(CAP 23) MAMA

Las mamas se componen de epitelio especializado y estroma, que puede originar lesiones benignas y malignas.
Contiene entre 6 y 10 sistemas ductales principales, la ramificación sucesiva de estos acaban conduciendo a la
unidad lobulillar de los conductos terminales. En la mujer adulta el conducto terminal se ramifica en un grupo
de ácinos pequeños similares a un racimo de uvas para formar un lobulillo. Los conductos y lobulillos están
tapizados por:
 Células mioepiteliales contráctiles con miofilamentos que se disponen como una malla sobre la membrana
basal; estas ayudan a la eyección de la leche y proporcionan soporte estructural a los lobulillos.
 Células epiteliales luminales superpuestas a las células mioepiteliales. Son las únicas que producen leche.

También existen 2 tipos de estroma: 1) estroma interlobulillar corresponde a tejido conectivo fibroso denso
mezclado con tejido adiposo. 2) estroma intralobulillar rodea a los ácinos de los lobulillos y está constituido
por células similares a los fibroblastos con respuesta hormonal, específicas de la mama y mezcladas con
Linfocitos diseminados.

La mama sufre ciclos de crecimiento, igual que el endometrio durante el ciclo menstrual. Durante la primera
mitad del ciclo los lobulillos son quiescentes. Después de la ovulación (bajo la influencia de estrógenos y
progesterona) aumentan de tamaño. Al llegar a la menstruación la reducción de las [ ] hormonales produce
regresión del tamaño.

TRASTORNOS DEL DESARROLLO

 Restos de la cresta mamaria: las mamas o los pezones supernumerarios se deben a la persistencia de
engrosamientos epidérmicos a lo largo de la cresta mamaria, que se extiende desde la axila hasta el periné.
 Tejido mamario axilar accesorio: en algunas mujeres el sistema ductal se extiende hacia la fosa axilar “cola
axilar de Spence”. Puede experimentar cambios con la lactancia lo que da lugar a una masa palpable o
carcinomas.
 Inversión congénita del pezón: se suele corregir durante el embarazo o mediante tracción simple. La
retracción adquirida del pezón es la que preocupa más, ya que puede indicar presencia de un cáncer
invasivo o un trastorno inflamatorio (absceso subareolar recidivante o ectasia ductal).

PRESENTACIONES CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD MAMARIA:

Los síntomas más comunes que expresan las mujeres son:
 Dolor: (mastalgia o mastodinia). El dolor puede ser cíclico y corresponde a los periodos menstruales, en
estos casos no hay correlación patológica. En caso de dolor no cíclico, suele limitarse a una zona de la mama
y casi siempre es consecuencia de lesiones físicas o infecciones. Pese a esto se debe tener en cuenta que el
10% de los canceres mamarios son dolorosos.
 Las masas palpables: se deben diferenciar de la nodularidad normal de la mama. Las lesiones palpables
más comunes son; carcinomas invasivos, fibroadenomas y quistes. Una masa es palpable cuando mide más
de 2 cm. la probabilidad de que una masa palpable sea maligna aumenta con la edad, ejemplo: sólo el 10%
de las masas mamarias en las mujeres menores de 40 años son malignas, en comparación con el 60% de las
masas de mujeres con edades superiores a 50 años. El 50% de lo carcinomas afectan el cuadrante
superoexterno.
 El exudado del pezón: (telorrea). Signo menos común pero más preocupante, en especial si es unilateral y
espontaneo (probable carcinoma subyacente). La salida de leche por el pezón (galactorrea) guarda relación
con concentraciones altas de prolactina y puede asociarse a; adenoma hipofisiario, hipotiroidismos,
síndromes anovulatorios e inclusive anticonceptivos orales. La galactorrea no se asocia a malignidad. La
telorrea serosa o sanguinolenta también se asocia a trastornos benignos pero en una pequeña escala se
 relaciona con carcinomas. La etiología más común de telorrea son los papilomas ductales grandes solitarios
y los quistes. El riesgo de malignidad relacionado con la telorrea aumenta con la edad, puesto que esta se
asocia a un carcinoma en el 7% de las mujeres menores de 60 años y en el 30% de las mayores de esta edad.
 Detección selectiva mamográfica: Utilizada para diagnosticar carcinomas asintomáticos y pequeños no
papables. Los signos principales de los carcinoma de mama son:
 Densidad: Las densidades mamográficas son producidas la mayoría de las veces por carcinomas
invasivos, fibroadenomas o quistes.
 Calcificaciones: Las calcificaciones se forman en secreciones, restos necróticos o estroma hialinizado.
Las calcificaciones benignas se asocian muchas veces a grupos de quistes apocrinos, fibroadenomas
hialinizados y adenosis esclerosante. Las calcificaciones asociadas a procesos malignos suelen ser
pequeñas, irregulares, numerosas y agrupadas.

TRASTORNOS INFLAMATORIOS
Infrecuentes, menos del 1% de las mujeres con síntomas mamarios. El “cáncer mamario inflamatorio” imita la
inflamación por obstrucción y se debe sospechar siempre en mujeres no lactantes que presenten un cuadro
clínico de mastitis.

 MASTITIS AGUDA: casi todos los casos ocurren durante el primer mes de lactancia ya que en esa época la
mama es vulnerable a la infección bacteriana. En estos casos Staphylococcus Aureos y con menos
frecuencia los estreptococos invaden el tejido mamario. En un inicio solo se afecta un sector de la mama, si
no hay tratamiento se afecta la mama entera.
 Morfologia: las infecciones estafilocócicas suelen formar uno o múltiples abscesos. Las infecciones
estreptococias suelen causar una extensión difusa en toda la mama. Las zonas afectadas se ven
invadidas de neutrófilos y se necrosan.

 MASTITIS PERIDUCTAL (ENFERMEDAD DE ZUSKA): se presenta como una masa subareolar eritematosa y
dolorosa que desde el punto de vista clínico puede parecer un proceso infeccioso. Más del 90% de los
afectados son fumadores, ya que la deficiencia de vitamina A relacionada con el tabaquismo altera la
diferenciación del epitelio ductal. No existe relación con la lactancia o la edad. muchas mujeres con este
trastorno tienen un pezón invertido a causa de la inflamación. La curación se suele dar por eliminación
quirúrgica en bloque del conducto afectado.
 Morfologia: la característica histológica clave es la metaplasia escamosa queratinizante de los
conductos del pezón.

 ECTASIA DUCTAL MAMARIA: ocurre en la 5ta o 6ta década de la vida, normalmente en mujeres multíparas.
No guarda relación con el consumo de cigarrillos, no suele haber eritema o dolor y las pacientes refieres una
masa poco palpable alrededor de la areola asociada a una secreción blanca y espesa que sale por el pezón.
Imita el aspecto mamográfico del carcinoma.
 Morfologia: La lesión se caracteriza principalmente por dilatación de los conductos, espesamiento de
las secreciones mamarias y una marcada reacción inflamatoria granulomatosa crónica periductal e
intersticial.

 NECROSIS GRASA: es una masa palpable indolora, acompañada de; engrosamiento o retracción de la piel,
calcificaciones mamográficas y la mayoría de las mujeres afectadas refieren antecedentes traumáticos o
quirúrgicos.
 Morfologia: las lesiones aguadas se asocian a hemorragia y necrosis central y las subagudas las áreas
de necrosis grasa adoptan la forma de nódulos blancos grisáceos y mal definidos.
 MASTOPATIA LINFOCÍTICA (LOBULITIS LINFOCÍTICA ESCLOROSANTE): Una o múltiples masas palpables duras,
unilaterales o bilaterales. Las lesiones son tan duras que en ocasiones existe dificultad para tomar una
biopsia, el proceso es mucho más común en mujeres con diabetes de tipo 1 o en enfermedad tiroidea
autoinmune. Por eso se sugiere que el proceso tiene un origen auntoinmunitario. Se debe diferenciar del
cáncer mamario.

 MASTITIS GRANULOMATOSA: solo afecta a mujeres con hijos, es una enfermedad muy rara limitada a la
inflamación de los lobulillos (es causada por una reacción de hipersensibilidad a antígenos durante la
lactancia). Presente en menos del 1% de las biopsias de mama. Las causas son: enfermedades
granulomatosas sistémicas (sarcoidosis o granulomatosis de Wegener), infecciones granulomatosas
causadas por micobacterias u hongos. Estas infecciones se suelen hallar en pacientes
inmunocomprometidos o con cuerpos extraños (prótesis, piercing).

LESIONES EPITELIALES BENIGNAS:

La mayoría de estas lesiones llaman la atención del clínico cuando son detectadas por la mamografía o como
hallazgos incidentales en muestras quirúrgicas. Dichas lesiones se dividen en tres grupos

1. ALTERACIONES MAMARIAS NO PROLIFERATIVAS (ALTERACIONES FIBROQUISTICAS):

Las lesiones se denominan no proliferativas para diferenciarlas de las alteraciones «proliferativas» asociadas
a un riesgo aumentado de cáncer de mama. En estas lesiones existen tres cambios morfológicos principales.

 Quistes: los quistes pequeños se forman por la dilatación y estiramiento de los lobulillos y estos quistes
pueden confluir entre sí para formar un quiste más grande. Los quistes cerrados suelen tener un líquido
casi trasparente que produce un color pardo o azulado. Están recubiertos por epitelio plano atrofiado o
por células apocrinas metapalsicas. Los quistes solo son de alarma cuando se hallan de una forma
solitaria y firme a la palpación.
 Fibrosis: frecuentemente los quistes se rompen y liberan el material segregado hacia el estroma. Esto
causa una inflamación crónica y fibrosis, lo cual contribuye a la firmeza palpable de la mama.
 Adenosis: es el aumento del número de acinos por lobulillo. En el embrazo hay adenosis fisiológica
normal. Con frecuencia los acinos están agrandados (adenosis de conducto romo) pero no
distrocionados, a diferencia de la adenosis esclerosante. En ocasiones hay calcificaciones dentro de las
luces. Cuando los acinos están recubiertos por células cilíndricas que pueden parecer benignas o muestran
características atípicas “atipia apitelial plana”, se habla de que es una lesión precursora a una neoplasia
epitelial.
Los adenomas de la lactancia no son neoplasias verdaderas.

2. ENFERMEDAD MAMARIA PROLIFERATIVA SIN ATIPIA: Estas alteraciones se detectan comúnmente como
densidades mamográficas, calcificaciones o hallazgos incidentales en muestras de biopsias realizadas por
otras razones. Las lesiones se caracterizan por proliferación del epitelio ductal y/o estroma sin
características citológicas o arquitecturales sugestivas de carcinoma in situ. Existen varios tipos morfológicos
de estas lesiones:
 Hiperplasia epitelial: en condiciones normales los lobulillos y conductos mamarios se encuentra
tapizados por una capa doble de células mioepiteliales y luminales. La hiperplasia epitelial se define por
la presencia de más de dos capas celulares.
 Adenosis esclerosante: El número de ácinos por conducto terminal está aumentado al menos el doble
en comparación con los lobulillos no afectados. Se conserva la disposición lobulillar normal. Los ácinos
están comprimidos y distorsionados en las porciones centrales de la lesión mientras que aparecen
 característicamente dilatados en la periferia. La adenosis esclerosante puede ocasionar: una masa
palpable, una calcificación o una densidad radiológica.
 Lesión esclerosante compleja: tiene componentes de adenosis esclreosante, papilomas e hiperplasia
epitelial. la lesión esclerosante radial (“cicatriz radial”), es la única lesión benigna frecuente dentro de
este grupo. Forma masas irregulares y puede imitar al carcinoma invasivo en la mamografía. El termino
cicatriz radial está mal ya que esta lesión no se asocia a traumatismos o cirugías anteriores.
 Papilomas: se conforman por múltiples ejes fibrovasculares ramificados, cada uno tapizado con la
característica capa celular doble (células mioepiteliales y luminales). Los papilomas crecen dentro de los
conductos dilatados. Los papilomas ductales grandes son solitarios y se ubican en los senos galactóforos
del pezón mientras que los pequeños son múltiples y se encuentran en la profundidad del sistema ductal.

Más del 80% de los papilomas ductales grandes pueden experimentar telorrea y asociarse a infartos por
torsión del tallo, en esos casos la telorrea es sanguinolento.

3. ENFERMEDAD MAMARIA PROLIFERATIVA CON ATIPIA: incluye hiperplasia ductal atípica e hiperplasia
lobulillar atípica. De modo ocasional, la hiperplasia ductal atípica se asocia a calcificaciones radiológicas; con
más frecuencia se encuentra junto a otra lesión calcificada.

La hiperplasia atípica es una proliferación celular que recuerda al carcinoma in situ, pero carece de
características cualitativas o cuantitativas suficientes para establecer el diagnóstico de carcinoma. Menos
del 20% de mujeres con hiperplasia atípica desarrolla cáncer de mama

 Hiperplasia ductal atípica: Consiste en una proliferación relativamente monomorfa de células

dispuestas de forma regular, a veces con espacios cribiformes. Aunque es muy similar
histológicamente al carcinoma ductal in situ (CDIS), se diferencia por su extensión limitada. Presente
en el 5-17% de las biopsias realizadas por calcificaciones.
 Hiperplasia lobulillar atípica: se define como una proliferación de células idénticas a las del carcinoma
lobulillar in situ (CLIS), pero las células no llenan ni distienden más del 50% de los ácinos dentro de un
lobulillo. Es un hallazgo incidental, presente en menos del 5% de las biopsias por cualquier razón.

CARCINOMA DE MAMA
Carcinoma de mama es la neoplasia maligna no cutánea más común. Las mujeres que viven hasta los 90 años
tienen una posibilidad de desarrollarlo 1:8. La mayoría de los carcinomas resultan positivos para receptores de
estrógenos (RE) y los tumores negativos para RE, muchos pertenecen a un grupo definido que se llama “similar
al basal”. Y si es positivo para RE o no, dependen las características y la respuesta al tratamiento hormonal.

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA: las tasas de incidencia de CA de mama se disminuyeron a través de la detección

selectiva mamográfica. El beneficio principal de esta detección selectiva, es que identifica carcinomas invasivos
pequeños, principalmente in situ y RE positivos. Los carcinomas pequeños con ganglios negativos (estadio I), que
se detectan mejor por mamografía, aumentaron de frecuencia al mismo tiempo que disminuían un poco los
carcinomas grandes en fase avanzada (estadios II a IV). Muchas mujeres dejaron de usar tratamiento hormonal
sustitutivo posmenopáusico y se notó una disminución en la incidencia de CA y también otra posible causa de
esta disminución es el cambio de los factores de riesgo (p. ej., frecuencia y duración de la lactancia) o en el uso
de sustancias quimiopreventivas que pueden disminuir el riesgo. Al igual que disminuyo la incidencia, la
mortalidad también disminuyo, esa disminución es atribuida a la detección de cánceres clínicamente
significativos en una fase curable gracias a la detección selectiva y también a la introducción de modalidades de
tratamiento mejores y más eficaces. La proporción de mujeres que fallecen por sus cánceres de mama ha
disminuido del 30 al 20%. Sin embargo, la disminución de la tasa de mortalidad ha sido menos impresionante en
las mujeres afroamericanas, en las de otros grupos étnicos y en las RE negativas. La mortalidad es mayor en esos
grupos, a pesar de que su incidencia de cáncer es inferior a la de las mujeres blancas.

FACTORES DE RIESGO:
-sexo. Solo 1% de los CA de mama ocurre en hombres.

-edad (mayor incidencia 75-80 años), CA mama es muy raro en menores de 25 años. La edad media al momento
del Dx es de 61 años para mujeres blancas; 56 para hispanas y 46 para negras.

-edad de la menarquia: la menarquia antes de los 11 años es de mayor riesgo.

-menopausia tardía aumenta el riesgo.

-edad en el momento del primer parto tras un embarazo a término, Las mujeres que experimentan un
embarazo a término completo antes de los 20 años de edad tienen la mitad de riesgo que las mujeres nulíparas
o que aquellas que paren por primera vez después de los 35 años. La edad del primer parto en las
afroamericanas no es un factor de riesgo.

-Familiares en primer grado con CA de mama. El riesgo de cáncer de mama aumenta con el número de
familiares en primer grado afectados (madre, hermana o hija), sobre todo si el cáncer ocurrió a una edad
temprana. Sin embargo un alto porcentaje (87%) de mujeres con antecedentes familiares no desarrollan CA, sólo
13%.

La mayor parte del riesgo familiar se debe a mutaciones en los genes de alto riesgo para cáncer BRCA1 y BRCA2.

-hiperplasia atípica. Los antecedentes de biopsias de mama previas, sobre todo si revelan hiperplasia atípica,
aumenta el riesgo de carcinoma invasivo.

-raza. Las mujeres blancas no hispanas tienen las tasas más altas de cáncer de mama, el riespo de desarrollar CA
dentro de los 20 años siguientes a la edad de 50 años, es de 1:15 en este grupo; 1:20 en las negras; 1:26 las
asiáticas; 1:27 las hispanas. Sin embargo, las mujeres de origen africano o hispano se presentan en una fase más
avanzada y tienen una tasa de mortalidad aumentada. Las mutaciones del gen p53 son más frecuentes en las
afroamericanas y menos en las hispanas, comparadas con las blancas no hispanas.

-exposición a estrógenos. El tratamiento hormonal sustitutorio posmenopáusico aumenta el riesgo de cáncer

de mama entre 1,2 y 1,7 veces, y la adición de progesterona aumenta todavía más el riesgo. La reducción de los
estrógenos endógenos mediante ovariectomía disminuye el riesgo de desarrollo de cáncer de mama en un 75%.
La mayoría de los CA son RE positivos, entre ellos los lobulillares invasivos que tienden a ser de pequeño tamaño
cuando se detectan. Los fármacos que bloquean los efectos estrogénicos (p.ej. el tamoxifeno) o la formación de
estrógenos (p.ej. los inhibidores de la aromatasa) también disminuyen el riesgo de cáncer de mama RE positivo.

-densidad mamaria. Una densidad radiológica mamaria alta es un factor de riesgo importante para el desarrollo
de cáncer. La densidad alta guarda relación con la edad joven y la exposición a hormonas y se agrupa en familias.

-exposición a radiación. Cuando la exposición ocurre en edades jóvenes, alcavo de 10 a 30 años tiene un riespo
del 20 al 30% de desarrollar cáncer (p.ej. adolescentes tratadas con radiación torácica debido a un linfoma
Hodgkin).
-carcinoma de la mama contralateral o del endometrio. El 1% de las mujeres con cáncer de mama desarrollan
un segundo carcinoma en la mama contralateral por año. La estimulación estrogénica es un factor de riesgo que
el CA de mama y de endometrio comparte. El riesgo es más alto en mujeres con mutación de BRCA1 y BRCA2.

-influencia geográfica. USA y Europa tienen la mayor incidencia de CA de mama. Las mujeres inmigrantes tienen
también un alto riesgo. Se estima que en el año 2020 el 70% de los casos se den en países subdesarrollados.

-dieta. El alto consumo de alcohol es un factor de riesgo. El café tiene un efecto protector.

-obesidad. El riesgo está disminuido en las mujeres obesas menores de 40 años, como resultado de la relación
con ciclos anovulatorios y concentraciones más bajas de progesterona al final del ciclo. En contraste, el riesgo
aumenta en las mujeres obesas posmenopáusicas, lo que se atribuye a la síntesis de estrógenos en los depósitos
grasos.

-lactancia. Cuanto más tiempo crían al pecho las mujeres, mayor la reducción del riesgo. La lactancia suprime la
ovulación y puede desencadenar una diferenciación terminal de las células luminales.

-ejercicio. El ejercicio tiene un pequeño efecto protector.

-toxinas medio ambientales. Pesticidas organoclorados tiene actividad estrogénica en humanos.

-tabaco. El consumo de cigarrillo guarda relación con el desarrollo de mastitis periductal (absceso subaerolar).

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

Los carcinomas de mama se pueden dividir en esporádicos, probablemente relacionados con la exposición a
hormonas, y hereditarios, asociados a mutaciones de la línea germinal.

CA DE MAMA HEREDITARIO: La herencia de uno o varios genes de susceptibilidad es la causa principal de

aproximadamente el 12% de los cánceres de mama. La probabilidad de una etiología hereditaria aumenta
cuando existen múltiples familiares en primer grado afectados, cuando los individuos se afectan antes de la
menopausia y/o tienen múltiples cánceres, o cuando existen miembros de la familia con otros cánceres
específicos Las mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2 son responsables de la mayoría de los cánceres
atribuibles a mutaciones únicas y de alrededor del 3% de todos los cánceres de mama. La mutación de un solo
gen en una familia es de alto riesgo para desarrollar CA de mama. Los individuos portadores de los genes BRCA1
y BRCA2 también experimentan un riesgo mayor que el de otros cánceres epiteliales, como el de próstata y el de
páncreas. El BRCA1 aumenta el riesgo de desarrollar CA de ovario y en menor grado el BRCA2. Un 2-3% de los
judíos aquenazies son portadores de 1 de 3 mutaciones específicas, dos en BRCA1 y una en BRCA 2.

Los cánceres de mama asociados al BRCA1 suelen ser poco diferenciados, tienen «características medulares» (un
patrón de crecimiento sincitial con márgenes compresivos y respuesta linfocítica) Y no expresan receptores de
hormonas ni sobre expresan HER2/neu (el llamado fenotipo triple negativo), y también se asocian a la pérdida
del cromosoma X. Los carcinomas de mama asociados a BRCA2 también tienden a ser relativamente poco
diferenciados, pero son RE positivos con más frecuencia que los asociados a BRCA1.

Mutaciones de “genes únicos” relacionados con susceptibilidad hereditaria a CA de mamaEl Sx de Li-Fraumeni

(mutación del p53) y Sx de Li-Fraumeni variante (mutación de CHEK2) son responsables en conjunto del 8% de
los CA de mama causados por genes únicos. Otros 3 genes supresores tumorales: PTEN (Sx de Cowden);
LKBI/STK11 (Sx de Peutz-Jeghers); ATM (ataxia telangiectasia), están mutados en menos del 1% de todos lo CA
de mama.

CA DE MAMA ESPORÁDICO: Los factores de riesgo mayores están relacionados con la exposición a hormonas:
sexo, edad de la menarquia y de la menopausia, historia de reproducción, lactancia y estrógenos exógenos. La
mayoría de los cánceres esporádicos ocurren en mujeres posmenopáusicas y son RE positivos. Los estrógenos
desempeñan un papel directo en la carcinogenia, ya que sus metabolitos pueden mutar o generar radicales
libres dañinos para el ADN.

REVISIÓN DE LA CARCINOGENIA Y PROGRESIÓN TUMORAL: Los aspectos histológicos de los carcinomas y las
lesiones precursoras son las manifestaciones externas de los complejos cambios genéticos y epigenéticos que
impulsan la carcinogenia. Un modelo de carcinogenia postula que la célula normal debe adquirir varias
capacidades nuevas para convertirse en maligna. Las alteraciones consisten en cambios proliferativos, que
pueden proceder de la pérdida de señales inhibidoras del crecimiento, aumento aberrante de señales
favorecedoras del crecimiento o disminución de la apoptosis. Las características morfológicas y biológicas de los
carcinomas se suelen establecer durante la fase in situ, puesto que en la mayoría de los casos la lesión in situ
recuerda íntimamente al carcinoma invasivo acompañante.

La “hipótesis de la célula madre del cáncer” propone que los cambios malignos ocurren en una población de
células madre con propiedades únicas y diferentes a las de las células más diferenciadas.

El tipo más probable de célula de origen para la mayoría de los carcinomas es la célula luminal que expresa RE,
puesto que la mayor parte de los cánceres son RE positivos y las lesiones precursoras, como las hiperplasias
atípicas, son más similares a ese tipo de células. Los carcinomas RE negativos pueden originarse en células
mioepiteliales RE negativas. El paso final de la carcinogenia, la transición del carcinoma in situ hasta el carcinoma
invasivo.

CLASIFICACIÓN DEL CARCINOMA DE MAMA

El término carcinoma in situ se ref ere a una proliferación neoplásica limitada a los conductos y los lobulillos por
la membrana basal. El carcinoma invasivo (sinónimo del carcinoma «infiltrante») ha penetrado en el estroma a
través de la membrana basal. Más del 95% de las neoplasias malignas son adenocarcinomas, divididos en:
carcinomas in situ y carcinomas infiltrantes. Por convención actual, “lobulillar” se refiere a CA in situ y “ductal”
se usa en CA infiltrantes.

CARCINOMA IN SITU

CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS, CARCINOMA INTRADUCTAL)

15-30% de los CA en poblaciones bien estudiadas. El 50% de los CA detectados por mamografías son CDIS, La
mayor parte se detectan a causa de calcificaciones; con menos frecuencia, la fibrosis periductal alrededor del
CDIS forma una densidad mamográfica o una masa apenas palpable. Rara vez, el CDIS produce telorrea. Las
células mioepiteliales están conservadas, aunque quizás disminuidas en número. El CDIS se limita a los
conductos y lobulillos por su membrana basal. El CDIS se puede extender a través de los conductos y los
lobulillos y producir lesiones extensas que afectan a un sector completo de la mama. Bilateral 10-20% de los
casos.

5 subtipos según su arquitectura: comedocarcinoma, solido, cribiforme, papilar y micropapilar.

Comedocarcinoma. Laminas solidas de células pleomorfas, núcleos hipercromaticos, y áreas de necrosis central,
fibrosis periductal, inflamación crónica, lesiones extensas que se palpan como nódulos.

CDIS DISTINTO DEL COMEDOCARCINOMA. Consiste en una población monomorfa de células con grados
nucleares variables desde bajo hasta alto.

Cribiforme. Los espacios intraepiteliales están distribuidos uniformemente y tienen forma regular (como moldes
para cortar galletas). El CDIS llena por completo los espacios afectados.

Papilar. Crece en espacios a lo largo de ejes fibrovasculares, que en los casos típicos carecen de la capa normal
de células mioepiteliales

Micropapilar. Protrusiones bulbosas sin eje fibrovascular,

Enfermedad de la Paget. Del pezón es una manifestación de CA de mama (1-4% de los casos), consiste en
erupción eritematosa unilateral con costra escamosa y prurito frecuente (se puede confundir con eccema). Las
células malignas (células de Paget) se extienden desde el CDIS dentro del sistema ductal a través de los senos
galactóforos en la piel del pezón sin cruzar la membrana basal. Las células tumorales alteran la barrera epitelial
normal y permiten que el líquido extracelular salga a la superficie del pezón. Existe una masa palpable en el 50-
60% de las mujeres con esta enfermedad, denotando presencia de un CA subyacente; estos carcinomas suelen
ser poco diferenciados, RE negativos y con sobreexpresión HER2/neu.

La Mastectomía es uno de los tratamientos efectivos para CDIS. Puede haber recidivas debido a residuos de CDIS
en los conductos del tejido adiposo. Factores para recidiva son: 1) grado, 2) tamaño y 3) márgenes. Radioterapia
postoperatoria y el tamoxifeno reducen riesgo de recidiva. Muerte en menos del 2% de las mujeres con CDIS.

CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU (CLIS). Incidencia de 1-6% de todos los CA de mama. Es bilateral en 10-40% de
los casos. 80-90% de los casos ocurren antes de la menopausia. Más frecuente en jóvenes, Las células del CLIS y
las del carcinoma lobulillar invasivo tienen un aspecto idéntico y comparten anomalías genéticas, como las que
conducen a pérdida de expresión de E-cadherina (proteína de adherencia celular).

La hiperplasia lobulillar atípica, el CLIS y el carcinoma lobulillar invasivo están formados todos ellos por células
no cohesivas con núcleos ovales o redondos y nucléolos pequeños. Células carecen de proteína E cadherina, lo
queda aspecto redondeado sin conexiones con células vecinas. Se observan células en anillo de cello positivas
para mucina. CLIS casi siempre expresa RE y receptores de progesterona (RP). No se observa sobreexpresión de
HER2/neu. En pacientes observadas durante 20 años se desarrolló CA invasivo entre el 25-35% ó alrededor de
1% por año.

CARCINOMA INVASIVO (INFILTRANTE). Se presenta como masa palpable, se asocian a metástasis ganglionar
axilar en el 50% de los casos. Los carcinomas de mayor tamaño pueden estar fijos a la pared del tórax o causar
retracciones de la piel. Cuando el tumor afecta a la porción central de la mama, puede producir retracción del
pezón. La afectación de los linfáticos puede ser tan marcada como para bloquear la piel del área drenada y
causar linfedema y engrosamiento cutáneo. En tales casos, la fijación de la piel a la mama por los ligamentos de
Cooper imita el aspecto de una cáscara de naranja, lo que se conoce como piel de naranja.

El término carcinoma inflamatorio se reserva para los tumores que se presentan con una mama eritematosa
tumefacta. Ese aspecto macroscópico está causado por invasión extensa y obstrucción de los linfáticos dérmicos
por células tumorales.
Los tipos histológicos más comunes de adenocarcinoma de mama se enumeran en la siguiente tabla.

CARCINOMA INVASIVO SIN TIPO ESPECIAL (STE; CARCINOMA DUCTAL INVASIVO)

Comprenden la mayoría de los carcinomas (70-80%)
MORFOLOGÍA: macroscópicamente son tumores firmes y duros con borde irregular. Su corte o raspado produce
un sonido arenoso.
Carcinoma bien diferenciado
 Muestran túbulos prominentes
 Núcleos redondos pequeños
 Raras figuras mitóticas
Carcinomas moderadamente diferenciados
 Pueden tener túbulos
 Grado mayor de pleomorfimos nuclear
 Contienen figuras mitóticas
Carcinomas poco diferenciados
 Células con núcleos irregulares agrandadas
 Áreas de necrosis tumoral

5 Patrones principales de expresión genética:

1- Luminal A (40-55% STE)
Compuesto por canceres RE positivos y HER2/NEU negativos. Son bien o moderadamente diferenciados.
Afectan a mujeres postmenopáusicas y Son canceres de crecimiento lento que responden bien a tratamientos
hormonales.
2- Luminal B (15 – 20% STE)
Expresan RE, y HER2/NEU. Tienen una tasa de proliferación alta. Son conocidos como cánceres (triple
positivos). Mayor probabilidad de metástasis en los ganglios linfáticos.
3- Similar a la mama normal (6- 10 % STE)
Son canceres RE positivos y HER2/NEU negativos. Se asemejan al tejido normal (bien diferenciados).
4- Similar al basal (13- 25% STE)
Ausencia de RE, RP Y HER2/NEU (triple negativos). Expresan marcadores: queratinas, P-cadherina y P 63. Afecta
a mujeres jóvenes con mutación en BCRA 1 y son de tasa de proliferación alta. Causan metástasis frecuentes en
las vísceras y encéfalo y de pronostico desfavorable. 15-20% responde a la quimioterapia y son curables por
completo.
5- HER2 positivos (7-12% STE)
RE negativos y sobre expresan la HER2/neu. Tienen tasa de proliferación elevada y con alta metástasis
encefálica.
CARCINOMA LOBULILLAR INVASIVO
Se presentan como una masa palpable de bordes irregulares. Estos tumores son difíciles de detectar a la
palpación. Son RE positivos, y la sobre expresión de HER2/NEU es muy rara. Tienen el mismo pronóstico que los
STE. Bilaterales 5-10%.

MORFOLOGÍA
Presencia de células tumorales no cohesivas, dispuestas en fila india; el aspecto citológico es idéntico al de la
hiperplasia lobulillar atípica y el CLIS. Son frecuentes las células en anillo de cello.

Las metástasis ocurren en:

 Peritoneo
 Retroperitoneo
 Leptomeninges
 Tubo digestivo
 Ovarios
 Útero
Se puede confundir con el carcinoma en anillo de sello digestivo. Tanto el carcinoma lobulillar como el
carcinoma en anillo de sello digestivo se caracterizan por perdida de E-cadherina (Pacientes con mutaciones de
la línea germinal heterocigótica en CDH1).

CARCINOMA MEDULAR
Mujeres durante la sexta década de la vida y se presenta como una masa bien delimitada. Son más blandos a la
palpación que los carcinomas de mama típicos y tienen mejor pronóstico que los carcinomas STE. No se observa
sobreexpresión de HER2/NEU. Las metástasis ganglionares son infrecuentes y rara vez afectan a múltiples
ganglios.
Tienen sobreexpresión de
 La molécula de adherencia intercelular
 E-cadherina
Esto podría limitar su potencial metastasico. Un 13% de los cánceres originados en portadores de BRCA1 son de
tipo medular y 60% tiene un subconjunto de características medulares.

Histológicamente está caracterizado por: 1) láminas solidas con núcleos vesiculosos pleomorfos y nucléolos
prominentes, que comprenden más del 75% de la masa tumoral. 2) figuras mitóticas frecuentes. 3) infiltrado
linfoplasmocítico moderado y marcado alrededor y dentro del tumor. 4) margen comprensivo (infiltrante).
Todos lo CA medulres son poco diferenciados

CARCINOMA MUCINOSO (COLOIDE)

Ocurren en mujeres mayores (71 años). Crecen con lentitud a lo largo de muchos años.
Morfología:
 tumor blando o gomoso
 consistencia y aspecto de gelatina gris pálida azulada
 células tumorales de grandes lagos de mucina
Son RE positivos. Las metástasis ganglionares son raras. Tienen mejor pronóstico que los STE.

CARCINOMA TUBULAR
Usuales en mujeres entre los 40-50 años. Son poco frecuentes, pero constituyen hasta el 10% de los tumores
menores de 1 cm de diámetro.
Morfología: son tumores constituidos por túbulos. Son RE positivos y HER2/NEU negativos. Son bien
diferenciados. Producen metástasis axilar menos del 10% de los casos. Son de buen pronóstico. Se asocian a
hiperplasia lobulillar atípica, CLIS o CDIS de grado bajo. Más del 95% son diploides

CARCINOMA PAPILAR INVASIVO

Son raros y representan el 1% o menos de todos los canceres invasivos. Son RE positivos y de buen pronóstico.
Las micropapilares invasivos en contraste son RE negativos y HER2/NEU positivos. Las metástasis a ganglios
linfáticos es común y su pronóstico es desfavorable.

CARCINOMA METAPLÁSICO
Comprenden una variedad de tipos raros de cáncer de mama, menos del 1% de todos los casos. Son RE,
HER2/NEU Y RP (triple negativos). Metástasis a ganglios linfáticos infrecuente y su pronóstico es desfavorable.

FACTORES PRONÓSTICOS Y PREDICTIVOS

La evolución de las mujeres con cáncer de mama varía ampliamente. Muchas mujeres tienen una esperanza de
vida normal, mientras que otras solo tienen una probabilidad del 10% de seguir vivas a los 5 años. Excepto en
mujeres con metástasis distantes o con carcinoma inflamatorio en las que su pronóstico es desfavorable. El
pronóstico está determinado por el examen anatomolopatológico del carcinoma primario y de los ganglios
linfáticos axilares. El sistema de estadificación de la american joint commite of cáncer (AJCC) divide las pacientes
en 5 estadios de 0 a 4.

PRINCIPALES FACTORES PRONÓSTICOS

1 CARCINOMA INVASIVO FRENTE A ENFERMEDAD IN SITU

El carcinoma in situ se limita solo al sistema ductal y no produce metástasis. Las muertes por cáncer de mama
asociados a CDIS se deben al desarrollo subsiguiente de carcinoma invasivo o a áreas de invasión no detectadas
al diagnóstico. La mayoría de mujeres con CDIS tratas de forma adecuada se curan.

2 METÁSTASIS A DISTANCIA
Una vez que existen metástasis a distancia la curación es improbable.
3 METÁSTASIS GANGLIONARES
El estado de los ganglios linfáticos axilares es el factor pronóstico más importante para el carcinoma invasivo en
ausencia de metástasis distantes. La biopsia es necesaria para evitar falsos positivos. Sin afectación ganglionar la
tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 10 años es del 70-80%. Pero esta cifra se reduce un 35-40%
cuando con1-3 ganglios positivos y al 10-15% cuando hay más de 10 ganglios positivos. Si la biopsia restringida a
los ganglios centinelas es negativa para metástasis es improbable la afectación de otros ganglios más distales.

Aprox. El 10-20% de las mujeres sin metástasis en los linfáticos axilares tienen una recidiva fuera de la mama, y
aprox. el mismo número fallecen por CA de mama. En esas ptes la metástasis ocurre por los ganglios linfáticos
internos de la mama o por vía hematógena.

4 TAMAÑO DEL TUMOR

Es el segundo factor pronóstico más importante. El riesgo de metástasis a los ganglios linfáticos axilares
aumenta con el tamaña del tumor primario. Las mujeres con ganglios negativos y carcinomas menores de 1 cm
su tasa de supervivencia a los 10 años es superior al 90%. La supervivencia se reduce al 77% por canceres
mayores de 2 cm.

5 ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA

Los carcinomas que invaden la piel o el musculo esquelético suelen ser grandes y difíciles de tratar
quirúrgicamente

6 CARCINOMA INFLAMATORIO
Los cáncer de mama que se presentan con hinchazón de la glándula y engrosamiento de la piel por afectación de
ganglios linfáticos dérmicos son de mal pronóstico. La tasa de supervivencia a los 3 años es del 3-10%. Su
incidencia es más alta en mujeres afroamericanas y en edades jóvenes.

FACTORES PRONOSTICOS Y PREDICTIVOS MENORES

 Subtipo histopatológico: la tasa de supervivencia a los 30 años de las mujeres con tipos especiales de CA
invasivos (tubular, mucinoso, medular, lobulillar y papilar) es superior al 60%, comparada con menos del
20% en las mujeres con canceres STE.
 Grado histológico: el sistema de gradación Histologic Score (también conocido como Scarff-Bloom-
Richardson) clasifica los CA invasivos en 3 grupos relacionados con la supervivencia:

- La supervivencia en grado 1 bien diferenciado (20% del total) disminuye en forma gradual hasta el 70% a
los 24 años. En contraste,
- la mayoría de los fallecimientos por CA grado 3 poco diferenciados (46% del total) ocurren durante los
10 primeros años y el 45% de la ptes sobreviven a largo plazo.
- Las mujeres con CA grado 2 moderadamente diferenciados (35% del total) tienen supervivencia
ligeramente mejor que los grado 3.

 Receptores de estrógenos y progesterona: el 80% de los CA, RE y RP positivos responden a las hormonas,
mientras que solo responden el 40% de aquellos que solo tienen uno de los dos positivos. Los CA RE
positivos tienen menos probabilidad de responder a la quimioterapia; por el contrario los CA RE y RP
negativos tienen una probabilidad inferior al 10% de responder al tto hormonal, pero si es mas probable que
respondan a la quimioterapia.
 HER2/neu: la sobreexpresión de HER2/neu se asocia a una menor supervivencia, pero su importancia es
como un indicador de la respuesta a los fármacos que actúan sobre esta proteína transmembrana
(trastuzumab o lapatinib).
 Invasión linfovascular: las células tumorales están en los espacios vasculares en la mitad de todos los CA
invasivos. Es un factor pronóstico desfavorable para supervivencia global en mujeres sin metástasis a
linfáticos y un factor de riesgo para la recidiva local. El taponamiento extenso de espacios linfovasculares de
la dermis por células tumorales (carcinoma inflamatorio) conlleva un pronóstico muy desfavorable.
 Tasa de proliferación: se mide contando las mitosis, mediante la detección inmunohistoquimica, por
citometría de flujo, con marcador timina. Las tasas altas de proliferación tienen un pronóstico desfavorable,
pero pueden responder mejor a la quimioterapia.
 Contenido de ADN: los tumores con índice de ADN de 1, tiene la misma cantidad total de ADN que las
células diploides normales. Los tumores aneuploides son aquellos con índice de ADN anormales y tienen un
pronóstico ligeramente peor.
 Respuesta al tto neoadyuvante: la mayoría de los ptes completan la Cx y después reciben tto sistémico
(conocido como adyuvante). Los CA con más probabilidad de responder bien son pocos diferenciados, RE
negativos y tienen áreas de necrosis.
 Perfil de expresión genética: predice la supervivencia y el intervalo libre de recurrencia, e identifica también
a las ptes con mayor probabilidad de beneficiarse con tipos particulares de quimioterapia.

TUMORES ESTROMALES
La mama posee 2 tipos de estroma el intralobulillar y el interlobulillar

ESTROMA INTRALOBULILLAR

FIBROADENOMAS
Son los tumores benignos más comunes de la mama femenina ocurren en mujeres de 20-40 años, son múltiples
y bilaterales
En mujeres jóvenes se presentan como masas palpables. En mujeres mayores se presentan con calcificaciones
mamográficas, hialinización densa y epitelio atrofiado
El epitelio del fibroadenoma responde a las hormonas. Puede aumentar de tamaño en la lactancia durante el
embarazo
También experimenta hialinización densa después de la menopausia y se puede calcificar. Las calcificaciones
lobuladas grandes tienen aspecto de palomitas de maíz.

MORFOLOGÍA: los fibroadenomas crecen como nódulos esféricos que pueden ser móviles. Varían de tamaño
desde menos de1 cm hasta masas grandes que pueden sustituir la mayor parte de la mama. Son de color blanco
grisáceo que sobresalen del tejido adyacente con espacios similares a hendiduras.
Casi 50% de mujeres que reciben ciclosporina A después del trasplante renal desarrollan fibroadenomas.

TUMOR FILOIDES
Se originan en el estroma intralobulillar. Ocurren a cualquier edad, pero se presentan más a los 60 años. Son
detectados como masas palpables. A veces se usa el termino cistosarcoma filoides.
MORFOLOGÍA: varían de tamaño desde pocos centímetros hasta lesiones que afectan toda la mama. Las
lesiones más grandes tienen protrusiones bulbosas similar a una HOJA

Se distinguen de los fibroadenomas por:

 su celularidad
 tasa de mitosis
 su pleomorfismo nuclear
 sobrecrecimiento estromal
 márgenes infiltrantes
Lesiones de grado bajo: recuerdan al fibroadenoma, pero son más celulares y contienen figuras mitóticas, rara
vez hacen metástasis.
Lesiones de alto grado: pueden ser difíciles de distinguir de otros sarcomas de partes blandas y pueden tener
focos de diferenciación mesenquimatosa (p.ej. rabdomiosarcoma). Se comportan en forma agresiva con
recidivas locales frecuentes y metástasis hematogenas distantes en 1/3 de los casos.

ESTROMA INTERLOBULILLAR

LESIONES ESTROMALES BENIGNAS

Los tumores del estroma interlobulillar son proliferaciones benignas de fibroblastos y miofibroblastos
interlobulillares.

 La hiperplasia estromal seudoangimatosa se presentan como masas palpables en mujeres

premenopausicas o en pacientes mayores que reciben tratamiento hormonal sustitutorio.
 El miofibroblastoma constituido por miofibroblastos. es el único tumor de mama más común en varones.
 Los lipomas y hamartomas son con frecuencia palpables. Contienen grasa (detección mamográfica).
 La fibromatosis es una proliferación clonal de fibroblastos y miofibroblastos. Se presenta como una masa
irregular infiltrante que afecta la piel y el musculo. No produce metástasis. Pueden ocurrir como parte de
una poliposis adenomatosa familiar(Sx desmoide hereditario y Sx de Gardner).
**la presencia anormal de β-catenina en el nucleo es una característica útil para el Dx.

TUMORES ESTROMALES MALIGNOS

Pueden ser:
 angiosarcoma
 rabdomiosarcoma
 liposarcoma
 leiomiosarcoma
 condrosarcoma
 osteosarcoma

Los sarcomas suelen presentarse como masas voluminosas palpables. Las metástasis ganglionares son raras. Es
frecuente la diseminación hidatógena pulmón. Los angiosarcomas de mama pueden ser esporádicos o aparecen
como una complicación de la radioterapia. Ocurren en mujeres de 35 años de edad.
Son de grado alto y tienen un pronóstico desfavorable. Existe un riesgo de sarcoma de aproximadamente 0.3%
después de la radioterapia por cáncer de mama y la mayoría de esos sarcomas aparecen 5-10 años después de
tratamiento

MAMA MASCULINA

GINECOMASTIA
Es el aumento de tamaño de la mama masculina, puede ser unilateral o bilateral
Se presenta como una tumefacción subareolar similar a un botón. En los casos avanzados la tumefacción puede
simular la mama femenina adolescente. Puede ocurrir como resultado de un desequilibrio de estrógenos que
estimula el tejido mamario y los andrógenos contrarrestan estos efectos. Ocurre en cualquier época de la vida
adulta donde exista un aumento de estrógenos. Un ejemplo es la cirrosis hepática ya que el hígado metaboliza
los estrógenos. En los arones de edad avanzada puede deberse a un aumento de los estrógenos suprarrenales
debido a la disminución de andrógenos en los testículos. También se puede asociar a fármacos, sustancia
químicas, alcohol, marihuana, heroína y esteroides anabólicos. Rara vez la ginecomastia puede ocurrir como
parte del síndrome de klinefelter o en tumores de células de leydig o de sertoli

CARCINOMA
Incidencia 1%. 1.500 casos anuales y 400 muertes. Los factores de riesgo son similares los de las mujeres
(función testicular disminuida, exposición a estrógenos exógenos, Sx Klinefelter, edad avanzada, infertilidad,
obesidad, radiación, países occidentales). La ginecomastia no parece ser un factor de riesgo. 4-14% se atribuye a
una mutación del BRCA2
También se observa en familias con mutación del BRCA 1 aunque con menos frecuencia. 3-8% de los casos se
asocia a síndrome de Klinefelter.
Existen los mismos tipos histológicos de cáncer invasivo aunque los carcinomas papilares son más comunes. Los
carcinomas lobulillares son menos frecuentes.
La positividad RE es más común en el cáncer de mama masculino (81% de los tumores) a diferencia de lo que
sucede en los tumores de mama femenina, la incidencia de tumores RE positivos no aumenta con la edad.

Los carcinomas se suelen presentar como una masa subareolar palpable de 2-3 cm de diámetro, con telorrea.

La diseminación sigue el mismo patrón que en las mujeres y el agrandamiento de los ganglios axilares está
presente

Es frecuente metástasis a:
 pulmones La mayoría de canceres reciben tratamiento local con
 encéfalo mastectomía y disección de ganglios linfáticos axilares.
 hueso
 hígado