Unidad II: Cambio en Psicoterapia

Qué es lo que cambia en el proceso terapéutico?

Cómo se produce este cambio?
 Este cambio se va construyendo sucesivamente a través de las diferentes fases del proceso
psicoterapéutico, iniciándose incluso antes del comienzo de éste.
 Poco se sabe sobre los procesos o mecanismos por los cuales se produce el cambio en
psicoterapia

 A menudo se hace una distinción entre “procesos de cambio”, y “mecanismos de cambio”

(Crits-Cristoph, Gibbons y Mukberjee, 2013).

 Los procesos se refieren a hechos relacionales entre cliente y terapeuta, directos o indirectos,
con impacto causal en el resultado, por ejemplo, la aplicación de la técnica de reestructuración
cognitiva, la utilización de una técnica de silla vacía, rellenar un diario, etc.

 Los mecanismos se refieren a cambios en el cliente con impacto causal en el resultado, por
ejemplo, cambio de los pensamientos automáticos disfuncionales, cambio del procesamiento
emocional, etc.

 A partir de los años 1950, y a raíz de un fuerte cuestionamiento a la efectividad de los

procedimientos terapéuticos (Eysenck, 1952), se comenzó a desarrollar la investigación en
psicoterapia en forma sistemática en distintas partes del mundo.

 Investigación centrada en los efectos de la terapia

 Los hallazgos de la meta-análisis dejaron pocas dudas sobre la efectividad de la psicoterapia.

 Sin embargo, pusieron de manifiesto un problema que ya había sido señalado en revisiones
anteriores (Luborsky, Singer y Luborsky, 1975): la carencia de diferenciación entre los
distintos sistemas terapéuticos en relación con su efectividad.

 Permanecen importantes incógnitas, en particular sobre: ¿Qué tipo de intervenciones

terapéuticas producen cuáles efectos? (Smith, Glass y Miller, 1980; Roth y Fonagy, 1996).

Nuevas Investigaciones en Psicoterapia

Tres líneas de investigación con procedimientos metodológicos alternativos (Krause, 2005):

1. El estudio del proceso terapéutico (Bastine, Fiedler, y Kommer 1989; Greenberg y Marmar,
1990; Hill, 1990; Rees, Hardy, Barham, Elliot, Smith y Reynolds, 2001; Tschuschke y Czogalik,
1990), que se centra tanto en la interacción terapéutica como en el proceso de cambio
experimentado durante la relación de ayuda, estudiando los “episodios relevantes de
cambio terapéutico”
2. El estudio de los factores de cambio inespecíficos (Bozok y Bühler, 1988; Krause, 1998;
Krause, Arístegui, De la Parra, 2002; Meyer, 1990), actualmente llamados “comunes” (Hubble,
Duncan y Miller, 1999), que intenta descubrir qué factores de la terapia o extra-terapéuticos,
transversales a diferentes tipos de terapia, resultan responsables del cambio;
3. Los estudios que relacionan tipos de tratamiento con tipos de problema, a partir de los cuales
se han elaborado listas de tratamientos con apoyo empírico para temas específicos, como
depresión, fobias, bulimia, etc. (Blatt y Felsen, 1993; Winkler, 1999).

Indicadores de Cambio Genéricos

Teoría del Cambio Subjetivo (Krause, 2005)

 Se construye una lista de indicadores de cambio sucesivos (Krause, De la Parra, Arístegui,

Dagnino, Tomicic, Valdes, Vilches, Echávarri, Ben-Dov, Reyes, Altimir, 2006), que pueden ser
empíricamente observados durante sesiones terapéuticas en curso.

Indicadores en orden jerárquico, desde cambios iniciales hacia

cambios de periodos más avanzados de la terapia:
1. Aceptación de la existencia de un problema

2. Aceptación de los propios límites y reconocimiento de la necesidad de ayuda

3. Aceptación del terapeuta como un profesional competente

4. Expresión de esperanza (“remoralización” o expectativa de ser ayudado o de superar los

problemas)

5. Descongelamiento (o cuestionamiento) de formas de entendimiento, comportamientos y

emociones habituales (“fisura”). Puede implicar reconocimiento de problemas antes no vistos,
autocrítica y/o redefinición de expectativas y metas terapéuticas

6. Expresión de la necesidad de cambio

7. Reconocimiento de la propia participación en los “problemas”

8. Descubrimiento de nuevos aspectos de sí mismo

9. Manifestación de un comportamiento o de una emoción nueva

10. Aparición de sentimientos de competencia

11. Establecimiento de nuevas relaciones entre:

– aspectos propios (creencias, conductas, emociones, etc.)

– aspectos propios y del entorno (personas o sucesos)
– aspectos propios y elementos biográficos

12. Reconceptualización de los propios problemas y/o síntomas

13. Transformación de valoraciones y emociones en relación a sí mismo u otros

14. Formación de constructos subjetivos respecto de sí mismo a través de la interconexión de

aspectos personales y del entorno, incluyendo problemas y síntomas

15. Enraizamiento de los constructos subjetivos en la propia biografía

16. Autonomía en cuanto al manejo propio del contexto de significado psicológico

17. Reconocimiento de la ayuda recibida

18. Disminución de la asimetría

19. Construcción de una Teoría Subjetiva, biográficamente fundada, sobre sí mismo y la relación
con el entorno (indicador “global”)

• La evolución del cambio es un proceso que se da en etapas sucesivas, que comienza antes de
la terapia y continúa después del término de ésta, y que combina factores intra y extra
terapéuticos.

1. la fase de la búsqueda de ayuda profesional

2. la trayectoria o acceso hacia la ayuda psicológica
3. la estructura de la relación de ayuda
4. la interacción terapéutica y
5. la evolución de la estructura y dinámica de la relación

 Los cambios terapéuticos se construyen unos sobre otros, incrementándose progresivamente

el nivel de complejidad de los patrones de explicación e interpretación. Asimismo, implican
una sucesiva “psicologización” de los patrones de explicación e interpretación (Krause, 2005).

Evolución del contenido del cambio Psicoterapéutico

 El cambio psicoterapéutico “genérico” dice relación con la mirada subjetiva del consultante,
sobre sí mismo, sus problemas y síntomas, y sobre la relación de éstos con el entorno en que
acontecen” (Krause, 2005).
 La experiencia psicoterapéutica (cuando es evaluada positivamente) se traduce en el
desarrollo de constructos y teorías subjetivas con respecto a los propios procesos psicológicos
o a la propia interacción con el entorno social.
 Las teorías subjetivas psicológicas se componen de asociaciones entre los problemas del
consultante, su biografía y su situación de vida actual.
 Se van construyendo paulatinamente a través de asociaciones, impulsadas por la actividad
terapéutica.
 Son, entonces, el producto de un proceso de (re)significación, que conlleva a la construcción
de una Teoría Subjetiva biográficamente fundada sobre sí mismo y la relación con el entorno.

Cambio en Psicoterapia
 El cambio terapéutico es, esencialmente, un cambio en los patrones subjetivos de
interpretación y explicación que lleva al desarrollo de nuevas teorías subjetivas.

 Habría, entonces, diferentes etapas del proceso de construcción de nuevos modos de

interpretación y de Teorías Subjetivas de tipo psicológico

1. Al comienzo de la relación terapéutica resulta esencial aceptar que los problemas por los cuales
se ha consultado han de ser interpretados psicológicamente. Cuando esta etapa se traspasa
exitosamente, el consultante acepta que sus problemas son de tipo psicológico, psicosocial o
psicosomático.

2. Una vez aceptado el contexto de significado psicológico en su validez como marco general, los
problemas y síntomas se van conceptualizando, reconceptualizando, y por ende revalorizando en
este marco. A consecuencia de las reconceptualizaciones y revaloraciones a menudo también se
redefinen las metas que el cliente tiene para su terapia.

3. En forma paralela a estos dos primeros puntos se focaliza la biografía del consultante, lo que
constituirá la base para una nueva “auto comprensión” y para el trabajo terapéutico posterior.

4. La interconexión se va realizando a través de las interpretaciones psicológicas, basadas en la

teoría terapéutica del profesional. Así se van construyendo las “piezas” y partes que van
conformando las Teorías Subjetivas.

5. La construcción de una Teoría Subjetiva de tipo psicológico, fundamentada en la biografía, que

se puede considerar el producto final del cambio terapéutico. Las teorías subjetivas psicológicas
“construyen sentido”, básicamente, de dos formas: por un lado, al ser retrospectivas, ya que
adscriben a las experiencias de vida pasadas un sentido y, por otro, en tanto son prospectivas, es
decir, en la medida que contribuyen al desarrollo de motivos y metas vitales.

Variables Inespecíficas en Psicoterapia

Cambio en Psicoterapia y Variables Inespecíficas

 Investigaciones en psicoterapia han mostrado la existencia de factores específicos, asociados

a aspectos técnicos del enfoque predominante, y de factores inespecíficos, es decir aquellos
aspectos comunes a los enfoques (Opazo, 2001), relacionados con aspectos del consultante,
del terapeuta y de la relación entre ambos (Francés, Sweeney & Clarkin, 1985; Garfield, 1981).

 Safran (1994, en Romero, Bejarano & Álvarez, 2000), realizó un análisis respecto a la
investigación en psicoterapia concluyendo que:

 Sólo el 15% del cambio psicológico en terapia es atribuible a factores específicos

 Mientras que un 45% se atribuiría a factores de la relación terapéutica.

 Dentro de estas variables inespecíficas, se ha encontrado que la relación terapéutica, y

particularmente la alianza terapéutica, tiene una gran influencia sobre el resultado del
proceso de psicoterapia (Orlinsky, Grawe & Parks, 1994).

Variables del Consultante

 Han sido definidas como las variables pre-existentes en el consultante que dan cuenta de los
resultados obtenidos en la psicoterapia, y que son las mejores predictores de resultado en
psicoterapia, específicamente de cambio sintomático y global (Luborsky, Mintz & Chirstoph,
1979).

Variables demográficas:

 Las variables demográficas corresponden a género, edad y nivel socioeconómico.

  En cuanto al género del consultante, la investigación no apoya que se relacione de manera
significativa con el resultado en la psicoterapia (Garfield, 1994; en Trull & Jerry, 2003).

 En relación a la edad, se plantea que en igualdad de circunstancias los consultantes más

jóvenes han sido considerados como mejores candidatos para la terapia, ya que se supone
que son más flexibles o tienen menos costumbres arraigadas. Sin embargo, la evidencia de
la investigación que apoya dicha afirmación, es débil (Smifh, 1980, y Garfield, 1994, en
Trull & Jerry, 2003).

 Con respecto a la educación y al nivel socioeconómico, se ha postulado que a mayores

años de educación y mejor nivel socioeconómico del consultante, mayor será la
permanencia en el tratamiento (Mac Nair & Corazzini, 1994).

 Por otra parte, Fisher y Cohen (1972) señalan que las actitudes hacia la ayuda profesional
tienden a ser más positivas en la medida que el consultante tiene un nivel educacional
superior; aunque estos resultados han sido controvertidos (Florenzano, Scharager, Contu
& Soto, 1981; Beckham, 1992).

 Banks (1972; en Trull & Jerry, 2003), ha sugerido que puede darse mayor empatía y
autoexploración cuando el terapeuta y el paciente son de la misma raza.

Diagnóstico clínico:

 Características de personalidad y estilo de funcionamiento

 Tipo de perturbación

 Complejidad de los síntomas

Creencia y expectativa:

 La creencia y expectativa acerca de la terapia con las que el consultante llega al

tratamiento pueden influir en los resultados y en la mejoría percibida por los consultantes
(Auld & Murray, 1955; Frank, 1959).

Disposición personal:

 La motivación, las expectativas y las necesidades del consultante, son variables relevantes
para el logro de una adecuada complementación y compromiso entre los involucrados en
el proceso terapéutico; señaladas además por muchos autores como una de las fuerzas de
cambio en la psicoterapia (Ábalos & Villegas, 1995; Opazo, 1992).

 Además, debido a que la psicoterapia es idealmente un proceso voluntario, se ha

observado que cuando las personas son forzadas a consultar, ya sea en forma abierta o
sutil, a ser pacientes, rara vez se benefician de la experiencia (Trull & Jerry, 2003) o bien
abandonan su tratamiento (González & Sierralta, 1997).
Variables del Terapeuta
Actitud

 Strupp (1978) planteó que el terapeuta debe tener una actitud tal que favorezca un clima
terapéutico facilitador del cambio, la que debe incentivar la autoexploración del
consultante, estar basada en respeto, aceptación, comprensión, calidez y ayuda.

 Implica hacer esfuerzos deliberados por no criticar, no juzgar, ni reaccionar

emocionalmente frente a las provocaciones, lo que crea un marco y una atmósfera
positiva.

Habilidades:

 Según Brammer (1979), algunas de estas habilidades necesarias corresponden a la

capacidad de entender, escuchar, guiar, reflejar, confrontar, interpretar, informar y
resumir.

 Siendo el nivel de involucramiento del paciente y su percepción de las habilidades

facilitadoras del terapeuta cuestiones de gran incidencia en la obtención de logros (Kolb &
Bleuter, 1985)

Personalidad:

 El terapeuta debe poseer una personalidad madura, evidenciar un alto nivel de

autoconocimiento y tener satisfechas sus necesidades básicas, como características
esenciales para lograr resultados terapéuticos positivos (Strupp, 1978).

Nivel de Experiencia

Bienestar emocional:

 Howard, Orlinsky y Trattner (1970) plantean que los terapeutas más conscientes de sus
limitaciones personales y de su propia responsabilidad emocional hacia sus consultantes,
pueden ser más sensitivos y más capaces de responder terapéuticamente a los problemas
emocionales del paciente.
Unidad III: Fundamento del Concepto de Cambio
¿Cómo Cambia la Gente?

¿Cuándo Ocurre el Cambio?

 Los individuos que modifican sus comportamientos se mueven a través de una serie de etapas
desde precontemplación a mantenimiento. (Prochaska y Di Clemente)

Fases del Cambio

1. Precontemplación:

Es la etapa en la que no hay ninguna intención de cambiar el comportamiento en un futuro

próximo. Muchos individuos en esta etapa no se dan cuenta de sus problemas o los minimizan.

No es que no puedan ver la solución, es que no pueden ver el problema.

Incluso los precontempladores pueden desear cambiar pero esto parece ser algo diferente a
intentar o considerar seriamente a cambiar en los próximos 6 meses.

La resistencia a reconocer o modificar un problema es la señal de la precontemplación.

2. Contemplación:

Es el estado en que las personas son conscientes de que existe un problema y piensan seriamente
superarlo pero aún no se han comprometido a pasar a la acción. Los individuos pueden quedarse
atascados en la etapa de contemplación durante largo tiempo.

Otro aspecto importante de la etapa de contemplación es sopesar los pros y contras del problema
y la solución.

“Tengo un problema y realmente pienso que debería trabajar en él”, “He pensado que podría
cambiar algo de mi mismo”. El elemento central de la etapa de contemplación es la firme
consideración en la resolución del problema.

3. Preparación:

Es la etapa que combina intención y criterio de comportamiento.

Los individuos en esta etapa intentarán pasar a la acción el próximo mes y pasaron sin éxito a la
acción durante el pasado añ o.

4. Acción:

Es la etapa en la que cada individuo modifica su comportamiento, experiencias o entorno con el

fin de superar sus problemas.

Acción implica cambios de comportamiento más visibles y requiere un considerable compromiso

de tiempo y energi ́a.
Personas, incluyendo profesionales, a menudo igualan erroneamente acción con cambio, como
consecuencia, pasan por alto el trabajo que prepara al cambio para la acción y los importantes
esfuerzos necesarios para mantener los cambios que siguen a la acción.

“Estoy esforzándome mucho en cambiar”,“Cualquiera puede hablar de cambiar pero yo estoy

haciendo algo al respecto”.

5. Mantenimiento

Es la etapa en la cual las personas trabajan para prevenir una recai ́da y consolidar los resultados
obtenidos durante la acción.

Tradicionalmente la etapa de mantenimiento se vei ́a como una etapa estática. De todas formas,
mantenimiento es una continuación, no una ausencia de cambio.

Ejemplos representativos de esta etapa son “Ahora puedo necesitar un empujón para que me
ayuden a mantener los cambios que ya he hecho” y “estoy aquí para prevenir la recaída”.

Estabilizar el cambio del comportamiento y evitar la recai ́da son los signos de la etapa de
mantenimiento.

6. Finalización

Independientemente que estén deprimidos, ansiosos, aburridos, solos, con rabia o estresados,
tienen confianza que no retornarán a sus antiguas pautas ni saludables como una forma de
afrontar esos estados.

Fases de las Intervenciones Planificadas

 Reclutamiento (paradigma orientado a la acción – práctica proactiva)
 Retención
 Progreso
 Proceso
Patrón Espiral de Cambio
 En este modelo de espiral, las personas pueden progresar de contemplación a preparación, a
acción y a mantenimiento, pero muchos individuos recaen.
 Durante la recai ́da, los individuos hacen una regresión a la etapa anterior. Algunos recaidos se
sienten fracasados, desconcentrados, avergonzados y culpables.
 Estos individuos se desmoralizan y se resisten a pensar sobre el cambio de comportamiento
como resul- tado, vuelven a la etapa de precontemplación y se quedan ahi ́ durante largos
periodos de tiempo.

Proceso de Cambio
 Las etapas de cambio representan una dimensión temporal que nos permite comprender
cuándo ocurren cambios particulares en las actitudes, las intenciones o los
comportamientos.
 Los procesos de cambio son actividades y experiencias cubiertas y abiertas con las que los
individuos se comprometen cuando intentan modificar los problemas de comportamiento.
 Cada proceso es una amplia categori ́a que abarca múltiples técnicas, métodos e
intervenciones tradicionalmente asociados con dispares orientaciones teóricas. Estos
procesos de cambio pueden utilizarse dentro de sesiones de terapia, entre sesiones o sin
sesiones de terapia.
Alianza Terapéutica
Desarrollo Histórico del Concepto

 En sus primeros escritos, Freud describió́ el afecto del paciente hacia el terapeuta como
una forma beneficiosa y positiva de transferencia que revestía de autoridad al analista
(Freud, 1913).

 Safran y Muran (2000a) comentan que se pueden distinguir dos perspectivas o líneas de
trabajo sobre la relación terapéutica dentro del contexto psicoanalítico.

 La primera se basa en la aportación de Ferenczi (1932) que sugirió́ que era esencial que el
paciente no solo recordara sino también reviviera el pasado problemático en la relación
terapéutica. Esta idea fue la base de aportaciones como las de Winnicott (1965), Balint
(1968) o Alexander con su teoría de la experiencia emocional correctiva (Alexander y
French, 1946).

 La segunda es la de la tradición de la Psicología del Yo que da especial importancia a la

adaptación del Yo a su entorno (A. Freud, 1936).

 Los planteamientos de Bowlby (1988) presentados anteriormente por Bibring (1937) y

Gitleson (1962) consideran la situación terapéutica como una nueva relación de objeto
donde el cliente desarrolla la capacidad de formar una relación positiva con el terapeuta.

 El concepto de alianza terapéutica ha sido incorporado por la mayoría de las escuelas

psicoterapéuticas, pero distanciándose de la lectura transferencial proporcionada por el
contexto psicoanalítico.

 Desde el movimiento humanista ser empático, congruente y aceptar incondicionalmente

al cliente eran las tres características fundamentales que debía tener el terapeuta según
Rogers (1951, 1957) para establecer una relación terapéutica efectiva con el cliente.

 La llamada “revolución cognitiva” significó la revitalización del interés por la relación

terapéutica. De hecho, la orientación cognitiva (y más concretamente las perspectivas
constructivistas) han llegado a considerar la alianza terapéutica como un aspecto central
del proceso terapéutico.

 Bordin (1976) definió́ la alianza como el encaje y colaboración entre el cliente y el

terapeuta e identificó tres componentes que la configuran: (a) acuerdo en las tareas, (b)
vínculo positivo y (c) acuerdo en los objetivos.

 Luborsky (1976) desarrolló una conceptualización de la alianza sugiriendo que es una

entidad dinámica que evoluciona con los cambios de las demandas de las diferentes fases
de la terapia.

 La alianza de tipo 1 se da sobre todo en el inicio de la terapia y se caracteriza por la

sensación que experimenta el paciente “sobre el apoyo y la ayuda que proporciona el
terapeuta como contenedor” (Luborsky, 1976, p. 94).
  La alianza de tipo 2 se da en fases posteriores del proceso terapéutico y consiste en la
sensación de trabajo conjunto hacia la superación de los impedimentos y el malestar del
paciente.

 De este modo se considera que la alianza terapéutica es una construcción conjunta entre
paciente y terapeuta, de modo que las expectativas, las opiniones, las construcciones que
ambos van desarrollando respecto al trabajo que están realizando, la relación establecida
y la visión del otro resultan relevantes para el establecimiento de la alianza terapéutica,
así ́ como la alianza modula la relación.

Investigación sobre la Alianza Terapéutica

Alianza y resultados de la psicoterapia

 La relación terapéutica, y especialmente la alianza, ha demostrado ser un factor

importante en diferentes orientaciones teóricas como la psicodinámica, cognitiva,
interpersonal, ecléctica, experiencial y comportamental y en diferentes formatos de
terapia tales como las terapias individuales, las terapias de grupo y las terapias familiares.

 La alianza terapéutica resulta ser un buen predictor de los resultados conseguidos por
diferentes modalidades terapéuticas.

 Dentro de los componentes que constituyen la alianza terapéutica, el factor de

colaboración y confianza es el que presenta una mayor correlación con los resultados de la
terapia.

La interacción entre terapeuta y paciente como variable influyentes en el desarrollo de la alianza

 La relación terapéutica es producto del encuentro entre el terapeuta y el cliente, y está

influida por las características y la historia personal de cada uno de ellos.

 La empatía y la calidez, junto con comportamientos de exploración y valoración por parte

del terapeuta, son variables fundamentales para favorecer la alianza con el paciente.

 La importancia atribuida a la alianza terapéutica pone de manifiesto la relevancia de la

dimensión relacional entre terapeuta y paciente.

 La relación, y más concretamente el entendimiento, el encaje o la compatibilidad entre

ambos facilita o dificulta directamente la alianza terapéutica.

 Por lo tanto, las variables del terapeuta y del paciente adquieren especial protagonismo en
el establecimiento de la alianza terapéutica y el desarrollo del proceso terapéutico