Guía de Valoración Y DX Fisioterapéutico: Principales Errores

República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria Ciencia y Tecnología
Universidad Politécnica Territorial de Los Altos Mirandinos “Cecilio Acosta”
Programa Nacional de Formación en Fisioterapia
GUÍA DE VALORACIÓN Y DX FISIOTERAPÉUTICO
Procedimiento de exploración del sistema neuromuscular, durante el cuales se

recoge información acerca del paciente y de su historia clínica.
 Al finalizar la exploración subjetiva el terapeuta necesita tener claro:

 El origen de los síntomas o la disfunción, es decir la(s) estructura(s) afectada(s).
 Cuáles son los factores que contribuyen a la enfermedad, por ejemplo, ambientales,
emocionales, físicos o biomecánicos.
 Posibles precauciones o contraindicaciones para la exploración.
 Pronóstico de la enfermedad, influidos por factores como la fase y la extensión de la
lesión, expectativas del paciente, su personalidad y estilo de vida.
 Cuál es la mejor forma de tratar la afección del paciente.
La información obtenida en la exploración subjetiva puede dar en muchas ocasiones

pistas para decidir el tratamiento más adecuado. La utilidad y la precisión de esta
información dependen en gran medida de que el terapeuta comprenda la relevancia y la
pertinencia de todas las preguntas realizadas y de la calidad de la comunicación entre el
terapeuta y el paciente.
Principales errores
 Razonamiento que fundamenta la pregunta a realizar: conocimiento teórico

y clínico insuficiente para guiar la obtención de la información precisa y
necesaria del paciente.
 Elaboración de la pregunta: la pregunta no expresa de forma clara lo que el
terapeuta necesita saber.
 Oír y entender la pregunta: se utilizan palabras que el paciente no entiende o
el paciente oye algo diferente a lo que debería haber oído.
 Consideración de la respuesta: interpretación de la pregunta de forma
diferente a lo que el terapeuta pregunta o la memoria de los hechos
implicados en la contestación a la pregunta puede ser incompleta o
imprecisa.
 Expresión de la respuesta: dificultad de transformar las ideas relacionadas
con la contestación a la pregunta.
Lic. FT. Marbelys González

 Oír y entender las palabras utilizadas por el paciente en su respuesta: asumir

el significado de una palabra descriptiva con relación a los síntomas, en vez
de preguntar para asegurarse del significado real.
 Interpretación de la respuesta: la interpretación puede ser equívoca si la
respuesta no se clarifica suficientemente.
 Relacionar la respuesta con la pregunta: aceptar que la respuesta del paciente
proporciona toda la información, cuando en realidad no es así.
 Decidir la pregunta siguiente: si el conocimiento de las bases que
fundamentan la primera pregunta no es suficiente, sin entrar a considerar la
precisión de la respuesta del paciente, las bases de la segunda pregunta
estarán también equivocadas.
I. Exploración subjetiva
1.1. El mapa corporal; Es una forma rápida y eficaz de recoger información sobre:
1.1.1. Localización de los síntomas actuales: se puede señalar la localización
exacta de los síntomas. Se debe realizar una diferenciación clara entre zonas de
dolor, parestesia, rigidez o debilidad, de forma que ayude a establecer los
diferentes síntomas y sus interrelaciones.

1.1.2. La localización de los síntomas no siempre identifica la estructura afectada,

ya que los síntomas pueden sentirse en una zona pero, estar originados en otra
zona alejada y a esto se le conoce como Dolor Referido. Y la explicación a
este fenómeno es que varios nervios sensitivos periféricos convergen en una
misma célula en el asta posterior de la médula espinal. El terapeuta tiene que
ser consciente de que los síntomas pueden referirse de esta forma, de la
columna a la periferia; de la periferia a más periférico o más central; de una
víscera a la columna; o de la columna a una víscera.

1.1.3. Zonas relacionadas con la región explorada: el paciente puede que describa
sólo el peor síntoma, sin pensar que es importante mencionar una zona de
ligero malestar, que podría ser muy relevante para entender el trastorno del
paciente
1.1.4. Calidad del dolor: “¿Cómo describiría su dolor?”. La calidad del dolor puede
aportar una pista acerca de la estructura anatómica afectada.
1.1.5. Intensidad del dolor: se puede medir mediante el empleo de una escala
descriptiva numérica o analógica visual.
1.1.6. Profundidad del dolor: la profundidad del dolor puede indicar en parte la
estructura afectada. Se piensa que los músculos producen dolor profundo en
cambio las articulaciones tienden a referir dolor superficial.
1.1.7. Sensibilidad anómala: parestesias (sensibilidad anormal), anestesia (pérdida
completa de la sensibilidad), hipoestesia (sensibilidad al tacto reducida),
hiperestesia (percepción táctil exacerbada), alodinia (dolor provocado por un
estímulo que en condiciones normales es inocuo), analgesia (ausencia de
apreciación de dolor), hipoalgesia (disminución de apreciación de dolor) e
hiperalgesia (sensibilidad aumentada al dolor)
1.1.8. Síntomas constantes o intermitentes: cuando un síntoma se siente de manera
continua durante 24 horas al día se le llama constante, si cesa aunque sea por
un minuto, es intermitente. El dolor constante cuya intensidad no varía es
característico de los procesos malignos, si la intensidad varía sugiere procesos
inflamatorios o infecciosos. El dolor intermitente es sugerente de un trastorno
mecánico.
1.1.9. Relación de los síntomas: ayuda a establecer conexiones entre síntomas y
aporta pistas acerca de qué estructuras están fallando.
2. Comportamiento de los síntomas

2.1.1. Se utiliza en las estrategias de reevaluación para obtener alguna indicación
de qué estructuras están fallando, para obtener información del deterioro
funcional y para permitir al terapeuta tomar una decisión sobre la gravedad,
irritabilidad y naturaleza de la patología.
a. Factores agravantes: son movimientos o posturas que producen o aumentan
los síntomas del paciente.
b. Factores mitigantes: son movimientos o posturas que alivian los síntomas
del paciente

c. Gravedad de los síntomas: es el grado en que estos restringen el movimiento

o la función, y está relacionada con la intensidad de los síntomas
d. Irritabilidad de la alteración: es el grado en el cual los síntomas aumentan o
disminuyen al ser provocados. Cuando se realiza un movimiento y el dolor
se provoca rápidamente y además continua después de 2-3 minutos, se dice
que es un síntoma irritable.
e. Comportamiento durante las 24 horas: síntomas nocturnos, matutinos y
vespertinos
f. Función: el terapeuta se asegura de cómo los síntomas varían según las
diversas actividades diarias, tales como, posturas estáticas o dinámicas,
actividades laborales, deportivas y de la vida social
g. Fase del trastorno: conocer sí los síntomas están mejorando, empeorando o
siguen igual.
3. Enfermedad actual
3.1.1. Para cada una de las zonas sintomáticas, el terapeuta debe valorar:
a. Cuánto tiempo ha estado presente el síntoma
b. Si el inicio del síntoma se produjo de forma lenta o repentina
c. Si ha habido una causa conocida o desconocida que provocó el inicio del
síntoma.
4. Antecedentes personales
4.1.1. Se debería obtener del paciente la siguiente información en su historia
clínica:
a. Detalles de cualquier dato de su historia médica.
b. Antecedentes de cualquier episodio previo (número de episodios, cuándo
ocurrieron, la causa, la duración).
c. Los resultados de cualquier tratamiento previo.
5. Antecedentes sociales y familiares
Edad y sexo, situación familiar y profesional, personas a su cargo y actividades de

ocio
6. Cuestiones especiales
El terapeuta necesita determinar la naturaleza de la patología del paciente,

diferenciando entre patologías neuromusculoesqueléticas benignas que son susceptibles de
tratamientos manuales y patologías neuromusculoesqueléticas sistémicas, neoplásicas o de

otro tipo que no son susceptibles de tratamiento. Para todos los pacientes es necesario
recopilar la siguiente información:
 Salud General
 Fármacos, esteroides y anticoagulantes
 Pérdida de peso reciente sin causa aparente
 Artritis reumatoide
 Síntomas de compresión medular o de cola de caballo
 Mareos
 Radiografías recientes.
7. Mecanismos de dolor
7.1.1. Dolor nociceptivo
a. Tiende a ser localizado.
b. Respuesta predecible, por ejemplo: al estiramiento se espera que haya molestia, a la
compresión de un punto gatillo se sabe que se va a provocar el dolor y al realizar el
primer movimiento en una articulación con limitación, dependiendo de la dirección
del mismo puede aparecer dolor.
c. Responde a analgésicos simples y a los antiinflamatorios no esteroideos (AINES).
d. Mejora con tratamiento pasivo apropiado.
7.1.2. Sensitivación central

a. Distribución extensa, no anatómica. El paciente no lo puede ubicar no lo sabe
describir y lo que comienza en una zona se magnifica, es decir, hay una apertura del
campo por encima o por debajo.
b. Hiperalgesia, alodinia.
c. Respuesta no consistente a estímulos. No hay ninguna relación causa-efecto.
d. El dolor parece pensar por sí mismo, es decir, aparece cuando el paciente menos lo
espera, es impredecible.
e. Tratamiento farmacológico ineficaz.
f. Respuesta ausente o impredecible a tratamientos pasivos.
8. Dolor neurogénico periférico
a. Distribución anatómica (segmento medular o nervio periférico / par craneal): esto
significa que es identificable el recorrido y extensión dermatómica del nervio
periférico.

b. Las sensaciones que describe el paciente son: quemazón, dolor agudo, dolor
punzante, o como una descarga eléctrica momentánea.
c. Alodinia (dolor ante un estímulo que normalmente no es doloroso), disestesia,
parestesia o puede ser una mezcla de estos.
d. Provocado por estiramiento, compresión o palpación del nervio, ejemplo, nervio
mediano túnel del carpo percutir (TINEL), se espera que si hay inflamación al
percutir haya irradiación hacia las zonas de distribución del mediano
e. Posible debilidad muscular y cambios del sistema autónomo asociados, sobre todo
si es crónico.
f. Mala respuesta a los analgésicos simples y antiinflamatorios. Puede o no responder
a los analgésicos simples, y si responde solo alivia.
g. La respuesta al tratamiento pasivo varía. Es decir si se hace una movilización
artroquinemática en el primer momento el paciente siente gran alivio, la siguiente
vez se realiza la misma movilización y el paciente ya no refiere la misma sensación
de alivio.
9. Tipología del dolor causada por diferentes estructuras
9.1.1. Los nervios
 Agudo y urente.
 Distribuido a lo largo de un nervio específico.
9.1.2. Huesos
 Profundo.
 Sordo.
 Mal localizado.
 Localizado pero referido a otras zonas
9.1.3. Articulación y Vascular
 Difuso.
 Molesto y mal localizado.
 Con frecuencia referido a otras zonas.
9.1.4. Músculo y Tendón
 Dolor sordo.
 Mal localizado.
 Referido a otras zonas

II. Exploración física
 Observación informal de postura: se debe observar al paciente en situación estática y

dinámica; se observa la calidad del movimiento, así como las características posturales
y la expresión de la cara
 Observación formal de postura: el terapeuta observa la postura explorando las caras

anterior, posterior y lateral del paciente
 Masa y tono: comparando el lado derecho con el izquierdo
 Partes blandas: tanto de la zona sintomática como del resto, anotando el color y la
textura de la piel, la presencia de cicatrices, pliegues cutáneos anómalos que
sugieren una deformidad subyacente, inflamación de los tejidos blandos o derrame
articular.
 Marcha: se observa la desde delante, desde atrás y desde los lados, fijándose en la
pelvis, las caderas, las rodillas, los tobillos y los pies.
 Actitud del paciente
1. Alineamiento ideal
El terapeuta observa la postura, explorando las caras anterior, posterior y lateral del
paciente.
2.1.2. Patrones posturales
2.1.3. Síndrome cruzado superior
En una vista lateral se pueden observar los patrones que predominan para ser tratados
desde el punto de vista postural. La línea ancha significa que ésta es la tensión
predominante, es decir, trapecio superior y elevador de la escápula, por una parte y
pectorales por otra. En su contraparte hay debilidad y acortamiento de los flexores profundo
del cuello, romboides, serrato anterior y trapecios fibras medias e inferiores. Se observa
elevación y protracción de los hombros, rotación y abducción de las escápulas (aladas) y la
cabeza esta anteriorizada.

2.1.4. Síndrome cruzado inferior
Se observa anteversión pélvica, un aumento de la lordosis lumbar y semiflexión de

las caderas. La línea gruesa indica que los paravertebrales están en tensión y aumentan la
lordosis baja, porque los espinales al insertarse en el sacro a nivel de promontorio
específicamente en el cuerno de S2 en banda, cuando ejercen tracción horizontalizan al
sacro lo cual predispone a un mayor ángulo entre L5 y S1. Por delante está en tensión el
psoas, lo que favorece todavía más el aumento de la tensión lumbar, y también el recto
anterior del cuádriceps que por insertarse en la espina ilíaca antero-inferior al ejercer
tracción báscula más hacia adelante a la pelvis la cual generalmente arrastra al sacro. Por
otro lado hay debilidad de los músculos abdominales específicamente los rectos
abdominales en sus fibras inferiores y en su contraparte cruzada, del glúteo mayor.

2.1.5. Postura cifótica lordótica
Es equivalente a los síndromes cruzados superior e inferior juntos. Hay elongación y

debilidad de los flexores del cuello, erectores superiores de la columna, oblicuo externo e
isquiotibiales (elongación, puede haber debilidad o no). Acortamiento y fuerza de los
extensores del cuello, flexores de la cadera y erectores de la columna lumbar
(fortalecimiento, puede haber acortamiento o no).
2.1.6. Síndrome de capas
Capas alternas de músculos hipertróficos e hipotróficos cuando el paciente es observado

por detrás. En vista posterior se puede describir por capas lo que son zonas de hipertrofia y
zonas de hipotrofia muscular. Se puede observar por bandas que la zona supraescapular
hasta el occipucio está en hipertrofia, es decir, se nota claramente la tensión del trapecio
superior y angular de la escápula, además hay hipotrofia de los estabilizadores inferiores de
la escápula (trapecio fibras medias e inferiores y romboides), luego otra zona de
hipertrofia, que corresponde a los erectores de la columna vertebral para luego pasar a otra
zona de debilidad muscular, los glúteos y una nueva capa en tensión en los isquioltibiales y
al mismo tiempo una hipotrofia de los plantiflexores.

2.1.7. Postura de espalda plana
Caracterizada por una columna cervical ligeramente extendida, flexión de la parte

superior de la columna dorsal, ausencia de lordosis lumbar, basculación posterior de la
pelvis, extensión de las articulaciones de la cadera y una ligera flexión plantar de las
articulaciones de los tobillos. Esto se debe a unos flexores de la cadera débiles y elongados,
a unos isquiotibiales acortados y potentes y los paravertebrales lumbares elongados. Se
asocia este patrón con pacientes que no cumplen con las fases del desarrollo psicomotor
durante la niñez, por ejemplo pacientes que no gatearon.
2.1.8. Postura lateralizada
Se caracteriza en los sujetos diestros, por hombro derecho descendido con la escápula
derecha en descenso y aducción, curva dorsolumbar convexa hacia la izquierda,
basculación pélvica lateral (elevada a la derecha), cadera derecha en aducción con una
ligera rotación medial, y cadera izquierda en abducción con una ligera pronación del pie
derecho. Se piensa que se debe a la elongación y debilidad de músculos laterales del tronco
del lado izquierdo, abductores de la cadera en el lado derecho, aductores de la cadera del

lado izquierdo, peroneo largo y corto del lado derecho, tibial posterior izquierdo, flexor
largo del primer dedo del lado izquierdo y flexor largo de los dedos del lado izquierdo,
tensor de la fascia lata del lado derecho (puede estar o no debilitado). Acortamiento y
fuerza de los músculos laterales del tronco del lado derecho, abductores de la cadera en el
lado izquierdo, aductores de la cadera del lado derecho, peroneo largo y corto del lado
izquierdo, tibial posterior derecho, flexor largo del primer dedo del lado derecho y flexor
largo de los dedos del lado derecho, el tensor de la fascia lata del lado izquierdo puede estar
debilitado o no. En conclusión, espasmo del cuadrado lumbar del lado de la concavidad,
debilidad del glúteo medio homolateral a la concavidad y debilidad de los aductores, sobre
todo, del largo del lado contralateral.
2.1.9. Postura de la espalda oscilante
Se caracteriza por una posición de la cabeza anteriorizada, columna cervical

ligeramente extendida, mayor flexión y desplazamiento posterior de la parte superior del
tronco, basculación posterior de la pelvis, articulaciones de las caderas hiperextendidas con
desplazamiento anterior de la pelvis, articulaciones de las rodillas hiperextendidas y
articulaciones de los tobillos en posición neutra. Esta postura se debe a la elongación y
debilidad de los flexores de la cadera, oblicuos externos, extensores de la parte superior de
la espalda y flexores del cuello; al acortamiento y fortalecimiento de los isquiotibiales y de
las fibras superiores de los músculos abdominales, oblicuos internos, y al fortalecimiento,
pero no acortamiento de los músculos paravertebrales lumbares.

3. Palpación
La palpación es el proceso de examinar el cuerpo utilizando el sentido del tacto. Es

la técnica diagnóstica que utiliza el tacto de las partes externas del cuerpo o bien de la parte
accesible de las cavidades. Palpar consiste en tocar algo con las manos para conocerlo
mediante el sentido del tacto. Este acto proporciona información sobre forma, tamaño,
temperatura, consistencia, superficie, humedad, sensibilidad y movilidad.
Se palpa:
 Partes blandas superficiales y profundas.

 Hueso.
 Articulación.
 Ligamento.
 Músculo y tendón.
 Tejido nervioso.
4. Amplitud de movimiento normal
Antes de realizar las pruebas articulares es necesario conocer las amplitudes normales
pero sobre todo tomar en cuenta el lado sano y compararlo con el afecto.
5. Patrones a considerar en la amplitud de movimiento:
 Masa muscular
 Raza
 Sexo
 Edad

6. Nomenclatura: (buscar por Cyriax y Kaltemborn)
a. Barrera Motora Fisiológica.

b. Barrera Motora Elástica.
c. Barrera Motora Anatómica.
d. Barrera Motora Patológica.
7. Pruebas articulares
7.1.1. Pruebas de estabilidad: se deben realizar al principio de la exploración, ya que

cualquier inestabilidad que se encuentre puede afectar, y en algunos casos contraindicar
otras pruebas.
7.1.2. Movimientos fisiológicos activos y pasivos y con hiperpresión: durante a

exploración se debe registrar información acerca de la calidad del movimiento, amplitud, la
presencia de resistencia a lo largo y al final del movimiento, comportamiento del dolor
(local o referido) a lo largo del movimiento y la presencia de contractura muscular a lo

largo del movimiento. La hiperpresión se aplica al final del rango articular fisiológico
(siempre que los síntomas no sean graves)
7.1.3. Biometría: (en caso de sinovitis reaccional).
8. Movimientos accesorios pasivos
Son aquellos movimientos que una persona no puede realizar de forma activa pero
si los puede realizar gracias a una fuerza externa. Estos movimientos toman la forma de
deslizamiento de las superficies articulares, separación y compresión y en algunas
articulaciones movimientos de rotación cuando este movimiento no se puede realizar de
forma activa. Es importante la exploración de los movimientos ya que aparecen en todos
los movimientos fisiológicos y, en muchas ocasiones, la limitación de su amplitud afecta al
arco del movimiento fisiológico. Además permiten identificar y localizar la articulación
sintomática, definir la naturaleza de la anormalidad en la movilidad de la articulación,
identificar las zonas asociadas a la anormalidad en la movilidad de la articulación y
proporcionar las bases para la selección de las técnicas de tratamiento.
 Deslizamientos apofisiarios naturales.

 Deslizamientos naturales sostenidos.
 Movilizaciones con movimiento.
9. Pruebas musculares
9.1.1. Fuerza muscular: las pruebas de fuerza muscular normalmente se realizan de
forma manual mediante una contracción isotónica a lo largo de todo el rango de
movimiento. La fuerza muscular depende de la edad, el sexo, la constitución y el
nivel de actividad física habitual del paciente.
9.1.2. Control muscular: las pruebas para valorar el control muscular se realizan
observando el reclutamiento y la coordinación de los músculos durante el
movimiento activo
9.1.3. Longitud muscular: se debe medir la longitud muscular en el caso de aquellos
músculos que tienden a tensarse y a perder así su extensibilidad. La longitud de
un músculo se mide estabilizando un extremo del músculo y moviendo el
segmento corporal de forma lenta y suave para estirar el músculo.
9.1.4. Pruebas musculares isométricas: estas pruebas pueden permitir diferenciar si los
síntomas se originan en tejido contráctil o en tejido inerte. Se coloca la

articulación en posición de reposo y se pide al paciente que mantenga esta

posición contra la resistencia opuesta por el terapeuta.
9.1.5. Masa muscular y edema: el terapeuta mide con una cinta métrica la
circunferencia de la masa muscular a una distancia precisa a partir de un relieve
óseo y compara los lados izquierdo y derecho.
9.1.6. Pruebas de diagnóstico muscular: estas son pruebas que intentan diagnosticar
una disfunción muscular.
10. Pruebas neurológicas

10.1.1. Integridad del sistema nervioso: para explorar la integridad de los nervios
periféricos se realizan tres pruebas, la de sensibilidad cutánea, fuerza muscular y
reflejos osteotendinosos profundos.
10.1.2. Movilidad del sistema nervioso: para explorar la movilidad del sistema nervioso
se realizan las denominadas pruebas neurodinámicas.
10.1.3. Pruebas diagnósticas: estas pruebas sirven para valorar lesiones de la médula
espinal y nervio periféricos.
11. Pruebas especiales

 Pruebas vasculares.
 Medición de anomalías óseas.
 Pruebas de partes blandas.
III. Diagnóstico en fisioterapia
“El diagnóstico fisioterápico es un proceso de análisis de las deficiencias

y discapacidades observadas y estudiadas. Es un proceso de
evaluación del pronóstico funcional cuyas deducciones permiten:
establecer un programa de tratamiento en función de las
necesidades observadas y escoger la actuación de fisioterapia que se
va a utilizar.” (Eric Viel 1999).
“El diagnóstico kinésico se diferencia del diagnóstico médico, y no debe

pretender remplazar, confirmar, ni confrontar con él, debe
complementarlo. Debe establecer claramente las cuestiones de interés
para el abordaje de la patología funcional.” (Mario Korell)

12. Modelos de discapacidad: (BUSCAR INFORMACION SOBRE LOS MODELOS)
13. Modelo de Nagi

 Proceso de Discapacidad (1965,1969)
 Función – Estructura – Deficiencia
 Funcionamiento – Actividades – Limitaciones Funcionales
 Funcionalidad – Discapacidad – Restricción a la Participación
14. Deficiencias del Sistema Musculoesquelético

 Dolor
 Debilidad muscular
 Disminución de la resistencia muscular
 Rango de movimiento limitado
 Restricción de la capsula articular
 Restricción del tejido conectivo periarticular
 Restricción del tejido conectivo periarticular
 Disminución de la elongación muscular (acortamientos)
 Hipermovilidad / hipomovilidad articular
 Alteraciones de la postura
 Alteración del balance muscular
15. Deficiencias del Sistema Neuromuscular

 Dolor
 Déficit del balance, estabilidad /control postural
 Déficit de la coordinación, el ritmo e incoordinación.
 Demora en el desarrollo motor
 Anormalidades del tono(hipotonía, hipertonía, disfonía)
 Estrategias funcionales de movimiento deficientes o inefectivas.
 Atrapamiento de nervios

16. Deficiencias del Sistema Cardiovascular

 Disminución de la capacidad aeróbica (resistencia cardiopulmonar )
 Disminución de la circulación (linfática, venosa, arterial)
 Dolor con la actividad física sostenida (claudicación intermitente)
 Edema
17. Deficiencias del Sistema Intertegumentario

 Hipomovilidad de la piel (adherencias, heridas, cicatriz)
 Restricciones de la fascia
 Temperatura de la piel
 Color de la piel
 Trastornos tróficos de la piel
18. Limitaciones Funcionales relacionadas a las actividades

 Alcanzar y agarrar
 Levantar y sostener
 Empujar y halar
 Inclinarse y agacharse
 Voltearse y girar
 Lanzar y atrapar
 Rolar
 Ponerse de pie
 Ponerse de cuclillas y arrodillarse
 Pararse y sentarse
 Entrar y salir de la cama
 Caminar, correr
 Subir y bajar escaleras
 Saltar una o varias veces
 Patear
 Agarrar y soltar

19. Categorías de las actividades relevantes a la Discapacidad

 Autocuidado
 Movilidad dentro de la comunidad
 Tareas ocupacionales
 Tareas escolares
 Manejo del hogar (dentro y fuera)
 Cuidado de personas
 Actividades recreativas y ocio
 Responsabilidades con la comunidad y servicios


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