, cómo se hace, en que se
basan y cómo se implementan.

• Formación y movilización de coaliciones externas: aptitudes necesarias para forjar y

mantener las relaciones necesarias con la comunidad. Si estos temas se enseñaran
realmente a todo el personal clave de salud pública, especialmente a las enfermeras, la
prestación de servicios esenciales de salud pública y la calidad de las funciones.

Deberías poner algo para cerrar el marco, como por ejemplo cual es tu postura a partir de
lo que has puesto de marco teórico