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Autorizo al (a la) doctor(a) abajo mencionado(a), a realizar en mi el examen medico y/o paraclínico(s) ocupacional(es), registrado(s) en este documento. El(la) doctor(a) Miguel Ruget me ha
explicado la naturaleza y propósito del examen medico y/o paraclínico(s). He comprendido y he tenido la oportunidad de analizar el propósito, los beneficios, la interpretación, las limitaciones y
riesgos del examen medico y/o paraclínico(s), a partir de la asesoría brindada antes de la respectiva toma de las pruebas o trsatamientos. Entiendo que la realización de esta(as) prueba(s) es
voluntaria y que tuve la oportunidad de retirar mi consentimiento en cualquier momento antes de que se realizara el(los) examen(es). Fui informado de las medidas que tomara el médico para dar
cumplimiento a los programas de salud y mi tratamiento; y que los datos de mi historia clínica mantendrán la confidencialidad que la ley estipula. Las respuestas dadas por mi en este(os)
examen(es) están completas y son verídicas. Finalmente manifiesto que he leído y comprendido perfectamente lo anterior.
DESCRIPCION
CONTR.
PEDIAT.
FECHA NOMBRE No. DOCUMENTO EDAD No. CEL PARACLIN
OCUP.
GRAL
ES PL GL
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AGENDA PACIENTES
1 D L M M J V S
2 D L M M J V S
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