Semiología

integrada
Disnea, edemas
y síndrome
confusional agudo
Fernando Javier Vázquez

4 5
 Índice

INTRODUCCIÓN

1 DISNEA

17 Presentación de las viñetas clínicas

18
Definición
21 Causas más frecuentes de disnea
29
Anamnesis
29
Anamnesis según la sospecha etiológica
36 Mayor información en las viñetas clínicas
38 después del interrogatorio
Examen físico
46
Examen cardiovascular general
54 Hallazgos esperables en cada una de
58 las patologías sospechadas
Mayor información en las viñetas clínicas
60 después del examen físico
Utilidad de los estudios complementarios
66
Resolución de las viñetas clínicas
69 Conceptos importantes para recordar
70
Anexo

2 EDEMAS

71 Presentación de las viñetas clínicas

Definición
72
Anamnesis
74
Mayor información en las viñetas clínicas
después del interrogatorio

8 9
 Examen físico orientado al diagnóstico presuntivo Este libro contiene material complementario en la web:
93
Edema generalizado web video / web audio / web imagen
98 Mayor información en las viñetas clínicas

después del examen físico
101
Utilidad de los estudios complementarios
107
Resolución de las viñetas clínicas
Índice material complementario
112 Conceptos importantes para recordar en la web

3 SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO 1 DISNEA

web video 1. Semiología respiratoria: inspección

113 Presentación de las viñetas clínicas
Definición
114
web imagen 1. Tórax longilíneo
Anamnesis
118
web imagen 2. Tórax pícnico
Anamnesis
119 según la sospecha etiológica
web imagen 3. Tórax en tonel
126 Mayor información en las viñetas clínicas
web imagen 4. Pectus excavatum
después del interrogatorio
web imagen 5. Pectus carinatum
Examen
127 físico orientado al diagnóstico presuntivo
web imagen 6. Tórax cifoescoliótico
138 Mayor información en las viñetas clínicas
web imagen 7. Cianosis
después del examen físico
web imagen 8. Ictericia
Utilidad
140 de los estudios complementarios
web imagen 9. Circulación colateral
Resolución
143 de las viñetas clínicas
web imagen 10. Acropaquia
147 Conceptos importantes para recordar
Anexos
148
web video 2. Semiología respiratoria: palpación
web video 3. Semiología respiratoria: percusión
web video 4. Semiología respiratoria: auscultación

web audio 1. Respiración traqueobronquial

web audio 2. Murmullo vesicular
web audio 3. Soplo tubario
web audio 4. Roncus
web audio 5. Sibilancias
web audio 6. Rales crepitantes
web audio 7. Frote pleural
web audio 8. Estridor laríngeo

10 11
 web video 5. Inspección de edemas
web video 6. Inspección de venas yugulares 2 EDEMAS
web video 7. Reflujo hepatoyugular
web video 8. Palpación de edemas
web imagen 1. Orina espumosa
web imagen 2. Edema simétrico de miembros inferiores
web imagen 11. Focos de auscultación cardíaca
y genitales externos
web audio 9. Ruidos cardíacos normales web imagen 3. Trombosis venosa profunda
web audio 10. Primero y segundo ruidos cardíacos web imagen 4. Signo de Godet
web audio 11. Primer ruido web imagen 5. Várices
web audio 12. Segundo ruido web imagen 6. Celulitis
web audio 13. Tercer ruido web imagen 7. Erisipela
web audio 14. Tercer ruido en insuficiencia cardíaca web imagen 8. Lipedema
web audio 15. Cuarto ruido web imagen 9. Quistes poplíteos
web audio 16. Ritmo de galope
web imagen 10. Derrame pleural
web audio 17. Soplo sistólico eyectivo (mesosistólico)
web audio 18. Soplo sistólico de regurgitación (holosistólico) web video 1. Examen físico: cirrosis
web audio 19. Soplo diastólico de regurgitación (protodiastólico)
web audio 20. Soplo diastólico eyectivo (mesodiastólico) web imagen 11. Telangiectasias o “spiders”
web audio 21. Soplo continuo sistodiastólico web imagen 12. Palma hepática
web audio 22. Frote pericárdico web imagen 13. Fibrosis palmar de Dupuytren
web imagen 14. Circulación colateral abdominal
web imagen 12. Rx tórax: insuficiencia cardíaca web imagen 15. Hernia umbilical
web imagen 13. ECG: isquemia de miocardio
web imagen 14. ECG: tromboembolismo pulmonar (TEP)
web imagen 15. Angiotomografía: TEP web video 2. Asterixis
web imagen 16. Rx tórax: neumonía web video 3. Insuficiencia cardíaca
web imagen 17. Rx tórax: neumonía atípica
web imagen 18. Rx tórax: derrame pleural web audio 1. Tercer ruido
web imagen 19. Espirometría: asma web audio 2. Cuarto ruido
web imagen 20. Rx tórax: enfermedad pulmonar web audio 3. Frote pericárdico
obstructiva crónica (EPOC)
web imagen 21. Rx tórax: neumotórax
web imagen 16. “Score de Wells”
web imagen 22. Rx tórax: tumores pulmonares
(primario y metastásico) web imagen 17. Angiotomografía: síndrome de
web imagen 23. Tomografía computarizada: cáncer de pulmón vena cava superior
web imagen 24. Rx simple de abdomen: distensión gástrica web imagen 18. Rx tórax: insuficiencia cardíaca
web imagen 19. Espirometría característica de enfermedad
web video 9. Respiración de Cheyne -Stokes pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
web video 10. Respiración de Kussmaul

12 13
3 SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO
web video 1. Evaluación del deterioro cognitivo
web video 2. Test de Yessavage
web video 3. Test del reloj
web video 4. CAM-s
web imagen 1. Celulitis
web video 5. Pirogenemia
web imagen 2. División de las regiones del abdomen
web video 6. Inspección abdominal
web video 7. Auscultación abdominal
web video 8. Percusión abdominal
web video 9. Palpación abdominal
web video 10. Asterixis
web imagen 3. Anisocoria
web imagen 4. Rx tórax: neumonía
web imagen 5. Tomografía computarizada: neumonía
web imagen 6. Tomografía computarizada: abscesos renales
web imagen 7. Rx abdomen: distensión vesicular
web imagen 8. Ecografía: colescistitis litiásica
web imagen 9. Resonancia magnética: meningitis
carcinomatosa
14
Introducción
La semiología es la materia de la carrera de Medicina
en la cual se toma contacto estrecho con el paciente. Tiene como
objetivo, por un lado aprender a recabar información durante la
entrevista médica a través de la anamnesis, definir cuáles son los
síntomas relevantes y cuáles no lo son, y por el otro lado, adqui-
rir las competencias necesarias para realizar adecuadamente las
maniobras del examen físico que permitirán obtener signos objeti-
vos como manifestación de una enfermedad.
Una vez obtenida toda la información relevante comienza el trabajo
del juicio clínico, en el cual el médico transforma los signos y sínto-
mas en síndromes, y luego en posibles diagnósticos diferenciales
de enfermedades. Finalmente, éstas serán confirmadas o descar-
tadas a través de la aplicación juiciosa de métodos de diagnóstico
complementarios.
A través de los años ha surgido una creciente cantidad de méto-
dos complementarios de diagnóstico, cada vez más sofisticados y
que resultan de gran utilidad cuando son aplicados de manera ade-
cuada. Por esto, y a pesar del transcurso del tiempo, la semiología
continúa siendo el pilar del diagnóstico médico.
Este libro no intenta repasar toda la semiología ni fisiopatología de
las enfermedades, sino ser de utilidad para enfocar juiciosamente
los síntomas y signos que presentan los pacientes e integrar los
conocimientos que ya ha adquirido el alumno.
La forma en la que se integran las diferentes situaciones a anali-
zar es a través de viñetas clínicas. Inicialmente se describen los
síntomas frecuentes en la consulta, que se van resolviendo en el
transcurso de cada capítulo al aplicar los datos que se obtienen
de la anamnesis, del examen físico y de los estudios complementa-
rios, según la sospecha clínica inicial, y guiarán el desarrollo de los
casos como sucede en la realidad de la práctica médica habitual.
15
 Como material didáctico accesorio se presentan fotografías, audios
y filmaciones de video que facilitan y enriquecerán la comprensión 1 Disnea
del texto.

De esta manera se logra integrar diferentes contenidos que habi- Presentación de

tual-mente se manifiestan de la misma forma en el paciente real.
las viñetas clínicas
La lectura de este libro es simple y amena, utiliza casos reales de
la práctica clínica, que lo hace atractivo, tanto para el alumno que
quiere integrar los conocimientos que ha adquirido durante la cur-
sada de la materia Semiología, como para el médico que desea
repasarlos de forma rápida.
CASO 1 A un paciente de 68 años de edad, con antecedentes de
diabetes e hipercolesterolemia de varios años de evolu-
ción, se le realizó una angioplastia con colocación de 3
stents coronarios hace 3 años y otra hace 1 año. El señor
consulta por disnea progresiva de meses de evolución
que actualmente padece incluso estando en reposo.

CASO 2 Una mujer de 65 años con antecedentes de várices,

artrosis severa e hipertensión arterial bien controlada con
medicación, fue sometida a una cirugía con reemplazo
total de la cadera derecha por una prótesis, hace 3 sema-
nas. La paciente se encontraba asintomática en su domi-
cilio cuando de manera súbita e inexplicable presentó
disnea estando en reposo.

CASO 3 Un paciente de 27 años sin antecedentes de importancia

refiere fiebre muy elevada de 24 horas de evolución, dolor
pleurítico y disnea con pequeños esfuerzos.

CASO 4 Una paciente de 22 años sin antecedentes de relevan-

cia refiere disnea mientras se encuentra en reposo desde
hace 10 días.…

16 17

Definición
La disnea es la sensación de dificultad respiratoria, es
decir, la sensación subjetiva de “falta de aire” o “sofocación” que
depende de la capacidad de percepción del paciente y que puede
o no asociarse a signos objetivos (cianosis, taquipnea, taquicardia,
utilización de los músculos respiratorios accesorios, etc.).
La disnea también puede ser definida como la sensación desagra-
dable de tomar conciencia de la necesidad de respirar.
Si bien es subjetiva, se la puede cuantificar según el grado de esfuerzo
que se requiera para desencadenar el síntoma. Es muy importante
definir si la disnea se produce sólo en situaciones de esfuerzo físico
(con mayor exigencia del sistema cardiovascular ó respiratorio) o
si ocurre en reposo En este último caso, deberemos tener claro si
“solamente” ocurre en reposo (en general, asociado con situaciones
como la ansiedad, particularmente cuando la disnea no es cons-
tante sino intermitente ó, por el contrario, si ocurre con el esfuerzo
y en reposo (que orientan hacia problemas orgánicos). El grado de
esfuerzo necesario para producir disnea se puede cuantificar de la
siguiente manera:
Clase funcional 1: el paciente sólo refiere disnea cuando rea-
liza un esfuerzo importante, pero que antes podía realizar
sin presentar disnea.
Clase funcional 2: el paciente sólo refiere disnea cuando rea-
liza un esfuerzo moderado (caminar 100 metros o subir un
piso por la escalera).
Clase funcional 3: el paciente refiere disnea cuando realiza
un esfuerzo mínimo (cambiarse de ropa o moverse en la
cama).
Clase funcional 4: el paciente refiere disnea incluso cuando se
encuentra en reposo.
18
Otro concepto que es de utilidad en la práctica médica es definir
el tiempo de instalación del síntoma; cuando la disnea es súbita
orienta a patologías diferentes (asma, neumotórax, embolismo pul-
monar, etc.), y cuando su evolución es progresiva, por ejemplo en
días, orienta a insuficiencia cardíaca congestiva, anemia, derrame
pleural, fibrosis pulmonar, etc.).
La frecuencia respiratoria normal es de aproximadamente 20 respi-
raciones por minuto (entre 18 y 24) y la técnica para tomarla es
contarlas por lo menos en 30 segundos. Además, es útil distraer al
paciente tomando su muñeca como para tomar la frecuencia del
pulso, debido a que la frecuencia respiratoria puede ser modificada
voluntariamente.
Existen algunos términos referidos a patrones respiratorios que pue-
den prestarse a confusión y que por ese motivo definiremos aquí
antes de continuar.
_Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria por encima de lo
normal, es decir de más de 25 respiraciones por minuto. Es un signo
y es objetivo (del griego takhy: rápido y pnoi: respiración). Tiene
valor diagnóstico, en un paciente con tos y fiebre la presencia de
taquipnea aumenta la probabilidad de neumonía (Likelihood Ratio
[LR] de 2.7) y también tiene valor pronóstico, pues predice un paro
cardio-respiratorio en pacientes internados (LR 3.1) mejor que la
taquicardia y que la tensión arterial.
_Bradipnea: es la reducción de la frecuencia respiratoria a menos
de 10 respiraciones por minuto, se correlaciona con el nivel de vigi-
lia del paciente (a peor estado de conciencia mayor bradipnea) y
predice depresión respiratoria inminente .
_Hipopnea: reducción de la amplitud o profundidad de la respira-
ción (del griego hypo: debajo y pnoi: respiración)
_Hiperpnea: aumento en la amplitud o profundidad y velocidad de
la respiración (del griego hyper: en exceso y pnoi: respiración)
_Polipnea: respiración rápida y superficial (del griego poly: muy fre-
cuente y pnoi: respiración)
19
 _Ortopnea: es la dificultad para respirar cuando el paciente se
encuentra en posición horizontal (del griego ortho: parado o vertical
y pnoi: respiración). Si bien es un síntoma típico de la insuficiencia
cardíaca congestiva, en el cual el paciente busca elevar la cabe-
cera de la cama agregando almohadas para respirar mejor y poder
dormir, también puede observarse en la ascitis severa, la obesidad
mórbida y en las parálisis diafragmáticas.
_Trepopnea: es la disnea en la cual el paciente se siente mejor
cuando se acuesta sobre uno de sus hemitórax, en decúbito lateral
(derecho o izquierdo). A veces se observa en los pacientes con
derrame pleural que se acuestan sobre el hemitórax afectado per-
mitiendo una mayor expansión del hemitórax sano.
_Platipnea: es la sensación de disnea en situación vertical (sentado
o parado) que cede al estar en posición horizontal (acostado). Es
característico de los pacientes con shunts vasculares de la circu-
lación pulmonar venosa a arterial, ubicados especialmente en las
bases pulmonares (por ejemplo: en el síndrome hepato-pulmonar de
pacientes con cirrosis). Al tomar la posición vertical por el aumento
en la presión hidrostática vascular, se reclutan más shunts y más
cantidad de sangre desoxigenada pasa de la circulación venosa a
la arterial, generando la disnea.
_Ortodeoxia: reducción de la presión parcial de oxígeno cuando
el paciente pasa de la posición horizontal a la vertical (se asocia y
sirve para objetivar la platipnea).
_Astenia (del griego an: no y sthen: vigor o fuerza), este término no
tiene relación con la forma o la dificultad al respirar, se define como
profundo cansancio o sensación de falta de fuerza o energía, pero
es importante conocer su significado, pues a muchos pacientes les
cuesta diferenciar disnea de astenia o fatiga (que utilizaremos para
referirnos al cansancio muscular) y utilizan estos términos como
sinónimos.
20
Causas más frecuentes
de disnea
Alteraciones cardiovasculares
Insuficiencia cardíaca (IC): se produce cuando la capa-
cidad de la función de bomba del corazón para mantener el volu-
men minuto no es suficiente para suplir los requerimientos tisulares
de oxígeno. La repercusión de la IC puede ser anterógrada (causar
oliguria, tendencia a la hipotensión arterial, etc.) ó retrógrada, carac-
terizada por la congestión venosa central. Por otro lado, la alteración
funcional del corazón puede afectar principalmente al sistema de
bomba del lado izquierdo (ICI), al del lado derecho (ICD) o a ambos
(IC global). En la ICI predominarán los síntomas de congestión en
la circulación venosa pulmonar (por falla retrógrada del ventrículo
izquierdo) y, en menor medida, los síntomas de falla anterógrada
sistémica por la menor cantidad de volumen minuto. El síntoma clá-
sico de la ICI es la disnea y, en menor medida, la astenia acompa-
ñada de hipotensión y oliguria. Las manifestaciones más frecuentes
de la ICD son las producidas por el aumento de la presión venosa
central y sus manifestaciones son edemas, hepatomegalia (a veces
dolorosa), ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular, ascitis y
derrame pleural. Cuando la IC es global el síntoma que predomina
es la disnea, consecuencia de la falla retrógrada por ICI y los sín-
tomas de congestión venosa como manifestación retrógrada de la
ICD. Una vez establecido el diagnóstico de IC se deberá enfocar la
atención en la búsqueda de su etiología (valvulopatías, enfermedad
coronaria, hipertensión arterial, arritmias, miocarditis, malformacio-
nes congénitas o causas secundarias, como la anemia).
Enfermedad coronaria (EC): los síntomas se producen
cuando el aporte de O2 a la fibra miocárdica, a través de las arterias
coronarias, es insuficiente. Si bien el síntoma cardinal de la EC es el
dolor de tórax, también puede manifestarse como disnea, ya sea por
disfunción ventricular aguda ó de manera secundaria a una IC como
21