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UNIDAD I
GENERALIDADES
Fundamentos y objetivos de la Fisiopatología
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Signos y síntomas
Síndrome y enfermedad
Anamnesis
La palabra anamnesis fue utilizada por Platón al referirse a la capacidad que tiene
el alma para recordar los conocimientos que ésta olvida al entrar a un nuevo
cuerpo.
En las diferentes disciplinas médicas, la anamnesis es el término empleado para
referirse a los conocimientos y habilidades de la Semiología clínica, es decir, para
referirse a la información proporcionada por el propio paciente al profesional
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sanitario durante una entrevista clínica, con el fin de incorporar dicha información
en la historia clínica.
Mediante el diálogo que se realiza entre el médico y el paciente, se produce la
recopilación de datos sobre el paciente para poder reconstruir su historia personal
y situar sus síntomas en la dinámica de la evolución individual. Desde el punto de
vista del paciente el término anamnesis puede referirse a la traída a la memoria de
las ideas de los objetos o hechos olvidados.
La anamnesis se estructura en dos fases:
- Objetiva, que se realiza con los familiares y allegados del paciente.
- Subjetiva, que se realiza directamente con el paciente y se llama así
porque los datos del paciente están o pueden estar cargados de datos
subjetivos.
Dados estos conceptos, la anamnesis puede ser definida como ―la reunión de
datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden antecedentes familiares
y personales, signos y síntomas que experimenta en su enfermedad, experiencias
y en particular, recuerdos, que se usan para analizar su situación clínica‖.
Con los datos obtenidos, se inicia un historial médico que puede proporcionarnos
información relevante para establecer el diagnóstico de las posibles enfermedades
que padezca el paciente. Para asegurar el diagnóstico, además de la anamnesis,
el médico normalmente, procede a recabar información mediante otros métodos,
como la exploración física o examen físico y análisis clínicos.
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Enfermedad actual: se usa para ampliar el motivo de consulta, evolución y
tratamientos que se está realizando.
Antecedentes personales: qué enfermedades ha sufrido, si es alérgico a
algún medicamento, si ha tenido cirugías.
Antecedentes familiares: se destacan las enfermedades que hayan sufrido
padre o madre que sean importantes.
Revisión por sistema: Examen Físico céfalo-caudal, iniciando desde la
cabeza hacia los pies, el que consta de cuatro partes:
- Inspección u observación
- Palpación
- Percusión, mediante golpes suaves aplicados diferentes
partes del cuerpo para poder determinar su estado anatómico
- Auscultación por medio del fonendoscopio o estetoscopio
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La información contenida quedará registrada en la historia clínica y ella debe ser
obtenida siguiendo el método clínico y orden de trabajo semiológico, que se
realiza por diferentes vías que son:
Anamnesis, surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio
paciente o familiar, en el caso de menores de edad o de alteraciones de la
conciencia del propio paciente.
Exploración física o examen físico, a través de la auscultación del paciente
debiendo registrarse: peso, talla, índice de mása corporal y signos vitales.
Pruebas o exámenes complementarios, constituidos por pruebas de
laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el
paciente
Diagnósticos presuntivos, basados en la información extraída del
interrogatorio y exploración física, todos ellos calificados como presuntivos
ya que están sujetos a resultados de laboratorio o estudios por imagen, así
como a la propia evolución natural de la enfermedad.
Juicios de valor, que son elaborados por el propio médico o de
documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el
tratamiento y finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.
Tratamiento instaurado, el que se corresponde con el diagnóstico primario
que obtiene el médico luego de la anamnesis y auscultación, el que luego
podrá ser continuado o modificado luego de los resultados que se obtengan
de las pruebas de laboratorio o de los estudios por imagen.
Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:
Datos subjetivos proporcionados por el paciente
Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones
complementarias
Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento
Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente
ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.
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Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del
paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus
hábitos y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial.
También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia
clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino
que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos,
informaciones y consentimiento informado del paciente, el que se origina en el
principio de autonomía y se constituye en un documento donde el paciente deja
registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud
y/o enfermedad y participa en la toma de decisiones del profesional de la salud.
La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos
imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los médicos:
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Privacidad y confidencialidad
De esta forma, todo el personal que trata con los datos de carácter personal de los
pacientes, como pueden ser los ficheros de cualquier tipo o que mantiene relación
laboral con ellos y por tanto, tiene acceso a información confidencial está obligado
a mantener el secreto de la información conocida.
De este modo, el secreto profesional alcanza a médicos en todas sus
especialidades, farmacéuticos, bioquímicos, psicólogos, enfermeros,
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermería, podólogos,
celadores y personal administrativo, así como al personal auxiliar del hospital. No
sólo están obligados los facultativos indicados por el Código Deontológico de su
profesión, sino también por la legislación en materia de protección de datos y por
la legislación penal.
El mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los pacientes implica
primeramente a la historia clínica, que debe estar custodiada de forma adecuada,
permaneciendo accesible únicamente al personal autorizado.
Sin embargo, los preceptos de privacidad deben ser observados en todos los
campos de la vida hospitalaria: la privacidad en el momento de la realización de la
anamnesis y de la exploración física, la privacidad en el momento de la
información a los familiares, las conversaciones entre sanitarios en los pasillos, el
mantenimiento de la reserva adecuada de los datos de los pacientes en los
controles de enfermería de las plantas de hospitalización, las conversaciones
telefónicas, los interfonos abiertos.
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que sean administrados o productos alimenticios en mal estado o que contengan
aderezos o sustancia tóxicas, que sean ingeridos por una mujer embarazada,
pueden perjudicar la función reproductiva humana de muchas maneras.
La amplia gama de resultados reproductivos adversos incluye una reducción en la
fertilidad, abortos espontáneos, bajo peso al nacer, malformaciones y deficiencias
del desarrollo, habiéndose encontrado que la frecuencia de aparición de ciertas
malformaciones congénitas depende del sexo del niño, siendo que entre los niños
con un solo riñón, hay aproximadamente el doble en varones, mientras que entre
los niños con tres riñones hay aproximadamente 2,5 veces más niñas. La
anencefalia es aproximadamente el doble de frecuente en las niñas y el número
de niños que nacen con 6 dedos es dos veces mayor que el número de niñas.
Escápula elevada
Secuestro broncopulmonar
Síndrome de Poland
Enfermedades genéticas
Síndrome del ácido valproico fetal
Tritanomalía
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Patologías infecciosas, factibilidad de su producción
Las patologías infecciosas, son aquellas que son causadas por agentes
contaminantes constituidos por microorganismos de diversa índole, que ingresan
al organismo por diversas vías, ya sea en forma directa o por medio de vectores,
siendo capaces de producir alteraciones funcionales de diversa índole y gravedad,
conforme a los órganos y sistemás que estén involucrados en su ataque.
Los mecanismos por los cuales los microorganismos pueden causar una
enfermedad, son múltiples, pero básicamente se los puede considerar desde dos
formás principal
Mecanismo invasivo
Mecanismo toxicogénico
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que desarrollan actividades que son beneficiosas para el ser humano y los
microorganismos patológicos, que son causantes de graves enfermedades,
capaces de dejar severas secuelas o llegando a provocar la muerte, conforme con
sus características y poder contaminante.
Para un mejor estudio, la microbiología se divide en subdisciplinas, las que se
dedican al estudio de las diferentes formás de los agentes contaminantes, los que
de acuerdo con sus distintas estructuras morfológicas, resistencia y forma de
actuar, se los clasifica en viroides, priones, bacterias; hongos y virus. Cada uno de
ellos, lógicamente que presentan diferentes grados de potencia infecciosa y
asimismo, de resistencia a los medios de descontaminación que se pueden
emplear.
Los agentes contaminantes pueden clasificarse también en orden de su
resistencia a los procedimientos de desinfección y esterilización, dado que cada
especie desarrolla mecanismos de defensa de distintas características, lo que
obliga a considerar las diferentes condiciones que deben reunir los medios que se
empleen para combatirlos, ya sean éstos físicos o químicos
Los agentes contaminantes están ampliamente difundidos en todo el medio
ambiente, pudiendo encontrárselos en todas sus formás en el aire, tierra y agua,
siendo estos dos últimos medios, lugares muy aptos para su desarrollo, pudiendo
por tanto, difundirse rápidamente entre los seres vivientes, ya sea por contacto
directo, o vehiculizados por agentes transmisores, principalmente por los insectos
como es el caso del paludismo, el dengue o el mal de Chagas-Mazza.
Debido a esta circunstancia, los microorganismos patógenos ocupan el tratado del
tema en desarrollo, el que, tal como se ha indicado en un principio, está dedicado
a dar las características de la forma y gravedad con la que se presentan las
contaminaciones, principalmente en el ámbito de los centros asistenciales de la
salud, pero sin dejar de lado otros lugares, como el hogar, lugares de trabajo,
lugares donde se producen o se manipulan tanto medicamentos como alimentos,
teniéndose en cuenta la importancia que adquiere el empleo de los correctos
procedimientos de higiene, desinfección y esterilización de ambientes y
materiales.
El desafío dado para lograr el control de las infecciones es muy grande, hecho que
implica mantener una adecuada atención sobre todos los procedimientos
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destinados a dicho logro. Continuamente se verifica la aparición de nuevas
formás contaminantes, como asimismo la mutación genética que se produce en
las especies microbianas o víricas conocidas, tendientes a incrementar su
resistencia a los tratamientos. Esta circunstancia indica que las enfermedades de
origen infeccioso continuarán surgiendo conforme se desarrollen nuevas
oportunidades para que los microorganismos y virus se asocien con el hombre y
puedan ser patógenos. Influye grandemente en estas circunstancias, la posibilidad
de un contacto rápido y más íntimo entre las distintas poblaciones del mundo,
algunas de ellas afectadas por enfermedades endémicas.
Debe tomarse conciencia que las mutaciones dadas en las formás contaminantes,
que aumentan su capacidad patógena, implica la necesidad de potenciar la
capacidad inmunológica natural del organismo humano, como asimismo el no
dejar de prestar atención a los planes de vacunación, a los programás de control
de las plagas de insectos y fundamentalmente a no descuidar la higiene personal,
seguida de la correspondiente desinfección o esterilización, según corresponda,
que se debe aplicar sobre ambientes y materiales de trabajo, particularmente en
las áreas afectadas a tareas de alto riesgo de contaminación.
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Sirven como base del moderno tratamiento de aguas cloacales al
degradar el material orgánico de desecho al ponerlas en contacto en las
plantas de tratamiento con una mása de un determinado tipo de
bacterias capaz de efectuar dicho proceso.
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de la planta enferma, puede observarse que hasta hoy, momento en el que
todavía no nos han revelado los virus toda su información, aparecen en el mundo
microscópico otras formás acelulares de menor tamaño, capaces de causar
enfermedades. Estas formás son los viroides y los priones.
Viroides
Son moléculas de ARN circular que carecen de cualquier protección. Infectan a
plantas a las que causan enfermedades importantes, como la atrofia de la planta
del tomate y el tubérculo filiforme de la patata. Su tamaño es menor que el del
cualquier genoma vírico, posee entre 250 y 405 nucleótidos y aunque este tamaño
parece suficiente para codificar una proteína, carece de sitios de unión para los
ribosomás, de codones de iniciación y de codones de terminación.
Es muy probable que la enzima ARN-polimerasa del hospedador se encargue de
su replicación. A este respecto el viroide es totalmente dependiente del
metabolismo del huésped para su replicación. Estas moléculas aparecen en el
núcleo de la célula hospedadora e interfieren en la regulación de los genes que allí
se expresan, concretamente en los que codifican para determinadas hormonas.
Priones
Son agentes patógenos formados por una proteína denominada como “proteína
del prión” (PPr). Producen entre otras, la enfermedad denominada como
“encefalopatía bovina espongiforme” conocida popularmente como “enfermedad
de la vaca loca”. Esta proteína se acumula en el cerebro de animales, dando lugar
a la estructura esponjosa de la corteza cerebral que da nombre a la enfermedad.
Los priones, o las enfermedades producidas por priones, tienen un
comportamiento sorprendente. Por un lado, se transmiten verticalmente, como
cualquier enfermedad hereditaria típica, mientras que por otro lado, se comportan
de manera infectiva, transmitiéndose horizontalmente, mediante contagios que
pueden darse entre individuos de distintas especies. La proteína del prión normal,
tiene una secuencia de aminoácidos, (estructura primaria) idéntica a la proteína
del prión patógena. La diferencia entre las dos recae en la estructura secundaria y
en la terciaria.
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Virus
En forma esquemática, puede decirse que los virus pueden ser representados
como un sistema de transporte que envuelve a un núcleo que contiene el genoma.
Este puede estar formado por ADN o ARN, siendo el tamaño y la forma de los
diferentes virus muy variados, resultando muy útil para su clasificación, el material
genético que contienen. Al respecto, se estima que hay entre 1.000 y 1.500 tipos
de virus, de los cuales, 250 son patógenos para el ser humano.
Los virus son la causa de muchas enfermedades infecciosas comunes, como el
resfrío, la gripe, diarreas o fiebres exantemáticas, propias de la infancia, tales
como el sarampión o la varicela, que cursan con lesiones cutáneas diseminadas.
El sistema de transporte juega un papel fundamental en la unión del virus a las
células diana y el modo de transmisión. De este modo, los virus que contienen
sustancias lipídicas son sensibles a la desecación, por tanto, se transmiten
únicamente por la vía respiratoria, parenteral (mediante lesiones en piel o
mucosas) o sexual. Los no recubiertos son estables en condiciones ambientales
adversas y con frecuencia se transmiten por contacto con materia fecal o por vía
bucal.
Los virus tienen una característica que los diferencia del resto de los
microorganismos patógenos, necesitando para su replicación, la presencia de una
célula huésped, a la que penetran merced a la presencia de los receptores de
membrana con los que cuenta dicha célula. Una vez dentro del citoplasma celular,
incorpora su material genético al material genético de la célula y a través de éste,
genera los componentes de su propia estructura, generando nuevos virus, que
destruyen a la célula que han ocupado para diseminarse y atacar a nuevas
células.
La vía por la que se produce la infección, tal como se ha indicado anteriormente,
depende del tipo de virus, pero la más frecuente es a través de las mucosas,
debido a que tanto la mucosa ocular, nasal, bucal, anal y vaginal, son verdaderas
―puertas abiertas‖ para el ingreso tanto de los virus, como de todas las otras
formás contaminantes posibles, ofreciendo condiciones fisiológicas proclives al
desarrollo de dichos agentes infecciosos. La excepción al ingreso de los virus a
través de las mucosas, lo constituye el virus del papiloma, que puede producir
infecciones solamente a nivel cutáneo, que son las verrugas. Una vez superadas
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las defensas inespecíficas o innatas, el virus generalmente provoca una infección
local, tales como rinitis, bronquitis, hepatitis, gastroenteritis, etc., aunque en
algunas oportunidades puede diseminarse por vía sanguínea, produciendo una
infección generalizada, con una elevada gravedad.
En la tabla siguiente, se describen los tipos principales de virus y las
enfermedades que producen
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Paramixovirus Sarampión Sarampión
Parotiditis Paperas
Parainfluenza Resfriado común, otitis
Reovirus Rotavirus Gastroenteritis, diarrea
Retrovirus Virus de la SIDA
inmunodeficiencia
humana Leucemia de linfocitos T,
Virus de la leucemia linfoma
linfocitos T
Rhabdovirus Rabia Rabia
Togavirus Encefalomielitis equina Encefalitis
Rubéola Rubéola, defectos de
nacimiento
Bacterias
Las bacterias, a diferencia de los virus, son organismos unicelulares, que se
caracterizan por no tener una membrana que envuelva su ADN y cuentan con una
estructura y organización morfológica que les permite desarrollar funciones vitales
que le son características según sea su especie. Tal como quedó establecido al
principio, esas funciones pueden estar destinadas a producir reacciónes químicas
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sobre un determinado sustrato, que producen efectos beneficiosos y en otros
casos, su funcionamiento produce alteraciones morfológicas en el medio en el cual
se desarrolla. Ellos son perjudiciales, manifestándose con distintas consecuencias.
Se considera la existencia de 2.600 especies bacteriales, pero las que producen
estados patológicos en seres humanos y animales son relativamente pocas,
siendo algunas de ellas muy importantes por la gravedad de las infecciones que
producen.
Hongos
Los hongos son un grupo de seres vivos diferentes de las plantas y de los
animales, razón por la cual se clasifican en un reino aparte llamado Fungi, término
latino que designa a un grupo de organismos eucariotas entre los que se
encuentran mohos, levaduras y setas. Se clasifican en un reino distinto al de las
plantas, animales y protistas. Esta diferenciación se debe, entre otras cosas, a que
poseen paredes celulares compuestas por quitina, a diferencia de las plantas, que
contienen celulosa. De este modo, ante las dudas sobre su factible designación,
se ha determinado que todos los organismos derivados del que ancestralmente
han adquirido la capacidad de formar una pared celular de quitina, es considerado
como "hongo". Si bien este taxón está bien delimitado desde el punto de vista
evolutivo, aún se están estudiando las relaciones filogenéticas de los grupos
menos conocidos, y su lista de subtaxones cambió mucho con el tiempo en lo que
respecta a grupos muy derivados o muy basales.
Los hongos poseen gran capacidad de adaptación y pueden desarrollarse sobre
cualquier medio o superficie, tanto en los bosques como en las ciudades. Se
reproducen por medio de esporas, las cuales son diseminadas principalmente por
el viento y por el agua.
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enfermedades para los seres humanos, produciendo graves problemas por la
difusión que se manifiesta ante su presencia.
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UNIDAD II
FARMACOCINÉTICA
Farmacocinética
DOSIS
CONCENTRACIÓN 19
Se denomina biofase al medio en el cual el fármaco está en condicionesde
interactuar con sus receptores para ejercer su efecto biológico, sea éste
terapéutico o tóxico.
Para que un fármaco alcance una concentración crítica en la biofase, es preciso
primero que se libere desde su formulación farmacéutica, que después penetre en
el organismo, sea transportado en el plasma y se distribuya por los tejidos.
Tan pronto como el fármaco se incorpora al organismo sufre, además, procesos
de eliminación que conducen a su progresiva desaparición de él. La eliminación
ocurre por mecanismos de metabolización, que convierten los fármacos en
productos más fáciles de eliminar, y por mecanismos de excreción.
La concentración alcanzada en la biofase está, por lo tanto, condicionada por la
liberación del fármaco desde su forma farmacéutica y varía a lo largo del tiempo
como resultado de un equilibrio dinámico entre los siguientes cuatro procesos:
absorción, distribución, metabolismo y excreción. La farmacocinética estudia todos
estos procesos, que pueden resumirse con las siglas LADME (liberación,
absorción, distribución, metabolismo y excreción).La Farmacocinética explica la
permanencia del fármaco en el organismo, cuantificando todos los procesos que
se producen.
Entonces
La concentración del fármaco depende de cinco procesos:
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El conjunto de procesos que caracterizan la evolución temporal de un
medicamento, tras ser administrado a un organismo, en determinadas condiciones
y bajo una vía de administración específica, se denomina LADME.
El acrónimo LADME está formado por las iniciales de las cinco etapas que pueden
llegar a producirse durante el tránsito del medicamento por el organismo:
liberación, absorción, distribución, metabolismo y excreción.
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Tránsito de los fármacos a través del organismo
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En la práctica, las concentraciones tisulares resultan difíciles de medir. Como
éstas dependen de los niveles plasmáticos, que son más accesibles de medir,
suele utilizarse el curso temporal de las concentraciones plasmáticas de los
fármacos para predecir su efecto. Se obtiene así una curva que describe las
variaciones sufridas por la concentración del fármaco en el plasma desde su
administración hasta su desaparición del organismo. En esta curva de niveles
plasmáticos se aprecian varios parámetros importantes que conviene definir:
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Área bajo la curva de niveles plasmáticos (AUC): Es una medida de la
cantidad de fármaco que llega a la sangre. Es un indicador de la
Biodisponibilidad de ese fármaco.
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CME: concentración mínima eficaz; CMT: concentración mínima tóxica; IE:
intensidad del efecto; PL: período de latencia; TE: tiempo eficaz (ver explicación
en el texto).
Para los fármacos que provocan cambios irreversibles no hay relación entre
niveles plasmáticos y efectos fármacodinámicos.
Existe, además, una variabilidad interindividual, pues distintos factores influyen
sobre la concentración que alcanza un fármaco en la biofase en un individuo
determinado.Hay que tener en cuenta que existen diferencias en los procesos
cinéticos de absorción, distribución o eliminación, originadas por factores
fisiológicos y/o patológicos.
L.A.D.M.E.
L = LIBERACION
Etapas de la LIBERACIÓN
–Disgregación: paso de formás sólidas a partículas más pequeñas.
–Disolución: paso de las formás sólidas a solución. Es el paso con mayor
transcendencia en su posterior absorción.
–Difusión: paso del fármaco disuelto a través del fluido.
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Por la aplicación de procesos fármacotécnicos adecuados se puede conseguir
modular la velocidad de liberación, pudiéndose liberar rápidamente o, de forma
alternativa, efectuarse de un modo mucho más lento.
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Factores que influyen en la velocidad de liberación
pH del medio.
Formación de sales y ésteres.
Elección de diferentes polimorfos.
Formulación del medicamento.
Técnica de elaboración.
Tipo de forma farmacéutica.
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Modulación de la disolución
1. Formación de sales:
a. Aumentan la velocidad de disolución: sales sódicas, potásicas, clorhidratos,
sulfatos.
b. Disminuyen la velocidad de disolución: palmitatos.
2. Formación de ésteres (vía parenteral):
a. Aumento de la lipofilia: formás retard.
b. Aumento hidrosolubilidad: introducción del grupo fosfato en corticoides.
3. Formación de complejos:
a. Disminución solubilidad: formás retard. Ej: Insulina-Zn-protamina.
b. Aumento solubilidad. Ej: teofilina-etilendiamina (aminofilina).
4. Adición de tensioactivos: aumenta la solubilidad y velocidad de disolución de
medicamentos lipófilos.
A = ABSORCIÓN
Una vez que el fármaco se encuentra disuelto, los procesos de absorción,
distribución y eliminación requieren el paso del fármaco a través de membranas
biológicas
Es una bicapa lipídica que delimita todas las células. Es una estructura laminada
formada por fosfolípidos, glicolípidos y proteínas que rodea, limita, da forma y
contribuye a mantener el equilibrio entre el interior (medio intracelular) y el exterior
(medio extracelular) de las células. Regula la entrada y salida de muchas
sustancias entre el citoplasma y el medio extracelular. Es similar a las membranas
que delimitan los orgánulos de células eucariotas Esta disposición confiere
estabilidad a la membrana.
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La absorción implica el paso de las moléculas del fármaco a través de una o más
membranas biológicas, antes de llegar a la circulación sistémica. Por lo tanto, es
necesario describir brevemente las características de estas membranas:
Doble capa de lípidos en la que se intercalan proteínas.
Los lípidos condicionan el paso de los fármacos.
El paso de los fármacos a través de estas membranas puede efectuarse siguiendo
diferentes vías:
· Difusión pasiva: es el mecanismo de absorción más utilizado por los fármacos.
El flujo del fármaco a través de la membrana se lleva a cabo debido a la existencia
de un gradiente de concentración. La velocidad de difusión es función directa de la
superficie de absorción, del coeficiente de difusión del fármaco a través de la
membrana y de la diferencia de concentraciones a un lado y otro de la misma; es
función inversa del espesor de la membrana. La difusión pasiva no requiere gasto
de energía.
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· Filtración: en este caso, el paso del fármaco a través de la membrana se
efectúa a través de los pequeños poros que la atraviesan. Puede ser útil
solamente en el caso de pequeñas moléculas hidrosolubles. No gasta energía.
Muchos fármacos son ácidos o bases débiles; pueden ionizarse en función del pH
del medio, la forma ionizada (con carga eléctrica) es poco liposoluble atraviesa
con dificultad las membranas por difusión pasiva
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· Difusión facilitada: también utiliza transportadores. Se distingue del transporte
activo en que no se lleva a cabo en contra de un gradiente de concentración y, por
tanto, no consume energía. Poco utilizada para fármacos.
· Pinocitosis y fagocitosis: en este caso, la membrana se invagina, englobando
una gota de líquido extracelular (pinocitosis) o una partícula sólida (fagocitosis),
para depositarla, posteriormente, en el interior de la célula. Es poco habitual.
Por regla general, los fármacos se absorben mediante difusión pasiva o mediante
difusión convectiva (paso a través de poros). Para que puedan producirse estos
procesos es necesario que el principio activo se encuentre disuelto en el lugar de
absorción. Por ello, en el caso de ciertos fármacos muy poco solubles, la
disolución es una etapa limitante de la absorción.
Según la vía de administración seleccionada, el proceso de absorción presentará
ciertos matices particulares, como se expone a continuación:
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Vías de administración
Vías enterales
VÍA ORAL:
Cuando se administra un medicamento por vía oral, éste debe superar diferentes
etapas antes de acceder a la circulación general.
Después de pasar por el esófago, el medicamento llega al estómago, lugar
inespecífico de absorción, con un pH ácido (pH=2). Debido a ello, la disolución de
los fármacos ácidos queda dificultada, mientras que la de los básicos se va a
encontrar favorecida.
pH ácido pH alcalino
Fármaco ácido Predomina la forma no Predomina la forma
ionizada (liposoluble). ionizada (hidrosoluble).
Facilita absorción y Dificulta la absorción y
dificulta eliminación. facilita eliminación.
Fármaco alcalino Predomina la forma Predomina la forma no
ionizada (hidrosoluble). ionizada (liposoluble).
Dificulta la absorción y Facilita absorción y
facilita eliminación. dificulta eliminación.
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A continuación, el fármaco, disuelto o no, accede a través del píloro al intestino
delgado, donde encontrará a un pH alcalino (pH=7,4). En este lugar se va a
producir la absorción de la mayoría de los fármacos la cual se ve favorecida por:
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Efecto del Primer paso hepático
Una vez que el fármaco ha sido absorbido en cualquier lugar del tracto
gastrointestinal, es transportado por la vena porta hasta el hígado, debiendo
atravesar este órgano antes de llegar a la circulación general.
Si el fármaco se metaboliza considerablemente a este nivel, sufrirá una importante
degradación, accediendo a la circulación sistémica sólo una cierta fracción de la
cantidad absorbida.
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Este proceso recibe el nombre de efecto de primer paso hepático y puede
conducir a una reducción e, incluso, a la desaparición de la actividad del fármaco.
También es necesario subrayar la importancia que puede ejercer la velocidad de
vaciado gástrico sobre la intensidad y/o velocidad de absorción de ciertos
fármacos.
De forma muy general, se puede afirmar que una menor permanencia del fármaco
(ácido o básico) en el estómago va a dar lugar a un aumento en su velocidad de
absorción, si se hace a través de mecanismos pasivos. Por el contrario, los que
sufran procesos activos de absorción y aquéllos que posean una velocidad de
disolución muy baja, tendrán una menor intensidad de absorción.
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VIA SUBLINGUAL:
La absorción se efectúa a través de la mucosa sublingual, zona muy vascularizada
de epitelio pluricelular y con un pH en torno a la neutralidad.
La principal limitación que encuentra el fármaco a ese nivel es la poca superficie
disponible de absorción, por lo que sólo los fármacos con gran potencia
farmacológica pueden ejercer una acción sistémica por esta vía.
Además de obviar el efecto de primer paso hepático, entre las ventajas de esta
administración puede destacarse el hecho de que se evita el tránsito del fármaco a
través de todo el tracto gastrointestinal, eludiendo, de este modo, el ataque de las
enzimas digestivas, pH ácido y flora intestinal, así como las interferencias de los
alimentos.
VIA RECTAL:
Al administrar por esta vía preparados semisólidos, como los supositorios, la
absorción se producirá exclusivamente en la ampolla rectal, mientras que las
formás líquidas, enemás, pueden acceder hasta el colon.
En ambos casos, el mecanismo seguido es la difusión pasiva, constituyendo un
factor limitante la escasa superficie de absorción de la ampolla rectal, de 200 a
400 cm2. La vascularización a este nivel está integrada por las venas
hemorroidales inferiores, medias y superiores, desembocando las dos primeras,
inferiores y medias, en las venas ilíacas internas que, a su vez, llegan hasta la
vena cava inferior, con lo que se evita el tránsito inicial por el hígado y, por
consiguiente, un posible efecto de primer paso hepático.
Útiles en casos de inconsciencia del paciente o en niños, elimina los problemas de
mal sabor que podía dar la vía sublingual y suele evitar el paso hepático (si la
absorción del fármaco se produce por las venas hemorroidales inferiores o
medias), por contra, la absorción es lenta y variable (si la absorción se da en las
venas hemorroidales superiores irá directo a la vena porta por la vena mesentérica
inferior, y de la porta al hígado).
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Vías parenterales
Se dividen, a su vez, en vías Inyectables y vías Tópicas.
VÍAS INYECTABLES:
Entre los factores que la modifican pueden citarse algunos referentes al organismo
receptor (edad, talla y peso corporal, temperatura, flujo sanguíneo, pH, viscosidad
del medio, etc.) y otros relacionados con la forma galénica de administración del
preparado, o debidos a la formulación.
Además, en ciertas ocasiones, el modo en el que se administra el inyectable
puede ejercer una importante influencia sobre su velocidad de absorción.
VÍA INTRAVENOSA:
Es la que se utiliza en las situaciones de urgencia. El efecto aparece de inmediato
dado que los fármacos son colocados directamente en el torrente circulatorio y se
alcanzan concentraciones plasmáticas adecuadas con la mayor rapidez.
Posee además la ventaja de que se pueden administrar grandes volúmenes de
líquidos, así como sustancias irritantes que por otra vía producirían irritación o
necrosis de los tejidos.
Inconvenientes:
El fármaco que ha ingresado en el organismo es irrecuperable.
No se pueden administrar por esta vía soluciones oleosas ni suspensiones.
Puede provocarse flebitis, así como transmisión de enfermedades
infecciosas (hepatitis B, VIH)
Es incómoda y necesita personal especializado.
Cuando la administración es muy rápida puede aparecer un cuadro
hipotensivo que se conoce con el nombre de «shock de velocidad». La
velocidad de administración debe ser como máximo de 1ml/min.
VÍA INTRAMUSCULAR:
Es la más utilizada después de la vía oral, siendo una alternativa a la misma en
pacientes con los cuales no se puede usar esta vía y cuando se utilizan fármacos
que son degradados por el jugo gástrico.
39
Es una vía más rápida que la oral pero menos que la i.v. y sublingual. Su rapidez
se puede variar, acelerándola mediante másajes o aplicación de calor, o
enlenteciéndola mediante la aplicación de compresas heladas o vasoconstrictoras.
También varía la velocidad de absorción de acuerdo con la preparación
farmacéutica que se utilice. Las soluciones acuosas se absorben con mayor
rapidez que las oleosas.
Existen preparados de depósito con los cuales la absorción se prolonga, evitando
tener que inyectar de forma repetida.
El volumen máximo que se puede administrar es de 5 mL.
Inconvenientes:
Incomodidad y dolor.
Riesgo de transmisión de infecciones.
Posibilidad de producción de irritación y necrosis.
Si la técnica de administración no es la adecuada se pueden producir
lesiones vasculares o nerviosas.
Las preparaciones oleosas pueden dar lugar a enquistamientos.
Es necesario personal especializado para la aplicación del fármaco.
VÍA SUBCUTÁNEA:
La absorción es más lenta que por vía i.m., porque el tejido subcutáneo está
menos irrigado que el muscular.
Por esta vía se administran preparados de depósito, a partir de los cuales el
fármaco se libera lentamente permitiendo mantener estables los niveles
plasmáticos durante largo tiempo. Al igual que sucede con la i.m., permite variar la
rapidez de la absorción y sus desventajas también son similares.
VÍAS TÓPICAS
VIA DÉRMICA
La piel es el órgano más extenso y accesible del cuerpo humano.
40
Es una capa elástica, rugosa, con capacidad para autor regenerarse. Tiene sólo
unos milímetros de grosor y separa el interior del organismo del medio ambiente
exterior.
Está constituida por tres capas de tejidos: epidermis, dermis e hipodermis, unidas
entre sí en toda su extensión.
Cuando se administra un medicamento por vía tópica, se pretende conseguir uno
de los siguientes fines:
a) Que se mantenga en la cara más externa de la piel.
b) Que penetre en el interior de la piel.
c) Que acceda hasta la circulación general.
41
Dada la gran superficie existente a este nivel (de 100 a 200 m 2, según diferentes
autores) y el elevado flujo sanguíneo que poseen los pulmones, se puede afirmar
que esta vía constituye una excelente entrada de fármacos en el organismo.
42
Cuadro Comparativo de vías de administración
Absorción limitada
o errática de
algunas drogas. Analgésicos, sedantes,
Oral Fácil, segura, Posibilidad de antihipertensivos,
conveniente. inactivación antihistamínicos, etc.
hepática.
Inicio rápido
El fármaco debe Nitroglicerina,
del efecto. No
ENTERAL Sublingual absorberse en la ketorolac,
se inactiva en
mucosa oral. metoclopramida.
el hígado.
Riesgo de
infección. Dolor. Insulina, antibióticos,
Inyectable Administración
Imposibilidad de drogas
(SC, IV, a órganos
recuperar la anticancerígenas,
IM) blanco.
droga. Sólo narcóticos, etc.
fármacos solubles.
43
Inicio rápido.
Aplicación
directa en Riesgo de
Tópica alteraciones irritación tisular. Anestésicos generales,
Inhalatoria respiratorias. Problemas de antiasmáticos, etc.
Gran dosificación.
superficie de
absorción.
D = DISTRIBUCION
44
Unión a proteínas plasmáticas
Las moléculas de los fármacos pueden circular en la sangre disueltas en el plasma
(fármaco libre), unidas a algunas células como los hematíes (glóbuos rojos), o
fijadas a proteínas plasmáticas.
Es muy frecuente que los fármacos interacciónen con las proteínas del plasma.
Ello condiciona en gran medida sus efectos fármacológicos. En este sentido, la
albúmina es la proteína más importante, puesto que es la más abundante y la que
tiene mayor superficie y capacidad.
La albúmina es la principal proteína transportadora de fármacos: los fármacos
ácidos se unen a ella con una alta afinidad pero con baja capacidad y los fármacos
básicos, con gran capacidad pero baja afinidad. Las lipoproteínas pueden unir
bases débiles y fármacos no ionizados liposolubles, y la alfa-1-glucoproteína acida
bases débiles.
La unión de los fármacos a la albúmina es, en general, reversible, y está
favorecida por la liposolubilidad.
Actualmente se reconocen en la albúmina hasta cuatro sitios diferentes para la
unión de los fármacos.
Los ácidos débiles se unen casi exclusivamente a la albúmina, y pueden hacerlo
en dos sitios independientes Las bases débiles y las sustancias no ionizables
liposolubles se unen principalmente a las lipoproteínas, pero las bases débiles
pueden hacerlo también a la albúmina y a la alfa-1-glucoproteína. Es frecuente, en
realidad, que una base débil se una simultáneamente a varias proteínas.
Existe un equilibrio entre el fármaco unido a proteínas y el fármaco libre, siendo
sólo el fármaco libre el que puede atravesar las membranas celulares, puede
interacciónar con el receptor y sufrir procesos de eliminación.
45
–Reducción del albúmina: Insuficiencia renal, hepática, quemados, malnutrición.
–Aumento de albúmina: Hipotiroidismo
46
libre es transitorio porque se produce un aumento de la eliminación y se llega a un
nuevo estado de equilibrio.
Para que el desplazamiento de unión a proteínas tenga repercusión clínica es
necesario que se cumplan las siguientes condiciones:
que los dos fármacos se unan al mismo sitio de fijación de la misma
proteína,
que la unión sea superior al 90%,
que el volumen de distribución sea bajo y
que el aumento de fracción libre no se vea compensado con un rápido
aumento de la eliminación.
47
El fármaco llega antes a los órganos mejor irrigados como el corazón, el riñón, el
hígado o el cerebro, que a la piel o el tejido adiposo que están peor irrigados. Los
fármacos pasan a los tejidos por difusión pasiva y filtración, por lo tanto la
morfología de la pared capilar juega un papel importante.
Así, muchos fármacos no llegan al sistema nervioso central porque no pueden
atravesar la barrera hematoencefálica.
Barrera protectora entre los vasos sanguíneos del cerebro y los tejidos cerebrales
que permite que la sangre fluya libremente hacia el cerebro pero impide el
contacto entre la mayoría de las sustancias del torrente sanguíneo y las células
cerebrales.
Esta barrera protege al cerebro de los efectos de numerosas sustancias nocivas,
pero al mismo tiempo dificulta la administración de fármacos al cerebro.
La BHE está formada por un conjunto de estructuras que dificultan el paso de
sustancias hidrófilas desde los capilares al SNC.
Existe una membrana basal que forma un revestimiento contiguo alrededor del
endotelio. Hay, además, una capa discontinua de pericitos, células en forma de
araña cuyas prolongaciones citoplasmáticas siguen un curso circunferencial
alrededor del capilar.
Los capilares de otros tejidos están en estrecho contacto con las células, pero en
los capilares del SNC la disposición de las células gliales (astrocitos) forma un
revestimiento que impide aún más el paso. Las terminaciones aplanadas de las
prolongaciones de la glía perivascular se yuxtaponen, en realidad, como las piezas
de un mosaico, para formar la envoltura glial perivascular que cubre el 85 % de la
superficie capilar.
48
Base morfológica de la barrera hematoencefálica
Barrera placentaria
Algunos fármacos tienen una afinidad especial por algunos tejidos: por ejemplo,
las tetraciclinas por el hueso o las benzodiacepinas y otros fármacos muy
liposolubles por el tejido graso, que pueden actuar de reservorios e ir liberando
lentamente fármaco a medida que éste desaparece del torrente sanguíneo.
50
Cuando el fármaco ha acabado de distribuirse, la concentración que alcanza en
cada lugar del organismo es diferente e incluso puede no haber difundido hacia
algunas zonas.
De cualquier modo, podemos establecer: que cuanto más fármaco pasa al espacio
extravascular menor será la concentración plasmática.
Volumen de Distribución
51
Vd = cantidad de fármaco en el organismo / concentración plasmática siendo la
cantidad de fármaco en el organismo igual a la dosis administrada por la fracción
de biodisponibilidad.
Vd.= D/Cp
ELIMINACIÓN:
53
FÁRMACOS QUE DAN LUGAR A METABOLITOS ACTIVOS
FÁRMACO METABOLITO ACTIVO
Amitriptilina Nortriptilina
Codeína Morfina
Diazepam Nordiazepam
Fenacetina Paracetamol
Fenilbutazona Oxifenbutazona
Imipramina Desmetilimipramina
Prednisona Prednisolona
Primidona Fenobarbital
Las reacciónes químicas que sufren los fármacos en su metabolismo son de dos
tipos:
- Reacciónes de fase I: oxidación, reducción, hidrólisis. La mayor parte de estas
reacciónes son llevadas a cabo por isoenzimas de la familia citocromo P-450 que
se encuentran en el retículo endoplásmico liso (fracción microsomal) de los
hepatocitos.
Estas reacciónes dan lugar a la formación de sustancias más polares (más
solubles), pero se pueden formar intermediarios (epóxidos) que son tóxicos para
los tejidos y son inactivados por el glutatión.
Por este motivo cuando se acaba el glutatión pueden producir toxicidad, como
ocurre en la sobredosis por paracetamol.
Resumen
1. Desactivación
Oxidación 2. Cambio de acción
Reducción 3. Metabolito Activo
4. Toxicidad
Hidrólisis
54
sulfato, etc) y se elimina por la orina o por la bilis. Muchas de las enzimas
implicadas en estas reacciónes también se encuentran en el retículo endoplásmico
hepático. Algunos glucurónidos que se eliminan por la bilis son hidrolizados por las
bacterias intestinales liberando el fármaco activo que se absorbe de nuevo
(circulación entero hepática), lo que puede explicar la larga vida media de
algunos fármacos.
Resumen
Carece de
actividad
• Glucuronidación farmacológica
(excepción
• Acilación
Morfina-6-
• Conjugación con glutatión o sulfato glucuronido)
• Metilación
• Conjugación con Ribosidos
Reacción Reacción
fase I Fase II
Metabolito Excreción
Fármaco Metabolito
conjugado biliar o renal
55
fármacos compiten por una misma enzima y uno reduce el metabolismo del otro
(inhibición enzimática).
La excreción es el proceso por el cual los fármacos son extraídos desde el plasma
y los tejidos al exterior del organismo.
56
La capacidad de eliminación o aclaramiento, determinará la concentración en
sangre y tejidos, que a su vez determinará la duración de la acción del fármaco. A
mayor aclaramiento, menores niveles plasmáticos durante menos tiempo
Los medicamentos (y otras sustancias, por ejemplo, los tóxicos), pueden
eliminarse por diferentes vías o rutas.
El fenómeno de eliminación está definido por el aclaramiento (clearance) de un
fármaco, que es la cantidad de plasma que queda libre de ese fármaco por unidad
de tiempo. Pero a nivel clínico la variable que más se utiliza es la vida media de
eliminación (t1/2), que es el tiempo en el que la concentración de un fármaco en
plasma disminuye a la mitad, y nos sirve para calcular el intervalo de dosificación
Vías de eliminación
Renal:
Biliar y Fecal:
Pulmonar:
Leche materna:
Otras vías:
57
RENAL
ANATOMIA DEL RIÑON
Veamos en la figura que sigue las partes que forman el riñón para poder
comprender la excreción, y en donde se ejecuta cada parte
El riñón retira o limpia una fracción constante de fármaco de la sangre arterial que
le llega. Este fenómeno se llama aclarado o depuración renal.
Está producida en el riñón y consta de 3 fenómenos diferentes
• La filtración glomerular, por la que el fármaco libre pasa a la luz tubular por
un gradiente de concentración.
Se efectúa a través de la pared del glomérulo por filtración debida a un gradiente
de presión.
Esto depende de la presión hidrostática, el tamaño de la molécula y del tamaño
del poro
Así las moléculas que pueden atravesar la membrana son: el fármaco libre, las
sustancias hidrosolubles, los electrolitos (Na+, K+,etc.) y las moléculas de
pequeño tamaño.
Solamente pueden atravesar esta membrana las moléculas que posean un
tamaño lo suficientemente reducido; las macromoléculas, como la albúmina, las
globulinas y otras proteínas plasmáticas no pueden atravesarla, ni mucho menos
el fármaco que se encuentre unido a ellas.
La velocidad de filtración es función del flujo sanguíneo renal, por lo que en casos
de insuficiencia cardíaca se producirá un descenso de la excreción renal de los
fármacos. Se trata de un proceso pasivo que no requiere gasto de energía.
• La secreción tubular activa, que mediante un transportador pasa el fármaco
del plasma a la luz tubular y puede eliminar 4-5 veces más fármaco que la
filtración ya que funciona en contra del gradiente de concentración; existe un
sistema de transporte activo para ácidos y otro para bases.
Se efectúa en el túbulo proximal, por el que algunos fármacos presentes en la
sangre pasan a la luz tubular. Se trata de un proceso saturable, existiendo, por
tanto, mecanismos de competición por un mismo sistema de transporte activo.
Las moléculas de gran tamaño, que no pudieron ser eliminadas en el glomérulo,
pueden ser eliminadas en el túbulo distal.
58
• La reabsorción tubular pasiva, por la cual los fármacos que están muy
concentrados en la luz tubular vuelven al plasma por simple difusión dependiente
del pH. Por este motivo, los fármacos poco polares, que pueden atravesar
fácilmente las membranas, no se pueden eliminar y es necesario transformarlos
en metabolitos polares. Los fármacos más polares no pueden atravesar las
membranas, se reabsorben con dificultad y son más fáciles de eliminar.
Este proceso se efectúa por difusión pasiva, por lo que influyen notablemente la
liposolubilidad, el grado de ionización y el peso molecular del fármaco a
reabsorber.
En determinadas circunstancias se puede favorecer la eliminación mediante
modificaciones del pH de la orina (puede variar entre 4,8 y 8,2).
Así, los ácidos quedan atrapados en medio básico y las bases en medio ácido. Por
este motivo, en la intoxicación por salicilatos y barbitúricos (ácidos débiles) se
debe alcalinizar la orina y en la intoxicación por anfetaminas (bases débiles) se
debe acidificar para favorecer su eliminación por atrapamiento iónico en orina.
BILIAR Y FECAL
También se denomina ―recirculación enterohepática‖, hay fármacos que se
eliminan a través de la bilis. La bilis es introducida en el duodeno para emulsionar
las grasas, en el proceso digestivo. Así algunos fármacos presentes en la bilis
seguirán la ruta intestinal y serán eliminados bien por los riñones o bien por las
heces.
Sin embargo la mayor parte de la bilis es reabsorbida en el intestino y devuelta al
hígado, esto es la recirculación enterohepática.
De este modo, muchos fármacos presentes en la bilis siguen este ciclo de
secreción-reabsorción, incluso meses después de haber sido administrados, hasta
que, son metabolizados totalmente.
60
ELIMINACIÓN PULMONAR
LECHE MATERNA
61
UNIDAD III
FARMACODINAMIA
FARMACODINAMIA
Se conoce con el nombre de Farmacodinamia a la parte de la FARMACOLOGÍA
que estudia el mecanismo de acción y los efectos de los fármacos.
Para ejercer sus efectos los fármacos pueden:
a. Unirse a moléculas específicas que se llaman receptores.
b. Directamente, actuar sobre canales iónicos abriéndolos o cerrándolos.
c. Alterar sistemás enzimáticos.
d. Producir modificaciones fisicoquímicas en el lugar de acción.
RECEPTORES FÁRMACOLÓGICOS
Definiciones
Receptor:
Un receptor es una proteína que puede estar:
a. Inserta en la membrana plasmática de la célula
b. Encerrado en una vesícula en el citoplasma celular
c. En el núcleo.
Ligando:
62
Un ligando es una sustancia (puede ser una proteína, hormona, o fármaco) que al
unirse con el receptor, produce un cambio de forma en el mismo, lo que
desencadena a su vez, un cambio en la célula.
Transducción:
Traducir la comunicación entre el ligando y el receptor, para que la célula lo pueda
entender. La célula necesita comunicarse al igual que nosotros, la misma lo hace
a través de los receptores.
Segundo mensajero:
Son sustancias químicas encargadas de llevar el mensaje que se produjo por la
unión del receptor con el ligando y llevar a cabo los cambios celulares emergentes
de la interacción ligando-receptor. (Ej. Fármaco-Receptor).
63
produce tanto si el receptor se encuentra en la membrana plasmática, como en
una vesícula citoplasmática, o en el núcleo.; todo ello dependiendo de la afinidad
del ligando por el receptor específico de la célula.
Los fármacos, para dar lugar a un efecto biológico, al margen de llegar al lugar de
acción y alcanzar una concentración necesaria en la biofase (zona del órgano
efector situada en la vecindad de los receptores), deben reunir dos propiedades
fundamentales: afinidad y actividad intrínseca.
La Afinidad se conoce como la capacidad que posee un fármaco para unirse con
el receptor específico y formar el complejo fármaco-receptor.
Actividad intrínseca (eficacia) es la propiedad que tienen los fármacos, una vez
unidos al receptor, de poder generar un estímulo y desencadenar la respuesta o
efecto fármacológico.
64
este efecto desaparece cuando se discontinúa la administración del fármaco
durante un cierto tiempo; entonces, los receptores vuelven a mostrar la misma
sensibilidad que al principio del tratamiento.
65
Puentes de hidrógeno
Uniones covalentes
Uniones iónicas
66
REGULACIÓN DE RECEPTORES
Es importante considerar que los receptores están sometidos a muchos
mecanismos de control, homeostático y de regulación; muy interrelacionados entre
sí, implicando un alto grado de complejidad y protección.
Además de la variabilidad entre individuos en las reacciónes a los fármacos, se
conocen ciertas enfermedades que surgen por disfunción de los receptores.
La pérdida de un receptor puede ocasionar un trastorno fenotípico (morfología,
fisiología y conducta) o deficiencias en sistemás de regulación. Tal es el caso de la
miastenia gravis (trastorno neuromuscular: enfermedad autoinmune donde los
anticuerpos atacan por error a los neurotransmisores), algunas formás de diabetes
tipo I, etc.
Entre los fenómenos más interesantes y notables está la aparición de receptores
aberrantes como productos de oncogenes, que transforman células normales en
células cancerosas.
67
Existe, para cada fármaco, una dosis mínima efectiva, por debajo de la cual no
aparece el efecto. También existe, para cada uno de ellos, una dosis terapéutica
máxima, por encima de la cual aparece un cuadro de intoxicación por el fármaco.
Para que los fármacos ejerzan sus efectos tienen que alcanzar una concentración
determinada en el sitio de acción.
Por lo general, esta concentración se correlaciona con los niveles que el fármaco
alcanza en la sangre, de modo que, los niveles plasmáticos del fármaco nos dan
información sobre si la dosis que estamos administrando es la adecuada. Cuando
los niveles estén por debajo de la concentración plasmática mínima el cálculo de
la dosis depende de varios factores, siendo los más importantes el peso corporal,
edad, medicación concomitante, deficiencia proteica, insuficiencia renal, etc.
Existen fármacos con un margen terapéutico muy estrecho por lo que pequeñas
variaciones de la dosis pueden provocar un cuadro tóxico (ejemplos Digoxina,
Carbonato de Litio). En este tipo de fármacos el control de los niveles plasmáticos
es fundamental.
La parte de la FARMACOLOGÍA que se ocupa de la dosificación de los
medicamentos se conoce con el nombre de Posología.
Las dosis de los fármacos están calculadas para alcanzar los niveles plasmáticos
necesarios para que aparezca el efecto sin llegar a niveles tóxicos.
La concentración plasmática del fármaco depende de la dosis administrada y de
parámetros fármacocinéticos del mismo.
Estos parámetros se superponen unos a otros, es decir, mientras el fármaco aún
se está absorbiendo una porción de lo ya absorbido está distribuyéndose, otra
porción se está metabolizando y otra parte está sufriendo el proceso de
eliminación.
68
Esto sucede con todas las vías, excepto la intravenosa ya que, por esta vía, no
existen fenómenos de absorción puesto que el fármaco se coloca directamente en
el torrente circulatorio.
Los fármacos generalmente se administran en dosis repetidas cuyos intervalos
están calculados para elevar la concentración plasmática antes de que esta
descienda por debajo del margen terapéutico. La dosis se calcula para lograr
niveles plasmáticos adecuados en el menor tiempo posible y se administra a
intervalos que garanticen que esos niveles permanezcan estables, sin llegar a
descender por debajo del margen terapéutico.
Puede prescribirse la dosis global para 24 h, o bien, la dosis fracciónada en varias
tomás al día.
Es posible despejar gran parte del misterio que rodea la acción de los fármacos al
reconocer que éstos sólo afectan al ritmo de las funciones biológicas, sin cambiar
la naturaleza básica de los procesos existentes ni crear nuevas funciones.
69
Así, los fármacos pueden acelerar o retardar las reacciónes bioquímicas del
organismo, que provocan la contracción muscular; la regulación del volumen de
agua y la retención o eliminación de las sales del cuerpo por parte de las células
renales; la secreción glandular de sustancias (mucosa, ácido gástrico o insulina) y
la transmisión nerviosa.
La eficacia de la acción depende, en general, de cómo responden los procesos a
los cuales el fármaco va dirigido.
Los fármacos pueden alterar el ritmo de los procesos biológicos existentes. Por
ejemplo, algunos antiepilépticos reducen las convulsiones enviando una orden al
cerebro para retrasar la producción de ciertas sustancias químicas.
Los fármacos no pueden recuperar sistemás que han sufrido daños irreparables.
La acción de los fármacos tiene por lo tanto, una limitación fundamental y ésta es
la base de las frustraciones actuales en el tratamiento de enfermedades que
degeneran o destruyen los tejidos. Tal es el caso de la insuficiencia cardíaca, la
artritis, la distrofia muscular, la esclerosis múltiple y la enfermedad de Alzheimer.
ACCIÓN FÁRMACOLOGICA:
Modificación, cambio o proceso que se inicia en el organismo en presencia de un
fármaco. El efecto fármacológico es la manifestación observable que aparece
después de una acción farmacológica.
(responde a la pregunta ¿Cómo? Ej: Bloqueante de receptores. . . .)
Cada uno de nosotros responde de manera diferente a los fármacos. Para obtener
el mismo efecto, una persona robusta necesita en general más cantidad de un
mismo fármaco que una delgada. El metabolismo de los fármacos en los recién
nacidos y en las personas mayores es más lento que en los niños y los jóvenes.
Los individuos que padecen de una afección renal o hepática tienen más dificultad
para eliminar los fármacos ingeridos.
70
La dosis media o estándar de cada fármaco nuevo se determina mediante
ensayos clínicos con animales y tratamientos de prueba con seres humanos. No
obstante, el concepto de una dosis media, es como el de la "talla única para todos"
en el vestir: se ajusta bastante bien a un gran número de individuos pero a casi
ninguno de manera perfecta.
SOBREDOSIS
Es una dosis excesiva de un medicamento o droga que puede desembocar en
efectos graves, como la intoxicación, pérdida de conciencia, colapso del sistema
nervioso y muerte.
Posibles causas de sobredosis son: la negligencia en la prescripción (y, como
caso particular de ésta, la automedicación negligente) y la interacción entre
distintas sustancias.
Por ejemplo, el consumo de ciertos medicamentos o drogas en combinación con
bebidas alcohólicas puede provocar la multiplicación de los efectos de éstos, y con
ello la sobredosis.
CONTRAINDICACIÓN:
Es una situación específica en la cual NO se debe utilizar un fármaco, ya que
puede ser dañino para el paciente:
a. La contraindicación relativa significa que se debe tener cautela cuando se
utilizan dos fármacos o procedimientos juntos. (Es aceptable hacerlo si los
beneficios superan a los riesgos.)
b. La contraindicación absoluta significa que podría ocasionar una situación
potencialmente mortal. Un procedimiento dentro de esta categoría se debe
evitar
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:
Una interacción farmacológica se puede definir, como cualquier alteración de la
respuesta previsible a la acción de un fármaco, como consecuencia de la acción
simultánea en el organismo de otra sustancia química no producida por el mismo.
En esta definición caben las interacciones producidas entre:
a. Dos o más medicamentos
b. Entre un medicamento y alimentos, pesticidas.
71
c. Entre un medicamento y otra sustancia susceptible de estar en contacto
directo con el ser humano (tabaco, alcohol, etc.).
Interacciones Farmacocinéticas
Son aquellas que modifican los parámetros fármacocinéticos:
1) Absorción: La absorción por vía oral puede ser interferida por numerosas
causas entre las que se encuentran:
- Alteraciones del pH gástrico que varían la disociación de los fármacos. El
uso de antiácidos altera la absorción aumentándola o disminuyéndola.
- La presencia de alimentos, al recubrir las paredes del estómago
disminuyen el contacto de los fármacos con las mismás o formar complejos
no absorbibles.
- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal. Si la motilidad aumenta, el
tiempo que los fármacos están en contacto con la mucosa disminuye y el
fármaco se absorbe menos. Ej. Laxantes. Lo contrario sucede si la motilidad
disminuye porque al estar más tiempo en el lugar de absorción, ésta puede
aumentar.
- Administración conjunta de fármacos con otros fármacos o alimentos que
puedan dar lugar a la formación de complejos insolubles (quelatos). Ej. La
absorción de tetraciclinas vía oral se ve disminuida como consecuencia de
la formación de quelatos si se administran con compuestos que contengan
72
antiácidos que contienen aluminio o magnesio. Ej. antianémicos que
contengan hierro y la leche y sus derivados, que son ricos en calcio.
2) Distribución: La interacción más importante es el desplazamiento del
fármaco de la unión a proteínas para ser transportado. Se produce cuando
se administran dos fármacos que se unen a la misma proteína plasmática.
En estas circunstancias uno de ellos desplaza al otro de la unión, con lo
cual aumentan los niveles de fármaco libre de aquél que ha resultado
desplazado. Puesto que es el fármaco libre el que está en disposición de
llevar a cabo el efecto, si sus niveles plasmáticos aumentan puede aparecer
toxicidad por sobredosificación relativa.
3) Metabolismo: Las interacciones a este nivel se deben
fundamentalmente a la aparición de fenómenos de inducción o inhibición
enzimática.
4) Eliminación: Las más importantes son las que aparecen cuando se
altera el pH de la orina. Si el pH urinario desciende, la orina se hace más
ácida y los fármacos de carácter ácido se disocian menos aumentando la
fracción liposoluble que, como es capaz de atravesar las membranas
celulares reingresará en el organismo. Estas interacciones a veces se
aprovechan en clínica para forzar la eliminación de tóxicos.
Interacciones Farmacodinámicas
Son las que aparecen cuando se administran dos fármacos que ejercen sus
efectos en un mismo receptor. Pueden ser de dos tipos:
73
existe sinergismo de potenciación en el cual el efecto final es superior a la
suma de los efectos de ambos fármacos por separado
Interacciones Fisiológicas
Aparecen cuando se administran fármacos que actúan sobre receptores distintos
produciendo efectos contrarios. En este caso la interacción recibe el nombre de
antagonismo fisiológico.
Interacciones Fisicoquímicas
Aparecen cuando los fármacos que se administran reacciónan entre sí. Esto
puede suceder fuera o dentro del organismo. No hay que mezclar fármacos en la
jeringa, ya que pueden aparecer este tipo de interacciones (se enturbia, cambia de
color, precipita), pero otras veces no existe cambio aparente.
REACCIÓNES ADVERSAS
Etapas en el desarrollo de un fármaco
1. Efectos a largo plazo, ya sea tras su uso prolongado, o bien, efectos que
aparecen después de un largo período de latencia.
2. Efectos infrecuentes que sólo pueden llegar a estudiarse con precisión en
grupos de población muy numerosos.
3. La utilidad terapéutica en condiciones asistenciales reales.
4. La eficacia de nuevas indicaciones terapéuticas, particularmente en el manejo
de las enfermedades crónicas y en el campo de la prevención.
74
5. Factores modificadores de la eficacia, como la polimedicación, la gravedad de la
enfermedad o los factores relacionados con los diversos estilos de vida.
Clasificación:
75
RAM por sobredosis o toxicidad
Se relaciona directamente con la acción terapéutica primaria. Por ejemplo, la
hemorragia que se puede desencadenar con los anticoagulantes, o la bradicardia
que producen los beta bloqueantes, etc.
Modificaciones farmacocinéticas
Provocan modificaciones relevantes de las concentraciones de un fármaco en los
sitios donde actúa, sobre todo en pacientes con insuficiencia hepática, renal o
cardiaca.
Los parámetros fármacocinéticos pueden ser modificados por la presencia de
algunas enfermedades, por ejemplo en los síndromes de malabsorción, en la
alteración del volumen de distribución en enfermedades cardíacas (insuficiencia
cardíaca, edemás), renales (edemás) o hepáticas (ascitis), o por deficiencias en la
eliminación. Además pueden producirse interacciones cuando se administran dos
o más fármacos de forma concomitante. Todo ello puede modificar las
concentraciones del principio activo en el lugar de acción, lo cual puede cambiar el
efecto de un fármaco.
76
•Hipoalbuminemia
Los fármacos que se unen en una proporción elevada a las proteínas plasmáticas,
por encima del 90 por ciento, pueden presentar modificaciones farmacocinéticas
en casos de hipoalbuminemia. Los fármacos se unen a proteínas cuando
necesitan ser transportados en el plasma. La albúmina es la principal proteína
transportadora de fármacos. Únicamente la fracción libre, no unida a proteínas, es
la que presenta actividad, puesto que es capaz de distribuirse hasta el lugar de
acción y unirse al receptor sobre el que tiene que actuar. La fracción unida actúa
como un reservorio, que va dejando libre al fármaco en función de la disminución
de las concentraciones de la fracción no unida en plasma. En casos de
hipoalbuminemia (enfermedad hepática, desnutrición, síndrome nefrótico), el
porcentaje de fármaco no unido se incrementa. Este aumento no siempre tiene
repercusiones clínicas. La fracción libre distribuye más y también se elimina a
mayor velocidad, salvo que existan problemas de eliminación o que el volumen de
distribución del fármaco sea pequeño. Entonces un incremento de la fracción libre
puede traducirse en un efecto fármacológico superior al esperado.
•Enfermedad renal
El riñón es un importante órgano de eliminación de fármacos hidrosolubles y de
los metabolitos de los fármacos liposolubles. En general la eliminación depende de
la filtración glomerular, aunque algunas veces también interviene la secreción
activa.
Una alteración de los mecanismos de eliminación puede provocar una
acumulación del fármaco o de sus metabolitos, lo cual se puede traducir en un
incremento de sus efectos.
• Enfermedad hepática
El hígado es un órgano de transformación de fármacos. En la mayoría de los
casos esta transformación es un mecanismo de eliminación, en otros es necesario
para que un fármaco se convierta en el principio activo. La complejidad de las vías
metabólicas presentes en el hígado hace que la enfermedad hepática no afecte de
igual forma a la farmacocinética de los fármacos que sufren metabolismo.
La afectación va a depender de la capacidad que tiene el hígado de extraer
77
fármaco de la sangre. Si la capacidad de extracción es alta (> 70 por ciento), la
velocidad del metabolismo dependerá del flujo hepático (lidocaína, propranolol,
labetalol, clometiazol). Si la capacidad es baja, la velocidad dependerá de la
cantidad de fármaco libre disponible para el hepatocito y de su capacidad
intrínseca (benzodiazepinas, teofilina). En el primer caso se producirá una
reducción de la eliminación del fármaco únicamente si existen alteraciones
importantes del flujo hepático, y únicamente se afectará si la lesión del
parénquima es extensa. En el segundo, una lesión hepática tendrá más
repercusión en la eliminación del fármaco.
Las alteraciones biliares también pueden modificar la cinética de fármacos que se
eliminen de forma importante por esta vía (rifampicina).
• Enfermedad cardíaca
La insuficiencia cardíaca congestiva conlleva un incremento del volumen de
distribución. La presencia de edemás afecta a diferentes órganos, por lo que
también puede modificarse la absorción de fármacos (edema de mucosa
gastrointestinal), el metabolismo (hígado congestivo) o la eliminación renal
(insuficiencia renal por descenso del flujo sanguíneo).
• Embarazo
Las modificaciones farmacocinéticas que tienen lugar en el embarazo conducen
sobre todo a una reducción de las concentraciones plasmáticas, debido
fundamentalmente a un incremento en el volumen de distribución y a una
eliminación renal mayor y más rápida, debido al aumento del gasto cardíaco y por
tanto del flujo renal. Todo ello conlleva la necesidad de valorar la administración
de dosis más altas e intervalos de administración más cortos, una vez que se ha
decidido la administración de un fármaco, después de evaluar su potencial
teratógeno y el cociente beneficio-riesgo.
• Interacciones medicamentosas
Las interacciones más típicas entre medicamentos dependen de la capacidad que
tienen algunos de ellos de modificar la velocidad de metabolismo de algunas
enzimas del citocromo P450. Son conocidos ampliamente los fármacos inductores
78
(rifampicina, antiepilépticos, barbitúricos, hierba de San Juan), que generalmente
afectan a la práctica totalidad de isoenzimas.
Los fármacos inhibidores son un grupo mucho más amplio, pero generalmente no
tienen un efecto global, sino que afectan a isoenzimas concretas: macrólidos,
cimetidina, azoles, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, etc.
Pero existen otras interacciones que también pueden tener significación clínica,
tanto por modificaciones en el proceso de absorción (fármacos modificadores de la
velocidad de vaciamiento gástrico y los inhibidores de la glicoproteína P),
distribución (por desplazamiento en la unión a las proteínas plasmáticas o por
modificación de la glicoproteína P), o en la eliminación renal (inhibición de la
secreción activa o de la glicoproteína P). La glicoproteína P es una enzima que se
encuentra en diferentes localizaciones del organismo y que actúa como una
bomba de expulsión de sustancias, en la mucosa intestinal la expulsión se
produce hacia la luz intestinal, en el túbulo renal hacia la luz tubular. Su inhibición,
por tanto, puede incrementar las concentraciones en sangre de los fármacos
implicados.
Modificaciones farmacodinámicas
Pueden producirse por modificaciones en el número o sensibilidad de los
receptores en los que actúan los fármacos o por cambios en las enzimas o
factores implicados en la respuesta a los fármacos. Los ancianos muestran mayor
sensibilidad a la aparición de reacciónes adversas con muchos fármacos,
79
determinadas enfermedades también pueden favorecer su aparición, por ejemplo,
los pacientes con enfermedades renales pueden presentar mayor toxicidad por
fármacos que dependen de un adecuado balance hidroelectrolítico (digitálicos,
antiarrítmicos, etc.) o los enfermos con hipotiroidismo son más sensibles a la
acción de los fármacos sedantes.
Reacciónes tipo B
Alteraciones farmacocinéticas
Este condicionante genético determina un polimorfismo en algunos procesos de
metabolización, que puede determinar una mayor incidencia de reacciónes
adversas. Los casos más típicos se deben a modificaciones farmacocinéticas,
como las siguientes:
80
• Oxidación-hidroxilación: si la capacidad enzimática está disminuida, fármacos
como la fenitoína, fenilbutazona, cumarínicos, nortriptilina, debrisoquina o
fenformina pueden acumularse y aumentar la toxicidad. Un 5-10 por ciento de los
individuos de raza blanca presentan un déficit de la isoenzima del citocromo P450
responsable de esta reacción. La herencia de esta alteración tiene carácter
autosómico recesivo.
Alteraciones farmacodinámicas
En otras ocasiones estas reacciónes de idiosincrasia no se deben a una
modificación del metabolismo, sino a otros aspectos que también alteran la
respuesta a fármacos. Diversas características peculiares de los órganos diana
producen respuestas farmacológicas inesperadas:
• Es muy posible que también tengan una base genética la ictericia por
anovulatorios, la inhibición de la eritropoyesis por cloranfenicol o la agranulocitosis
por fenilbutazona.
83
3. Siempre existe una tolerancia previa al fármaco o a fármacos estructuralmente
afines, pues se necesita un periodo previo de sensibilización, también conocido
como periodo de inducción.
4. Estos efectos son reproducibles con pequeñas dosis del fármaco, o fármacos
de estructura química similar (reacción cruzada).
5 No hay síntomas si no hay contacto con el fármaco.
Aunque pueden producirse cuadros anafilácticos con cualquier fármaco, los
implicados con mayor frecuencia son: penicilinas, cefalosporinas, insulina,
dextrano, anestésicos, relajantes musculares, contrastes yodados, antisueros.
84
urticaria, hasta una afectación multisistémica.
b) Enfermedad del suero: hoy en día poco frecuente. Para el diagnóstico deben
estar presentes al menos dos de las siguientes manifestaciones:
1. Erupción cutánea, siendo la más común la urticaria o angioedema, pero también
puede manifestarse como exantema o eritema multiforme.
2. Artralgias, siendo preferente la afectación de grandes articulaciones.
3. Linfadenopatía, que puede ir acompañada de esplenomegalia.
En sangre periférica puede haber eosinofilia y plasmocitosis. Generalmente cursa
con fiebre. Las manifestaciones clínicas aparecen entre 6-20 días si no hay
sensibilización previa y de 12-36 horas si existe sensibilización previa. Se ha
descrito sobre todo con penicilinas de acción prolongada, sulfamidas, tiouracilo, y
con menos frecuencia con hidantoína, cefalosporinas o dextranos.
c) Lupus eritematoso sistémico inducido por fármacos: es más frecuente en
varones, cursa sin afectación renal, disfunción neurológica central y rara vez con
leucopenia y trombocitopenia, aunque sí puede haber aumento de VSG y anemia.
No se observa hipergammaglobulinemia y es rara la hipocomplementemia, existen
anticuerpos frente al DNA desnaturalizado o a la histona.
Reacciónes pseudoalérgicas
Son reacciónes que se manifiestan clínicamente de forma similar a las reacciónes
alérgicas inmediatas, pero en las que no media un mecanismo inmunológico. Se
desencadenan por una liberación inespecífica de histamina desde basófilos y
mastocitos.
85
Es el caso de opioides, dextranos, ácido acetilsalicílico, algunos medios de
contraste y relajantes musculares.
Reacciónes tipo C
Reacciónes tipo D
Carcinogénesis
Muchos productos químicos tienen capacidad de provocar el desarrollo de cáncer,
por tanto, no es extraño pensar que los fármacos puedan presentar problemas en
el mismo sentido. Por esto, en los estudios pre-clínicos se evalúa especialmente la
86
capacidad carcinogénica de los fármacos, en diferentes modelos, generalmente
animales. En cualquier caso, estos estudios no excluyen definitivamente la
capacidad carcinogénica de un medicamento, puesto que son estudios limitados
en el tiempo, realizados en otras especies animales y no siempre extrapolables a
la especie humana. Por ello, es importante recoger información al respecto
después de la comercialización de un fármaco, cuando se utiliza a las dosis y
duración establecidas inicialmente como seguras.
La carcinogénesis puede basarse en modificaciones genéticas o inmunológicas.
Muchos de los fármacos anticancerosos pueden producir modificaciones genéticas
que son responsables del desarrollo de líneas celulares aberrantes, que pueden
transformarse en células cancerosas. Estas modificaciones genéticas pueden
aparecer en la persona que ha recibido el tratamiento responsable, pero también
puede transmitirse a su descendencia.
Estos fármacos y los inmunosupresores pueden también modificar el sistema
inmune, reduciendo su actividad de alerta frente a modificaciones celulares que
puedan desarrollar posteriormente un cáncer. Además, el aumento de la
susceptibilidad a determinadas infecciones relacionadas con el desarrollo de
procesos tumorales incrementa la capacidad carcinogénica de estos
medicamentos. Se ha descrito una mayor incidencia de leucemias y linfomás en
pacientes tratados con fármacos inmunosupresores, tanto en pacientes que han
recibido un trasplante de órganos como en pacientes con enfermedades
autoinmunes que recibían estos tratamientos.
Teratogénesis
Algunos fármacos, sobre todo si son liposolubles y con un porcentaje de unión a
las proteínas plasmáticas bajo, son capaces de atravesar la barrera placentaria y
actuar sobre el feto. Por tanto, pueden producir efectos tóxicos y/o teratogenia.
Como consecuencia, también es obligado realizar una investigación exhaustiva
pre-clínica para evaluar la capacidad teratogénica de cualquier medicamento.
Al igual que en el caso anterior, los estudios en animales no son totalmente
extrapolables al hombre, y por tanto son necesarios estudios posteriores o la
observación clínica para aclarar este aspecto. Es en cualquier caso, una
investigación limitada, por los riesgos que comporta, difíciles de asumir, que hace
que muchos fármacos no sean utilizados durante el embarazo por el
87
desconocimiento que existe en relación con este tema.
La FDA ha establecido una clasificación según la cual los fármacos se dividen en
cinco categorías, dependiendo del riesgo de toxicidad fetal:
– Categoría A: estudios controlados realizados en mujeres no han demostrado
riesgo para el feto durante el primer trimestre (y no existe evidencia de riesgo
durante trimestres posteriores) y la posibilidad de teratogénesis parece remota.
– Categoría B: los estudios realizados en animales no han mostrado riesgo
teratogénico para el feto pero no existen estudios controlados en mujeres
embarazadas o cuando los estudios realizados en animales han mostrado un
efecto adverso (diferente que un decremento en la fertilidad) que no se ha
confirmado en estudios controlados de mujeres embarazadas durante el primer
trimestre (y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores).
– Categoría C: los estudios realizados en animales han mostrado efectos adversos
en el feto (teratogénicos, embriocidas u otros) y no existen estudios controlados en
mujeres o no existen estudios disponibles ni en mujeres ni en animales. Sólo
deben administrarse si el beneficio potencial justifica el riesgo para el feto.
– Categoría D: existe una clara evidencia de teratogenicidad, pero el beneficio de
su uso puede ser aceptable a pesar del riesgo (por ejemplo, si el fármaco es
necesario en una situación límite o para una enfermedad grave en la que fármacos
más seguros son inefectivos o no pueden usarse).
– Categoría X: estudios en animales o humanos han demostrado anomalías
fetales o hay evidencia de riesgo teratogénico basado en la experiencia humana, o
ambos, y el riesgo de uso en la mujer embarazada claramente supera un posible
beneficio. Contraindicados en mujeres que están o pueden quedarse
embarazadas.
88
Los efectos teratógenos pueden manifestarse de diferentes formás:
– Infertilidad: la mutagénesis de las células germinales produce infertilidad.
– Muerte: algunos fármacos pueden producir abortos espontáneos y muerte
perinatal (aminopterina). Los abortos en estadios precoces del embarazo puede
manifestarse como infertilidad.
– Alteraciones del crecimiento fetal.
– Alteraciones del desarrollo, tanto con manifestaciones morfológicas, bioquímicas
como alteraciones de la conducta.
– Efectos diferidos: entre los que se incluirían alteraciones genéticas, incluida la
carcinogénesis, efectos sobre la conducta o sobre la capacidad reproductiva.
89
Reacciónes tipo E
Las reacciónes tipo E (end-use) son las que se producen cuando cesa un
tratamiento, el conocido "efecto rebote", es decir el síntoma por el que se había
iniciado el tratamiento, al suspenderlo, aparece de forma más acentuada. Un
ejemplo muy demostrativo de efecto rebote es la obstrucción nasal que se
desencadena al suspender el tratamiento con vasoconstrictores tópicos o el
espasmo coronario tras suspender la administración de nitratos.
FÁRMACODEPENDENCIA
La necesidad de empleo continuado de un fármaco constituye un efecto no
deseado, que se presenta con algunos fármacos y en determinados individuos.
Cuando este proceso se ha desarrollado, el individuo tiene que recurrir al empleo
del fármaco cuya supresión provoca trastornos psíquicos y físicos.
Los rasgos que definen la dependencia a diferentes fármacos son el desarrollo o
no de tolerancia y la dependencia física, causante del síndrome de abstinencia por
supresión.
La dependencia psíquica siempre está presente.
90
UNIDAD IV
ANÁLISIS DE PROSPECTOS. GRUPOS DE RIESGO
ANÁLISIS DE PROSPECTOS
ENCABEZADO
1. Marca Comercial: Es el nombre formal de venta, también llamado nombre de
fantasía o nombre comercial. Cabe aclarar que en nuestro país al no tener una ley
que normatize la fabricación de medicamentos genéricos, los mismos no pueden
salir a la venta sin tener un nombre de fantasía o nombre comercial o marca
91
comercial que está registrada en la ANMAT. Para nuestra legislación los pseudo-
llamados medicamentos genéricos son simplemente copias del original con
nombres comerciales propios
2. Principio Activo: Toda sustancia química o mezcla de sustancias relacionadas,
de origen natural, biogenético, sintético o semisintético, que poseyendo un efecto
fármacológico específico, se emplea en medicina humana. (FA VII ed.)
3. Vía de Administración: La vía de administración es la vía por la cual ingresa la
forma farmacéutica al organismo. Las mismás están íntimamente correlacionadas
para una mejor aceptabilidad por parte del paciente, asegurando la adhesividad
del paciente al tratamiento.
4. Forma farmacéutica: La forma farmacéutica del medicamento es la forma en
que se presenta el medicamento para ser administrado al paciente. Hay formás
farmacéuticas sólidas, liquidas, semisólidas que se diseñan según el principio
activo que contienen y ofrezcan la mejor biodisponibilidad.
FÓRMULA
1. Cuantitativa de Principio activo, DOSIS: Cantidad de droga que al ser
administrada produce un efecto sin producir reacciónes indeseables
2. Cualitativa de Excipientes (detalle)
ACCIÓN TERAPÉUTICA
Acción de un medicamento sobre determinados órganos para aliviar o curar una
enfermedad o síntoma.
INDICACIÓN TERAPÉUTICA
Signo, síntoma o circunstancias en donde resulta apropiado un tratamiento o
medicamento.
ACCIÓN FARMACOLÓGICA
Modificación, cambio o proceso que se inicia en el organismo en presencia de un
fármaco. El efecto fármacológico es la manifestación observable que aparece
después de una acción farmacológica.
92
MECANISMO DE ACCIÓN
Es el mecanismo molecular por el cual ejerce su acción un medicamento. Es el
mecanismo mediante el cual el medicamento se transforma para actuar en el sitio
de acción del organismo. La farmacodinamia se ocupa de estudiar el mecanismo
de acción.
FARMACOCINÉTICA
Se encarga de lo que sucede con el fármaco en el organismo.
FARMACOLOGÍA CLÍNICA
La Farmacología Clínica es una especialidad médica cuyo objetivo principal es la
mejor utilización de los fármacos en el enfermo. Es decir, trata de conseguir el
mayor beneficio terapéutico con la máxima eficiencia posible, velando siempre por
la seguridad del paciente.
POSOLOGÍA
Cantidad y forma en la que puede ser administrada una droga sin riesgo.
SOBREDOSIS
Es una dosis excesiva de un medicamento o droga que puede desembocar en
efectos graves, como la intoxicación, pérdidas de conciencia, colapso del sistema
nervioso y, muerte.
CONTRAINDICACIÓN
Es una situación específica en la cual NO se debe utilizar un fármaco, ya que
puede ser dañino para el paciente.
a. La contraindicación relativa significa que se debe tener cautela cuando se
utilizan dos fármacos o procedimientos juntos. (Es aceptable hacerlo si los
beneficios superan a los riesgos).
93
INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA
Es la modificación del efecto de un fármaco por la acción de otro cuando se
administran conjuntamente.
Puede ser:
a. Tipo sinérgico (cuando el efecto aumenta)
b. Tipo antagonista (cuando el efecto disminuye)
Si un paciente que toma dos fármacos ve aumentado el efecto de uno de ellos se
puede caer en una situación de sobredosis y, por lo tanto, mayor riesgo deefectos
secundarios. A la inversa, si ve su acción disminuida se puede encontrar ante falta
de utilidad.
INDICACIONES Y USO
Como se debe utilizar el medicamento y su uso.
PRESENTACIONES
Es la presentación del medicamento para la venta, es decir, la forma farmacéutica
y la cantidad de droga que hay por unidad, por ejemplo, ibuprofeno, 20
comprimidos de 400 mg.
ALMACENAMIENTO
Todas la drogas se descomponen con facilidad al dejarlas expuestas ante
condiciones climáticas extremás.
LABORATORIO ELABORADOR
COMPAÑÍA DISTRIBUIDORA
NUMERO DE LOTE
FECHA DE VENCIMIENTO
DATOS DE TRAZABILIDAD (cuando corresponda)
94
Prospecto de venta libre
Nombre
comercial
UVASAL
Principio
BICARBONATO DE SODIO activo
ACIDO CíTRICO
CARBONATO DE SODIO
Acción
farmacológica
Forma País de
farmacéutica fabricación
ANTIÁCIDO
POLVO EFERVESCENTE
Forma de
venta
Venta Libre Industria Argentina
ACCIÓNES: Antiácido
95
¿CÓMO SE USA ESTE MEDICAMENTO?
Vía de administración oral. Adultos y niños mayores de 12 años: cuando
aparezcan los síntomas tome el contenido de un sobre disuelto en agua ó 1
cucharadita de té (5 gramos) disuelto en agua.
• Una segunda dosis puede ser tomada luego de 2-3 horas. No tome la segunda
dosis antes de las 2 horas de haber tomado la primera. No tomar más de dos
veces al día. No usar en niños menores a
12 años. Dosis máxima diaria: 2 sobres ó 2 cucharaditas de té por día.
96
Llame por teléfono a un Centro de Intoxicaciones o vaya al lugar más cercano de
asistencia médica.
Hospital de Pediatría Ricardo Gutiérrez Tel.: (011) 4962-6666/2247.
Hospital Dr. A. Posadas Tel.: (011) 4654-6648 / 4658-7777.
Centro de Asistencia Toxicológica La Plata- Tel.: (0221) 451-5555.
Forma de
venta
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Venta Bajo Receta Industria Argentina
FORMULA
Principio
Cada comprimido contiene: activo
Ibuprofeno 600 mg
Celulosa microcristalina 49,12 mg; Almidón Glicolato de Sodio 23,52 mg; Aerosil
5,7 mg; Estearato de Magnesio 0,5 mg.
Acción
ACCIÓN TERAPÉUTICA: farmacológica
INDICACIONES:
Tratamiento del dolor medio a moderado. Procesos inflamatorios. Cefaleas.
Lumbociática u otros síntomas radiculares. Dolores traumáticos y reumáticos.
Neuralgias incluída neuralgia herpética. Mialgias. Gota aguda. Parotiditis. Otitis.
Mástoiditis. Sinusitis. Odontalgias. Dismenorrea. Mástitis. Dolor post-parto. Dolor
post-operatorio, dolor post-episotomía. Cuadros febriles.Dolor secundario a
enfermedad neoplásica. Dolor por neuropatía. Dolores músculo-esqueléticos
crónicos. Periartritis escápulohumeral. Espondilitis anquilosante. Discopatías.
Artritis reumatoidea, artrosis (osteoartritis) y otras enfermedades del tejido
conectivo. Enfermedad de Paget.
PROPIEDADES FÁRMACOLOGICAS:
El Ibuprofeno es un antinflamatorio no esteroide que actúa inhibiendo la síntesis
de prostaglandinas. Controla el dolor y la inflamación asociándose con menores
efectos gastrintestinales. Esta droga ha demostrado clínicamente tener también
propiedades analgésicas y antifebriles.
FÁRMACOCINETICA:
Los niveles séricos de ibuprofeno se alcanzan 1 a 2 horas luego de la
administración oral. Estas no cambian con el ayuno. Las comidas pueden
disminuir levemente la biodisponibilidad de la droga cuando ésta no se administra
inmediatamente después de las comidas. Los antiácidos no alteran la absorción
98
de ibuprofeno. La vida media media del ibuprofeno es de 1,8 a 2,0 horas. Se
metaboliza rapidamente y se elimina por orina.1% libre y 14 % conjugado. La
dosis completa se elimina a las 24 horas de la ingesta.
CONTRAINDICACIONES:
Alergia al Ibuprofeno, ácido acetilsalicílico u otros analgésicos antiinflamatorios.
Últimos 3 meses de embarazo, salvo que sea por indicado por el médico, dado
que puede causar problemas en el feto o complicaciones durante el parto.
PRECAUCIONES:
Aunque el ibuprofeno tiene las mismás indicaciones que el ácido acetilsalicílico y
el paracetamol no deben administrarse juntos excepto bajo supervisión médica. Se
aconseja no administrar a pacientes con úlcera gástrica o duodenal,
enfermedades del hígado o riñón, hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca.
ADVERTENCIAS:
Se aconseja no administrar este medicamento a pacientes con antecedentes de
úlcera péptica o hemorragia digestiva.
Administrar sólo si es necesario a pacientes con deterioro de la función renal,
extremando los cuidados.
Este medicamento puede producir náuseas, acidez, trombocitopenia y reacciónes
de hipersensibilidad (erupción, prurito, urticaria).
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:
99
Pueden producirse interacciones medicamentosas con:
Anticoagulantes orales y heparina aumentando el riesgo de hemorragia.
Litio, aumentando el nivel sérico de este elemento así como una disminución de su
depuración renal.
Diuréticos, reduciendo el efecto natriurético de la furosemida y de las tiazidas.
Otros AINEs, potenciando lo efectos adversos propios de este tipo de
medicamentos.
Metrotexato, disminuyendo la eliminación renal de esta droga y aumentando el
nivel plasmático y consecuentemente el riesgo de toxicidad.
EFECTOS COLATERALES:
El efecto adverso más frecuente son los trastornos gastrointestinales. Por
sobredosis puede producir: desórdenes gastrointestinales como náuseas, vómitos,
dolor epigástrico, dolor abdominal, calambres abdominales, trastornos de la
sangre (anemia, trombocitopenia), reacciónes dermatológicas de hipersensibilidad
(erupción, prurito, urticaria), dolores de cabeza, mareos, retención de líquidos,
edema, sequedad de boca y ojos, úlcera gingival, rinitis.
SOBREDOSIS:
Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al hospital más cercano o
comunicarse con los Centros de Toxicología : Hospital de Pediatría Ricardo
Gutierrez: (011) 4962-6666 / 2247. Hospital A. Posadas: (011) 4654-6648 / (011)-
4658-7777.
PRESENTACIONES:
Envases con 10 comprimidos.
Mantener fuera del alcance de los niños.
Conservar en lugar fresco y seco, a temperaturas menores de 25 °C
100
Igual Texto para las presentaciones por 20, 50 y 500 comprimidos.
FÁRMACOS EN EL EMBARAZO
Cambios fármacocinéticos durante el embarazo:
Factores dependientes de la madre.:
Absorción oral: - disminución de la motilidad gastrointestinal, esto favorece un
mayor contacto durante más tiempo entre el medicamento y la mucosa
gastrointestinal, por lo tanto hay mayor tasa de absorción.
-Disminución del HCL por lo tanto hay un aumento del PH (más alcalino), esto
hace que los medicamentos ácidos tendrán una mayor dificultad para absorberse
en tanto los alcalinos se verán favorecidos.
101
Absorción pulmonar: (inhaladores): mayor absorción del fármaco por aumento del
flujo pulmonar y por la hiperventilación por taquipnea fisiológica.
Distribución: hay dos factores que van a producir efectos opuestos: - aumento del
volumen plasmático circulante: al haber mayor plasma tengo menor concentración
de fármaco.
-Disminución de proteínas en plasma (albúmina): si disminuye la albúmina se
incrementa la fracción libre que es la farmacológicamente y toxicológicamente
activa, x que atraviesa las membranas ya sea para ir a su lugar de acción o para
ser eliminada.
Excreción: se observa aumento de la cantidad de medicamento excretado por lo
tanto disminuye la concentración plasmática su vida media.
102
-Etapa del desarrollo: blastogénesis: desde la fertilización hasta la implantación (2-
3 semanas)
Embriogénesis: desde la implantación hasta el final de la organogénesis (3 a 8
semanas): se producen la mayor parte de los procesos de formación de órganos
por eso es el período más susceptible de malformaciones.
Período fetal: desde el final de la octava semana hasta el nacimiento. Los
fármacos afectan a los órganos cuyo desarrollo no está terminado (sistema
nervioso, y endócrino).
-Estado nutricional, inmune, y metabólico materno.
Principios generales:
-Siempre que se prescribe un fármaco a una mujer en edad fértil debe
considerarse la posibilidad de embarazo. No debe prescribirse ningún fármaco de
teratogenicidad conocida salvo si se emplea un método anticonceptivo eficaz.
-Debe iniciarse el tratamiento con medidas higiénico dietéticas, que en muchos
casos pueden sustituir a los medicamentos.
-Hay que disuadir a la paciente de automedicarse y debe evitar el consumo de
alcohol y tabaco.
-Debe valorarse el riesgo- beneficio, teniendo en cuenta el diagnóstico, la
necesidad de tratamiento y su riesgo en relación con los efectos teratógenos y
reacciónes adversas
Criterios de selección del fármaco:
-Debemos evitar fármacos de reciente aparición. Se recomienda elegir los más
conocidos y de los que existe mayor experiencia de uso.
-Es preferible utilizar monofármacos.
-Debe utilizarse la mínima dosis eficaz y el menor tiempo posible.
-Ningún fármaco debe considerarse totalmente seguro para el feto, incluyendo los
tópicos y colirios.
LACTANCIA
-Seleccionar fármacos que hayan demostrado su seguridad en la lactancia o uso
pediátrico.
103
-Seleccionar fármacos que no se excreten por leche
-Utilizar la mínima dosis eficaz.
-Evitar las asociaciones.
-Usar preferiblemente fármacos tópicos a sistémicos.
Los prematuros presentan especial riesgo de padecer reacciónes adversas a
medicamentos dada su inmadurez metabólica y escasa excreción renal.
Los niños alimentados exclusivamente con leche materna reciben con su
alimentación más cantidad de fármaco que los que reciben suplemento de leche
artificial.
Estrategia de lactancia:
-Evitar la lactancia en el momento de concentración máxima del fármaco en la
leche: administrar la dosis de medicamento después de cada toma de leche y o
justo antes del período de sueño más largo del niño.
-Si se sospecha que un medicamento que ha de utilizarse a dosis única o en un
tratamiento a corto plazo puede ser perjudicial para el niño, debe recomendarse la
lactancia artificial.
-Suspender la lactancia materna si el fármaco es potencialemnte tóxico para el
niño, pero realmente necesario para la salud de la madre.
Minimizar el riesgo potencial:
Consideraciones generales:
-Evitar el uso de fármacos cuando sea posible.
-Utilizar medicación tópica cuando sea posible.
-Los fármacos que son seguros para niños y lactantes generalmente son seguros
para madres en período de lactancia.
-Los fármacos que son seguros en embarazo, no siempre son seguros en
lactancia.
-Utilizar referencias fiables para la información sobre fármacos en la lactancia.
Selección del fármaco:
-Seleccionar fármacos con vida media corta y elevada unión a proteínas.
-Seleccionar fármacos bien estudiados en niños
-Seleccionar fármacos con pobre absorción oral
-Seleccionar fármacos con baja liposolubilidad
104
Dosificación:
-Administrar siempre que sea posible, fármacos de dosis única diaria, justo antes
del período de sueño más largo del niño.
-Dar la leche inmediatamente antes de la dosis de fármaco cuando se trate de
pautas de administración en dosis múltiple.
FÁRMACOS EN EL ANCIANO
Existe una correlación positiva entre edad avanzada, número de síntomas, número
de patologías, grado de incapacidad funcional y número de fármacos consumidos.
Factores que influyen en la adhesión al tratamiento en un anciano
Paciente:- sexo: las mujeres respetan el tratamiento mejor .
-Estado mental.
-Factores sociales: el cumplimiento parece disminuir en aquellos que deben
abonar la medicación.
Médico
Un punto importante es la explicación de la necesidad de tomar el fármaco y como
hacerlo. Las indicaciones escritas y con letra legible mejoran el cumplimento del
tratamiento.
Farmaceútico e industria
El diseño, envasado y etiquetados de los fármacos dirigidos a la población
geriátrica debe considerar los siguientes aspectos: comprimidos, cápsulas,
grageas y formás sólidas deben presentar diferencias claras en cuanto a tamaño,
forma y color para que sean fácilmente reconocibles.
Las formás líquidas para dosificación oral necesitan de un dosificador adecuado
con números grandes.
Los recipientes deben ser de fácil apertura y el diseño del etiquetado debe ser
claro, sencillo y de fácil comprensión.
RIESGOS DE LA AUTOMEDICACIÓN
Ya se ha indicado que ningún medicamento aunque sea de venta libre o de baja
potencia farmacológica, está exento de riesgos en su empleo, por esta razón, es
función ineludible del farmacéutico y de sus colaboradores evitar que un paciente,
por leve que sea su dolencia tienda al uso indebido de medicamentos sin la
105
necesaria prescripción médica.
Hay que tener en cuenta, como se ha indicado previamente, que puede darse el
caso que un determinado medicamento no presente en sí mismo riesgos de
iatrogenia, contándose con innumerables antecedentes de casos en que un
determinado individuo presente una susceptibilidad ante una determinada droga,
que puede llegar a producirle la muerte.
106
UNIDAD V
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR. AINES
EL PROCESO INFLAMATORIO
La palabra inflamación deriva del latín inflammare, que significa encender fuego.
Según el diccionario de ciencias médicas, es un estado morboso complejo con
fenómenos generales, diversamente definido, que en sustancia se reduce a la
reacción del organismo contra un agente irritante o infectivo y se caracteriza
esencialmente desde los tiempos de Celso por 4 síntomas cardinales: rubor,
tumor, calor y dolor, a los que Galeno añadió la functio laesa (el trastorno
funcional).
Además, los tejidos inflamados liberan líquido intracelular conocido como exudado
inflamatorio, que puede acumularse infiltrando los tejidos y dificultando o
imposibilitando el funcionamiento del órgano o de la región afectada.
Las inflamaciones pueden ser: AGUDAS O CRÓNICAS.
107
Son agudas cuando presentan un período de hinchazón, dolor e incapacidad
crecientes, que luego disminuyen en poco tiempo.
Son crónicas cuando se prolongan durante meses o años, presentando períodos
de mayor o menor intensidad, de acuerdo con factores como la humedad, la dieta
o el estado del propio sistema inmunitario.
AGENTES PRO-INFLAMATORIOS
-Agentes vivos: bacterias, virus, parásitos, hongos.
-Agentes físicos: radiaciones, frío, calor, rayos ultravioletas.
-Agentes químicos: venenos, toxinas.
-Traumatismos y cuerpos extraños.
-Alteraciones vasculares que producen isquemia.
-Agentes tumorales.
a) Cambios hemodinámicos,
b) Alteración de la permeabilidad vascular
c) Modificaciones leucocitarias
a) Cambios hemodinámicos:
108
Se manifiestan en el calibre y en el flujo de los vasos sanguíneos.
Después de un periodo inconstante y transitorio de vasoconstricción arteriolar, se
produce vasodilatación e hiperemia activa (apertura de nuevos lechos capilares en
la zona de la lesión que produce un aumento de flujo) que causa enrojecimiento y
aumento de la temperatura. Después se produce un periodo de hiperemia pasiva
en la que disminuye el flujo por un aumento de la permeabilidad microvascular con
extravasación de líquido y aumento de la viscosidad sanguínea en los vasos de
menor calibre, que es lo que se denomina éstasis. El éstasis aumenta la
orientación periférica (marginación) de los leucocitos, que se adhieren al endotelio,
atraviesan la pared vascular y se dirigen al intersticio.
Se alteran las bases morfológicas del endotelio por acción de los mediadores
químicos. Generalmente se produce en las vénulas. En condiciones normales el
endotelio no permite la salida de proteínas y el intercambio se produce por
diapédesis, pero cuando se altera la permeabilidad se encuentran alteradas las
uniones celulares y las cargas negativas de la membrana basal.
Las sustancias inflamatorias disuelven la membrana basal de estas aperturas.
109
El foco central son las vénulas, pero si es muy intenso se alcanza a los capilares y
se produce extravasación por rotura.
En los casos en los que la inflamación resulta patológica se produce necrosis de
los tejidos y vasos.
Bases anatómicas:
-Respuesta inmediata: favorecida por sustancias como la histamina, la
bradiquinina y los leucotrienos.
-Respuesta tardía: retracción endotelial y apertura de las uniones intercelulares
favorecido por sustancias como la interleuquina, interferón y factor de necrosis
tumoral.
c) Modificaciones leucocitarias:
Los leucocitos fagocitan a los patógenos, destruyen a las bacterias, y degradan el
tejido necrótico, pero también pueden prolongar la lesión tisular al liberar enzimas
y mediadores químicos.
Las fases de las modificaciones leucocitarias son:
· Marginación y adherencia a las células endoteliales: Cuando el flujo de las
vénulas es normal, los leucocitos se desplazan a las paredes del vaso, después se
adhieren al endotelio transitoriamente (rodamiento) hasta que llegan a un punto en
110
el que se adhieren firmemente. Con el tiempo el endotelio puede quedar revestido
de leucocitos (pavimentación).
· Emigración: Los leucocitos fijados emiten unos seudópodos a modo de palanca
entre las células endoteliales, se introducen y quedan entre éstas y la membrana
basal. Finalmente, liberan colagenasas para romperla y consiguen atravesarla.
· Moléculas de adherencia: Selectinas, Inmunoglobulinas e Integrinas.
Los mediadores inflamatorios activan a las selectinas que se encuentran
almacenadas en los gránulos de las células endoteliales. La adhesión firme de los
leucocitos al endotelio se produce gracias al cambio conformacional de las
integrinas.
· Quimiotaxis: Se trata de la locomoción orientada según un gradiente químico
hacia la zona de lesión.
Los leucocitos polimorfonucleares predominan más al principio, pero en las fases
finales predominan más los monocitos, que tienen una vida media más larga y son
más resistentes al agente inflamatorio.
111
· Trasudado: Líquido con baja cantidad de proteínas y pocos restos celulares. Es
un ultrafiltrado del plasma y su formación se debe al desequilibrio hidrostático a
través del endotelio vascular, siendo normal la permeabilidad.
INFLAMACIÓN CRÓNICA
Se caracteriza por una duración prolongada, daño tisular reparado por tejido de
cicatrización, angiogénesis, fibrinolisis e infiltrado de células como monocitos,
linfocitos y células plasmáticas.
Se debe a la persistencia del agente inflamatorio o a agentes inflamatorios que
desde el principio producen inflamación crónica (formás primarias).
La célula fundamental es el monocito, que contiene abundantes lisosomás que
degradan mejor a los neutrófilos.
Son más activos sintetizando y liberando sustancias al exterior.
FISIOPATOLOGÍA DE LA FIEBRE
112
Las sustancias que actúan produciendo alteraciones en el sistema
termorregulador, se denominan ―pirógenos‖ o ―piretógenos‖, pudiendo ser éstos
endógenos, tratándose de citocinas, que son proteínas producidas por el
organismo que se manifiestan ante determinados estímulos orgánicos o exógenos,
caracterizados por acción de agentes infecciosos, tales como virus o bacterias,
siendo particularmente destacable la acción de las endotoxinas producidas por
bacterias Gram negativas y en menor medida por las bacterias Gram positivas.
La elevación de la temperatura corporal, se produce debido a un mecanismo de
defensa orgánico originado ante el ataque endógeno o exógeno, que como
consecuencia aumenta de la demanda de oxígeno. Por cada grado de elevación
de la temperatura corporal por encima de los 37 °C, el consumo de oxígeno se
eleva en un 13 %, debido al incremento de la actividad metabólica, pudiendo ser
perjudicial en enfermos con insuficiencia cardíaca.
DOLOR
Definición
“El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una
lesión hística real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha
lesión”
El dolor es subjetivo y existe siempre que un paciente diga que algo le duele por lo
tanto, la tolerancia al dolor es la cantidad de dolor que una persona puede
soportar sin que se alteren sus funciones normales. La tolerancia depende de
factores psíquicos, sociales y culturales del individuo.
113
inhibitorias, los péptidos opioides endógenos. La persistencia de mediadores de la
inflamación va a producir cambios en la respuesta habitual de los nociceptores
mediante cambios bioquímicos y de expresión genética que en última instancia
producen los fenómenos de sensibilización e hiperalgesia.
114
115
EL SISTEMA ENDÓGENO OPIOIDE
Los péptidos opioides endógenos (POE) son substancias polipeptídicas que
pertenecen a familias genéticamente independientes. Se caracterizan por
interactuar con los receptores opioides que existen en el sistema nervioso y
desencadenar acciónes que, en general, favorecen los mecanismos analgésicos.
Existen en la actualidad cinco familias conocidas de POE: encefalinas, endorfinas,
dinorfinas, endomorfinas y orfanina FQ.
1. Encefalina: Presenta mayor afinidad por los receptores ä y algo menor por los µ.
2. Dinorfina: Interactua principalmente con el receptor ê y en menor grado con el µ.
116
3. Endorfinas: Su precusor es la proopiomelanocortina y su transmisor es la â-
endorfina. Se unen principalmente al receptor µ y en menor grado al ä.
4. Endomorfinas: Tienen una potencia y distribución similar a la morfina. Presentan
una gran afinidad por el receptor µ.
5. Orfanina FQ: En en la médula produce acciónes analgésicas, mientras que en
regiones supraespinales tiene características hiperalgésicas
TIPOS DE DOLOR
- La clasificación del dolor la podemos hacer atendiendo a su duración, patogenia,
localización, curso, intensidad, factores pronóstico de control del dolor y,
finalmente, según la FARMACOLOGÍA.
117
Según su duración
- Agudo: Limitado en el tiempo, con escaso componente psicológico. Ejemplos lo
constituyen la perforación de víscera hueca, el dolor neuropático y el dolor
musculoesquelético en relación a fracturas patológicas.
- Crónico: Ilimitado en su duración, se acompaña de componente psicológico. Es el
dolor típico del paciente con cáncer
Según su patogenia
- Neuropático: Se describe como punzante, quemante, acompañado de
parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alodinia. Son ejemplos de
dolor neuropático la plexopatía braquial o lumbo-sacra post-irradiación, la
neuropatía periférica post-quimioterapia y/o post-radioterapia y la compresión
medular.El dolor neuropático se divide en:
. Dolor Neuropático central: es el dolor causado por una lesión o enfermedad del
sistema nervioso somatosensorial central
. Dolor Neuropatico periférico: es el dolor causado por una lesión o enfermedad
del sistema somatosensorial periférico.
- Nocioceptivo: Este tipo de dolor es el más frecuente y se divide en somático y
visceral.
- Psicógeno: Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo. Es típico la
necesidad de un aumento constante de las dosis de analgésicos con escasa
eficacia.
118
neurovegetativos. Son ejemplos de dolor visceral los dolores de tipo cólico,
metástasis hepáticas y cáncer pancreático. Este dolor responde bien al
tratamiento con opioides.
Según el curso
- Continuo: Persistente a lo largo del día y no desaparece.
- Irruptivo: Exacerbación transitoria del dolor en pacientes bien controlados con
dolor de fondo estable. El dolor incidental es un subtipo del dolor irruptivo inducido
por el movimiento o alguna acción voluntaria del paciente. El dolor irruptivo se
puede clasificar como:
. Dolor irruptivo incidental: se relaciona fácilmente con un factor causal conocido y
previsible, que puede ser voluntario o involuntario. Entre los factores involuntarios
se encontraría la ingesta (en pacientes con mucositis oral o esofágica),
deposiciones (en pacientes con tumores pélvicos), roce en áreas con alodínia en
pacientes con dolor neuropático, etc. Los voluntarios generalmente son inducidos
por procedimientos terapéuticos como movimientos del paciente en la cama,
cambios posturales etc. Este tipo de dolor debe manejarse de forma profiláctica.
. Dolor irruptivo idiopático o espontáneo: sin relación causal. Los episodios no
están relacionados con un factor precipitante sino que aparecen de forma
imprevisible sin que exista un factor desencadenante habitual. Ejemplo del dolor
idiopático es el que aparece con las contracturas musculares, neoplasia de
páncreas.
.Dolor irruptivo por fallo de final de dosis: no debería considerarse como dolor
irruptivo ya que es una consecuencia de un ajuste incorrecto de la
119
Según la intensidad
- Leve: Puede realizar actividades habituales.
- Moderado: Interfiere con las actividades habituales. Precisa tratamiento con
opioides menores.
- Severo: Interfiere con el descanso. Precisa opioides mayores.
Según la FARMACOLOGÍA
- Responde bien a los opioides: dolores viscerales y somáticos.
- Parcialmente sensible a los opioides: dolor óseo (además son útiles los AINEs)
y el dolor por compresión de nervios periféricos (es conveniente asociar un
esteroide).
- Escasamente sensible a opioides: dolor por espasmo de la musculatura estriada
y el dolor por infiltración-destrucción de nervios periféricos (responde a
antidepresivos o anticonvulsionantes)
Mediador
Vías del dolor Tipo de dolor Tratamiento
celular
120
121
TRATAMIENTO DEL DOLOR
1. Tratamiento del dolor agudo: es el que se siente al sufrir una contusión, una
fractura, tenemos dolor de muelas o caminamos tras una operación quirúrgica
importante.
En general, resulta más sencillo tratar el dolor agudo, que normalmente se ha
generado debido a la presencia de daño en un tejido blando, una infección y/o
una inflamación.
Normalmente se trata con medicamentos, usualmente analgésicos, o mediante
técnicas apropiadas para eliminar la causa y controlar la sensación dolorosa. Si el
dolor agudo no se trata adecuadamente, en algunos casos puede degenerar en
dolor crónico.
122
ANALGESIA
La analgesia es la eliminación de la sensación de dolor, sin pérdida de conciencia.
El cuerpo posee un sistema endógeno de analgesia, que puede complementarse
con analgésicos para regular el dolor. La analgesia puede producirse a nivel del
sistema nervioso central, a nivel de nervios periféricos o a nivel de los
nociceptores.
Los fármacos que hacen desaparecer o alivian el dolor, sin producir anestesia, se
llaman analgésicos.
Mecanismo de Acción
123
Entre los AINE, algunos fármacos son inhibidores selectivos de la COX-2, otros en
cambio actúan sobre ambas formás de la enzima. De ello se deduce que los
efectos, terapeuticos o tóxicos, pueden ser diferentes.
124
Acción Farmacológica
125
Efectos adversos
126
Uso Clínico
Contraindicaciones
Interacciones Medicamentosas
127
Clasificación
1. Salicilatos
El ácido acetil salicílico (AAS) o aspirina es el fármaco más importante del grupo.
Efectos: Antiinfalmatorio, antitérmico y analgésico. Alteran el metabolismo de la
glucosa, la eliminación del ácido úrico y producen efecto antiagragante
plaquetariaiaio.
Reacciónes adversas: Las más frecuentes se localizan en el tracto
gastrointestinal. También destacan las reacciónes alérgicas, aunque no son muy
frecuentes. Entre ellas destaca la capacidad de producir cuadros asintomáticos.
Indicaciones:
Tratamiento del dolor moderado, no visceral
Tratamiento de algunos síndromes articulares por el efecto analgésico y
antiinflamatorio (artritis reumatoide, artrosis, tendinits)
Tratamiento de la fiebre
Profilaxis de las trombosis, prevención de IAM y de accidentes
cerebrovascualares.
Riesgos: Hay que evitar la administración de estos fármacos en pacientes con
predisposición hamorragica, con úlcera gastroduodenal o con antecedentes de
alergia al AAS. Debe evitarse el consumo de cualquier salicilato en los 5-7 días
previos a una intervención quirurgica.
2. Paraaminofenoles
Fármacos: Paracetamol
Efectos: Efecto antipirético, es algo menos analgésico que el AAS, y no presenta
actividad antiinflamatoria ni antiagregante plaquetaria.
Reacciónes adversas: Poco riesgo de alteraciones digestivas ni sobre la
agregación plaquetaria. Puede producir un aumento reversible de las enzimas
hepáticas. Con dosis altas pueden aparecer mareos y excitación.
128
Indicaciones: Tratamiento del dolor y de la fiebre, sobre todo en pacientes con
úlcera, riesgo de sangrado o en niños para evitar el síndrome de Reyé. Sustituye
al AAS por sus menores efectos adversos como analgésico, pero no puede
utilizarse como antirreumatico dado que no posee actividad antiinflamatoria.
3. Pirazolonas
Fármacos: Dipirona (metamizol), fenilbutazona
Efectos: Son fármacos analgésicos, antiinflamatorios y antipiréticos. Alteran
menos la agregación plaquetariaia y tienen menos efectos nocivos sobre la
mucosa gástrica. Poseen un ligero efecto relajante muscular, por lo que son útiles
en dolores de tipo cólico.
Reacciónes adversas: Los efectos más graves asociados con estos fármacos son
agranulocitosis y anemia aplásica. No lesionan la mucosa gástrica salvo que se
utilicen dosis altas. Pueden producir hipotensión, sudoración profusa y mareo con
la administración intravenosa rápida por su efecto relajante muscular. Tambien
pueden preducir alteraciones renales y pueden potenciar los efectos depresores
del SNC de otros fármacos.
Indicaciones: Son útiles en el tratamiento del dolor y de la fiebre. Fenilbuzatona se
utiliza también en el tratamiento de las lesiones articulares de origen autoinmune,
como la espondilitis anquilopoyética o la artritis reumatoide, así como en los
ataques de gota.
5. Otros:
Derivados del ácido acético: Indometacina, ketorolac, diclofenac. (Efecto similar al
AAS en cuanto a su actividad analgésica)
Oxicams: Piroxicam, meloxicam. (Selectivos a la inhibición de COX-2).
129
Coxibs: Celecoxib. (Selectivos a la inhibición de COX-2).
Derivados del ácido antranílico: Ácido mefenámico.
Derivados del ácido nicotínico: Clonixinato de lisina.
Uso Clínico
Se la utiliza, fundamentalmente, para combatir dolores musculares, articulares y
óseos, en trastornos menstruales (dismenorrea), dolores de cabeza y en procesos
febriles.
Efectos Adversos
El más frecuente es la intolerancia digestiva que se manifiesta con dolor
epigástrico y ardor retroesternal.
También puede producir alergia, que es cruzada entre los salicilatos pero no con
los fármacos de otros grupos. Se presentan con más frecuencia en las personas
que presentan problemas alérgicos.
Intoxicación aguda por salicilatos: es un cuadro relativamente frecuente en niños
como consecuencia de dejar el medicamento a su alcance. Es un cuadro grave
que hay que tratar en medio hospitalario. Cursa con alteraciones del equilibrio
ácido básico, cefalea, hipertermia, confusión. Pueden aparecer convulsiones,
coma y muerte
Contraindicaciones
Está contraindicada en personas con gastritis o úlcera gastroduodenal. En estos
pacientes puede provocar sangrado gástrico que se manifiesta como sangre en
materia fecal. El acetilsalicilato de lisina es una sal soluble del ácido acetilsalicílico
que se puede administrar por vía oral y parenteral y que es menos lesivo para la
mucosa gástrica.
Su uso está desaconsejado en niños y adolescentes con cuadros febriles
inducidos por virus ya que puede aparecer una patología denominada síndrome
de Reyé, de evolución fatal.
130
Por su acción antiagregante plaquetaria no debe utilizarse en pacientes con
alteraciones hepáticas ni en aquellos que presenten problemas de
hipocoagulabilidad o estén recibiendo tratamiento con anticoagulantes.
En mujeres embarazadas, especialmente en el primer trimestre de embarazo, se
ha observado mayor riesgo de mortalidad perinatal, hemorragia pre y postparto,
anemia, complicaciones durante el parto, prolongación de la gestación y
disminución de peso en el nacimiento.
En pacientes con alteraciones renales o hepáticas se suele disminuir la dosis de
aspirina. Siempre consultar al médico antes de usarla.
En pacientes con falla renal o cardiaca o con hipertensión arterial no se
recomienda el uso de aspirinas efervescentes ya que suelen tener un alto
contenido de sodio. En estos casos, consultar.
Dosis y Posología
Comercialización:
- Denominación Genérica: Aspirina, Acido Acetilsalicílico
- Forma Farmacéuticas: Comprimidos, Granulados efervescentes fríos Granulados
en infusiones calientes
- Dosis: Comprimidos: 500, 750 y 100 mg. Granulados e infusiones eq 500 mg.
- Condición de Expendio (Como monodroga) Venta Libre (Como asociación)
Venta Libre y Venta Bajo Receta
- Asociaciones:
500 mg. Miel, saborizantes, Cafeína, Vitamina C, Paracetamol, Vitamina E
131
100 mg. Atorvastatina, Simvastatina, Cilostazol
- Marcas Comerciales como monodroga: Bayaspirina, Cafiaspirina, Bayapirina C,
Aspirineta, Ecotrin
Paracetamol (Acetaminofeno)
Uso Clínico
Este fármaco se debe utilizar como analgésico y antipirético, ya que es poco eficaz
como antiinflamatorio En procesos febriles, especialmente en niños, en cuadros
virales (varicela, resfríos y gripes), en dolores de cabeza y en dolores agudos en
general
Efectos Adversos
El paracetamol tiene escasos efectos adversos ya que no tiene tanta acción sobre
la mucosa gástrica.
Contraindicaciones
132
El paracetamol no se puede utilizar en personas con alteraciones hepáticas o en
alcohólicos. Por el mismo motivo los barbitúricos, carbamazepina, difenilhidantoína
(fenitoína) y rifampicina pueden reducir los efectos del paracetamol. En los
pacientes con VIH que estén bajo tratamiento con AZT no se recomienda el uso
de paracetamol por más de 7 días ya que aumenta el riesgo de supresión de la
médula ósea.
Dosis y Posología
500-1000 mg por vez sin superar los 4000 mg día. Niños 30mg/kg/día.
Comercialización
- Denominación Genérica: Paracetamol
- Forma Farmacéuticas: Comprimidos, Jarabes, Gotas orales, Granulados
efervescentes, Granulados para infusiones calientes
- Dosis:.500, 650, 1000, (adultos)
- Condición de Expendio Venta Libre
- Asociaciones: N-Acetil cisteína, Pseudoefedrina, Diclofenac, Fenilefrina, Hioscina
N Butil Bromuro, Cafeína, Bromhexina, Vitamina C, Ergotamina, Loratadina,
Tramadol, Dipirona
- Marcas Comerciales: Tafirol, Paracetamol Raffo, Mejoral.
Ibuprofeno
Uso Clínico
Es un medicamento que posee propiedades antiinflamatorias, antipiréticas y
analgésicas con mejor tolerancia oral que la aspirina.
Se lo utiliza en dolores musculares, articulares, óseos, de cabeza y en dolores
menstruales. Es un eficaz antipirético.
Efectos Adversos
133
Además de los descriptos en generalidades, en particular el Ibuprofeno produce,
en dosis elevadas o tóxicas, distensión y dolor abdominal, vómitos y ardor,
trastornos visuales, de la piel y de la sangre
Contraindicaciones
Se debe administrar con cuidado en pacientes con problemas hemorrágicos, ya
que aumenta el riesgo de hemorragias por inhibición de la agregación plaquetaria;
puede producir úlceración o hemorragias gastrointestinales. Su uso en presencia
de úlcera péptica, colitis ulcerosa o enfermedad del tracto gastrointestinal superior
activa puede aumentar el riesgo de efectos secundarios gastrointestinales o de
efectos ulcerogénicos
La administración junto con corticoides o alcohol aumenta el riesgo de efectos
gastrointestinales secundarios. El uso junto con hipoglucemiantes orales o insulina
puede aumentar el efecto hipoglucémico de éstos.
No dar en caso de hipersensibilidad a la droga, síndrome de pólipos nasales,
angioedema o broncoespasmo, frente a la aspirina u otros AINEs
Dosis y Posología
Adultos, dosis usual: como antirreumático, 300mg a 800mg por vía oral 3 o 4
veces al día; como analgésico, antipirético o antidismenorreico, 200mg a 400mg
por vía oral cada 4 a 6 horas, según necesidad. La prescripción usual límite es
3.200mg.
Comercialización
- Denominación Genérica: Ibuprofeno
- Forma Farmacéuticas: Comprimidos, CÁPSULAS Blandas, Jarabe, Ampollas,
Gotas orales, Gel
- Dosis: 200, 400. 600, 800
- Condición de Expendio Venta Libre (Jarabe 2%, 200 y 400 mg.) Venta bajo
Receta (Jarabe 4%, 600, 800 mg.) Venta bajo receta archivada (Asociaciones con
derivados opioides –dextropropoxifeno)
- Asociaciones : Hioscina, Homatropina, Pridinol, Clorzoxazona, Cafeína,
Pseudoefedrina,
134
- Marcas Comerciales: Ibupirac, Actron, Sindol, Ibusol, Febratic, Ibu 400,
Ibuevanol.
Naproxeno
Uso Clínico
Se lo utiliza para disminuir la fiebre y para dolores musculares, articulares, óseos,
de cabeza y menstruales.
Efectos Adversos
Trastornos gastrointestinales: las reacciónes más frecuentes son náuseas,
vómitos, dolor abdominal, epigastralgia. Reacciónes de hipersensibilidad y
dérmicas: rash cutáneo, urticaria, angioedema, reacciónes de anafilaxia. Sistema
nervioso central: cefalea, insomnio y dificultad para concentrarse.
Contraindicaciones
En pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal. Se puede
precipitar un broncoespasmo en pacientes con antecedentes asmáticos o
enfermedad alérgica. Disminuye la agregación plaquetaria y prolonga el tiempo de
sangrado. No dar en caso de úlcera péptica activa o hipersensibilidad al
naproxeno (sensibilidad cruzada).
Dosis y Posología
Adultos: dosis usual 500mg a 1.000mg/día, en una o dos tomás. Niños: artritis
reumatoidea juvenil: 10mg/kg/día. No se recomienda el uso para otra indicación en
niños menores de 16 años.
Comercialización
-Denominación Genérica: Naproxeno
-Forma Farmacéuticas: Comprimidos
-Dosis: 250-500-Rapid
-Condición de Expendio Venta bajo receta
-Asociaciones No posee
135
-Marcas Comerciales: Naprux, Alidase, Mox, Naprontag
Diclofenac
Uso Clínico
Analgésico y antiinflamatorio. Procesos inflamatorios postraumáticos, reumatismo
extra articular, infecciones dolorosas e inflamatorias de garganta, nariz, oído (ej.:
faringoamigdalitis). Procesos dolorosos o inflamatorios en ginecología, anexitis,
dismenorrea primaria. Estados dolorosos posoperatorio
Efectos Adversos
Gastrointestinales: dolor epigástrico, náuseas, vómitos, diarrea. Rara vez
hemorragias, úlcera péptica. Sistema nervioso central: cefaleas, mareos, vértigo.
Dermatológicos: rash o erupción cutánea. Reacciónes de hipersensibilidad
(broncoespasmos, reacciónes sistémicas anafilácticas, incluso hipotensión). Raras
veces hepatitis con ictericia o sin ella.
Contraindicaciones
Úlcera gastroduodenal. Hipersensibilidad al diclofenac. Al igual que otros agentes
antiinflamatorios no esteroides, está contraindicado en pacientes a quienes el
ácido acetilsalicílico y otros agentes inhibidores de la prostaglandina sintetasa
desencadenen ataques de asma, urticaria o rinitis aguda.
Dosis y Posología
Adultos: la dosis diaria inicial es de 100 a 150mg, que se distribuirán en general en
2 o 3 tomás. Ampollas: 75mg una vez al día. En casos graves pueden
administrarse 2 inyecciones diarias. Este tratamiento inyectable no debe
extenderse más de dos días. Una vez solucionada la crisis aguda podrá
continuarse el tratamiento con comprimidos o supositorios.
136
Precauciones y advertencias.
Los pacientes con trastornos gastrointestinales o con antecedentes de úlcera
péptica, con trastornos hematopoyéticos, afecciones hepáticas, cardíacas o
renales graves deberán mantenerse bajo estricto control médico.
Interacciones.
Administrado en forma simultánea con preparados de litio o digoxina, puede elevar
el nivel plasmático de éstos. Puede inhibir el efecto de los diuréticos. Se ha
descripto que el peligro de hemorragias aumenta durante el empleo combinado de
diclofenac y anticoagulantes.
Sobredosificación.
En casos de sobredosis los síntomas pueden incluir, disturbios del sistema
nervioso central (vértigo, cefalea, hiperventilación, disturbio de la conciencia), del
tracto gastrointestinal (náuseas, vómitos, dolor abdominal, sangrado), como
también disminución de la función hepática y renal. No existe antídoto específico.
Las medidas terapéuticas son las siguientes: lavado gástrico y tratamiento con
carbón activado, lo más rápido posible para evitar la absorción
Comercialización
-Denominación Genérica: Diclofenac
-Forma Farmacéuticas: Comprimidos, Cápsulas, Cápsulas Blandas, Geles,
Ampollas, Supositorios, Gotas
-Dosis: 50-75-100 mg
-Condición de Expendio: Venta bajo receta
-Asociaciones: Paracetamol, Vit. B1, B6, B12, Betametasona, Dexametasona,
Ibuprofeno, Pridinol.
137
Ketorolac
Uso Clínico
Analgésico y antiinflamatorio Oral: tratamiento a corto plazo del dolor moderado a
grave. Parenteral: tratamiento del dolor posoperatorio agudo moderado a grave.
Efectos Adversos
Los más frecuentes incluyen náuseas, dispepsia, epigastralgia, diarrea,
somnolencia, mareos, cefalea, sudoración y dolor en el sitio de la inyección.
Contraindicaciones
Se recomienda su uso en el corto plazo ya que, en los pacientes tratados
crónicamente (más de 3 meses), el riesgo de úlcera gastroduodenal, hemorragia
y perforación aumenta en forma notable. Luego del uso crónico por vía oral,
hematuria y proteinuria. No se recomienda su uso en mayores de 65 años y
tampoco en analgesia obstétrica.
Dosis y Posología
La dosis diaria deberá individualizarse según la intensidad del dolor; se acepta
como dosis máxima 90mg/día. Vía oral: dosis inicial 10mg. Dosis de
mantenimiento: 10mg a 20mg cada 6 horas; el tratamiento no debe superar los 5
días. Vía parenteral: dosis inicial 10mg. Dosis subsiguientes: 10mg a 30mg cada 8
horas con 2 días de duración máxima del tratamiento. Los tratamientos
prolongados han sido asociados con efectos adversos, en algunos casos graves.
Comercialización
138
Dipirona (Metamizol)
Uso Clínico
Es analgésico y antipirético. Efectivo en Dolores reumáticos, cefaleas, odontalgias.
Estados febriles.
Efectos Adversos
Los efectos indeseables más graves los produce a nivel hemático. El más
frecuente es la producción de agranulocitosis, aunque también puede producir
leucopenia y anemia hemolítica.
Su toxicidad gástrica es intermedia, pudiendo provocar alteraciones a este nivel si
se administra a dosis altas.
Contraindicaciones
En pacientes alérgicos a la Dipirona está totalmente contraindicado, ya que las
reacciónes anafilácticas producidas por la misma son sumamente graves.
Asimismo tienen esta predisposición los pacientes con asma bronquial e
infecciones crónicas de las vías respiratorias.
Durante el primer trimestre del embarazo y en sus últimás semanas, así como en
lactantes, niños pequeños y en pacientes con trastornos hematopoyéticos sólo se
deberá administrar con la prescripción del médico por los graves problemas
hemáticos que produce la dipirona
Dosis y Posología
Por vía oral, 300mg a 600mg/dosis; la dosis máxima diaria es de 4g. Ampollas: 0,5
g a 1 g por vía IM o IV.
Comercialización
- Denominación Genérica: Dipirona
- Forma Farmacéuticas: Comprimidos, CÁPSULAS Blandas, Gotas, Jarabes
- Dosis: 500 mg.
139
- Condición de Expendio Venta bajo receta en el caso de monodroga. Venta bajo
receta archivada solo en asociaciones con opioides (dextropropoxifeno)
- Asociaciones: Hioscina metil Bromuro, Propinoxato. Dextropropoxifeno, Cafeína,
Ergotamina, Vitamina Complejo B, Homatropina
- Marcas Comerciales: Novalgina, Buscapina Compuesta, Migral, Tetralgin,
Klosidol, Klosidol B1B6B12
Meloxicam
Uso clínico
Patologías inflamatorias dolorosas o degenerativas del aparato osteomioarticular,
artritis reumatoidea, osteoartritis, osteoartrosis, reumatismos extraarticulares
(tendinitis), tenosinovitis, bursitis, distensiones miotendinosas. Procesos
inflamatorios dolorosos agudos y crónicos.
Efectos Adversos
La tolerancia del fármaco es buena en la mayoría de los pacientes pudiendo
presentarse ocasionalmente dispepsia, náuseas, vómitos, epigastralgias,
constipación, flatulencia, diarrea. A nivel cutáneo prurito, exantema, urticaria,
reacciónes de hipersensibilidad. Además cefaleas, palpitaciones, edema, vértigo,
acufenos, mareos, cefaleas, somnolencia. En raras oportunidades anemias,
leucopenia, alteración transitoria de las enzimas hepáticas y de los parámetros
renales (urea, creatinina). Se han descripto reacciónes de hipersensibilidad
cruzada con otros antiinflamatorios no esteroides como la aspirina y producción de
crisis asmáticas.
Contraindicaciones
Úlcera gastroduodenal activa, insuficiencia hepática o renal severa, embarazo y
lactancia. Antecedentes de hipersensibilidad al fármaco o de asma, angioedema,
urticaria, pólipos nasales, relacionado con agentes antiinflamatorios no esteroides.
No se aconseja en pacientes menores de 15 años.
140
Dosis y Posología
Comercialización
- Denominación Genérica: Meloxicam
- Forma Farmacéuticas: Comprimidos, sobres, inyectable
- Dosis: 7.5 y 15 mg.
- Condición de Expendio Venta bajo receta en el caso de monodroga y
asociaciones. Asociaciones: Glucosamina, Crospovidona, Pridinol
- Marcas Comerciales: Flexidol, Flexium, Bronax, Mextran, Mio Virobron
Indometacina
Uso Clínico
Es principalmente antiinflamatorio. Artritis reumatoidea, osteoartritis, espondilitis
anquilosante. Alteraciones musculoesqueléticas (bursitis, tendinitis, sinovitis).
Procesos inflamatorios posteriores a intervenciones ortopédicas.
Efectos Adversos
Los más frecuentes aparecen a nivel digestivo con pirosis y dolor. El 20% de los
pacientes deben abandonar el tratamiento por esta causa. Menos frecuente es la
aparición de cefalea y mareos.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a indometacina, salicilatos y otros antiinflamatorios no
esteroides. Úlcera gastroduodenal activa. Lesiones gástricas recurrentes. Primer
trimestre del embarazo. Lactancia. Niños menores de 14 años.
141
Las alteraciones gastrointestinales se minimizan al ingerir la droga con las
comidas o con antiácidos. Ante la aparición de sangrado intestinal se suspenderá
el tratamiento.
La indometacina inhibe la agregación plaquetaria, por lo que este efecto deberá
tenerse en cuenta en pacientes con alteración de la coagulación o bajo
terapéuticas anticoagulantes.
Dosis y Posología
Las dosis mayores de 150 a 200mg/día pueden aumentar el riesgo de efectos
adversos. Siempre se debe administrar en forma oral, después de las comidas o
con alimentos o antiácidos para reducir la irritación gastrointestinal. Dosis máxima
200mg/día. Supositorios: 50mg hasta 4 veces/día.
Comercialización
- Denominación Genérica: Indometacina
- Forma Farmacéuticas: CÁPSULAS, Crema, Gel, Supositorios
- Dosis:75 mg
- Condición de Expendio Venta bajo Receta
- Asociaciones No posee
- Marcas Comerciales: IM 75
ERGOTAMINA
142
Asociaciones
- Cafeína: aumenta la absorción entérica de ergotamina, además de producir
vasoconstricción en el territorio vascular cerebral (efecto sinérgico).
- AINEs: ibuprofeno, dipirona, clonixinato de lisina.
- Antieméticos: metoclopramida, domperidona.
- Antihistamínicos: ciproheptadina.
Efectos Adversos
- Cefalea medicamentosa, luego de su administración prolongada e
ininterrumpida.
- Intoxicación crónica o ergotismo: es causada por la vasoconstricción periférica
sostenida, que cursa con entumecimiento u hormigueo (parestesias), mialgias
intensas, frialdad, palidez y/o cianosis a nivel de las extremidades (miembros
inferiores y manos) asociadas a la disminución o ausencia de pulsos periféricos.
En ocasiones, la falta de irrigación lleva a la necrosis de las regiones afectadas.
También puede incluir signos y síntomas de isquemia vascular de otros tejidos,
como vasoespasmo renal, cerebral o angor.
- Dependencia física: se manifiesta el síndrome de abstinencia con la aparición
de cefaleas, cuando se administra ergotamina más de dos veces a la semana.
- Diarreas, náuseas y vómitos.
Interacciones Medicamentosas
- Inhibidores del Citocromo P-450: antirretrovirales (ritonavir), antibióticos
macrólidos (eritromicina, claritromicina), antifúngicos azólicos (ketoconazol,
itraconazol, fluconazol).
- Beta-bloqueantes.
143
- Simpaticomiméticos.
- Triptanos (sumatriptán).
- Cimetidina.
Contraindicaciones
- Embarazo y lactancia.
- Enfermedades vasculares periféricas.
- Enfermedad coronaria.
- Hipertensión arterial.
- Hipertiroidismo.
Se debe recomendar al paciente, que los AINEs sean tomados con los
alimentos, leche o un antiácido. La velocidad de absorción se reduce, pero
aumenta la tolerancia digestiva.
Explicarle que si detecta un oscurecimiento de las deposiciones debe
consultar al médico. Puede ser sangrado gástrico que se oculta en la
materia fecal.
Aclararle que no debe abusar del fármaco. Algunos efectos indeseables son
dosis dependientes.
Indicarle que cuando los consuma para evitar molestias que considere
menores, si estas no desaparecen en pocos días, consulte al médico.
Informar a los pacientes asmáticos que tomen salicilatos, que si empeora el
cuadro asmático deben visitar al médico. La alergia a salicilatos es más
frecuente en estos pacientes.
144
145
146
UNIDAD VI
GLUCOCORTICOIDES. OPIOIDES.
HORMONAS
CORTICOSUPRARRENALES
ACTHAdrenocorticotropina
Regula la actividad de la
GLANDULA SUPRARRENAL
CORTICOIDES
147
El hipotálamo produce factores que regulan el funcionamiento y la secreción de la
hipófisis. A su vez, la hipófisis segrega una serie de hormonas que actúan sobre
diversas glándulas endócrinas para regular su actividad.
PRODUCCIÓN ENDÓGENA
Estas hormonas son naturalmente producidas por el organismo humano en las
glándulas suprarrenales, como es el caso de la corticosterona y la hidrocortisona o
cortisol —ambas glucocorticoides—, o de la aldosterona —del grupo de los
mineralocorticoides—.
Las sustancias corticoideas endógenas operan fisiológicamente en el cuerpo
humano, en dosis pequeñas, para controlar situaciones de estrés orgánico, y
atenúan las respuestas del tejido a los procesos inflamatorios, revirtiendo los
síntomas de la inflamación pero sin tratar la causa subyacente. Actúan inhibiendo
la acumulación de células inflamatorias, incluso macrófagos y leucocitos, en las
zonas de inflamación. También inhiben la fagocitosis, la liberación de enzimas
148
lisosómicas, y la síntesis y liberación de diversos mediadores químicos de la
inflamación.
HORMONAS CORTICOSUPRARRENALES
La corteza suprarrenal segrega una serie de hormonas llamadas corticoides.
Todas ellas se sintetizan a partir del colesterol y tienen parecida estructura
química, sin embargo, sus funciones son muy diferentes y esto permite dividirlos
en tres grupos:
GLUCOCORTICOIDES
Los esteroides suprarrenales no se almacenan. Se sintetizan y se liberan en
función de las necesidades del organismo. El precursor de los glucocorticoides es
el colesterol y la ACTH lo que hace es facilitar el primer paso de la síntesis
Administración exógena
Cuando se inicia el empleo de fármacos corticoides se corre el riesgo de interferir
con la producción endógena corporal (que muchas veces suele ser suficiente para
controlar el estrés orgánico inicial) e incluso en tratamientos repetidos, no
controlados por un médico puede llegarse a suprimir la producción endógena con
los graves riesgos que esto significa.
149
FARMACODINAMIA
MECANISMO DE ACCIÓN
150
Efectos genómicos de los glucocorticoides
Muchos de los efectos de los corticosteroides sobre las manifestaciones de la
inflamación son mediados por mecanismos genómicos. Los glucocorticoides (GC)
tienen tanto efectos inductores como represores, los que serán considerados por
separado, luego de describir la activación de los receptores.
El receptor se encuentra en el citoplasma en forma inactiva hasta que se une al
ligando esteroide. Luego de esta unión, el receptor se activa y trasloca al núcleo.
Cuando se encuentra inactivo el receptor forma un complejo con otras proteínas
incluyendo las denominadas proteínas HSP.
Efectos inductores
Los GC son agonistas altamente liposolubles, que difunden a través de la
membrana plasmática y se unen al receptor ubicado en el citoplasma. El receptor
activado se trasloca al núcleo, donde interaccióna con el ADN en sitios conocidos
como elementos de respuesta a los GC, induciendo la transcripción del gen
respectivo. El ARNmformado, da origen a proteínas como lipocortina,
adrenoceptores β2 y numerosas enzimas.
Efectos represores
Los GC reprimen la expresión de diversas enzimas (por ejemplo, colagenasas,
óxido nítrico sintetasa no calcio dependiente). La interacción del complejo GC
receptor con el ADN reprime, en lugar de inducir, la expresión de un gen y el sitio
de interacción con el ADN se denomina elemento de respuesta negativa a los GC.
EFECTOS FARMACOLÓGICOS
151
-Inhibición de la acumulación de células macrofágicas y de neutrófilos en los sitios
de inflamación. Los glucocorticoides inhiben, además, la producción (por los
neutrófilos) del activador de plasminógeno, que convierte al plasminógeno en
plasmina (fibrinolisina); ésta facilita la migración de los leucocitos a los sitios
donde se ha producido un estímulo flogógeno.
152
-Inhibición de la síntesis de bradiquinina, del factor activador de plaquetas, del
factor de necrosis tumoral (liberado por fagocitos) y otros intermediarios de la
inflamación.
Efecto antiinflamatorio
Son los antiinflamatorios más eficaces conocidos. Interfieren con muchos más
mecanismos de la inflamación que los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y no
aumentan la síntesis de leucotrienos. Este es el motivo por el cual poseen tanta
eficacia clínica como antiinflamatorios pero es, también, uno de los mecanismos
por el cual favorecerían la diseminación de infecciones. En general, si bien son
muy eficaces, deben reservarse para los casos en que los AINE son
probadamente ineficaces, o han fracasado, o están contraindicados.
La utilidad o no de GC asociados a los antibacterianos debe estar probada por
ensayos clínicos (como ha ocurrido con las meningitis bacterianas, tuberculosas o
no).
¿Efecto analgésico?
En los modelos de dolor no inflamatorio, los glucocorticoides no son analgésicos.
En el dolor debido a inflamación, producen analgesia como efecto secundario de
la disminución de la inflamación. En ciertos pacientes con dolor por cáncer, los
glucocorticoides pueden aumentar la eficacia de drogas analgésicas.
153
Efecto antialérgico
Debido a varias de las acciónes arriba indicadas, los glucocorticoides son las
únicas drogas antialérgicas eficaces en todas las etapas y en todo tipo de reacción
alérgica pero, debido a sus efectos adversos, deben reservarse para cuando otros
tratamientos no son eficaces. Su efecto no es inmediato, por lo que en reacciónes
alérgicas agudas que pongan en peligro la vida del paciente (por ejemplo, shock
anafiláctico, edema de glotis) debe comenzarse el tratamiento con adrenalina.
Efecto inmunosupresor
Los glucocorticoides forman parte de los esquemás inmunosupresores para
prevenir el rechazo de trasplantes y siguen siendo el tratamiento de elección en la
muchas de las enfermedades autoinmunes.
Efecto sustitutivo
Cuando falla la producción de cortisol por la corteza adrenal, los GC exógenos son
efectivos para reemplazarlo. El cortisol es el GC ideal para la terapia sustitutiva.
154
Efectos neuroendocrinos
La expresión de la proopiomelanocortina, de la que se origina la ACTH, es
reprimida por los GC, que inhiben tanto la secreción de la hormona liberadora de
corticotrofina (CRF) a nivel hipotalámico, como la de ACTH a nivel hipofisiario. Es
probable que para estos efectos exista, además, un mecanismo no genómico. Si
esta inhibición se prolonga en el tiempo, se atrofia la corteza adrenal; al suspender
la administración del fármaco glucocorticoide, la corteza adrenal atrofiada no se
encuentra en condiciones de responder al aumento de ACTH sérica,
produciéndose una insuficiencia adrenal secundaria (síndrome de supresión). La
producción de este cuadro es tiempo dependiente:
- Dosis muy altas de corticoides, únicas o por uno, dos o tres días, como las que
se usan en el tratamiento del rechazo agudo o en los tratamientos de algunos
tumores, no van seguidas de síndrome de supresión.
- Tratamientos de más de 10 días, aún con dosis bajas, van seguidas de síndrome
de supresión si el tratamiento se suspende bruscamente. Si el tratamiento fue
relativamente corto, el cuadro puede ser mínimo y pasar desapercibido, pero con
tratamientos más largos, su severidad puede ser suficiente como para requerir
internación del paciente. La supresión de un tratamiento de glucocorticoides debe
ser tanto más lenta cuanto mayor fue su duración.
- No se conoce exactamente cuál es el tiempo máximo durante el cual se pueden
administrar corticoides sin riesgo de síndrome de supresión. El límite de 10 días
arriba mencionado debe tomarse solamente como un ejemplo. En todo caso de
duda, es preferible suspender paulatinamente el tratamiento.
Debe tenerse presente que el paciente tratado crónicamente con glucocorticoides
tiene la corteza atrofiada, por lo que no está en condiciones de responder ante
situaciones de stress importante. En estas condiciones, el paciente puede
presentar el síndrome de supresión aún estando bajo tratamiento con
glucocorticoides, por lo que, ante una situación de stress importante todo paciente
bajo tratamiento con glucocorticoides debe ser tratado como un paciente con
insuficiencia suprarrenal.
El síndrome de supresión es similar a una insuficiencia suprarrenal pero con
trastornos hidroelectrolíticos ausentes o menos marcados.
155
Metabolismo de proteínas, de glúcidos y del calcio
Los glucocorticoides estimulan la gluconeogénesis a partir de aminoácidos e
inhiben la utilización periférica de la glucosa. Esto determina un efecto catabólico
proteico.
La glucosa formada a partir de aminoácidos sigue dos vías diferentes:
- Se incorpora al glucógeno, aumentando su concentración en el hepatocito
(efecto común con la insulina).
- Pasa a la sangre, tendiendo a aumentar la glucemia (efecto contrario a la
insulina).
La combinación del aumento de pasaje de la glucosa desde el hepatocito a la
sangre con la disminución de la utilización periférica de la glucosa, llevan a una
disminución de tolerancia a la glucosa y tendencia a la hiperglucemia.
El efecto antianabólico proteico determina estrías atróficas en la piel, pérdida de
mása muscular y matriz ósea. Este último efecto, junto con un efecto
hipocalcemiante debido, al menos en parte, a la disminución de la absorción
intestinal de calcio y de su reabsorción en el túbulo renal, pueden conducir a la
osteoporosis, frecuente en pacientes sometidos a tratamientos prolongados con
glucocorticoides
Metabolismo de lípidos
Los glucocorticoides facilitan el efecto lipolítico de las catecolaminas, con el
consiguiente aumento de los ácidos grasos libres en plasma. Esta acción explica
que, en los tratamientos prolongados, se produzca un adelgazamiento marcado en
los miembros. En cambio, es difícil de explicar la acumulación de tejido adiposo en
la espalda, abdomen, cara y zona supraclavicular, la que ha sido atribuída a la
hiperinsulinemia persistente que tienen estos pacientes.
Metabolismo hidroelectrolítico
Los glucocorticoides pueden tener a nivel renal un efecto excretor de potasio y
retentor de sodio, similar al de la aldosterona.
Efectos hematológicos
Los glucocorticoides causan modificaciones características en el hemograma:
156
- Hiperglobulia. El aumento del hematocrito y de la hemoglobinemia, se observa
en los tratamientos prolongados. Parece ser debido a disminución de la
destrucción de eritrocitos por las células del retículo endotelio. En los casos más
severos, puede producir trastornos por hiperviscocidad de la sangre.
- Neutrofilia. Este efecto (como los demás efectos sobre los leucocitos) puede
observarse con una sola dosis. Parece ser debido al aumento de la liberación
desde la médula ósea y disminución de su salida a la periferia (disminución de la
diapédesis y, en consecuencia, de la permeación hacia tejidos periféricos).
- Eosinopenia. Los eosinófilos pueden llegar a desaparecer de la circulación
periférica, conservándose normales y aún aumentados en la médula ósea. Esto
sugiere que los eosinófilos son retenidos a nivel mieloide.
- Linfopenia. Se atribuye, actualmente, a una redistribución de los linfocitos y
afecta más a los linfocitos T que a los B. Un fenómeno similar ocurre con los
monocitos.
Sobre el tejido linfático normal humano, los glucocorticoides tienen escaso efecto
(no se produce linfolisis, como en algunas especies animales); en cambio, tienen
un importante efecto linfolítico sobre las neoplasias de origen linfoide.
157
Generalmente, pueden considerarse como estimulantes, pudiendo producir
excitación, cuadros confusionales y alucinaciones (psicosis corticoidea); pero hay
pacientes en los que se puede producir un cuadro depresivo.
CONTRAINDICACIONES
REACCIÓNES ADVERSAS
Agudas
Una reacción importante es la estimulación del SNC que conduce a cuadros
psicóticos. Este fenómeno no está bien comprendido y presenta un fuerte
componente idiosincrático. Otra reacción relevante es la insuficiencia adrenal
aguda por supresión brusca de la terapia corticoide crónica, situación que puede
ser mortal pues provoca disbalance autonómico. Una forma atenuada del
158
síndrome de deprivación produce astenia, anorexia, náuseas, mareos, cefaleas,
mialgias, artralgias, fiebre, hipotensión ortostática, depresión, intensa
descamación dérmica y eritema nodoso.
Crónicas
Éstos se refieren al hipercortisolismo iatrogénico que se desarrolla por la terapia
crónica, esto se refleja por supresión del HPA, el aspecto cushingoide con
obesidad central, hiperglobulia, intolerancia a la glucosa o hiperglucemia e
hipercolesterolemia, tendencia a infecciones oportunistas y virales, osteoporosis u
osteonecrosis, pérdida de mása muscular cuyo grado extremo es la miopatía
esteroidea, depresión, disforia, insomnio, trastornos digestivos variados, edemás
por retención de Na+ y agua (con riesgo de hipertensión y/o insuficiencia cardíaca
en pacientes predispuestos) y alteraciones cutáneas (acné, estrías, hirsutismo,
equimosis). Estas sustancias pueden producir además hipokalemia, trastornos
reproductivos (amenorrea, infertilidad), cataratas, exoftalmos, aumento de presión
intraocular e hipertensión endocraneana benigna. Algunos pacientes con
enfermedades crónicas (asma, reumatismo) se hacen dependientes de los
corticoides, dificultando su sustitución por otros fármacos. El consumo pediátrico
prolongado puede producir retardo en la estatura.
Los corticoides inhalados presentan efectos adversos locales, disfonía (en casi el
50% de los pacientes) y candidiasis oral (sintomática en casi el 5% de los
pacientes); aunque las personas que reciben grandes dosis diarias presentan
efectos sistémicos comparables a los corticoides orales (especialmente trastornos
del HPA). Los corticoides tópicos por uso prolongado generan atrofia dérmica y
aparición de infecciones locales.
159
requiere, sería preferible administrar a la mujer embarazada hidrocortisona pues
es ampliamente metabolizada por la placenta
Síndrome de Cushing
Entendemos por síndrome de Cushing el conjunto de síntomas y signos que
pueden presentarse en una persona que se ve sometida de forma continua y
prolongada a una cantidad excesiva de hormonas glucocorticoides
El exceso de glucocorticoides puede proceder de su administración en forma de
medicamentos, o bien porque el organismo produce un exceso de estas hormonas
que se fabrican y liberan en las glándulas suprarrenales.
160
¿Cuáles son los síntomas del síndrome de Cushing?
El exceso de glucocorticoides produce muchos síntomas. Los más característicos
son los siguientes:
Cara pletórica y redonda, con aspecto de "luna llena"
Obesidad central, es decir, cúmulo de grasa en el tronco y en la parte
dorsal del cuello (entre los hombros), junto con brazos y piernas delgados.
Estrías de color rojo vinoso, que aparecen principalmente en el abdomen y
en las mamás.
Aumento de peso
Pérdida de mása y de fuerza en los músculos
Cefalea y dolor de espalda
Manchas en la cara, pecho y hombros, a veces acompañadas de infección
Cantidad aumentada de orina y sed excesiva (lo que puede ser indicativo
de la presencia de exceso de glucosa en la sangre)
Impotencia
En las mujeres puede presentarse pérdida de ciclos menstruales
Osteoporosis, es decir, huesos frágiles por pérdida de mása ósea
Hipertensión arterial
En los niños, retraso del crecimiento
Piel fina y atrófica, a veces acompañada de exceso de vello
Facilidad para la aparición de hematomas
161
¿Cómo puede evitarse el síndrome de Cushing?
Es muy importante, en consecuencia, no utilizar nunca por propia iniciativa
aquellos comprimidos, cremás, aerosoles u otros preparados farmacéuticos que
han sido prescritos para otras personas.
162
Diabetes
Hipertensión arterial
Tendencia a las infecciones
Fracturas provocadas por la osteoporosis y la obesidad
Insuficiencia suprarrenal secundaria: generalmente se encuentra en
pacientes que han recibido glucocorticoides en dosis altas (> 25 mg de
cortisol) por un lapso mayor a dos semanas, o que presentan trastornos
hipotalámico-hipofisiarios (con frecuencia acompañados de panhipopituita-
rismo).
La causa más común es la suspensión de la ingesta de esteroides. La
interrupción, aunque se realice con suma cautela, puede producir una
hipofunción suprarrenal e incluso exacerbar el trastorno subyacente.
Además, en condiciones de estrés sobreañadido, las dosis de
mantenimiento de esteroides resultan a veces insuficientes.
USOS TERAPÉUTICOS
163
Terapia de reemplazo hormonal
Transplante de órganos
FÁRMACOCINETICA
Son diferentes para las distintas drogas. El cortisol es el que tiene menor latencia,
la dexametasona la más prolongada y la prednisolona, la metilprednisolona,
triamcinolona y el deflazacort ocupan un lugar intermedio. Por este motivo, el
cortisol es el fármaco de elección en las emergencias.
La mayor duración de efecto (entre los GC considerados en este capítulo)
corresponde a la dexametasona (36 a 72 horas). Los efectos de prednisolona,
164
metilprednisolona y deflazacort duran 12 a 36 horas y los del cortisol, entre 6 y 12
horas.
DOSIS
Fármacos
Potencia Supresión
Dosis
Potencia para del eje HHA Vía de
Fármaco equivalente
antiinflamtoria retención (dosis/día - administración
(mg)
Na+ mg)
ACCIÓN CORTA*
Hidrocortisona 20 1 1 20-32 oral, im, iv
Cortisona 25 0,8 0,8 20-32 Oral
ACCIÓN
INTERMEDIA**
Deflazacort 7,5 4 0,5 9 Oral
Prednisolona 5 4 0,8 7,5 Oral
Prednisona 5 4 0,8 7,5 Oral
oral, im, iv,
Metilprednisolona 4 5 0,5 6
local
Triamcinolona 4 5 0 6 oral, im, local
Parametasona 2 10 0 2 im, local
Fludrocortisona 2 10 125 2,5 Oral
ACCIÓN
165
PROLONGADA***
Dexametasona 0,75 25 0 1 oral, im, iv
Betametasona 0,6 25-30 0 1 oral, im, local
Hidrocortisona
Uso Clínico
-por vía oral para el tratamiento de reposición
-por vía intravenosa en el shock y en el estado de mal asmático
-como tópico (p. ej., en ungüentos para el eccema, en enemás para la colitis
ulcerosa).
Prednisolona
Uso Clínico
Es el fármaco más difundido que se administra por vía oral en enfermedades
inflamatorias y alérgicas.
Betametasona y dexametasona
Uso Clínico
Son muy potentes y no retienen sal. Esto las vuelve especialmente útiles para
terapias con altas dosis en situaciones en que la retención de agua constituiría
una desventaja, como por ejemplo en el edema cerebral.
166
Triamcinolona
Uso Clínico
Se utiliza en el asma grave y, mediante inyección intraarticular, en la inflamación
local de las articulaciones.
Observaciones prácticas
- El paciente debe controlar su presión arterial para observar la presencia de
edemás
- La terapia se abandona de forma gradual.
- Informarle de que si aparecen síntomas de infección debe volver a consulta.
- Rotar el punto de aplicación de las inyecciones i.m. para evitar la aparición de
atrofia
- Advertirle que si aparecen síntomas de irritación gastrointestinal consulte al
médico.
- A los pacientes asmáticos se les debe explicar claramente cómo utilizar el
inhalador.
- Indicarle que se enjuague la boca después de usarlo. Avisarle de que si le
aparecen aftas bucales debe volver a consulta.
- Si se aplican glucocorticoides por vía tópica hay que limpiar bien la zona para
evitar el riesgo de infección.
- La zona tratada no debe exponerse al sol porque puede producirse una
quemadura.
167
OPIOIDES
El opio es una droga analgésica narcótica que se extrae de los frutos verdes de la
adormidera (Papaver somniferum). La adormidera (parecida a una amapola), es
una planta que puede llegar a crecer un metro y medio y con flores blancas,
violetas o fucsia.
El opio se extrae realizando incisiones superficiales en el opecarpo de las cabezas
de la adormidera todavía verdes y unos días después de caerse los pétalos de las
flores. Los cortes exudan un látex blanco y lechoso, que al secarse se convierte en
una resina pegajosa marrón. Esta resina se raspa de las cabezas obteniéndose
así el opio en bruto, al dejar secar este durante más tiempo se convierte en una
piedra más oscura y cristalina a la vez que pierde agua y gana en potencia, debido
a la concentración de alcaloides.
Contiene:
Morfina entre el 10-15%
Codeína
Tebaína
Narcotina
Papaverina
Noscapina
Narceína
168
triturándola y diluyéndola en ácidos, tratándola después con un proceso
ácido/base.
Una vez seca la planta, las cabezas contienen miles de pequeñas semillas
redondas de un tamaño un poco menor que huevas de esturión, estas si se
cuecen en infusión proporcionan un estado de relajación similar al del opio en
látex.
El término «opio» deriva del griego ópion que significa ‗jugo‘, refiriéndose al látex
que exuda la adormidera al cortarla.
RECEPTORES OPIOIDES
Existen tres tipos de receptores opioides denominados Mu, Kappa y Delta que
intervienen en los principales efectos fármacológicos de los opioides a nivel SNC:
169
MECANISMO DE ACCIÓN
170
EFECTOS FARMACOLÓGICOS
Los opioides producen sus efectos principales en el SNC y el intestino por medio
de los receptores Mu. Los efectos son notablemente diversos, y consisten en
analgesia, somnolencia, cambios del humor, depresión respiratoria, disminución
de la motilidad gastrointestinal, nausea, vómito y alteraciones de los sistemás
endocrino y nervioso autónomo.
171
172
EFECTOS ADVERSOS
173
Fármacos Agonistas Puros: En este grupo figuran la mayoría de los fármacos
derivados de la morfina. Todos tienen gran afinidad por los receptores Mu.
174
AGONISTAS OPIOIDES
MORFINA
Es el analgésico opiáceo prototipico por lo que se va a tomar como sustancia de
referencia.
EFECTOS FARMACOLÓGICOS
- Efectos Sobre Sistema Nervioso Central
Generales: Sedación, sensación de bienestar, euforia o indiferencia (depende del
paciente, de las circunstancias o del hábito). A altas dosis actúa como depresor
del SNC y puede provocar sueno profundo y coma.
175
Depresión respiratoria: Deprime el centro respiratorio y enlentece el ritmo de la
respiración. Este efecto es dosis-dependiente
Otras acciónes centrales: Produce miosis intensa con pupila en punta de alfiler,
euforia, hipotermia, nauseas y vómitos.
176
- Tolerancia y Dependencia
La tolerancia a los opioides (es decir el aumento de la dosis que hay que
administrar para ejercer un efecto fármacológico determinado) se desarrolla
rápidamente y es de fácil detección. Hay que ir aumentando la dosis para seguir
obteniendo el efecto primitivo. La tolerancia no se desarrolla por igual a todos los
efectos. Al primer efecto que se crea tolerancia es a la euforia, en cambio la
tolerancia al estreñimiento tarda anos en aparecer.
La dependencia es un fenómeno diferente, de más difícil detección y medición en
la que intervienen dos componentes distintos: lo físico y lo psíquico. La morfina
induce a una intensa dependencia física siendo esta íntimamente relacionada con
la tolerancia. La dependencia psíquica que se manifiesta como el ansia por el
fármaco.
USO CLÍNICO
Dolor intenso: tanto agudo (traumatismos, infarto, cólicos, postoperatorio, etc.)
como crónico. El tratamiento no debe aplicarse hasta conocer la etiología del dolor
porque las acciónes del fármaco pueden enmáscararla. Las dosis y la vía de
administración dependen de las características y la intensidad del dolor, así como
de la respuesta del paciente que es variable por lo que es necesario establecer la
dosis adecuada para cada uno de ellos. Se empieza con dosis bajas que se van
aumentando según el paciente lo necesite. Dependiendo de la gravedad se puede
usar por vía oral, o parenteral (i.m., i.v., s.c.).
Intoxicación aguda
Suele ser frecuente en adictos a los que venden droga adulterada. También puede
deberse a un intento de suicidio. Aparece una fase de excitación seguida de
177
miosis, depresión respiratoria, obnubilación y coma. Se trata con medidas
generales y naloxona que es un fármaco antagonista de los opioides.
EFECTOS INDESEABLES
Todos los no buscados: Depresión respiratoria, sedacion, nauseas y vómitos,
estreñimiento, efectos debidos a la liberación de histamina (hipotensión, prurito,
bronco constricción). Con el uso crónico aparece tolerancia y dependencia
psíquica y física.
CONTRAINDICACIONES
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma bronquial. Hay que
extremar las precauciones en niños, ancianos y enfermos hepáticos porque son
más sensibles a los efectos adversos del fármaco que el resto de la población.
En dolor crónico en pacientes terminales, la morfina no tiene techo, es decir se
administra según dolor, por vía IV, SC, u oral. Generalmente cada 4 hs ya que
tiene un tiempo de vida media corta.
CODEINA
Su acción analgésica es menos potente que la de la morfina. Se absorbe mejor
por vía oral y a dosis terapéuticas no produce sedacion y es poco adictógena. Es
útil como analgésico menor (sola o en asociación con un AINE), como antitusigeno
y como antidiarreico. Produce menos estreñimiento, menos vómitos y menos
depresión respiratoria que la morfina.
MEPERIDINA ó PETIDINA
Su actividad analgésica es más rápida pero de duración más corta que la de la
morfina.
También puede producir depresión respiratoria y dependencia. Tiene acción
anticolinérgica, por lo que no aparece miosis pero, puede aparecer taquicardia. Se
usa en dolores agudos por vía parenteral. Produce irritación local.
178
METADONA
Tiene buena absorción oral y larga vida media. Es menos euforizante que la
morfina, el síndrome de abstinencia se desarrolla más lentamente y sus síntomas
son menos intensos. De ahí que se emplee en la terapéutica sustitutiva de la
adicción a la heroína.
FENTANILO
Es unas 100 veces más potente que la morfina. Muy liposoluble, atraviesa
rápidamente la BHE y produce su efecto máximo a los 5 minutos. Además, se
acumula en tejido adiposo y se va liberando lentamente, con lo que su acción
viene a durar unos 30 minutos. Se usa por vía i.m. o i.v., junto con el neuroléptico
droperidol, en la producción de neuroleptoanalgesia. También existe en parches
transdérmicos para utilizar en pacientes con dolor intenso en los que no se pueda
usar la vía oral.
BUPRENORFINA
Se administra por vía parenteral o sublingual. Produce analgesia duradera. Puede
provocar dependencia, aunque esta tarda en aparecer y el síndrome de
abstinencia es leve. Según la dosis puede aliviar o agravar el síndrome de
abstinencia en heroinómanos.
LOPERAMIDA
No atraviesan la BHE por lo que no producen adicción. No poseen efecto
analgésico.
Se emplea como antidiarreico.
ANTAGONISTAS OPIOIDES
NALOXONA
Es un antagonista puro de la morfina. Su acción es inmediata y breve (60-90
minutos).
Antagoniza las acciónes de los opioides. No deprime la respiración. En
heroinómanos desencadena un síndrome de abstinencia. Se usa por vía
179
intravenosa en las intoxicaciones agudas por opioides. Si su uso no revierte la
depresión respiratoria, se puede asegurar que el toxico no es un opioide.
NALTREXONA
Se administra por vía oral. Se emplea en la terapéutica de desintoxicación de la
adicción a opioides. Se usa después del tratamiento de deshabituación para
mantener al paciente libre de opioides y asegurarse que la desintoxicación sea
completa.
180
COANALGÉSICOS o COADYUVANTES
PRÁCTICA CLÍNICA
181
- Clásicamente uso reservado sólo para cuando no se obtienen beneficios óptimos
con analgésicos convencionales/principales; no siempre ha de ser así, según
recomendaciones de la OMS.
―Se pueden utilizar en cualquiera de los escalones de la Escalera Analgésica‖
C) CARACTERÍSTICAS:
– Fáciles de utilizar (analgesia no invasiva ni intervencionista)
– Inicio de acción más lento
– Precisan escalada de dosis más controlada
– Producen diferentes efectos adversos
D) FISIOPATOLOGÍA:
– Interacciones farmacológicas poco frecuentes
– Vigilar las asociaciones de opioides- antidepresivos (Acción inductora enzimática
de algunos de éstos)
182
ADMINISTRAR DOS OPIOIDES, YA QUE SE PRODUCE UN BLOQUEO DE
RECEPTORES Y POR LO TANTO SE PIERDE LA EFECTIVIDAD BUSCADA.
ANTIDEPRESIVOS:
- Co-analgésicos:
Antidepresivos CON acción analgésica:
-Tricíclicos: Amitriptilina, Nortriptilina, Desipramina.
-ISRS: Paroxetina, Citalopram.
-Otros: Venlafaxina, Bupropión, Duloxetina, Mirtazapina.
Duloxetina: inhibe la recaptación NE, 5-HT y débilmente de DOPA.
Ventaja frente a Amitriptilina: rapidez de inicio, incidencia de efectos 2º (sequedad
de boca, hipotensión, nauseas, inquietud)
La dosis coadyuvante, 30 mg/día de inicio, es inferior a las del tratamiento
antidepresivo, 40-60 mg/día.
ANTICONVULSIVANTES:
- Coadyuvantes analgésicos: grupo muy heterogéneo, existiendo distinción entre
con y sin acción analgésica.
Los principales de acción analgésica son: Gabapentina, Pregabalina, Lamotrigina,
Topiramato, Oxcarbacepina y Tiagabina.
Pregabalina está aprobada para el tratamiento de la ansiedad como síntoma
asociado al dolor oncológico y su asociación con oxicodona cuenta con un ensayo
que confirma su sinergia. Se debe comenzar con 75 mg cada 12 horas y aumentar
hasta 150 mg cada 12 horas si se precisa.
183
TRATAMIENTO DE GOTA
184
Afecta más a los hombres que a las mujeres. Por lo general, la articulación que
primero se afecta es la del dedo gordo de los pies.
COLCHICINA
Es un alcaloide del Colchicum autumnale o azafrán de otoño que se caracteriza
por poseer una acción específica sobre el acceso agudo de gota (es prueba
diagnóstica), no actuar sobre otros tipos de dolor y no modificar la uricemia. Su
eficacia es mayor cuanto más precoz es su empleo; el paciente mejora en 12
horas y el cuadro remite en 24 a 48 horas.
Farmacodinamia
Mecanismo de acción
En la gota, la colchicina reduce la respuesta inflamatoria a los cristales,
disminuyendo su fagocitosis; por esta causa no se produce ácido láctico, el pH no
desciende, y no se induce la precipitación de nuevos cristales, que se vería
favorecida en medio más ácido. Se une a una fracción proteínica del sistema
microtubular y, como consecuencia, se despolimeriza la tubulina, componente
principal del citoesqueleto. El resultado es una alteración o interferencia con
diversos procesos que requieren intervención de esas proteínas, como la
diapédesis, la migración de los gránulos intracelulares, la migración de los
neutrófilos, la fagocitosis de los cristales de urato, etc. El mismo mecanismo
explica la detención de la mitosis en metafase, debido a la no formación del huso
acromático, que también depende de los microtúbulos. Algunos antineoplásicos
(vinblastina) tienen un mecanismo de acción similar pero, aparentemente, se unen
a sitios distintos de la tubulina.
185
Acciónes farmacológicas
Por su efecto sobre las proteínas microtubulares, además de interferir con el
proceso generador del ataque agudo de gota, la colchicina puede detener la
reproducción celular, inhibir la liberación de histamina por los mastocitos, la
secreción de insulina por las células β pancreáticas y la movilidad de los gránulos
de melanina en los melanóforos.
Se observó que mejora la circulación hepática en pacientes con cirrosis biliar
primaria, pero no altera la evolución de la enfermedad.
* En caso de duda, la mejoría marcada de un dolor articular al administrar
colchicina, es diagnóstica de gota. La no respuesta, no descarta el diagnóstico.
Farmacocinética
La absorción gastrointestinal de la colchicina es buena y esta vía es preferible a la
intravenosa, que produce flebitis local y disimula la intolerancia digestiva, pudiendo
intoxicar al paciente. Su unión a proteínas plasmáticas es prácticamente nula y su
volumen aparente de distribución es unas 3 veces mayor que el agua corporal.
Las mayores concentraciones se observan en riñón, hígado y bazo;
prácticamente, no penetra a sistema nervioso central, corazón y músculo
esquelético.
La colchicina se elimina por desacetilación en hígado, presenta circulación
enterohepática y un 10 a 36 % se elimina por excreción renal sin
biotransformación. La vida media es del orden de los 20 minutos y se duplica en la
insuficiencia renal (no en la hepática), por lo que se debe disminuir la dosis tanto
en los pacientes con insuficiencia renal como en los que padecen hepatopatías.
186
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO DE GOTA
ALLOPURINOL
Son inhibidores de la síntesis de acido úrico e incrementan su excreción renal.
El allopurinol, disminuye la formación de acido úrico, evitando la aparición del
ataque agudo. El efecto empieza a aparecer a los pocos días de iniciar el
tratamiento.
Se usa por vía oral en el tratamiento crónico de la gota.
No se emplea en el ataque agudo porque lo empeora.
187
Farmacodinamia
Mecanismo de acción
A concentraciones bajas, el alopurinol actúa como substrato, por lo que produce
una inhibición competitiva de la xantino oxidasa, enzima que oxida la hipoxantina a
xantina y la xantina a ácido úrico. Con concentraciones altas la inhibición se hace
no competitiva.
Al ser substrato de la xantino oxidasa, el alopurinol se oxida a oxipurinol, un
análogo de la xantina que es un inhibidor no competitivo de esta enzima, menos
potente pero de vida media más prolongada.
La hipoxantina, que se acumula, es reutilizada para formar ácido inosínico, el que
inhibe la utilización del 5-fosforribosil pirofosfato para la síntesis de novo de
purinas.
Acciónes farmacológicas
Normalmente, el catabolismo de las purinas tiene como producto final el ácido
úrico, siendo bajos los niveles de hipoxantina y xantina. Por acción del alopurinol,
aumentan las concentraciones de hipoxantina y xantina (que son muy solubles) y
disminuyen las de ácido úrico, que se forma y concentra en los tejidos por debajo
de su límite de solubilidad. La reducción de los niveles de ácido úrico:
- Favorece la disolución de los precipitados (tofos).
- Previene la aparición de los ataques agudos de gota.
- Previene la aparición de la nefropatía úrica.
De estos efectos efectos surgen sus principales indicaciones: prevención del
ataque agudo de gota (cuando con la dieta no se alcanzan a reducir los niveles de
ácido úrico) y prevención de la nefritis úrica cuando se administran tratamientos
antineoplásicos que causan gran destrucción tumoral y la consiguiente
sobreproducción de ácido úrico.
Farmacocinética
La absorción es rápida cuando se lo administra por vía oral, con una fracción
biodisponible del 67-81 %. La unión a proteínas plasmáticas es, prácticamente,
nula y el volumen aparente de distribución es similar al volumen del agua del
organismo. Se elimina por biotransformación a oxipurinol, con una vida media de 1
188
a 1,6 horas al comienzo del tratamiento. Debido a que tanto el alopurinol como su
metabolito inhiben a la xantino oxidasa, la vida media del alopurinol se prolonga.
El oxipurinol se excreta lentamente por riñón, por lo que la dosis de la droga
madre debe reducirse en pacientes con insuficiencia renal.
Reacciónes adversas
Las reacciónes adversas más frecuentes son las de hipersensibilidad y se
registran en un 5 % de los pacientes con función renal normal. Consisten en
erupciones máculopapulosas pruriginosas, a veces acompañadas de fiebre y
síndrome seudogripal. La frecuencia de estas reacciónes aumenta en los
pacientes con insuficiencia renal. Con frecuencia parecida se observan síntomas
de intolerancia digestiva. Raramente, pueden presentarse leucopenia o ictericia
transitoria.
Un efecto secundario que puede observarse al comienzo del tratamiento, es el
aumento de la frecuencia de ataques agudos de gota, debido a la movilización de
los uratos de las articulaciones. Se lo previene con colchicina.
Está contraindicado en mujeres que amamantan y en los niños, excepto si es
necesario asociarlo a tratamiento antineoplásico o en algunos trastornos
congénitos del metabolismo de las purinas.
Interacciones
La principal vía de degradación de la mercaptopurina (6-MP, un citotóxico) es la
oxidación catalizada por la xantino oxidasa. Si se administra simultáneamente con
alopurinol, la vida media y la toxicidad de la 6-MP aumentan marcadamente, por lo
que debe disminuirse al tercio la dosis de 6-MP (o la de su prodrogaazatioprina*)
Las aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina) pueden producir, entre sus
reacciónes adversas, un rash, cuya frecuencia aumenta si se la administra junto
con alopurinol.
Dosis
La dosis usual es de 300 mg/día, por vía bucal, pudiendo oscilar entre 100 y 800
mg/día.
189
URICOSÚRICOS
Los uricosúricos son fármacos que disminuyen la uricemia aumentando la
excreción de uratos por disminución de la reabsorción del ácido úrico en el tubo
contorneado proximal. Los más empleados son el probenecid, la sulfinpirazona y
la benzbromarona.
Farmacodinamia
En el ser humano, casi todo el ácido úrico filtrado se reabsorbe en el tubo proximal
donde, también, se secreta el equivalente al 5 a 10 % de la mása filtrada. Tanto la
reabsorción como la secreción están mediadas por portadores. Los uricosúricos
son drogas que pueden ser transportados por el mismo portador que el ácido
úrico, inhibiendo competitivamente el transporte del metabolito de las purinas y,
por lo tanto, aumentando su excreción.
En casos de función renal disminuida (bajo clearance de creatinina) la eficacia de
los uricosúricos disminuye o puede llegar a desaparecer, pues al no llegar los
fármacos a la luz tubular, no pueden ejercer su acción.
La acción de estas drogas termina al suspender la medicación, por lo que deben
ser administradas durante toda la vida. No tienen efecto en la gota aguda; su
acción es interferida por los salicilatos y las tiazidas.
Los mismos fármacos compiten por la secreción de ácido úrico. Si las dosis son
bajas (niveles séricos bajos) predomina la competición por la secreción de ácido
úrico, pudiendo producirse hiperuricemia.
190
Reacciónes adversas
A dosis terapéuticas sólo tiene toxicidad sobre el aparato digestivo
(hiperperistaltismo, diarrea); la diarrea desaparece en cuanto se suspende la
administración.
A dosis altas puede producir depresión de la médula ósea, hematuria, cilindruria,
convulsiones y parálisis. Potencia a los depresores centrales y a los
simpaticomiméticos, descendencia con trisomia cromosómica, pero esto no se
pudo demostrar.
Dosis e indicaciones
La colchicina está indicada en el ataque agudo de gota y en la profilaxis de los
ataques agudos de gota al comenzar un tratamiento con alopurinol en pacientes
con gota, pero no si el inhibidor enzimático se utiliza para prevenir las
hiperuricemias secundarias a tratamientos antineoplásicos en pacientes no
gotosos.
191
- llegar a 6 mg en el día
LO QUE OCURRA PRIMERO
- Método lento. 4 mg el 1er día; 3 mg el 2d°; 2 mg el 3r°, y seguir con 1 mg/día
como dosis de mantenimiento y profilaxis.
Para la profilaxis del ataque agudo de gota en pacientes que iniciarán tratamiento
hipouricemiante con alopurinol, la dosis varía entre 0,5 mg 2 a 4 veces/semana y 1
mg/día.
La asociación con anticolinérgicos es desaconsejable, porque la desaparición de
la intolerancia gástrica puede disimular la toxicidad inicial.
DROGAS HIPERURICEMIANTES
192
UNIDAD VII
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
el SNA simpático
el SNA parasimpático.
193
TRANSMISIÓN DEL IMPULSO NERVIOSO
194
La terminación nerviosa se encuentra separada de la membrana de la célula
efectora por un espacio llamado hendidura sináptica. Esta hendidura está
limitada por la membrana neuronal, llamada membrana pre sináptica y la
membrana de la célula efectora que se llama membrana pos sináptica.
El neurotransmisor cae en la hendidura sináptica y se une a receptores
específicos que se encuentran en la membrana pos sináptica. Como consecuencia
de la unión del neurotransmisor a su receptor aparece el efecto.
Las sinapsis químicas poseen una característica importante: la unidireccionalidad
del transporte de la señal; es decir desde la neurona que secreta el
neurotransmisor, llamada neurona presináptica, a la neurona sobre la cual va a
actuar dicho neurotransmisor, la cual es llamada neurona postsináptica.
Todo este sistema es dependiente de ATP (necesita eneergia celular para
ejecutarse)
Uno de los puntos más importantes dentro de este transporte de señales es la
relación específica que existe entre el neurotransmisor y el receptor que se
encuentra en la membrana. Por esto la membrana de la neurona postsináptica
presenta una gran cantidad de proteínas del receptor. Este receptor posee dos
componentes esenciales: el componente de fijación (al cual se une el
neurotransmisor en la terminal presináptica) y el componente ionóforo que
atraviesa la membrana ingresando así al interior de la célula postsináptica.
Este componente ionóforo puede ser de dos formás: puede ser un canal iónico,
que deja pasar así sólo determinados iones al interior de la célula o también puede
ser un activador del "segundo mensajero" el cual penetra al citoplasma y activa
diferentes sustancias dentro de la célula, las cuales pueden desencadenar
reacciónes en cadena o de vías reguladoras. La reacción entre el receptor y el
segundo mensajero esta mediada por la proteína G, la cual a su vez esta
formada por un componente alfa, que es la porción activadora de la proteína, y los
componentes beta y gamma que unen la proteína G al interior de la membrana
celular adyacente a la proteína del receptor.
En la mayoría de los casos, los neurotransmisores se sintetizan en el citosol de la
terminal presináptica y luego son absorbidos por transporte activo para así llegar a
las vesículas de cada neurotransmisor. A continuación, cada que llega un
195
potencial de acción a la terminal presináptica, las vesículas liberan su
neurotransmisor en la hendidura presináptica; esto ocurre en cuestión de
milisegundos. Hay que tener en cuenta que las vesículas de los neurotransmisores
no son descartadas sino recicladas, ya que cuando han liberado su
neurotransmisor correspondiente, se adhieren a la membrana y se invaginan hacia
adentro para así poder formar una nueva vesícula.
NEUROTRANSMISORES Y RECEPTORES
196
Hay fármacos con capacidad para unirse a todos los receptores, mientras que
otros sólo pueden unirse a uno o dos de ellos. Dependiendo del receptor o
receptores ocupados así serán los efectos que aparezcan.
197
En el SNA parasimpático, el neurotransmisor que prevalece es la acetilcolina
(Ach) y por eso también se le conoce con el nombre de sistema colinérgico.
198
Noradrenalina: Se libera en las terminaciones nerviosas simpáticas del
músculo liso, corazón y glándulas exócrinas.
DROGAS AUTONÓMICAS
Las drogas autonómicas son sustancias que estimulan o deprimen las estructuras
inervadas por el sistema nervioso autónomo simpático o parasimpático.
Las drogas autonómicas comprenden los siguientes grupos farmacológicos:
199
FÁRMACOS ADRENÉRGICOS
NORADRENALINA
La catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina) son compuestos que
contienen un núcleo catecol unido a una cadena lateral que incluye un grupo
amino. Se sintetizan a partir del aminoácido tirosina, aportado directamente por la
200
dieta u obtenido a través de la transformación hepática del aminoácido fenilalanina
por la acción de la enzima fenialanina-hidroxilasa.
La conversión de tirosina en DOPA (3,4-dihidroxifenilalanina) ocurre mediante la
tirosina-hidroxilasa y el siguiente paso de DOPA a Dopamina (3,4-
dihidroxifeniletilamina) ocurre mediante la dopa-descarboxilasa. Estas enzimas se
encuentran en el citoplasma de neuronas adrenérgicas y en células cromafines de
la médula adrenal.
La Dopamina se incorpora por un proceso activo a las vesículas de
almacenamiento y se convierte en noradrenalina por la acción de la dopamina-â-
hidroxilasa. De esta manera, en las terminaciones nerviosas simpáticas finalmente
se sintetiza noradrenalina en el sitio en el que se almacena.
Receptores a Noradrenalina
Los receptores a nordrenalina (y adrenalina) pertenecen a la familia de receptores
asociados a proteína G y se clasifican en receptores alfa y receptores beta.
Así mismo, se ha comprobado que los efectos de los receptores alfa ocurren en
dos formás diferentes, lo cual originó una nueva clasificación en receptores alfa1 y
201
alfa2. Las respuestas de los receptores alfa2 son provocadas por la inhibición de
la actividad de una adenilato-ciclasa y por lo tanto por una disminución en los
niveles intracelulares de adenosina cíclico (AMPc), mientras que la función de los
receptores alfa1 se regula mediante la activación de la vía del fosfoinositol y
aumento de la conductancia al Ca2+.
En la actualidad no hay duda de que los receptores alfa se subdividen con claridad
y que el receptor postsináptico típico es de la variedad alfa1, mientras que los
receptores del sistema nervioso central y los receptores adrenérgicos
presinápticos son receptores alfa2.
Estos receptores presinápticos son responsables de que se reduzca la liberación
del neurotransmisor en respuesta a la estimulación nerviosa. La inhibición
presináptica de la liberación del neurotransmisor difiere del mecanismo de
recaptación y puede ayudar a economizar la liberación del transmisor.
202
3. Acción excitadora cardíaca: aumenta la frecuencia cardíaca y la fuerza de
contracción del corazón. Sobre todo receptores β1.
4. Acción metabólica glucogenólisis y liberación de ácidos grasos.
5. Acción endócrina: liberación de insulina, renina y hormonas hipofisarias.
6. Acción sobre el SNC: estimulación respiratoria, aumento del estado de
vigilia, reducción del apetito
7. Acción presináptica: inhiben o facilitan la descarga de los
neurotransmisores acetilcolina y noradrenalina
APLICACIONES CLÍNICAS:
Provocan los mismos efectos que los fármacos anticolinérgicos, la ventaja que
tienen sobre estos es que son más específicos debido a su selectividad.
Receptores α1 o α2 y β1 o β2. Las respuestas que desencadenan cada uno de
estos receptores son totalmente diferentes, por ello se emplean en situaciones
clínicas totalmente diferentes.
203
FÁRMACOS RECEPTOR INDICACIONES
Adrenalina α1y2 Congestión nasal, anestesia local,
β1 y2 asma, reacciónes alérgicas
(estimula graves
todos los
receptores
de forma
Catecolaminas potente)
Fisiológicas Dopamina β1 y α1 Shock(estimulante cardiaco:
aumenta la contractibilidad y la
frecuencia provoca
vasoconstricción periférica)
Noradrenalina α1 sobre Shock(provoca vasoconstricción
todo y β1 periférica y en menor grado es
estimulante cardiaco)
Dobutamina β1 Shock, insuficiencia cardiaca
(aumenta la contractibilidad y la
frecuencia)
Agonistas β Isoproterenol β1 y β2 Arritmias, fallo cardíaco, asma
Adrenérgicos Salbutamol Asma
Salmeterol Asma
β2
Terbutalina Asma
Formoterol Asma, EPOC
Agonistas α Fenilefrina α1y2 Congestión nasal (tópica)
Adrenérgicos Clonidina α2 Hipertensión
EFECTOS ADVERSOS
Depende su acción sobre los receptores, según mayor o menor afinidad
desencadenaran uno u otros efectos secundarios. Estos pueden ser:
204
Sequedad de boca, nauseas vómitos
Isquemia en los tejidos periféricos.
Temblor de manos, excitación.
APLICACIONES CLÍNICAS:
205
EFECTOS ADVERSOS
De los α bloqueantes: se derivan del aumento de la actividad
parasimpática sin que haya actividad simpática que los contrarreste son:
Bradicardia
Hipotensión
Insuficiencia cardiaca y edema de pulmón
Fatiga, debido a la disminución de la frecuencia cardiaca
Hipoglucemia en diabéticos
206
en el tratamiento de la depresión atípica. También se utilizan en el tratamiento de
la enfermedad de Parkinson y varios otros trastornos.
Debido a las interacciones dietéticas y fármacos potencialmente letales, los
inhibidores de la monoamino oxidasa históricamente se han reservado como
última línea de tratamiento, que se utiliza sólo cuando otras clases de fármacos
antidepresivos han fracasado
Indicaciones
207
IMAO parecen estar especialmente indicado para pacientes ambulatorios con
"depresión neurótica" complicados con trastorno de pánico o disforia histeroide,
que consiste en episodios repetidos de depresión en respuesta a sentirse
rechazado.
Contraindicaciones
Cuando se ingiere por vía oral, los IMAO inhiben el catabolismo de aminas
dietéticas. Cuando se consumen alimentos que contienen tiramina, la persona
puede sufrir de crisis hipertensiva. Si se consumen alimentos que contienen
triptófano, hyperserotonemia puede resultar. La cantidad requerida para causar
una reacción varía enormemente de individuo a individuo, y depende del grado de
inhibición, que a su vez depende de la dosis y la selectividad.
Ejemplos de alimentos y bebidas con posibles altos niveles de tiramina incluyen el
hígado y sustancias fermentadas, tales como bebidas alcohólicas y quesos
curados. Ejemplos de alimentos que contienen levodopa incluyen habas. Estas
restricciones en la dieta no son necesarios para los que tomaban inhibidores
selectivos de la MAO-B, a menos que éstas se toman en altas dosis, como se
mencionó anteriormente.
Se merece una mención separada que algunos extractos de carne y extractos de
levadura contienen niveles extremadamente altos de tiramina, y no debe utilizarse
con estos medicamentos.
El riesgo más importante asociado con el uso de inhibidores de la MAO es la
posibilidad de interacción con medicamentos de venta libre y recetados, drogas o
medicamentos ilegales, y algunos suplementos. Es vital que un médico supervise
dichas combinaciones para evitar reacciónes adversas
Es recomendado por la FDA en contacto con un médico o farmacéutico antes de
tomar cualquier droga, mientras que en un IMAO.
Efectos secundarios
Hepatotoxicidad
Excitabilidad
Agitación Psicomotriz
Insomnio
208
Somnolencia Vespertina
Confusión Mental
Aumento de Peso
Aumento de Apetito
Disfunción Eréctil
Disminución de la Líbido
Anorgasmia
Retraso de la Eyaculación
Aumento de Volumen de la Eyaculación
Exacerbación del Asma Bronquial
Hipotensión Ortostática
Hipertensión Aguda
209
FÁRMACOS COLINÉRGICOS
ACETILCOLINA
APLICACIONES CLÍNICAS
La acetilcolina (Ach), es el neurotransmisor endógeno para simpaticomimético,
sería el homólogo de la noradrenalina (NA), pero sin embargo, la diferencia entre
ellos es que la Ach no tiene aplicaciones terapéuticas debido a que provoca gran
cantidad de efectos secundario, además se metaboliza con suma rapidez. Por ello
se han diseñado fármacos sintéticos con acciónes más selectivas y de mayor
duración.
Sin embrago muchos de estos fármacos, tienen efecto secundarios a pesar de su
selectividad
Hay dos tipos de fármacos directos e indirectos. Los directos se unen a los
receptores colinérgicos (con mayor selectividad por los muscarínicos)y los
indirectos inhiben la acción de la acetilcolinesterasa (AchE),responsable de la
destrucción de la acetilcolina en el espacio intersináptico, lo que provoca una
mayor duración de la Ach prolongando su acción.
Alguna de las indicaciones clínicas son tan dispares como uso en oftalmología
para disminuir la presión ocular, o uso en urología para aumentar la micción,
debido a los efectos estimulantes sobre la musculatura lisa del tracto urinario.
210
FÁRMACOS INDICACIONES
Estimula el vaciamiento de la vejiga
BETANECOL (estimula la reacción del músculo
destrusor, y relaja el esfínter externo).
DIRECTOS
Estimula la salivación.
Disminuye la presión ocular, por lo que
PILOCARPINA es útil en el glaucoma.
DONEPECILO Enfermedad de Alzheimer
FISOSTIGMINA Glaucoma
INDIRECTOS
GALANTAMINA Enfermedad de Alzheimer
NEOSTIGMINA Miastenia Gravis
EFECTOS ADVERSOS
A diferencia de la disparidad de acciónes clínicas, los efectos adversos son
bastante homogéneos
COMUNES A TODOS LOS PARASIMPATICOMIMÉTICOS
Dolor abdominal
Diarrea
Salivación
Dificultad para respirar
Hepatotoxicidad
Calambres musculares
211
Aumento de salivación
CONSIDERACIONES ESPECIALES
APLICACIONES CLÍNICAS
Provocan dilatación pupilar, aumento de la frecuencia cardíaca, supresión de las
secreciones, relajación de los bronquios.
Algunos de sus usos son:
Alteraciones gastrointestinales: disminuyen la secreción gástrica,
disminuyen la motilidad intestinal, por lo que son útiles en el tratamiento de
la diarrea y calambres intestinales del colon irritable
Procedimientos oftálmicos: inducción a la midriasis para exploraciones
oftálmicas
Bradicardia: se utiliza generalmente la atropina, para aumentar el ritmo
cardíaco en casos de bradicardia no debida a bloqueos
Pre-anestesia: debido a que disminuyen las secreciones bronquiales y
ayudan a revertir la bradicardia inducida por la anestesia
Asma, sobre todo el bromuro de ipratropio, debido a la capacidad para
dilatar los bronquios
212
FÁRMACOS INDICACIONES
ATROPINA Dilatación pupilar, bradicardia,
preanestesia.
BROMURO DE IPRATROPIO Asma (provocan broncodilatación),
BROMURO DE TIOTROPIO se administran por vía inhalatoria y a
dosis bajas.
OXIBUTININA
DARIFENACINA Incontinencia urinaria.
SOLIFENACINA
ESCOPOLAMINA Vértigo, síndrome de colon irritable
BUTILESCOPOLAMINA Espamos
TROPICAMIDA Dilatación pupilar, cicloplejía
EFECTOS ADVERSOS
Son múltiples y pueden limitar la utilidad de los fármacos
Taquicardia y arritmias
Retención urinaria y estreñimiento
Sequedad en mucosas, ojos principalmente
Fotofobia, debido a la dilatación pupilar
Disminución de la sudoración, que puede provocar hipertermia, poniendo al
paciente en riesgo de golpes de calor los días calurosos
Interacción con Sen y cascara sagrada.
SÍNDROMES DEMENCIALES
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER. DEMENCIA VASCULAR.
213
moderados beneficios sintomáticos, pero no hay tratamiento que retrase o
detenga el progreso de la enfermedad. La enfermedad de Alzheimer se
caracteriza por la pérdida de neuronas y sinapsis en la corteza cerebral y
en ciertas regiones subcorticales. Esta pérdida resulta en una atrofia de las
regiones afectadas, incluyendo una degeneración en el lóbulo temporal y
parietal y partes de la corteza frontal y la circunvolución cingulada. Las
placas son depósitos densos, insolubles, de la proteína beta-amiloide y de
material celular que se localizan fuera y alrededor de las neuronas. Estas
continúan creciendo hasta formar fibras entretejidas dentro de la célula
nerviosa, los llamados ovillos. Es probable que muchos individuos, en su
vejez, desarrollen estas placas y ovillos como parte del proceso normal de
envejecimiento. Sin embargo, los pacientes con alzhéimer tienen un mayor
número en lugares específicos del cerebro, como el lóbulo temporal. En su
forma típica, se caracteriza por una pérdida de la memoria inmediata y de
otras capacidades mentales, a medida que mueren las neuronas y se
atrofian diferentes zonas del cerebro. La enfermedad suele tener una
duración media aproximada después del diagnóstico de 10 años, aunque
esto puede variar en proporción directa con la severidad de la enfermedad
al momento del diagnóstico. Por lo general, el síntoma inicial es la
inhabilidad de adquirir nuevos recuerdos, pero suele confundirse con
actitudes relacionadas con la vejez o el estrés. A medida que progresa la
enfermedad, aparecen confusión mental, irritabilidad y agresión, cambios
del humor, trastornos del lenguaje, pérdida de la memoria de corto plazo y
una predisposición a aislarse a medida que declinan los sentidos del
paciente. Gradualmente se pierden las funciones biológicas, que finalmente
conllevan a la muerte. Para la prevención del alzhéimer, se han sugerido un
número variado de hábitos conductuales, pero no hay evidencias
publicadas que destaquen los beneficios de esas recomendaciones,
incluyendo la estimulación mental y la dieta equilibrada. Considerada desde
el punto de vista bioquímico, la enfermedad de Alzheimer se considera,
debido a la agregación anormal de la proteína tau, como una tauopatía. Las
neuronas sanas están compuestas por citoesqueleto, una estructura
intracelular de soporte, parcialmente hechas de microtúbulos. Estos
214
microtúbulos actúan como rieles que guían los nutrientes y otras moléculas
desde el cuerpo neuronal hasta los extremos de los axones y viceversa.
Cada proteína tau estabiliza los microtúbulos cuando es fosforilada y por
esa asociación se le denomina ―proteína asociada al microtúbulos‖. En el
alzhéimer, la tau debido a cambios químicos que resultan en su
hiperfosforilación, se une con otras hebras tau creando ovillos de
neurofibrillas y de esta manera, desintegra el sistema de transporte de la
neurona. En la enfermedad de Alzheimer, los cambios en la proteína tau
producen la desintegración de los microtúbulos en las células cerebrales.
Varios mecanismos inflamatorios y la intervención de las citoquinas pueden
también jugar un papel en la patología de la enfermedad de Alzheimer. La
inflamación es el marcador general de daño en los tejidos en cualquier
enfermedad y puede ser secundario al daño producido por el alzhéimer, o
bien, la expresión de una respuesta inmunológica. La gran mayoría de los
pacientes de esta enfermedad, tienen o han tenido algún familiar con
alzhéimer. Las mutaciones se han descubierto en tres genes distintos: el
gen de la proteína precursora de amiloide y los genes de las presenilinas 1
y 2. La presencia del gen de la apolipoproteína E es el factor de riesgo
genético más importante para padecer Alzheimer, pero no permite explicar
todos los casos de la enfermedad.
215
iniciales del Alzheimer. Puede aparecer apatía, siendo uno de los síntomas
neuropsiquiátricos persistentes a lo largo de la enfermedad. La fase
preclínica de la enfermedad es denominada por algunos ―deterioro cognitivo
leve‖, pero aún existe debate sobre si el término corresponde a una entidad
diagnóstica independiente o si, efectivamente, es la primera etapa de la
enfermedad. El paciente con alzhéimer suele ser capaz de comunicar
adecuadamente las ideas básicas. También aparece torpeza al realizar
tareas motoras finas, tales como escribir, dibujar o vestirse, así como
ciertas dificultades de coordinación y de planificación. El paciente mantiene
su autonomía y sólo necesita supervisión cuando se trata de tareas
complejas. Los problemas del lenguaje son cada vez más evidentes debido
a una inhabilidad para recordar el vocabulario, lo que produce frecuentes
sustituciones de palabras erróneas, una condición llamada parafasia. Las
capacidades para leer y escribir empeoran progresivamente. Las
secuencias motoras complejas se vuelven menos coordinadas, reduciendo
la habilidad de la persona para hacer sus actividades rutinarias. Durante
esta fase, también empeoran los trastornos de la memoria y el paciente
empieza a dejar de reconocer a sus familiares y seres más cercanos. La
memoria a largo plazo, que hasta ese momento permanecía intacta, se
deteriora. En esta etapa se vuelven más notorios los cambios en la
conducta. Las manifestaciones neuropsiquiátricas más comunes son las
distracciónes, el desvarío y los episodios de confusión al final del día,
agravados por la fatiga, la poca luz o la oscuridad, así como la irritabilidad y
la labilidad emocional, que incluyen llantos o risas inapropiadas, agresión
no premeditada e incluso resistencia a las personas a cargo de sus
cuidados. También puede aparecer la incontinencia urinaria. Estos
síntomas estresan a los familiares y a las personas al cuidado del paciente
y pueden verse reducidos si se le traslada a un centro de cuidados a largo
plazo. La enfermedad trae deterioro de la mása muscular, perdiéndose la
movilidad, lo que lleva al enfermo a un estado de encamamiento, la
incapacidad de alimentarse a sí mismo, junto a la incontinencia, en aquellos
casos en que la muerte no haya llegado aún por causas externas,
infecciones por úlceras o neumonía, por ejemplo. El lenguaje se torna
216
severamente desorganizado, llegándose a perder completamente. A pesar
de ello, se conserva la capacidad de recibir y enviar señales emocionales.
El paciente con alzheimer no muere por la enfermedad, sino por infecciones
secundarias, como una llaga de presión o úlcera de decúbito, lesiones que
se producen cuando una persona permanece en una sola posición por
mucho tiempo.
RESUMEN
217
218
SNA Característi Agonista Antagonistas
cas Directo Indirecto (Bloqueantes)
Simpático Mecanismo Se une al Inhibe la receptación de Se une al receptor α o
de acción receptor α o β catecolaminas β
Inhibe MAO (Monoamino
oxidasa)
Inhibe a COMT (Catecol-
O-metiltransferasa)
Uso clínico α 1: congestión nasal, hipotensión α 1 Hipertensión
(shock, insuficiencia cardiaca). Provocan β No
midriasis, por lo que se pueden utilizar cardioselectivo
para dilatar la pupila durante β 1 y 2:
exploraciones oftálmicas. Hipertensión,
α 2: tratamiento de la hipertensión arritmias, fallo
β 1: tratamiento de la parada cardiaco.
cardiocirculatoria de la falla cardiaca y
del shock Cardioselectivo
β 2: sobre todo tratamiento del asma y β 1: Hipertensión,
de EPOC. glaucoma,
Acción metabólica glucogenólisis y insuficiencia
liberación de ácidos grasos. Acción cardiaca
endócrina: liberación de insulina, renina y
hormonas hipofisarias.
Acción sobre el SNC: estimulación
respiratoria, aumento del estado de
vigilia, reducción del apetito. Acción
presináptica: inhiben o facilitan la
descarga de los neurotransmisores
acetilcolina y noradrenalina.
Efecto Taquicardia, hipotensión, arritmias, α1 - Hipotensión
adverso sobre todo las catecolaminas, la ortostática: sobre
dobutamina y el isoproterenol. La todo cuando la
presencia de estos efectos secundarios persona cambia
puede presentar inconvenientes y limitar de posición de
la terapia. forma brusca. Se
Sequedad de boca, nauseas vómitos debe a la
219
Isquemia en los tejidos periféricos. vasodilatación
Temblor de manos, excitación. periférica de las
arteriolas, lo que
provoca dificultad
para mantener la
presión
sanguínea.
Puede ir
acompañada de
una taquicardia
refleja.
- Congestión
nasal
- Impotencia:
puede disminuir
la libido y causar
disfunción eréctil
β No
cardioselectivo
β 1 y 2:
- Bronco
constricción, esto
es más probable
a mayores dosis
Cardioselectivo
β 1:
- Bradicardia
- Hipotensión
- Insuficiencia
cardiaca y edema
de pulmón
- Fatiga, debido a
la disminución de
220
la frecuencia
cardiaca
- Hipoglucemia
en diabéticos
Drogas α 1: Cocaina α1 Doxazosina
adrenalina, β No
noradrenalina cardioselectiva
, dopamina, β 1 y 2:
fenilefrina Labetalol,
α 2: clonidina. nadolol,
β1: propranolol,
dopamina, sotalol
noradrenalina
, Cardioselectivo
isoproterenol β 1: Atenolol,
β 2: metoprolol,
salbutamol, bisoprolol,
salmeterol, carvedilol.
terbutalina
Drogas Dopamina, efedrina
mixtas
Parasimp Mecanismo Se une al Inhibe a la enzima Se une al
atico de acción receptor acetilcolinesterasa receptor
muscarinico (AchE) muscarinico
Drogas/ - Betanecol - Donepecilo: -
Acción o carbacol: Enfermedad de Atropina:Dilataci
farmacológi Estimula el Alzheimer ón pupilar,
ca/ Uso vaciamiento - Fisostigmina: bradicardia,
clínico de la vejiga Glaucoma preanestesia,
(estimula la -Galantamina: - Bromuro de
reacción del Enfermedad de ipratropio:
músculo Alzheimer Asma, provoca
destrusor, y - Neostigmina: broncodilatación,
relaja el Miastenia Gravis se administra por
esfínter vía inhalatoria y a
externo).tamb dosis bajas.
221
ién estimula - Oxibutinina:
la salivación. Incontinencia
- - Escopolamina:
Pilocarpina: Vértigo, síndrome
Disminuye la de colon irritable
presión
ocular, por lo
que es útil en
el glaucoma
Efecto - Visión - Fatiga - Taquicardia y
adverso borrosa - Debilidad muscular arritmias
- Hipotensión - Broncoconstricción - Retención
ortostatica - Aumento de salivación urinaria y
- Alteraciones estreñimiento
del sueño, - Sequedad en
puede mucosas, ojos
provocar principalmente
insomnio - Fotofobia,
debido a la
dilatación pupilar
- Disminución de
la sudoración,
que puede
provocar
hipertermia,
poniendo al
paciente en
riesgo de golpes
de calor los días
calurosos
Efectos - Dolor abdominal
adversos - Diarrea
comunes - Salivación
entre - Dificultad para respirar
directo e - Hepatotoxicidad
indirecto - Calambres musculares
222
UNIÓN NEUROMUSCULAR O PLACA MOTORA
223
Los músculos de los mamíferos son unifocales, es decir, cada fibra muscular
contiene únicamente una unión neuromuscular y por tanto es controlada por una
única neurona.
Estructura
Transmisión Sináptica
224
de mitocondrias presentes en el extremo terminal del axón. A través de esta
organización este produce la unión neuromuscular que nos permite el movimiento:
caminar, correr y saltar.
En los pliegues de la membrana muscular se encuentra una enzima llamada
acetilcolinesterasa, capaz de descomponer la acetilcolina en sus componentes:
colina y acetato. La colina es endocitada de regreso al botón pre sináptico.
Parte de la acetilcolina eliminada a la hendidura sináptica se difunde fuera del
espacio sináptico y se pierde; la otra parte demora de dos a tres milésimás de
segundo en alcanzar la membrana muscular. Una vez en ella, la
acetilcolinesterasa rompe la molécula en sus dos componentes, de manera que el
tiempo que el neurotransmisor está en contacto con los receptores de la
membrana muscular es mínimo.
225
ALTERACIONES DE LA TRASMISIÓN NEUROMUSCULAR
MIASTENIA GRAVIS
227
muy fatigado, puede tener una recaída, por lo que los ejercicios hay que hacerlos
de manera moderada.
228
UNIDAD VIII
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Enfermedades Cardiovasculares
El término EECCVV (Enfermedades Cardiovasculares) es un concepto genérico
que se emplea para referir a un conjunto de patologías y enfermedades diversas
en sus causas o etiología y en sus manifestaciones clínicas (signos y síntomas).
Según la versión X de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS
(CIE-X) los grandes grupos de las enfermedades del aparato circulatorio son:
Factores de riesgo
Se entiende por factores de riesgo aquellas características biológicas o
conductuales cuya presencia confiere una mayor probabilidad de sufrir una
enfermedad en el futuro. Algunos factores pueden ser modificados, tratados o
controlados, mientras que otros no.
La edad, el sexo o los factores hereditarios no son modificables.
Los factores de riesgo cardiovascular ateroesclerótico bien establecidos son: el
tabaco, el colesterol de la sangre, la diabetes, las cifras elevadas de presión
arterial, la obesidad, la falta de ejercicio físico regular (sedentarismo), los
antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular y el estrés. Además son
229
factores específicos de la mujer, los ovarios poliquísticos, los anticonceptivos
orales y los estrógenos propios (protectores).
Cuanto mayor sea el nivel de cada factor de riesgo, mayor es el riesgo de tener
una enfermedad cardiovascular ateroesclerosa como la cardiopatía coronaria.
Asimismo, cuántos más factores de riesgo se tengan, mayor es la probabilidad de
desarrollar EECCVV.
230
o del arco aórtico. La isquemia de las células cerebrales puede producirse por los
siguientes mecanismos y procesos:
De origen vascular o hemodinámico: es producido por vasoconstricción de las
arterias, que lleva a una multitud de procesos, denominados como "vasoespasmo
cerebral". Con frecuencia se debe a una disminución del gasto cardíaco o de la
tensión arterial grave y mantenida, produciendo una estenosis y su consecuente
bajo flujo cerebral.
De origen intravascular:
- Trombótico o aterotrómbico: en este proceso se forma un coágulo en una de las
arterias que irrigan el cerebro provocando la isquemia. Este fenómeno se ve
favorecido por la presencia de placas de aterosclerosis en las arterias cerebrales.
- Embólico: es consecuencia de la presencia de un coágulo formado en una vena
de otra parte del cuerpo y que, tras desprenderse total o parcialmente, viaja hacia
el cerebro a través del torrente sanguíneo, o bien otro material llegado al torrente
circulatorio por diferentes motivos: normalmente coágulo formado en el corazón y
también por fracturas, tumores, fármacos o incluso por una burbuja de aire. Al
llegar a las pequeñas arterias cerebrales el émbolo queda encallado cuando su
tamaño supera el calibre de las mismás, dando lugar al fenómeno isquémico.
De origen extravascular:
- Estenosis por fenómenos compresivos sobre la pared vascular: Abcesos,
quistes, tumores, etc.
Un sangrado intracerebral con edema circundante, se produce por la rotura de un
vaso sanguíneo encefálico debido a un pico hipertensivo o a un aneurisma
congénito. Pueden clasificarse en: intraparenquimatosos y hemorragia
subaracnoidea. La hemorragia producida conduce al ataque cerebrovascular por
dos mecanismos:
- Privación del riego del área cerebral dependiente de esa arteria.
- Compresión ejercida por la sangre extravasada sobre las estructuras cerebrales,
incluidos otros vasos sanguíneos.
231
Estas dos acciónes, aumentan el área afectada y ulteriormente, debido a las
diferencias de presión osmótica, el hematoma producido atrae líquido plasmático
con lo que aumenta nuevamente el efecto compresivo local. Es por este
mecanismo por lo que la valoración de la gravedad y el pronóstico médico de una
hemorragia cerebral se demora 24 a 48 horas hasta la total definición del área
afectada. Las causas más frecuentes de hemorragia cerebral son la hipertensión
arterial y los aneurismás cerebrales. Los síntomas de un ataque cerebrovascular
son muy variados en función del área cerebral afectada. Desde síntomas
puramente sensoriales a los puramente motores, pasando por los síntomas
sensitivomotores. Los más frecuentemente diagnosticados son los siguientes:
Pérdida de fuerza en un brazo o una pierna, o parálisis en la cara
(hemiparesia/hemiplejía).
Dificultad para expresarse, entender lo que se le dice o lenguaje ininteligible
(Disartria).
Dificultad al caminar, pérdida de equilibrio o de coordinación.
Mareos, dolor de cabeza brusco, intenso e inusual, casi siempre acompañado de
otros síntomas.
Pérdida de la visión en uno o ambos ojos.
Además de las manifestaciones físicas, hasta un 50% de las personas que
sobreviven a su ataque cerebral sufren depresión durante los primeros años. A
pesar de esto, en la mayoría de los casos se omite el diagnóstico, lo que repercute
negativamente en el paciente.
232
Infarto agudo de miocardio
El infarto agudo de miocardio es la necrosis de una parte del tejido o músculo
cardíaco, producida por la oclusión de las arterias coronarias que son las arterias
que irrigan al corazón.
Infarto cerebral
Si la trombosis se produce en una arteria que irrigue al cerebro, como por ejemplo
la arteria carótida, tendrá lugar un infarto cerebral. Si es en las arterias que irrigan
las extremidades inferiores o arterias ilíacas o en las que dependen de ellas, los
músculos de las piernas claudicarán al caminar.
Arritmias cardíacas
El corazón tiene en su aurícula derecha un grupo de células denominadas
nódulosinusal que tiene la función de producir impulsos eléctricos que hacen que
el corazón se contraiga y relaje sincronizadamente en cada ciclo cardíaco. Cuando
estos impulsos eléctricos no son producidos correctamente se producen arritmias,
que son grupos de contracciónes irregulares del corazón.
Estas arritmias pueden consistir en contracciónes demásiado rápidas (taquicardia)
y demásiado lentas (bradicardia), o de forma totalmente desacompasada o
anárquica.
Insuficiencia vascular
La insuficiencia vascular, se manifiesta principalmente por la enfermedad vascular
periférica (EVP), que consiste en un daño u obstrucción en los vasos sanguíneos
más alejados del corazón: las arterias y venas periféricas, las que transportan
233
sangre hacia y desde los músculos de los brazos y las piernas y los órganos del
abdomen. La EVP puede también afectar a las arterias que llevan sangre a la
cabeza. Cuando la EVP afecta sólo a las arterias y no a las venas, se denomina
―enfermedad arterial periférica‖ (EAP).
Obstrucciones arteriales
Las obstrucciones arteriales causadas por la EVP son producidas por los coágulos
sanguíneos, la inflamación, el estrechamiento y la obstrucción de los vasos
sanguíneos. Tanto las arterias coronarias, como las arterias periféricas pueden ser
obstruidas debido a un proceso en el que se forma una sustancia lipídica dentro
de ellas. Esta sustancia se denomina “placa de ateroma” y está compuesta de
colesterol, grasas, calcio y una sustancia coagulante denominada “fibrina”.
Los síntomas y signos de las obstrucciones arteriales son: dolor en las pantorrillas,
los muslos o las nalgas, según el lugar de la obstrucción. En general, la intensidad
del dolor es un signo de la gravedad de la obstrucción. En casos graves, es
posible que los dedos de los pies se vuelvan azulados, que los pies estén fríos y
que el pulso en las piernas sea débil. En algunos casos podría producirse la
muerte de tejido y ser necesaria una amputación.
La disminución del flujo sanguíneo puede ocasionar isquemia, produciéndose el
estrés celular causado por la disminución transitoria o permanente del riego
sanguíneo y consecuente disminución del aporte de oxígeno, de nutrientes y la
eliminación de productos del metabolismo de un tejido biológico. Este detrimento
de aporte de alimentación celular puede ser suficientemente intenso como para
causar la muerte del tejido afectado.
Para sobrevivir, las células necesitan obtener energía. En general, hay dos
maneras de generarla, ambas basadas en procesos químicos, que aprovechan la
energía almacenada en uno o más enlaces: por la vía de la fermentación o bien a
234
partir de oxígeno. Si la isquemia es muy grave puede llegar a la anoxia lo que
implica que los tejidos de esa región no podrán contar con la energía necesaria
para sobrevivir. De esta manera, el tejido muere. Este proceso puede ser rápido o
lento, debido a que cada tejido tiene un nivel diferente de tolerancia a la falta de
oxígeno.
En la mayor parte de los casos, la causa de esta disminución del riego sanguíneo
es la presencia de ateroesclerosis, enfermedad de las arterias en la que se
produce un estrechamiento de su calibre debido a la acumulación de lípidos y
células inflamatorias formando lo que se conoce como placa de ateroma. Estas
placas provocan una disminución de la luz del vaso por lo que la cantidad de
sangre que circula a través de ellos es menor. Debido a la disminución del flujo
sanguíneo, el aporte que reciben los grupos musculares de los miembros
inferiores es menor durante el ejercicio, como al caminar. Para suplirlo se
desarrolla una circulación colateral, así la enfermedad no se manifiesta hasta que
la obstrucción de la luz del vaso es importante, llegando a más de la mitad.
235
Este proceso puede producirse en otros lugares del organismo como en el riñón,
produciéndose la isquemia aguda renal, en el cerebro, con un infarto agudo
cerebral o en una arteria del territorio cerebral, produciéndose una paraplejia.
Tipos de isquemias
La isquemia puede afectar a cualquier órgano o área de tejido en el cuerpo,
incluyendo el corazón, el cerebro y las piernas. Puede indicarse entonces que los
síntomas de la isquemia dependen del lugar en el que se produzca, así como de la
intensidad y extensión con las que se manifiesta.
- Isquemia cardíaca
- Isquemia arterial crónica
- Isquemia cerebral
- Isquemia renal
- Isquemia de miocardio
- Isquemia intestinal
236
Isquemia arterial crónica: Se produce debido a una disminución lenta y
progresiva del riego sanguíneo en un territorio del organismo, generalmente
en las extremidades inferiores, constituyéndose en una enfermedad mucho
más frecuente en varones que en mujeres.
237
formando el tronco basilar. En la base del cráneo se establece una
comunicación de estos vasos para formar el círculo de Willis.
238
por malas costumbres alimenticias o tabaquismo. Estas placas de ateroma
pueden crecer reduciendo la luz del vaso, liberarse para provocar una embolia
un poco más adelante o servir de iniciador para la formación de una
agregación plaquetaria.
Aunque la ateroesclerosis puede afectar a cualquier vaso, mostrando una
especial predilección hacia la bifurcación de las carótidas, círculo de Willis y
sifón carotídeo. Por este motivo, muchas veces esta condición se denomina
enfermedad de las carótidas.
239
Otros métodos de diagnóstico utilizados son:
- Ultrasografía Doppler: un tipo de ecografía que utiliza ondas sonoras para
examinar el flujo sanguíneo y medir el grosor de las arterias carótidas.
- Angiografía por resonancia magnética: un tipo de estudio por resonancia
magnética que emplea campos magnéticos inofensivos pero potentes para
producir una imagen detallada de las arterias del cerebro.
- Oculopletismografía: mide los pulsos de las arterias que se encuentran en
el fondo del ojo. Es una manera indirecta de detectar obstrucciones en las
arterias carótidas.
- Arteriografía y angiografía pos sustracción digital: son métodos
radiográficos que permiten visualizar las arterias carótidas después de
inyectar un medio de contraste especial radiopaco en la corriente
sanguínea.
240
Isquemia intestinal: Ocurre cuando los vasos sanguíneos de los intestinos
se estrechan o se bloquean, lo que reduce el flujo sanguíneo. Puede
afectar el intestino delgado, el intestino grueso o a ambos. La disminución
del flujo sanguíneo puede causar dolor y puede dañar permanentemente su
intestino.
Aneurismás aórticos
Un aneurisma es una dilatación que se produce en la pared de un vaso sanguíneo
debilitado. Si la dilatación estira demásiado la pared del vaso éste puede
romperse.
Cuando el aneurisma se produce en la arteria aorta se denominan “aneurismás
aórticos”. Esta patología implica un riesgo importante, ya que la arteria aorta
transporta sangre del corazón al resto del organismo y si no se obtiene asistencia
médica inmediata, podría producirse la muerte del paciente.
Los aneurismás aórticos pueden producirse en el pecho, ―aneurismás torácicos‖,
provocando falta de aliento, voz áspera o ronca, dolor de espalda, dolor en el
hombro izquierdo o entre los omóplatos, pero la mayoría se forman debajo de los
riñones, en la región inferior del abdomen, siendo considerados como ―aneurismás
abdominales‖, que pueden causar dolor, molestia o producir náuseas, con
reducción del apetito.
Toda enfermedad que debilite las paredes de las arterias puede dar lugar a la
formación de un aneurisma. La aterosclerosis, la presión arterial alta y el consumo
de cigarrillos aumentan el riesgo de padecerlos. Las infecciones, lesiones y
heridas profundas también pueden ocasionar dilataciones en los vasos
sanguíneos. En algunos casos los aneurismás pueden deberse a una enfermedad
congénita. Asimismo, ciertas enfermedades heredadas también pueden aumentar
el riesgo de sufrir un aneurisma. Por ejemplo, el síndrome de Marfan es una
241
enfermedad heredada que afecta a los tejidos conectivos del cuerpo y produce
huesos largos y articulaciones muy flexibles. Las personas con este síndrome a
menudo sufren de aneurismás.
Enfermedad Buerger
La enfermedad de Buerger es poco común y está relacionada con el consumo de
cigarrillos, debido a que el consumo de tabaco ocasiona la constricción de los
vasos sanguíneos en todos los fumadores, pero en los que padecen la
enfermedad de Buerger, el estrechamiento de los vasos es tal que podría
producirse una falta de oxígeno en las células con la consiguiente muerte del
tejido. Esta patología produce hinchazón en las arterias pequeñas y medianas y a
veces en las venas de los pies y las piernas, con estrechamiento de los vasos
periféricos. Es más común en los hombres, especialmente en fumadores de entre
20 y 40 años de edad.
Los síntomas pueden ser diferentes en cada persona, pero la enfermedad,
típicamente produce hinchazón y dolor al tacto en las zonas que se encuentran
encima de los vasos sanguíneos, seguidos de una sensación de frío en los pies y
las manos, con dolor en las piernas al caminar. Una obstrucción arterial puede
producir dolor en las piernas al caminar. En los casos más graves, cuando se
produce la muerte de tejido, podría ser necesario amputar los dedos de las manos
o de los pies. Los que sufren de la enfermedad de Buerger deben dejar de fumar
por completo; la circulación generalmente mejora al poco tiempo de hacerlo.
Fenómeno de Raynaud
El fenómeno de Raynaud, es un trastorno circulatorio más común en las mujeres,
que produce contracciónes o espasmos en las arterias de los dedos de las manos
y de los pies por efecto de las temperaturas bajas, el tabaco o situaciones de
estrés emocional.
A menudo no es posible determinar la causa del fenómeno de Raynaud. A veces
es un efecto secundario de otras afecciones, tales como las enfermedades de los
tejidos conectivos, los traumatismos, las enfermedades de las glándulas o del
sistema nervioso central.
242
Las personas afectadas además del entumecimiento u hormigueo en los dedos de
las manos y de los pies, también podrían observar que la piel se vuelve pálida o
azulada, enrojeciéndose a continuación las zonas afectadas. Los ataques pueden
durar desde unos minutos hasta varias horas y generalmente se tratan con el
calentamiento progresivo de los dedos de las manos y de los pies para restablecer
el flujo sanguíneo.
Las enfermedades de las venas pueden ocasionar
Coágulos sanguíneos venosos.
Embolia pulmonar.
Flebitis.
Várices.
243
- Los coágulos sanguíneos que se forman en las venas cerca de la superficie
de la piel pueden ocasionar hinchazón leve, dolor al tacto y enrojecimiento.
- Los síntomas de los coágulos venosos profundos son:
- Hinchazón de los tobillos o las pantorrillas.
- Dolor al tacto, hinchazón, enrojecimiento y calor alrededor de la
zona afectada.
- Dolor al elevar el pie.
El tratamiento depende de la causa del coágulo. En la mayoría de los casos, se
administra un diluyente de la sangre (o anticoagulante). El paciente debe guardar
cama y mantener las piernas elevadas durante 3 a 5 días. El calor húmedo y
ciertos medicamentos pueden aliviar la hinchazón y el dolor.
En los pacientes que han tenido un coágulo en los pulmones o que no pueden
tomar anticoagulantes, podría ser necesario realizar un cateterismo para detener
la migración de otros coágulos. El procedimiento consiste en colocar un pequeño
filtro en el extremo de un tubo largo y delgado denominado «catéter». El catéter
guía el filtro al vaso que transporta sangre de las piernas a los pulmones. A
continuación, se retira el catéter dejando el filtro en el vaso sanguíneo para
impedir que los coágulos lleguen a los pulmones.
Embolia pulmonar
La embolia pulmonar es ocasionada por un coágulo sanguíneo (émbolo pulmonar)
que se desprende del lugar donde se formó en una vena y es arrastrado por la
corriente sanguínea hasta los pulmones.
La embolia pulmonar puede no presentar síntoma alguno, por eso puede
ocasionar la muerte en forma súbita e inesperada. Cuando presenta síntomas, los
siguientes son los más comunes:
Dolor en el pecho, especialmente al inspirar
Falta de aliento
Tos sanguinolenta
Mareo
Desmayo
244
Flebitis
Existen dos clases de flebitis. La más común es la hinchazón de una vena que se
encuentra cerca de la superficie de la piel, generalmente en la pierna. Es la
denominada «flebitis superficial». La hinchazón de las venas que se encuentran
en el interior de la pierna es menos común pero más grave. Es la denominada
«flebitis profunda». En la flebitis superficial, la zona afectada se enrojece y duele.
La flebitis más peligrosa es la flebitis profunda, que generalmente produce más
dolor, con manifestaciones febriles. Quienes sufren de esta clase de flebitis tienen
un mayor riesgo de que se formen coágulos sanguíneos en las venas y de que
uno de ellos llegue a los pulmones.
Várices
Las várices se manifiestan con venas hinchadas y moradas en las piernas que
pueden verse debajo de la piel. Pueden deberse a un daño sufrido por los vasos
sanguíneos que se encuentran cerca de la superficie de la piel, una disminución
del flujo sanguíneo o la presencia de válvulas dañadas o defectuosas en las
venas. Las várices son más comunes en las mujeres que en los hombres,
pudiendo las embarazadas sufrir várices debido a cambios hormonales y a la
presión adicional que el feto ejerce sobre la región inferior del abdomen. También
pueden ser causadas por un sobrepeso considerable o por permanecer de pie
durante períodos prolongados.
El síntoma más evidente de las várices son las venas azules o moradas de
aspecto tortuoso que pueden ocasionar hormigueo o dolor en las piernas. Se
producen cerca de la superficie de la piel y pueden sobresalir de la superficie de la
pierna. También pueden presentares grupos de capilares dilatados denominados
telangiectasias o comúnmente ―arañas vasculares‖, que a veces, rodean las
várices.
Hipertensión Arterial
Síndrome complejo genético y adquirido, con comprobadas implicaciones
metabólicas, electrolíticas (Na, K, Cl) y a nivel de membrana celular,
además de múltiples teorías que tratan de explicar su fisiopatogenia.
245
Enfermedad, con su historia natural típica y sus complicaciones. Es decir es
todo esto y no solo las cifras de tensión arterial elevadas. Sin embargo la
definición más aceptada mundialmente se basa en dichas cifras.
Factor de riesgo más importante de la cardiopatía isquémica
especialmente del infarto del miocardio, también lo es de la enfermedad
cerebro vascular, así como de la insuficiencia renal y de la insuficiencia
arterial periférica.
La Hipertensión Arterial es definida como la presión arterial sistólica (PAS)
que se manifiesta con 140 mm de Hg o más (se tiene en cuenta la primera
aparición de los ruidos) o una presión arterial diastólica (PAD) que se
manifiesta con 90 mm de Hg o más (se tiene en cuenta la desaparición de los
ruidos) o ambas cifras inclusive.
246
- Hipertensión Arterial Secundaria: Hipertensión sistémica de causa
conocida. Su importancia radica en que algunas de las causas pueden ser
curables quirúrgicamente o con medidas especificas.
- Hipertensión Maligna: Síndrome de marcada elevación de las cifras de TA
(diastólica usualmente mayor de 120) con sintomatología variable
fundamentalmente neurológica, presentan Papiledema
Hipertensión **
Son valores basados en el promedio de dos o más lecturas tomadas en cada una
de dos o más visitas tras el escrutinio inicial.
247
Cuando la cifra de presión arterial sistólica o diastólica cae en diferentes
categorías la más elevada de las presiones es la que se toma para asignar la
categoría de clasificación
Los síntomas factibles con los que se presenta la hipertensión pueden dividirse en
tres grupos:
248
Los de la hipertensión arterial en sí misma, con cefalea, comúnmente
localizada en región occipital, al despertar en la mañana y desparece
espontáneamente unas horas después. Otros síntomas son: palpitaciones,
fatiga fácil e impotencia sexual.
Los de la enfermedad vascular hipertensiva, epistaxis, hematuria, visión
borrosa, episodios de debilidad muscular en miembros o vértigos debidos a
isquemia cerebral transitoria, angina de pecho y disnea debidos a
insuficiencia cardiaca.
Los de la enfermedad de base en el caso de las hipertensiones
secundarias,poliuria, polidipsia y debilidad muscular debidos a
hipopotasemia en pacientes con aldosteronismo primario o aumento de
peso, labilidad emocional y facies característica en el Síndrome de Cushing.
Cefalea episódica, palpitaciones, diaforesis y vértigos posturales en el
feocromocitoma.
Enfermedad cardíaca
Hipertrofia ventricular izquierda
Angina / infarto cardíaco previo
Revascularización coronaria previa
Insuficiencia cardiaca
249
Dislipidemias
La dislipidemia consiste en el aumento de valores en el contenido de lípidos en
sangre, debidos a la presencia de concentración elevada de colesterol y
triglicéridos en el plasma. Las principales dislipidemias son la
hipoalfalipoproteinemia (colesterol HDL < 40 mg/dL), la hipercolesterolemia
(colesterol total ≥ 200 mg/dL) y la hipertrigliceridemia (triglicéridos ≥ 150 mg/dL).
Diagnóstico de la dislipidemia
Los objetivos de la detección de las dislipidemias son:
- Detectar los individuos con concentraciones altas de lípidos de acuerdo a
su perfil de riesgo, y referirlos oportunamente para manejo médico.
- Incrementar el interés en la población general por el conocimiento y la
adopción de actitudes y prácticas constructivas hacia la disminución del
riesgo cardiovascular.
- Aprovechar la oportunidad de detección para brindar a los asistentes
consejos sobre un estilo de vida saludable.
Ateroesclerosis
La ateroesclerosis es una patología que empieza en la juventud, mucho antes de
que se manifieste clínicamente en forma de episodios cardiovasculares agudos.
Se inicia mediante el depósito de pequeñas cantidades de grasa entre las finas
250
capas de la arterias (estría grasa) y progresa lenta pero inexorablemente con la
edad si se está expuesto a determinados estilos de vida y factores de riesgo.
Esta exposición a determinados factores desencadena mecanismos y procesos
celulares y bioquímicos altamente complejos que dan lugar al crecimiento de la
estría grasa mediante la atracción de determinados tipos de células formando el
ateroma.
Una cascada de reacciónes inflamatorias junto con factores mecánicos como la
hipertensión, pueden llegar a úlcerar el ateroma.
Si se produce esta úlceración, las plaquetas de la sangre acuden, se agregan y se
produce la llamada trombosis, la cual puede obstruir total o parcialmente el lumen
arterial e impedir la circulación de la sangre y por tanto el aporte de oxígeno
necesario para los tejidos. La consecuencia será la muerte celular o necrosis de
los tejidos irrigados por la arteria ocluida.
251
periodicidad anual o bianual de acuerdo con el criterio del profesional de la
salud.
252
Angina de pecho
La angina de pecho se caracteriza por una sensación de opresión u dolor en la
parte anterior del tórax por detrás del esternón, desencadenado por elesfuerzo
físico o la emoción.
El dolor de la angina, disminuye al ceder el esfuerzo y no suele durar más de 10
minutos.
En cambio el dolor del infarto es más fuerte y de larga duración y no
necesariamente se relaciona con el esfuerzo físico.
253
compensar la pérdida de flujo arterial. Sin embargo, dado que se requiere tiempo
para que aparezca circulación colateral suficiente, la pérdida del flujo sanguíneo
amenaza la supervivencia de tejidos en el área afectada del cuerpo.
Dependiendo del área de afección, es posible que la embolia o el trombo arterial
creen padecimientos graves que pueden dar por resultado daño permanente de
los tejidos y los órganos. Cuando el flujo arterial queda interrumpido, es posible
que haya muerte (necrosis) y descomposición (gangrena) de tejido, y a veces
puede haber riesgo de muerte del individuo.
Riesgo
Los factores de riesgo importantes para embolia y trombosis arteriales pueden
incluir edad avanzada, tabaquismo, hipertensión, obesidad, anormalidades de las
grasas (lípidos) en el suero de la sangre (esto es, concentraciones séricas altas de
colesterol, triglicéridos, lipoproteína [a], o apolipoproteína B o bajas de colesterol
de lipoproteínas de alta densidad), diabetes mellitus, factores anormales de la
coagulación de la sangre, y poco ejercicio físico. Una combinación de dos o más
de estos factores de riesgo puede producir aumento más que aditivo del riesgo de
presentar embolia y trombosis arteriales.
Alteraciones de la hemostasia
Dentro de las patologías de la sangre, revisten una gran importancia por su
frecuencia y consecuencias, los trastornos hemorrágicos, destacándose entre
ellos, los siguientes:
- Epistaxis
- Encías sangrantes
- Hematémesis
- Melena
- Necrosis hemorrágica en el intestino con obstrucción
- Hematuria, hemorragia interna
- Hemoptisis
- Hemorragia con taponamiento cardíaco
- Equimosis y necrosis hemorrágica en el tórax, en los miembros
inferiores, en genitales y en la mama en la mujer
- Hemorragia subdural, con cefalea intensa, ictus y muerte
254
- Hemorragia cerebral
- Hemorragia espinal con paraplejia e insuficiencia renal aguda
Pueden también presentarse otros trastornos leves, como anorexia, náuseas,
vómitos, cólicos y diarrea.
El sangrado patológico espontáneo o excesivo tras una lesión tisular, puede ser
debido a:
Alteraciones de los vasos sanguíneos
Disminución de la cifra normal de plaquetas o alteración en su
funcionamiento
Déficit de los factores de coagulación
Disfunción en los mecanismos de fibrinolisis
Para determinar el estado funcional de la hemostasia, se recurre a la
determinación biológica del tiempo de protrombina (TP), Para que el tiempo de
protrombina esté dentro de los valores normales, es preciso el correcto
funcionamiento de los factores VII; X; V; II y fibrinógeno. Los factores II; VII; y X,
necesitan de la presencia de la vitamina K para que puedan ser sintetizados por el
hígado.
Otro procedimiento que se emplea para determinar si hay una correcta
coagulación sanguínea es el de la determinación del tiempo de tromboplastina
parcial activado, (TTPA), que mide la vía intrínseca y común de la coagulación,
siendo muy sensible a las deficiencias de los factores VII; IX; XI y XII y en menor
medida a las deficiencias de los factores II; V y X. El TTPA se emplea para control
en el empleo de la heparina no fracciónada como anticoagulante.
Las alteraciones de la hemostasia primaria están ligadas a un grupo de
enfermedades que se caracterizan en general, por tener un tiempo de hemorragia
alargado, pero que no se evidencia en los ensayos de TP y TTPA.
Trastornos hemorrágicos
Los trastornos hemorrágicos se deben a alteraciones de la hemostasia, y sus
causas pueden ser divididas en dos grandes grupos:
255
Alteraciones de la hemostasia primaria:
Las alteraciones dadas en la hemostasia primaria, se deben, en un caso a la
trombocitopenia, que ocurre por un déficit en el número de plaquetas, hecho que
favorece la producción de sangrado.
En algunos casos, el número de plaquetas puede ser normal, pero se presentan
deficiencias en sus funciones, situación que puede deberse al empleo de fármacos
que actúan como antiplaquetariaiaios, como el ácido acetil salicílico u otros que
actúan como antiplaquetariaiaios
Otro factor que puede modificar los valores normales de la hemostasia primaria,
es la alteración de la pared vascular, que puede ser originada por deficiencias en
hidroxiprolina, constituyente esencial del colágeno que conforma la pared
vascular. Esta alteración se manifiesta ante la carencia de vitamina C (ácido
ascórbico), que da origen al escorbuto, enfermedad que se manifiesta con
hemorragias espontáneas, principalmente a nivel de las encías.
En individuos ancianos, suelen manifestarse hematomas espontáneos o ante
lesiones leves, debido a una atonía del tejido conjuntivo a nivel de los capilares,
principalmente en brazos y manos, que se denomina como “púrpura azul”. Esta
atrofia del tejido conjuntivo, también se presenta en individuos tratados durante
largos períodos con corticoides, que presentan el síndrome de Cushing.
Dentro de los procesos patológicos de la hemostasia, se encuentra la denominada
“enfermedad de von Willebrand”, que es una enfermedad hereditaria en la mayoría
de los casos, autosómica dominante, que se manifiesta con un grupo de procesos
de gravedad variable, siendo en los casos leves o moderados, sólo un sangrado
desproporcionado luego de una intervención quirúrgica o de un traumatismo, pero
en los casos graves, los sangrados pueden ser espontáneos e importantes.
256
enfermedad denominada “hemofilia B”. Las deficiencias hereditarias debidas al
resto de los factores de coagulación, son mucho más raras.
La hemofilia A es un proceso relativamente frecuente, que se verifica en 1 de cada
10.000 individuos, dándose la circunstancia que el gen que codifica al factor VIII
se encuentra en el cromosoma X, esta enfermedad no la padecen las mujeres,
pero sí son capaces de transmitirla a la descendencia másculina.
La intensidad de la enfermedad varía dependiendo de la deficiencia del factor VIII,
de este modo, los individuos que cuentan con una concentración de factor VIII
inferior al 1 %, se considera como una enfermedad muy grave, pudiendo
producirse sangrados en forma instantánea. Por el contrario, cuando la
concentración de factor VIII ronda valores del 5 %, el sangrado se verifica
solamente en actos quirúrgicos o traumatismos graves, considerándose entonces
a ésta como una enfermedad leve.
En el caso de la hemofilia B, el factor IX se sintetiza en el hígado y es dependiente
de la presencia de vitamina K. El gen de este factor, también se encuentra en el
cromosoma X, por tanto, su transmisión genética es similar a la que se produce en
la hemofilia A. El déficit o disfunción del factor IX, se produce en 1 de cada
100.000 individuos, siendo sus manifestaciones clínicas similares a las de la
hemofilia A, pero con distinto tipo de tratamiento.
257
que afecta al tiempo de protrombina, mientras que posteriormente se manifiesta a
través de los factores II; IX y X, cuyo descenso hace que se altere el tiempo de
tromboplastina parcial activado.
258
tiene el organismo para impedir la pérdida de sangre después de la lesión de un
vaso. La activación de este proceso, depende de la compleja interacción entre
dos factores fundamentales:
- Los componentes de la pared vascular.
- Las plaquetas y ciertas proteínas del plasma y los tejidos.
El resultado fisiológico de esta interacción, da como resultado la formación de un
tapón hemostático y del coágulo sanguíneo, constituido por acumulación de
plaquetas y formación de una malla de proteínas insolubles, la fibrina.
259
260
FÁRMACOS
Antianginosos
Angina
261
Los fármacos se administran para el alivio del dolor agudo y la profilaxis de nuevas
crisis; se incluyen nitratos orgánicos, bloqueadores beta adrenérgicos
(bloqueadores beta) y bloqueadores de los canales de calcio.
262
pacientes tratados con formulaciones de nitratos de acción prolongada con
frecuencia se observa tolerancia, que da lugar a un efecto antianginoso reducido.
Los datos sugieren que los pacientes deben tener un intervalo ―libre de nitratos‖
para prevenir el desarrollo de tolerancia. Los efectos adversos, como sofocos,
cefalea e hipotensión postural, pueden limitar el tratamiento con nitratos, pero
también aparece rápidamente tolerancia a estos efectos. La formulación sublingual
de acción corta de trinitrato de glicerol (Nitroglicerina) se utiliza para la
prevención de la angina antes del ejercicio u otro estrés, y para el tratamiento
rápido del dolor torácico. Un comprimido sublingual de di nitrato de isosorbide es
más estable en almacenaje que el trinitrato de glicerol y es útil en pacientes que
requieren nitratos de manera infrecuente; tiene un inicio de acción más lento, pero
los efectos persisten durante varias horas.
Dinitrato de isosorbide
El di nitrato de isosorbide es un nitrato vasodilatador representativo. Hay varios
fármacos alternativos
Indicaciones: profilaxis y tratamiento de la angina; insuficiencia cardíaca
Efectos adversos: cefalea punzante; sofocos; mareo, hipotensión postural;
taquicardia (también se ha descrito bradicardia paradójica)
263
Algunos, como el atenolol, tienen menos efecto sobre los receptores beta 2
(bronquiales) y son relativamente cardioselectivos. Aunque tienen menos efecto
sobre la resistencia de la vía respiratoria, no están libres de este efecto y deben
evitarse.
Los bloqueadores beta reducen la frecuencia cardíaca y pueden inducir depresión
miocárdica, raramente pueden precipitar insuficiencia cardíaca. No se deben
administrar en pacientes con insuficiencia ventricular incipiente, bloqueo
auriculoventricular de segundo o tercer grado, o enfermedad vascular periférica.
Los bloqueadores betas se deben utilizar con precaución en la diabetes, pues
pueden enmáscarar los síntomas de hipoglucemia, como una frecuencia cardíaca
rápida. La administración de bloqueadores beta potencia el efecto hipoglucemiante
de la insulina y puede precipitar una hipoglucemia.
Atenolol
El atenolol es un bloqueador beta-adrenérgico representativo. Hay varios fármacos
alternativos
Indicaciones: angina e infarto de miocardio; arritmias; hipertensión; profilaxis de
la migraña
Efectos adversos: alteraciones gastrointestinales (náusea, vómitos, diarrea,
estreñimiento, dolor abdominal); fatiga; frialdad de manos y pies; exacerbación de
claudicación intermitente y fenómeno de Raynaud; broncoespasmo; bradicardia,
insuficiencia cardíaca, alteraciones de la conducción, hipotensión; trastornos del
sueño, con pesadillas; depresión, confusión; hipoglucemia o hiperglucemia;
exacerbación de psoriasis; casos raros de erupciones y sequedad ocular
(síndrome oculomucocutáneo - reversible con la retirada)
264
miocárdica, deprimir la formación y propagación de los impulsos eléctricos en el
corazón, y disminuir el tono vascular coronario o sistémico. Los bloqueadores de
los canales de calcio se utilizan para mejorar la tolerancia al ejercicio en pacientes
con angina estable crónica por ateroesclerosis coronaria o con arterias coronarias
anormalmente pequeñas y reserva vasodilatadora limitada.
Los bloqueadores de los canales de calcio también se pueden utilizar en pacientes
con angina inestable de origen vaso espástico, como la angina de Prinzmetal, y en
pacientes en los que alteraciones del tono cardíaco pueden influir sobre el umbral
anginoso
Verapamilo, clorhidrato
El Verapamilo es un bloqueador de los canales de calcio representativo. Hay
varios fármacos alternativos
Indicaciones: angina, se incluyen la estable, inestable y de Prinzmetal; arritmias
Efectos adversos: estreñimiento; con menor frecuencia náusea, vómitos,
sofocos, cefalea, mareo, fatiga, edema de tobillo; raramente reacciónes alérgicas
(eritema, prurito, urticaria, angioedema, síndrome de Stevens- Johnson); mialgia,
artralgia, parestesia, eritromelalgia; aumento de la concentración de prolactina;
ginecomástia e hiperplasia gingival en tratamiento a largo plazo; con dosis altas,
hipotensión, insuficiencia cardíaca, bradicardia, bloqueo cardíaco y asistolia (a
causa del efecto inótropo negativo)
La angina inestable requiere un tratamiento agresivo rápido para prevenir la
progresión a infarto de miocardio.
265
Antiarrítmicos
Los antiarrítmicos se deben utilizar con precaución pues muchos fármacos que
son eficaces en el tratamiento de arritmias pueden desencadenarlas en algunas
circunstancias; este efecto arritmogénico está potenciado con frecuencia por la
hipokaliemia.
266
Bloqueadores de los receptores beta. ATENOLOL. PROPRANOLOL.
METOPROLOL.
Bloquean los impulsos que pueden producir un ritmo cardiaco irregular. Reducen
la presión arterial y la frecuencia cardiaca
Digoxina
Efectos adversos: habitualmente asociados a una dosis excesiva e incluyen
anorexia, náusea, vómitos, diarrea, dolor abdominal; alteraciones visuales,
cefalea, fatiga, somnolencia, confusión, delirio, alucinaciones, depresión; arritmias,
bloqueo cardíaco.
Epinefrina (adrenalina)
Isoprenalina
Lidocaína, clorhidrato
Procainamida, clorhidrato.
Quinidina, sulfato
267
Indicaciones.
Amiodarona
Reacciónes adversas: Fibrosis pulmonar, hipotiroidismo o hipertiroidismo. En
general aparecen con concentraciones superiores a 2,5mg/ml, con tratamiento
continuo y durante un período mayor que 6 meses. Bradicardia sinusal
asintomática. En 2% a 5% de los casos pueden aparecer arritmias, tos, febrícula,
dolor en el pecho, sensación de falta de aire, debilidad en brazos y piernas,
temblor de manos. En personas de edad avanzada, ataxia y otros efectos
neurotóxicos.
268
El tratamiento principal de la insuficiencia cardíaca es con inhibidores de la
enzimade la angiotensina (IECA) como el enalapril.
269
produce vasodilatación arterial. Mejora los síntomas, aumenta la tolerancia al
ejercicio y reduce la hospitalización, aunque no reduce la mortalidad.
Los vasodilatadores se administran en la insuficiencia cardíaca para reducir
la resistenciavascular sistémica. El di nitrato de isosorbide produce
principalmente dilatación venosa, que reduce la precarga ventricular izquierda, y
da lugar a una reducción de la congestión pulmonar y la disnea. La hidralacina
produce sobre todo vasodilatación arterial, que reduce la pos carga ventricular
izquierda, y aumenta el volumen expulsado y el gasto cardíaco. El dinitrato de
isosorbide y la hidralacina se pueden administrar en combinación cuando no se
puede utilizar un IECA.
Enalapril
El enalapril es un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina
representativo. Hay varios fármacos alternativos
Indicaciones: insuficiencia cardíaca (con un diurético); prevención de la
insuficiencia cardíaca sintomática y prevención de acontecimientos coronarios
isquémicos en pacientes con disfunción ventricular izquierda; hipertensión
USO CON DIURÉTICOS: Riesgo de caída muy rápida de la presión arterial en
pacientes con depleción de volumen; en estos casos el tratamiento debe iniciarse
a dosis muy bajas. Se debe interrumpir el tratamiento diurético a dosis altas
(furosemida a dosis superiores a 80 mg), o reducir mucho la dosis, por lo menos
24 horas antes de iniciar tratamiento con enalapril (puede no ser posible en
insuficiencia cardíaca - riesgo de edema pulmonar). Si no se puede interrumpir el
diurético a dosis altas, se aconseja supervisión médica durante por lo menos 2
horas después de la administración o hasta que la presión arterial se estabilice
Efectos adversos: mareo, cefalea; con menor frecuencia, náusea, diarrea,
hipotensión (grave en algunos casos), tos seca, fatiga, astenia, calambres
270
musculares, erupción y alteración renal; raramente vómitos, dispepsia, dolor
abdominal, estreñimiento, glositis, estomatitis, íleo, anorexia, pancreatitis, lesión
hepática, dolor torácico, palpitaciones, arritmias angioedema, broncoespasmo,
rinorrea, dolor de garganta, infiltrados pulmonares, parestesia, vértigo,
nerviosismo, depresión, confusión, somnolencia o insomnio, prurito, urticaria,
alopecia, sudoración, sofocos, impotencia, síndrome de Stevens-Johnson,
necrólisis epidérmica tóxica, dermatitis exfoliativa, pénfigo, alteraciones del gusto,
tinnitus, visión borrosa; se han descrito alteraciones electrolíticas y reacciónes
similares a las de hipersensibilidad (como fiebre, mialgia, artralgia, eosinofilia, y
foto sensibilidad)
271
Los trombolíticos (fibrinolíticos) como la estreptoquinasa se administran para
deshacer el trombo; están indicados en el tratamiento del infarto agudo de
miocardio, la trombosis venosa profunda extensa, trombo embolismo pulmonar
másivo y oclusión arterial aguda.
Infarto de miocardio
El tratamiento del infarto de miocardio incluye dos fases:
• Tratamiento inicial del ataque agudo
• Tratamiento a largo plazo, incluida la prevención de ataques posteriores
Tratamiento inicial
Se debe administrar oxígeno a todos los pacientes, excepto en los que presentan
enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave.
272
administración intravenosa inicial se sigue de un tratamiento oral a largo plazo
(excepto si están contraindicados).
Ictus
El ictus (accidente vascular cerebral) puede ser isquémico o hemorrágico; es
esencial un diagnóstico preciso, pues el tratamiento es totalmente diferente.
La prevención primaria de ambos tipos de ictus incluye la reducción de la presión
arterial elevada, abandono del tabaco, reducción de peso y reducción del
colesterol.
273
debe utilizar con extrema precaución por el riesgo de hemorragia. El tratamiento a
largo plazo con ácido acetilsalicílico reduce el riesgo de presentar otro ictus.
Clopidogrel
Mecanismo de acción: bloqueo irreversible de los efectos del ADP en las
plaquetas. Se potencia cuando se administra con aspirina. Se administra a
alérgicos a la aspirina.
274
Ticlodipina
Indicaciones: Se usa en prevención de ACV. Es más efectiva que la aspirina
Efectos adversos: puede producir neutropenia solo lo usan los que son alérgicos
a AAS
Fibrinolíticos
Estreptoquinasa
La estreptoquinasa es un fármaco complementario; se utiliza en el tratamiento del
infarto de miocardio y del trombo embolismo
Inyección (Polvo para solución para inyección), estreptoquinasa vial 1,5 millones
de unidades
Indicaciones: trombosis venosa profunda que amenaza la vida, trombo
embolismo pulmonar, trombo embolismo arterial agudo; trombosis de derivaciones
arteriovenosas; infarto agudo de miocardio
Efectos adversos: náusea y vómitos; hemorragia, habitualmente limitada en el
punto de inyección pero puede producir hemorragia interna como hemorragia
intracraneal (en caso de hemorragia grave, hay que interrumpir la infusión - puede
ser necesario administrar factores de la coagulación); hipotensión, arritmias (sobre
todo en infarto de miocardio); reacciónes alérgicas como erupción, enrojecimiento,
uveítis, anafilaxia; fiebre, escalofríos, dolor abdominal o de espalda; se ha descrito
raramente síndrome de Guillan-Barré
275
Reacciónes adversas: El principal efecto adverso es la hemorragia (1% a 33% de
los pacientes). Se han descripto 2 formás de trombocitopenia aguda inducida por
heparina. Reacción alérgica.
WARFARINA
Acción terapéutica: Anticoagulante.
Mecanismo de acción: es la inhibición de la síntesis de factores de la
coagulación dependientes de vitamina K.
Indicaciones: Tratamiento y profilaxis de la trombosis venosa y de sus
complicaciones (embolismo pulmonar). Tratamiento y profilaxis de las
complicaciones trombo embólicas asociadas con la fibrilación auricular, reemplazo
de válvula cardíaca.
Reacciónes adversas: Hemorragias en cualquier tejido u órgano. Necrosis de piel
y otros tejidos. Raramente alopecia, urticaria, dermatitis, fiebre, náuseas, síndrome
de los dedos del pie, púrpura, daño hepático colestásico, reacciónes de
hipersensibilidad.
ACENOCUMAROL
Acción terapéutica: Anticoagulante oral cumarínico.
Propiedades: Actúa como antagonista de la vitamina K (esencial en síntesis de
factores II, VII, IX y X.)
Indicaciones: Tratamiento y profilaxis de enfermedades trombo embólicas.
Reacciónes adversas: Hemorragias en distintas partes del organismo en función
de la intensidad del tratamiento, la edad del paciente y la enfermedad de base; en
general se producen en el tracto gastrointestinal, aparato urogenital, hígado o
vesícula biliar. En forma aislada, se han descripto trastornos gastrointestinales,
reacciónes alérgicas en forma de urticaria, dermatitis y fiebre. Se describieron
casos aislados de necrosis cutáneas hemorrágicas, relacionadas con deficiencia
congénita de proteína C y lesiones hepáticas.
276
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La hipertensión arterial, es el término médico que se utiliza para indicar la presión
arterial alta, es conocida como «la muerte silenciosa».
277
•Daño ocular. En los diabéticos, la hipertensión puede generar rupturas en los
pequeños capilares de la retina del ojo, ocasionando derrames. Este problema se
denomina «retinopatía» y puede causar ceguera.
278
bebidas espirituosas de una graduación alcohólica de 50° (100 proof), 4 onzas
líquidas (118 ml) de vino o 12 onzas líquidas (355 ml) de cerveza.
•Es físicamente inactivo.
•Es diabético.
Los investigadores también han descubierto un gen que parece estar vinculado a
la hipertensión. El hecho de tener el gen no significa que una persona o sus hijos
definitivamente sufrirán de presión arterial alta. Pero significa que tendrán una
mayor probabilidad de padecerla, por lo cual es importante que se controlen la
presión arterial con regularidad.
El 5 a 10 por ciento restante de los pacientes con presión arterial alta sufren de lo
que se denomina hipertensión secundaria. Esto significa que la presión arterial
alta es causada por otra enfermedad o afección. Muchos casos de hipertensión
secundaria son ocasionados por trastornos renales. Los siguientes son otros
factores que pueden causar hipertensión secundaria:
•Alteraciones de las glándulas paratiroides.
•Acromegalia, que es cuando la glándula pituitaria produce un exceso de hormona
del crecimiento.
•Tumores en las glándulas suprarrenales o pituitarias.
•Reacciónes a medicamentos recetados para otros problemas médicos.
•Embarazo.
279
medio de un instrumento denominado «esfigmomanómetro» y realizará algunos
estudios de rutina.
La presión sistólica es la fuerza del flujo sanguíneo por una arteria al latir el
corazón.
La presión diastólica es la fuerza del flujo sanguíneo dentro de los vasos
sanguíneos cuando el corazón descansa entre un latido y otro.
Una lectura de presión arterial mide tanto la fuerza sistólica como la diastólica,
anotándose la sistólica en primer lugar. Las cifras indican la presión en unidades
de milímetros de mercurio (mm Hg), es decir, la altura a la cual la presión dentro
de las arterias podría elevar una columna de mercurio. Por ejemplo, una lectura de
120/80 mm Hg significa que la presión sistólica es de 120 mm Hg y la diastólica es
de 80 mm Hg.
280
durante una visita al médico pero no en circunstancias normales. Aunque los
médicos no entienden exactamente qué causa la hipertensión de consultorio, la
ansiedad y el estrés posiblemente sean factores contribuyentes.
Tabla de clasificación de presión arterial
Hipertensión
281
•Dejar de fumar.
•Moderar o suprimir el consumo de alcohol. Recuerde que un consumo moderado
es un promedio de una o dos bebidas por día para los hombres y de una bebida
por día para las mujeres.
•Controlar la apnea obstructiva del sueño (AOS), si la padece. Muchos pacientes
que controlan su AOS también observan pequeñas disminuciones en la presión
arterial.
Si estos cambios no ayudan a controlar la presión arterial dentro de 3 a 6 meses,
la enfermedad puede tratarse con medicamentos. Los diuréticos ayudan a eliminar
agua y sodio del organismo. Los inhibidores de la ECA bloquean la enzima que
eleva la presión arterial. Otros tipos de medicamentos, como los betabloqueantes,
los bloqueantes cálcicos y otros vasodilatadores, tienen efectos diferentes, pero en
general ayudan a relajar y dilatar los vasos sanguíneos y a reducir la presión
dentro de ellos.
Estrategias Farmacológicas
La intervención farmacológica en el tratamiento de la hipertensión arterial debe
estar orientada a disminuir las cifras tensionales a valores en los cuales no se
comprometa la perfusión orgánica, se preserve o restablezca la adecuada función
de los órganos vitales como cerebro, riñón, corazón y vasos sanguíneos, además
de proporcionar al paciente una mejoría en su calidad de vida y ser accesible al
presupuesto de las mayorías. Resulta muy difícil reunir los requisitos del
antihipertensivo ideal y es por ello que existen tantos fármacos antihipertensivos.
282
Disminución del volumen circulante.
Disminución del tono simpático-adrenérgico.
Vasodilatadores (directos o indirectos).
Efectos combinados
283
El sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona, es el mecanismo de control de la
presión arterial. En los casos de hipertensión el Feedback negativo puede no
funcionar, llevando a una excesiva producción de Angiotensina II, creando así una
creciente vasoconstricción, secreción de aldosterona, retención de sodio y agua,
dando como resultado la persistencia de una presión elevada.
284
Los diuréticos tiacídicos, como la hidroclorotiacida, se han utilizado como
tratamiento hipertensivo de primera línea, y están especialmente indicados en los
pacientes de edad avanzada. A dosis bajas, producen pocos efectos adversos,
pero a dosis altas pueden producir una variedad de efectos metabólicos
indeseados (sobre todo depleción de potasio), disminución de la tolerancia a la
glucosa, latidos ectópicos ventriculares e impotencia; se deben evitar en la gota.
Estos efectos se pueden reducir manteniendo la dosis lo más baja posible; dosis
superiores no reducen más la presión arterial. Las tiacidas son baratas y, cuando
se administran en combinación, pueden aumentar la eficacia de muchos otros
tipos de antihipertensivos.
Los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central son también
antihipertensivos eficaces. En concreto, la metildopa es eficaz en el tratamiento
de la hipertensión durante la gestación.
285
La utilización de un único fármaco antihipertensivo con frecuencia no es adecuada
y se suelen añadir otros antihipertensivos de manera escalonada hasta regular la
presión arterial.
Emergencias hipertensivas
En situaciones en las que es esencial una reducción inmediata de la presión
arterial y el tratamiento por vía oral no es posible, la infusión intravenosa de
nitroprusiato sódico es eficaz. Una reducción excesivamente rápida de la
presión arterial es peligrosa y puede producir una reducción de la perfusión en los
órganos e infarto cerebral.
Hipertensión en la gestación
Se define como una presión arterial diastólica sostenida de 90 mm Hg o más.
El tratamiento fármacológico en la hipertensión crónica durante la gestación sigue
siendo controvertido. Si la presión arterial diastólica es superior a 95 mm Hg, la
metildopa es el fármaco más seguro. Los bloqueadores beta-adrenérgicos se
deben utilizar con precaución al principio de la gestación, pues pueden retrasar el
crecimiento fetal; son eficaces y seguros en el tercer trimestre de la gestación. Los
IECA están contraindicados en la gestación porque pueden lesionar la regulación
de la presión arterial y la función renal fetal y neonatal. Las mujeres que toman
estos fármacos y se quedan embarazadas deben cambiar de tratamiento
antihipertensivo de manera inmediata.
286
Se muestran los principales grupos de fármacos antihipertensivos y algunos de los
fármacos más representativos de ellos, agrupados con un enfoque fármacológico
tradicional.
Beta bloqueantes
•Atenolol
•Propranolol
•Propranolol de acción prolongada
•Bisoprolol
•Metoprolol
•Nadolol
Bloqueadores alfa
•Doxazosina
•Prazosina
•Terazosina
Inhibidores ECA
•Captopril
•Enalapril
•Fosinopril
•Lisinopril
•Quinapril
287
•Ramipril
•Cilazapril
•Trandolapril
Vasodilatadores directos
•Hidralazina
•Minoxidil
288
Diuréticos
Tiazidas
•Clortalidona
•Hidroclorotiazida
.Indapamida
Del asa
•Furosemida
289
Los medicamentos para la presión arterial que no se usan con tanta
frecuencia abarcan:
•Los bloqueadores alfa ayudan a relajar los vasos sanguíneos, lo cual reduce su
presión arterial.
•Los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central le dan una señal al
cerebro y al sistema nervioso para relajar sus vasos sanguíneos.
•Los vasodilatadores le dan una señal a los músculos en las paredes de los vasos
sanguíneos para que se relajen.
•Los inhibidores de renina, un tipo de medicamento más nuevo para tratar la
hipertensión arterial, actúan relajando los vasos sanguíneos
290
Hipotensión
Causas
La presión arterial que es baja e inconstante para una persona, puede ser normal
para otra. La mayoría de las presiones arteriales normales están en el rango de
90/60 milímetros de mercurio (mm Hg) hasta 130/80 mm Hg, pero una caída
significativa, incluso de sólo 20 mm Hg, puede ocasionar problemas para algunas
personas.
291
•Ciertos antidepresivos.
•Diuréticos.
•Medicamentos para el corazón, entre ellos los que se utilizan para tratar la
hipertensión arterial y la cardiopatía coronaria.
•Medicamentos utilizados para cirugía
Síntomas
Los síntomas pueden abarcar:
•Visión borrosa
•Confusión
•Vértigo
•Desmayo (síncope)
•Mareo
•Somnolencia
•Debilidad
Tratamiento
La hipotensión en una persona sana que no causa ningún problema,
generalmente no requiere tratamiento.
ETILEFRINA
Acción terapéutica: Antihipotensivo.
Mecanismo de acción: agonista adrenérgico alfa 1.
292
Indicaciones: Hipotensión aguda no grave. Hipotensión crónica de causa no
orgánica.
Reacciónes adversas: Cefaleas, sudoración, hipertensión, inquietud, taquicardia,
arritmias y dolor anginoso.
FENILEFRINA
Acción terapéutica: Vasopresor.
Mecanismo de acción: Como vasopresor actúa sobre los receptores alfa
adrenérgicos para producir vasoconstricción que aumenta las resistencias
periféricas, lo que produce un aumento de la presión sistólica y de la presión
diastólica.
Indicaciones: Insuficiencia vascular que no responde a la reposición adecuada
del volumen de líquidos en shock, hipotensión inducida por fármacos o
hipersensibilidad.
Reacciónes adversas: Signos de sobredosis: taquicardia, palpitaciones, cefalea,
hormigueo en manos y pies, vómitos. Pueden aparecer como efectos secundarios:
mareos, nerviosismo, temblor, disnea, debilidad no habitual.
293
¿COMO SE MIDE?
Ambiente:
• Estar en una habitación tranquila.
• Evitar ruidos y situaciones de alarma.
• La temperatura ambiente debe rondar los 20º.
Paciente:
• No comer abundantemente, no fumar, no beber alcohol ni café, ni hacer ejercicio,
al menos media hora antes de la visita.
• No tomar descongestivos.
• No tener la vejiga llena.
Equipos
• Esfingomanometro de mercurio
• Aneroides recientemente calibrados
• Aparatos electrónicos validados.
294
Los tipos de brazalete
– Adultos:
• 12 cm (ancho) x 23-24 cm (longitud). Para brazos normales.
• 15 cm x 31 o 15 x 39 cm: para personas obesas.
• 18 cm x 36 a 50 cm: para personas muy obesas o para tomar la PA en las
piernas.
– Niños:
• 3 cm de ancho para neonatos (circunferencia de brazo: 5-7,5 cm).
• 5 cm para niños de 1- 4 años (circunf. de brazo: 7,5-13 cm).
• 9 cm para niños de hasta 8 años (circunf. de brazo: 13-20 cm).
• Un manguito pequeño sobreestima las cifras de PA y un manguito demásiado
grande las infravalora. En caso de duda es preferible utilizar un manguito tan
grande como sea posible.
295
296
Técnica
3. La mano del paciente debe estar extendida, con la palma mirando hacia arriba.
4. Se rodea con el brazalete neumático el brazo del paciente, hasta que llegue a
una distancia de 3 cm. arriba del pliegue del codo.
6. Con el tornillo que posee la perita de goma, se cierra para que el aire no escape
y pueda ser inflado el brazalete o el manguito.
297
7. La presión que ejerce el aire se lee en el manómetro; la cual debe ser
aproximadamente de 180 a 200 mm Hg
298
Diuréticos
299
efecto diurético, y se administran principalmente para reducir la presión intraocular
en el glaucoma.
a. Diuréticos Tiazídicos
Hidroclorotiazida
Clortalidona
Indapamida
Xipamida
300
Piretanida
Metolazona
Politiazida
Bendroflumetiazida
Hidroflumetiazida
V. OTROS DIURÉTICOS
Sales Acidificantes: Cloruro de amonio, de Calcio y nitrato de amonio.
301
Esquema de una Nefrona
1- Diuréticos osmóticos. 2- Inhibidores de A.C. 3- Mercuriales. 4- Tiacídicos. 5- De
alta eficacia. 6- Aldosterona. 7- Ahorradores de potasio. 8- Metilxantinas. 9- ADH.
a. Diuréticos Tiazídicos
Son los diuréticos más importantes desde el punto de vista terapéutico. Su uso es
amplio en el tratamiento de todos los síndromes edematosos, en la hipertensión
arterial, en la diabetes insípida y en la hipercalciuria.
Mecanismo de Acción: El efecto principal de los tiazídicos se desarrolla en el
nefrón distal, inhiben la reabsorción activa de sodio en la rama ascendente gruesa
cortical del Asa de Henle, y en la primera porción del túbulo distal. El sodio se liga
302
al cloro y juntos arrastran agua. A su vez las tiazidas aumentan también la
excreción de Potasio.
USOS TERAPÉUTICOS:
1. Síndromes edematosos: Edemás de origen cardíaco, hepático o renal.
2. Hipertensión arterial
3. Hipercalciuria: (Litiasis cálcica recurrente).
4. Diabetes Insípida
ACCIÓNES FARMACOLÓGICAS
Acción Antihipertensiva: Las tiazidas son agentes de primera elección en el
tratamiento de la hipertensión leve o moderada. Además son drogas de base para
el tratamiento de todo tipo de hipertensiones, en combinación con otros agentes
antihipertensivos que potencian sus efectos gracias a los diuréticos.
Acción antidiurética en la Diabetes Insípida: Los diuréticos tiazídicos
disminuyen la eliminaciónde agua en la diabetes insípida.
EFECTOS ADVERSOS: Hipopotasemia, hiperglucemia, hiperuricemia,
hipercolesterolemia, calcemia.
303
5. Crisis o emergencias hipertensivas: Por la rápida disminución de la volemia, que
pueden provocar.
Acciónes farmacológicas: El efecto diurético es usualmente muy intenso. Esta
droga puede ocasionar un desequilibrio hidroelectrolítico, que puede ser grave, por
lo que debe vigilarse a los pacientes bien de cerca.
EFECTOS ADVERSOS: hipopotasemia, hiperuricemia, aumentan laexcreción de
magnesio, aumentan la eliminación del calcio, ototoxicidad, hemorragias
digestivas, hipoplasias medulares, alergia cutánea, ydisfunción hepática.
304
II. DIURÉTICOS OSMÓTICOS
Mecanismo de acción: Los diuréticos osmóticos (manitol al 15-20 %, y urea), son
sustancias que en solución son marcadamente hipertónicas.
Estas drogas cuando se administran por vía intravenosa, filtran por él glomérulo,
no se reabsorben o lo hacen muy escasamente por los túbulos por lo que allí
ejercen una presión osmótica, reteniendo agua. También interfieren con la
reabsorción de sodio y cloruro.
El manitol o la urea pueden ser útiles para forzar la diuresis en la intoxicación
barbitúrica, o de otro origen, alcalinizando la orina y produciendo una gran diuresis
diaria, que favorece la eliminación del agente tóxico.
Efectos adversos: Aumento agudo del volumen líquido extracelular, hipervolemia;
en pacientes con insuficiencia cardíaca, reacciónes de hipersensibilidad, cefaleas,
náuseas, etc.
Usos terapéuticos:
1 Como profilaxis de la insuficiencia renal aguda, en casos de graves
politraumatismos, operaciones cardiovasculares de gran complejidad, o en
presencia de graves ictericias o como tratamiento de transfusión de sangre
incompatible y hemólisis.
2 Para forzar la diuresis y eliminar drogas en caso de intoxicación aguda
(barbitúricos, salicilatos, bromuros, etc.).
3 Para disminuir el edema cerebral o la presión intracraneal, el volumen de LCR, o
la presión intravascular (particularmente en el pre y postoperatorio de cirugía
ocular).
305
concentración plasmática de bicarbonato e incrementa la concentración
plasmática de cloruro, lo que produce acidosis metabólica sistémica. Con la
administración crónica aparece una pérdida del efecto diurético y sólo se emplea
como tal para producir diuresis alcalina en ciertos casos de sobredosis por
fármacos. Reduce la presión intraocular al disminuir la producción del humor
acuoso en 50% a 60%, probablemente por disminución de la concentración del ion
carbonato en los líquidos oculares. La acción ocular es independiente de cualquier
acción diurética. Como anticonvulsivo, si bien no está completamente determinado
el mecanismo de acción, se piensa que la inhibición de la anhidrasa carbónica en
el SNC puede aumentar la tensión de dióxido de carbono y dar como resultado un
retraso en la conducción neuronal.
DISLIPIDEMIAS
Los lípidos en nuestro organismo, son sustancias que circulan por sangre, que
son elaborados en el hígado y que tienen funciones fundamentales para nuestra
vida, entre ellas, transformarse en energía para funciones vitales.
306
Los lípidos circulan unidos a proteínas formando las lipoproteínas, entre ellas se
destacan:
- LDL Proteínas de baja densidad o también llamado colesterol malo, y su V.N
debe ser <120mg/dl.
- HDL Proteínas de alta densidad (se forman en el hígado)o también llamado
colesterol bueno y su V.N en sangre debe ser <120mg/dl.
307
Cuáles son los factores de riesgo para que se formen ateromas?
TRATAMIENTO NO FÁRMACOLOGICO
Dieta rica en: pescados que tengan aceites omega-3 y 9, aceite de oliva (pues
aumentan el HDL)
Evitar los factores de riesgo y hacer ejercicio físico
TRATAMIENTO FÁRMACOLÓGICO
308
ESTATINAS
Atorvastatina (N.C: Liparex, Ampliar)
Simvastatina (N.C: Alipas, Vasotenal)
Rosuvastatina (N.C: Rosuvast, Sinlip)
FIBRATOS
Clofibrato (N.C: Elpi 500)
Bezafibrato (N.C: Elpi Lip, Bezalip Retard)
Gemfibrozil (N.C: Lopid 600, Lopid UD)
Fenofibrato (N.C: Procetoken, Minuslip 200)
309
Mecanismo de acción: se une a los ácidos biliares en el intestino aumentando la
excreción fecal de los ácidos biliares. Ello provoca un incremento en la síntesis de
ácidos biliares utilizando para ello los depósitos hepáticos de colesterol. El uso
incrementado de colesterol provoca la necesidad de captar más colesterol de la
circulación; por lo tanto disminuye la formación de lípidos por utilizar el colesterol
circulante.
Efectos adversos: trastornos gastrointestinales (vómitos, náuseas, estreñimiento,
gastritis).
Interacciones: disminuye la absorción de muchos fármacos (anticoagulantes
orales, ácido fólico, etc.).
Contraindicaciones: no en pacientes con obstrucción biliar, cálculos biliares,
estreñimiento
310
Acción terapéutica: Antihiperlipemiante e hipocolesteremiante (recomendado
para pacientes con riesgo elevado de ateroesclerosis o cuando no han dado
resultado los demás fármacos, ni la dieta, ni el ejercicio físico).
Mecanismo de acción: es poco claro, pero inhibe síntesis en el hígado, inhibe
liberación de ácidos grasos del tejido adiposo y disminuye el catabolismo del HDL.
Efectos adversos: trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea),
vasodilatación especialmente en la cara con aparición de rubor y calor intenso,
hiperglucemia.
Interacciones: no con comidas ni con bebidas calientes.
Contraindicaciones: no en embarazo y lactancia, precaución en trastornos
hepáticos y gastritis
Combinaciones farmacológicas
No siempre puede controlarse una hiperlipidemia importante con un solo
medicamento, por lo que se recurre cada vez más a la terapia combinada para
obtener los niveles lipídicos deseados. Las combinaciones deberían abarcar
fármacos con diferentes mecanismos de acción, por ejemplo, una estatina con un
fibrato. Aunque la combinación de estatinas y fibratos (y ácido nicotínico) puede
elevar la incidencia de miopatía, se tiende a considerar que el beneficio de bajar el
colesterol LDL en estos pacientes vale más que el pequeño aumento del riesgo de
efectos adversos.
El interés por los fibratos creció tras un estudio reciente que demostró que el
gernfibrozil reduce la incidencia de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular
y la mortalidad global en varones con enfermedad coronaria asociada con
colesterol HDL bajo. El gemfibrozil aumentó el colesterol HDL sin disminuir el LDL.
311
UNIDAD IX
SISTEMA RESPIRATORIO
ALERGIA
Introducción
Una alergia es una hipersensibilidad a una partícula o sustancia que, si se inhala,
ingiere o toca, produce unos síntomas característicos. Es un tipo de reacción
inmunológica exagerada ante un estímulo no patógeno para la mayoría de la
población. Sus manifestaciones clínicas son diversas, ya que dependen del agente
causal y del órgano afectado.
313
Clasificación de reacciones de Hipersensibilidad
La alergia se incluye dentro de las reacciónes de Hipersensibilidad (respuesta
inmune patológica o inmunopatología) que Gell y Coombs clasifican en cuatro
tipos:
Tipo I - Inmediatas o alérgicas o atópicas: Basadas sobre la reacción al IgE.
Tipo ll – Mediadas por anticuerpos.
Tipo lll - De complejos inmunes.
Tipo IV - Retardadas.
Una sustancia frecuentemente inofensiva puede provocar en ciertos casos
reacciónes patológicas del tipo alérgico.
314
Etiología
Las causas de las alergias son diversas. Generalmente una alergia es de origen
hereditario. Sin embargo no es común que se herede la alergia a una sustancia en
específico, sino la tendencia a ser alérgico a alguna sustancia. La predisposición
genética para presentar reacciónes alérgicas se denomina atopia, definida como la
tendencia personal o familiar para producir anticuerpos IgE en respuesta a
alérgenos. Por tanto, la atopia no significa presencia de enfermedad alérgica
(rinitis, asma, alergia alimentaria, dermatitis, etc), sino una tendencia aumentada a
desarrollarla.
Alérgenos
Fisiopatología
En los sujetos genéticamente predispuestos, se producen moléculas de IgE
específicas para un determinado alérgeno, que tienden a fijarse a su receptor de
alta afinidad, presente en la membrana de mastocitos y, en menor medida, de los
basófilos, y a su receptor de baja afinidad, que se encuentra en otras muchas
células. Posteriores contactos con el alérgeno producirán una liberación de
mediadores capaces de producir los síntomas característicos de las enfermedades
alérgicas de mayor o menor intensidad dependiendo de la hiperreactividad del
órgano de choque. La reacción alérgica se denomina de hipersensibilidad
inmediata, porque, en general, aparece rápidamente (en la primera hora) tras el
contacto con el antígeno (alérgeno).
Los mediadores mástocitarios se clasifican en preformados o primarios y
secundarios o sintetizados de novo. Los primeros son los responsables de la
respuesta temprana (primera hora tras la exposición antigénica) y los segundos de
la respuesta tardía (aparece más de una hora después del estímulo). Estos
mediadores causan vasodilatación con aumento de la permeabilidad vascular,
316
contracción del músculo liso, agregación plaquetaria, infiltrado inflamatorio
eosinófilos, aumento de la secreción de moco y estímulo de los nervios sensitivos.
La fase tardía tiene como protagonista indiscutible la aparición de una reacción
inflamatoria. Esta vía final común de muchas reacciónes alérgicas está facilitada
por la actividad de los mediadores mástocitarios de fase tardía. Esta fase tardía
inflamatoria es la responsable del daño epitelial, y de la aparición de infiltrados
celulares y depósitos de fibrina en el órgano diana, que cronifican la reacción de
hipersensibilidad.
Cuadro clínico
Los síntomas y los signos clínicos que pueden presentarse son:
– Cutáneos: eczema de contacto, urticaria y edema angioneural
317
– Pulmonares: asma, neumopatía intersticial, neumopatía en eosinófilos
– Oculares: conjuntivitis, queratitis
– Otorrinolaringológicos: rinitis, sinusitis, epistaxis, anosmia
– Digestivos: vómitos, diarreas, dolor abdominal
– Hematológicos: anemia, trombopenia, leucopenia, eosinofilia
318
Crisis alérgica
Las crisis alérgicas graves pueden estar acompañadas por:
– El shock anafiláctico: Reacción alérgica aguda y extrema que puede ser
letal.
– El edema de Quincke, o angioedema.
– Vértigos, síncopes, desvanecimiento, náuseas
– Inflamación de labios, párpados, dedos, prurito o comezón en todo el
cuerpo.
– Dificultad respiratoria (disnea).
– Malestar o decaimiento.
– Urticaria (suele ser provocada por picaduras, medicamentos, látex, etc.).
– Estornudos: rinitis alérgica
Diagnóstico
Para diagnosticar una enfermedad alérgica se debe establecer una correlación
entre la sintomatología observada, el alérgeno desencadenante y la participación
del sistema inmune. Debe iniciarse con una historia clínica del paciente,
considerando los antecedentes familiares, y un examen físico. En muchos casos
se debe recurrir a una serie de pruebas complementarias que permiten poner en
evidencia la presencia del alérgeno sospechoso.
El método diagnóstico más frecuentemente utilizado son las pruebas realizadas en
la piel (conocidos como ―test cutáneos‖ o Prick test) y son muy útiles para ayudar a
confirmar / descartar las alergias y consecuentemente reducir las reacciónes
adversas y limitar la evitación y los medicamentos innecesarios.
Tratamiento
El tratamiento de estos pacientes debe partir del concepto de que las
enfermedades alérgicas están causadas por una reacción inmune alterada a un
agente externo y son, en realidad, enfermedades crónicas que presentan
reagudizaciones. Por tanto, debe evitarse realizar exclusivamente realizar
tratamiento sintomático de las manifestaciones agudas y un tratamiento correcto
debe incluir tres pilares: evitación del alérgeno, tratamiento fármacológico y
modificación de la respuesta inmunológica alterada.
319
Evitación del alérgeno
Debe ser el primer pilar del tratamiento, especialmente en situaciones en que el
alérgeno puede ser evitado: alimentos y medicamentos. Hay que tener en cuenta
que alimentos o medicamentos de la misma familia o similar estructura química,
pueden producir síntomas y también deben evitarse. Los alérgenos inhalados
(ácaros, pólenes, hongos, epitelios de animales) son más difíciles de evitar y
requieren medidas específicas para cada uno de ellos.
Tratamiento fármacológico
Se realiza sobre el órgano diana y debe incluir tratamiento de mantenimiento
(generalmente antiinflamatorio) y tratamiento de los síntomas agudos que pueden
aparecer tras el contacto intenso con el alérgeno. El tratamiento fármacológico
varía según el órgano afectado: son comunes el uso de antihistamínicos en la
Rinoconjuntivitis alérgica, así como glucocorticoides locales (nebulizados), que
consiguen un efecto antiinflamatorio potente con escasos efectos adversos. En el
Asma también se utilizan los glucocorticoides locales (inhalados) como fármacos
de mantenimiento, aunque frecuentemente se asocian con broncodilatadores.
También se utilizan otros fármacos como los antileucotrienos, que también
producen un efecto antiinflamatorio. En las lesiones dérmicas también se utilizan
los antihistamínicos, aunque con una eficacia variable. La presencia simultánea de
síntomas alérgicos severos y generalizados (ahogos, hipotensión, taquicardia,
angiedema, urticaria) tras la ingesta de un alimento o la administración de un
medicamento al que el paciente es alérgico (anafilaxia), exige tratamiento
intensivo que, en muchas ocasiones, requerirá el uso de adrenalina intramuscular.
También puede ser necesario el uso de adrenalina tras una reacción anafiláctica
tras picadura de himenópteros (avispa o abeja) en pacientes sensibles.
320
ácaros, epitelios de animales u hongos) y en pacientes alérgicos a veneno de
himenópteros.
En ambos casos se ha demostrado que el uso de Inmunoterapia con alérgenos, es
capaz de modificar las alteraciones inmunológicas de los pacientes alérgicos en
distintos niveles y mejorar los síntomas de forma consistente y prolongada. El uso
de este tratamiento debe realizarse por personal especializado y tras un
diagnóstico alergológico riguroso que objetive el agente causante de los síntomas.
Consiste en la administración controlada progresiva (vía subcutánea o sublingual)
de un extracto purificado del alérgeno responsable de los síntomas del paciente,
buscando que su organismo se vaya habituando o se vuelva "tolerante" al
alérgeno poco a poco.
Existen varios tipos de Inmunoterapia o vacunas de alergia; en general se
administran inicialmente de forma semanal o varios días y una vez alcanzada la
dosis de mantenimiento, se hace mensual o semanalmente, siendo necesario
habitualmente que la vacuna se haga durante 3-5 años ya que su efecto curativo
es lento y progresivo. Es la única terapia capaz de modificar el curso natural de las
enfermedades alérgicas. Además, como en todas las enfermedades crónicas, en
el tratamiento del paciente alérgico se debe incluir aspectos educativos, que
incluya las características de su enfermedad, sus posibilidades terapéuticas y las
peculiaridades del alérgeno causante de su sintomatología. Por ello, en todo
paciente con sospecha de enfermedad de origen alérgico debe realizarse un
estudio alergológico completo, que debe ser la base de todas las decisiones
terapéuticas posteriores.
Urticaria
La urticaria se debe a una reacción anafiláctica de los mastocitos de la piel y se
manifiesta como una erupción de presentación súbita en determinadas áreas,
consistente en una hinchazón localizada y circunscripta como manchas,
generalmente pruriginosas. La parte central del área hinchada tiene color pálido y
el resto y la zona circundante presentan un eritema intenso. Los alérgenos que
más comúnmente causan la urticaria, son alimentos y fármacos, aunque también
321
puede ser desencadenada por alérgenos inhalables, causa por la cual, puede
venir acompañada de rinitis y asma alérgica.
Rinitis alérgica
Es la más frecuente de las reacciónes alérgicas por alérgenos inhalables. Suele
comenzar en la infancia y en la adolescencia, aunque puede también
desencadenarse a cualquier edad. Se trata de una reacción anafiláctica localizada
en la mucosa nasal y/o conjuntiva, que se traduce por una gran hiperemia y
edema de estas mucosas con profusa secreción nasal y lacrimal. La rinorrea se
presenta con un intenso escozor de la mucosa que provoca accesos paroxísticos
de estornudos y obstrucción nasal. A veces, se manifiesta sólo o principalmente
por conjuntivitis con un intenso lagrimeo. Los alérgenos que más comúnmente
provocan la rinitis alérgica son los pólenes o epitelios descamativos de animales.
322
FÁRMACOS ANTIHISTAMÍNICOS
323
para estos fármacos; aunque también existen inhibidores de los receptores H2,
que inhiben la secreción ácida del estómago y se usan en las úlceras, gastritis y
enfermedades por reflujo (visto en unidad IX).
324
escolar, la conducción de vehículos y otras actividades diarias que dependen del
grado de somnolencia y lasitud.
Además presentan, en general, menos interacciones medicamentosas que los
fármacos clásicos. Por otra parte, sus características farmacológicas permiten en
la mayor parte de los casos su uso en dosis única diaria. Los antihistamínicos de
2ª Generación se emplean sobre todo en la rinoconjuntivitis alérgica y en la
urticaria aguda y crónica, aunque sólo como tratamiento de mantenimiento, ya que
existen en comprimidos, gotas o jarabes, en aerosoles nasales y en colirio, pero
carecen de presentaciones por vía intramuscular o intravenosa.
ANTIHISTAMÍNICOS H1
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
325
Dexclorfeniramina
Difenhidramina
Dimenhidrinato
Ketotifeno
Oxatomida
Hidroxicina
CONGESTIÓN NASAL
326
El resfriado es una inflamación de las vías respiratorias altas y puede estar
causado por una amplia variedad de virus, aunque los rinovirus causan la mitad de
los procesos catarrales, seguidos de los coronavirus.
En los meses fríos, al permanecer mayor tiempo en lugares cerrados, poco
ventilados y secos, las posibilidades de presentar un resfriado aumentan. Los virus
se transmiten por contacto con objetos infectados o a través de la saliva que se
lanza al hablar o estornudar, lo que convierte a esta enfermedad en sumamente
contagiosa. El período de incubación, que suele oscilar entre 24 y 72 h, definirá la
seriedad del catarro contraído.
Un enfriamiento por sí mismo no da lugar a la aparición de un catarro; sin
embargo, en situación de vasoconstricción, desciende la temperatura de la
mucosa nasal, lo que facilita la entrada en el organismo de los virus. Fatiga
excesiva, estrés emocional o alteraciones rinofaríngeas previas son otros factores
que facilitan el contagio.
Los síntomas que incluye el cuadro catarral son los siguientes: congestión nasal,
dolor de cabeza, fiebre, dolor de oído, dolores musculares y articulares,
conjuntivitis, etc. Otros síntomas que también pueden estar presentes son dolor de
garganta, fatiga o debilidad moderada y tos seca de suave a moderada.
327
Entre los procesos que con más frecuencia se confunden con un resfriado, se
destaca la gripe. Si bien desde la perspectiva farmacológica no tiene especial
trascendencia distinguir entre una y otra, desde el punto de vista del pronóstico la
diferenciación es fundamental, pues mientras el catarro suele ser inofensivo, el
proceso gripal puede complicarse y convertirse en neumonía o incluso derivar en
casos de muerte.
La tabla 1 recoge las principales características de uno y otro proceso.
La congestión nasal es uno de los síntomas que con mayor frecuencia acompaña
a las afecciones agudas del tracto respiratorio superior.
Muchas personas piensan que la nariz resulta congestionada (tapada) debido al
exceso de moco espeso, pero esta afirmación no es correcta. La congestión nasal
puede ser causada en numerosas ocasiones por los mismos factores que originan
el goteo nasal, incluidos resfriados, alergias, infecciones sinusales y gripe.
328
Igualmente, el uso excesivo de algunos nebulizadores o gotas nasales puede
llevar a que aparezca la congestión.
En la mayoría de los casos, la obstrucción nasal se debe a la inflamación de la
mucosa nasal, causada por algún proceso viral, como ocurre frecuentemente en el
resfriado.
Cuando los virus invaden las membranas mucosas, especialmente en las fosas
nasales, los vasos sanguíneos se dilatan, por lo que causan tumefacción. La
obstrucción es todavía mayor cuando a la tumefacción se une la presencia de
abundante mucosidad.
Una de las complicaciones más habituales del resfriado y, por ende, de la
congestión nasal, es la sinusitis, que consiste en la inflamación de la mucosa de
los senos paranasales. Cuando la sinusitis es secundaria a un resfriado común, el
origen de la inflamación es el proceso infeccioso generador del propio catarro;
clínicamente, la principal característica de esta enfermedad es el dolor, que puede
ser nasal, facial, o verdadera cefalea.
FÁRMACOS DESCONGESTIVOS
El tratamiento fármacológico de la congestión nasal se basa en el empleo de
medicamentos que alivien la sintomatología, es decir, que mejoren la
permeabilidad de las membranas mucosas..
Agonistas alfa-adrenérgicos
Los fármacos más usados para el tratamiento de la congestión nasal son los
agonistas alfa adrenérgicos, también conocidos como simpaticomiméticos. Su
mecanismo de acción se describe a continuación.
329
mucosa, lo que causa la descongestión de ésta y el aumento del flujo aéreo. De
los 2 tipos de receptores, los α 2 son los principales responsables del proceso.
330
Los descongestivos sistémicos no suelen ocasionar congestión de rebote.
Además, producen una vasoconstricción más duradera y completa, pues hay
zonas de la mucosa nasal y paranasal que no se alcanzan en administración
tópica. Sus desventajas son una acción más lenta y, sobre todo, la producción de
una vasoconstricción periférica generalizada, que en ciertos casos puede dar lugar
a problemas de hipertensión.
331
Rinitis medicamentosa
La rinitis medicamentosa, también conocida como rinitis química, es un proceso
inflamatorio crónico de las membranas de la mucosa nasal, consiguiente al uso
prolongado de agentes vasoconstrictores tópicos.
El bloqueo nasal grave da lugar a respiración por la boca, sequedad, dolor de
garganta, ronquidos, insomnio y excesiva sudoración al dormir.
El diagnóstico de la rinitis medicamentosa se establece por un historial de uso
prolongado de descongestivos tópicos y obstrucción nasal constante. Los
individuos con obstrucción nasal crónica corren el riesgo de desarrollar una rinitis
medicamentosa. Los pacientes con diversas enfermedades nasales, como
desviación del tabique nasal, infecciones respiratorias del tracto alto o rinitis
alérgica, que utilizan descongestivo de uso tópico nasal para aliviar los síntomas,
acaban en sobredosificación. Clínicamente es difícil distinguir entre una rinitis
medicamentosa y una rinitis vasomotora o alérgica; particularmente, el bloqueo
nasal sin descargas es el síntoma principal. Por tanto, resulta importante preguntar
al paciente con obstrucción nasal si consume descongestivos nasales tópicos, con
el objeto de ir asegurando el diagnóstico de una rinitis medicamentosa.
332
Cloruro de sodio solución hipertónica (3%)
Dosificación:
La dosis debe ser según prescripción médica, sin embargo la dosis comúnmente
recomendada es:
– Niños: aplicar el producto 1 vez en cada fosa nasal 2 – 4 veces al día según
sea necesario. Se recomienda acostar al niño de espaldas. Deje actuar
unos minutos y de ser necesario extraer la secreción nasal.
– Adultos: Aplicar el producto 1 a 2 veces en cada fosa nasal 2- 4 veces al
día según sea necesario. Respirar profundamente varias veces para
asegurar la penetración de la sustancia en la nariz. Deje actuar algunos
minutos y de ser necesario extraer la secreción nasal.
333
Modo de uso:
– Límpiese la nariz suavemente con un pañuelo.
– Introduzca la punta del atomizador en una de las fosas nasales y cierre la
otra presionándola con ayuda de un dedo.
– Incline la cabeza un poco hacia delante y pulverice la solución, aspirando
profundamente, exhale luego por la boca.
– Incline la cabeza un poco hacia atrás por unos pocos segundos para dejar
que el medicamento actúe.
– Espere unos pocos segundos antes de pulverizar en la otra fosa nasal
utilizando el mismo procedimiento.
– Limpie la punta del atomizador y luego tápelo. Guárdelo a temperatura
ambiente, lejos del alcance de los niños.
– Para la aplicación en niños re recomienda acostar al niño de espaldas y
luego proceder a introducir el aplicador en la fosa nasal. Puede ser
necesario extraer las secreciones nasales después de dejar actuar el
producto.
Efectos no deseados:
La irrigación de cavidades del cuerpo y de tejidos, no debiese presentar efectos
adversos si la administración se realiza de acuerdo a los procedimientos
apropiados. Un excesivo volumen de presión durante la irrigación de cavidades
cerradas puede provocar distensión o daño de los tejidos
334
los medicamentos que no requieren prescripción médica, que por el hecho
de no necesitar esa prescripción no pueden emplearse sin el asesoramiento
de un profesional sanitario, ya que tienen la misma relación beneficio/riesgo
que cualquier otro medicamento, independientemente de que para la
dispensación sea necesaria o no la receta médica.
TOS
De todas las enfermedades que afectan al aparato respiratorio, la tos, sin lugar a
dudas, es el síntoma más usual y el que afecta en mayor grado a todo tipo de
pacientes. Este hecho justifica plenamente que los medicamentos que incorporan
activos antitusígenos y expectorantes se requieran en las oficinas de farmacia,
especialmente en los meses más fríos, con elevada frecuencia.
La tos, aunque se da la posibilidad de que pueda inducirse voluntariamente, es un
acto reflejo con actividad predominantemente protectora del árbol respiratorio. En
este acto se expulsa aire a gran velocidad procedente de los pulmones. El
mecanismo de defensa mecánico que ofrece la tos, junto con el sistema mucociliar
y el peristaltismo bronquial, está destinado a expulsar de las vías respiratorias
tanto las partículas extrañas introducidas junto con el aire inspirado como las
secreciones mucosas presentes en estas vías.
La tos también puede ser un signo patológico de una condición que requiera por
sus características atención médica.
En términos generales, la tos puede considerarse como el mejor y más eficaz
sistema de defensa del organismo frente a una agresión interna o externa que
afecte al aparato respiratorio. Únicamente en un porcentaje muy bajo de los casos
deberá tratarse como un fenómeno social o psíquico.
335
en el bulbo raquídeo, que desencadena las instrucciones necesarias para que se
inicie la maniobra de la tos.
Tipos de tos
Cualquier criterio empleado para realizar una clasificación de los tipos de tos
converge en la existencia de dos grandes grupos: tos productiva y tos seca.
Tos productiva: Denominada popularmente como tos blanda, es la que se
presenta acompañada de mucosidad en las vías respiratorias y
expectoración.
Tos improductiva o seca: Es una tos molesta, fatigante, sin expectoración,
que normalmente responde a estímulos irritativos sobre vías respiratorias
altas.
336
ejemplo, según sus diferentes implicaciones, podríamos distinguir entre: grave,
crónica, irritativa, metálica, psicógena, amigdalina y posicional.
Tratamiento de la tos
Si se parte de la premisa de que la tos es un síntoma y no una enfermedad, las
pautas generales que hay que seguir en su tratamiento estarán basadas en calmar
la tos seca y no productiva mediante la administración de antitusígenos. Por otro
lado, hay que facilitar la tos productiva con expectorantes y mucolíticos, de forma
que se impida la retención de secreciones mucosas.
Ambas medidas deberán estar complementadas con la implantación de normás
higienico-dietéticas que tiendan a humidificar las vías respiratorias y disminuir la
irritación resultante del acto reflejo de la tos.
337
FÁRMACOS ANTITUSÍGENOS
La supresión de la tos puede tener lugar mediante acción central por inducción de
una depresión del centro bulbar o por aumento del umbral en las zonas
reflexógenas periféricas.
Podemos distinguir dos grandes grupos: opioides y no opioides.
Opioides
La codeína, dihidrocodeína, dionina, folcodina, dimemorfano y dextrometorfano
son alcaloides de origen natural o sintético derivados del opio. Con fines
estrictamente antitusígenos se emplean los de menor actividad analgésica. La
codeína tiene la consideración de antitusivo de acción central cabeza de serie, por
lo que actúa como punto de partida en la comparación del efecto antitusivo de
todos los demás activos del grupo.
La codeína, también denominada metilmorfina, posee un buen efecto sedante
sobre la tos.
El dextrometorfano es el antitusivo de elección en pediatría y durante el embarazo.
La focoldina, como principal diferencia frente a la codeína, presenta una duración
de la acción más prolongada y un grado ligeramente superior de depresión
respiratoria. No presenta actividad analgésica, no produce estreñimiento ni causa
fármacodependencia.
No opioides
Estos fármacos incluyen activos con actividad anticolinérgica/antihistamínica, por
lo que su acción antitusiva es consecuencia de la capacidad de bloquear la
neurotransmisión colinérgica y de la relajación de la musculatura lisa bronquial
(cloperastina, clofedianol). También están incluidos en este apartado los
antiinflamatorios (oxolamina) y otros fármacos como levodropropicina,
fominobeno, noscapina, dropropicina, etc.
338
FÁRMACOS EXPECTORANTES
Su objetivo principal consiste en facilitar la expulsión del esputo, bien porque
aumenta su volumen hídrico, bien porque se estimula el reflejo de la tos o por
estimulación del movimiento ciliar, que impulsa la secreción hacia la faringe para
que se expulse por expectoración o deglución.
339
Los expectorantes más utilizados son:
Ipecacuana
Su inclusión en preparados antitusígenos, además de producir un aumento de la
secreción bronquial, dado su contenido en saponinas, la disminución de la tensión
superficial del esputo, lo que favorece su expulsión.
Expectorantes salinos
El suero hipertónico al 7% aplicado tópicamente causa tos e hidrata las
secreciones, lo que produce una aclaración mucocilar. Las sales de amonio
(cloruro, yoduro y carbamato) administradas oralmente estimulan de forma refleja
las glándulas mucosas bronquiales.
340
respiratorias permite que puedan ejercer nuevamente acción a este nivel.
Obviamente, su utilización está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad
al yodo, puede producir molestias gastrointestinales, rinorrea, tialismo, reacciónes
de yodismo y alteraciones tiroideas en la administración crónica.
Otros
El mentol y el eucaliptol, sustancias aromáticas que suelen incluirse en
formulaciones anticatarrales. Estos activos pueden incluirse en las formulaciones
directamente o mediante la incorporación de esencias obtenidas por destilación de
distintas plantas (eucalipto, pino, menta, anís, etc.).
Básicamente causan un ligero incremento de la secreción salival y la estimulación
de terminaciones sensitivas, útiles para desviar la atención que el paciente presta
a la tos en episodios de tos irritativa.
FÁRMACOS MUCOLÍTICOS
Son los fármacos que modifican las características fisicoquímicas de la secreción
traqueo bronquial, de manera que la expectoración resulte más fácil y cómoda.
Por consiguiente, el tratamiento fármacológico destinado a mejorar los trastornos
de la secreción bronquial para lograr efectividad, especialmente en los pacientes
que presentan congestión y dificultad para expectorar, no deberá abordarse de
forma aislada, sino complementarse con una serie de medidas higienicodietéticas
básicas.
Derivados azufrados
Son derivados de cisteína en los que el grupo tiol puede encontrarse libre (N-
acetilcisteína) o bloqueado (S-carboximetilcisteína). Ambos activos actúan
provocando la rotura de los puentes de sulfuro de cistina y destruyendo la
estructura tridimensional de las cadenas de mucinas de la secreción. Todo ello se
traduce en una disminución en la viscosidad del esputo. Uno de sus principales
inconvenientes derivados de su administración oral son las molestias
gastrointestinales.
341
Enzimas proteolíticas
La dornasa-α o desoxirribonucleasa es una enzima capaz de despolimerizar las
cadenas de ADN que dotan de viscosidad a la secreción mucosa, pero no es
activa frente a la mucinas.
Su utilidad, por tanto, estará condicionada a la existencia de secreciones mucosas
purulentas. Su eficacia también está demostrada en el tratamiento de fibrosis
quística. La tripsina es otra enzima que hidroliza enlaces peptídicos de las
mucoproteínas. Además, gracias a su actividad fibrinolítica, es útil para reducir la
viscosidad de secreciones fibrinosas y hemorrágicas.
Bromhexina y ambroxol
Son activos que combinan la acción mucolítica con la expectorante, sin que se
haya podido definir la línea definitoria de ambas propiedades. Tanto la bromhexina
como su metabolito activo, el ambroxol, causan, por un lado, la rotura de las
estructuras mucopolisacarídicas bronquiales y, por otro, estimulan las glándulas
seromucosas bronquiales, potencian la producción de surfactante pulmonar y
estimulan la actividad ciliar.
Su absorción oral es buena y rápida, difunden a los tejidos, incluido el epitelio
bronquial, donde llegan a alcanzar, en función de la dosificación, concentraciones
suficientes para su acción local y se metaboliza fundamentalmente en el hígado
por conjugación.
342
ASMA BRONQUIAL
Introducción fisiopatológica
343
Aunque el asma es una enfermedad reconocida desde la antigüedad y de relativa
alta incidencia, todavía existe una falta de claras definiciones clínicas respecto de
su fisiopatología. Es por eso que aún hoy no existe una hipótesis unificada que
explique completamente la etiopatogenia y la fisiopatología del asma bronquial
que posibilite la aplicación racional de la terapéutica farmacológica.
344
Causas
345
Cuadro clínico
La mayoría de las personas con asma tienen ataques separados por períodos
asintomáticos. Algunos pacientes tienen dificultad prolongada para respirar con
episodios de aumento de la falta de aliento. Las sibilancias o una tos puede ser el
síntoma principal.
Los ataques de asma pueden durar de minutos a días y se pueden volver
peligrosos si se restringe el flujo de aire de manera importante.
Los síntomas abarcan:
346
Tos con o sin producción de esputo (flema)
Retracción o tiraje de la piel entre las costillas al respirar (tiraje intercostal)
Dificultad para respirar que empeora con el ejercicio o la actividad
Sibilancias que:
o aparecen en episodios con períodos intermedios libres de síntomas
o pueden empeorar en la noche o en las primeras horas de la mañana
o pueden desaparecer espontáneamente
o mejoran cuando se utilizan medicamentos que dilatan las vías
respiratorias (broncodilatadores)
o empeoran al inhalar aire frío
o empeoran con el ejercicio
o empeoran con la acidez gástrica (reflujo)
o por lo general comienzan súbitamente
Tratamiento fármacológico
Los objetivos del tratamiento son:
Controlar la inflamación de las vías respiratorias.
Evitar las sustancias que desencadenen los síntomas.
Existen dos clases básicas de medicamentos para el tratamiento del asma que
son:
1. Medicamentos de control para prevenir ataques.
2. Medicamentos de alivio rápido (rescate) para uso durante los ataques.
347
un corticoesteroide inhalado. Es más fácil usar un inhalador que contenga
ambos medicamentos.
Otros medicamentos de control que se pueden emplear son:
Inhibidores de Receptores de Leucotrienos
Omilizumab
Cromoglicato disódico
348
CLASIFICACIÓN DE FÁRMACOS ANTIASMÁTICOS
A. DROGAS BRONCODILATADORAS
1-AGONISTAS ß2 ADRENÉRGICOS:
Salbutamol o Albuterol (Ventolin)
Salmeterol
Fenoterol (Berotec)
Terbutalina (Bricanyl)
Clembuterol (Bronq C)
Isoproterenol
3-ANTIMUSCARÍNICOS (Inhalatorios)
Bromuro de Ipratropio (Atrovent)
Bromuro de Tiotrpio (Spiriva)
B. DROGAS ANTIINFLAMATORIAS
1-GLUCOCORTICOIDES:
Vía inhalatoria:
Beclometasona
Budesonide (Neumotex)
Fluticasona (Flixotide)
Vía sistémica: (oral-i.v. -i.m)
Dexametasona (Decadron)
Betametasona (Celestone)
349
Prednisona (Deltisona B)
A. DROGAS BRONCODILATADORAS
1-AGONISTAS ß2 ADRENÉRGICOS: El prototipo de estos agentes es el
salbutamol, los agonistas ß2 adrenérgicos son los más efectivos
broncodilatadores.
350
Efectos fármacológicos y usos terapéuticos: El prototipo de los ß2 agonistas
inhalatorioses el salbutamol, posee una acción rápida (minutos) y sus efectos
duran 3 a 6 hs en el asma no severo.
Los ß2 agonistas inhalatorios estarían indicados para el alivio rápido de la
broncoconstricción y constituyen el tratamiento de elección para las
exacerbaciones agudas del asma. También previenen la broncoconstricción
producida por el ejercicio y otros estímulos.
351
Efectos colaterales: No son frecuentes cuando se utilizan los ß2 agonistas por
vía inhalatoria, sin embargo pueden aparecer cuando se utilizan por vía oral o en
nebulizaciones.
Los efectos colaterales más comunes son temblor, taquicardia y palpitaciones.
A dosis altas, estos agentes pueden producir hipopotasemia, menos
frecuentemente pueden observarse arritmias, aunque es difícil relacionar las
mismás con la muerte súbita que ocasionalmente pueden padecer los enfermos
asmáticos. La terapéutica con ß2 agonistas debe ser prudente y controlada
médicamente.
2-XANTINAS: Teofilina
La teofilina posee menores efectos broncodilatadores que los agonistas ß2
adrenérgicos.
Aunque ha sido droga de primera línea en el tratamiento del asma, actualmente se
la introduce en el tratamiento como un ―broncodilatador adicional‖. No se usa por
vía inhalatoria, puede administrarse por vía oral o i.v. como por ejemplo la
aminofilina en el asma agudo severo
Mecanismo de acción: El mecanismo de acción antiasmático es desconocido. Se
han propuesto varios para éste fármaco.
La teofilina a diferencia de los agonistas ß2 adrenérgicos, inhibe la respuesta
tardía a los alérgenos, sugiriendo esto una acción antiinflamatoria que inhibiría el
edema submucoso de la respuesta tardía, pero no previene la hiperreactividad
bronquial por exposición a alérgenos o en pacientes con asma. Tampoco inhibe la
liberación de mediadores de los eosinófilos, que son proteínas básicas tóxicas
para las células epiteliales de los bronquios.
352
Efectos fármacológicos y usos terapéuticos: Debido a los menores efectos
broncodilatadores de la teofilina y la relación efectos adversos/efectos terapéuticos
y las numerosas interacciones con otras drogas, la indicación de este agente ha
sido limitada al tratamiento de las crisis nocturnas de broncoespasmo, que no
alcanzan a ser controladas con agonistas ß2 inhalatorios u orales. También se
indican en las crisis asmáticas severas para prevenir la fatiga muscular del
diafragma.
Efectos colaterales: Los más comunes son nauseas, vómitos, cefaleas. Los
efectos más serios son las arritmias las convulsiones que se observan con dosis
elevadas o por interacciones con otras drogas. Fueron descriptas recientemente
anormalidades del EEG y trastornos del aprendizaje en niños que reciben teofilina
crónicamente.
Interacciones farmacológicas: por administración conjunta con otros agentes
como eritromicina, cimetidina, ciprofloxacina y otras quinolonas, anticonceptivos
orales.
3-ANTIMUSCARÍNICOS
Las drogas anticolinérgicas se usaron por mucho tiempo en la terapéutica del
asma, pero sus efectos indeseables eran numerosos. La aparición de derivados
cuaternarios de atropina como el bromuro de ipratropio, que no se absorbe hacia
la circulación, ha renovado el interés por estas drogas.
Mecanismo de acción: Los agentes anticolinérgicos bloquean los receptores
muscarínicos en el músculo liso bronquial, inhibiendo el tono vagal y bloqueando
el reflejo colinérgico broncoconstrictor, produciendo así broncodilatación.
Efectos fármacológicos y usos terapéuticos: Los antimuscarínicos se pueden
utilizarcombinados con agonistas ß2 adrenérgicos.
Efectos colaterales: Los efectos anticolinérgicos sistémicos como: sequedad
bucal, visión borrosa y retención urinaria no ocurren con el bromuro de ipratropio
porque se absorbe muy poco. Puede ocurrir sequedad de mucosa en las vías
aéreas, de poca importancia. Ocasionalmente puede causar broncoespasmo
cuando se utiliza por nebulización, debido a los aditivos como el cloruro de
benzalconio o a la hipo tonicidad de la solución.
353
4-BLOQUEANTES DE LOS CANALES CÁLCICOS
Estos agentes producen un efecto espasmolítico sobre la musculatura lisa
bronquial, inhiben la broncoconstricción producida por el ejercicio, pero no
modifican el tono basal bronquial, ni la degranulación de mastocitos pulmonares, y
son poco efectivos en la broncoconstricción inducida por metacolina, histamina o
alérgenos. Estos agentes representan un nuevo enfoque en el tratamiento del
asma, no son drogas de primera línea, pero son útiles en pacientes anginosos con
hiperreactividad bronquial y en los que, están contraindicados los ß bloqueantes y
los ß estimulantes.
B. DROGAS ANTIINFLAMATORIAS
Debido a que la inflamación tiene un rol central o importante en la patogénesis el
asma, es importante el uso de agentes antiinflamatorios en las vías aéreas
respiratorias como los corticoides o el cromoglicato, que son drogas que no
poseen efecto broncodilatador inmediato, pero alivian los síntomas
inmediatamente.
1-GLUCOCORTICOIDES
Los corticoides son muy efectivos para bloquear o suprimir la inflamación
producida por el asma, pero su indicación por vía sistémica debe ser cautelosa por
la gran cantidad de efectos adversos que producen.
La aparición de corticoides inhalatorios ha sido uno de los mayores avances en los
últimos años, permitiendo utilizar esteroides inhalatorios como drogas deprimera
línea en la terapéutica del asma crónico. Los esteroides por esta vía pueden
contribuir a controlar la enfermedad sin producir, en general, efectos sistémicoso
supresión adrenal.
En las exacerbaciones se utilizan corticoides por vía sistémica (oral o parenteral),
en cortos períodos en dosis equivalentes a 30 mg/día de metilprednisolona; (0.17
a 0.25 mg/k/d de betametasona) en crisis severas se pueden utilizar dosis
mayores como 60-80 mg de metilprednisolona o equivalentes.
Mecanismo de acción y efectos fármacológicos: El mecanismo de acción no se
conoce bien, pero los corticoides actúan en varios componentes de la respuesta
inflamatoria en el asma.
354
Los esteroides por inhalación son más efectivos que por vía oral para disminuir la
hiperreactividad bronquial, esto sugiere una acción sobre las células en la luz de
las vías aéreas. La administración inhalatoria crónica también disminuye la
respuesta inmediata a alérgenos y previene el asma inducido por ejercicio.
Se vio que los esteroides reducen el aumento brusco de permeabilidad vascular
causado por mediadores inflamatorios en las vías aéreas.
Indicaciones terapéuticas: Los esteroides por vía inhalatoria han probado ser
uno de los mayores avances en el manejo del paciente asmático. La
beclometasona es activa inhalatoriamente y puede controlar la enfermedad sin
producir en general efectos sistémicos ni supresión suprarrenal en dosis
farmacológicas recomendadas. Los esteroides por inhalación se utilizan 2-4 veces
por día, aproximadamente 500 μg/día.
Los esteroides por vía oral o parenteral solo son necesarios en las crisis severas y
en los estados de mal asmático. En estos casos la droga más utilizada es la
prednisona o la prednisolona o la betametasona.
Efectos colaterales: Son escasos los efectos colaterales que aparecen con la
corticoterapia inhalatoria. Generalmente ocurren en dosis altas y por efecto
inmunosupresor local: puede aparecer candidiasis orofaríngea, disfonía y
ocasionalmente infecciones graves a pseudomonas u otros agentes infecciosos.
Los esteroides por vía sistémica (oral o parenteral) producen efectos colaterales
conocidos como: osteoporosis, aumento de peso, diabetes metacorticoidea,
hipertensión arterial, miopatías, trastornos psiquiátricos, estrías atróficas de piel.
355
Cuando el objetivo es aliviar síntomas que implican riesgo mortal como por
ejemplo en crisis severas de asma o en el estado de mal asmático, la dosis
debe ser elevada para controlar la crisis.
La interrupción abrupta de la terapia prolongada de corticoides se asocia
con un riesgo elevado de insuficiencia suprarrenal, que puede poner en
peligro la vida del paciente. La reducción debe hacerse gradualmente y con
estrecho control del paciente.
2-CROMONAS
Cromoglicato disódico
Este agente utilizado en aerosol puede prevenir y controlar el asma, en muchos
pacientes, aunque es menos efectivo que los esteroides inhalatorios.
Mecanismo de acción: No se conoce completamente. Este agente inhibe la
degranulación de los mastocitos, por ello bloquea la respuesta inmediata a
alérgenos o al ejercicio y también la respuesta posterior de hiperreactividad
bronquial
Efectos fármacológicos y usos terapéuticos: El cromoglicato protege contra
varios estímulos broncoconstrictores directos como el ejercicio. No es efectivo en
todos los pacientes, pero es común quelos niños padezcan asma
predominantemente alérgica y respondan mejor quelos adultos a este agente. Es
una droga antiinflamatoria de primera línea en niños
Efectos colaterales: son muy raros y poco frecuentes. El cromoglicato es bien
tolerado incluso en niños muy pequeños. El efecto colateral más común es debido
a la irritación que produce el polvo al ser inhalado, esto es menos frecuente
cuando se utiliza aerosol en lugar de polvo inhalatorio.
356
El Zafirlukast es un antagonista selectivo del receptor de leucotrienes, efectivo
para el tratamiento del asma bronquial, se ha ensayado por vía oral en dosis de 20
mg 2 veces al día y en dosis inhaladas 400 mcg habiendo reducido el asma
inducido por ejercicio.
Mecanismo de acción: Zafirlukast es un potente antagonista competitivo,
reversible del receptor LTD4.
Efectos colaterales: Es un agente bien tolerado. Se han relatado potenciales
efectos adversos luego de la administración oral como: cefalea, somnolencia,
faringitis, rinitis, gastritis, elevación de enzimas hepáticas, y exacerbación del
asma.
357
NEBULIZADORES
358
En general, el predominio de partículas de menor tamaño trata mejor las
afecciones bronquiales como la bronquitis, y si predominan partículas mayores, se
tratarán mejor las patologías de la vía aérea superior como la rinitis alérgica.
359
UNIDAD X
SISTEMA DIGESTIVO
DISPEPSIA
Causas
360
La dispepsia, en sus diversas formás de manifestares, se ha evidenciado a partir
del advenimiento de las comidas altamente elaboradas o producidas con
elementos de dudosa calidad, excesos y el estado de stress al que nos somete la
actividad actual.
ÚLCERA PÉPTICA
361
Una úlcera es toda lesión con forma crateriforme (forma de un cráter, al perderse
parte del tejido) y con escasa o nula tendencia a la cicatrización.
Una úlcera péptica o ulcus péptico es aquella que afecta la mucosa que recubre el
estómago o el duodeno. Se clasifican en úlceras gástricas y úlceras duodenales,
estas últimás son mucho más frecuentes.
La causa de la úlcera es un desequilibrio entre los factores agresivos para la
mucosa gastroduodenal y los defensivos.
Entre los agentes agresivos los más importantes son la secreción de ácido
gástrico que se realiza por las células parietales -secretoras de ácido clorhídrico-,
la infección por la bacteria Helicobacter pylori (causante de la mayoría de los
casos) y los tratamientos con fármacos glucocorticiodes o AINEs (aspirina,
ibuprofeno o ketorolac). En contadas ocasiones, tumores cancerosos del
estómago o del páncreas pueden causar úlceras. Las úlceras pépticas no son
causadas por ningún tipo de alimentos muy condimentados pero sí son agravadas
por ellos, lo mismo ocurre con el estrés, no es factor etiológico (causante) pero sí
predisponente y agravante.
Los factores protectores son la secreción gástrica de moco y bicarbonato, el flujo
sanguíneo adecuado a la mucosa gastroduodenal, los mecanismos naturales de
reparación de la mucosa y la secreción de prostaglandinas que estimulan la
producción de moco y bicarbonato.
362
Síntomas
El síntoma más característico es la existencia de dolor que se localiza en la zona
central y superior del abdomen (epigastrio). El dolor puede definirse como
corrosivo y suele hacer su aparición entre 1 y 3 horas después de las comidas o
por la noche durante las horas de sueño. Suele seguir una evolución cíclica con
exacerbaciones de semanas o meses de duración que se intercalan con periodos
en los que no se manifiesta.
Otros síntomas frecuentes son la existencia de reflujo gastroesofágico, pirosis,
ardores o acidez que desaparecen con la toma de algún agente alcalino como el
bicarbonato o los antiácidos. También náuseas, vómitos y pérdida de peso. En
algunos casos, sangrado que puede manifestarse por sangre oculta en materia
fecal (SOMF) o anemia.
Hay que tener en cuenta que este cortejo de manifestaciones no siempre está
presente. Algunas personas presentan tan solo un síntoma leve o ninguno.
Muchos de estos síntomas son semiologías compartidas por otras afecciones
como la gastritis erosiva, litiasis biliar, pancreatitis, cáncer de estómago, etc.
363
Complicaciones
Hemorragia digestiva
Los síntomas son variables, pues la hemorragia puede ser másiva y manifestarse
en forma de vómitos con sangre (hematemesis) o bien como deposiciones de
color negro y aspecto característico que se llaman melenas. A veces pasa
inadvertida para el paciente y produce una anemia que progresa en el plazo de
días o semanas.
Se trata de una complicación muy peligrosa que puede poner en peligro la vida del
paciente, por lo cual ante su presencia o sospecha es preciso acudir urgentemente
al médico. Generalmente es preciso realizar una endoscopia para comprobar con
exactitud el punto de sangrado.
Perforación
Es una grave complicación que se produce cuando la úlcera atraviesa totalmente
la pared del estómago o duodeno. El contenido gástrico entra en contacto con el
peritoneo y produce una peritonitis aguda.
Se manifiesta por un intenso dolor abdominal localizado en la porción superior del
abdomen (epigastrio) que comienza de forma abrupta y se describe
frecuentemente como "dolor en puñalada".
Obstrucción pilórica
El píloro es la válvula que comunica el estómago con el intestino. Cuando existe
una úlcera péptica situada cerca del píloro, puede ocurrir que los fenómenos de
inflamación y cicatrización reiterados originen una obstrucción en esta estrecha
zona. Ello ocasiona que el contenido del estómago tenga dificultad en seguir su
camino natural hacia el duodeno y el intestino delgado para continuar la digestión.
El síntoma más característico de la obstrucción pilórica es el vómito retencionista
de alimentos ingeridos entre 6 y 8 horas antes.
364
Penetración
Se produce principalmente en las úlceras situadas en la cara posterior, las cuales
pueden perforar lentamente la pared del estómago o duodeno y quedar tapada por
órganos vecinos como páncreas, epiplón, vía biliar, hígado y colon.
Cuando esto ocurre, el dolor cambia sus características clásicas, se hace más
intenso y permanente. Aparecen nuevos síntomas dependiendo del órgano
afectado
Diagnóstico
365
pruebas de sangre, aliento y tejido. Las pruebas de sangre son las más comunes.
Permiten detectar anticuerpos contra dicha bacteria. La prueba de aliento se usa
principalmente después del tratamiento para ver si este dio resultado, pero se
pueden usar también para el diagnóstico.
Si no es posible realizar la endoscopia, puede recurrirse a radiografías con
contraste. Gracias al mismo cualquier posible úlcera se ve más claramente en la
radiografía.
366
Son más efectivos que los antagonitas H2 (cimetidina, ranitidina y análogos).
El primer fármaco de este grupo que salió al mercado y el más utilizado es el
omeprazol. Posteriormente surgieron lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y
esomeprazol.
367
ulcerosos, destruye las bacterias y evita la recurrencia de la úlcera en más de 90%
de los pacientes.
FÁRMACOS ANTIÁCIDOS
368
Tal como se indicara, los antiácidos son compuestos químicamente conformados
como bases inorgánicas, capaces de neutralizar los ácidos en la luz gástrica. Es
común por tanto, la automedicación por legos y, a veces con alguna incidencia
médica, ha llevado al uso inapropiado de los antiácidos, dado que generalmente
se utilizan en cantidad insuficiente como para obtener un efecto óptimo.
Los aniones básicos usados como antiácidos, incluyen a: carbonatos,
bicarbonatos, citrato, fosfatos y trisilicatos; sin embargo, los hidróxidos insolubles
son los más empleados. Hay que tener en cuenta, que los cationes metálicos que
acompañan al anión más usual son el aluminio y el magnesio para los
tratamientos de la hipergastralgia. De este modo, los compuestos denominados
como hidróxido de aluminio e hidróxido de magnesio, son los más usuales,
aprovechando que, por su baja solubilidad actúan formando una película
protectora y no se acumulan sobre la mucosa gástrica, por tanto, alcanzan a
provocar corrosión tisular.
El más efectivo frente al ácido es el hidróxido de magnesio, siendo el de más
rápida acción, mientras que el carbonato de magnesio es más lento, a pesar de
ser más soluble. El hidróxido de aluminio, también es insoluble y, por tanto, tiene
bajas posibilidades de provocar irritabilidad, pero, paralelamente su acción es
bastante más lenta que la que se produce con el hidróxido de magnesio y el
carbonato de magnesio.
369
El carbonato de calcio también neutraliza el ácido clorhídrico con rapidez y
eficacia, dependiendo su acción del tamaño de la partícula y de la estructura
cristalina del preparado.
El bicarbonato de sodio ha sido una de las sales que se usó originalmente en
forma habitual y puede decirse que es tradicional en su empleo, habiéndose
difundido en forma amplia muchos preparados efervescentes capaces de
neutralizar la acidez en forma rápida. Pero, debe destacarse que si bien estas
sales solubles son efectivas, pueden producir estados irritativos gástricos como
reacción subsecuente.
Interacciones
Tanto los antiácidos que contienen aluminio como los que contienen calcio pueden
unirse al fosfato de los alimentos impidiendo su absorción, pudiendo provocar
hipofosfatemias. Pueden alterar la velocidad o el porcentaje de absorción de
muchos fármacos uniéndose a ellos o aumentando el pH gástrico (ej. tetraciclinas,
quinolonas, hierro, ketoconazol, anticoagulantes, etc.). Por este motivo deben ser
administrados dos horas antes o después de la administración de otros fármacos
para evitar interacciones. También pueden disminuir la excreción renal de la
quinidina, aumentando su toxicidad.
370
Anti H2
Hierro
Isoniacida
Levodopa
Antiinflamatorios no esteroideos
Pseudoefedrina
Quinidina
Resinas de intercambio iónico
Teofilina
Aluminio hidróxido
Acción terapéutica: Antiácido.
Indicaciones: Terapéutica antiácida en la úlcera gástrica y gastroduodenal,
gastritis, hiperacidez gástrica. Ardor ydispepsia asociados con reflujo gástrico en
hernia hiatal y esofagitis por reflujo.
Reacciónes adversas: Constipación en proporción aproximada a la dosis; este
efecto es mayor en ancianos. Rara vez, hipofosfatemia grave.
Magnesio hidróxido
Acción terapéutica: Antiácido, laxante hiperosmótico salino y lubricante.
Indicaciones: Tratamiento de la hiperacidez, úlcera péptica, reflujo
gastroesofágico, hemorragia gastrointestinalcomo consecuencia de gastritis aguda
y úlceración por estrés, estreñimiento, evacuación intestinalen el tratamiento de
parasitosis intestinales y toxicidad inespecífica.
Reacciónes adversas: Sabor a tiza, náuseas o vómitos, calambres en el
estómago, confusión, latidos cardíacosirregulares, calambres musculares,
cansancio o debilidad no habituales, mareo o sensación demareo.
Precauciones y advertencias: No se debe administrar en los niños menores de 6
años, debido a los riesgos dehipermagnesemia.
Interacciones: Anfetaminas o quinidina, esteroides anabolizantes,
anticoagulantes orales derivados de la cumarina o la indandiona, antidiscinéticos,
antimuscarínicos (especialmente la atropina y sus derivados), benzodiazepinas,
fosfato sódico de celulosa, cimetidina o ranitidina, diflunisal, glucósidos digitálicos,
371
efedrina, preparaciones orales de hierro, ketoconazol, levodopa, loxapina oral,
mecamilamina, metenamina, lipasa pancreática, fenotiazinas, fosfatos orales,
salicilatos, resina de poliestirensulfonato sódico, sucralfato, tetraciclinas orales,
tioxantenos orales, vitamina D, diuréticos ahorradores de potasio o suplementos
de potasio, poliestirensulfonato sódico, laxantes suavizadores de las heces.
372
H2 se encuentran en distintas estructuras, tales como el músculo liso vascular y
bronquial, estos antagonistas influyen poco o nada, salvo en el caso de la
secreción gástrica dada por la histamina y otros agonistas H2 en forma dosis
dependiente y competitiva, siendo su grado de inhibición paralela a la
concentración plasmática en la que se encuentre.
373
los casos en que el tratamiento sea durante un tiempo prolongado.
Ranitidina
Acción terapéutica: Antiulceroso. Antagonista de los receptores H2 de histamina.
Indicaciones: Úlcera duodenal. Úlcera gástrica. Síndrome de Zollinger-Ellison.
Tratamiento de hemorragiasesofágicas y gástricas con hipersecreción y profilaxis
de la hemorragia recurrente en pacientes conúlcera sangrante. Esofagitis péptica.
En el preoperatorio de pacientes con riesgo de aspiraciónácida (síndrome de
Mendelson).
Reacciónes adversas: Son raras y de escasa importancia. Cefaleas o erupción
cutánea transitoria, vértigo, constipación,náuseas. En algunos casos se
observaron reacciónes de tipo anafiláctico (edema angioneurótico,broncospasmo).
Precauciones y advertencias: Ranitidina no debe ser utilizada para corregir
dispepsias, gastritis ni molestias menores. Se debetener precaución en pacientes
con enfermedad hepática preexistente. En general la suspensióndel tratamiento,
en úlcera duodenal recurrente, reactiva el proceso ulceroso. Para evitar
estasrecidivas se recomienda tras el tratamiento inicial instaurar una terapéutica
de mantenimiento de150mg/día al acostarse hasta que la posibilidad de recaída
sea nula. La dosificación debereducirse en pacientes con disfunción renal
avanzada: 150mg por la noche durante 4 a 8 semanas.
374
lidocaína), fluorouracilo, carmustina, analgésicos narcóticos. Disminuye
laabsorción de: tetraciclinas, indometacina, sales de hierro, fluconazol,
ketoconazol. Los antiácidos disminuyen su absorción.
Famotidina: Puede disminuir el efecto de: anticolinérgicos, metoclopramida.
Disminuye la absorción de ketoconazol, itraconazol. Los antiácidos disminuyen su
absorción.
Nizatidina: Puede disminuir el efecto de: anticolinérgicos, metoclopramida. Los
antiácidos disminuyen su absorción.
Ranitidina: Puede aumentar la toxicidad de: ciclosporina, gentamicina, glipizida,
gliburida, midazolam, metoprolol, pentoxifilina, fenitoína y quinidina, procainamida
(disminución de la eliminación renal). Efectos variables sobre los anticoagulantes
orales Disminuye el efecto de: ketoconazol, itraconazol, procainamida (disminuye
su absorción), sulfato ferroso, relajantes musculares no depolarizantes,
cefpodoxima, cianocobalamina, diacepam. Los antiácidos disminuyen su
absorción.
375
Omeprazol
Acción terapéutica: Antiulceroso.
Indicaciones: Está indicado para el tratamiento de úlcera duodenal, úlcera
gástrica, enfermedad ulcerosa pépticacon histología antral o cultivo positivo para
Helicobacter pylori, esofagitis por reflujo, síndrome deZollinger-Ellison, pacientes
con riesgo de aspiración del contenido gástrico durante anestesiageneral
(profilaxis de aspiración).
Reacciónes adversas: Cutáneas: raramente erupción y prurito. En casos
aislados, foto sensibilidad, eritema multiforme,alopecia. Musculo esqueléticas: en
casos aislados, artralgia, debilidad muscular y mialgia. Sistemanervioso central y
periférico: cefalea, raramente mareos, parestesia, somnolencia, insomnio yvértigo;
en casos aislados, confusión mental reversible, agitación, depresión y
alucinaciones, sobretodo en pacientes con enfermedad severa. Gastrointestinales:
diarrea, constipación, dolorabdominal, náuseas, vómitos y flatulencia; en casos
aislados, sequedad de boca, estomatitis ycandidiasis gastrointestinal. Hepáticas:
raramente incremento de las enzimas hepáticas; en casosaislados, encefalopatía
en pacientes con enfermedad hepática severa preexistente, hepatitis conictericia o
no y falla hepática. Endocrinos: en casos aislados, ginecomástia. Hemáticos: en
casosaislados, leucopenia y trombocitopenia. Otros: raramente debilidad.
Reacciónes dehipersensibilidad, por ejemplo, urticaria (rara) y en casos aislados
angioedema, fiebre, broncoespasmo y nefritis intersticial; en casos aislados,
incremento del sudor, edema periférico,visión borrosa y trastornos del gusto. Se
376
han informado, en casos aislados, deterioro visualirreversible en pacientes en
estado crítico que habían recibido omeprazol en inyección IV, enespecial en altas
dosis. Sin embargo, no ha sido establecida una relación causal entre elomeprazol
y los efectos sobre la visión.
Precauciones y advertencias: Estudios en ratas han demostrado un incremento
de incidencia del carcinoma gástrico en eltratamiento prolongado, en el ser
humano, el tratamiento a corto plazo no trae aparejado elincremento del riesgo de
carcinoma gástrico; no se han evaluado los efectos en seres humanos
detratamiento prolongado. Cuando se sospecha úlcera gástrica debe descartarse
la posibilidad decarcinoma gástrico, ya que el tratamiento con omeprazol puede
aliviar síntomas y demorar eldiagnóstico. Al no existir pruebas concluyentes se
recomienda no usar en mujeres embarazadas amenos que el beneficio para la
madre supere el riesgo potencial para el feto. El amamantamientodebe
suspenderse. La seguridad y efectividad en niños no ha sido establecida.
377
FÁRMACOS PROTECTORES GÁSTRICOS
Sucralfato
Acción terapéutica: Antiulceroso.
Propiedades: Se cree que su acción antiulcerosa se debe a la formación de un
complejo con las proteínasmucosas adyacentes a la úlcera, que constituiría una
barrera protectora contra la agresión delácido gástrico, la pepsina y las sales
biliares. Además, la actividad de pepsina en el jugo gástricose reduce en 32% en
los pacientes que reciben sucralfato, a la vez que absorbería sales biliaresen el
nivel duodenal.
378
Indicaciones: Tratamiento de corto plazo (8 semanas) de la úlcera duodenal
activa, en general asociado conantiácidos para aliviar el dolor. Tratamiento de
mantenimiento (dosis reducidas) de la úlceraduodenal curada. Ha sido usado en el
tratamiento curativo y de mantenimiento de la úlceragástrica, gastritis
hemorrágica, esofagitis por reflujo y diarrea inducida por radiación. También en
eltratamiento de la hiperfosfatemia, estomatitis y prevención de las úlceras por
estrés.
Reacciónes adversas: Constipación (40%). Diarrea, náusea, vómito, mareos,
erupciones, reacciónes de hipersensibilidad.
Precauciones y advertencias: Utilizar con precaución en pacientes con falla
renal, debido al riesgo de intoxicación con aluminio(osteodistrofia alumínica,
osteomalacia, encefalopatía). Al no existir pruebas concluyentes serecomienda no
usar en mujeres embarazadas a menos que el beneficio para la madre supere
elriesgo potencial para el feto. El amamantamiento debiera suspenderse si la
madre va a recibir ladroga. Su seguridad y efectividad en niños no ha sido
establecida.
Interacciones: Reduce la biodisponibilidad (cuando son administradas
simultáneamente) de: cimetidina, sulpirida,digoxina, ciprofloxacina, ketoconazol,
norfloxacina, fenitoína, ranitidina, warfarina, tetraciclina yteofilina.
VÓMITO (ÉMESIS)
Definición
Los vómitos (émesis) son, por definición, la expulsión violenta del contenido del
estómago a través de la boca. El vómito, suele estar acompañado de náuseas y
sensación de malestar general.
En el cerebro, más concretamente en la formación reticular del bulbo raquídeo, se
encuentra el centro del vómito. El bulbo raquídeo no forma parte del cerebro, sino
que ambos son partes distintas del encéfalo. Las causas de este estado son muy
variadas, desde simples repulsiones, pasando por desórdenes digestivos,
intoxicaciones alcohólicas hasta enfermedades oculares y del oído, que estimulan
el bulbo raquídeo y producen las náuseas que provocan el vómito.
379
FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS
Metoclopramida
Domperidona
Ondansetron
Metoclopramida
Acción farmacológica: Bloqueante dopaminérgico D2 y serotoninérgico 5-TH3.
Efecto terapéutico: Antiemético. Estimulante peristáltico.
Indicaciones: Gastroparesia diabética aguda y recidivante. Profilaxis de náuseas
y vómitos inducidos por laquimioterapia. Tratamiento a corto plazo de pirosis y del
vaciado gástrico retardado, secundarios ala esofagitis por reflujo. Coadyuvante de
la radiografía gastrointestinal.
Reacciónes adversas: Son de incidencia rara la aparición de signos por
sobredosis: confusión, somnolencia severa,espasmos musculares, tic, efectos
extra piramidales (temblores y sacudidas de las manos). Estosúltimos se producen
en forma más frecuente en niños y adultos jóvenes. Pueden aparecerconstipación,
mareos, cefaleas, rash cutáneo, irritabilidad no habitual.
Precauciones y advertencias: Se deberá tener precaución si se ingieren bebidas
alcohólicas u otros depresores del SNC, comotambién si aparece somnolencia con
la medicación. En los ancianos es más común la aparición deefectos extra
380
piramidales. Se deberá analizar la relación riesgo-beneficio durante el período
delactancia, ya que se excreta en la leche materna.
Interacciones: El uso simultáneo con alcohol puede aumentar los efectos
depresores del SNC. Losmedicamentos que contienen opioides pueden
antagonizar los efectos de la metoclopramidasobre la motilidad gastrointestinal. La
metoclopramida puede aumentar las concentraciones séricasde prolactina e
interferir con los efectos de la bromocriptina. Acelera el vaciado gástrico de
lalevodopa, aumentando de esta forma el grado de absorción desde el intestino
delgado, y aceleratambién la absorción de mexiletina.
Contraindicaciones: Epilepsia, hemorragia, obstrucción mecánica o perforación
en el nivel gastrointestinal,feocromocitoma. Se evaluará la relación riesgo-
beneficio en presencia de insuficiencia hepática,enfermedad de Parkinson e
insuficiencia renal crónica severa.
Domperidona
Efecto terapéutico: Antiemético. Gastrocinético.
Propiedades: Es un antagonista de la dopamina, con efecto antiemético similar al
de la metoclopramida, perocomo atraviesa la barrera hematoencefálica con
dificultad, los efectos extra piramidales son menosfrecuentes.
Indicaciones: Síndromes dispépticos asociados con un retardo en el vaciamiento
gástrico (gastroparesia), reflujogastroesofágico y esofagitis. Náuseas y vómitos de
origen funcional u orgánico causados pordrogas, radioterapia o alimentos. Se
indica específicamente en los pacientes cuyos vómitos ynáuseas son producidos
por los agonistas dopaminérgicos (bromocriptina) usados para eltratamiento de la
enfermedad de Parkinson.
Reacciónes adversas: Cólicos, hiperprolactinemia que puede provocar
galactorrea y ginecomástia. Fenómenosextra piramidales pueden presentarse
raramente. Erupciones y urticaria.
Precauciones y advertencias: La administración a lactantes debe ser
cuidadosamente supervisada por el médico, debido a queen ellos la barrera
hematoencefálica no está madura, lo que aumenta el riesgo de efectos
tóxicoscentrales. Administrar con precaución en pacientes con insuficiencia
hepática y renal. Al no existirpruebas concluyentes se recomienda no usar en
381
mujeres embarazadas, a menos que el beneficiopara la madre supere el riesgo
potencial para el feto. El amamantamiento debiera suspenderse sila madre va a
recibir el fármaco.
Interacciones: Antiácidos, bicarbonato de sodio, anti secretores (cimetidina):
interfieren en la absorción.
ONDANSETRÓN
Acción farmacológica: Bloqueante serotoninérgico 5HT-3.
Efecto terapéutico: Antiemético.
Indicaciones: Prevención de náuseas y vómitos asociados con quimioterapia
oncológica por agentes emetogénicos.
Efectos secundarios: En algunos pacientes, se han observado cefaleas,
sensación de rubor o calor en el nivel de la cabeza y del epigastrio; raramente,
aumento transitorio y asintomático de las aminotransferasas, aumento del tiempo
de tránsito intestinal, que puede ser el origen de constipación en algunos
pacientes. Raros casos de reacciónes alérgicas inmediatas.
Precauciones: Los ensayos realizados en ratas y conejos no han revelado
deterioro de la fertilidad ni daño al feto. No existen ensayos bien controlados en
mujeres embarazadas. Por lo tanto, ONDANSETRON sólo debe usarse durante el
embarazo si los beneficios potenciales justifican el riesgo al feto. La droga es
excretada en la leche de ratas, pero no se conoce si también lo es en la leche
humana. En consecuencia, debe tenerse precaución si se administra en el período
de lactancia.
FÁRMACOS GASTROCINÉTICOS
mosaprida
cinitaprida
cleboprida
levosulpiride
Mosaprida
Acción terapéutica: Gastrocinético. Antiemético.
382
Propiedades: Derivado gastrocinético (cisapride, clebopride, aplizaprida) actúa
regulando la motilidad digestiva yacelerando el tiempo de evacuación gástrica en
sujetos con dispepsia, gastroparesia, hernia hiatalo dilatación de la cámara
gástrica.
Indicaciones: Síndromes dispépticos. Distensión posprandial. Gastroparesia.
Hernia hiatal. Trastornos por reflujogastroesofágico. Náuseas y vómitos.
Reacciónes adversas: Se han registrado a nivel digestivo: diarrea, heces
blandas, dolor abdominal, sequedad de boca, ysíntomas generales como astenia,
mareos, vértigo, cefalea, eosinofilia y aumento de las grasasneutras.
Humoralmente se ha detectado aumento de las enzimas hepáticas (TGO, TGP),
fosfatasa alcalina y gammaglutamil-transpeptidasa.
Precauciones y advertencias: No se ha probado su inocuidad durante el
embarazo y la lactancia, por lo que su administración serecomienda sólo en el
caso de que el beneficio terapéutico supere al riesgo. Se ha demostrado através
de estudios experimentales que la mosaprida pasa a la leche materna, por lo que
no sedebe emplear durante la lactancia. No ha sido demostrada su eficacia y
seguridad en pacientespediátricos.
Interacciones: La administración concomitante con fármacos anticolinérgicos y
derivados atropínicos puededisminuir los efectos gastrocinéticos propulsivos de la
mosaprida. Los opioides deprimen el tono yel peristaltismo de la musculatura lisa
digestiva.
383
- Enlentecimiento del vaciado gástrico.
- Aumento de secreción de ácido clorhídrico gástrico.
- Alteración de los mecanismos de defensa gástricos contra el ácido
clorhídrico secretado por las células parietales.
SINDROME DIARREICO
FÁRMACOS ANTIDIARREICOS
384
Loperamida
Acción terapéutica: Antidiarreico.
Propiedades.: Es un derivado sintético de la piperidina. Reduce la motilidad
intestinal por efecto directo sobre lasterminaciones nerviosas o los ganglios
intramurales. Puede ejercer su acción antidiarreica no sólomediante el retraso del
tránsito intestinal y el aumento del tiempo de contacto, sino también por inhibición
directa de la secreción de líquidos y electrólitos o la estimulación de absorción de
sal y de agua. No se absorbe bien en el tracto gastrointestinal; su unión a las
proteínas es elevada (97%) y se elimina por vía fecal/renal.
Indicaciones: Diarrea aguda no específica y diarrea crónica asociada con
enfermedad intestinal inflamatoria.
Reacciónes adversas: Distensión abdominal, constipación, somnolencia,
anorexia, náuseas, vómitos, fiebre, mareos, rashcutáneo (reacción alérgica).
Precauciones y advertencias: En los pacientes con colitis ulcerosa se debe
suspender de inmediato el tratamiento conloperamida, ante la aparición de
distensión abdominal u otros síntomas que pudieren indicarmegacolon tóxico
inminente. En la diarrea aguda se debe suspender el tratamiento con
loperamidadespués de 48 horas si no se produce mejoría, y en la diarrea crónica
si no se produce con almenos 10 días de tratamiento con la dosis máxima. En
385
lactantes y niños menores de 3 años serecomienda tener precaución debido al
riesgo de pérdida de líquidos y electrólitos, lo mismo queen los ancianos.
Interacciones.: El uso simultáneo de loperamida con un analgésico opiáceo
puede aumentar el riesgo deconstipación severa.
Contraindicaciones: Colitis severa, diarrea asociada con colitis
seudomembranosa resultante del tratamiento conantibióticos de espectro amplio.
La relación riesgo-beneficio debe evaluarse en cuadros dedeshidratación, diarrea
producida por organismos infecciosos o disfunción hepática.
Carbón activado
Acción terapéutica: Adsorbente.
Propiedades: Las sustancias adsorbentes, como el carbón activado, poseen la
propiedad de unir sustancias a su superficie por lo que fijan toxinas bacterianas
irritantes, gases y actúan también como protectoras de las mucosas. El carbón
activado es obtenido por calentamiento en ausencia de oxígeno de sustancias
orgánicas (por lo general madera) sometidas luego a un proceso a alta
temperatura con vapor de agua para acrecentar su poder adsorbente por aumento
de su superficie. Por otra parte, el carbón activado adsorbe diversas sustancias
tóxicas o venenos en el tracto intestinal, cloruro mercúrico, estricnina, morfina,
aspirina, barbitúricos, lo que lo hace muy útil en el tratamiento de las
intoxicaciones agudas.
Indicaciones: Diarrea, flatulencia, intoxicaciones agudas.
386
Reacciónes adversas: Constipación, heces oscuras o negras.
Interacciones: Potencialmente puede adsorber la mayoría de los fármacos e
impedir su absorción.
FÁRMACOS ANTIFLATULENTOS
Desarrollan un efecto espumolítico-antiflatulento disminuyendo la tensión
superficial de las islas espumantes o burbujas de moco y aire localizadas en tracto
gastrointestinal. A raíz de ello se produce la liberación del gas por vía oral
(eructos) o rectal (flatos) aliviando la distensión y el meteorismo digestivo.
Simeticona
Acción terapéutica: Antiflatulento.
387
Indicaciones: Dispepsias. Fermentación intestinal. Aerofagia. Aerocolia.
Flatulencia gastrointestinal. Comocomplemento en estudios radiológicos o
ecográficos
ESTREÑIMIENTO O CONSTIPACIÓN
388
Para tener un claro concepto en todo lo referente a aconsejar el uso de laxantes o
no, es necesario considerar lo referente a qué es lo que se considera como un
funcionamiento normal de los intestinos.
Teniendo en cuenta que la motilidad colónica anormal es un importante factor
contribuyente a la constipación, hecho al cual se asocia la modificación en la
absorción en agua y sales por los tejidos, es posible describir tres formás de
acción de los laxantes para mejorar la motilidad intestinal y normalizar las
deposiciones:
1. Causando retención de líquido en el contenido colónico, en base
a sus propiedades hidrófilas u osmóticas, hecho que favorece el
aumento del volumen y blandura de la mása fecal y facilita el tránsito
y evacuación.
2. Actuando en forma directa e indirecta sobre la mucosa colónica
para disminuir la absorción de agua y sales, favoreciendo entonces
la hidratación adecuada para una buena evacuación.
3. Aumentando la motilidad intestinal por producirse una disminución
de agua y sales por un mecanismo secundario al ser menor el
tiempo de contacto entre la mása fecal y el tracto colónico.
389
Consecuentemente con lo indicado, los laxantes pueden clasificarse:
A) Fibras de la dieta y laxantes formadores de volumen
Las fibras naturales obtenidas de la dieta se recomiendan para los
pacientes que desean aliviar elesfuerzo de evacuación y para
aquellos que tienen colon irritable y divertículos. Se emplean
entonces celulosa derivados de granos, salvado, psyllium,
metilcelulosa, carboximetilcelulosa y resina sintética
policarbófila.
B) Laxantes salinos y osmóticos
Se incluyen entre estos agentes a varias sales de magnesio, sales
de sodio y potasio (sulfato, fosfato y tartrato), un disacárido
como la lactulosa, la glicerina y el sorbitol. Todos ellos
seabsorben poco y con lentitud y actúan por sus propiedades
osmóticas en la luz intestinal.
C) Laxantes estimulantes
Actúan estimulando la acumulación de agua y electrolitos en la luz
colónica y también aumentan lamotilidad intestinal. Se incluyen en
este grupo a los derivados del difenilmetano, antraquinonas y
aceite de ricino y asimismo a surfactantes, docusatos,
poloxámeros y ácidos biliares, que son capaces de ablandar a las
heces. Sin embargo, la importancia médica de estos laxantes,
provienemás de su popularidad y abuso que de sus aplicaciones
terapéuticas válidas.
390
FÁRMACOS LAXANTES
Plantago psyllium
Sinónimos: Mucílago de llantén. Psyllium.
Acción terapéutica: Laxante suave, hipoglucemiante, hipolipemiante,
antiinflamatorio, diurético.La Plantagopsylliumes empleada con amplitud en el
tratamiento de la constipación en laenfermedad diverticular y en el colon irritable.
Además, las semillas tienen una alta cantidad desales potásicas, permitiendo que
este compuesto sea utilizado como diurético.
Indicaciones: Estreñimiento, fisura anal, rectitis, proctitis, diverticulosis intestinal,
enterocolitis.Hipercolesterolemias, diabetes. En uso tópico; abscesos, furúnculos,
dolores reumáticos, heridas, úlceras varicosas, quemaduras y eccemás.
Reacciónes adversas: Flatulencia, dispepsia o molestia intestinal. En forma
excepcional se han presentado casos dehipersensibilidad (presentación: polvo);
los síntomas observados son rinitis, urticaria, broncoespasmo y shock anafiláctico.
Precauciones y advertencias: Debido a que la Plantagopsylliumretarda la
absorción de glúcidos, se recomienda controlar laglucemia. Este preparado
también modifica la absorción de minerales (cobre, cinc, magnesio,calcio),
vitaminas (B12) a nivel intestinal y ciertos medicamentos (cardiotónicos y
derivadoscumarínicos). Con independencia de su forma farmacéutica, se
391
recomienda realizar la toma conabundante cantidad de líquidos (al menos 500 cm
3 por ingesta).
Interacciones: La Plantago psyllium disminuye la absorción de los cardiotónicos y
derivados cumarínicosanticoagulantes.
Lactulosa
Acción terapéutica: Laxante.
Indicaciones: Profilaxis y tratamiento de la hiperamoniemia. Encefalopatía
portosistémica. Parasitosis intestinal (como coadyuvante del tratamiento para
acelerar la excreción de los parásitos). Evacuación delcolon previa a estudios
radiológicos del recto o intestino. Constipación crónica.
Reacciónes adversas: Calambres, diarreas, formación de gases. Aumento de la
sed. Confusión, arritmias, mareos.
Precauciones y advertencias: Los laxantes no se deben administrar a niños
pequeños (menores de 6 años) a no ser que existauna causa justificada para su
prescripción.
Interacciones: Con el uso simultáneo de diuréticos ahorradores de potasio o
suplementos de potasio puedealterarse su efecto terapéutico, puesto que el uso
crónico de laxantes puede reducir laconcentración sérica del ion al favorecer una
pérdida excesiva de éste en el tracto intestinal.
Contraindicaciones: Apendicitis, hemorragia rectal no diagnosticada,
insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión,deshidratación, disfunción renal.
Sodio picosulfato
Acción terapéutica: Laxante.
Propiedades: El picosulfato sódico es un laxante suave de acción directa sobre
tono y el peristaltismo delintestino grueso. En las dosis utilizadas no es absorbido
y por lo tanto no produce efectoscolaterales locales o sistémicos.
Indicaciones: Constipación intestinal.
Reacciónes adversas: Pérdida hidroelectrolítica (principalmente de potasio)
cuando el fármaco es utilizado en formacrónica.
Precauciones y advertencias: No debe usarse en pacientes con enfermedades
inflamatorias del tracto gastrointestinal ni en niñosmenores de 4 años. La
392
administración prolongada de altas dosis puede ocasionar pérdida deelectrólitos
como el potasio, la que a su vez puede producir alteraciones cardíacas y
asteniamuscular. Aumenta la sensibilidad a los glucósidos cardiotónicos. No se
han realizado estudiosque confirmen la inocuidad de este fármaco durante el
embarazo.
Interacciones: Aumenta la pérdida de potasio ocasionada por otras drogas, como
por ejemplo los diuréticos. Losantibióticos pueden reducir el efecto laxante.
Contraindicaciones: Patologías gastrointestinales.
ANTIESPASMÓDICOS
393
N-butilbromuro de Hioscina
Sinónimos: Butilhioscina, Butilescopolamina, Butilbromuro de Escopolamina.
Acción terapéutica: Antiespasmódico.
Propiedades: Como fármaco anticolinérgico, ejerce una acción espasmolítica
sobre el músculo liso de los tractos gastrointestinal, biliar y génito-urinario. Debido
a su estructura de derivado de amonio cuaternario, el N-butilbromuro de hioscina
no pasa al sistema nervioso central y en consecuencia no se presenta efectos
secundarios anticolinérgicos a nivel del sistema nervioso central. Puede aparecer
una acción anticolinérgica periférica como resultado de una acción bloqueadora
ganglionar a nivel de la pared visceral..
Indicaciones terapéuticas: Espasmos agudos del tracto gastrointestinal, biliar y
genitourinario, incluyendo cólico biliar y renal. Coadyuvante en aquellos procesos
de diagnóstico y terapéutica en los que el espasmo puede suponer un problema,
como la endoscopia gastroduodenal y la radiología.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los
excipientes. Glaucoma de ángulo estrecho no tratado, hipertrofia prostática,
retención urinaria por cualquier patología uretro-prostática, estenosis mecánicas
del tracto gastrointestinal, estenosis de píloro, íleo paralítico, taquicardia,
megacolon, miastenia grave.
Advertencias y precauciones especiales de empleo: Debido al riesgo potencial
de complicaciones anticolinérgicas debe administrarse con precaución en
pacientes susceptibles de padecer glaucoma de ángulo estrecho, taquicardia,
obstrucciones intestinales o urinarias, así como en caso de hipertrofia prostática
con retención urinaria. La administración de N-butilbromuro de hioscina a
pacientes con glaucoma de ángulo abierto no diagnosticado y no tratado puede
producir elevación de la presión intraocular.
Embarazo y lactancia: A pesar de la amplia experiencia disponible, no se puede
descartar un efecto nocivo durante el embarazo en humanos. Estudios preclínicos
en ratas y conejos no han mostrado efectos embriotóxicos ni teratogénicos. Debe
procederse con precaución al utilizarse durante el embarazo, en especial durante
el primer trimestre. N-butilbromuro de hioscina, como el resto de anticolinérgicos,
puede inhibir la secreción de leche. Es poco probable que se excrete en la leche
materna debido a su baja liposolubilidad.
394
Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: Debido a los
trastornos de la acomodación visual los pacientes no deben conducir ni utilizar
maquinaria tras la administración de N-butilbromuro de hioscina hasta que la
visión se normalice.
Interacciones medicamentosas: Puede potenciar el efecto anticolinérgico de
medicamentos como los antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, quinidina,
amantadina, disopiramida y otros anticolinérgicos (por ejemplo tiotropio,
ipratropio). El tratamiento concomitante con antagonistas dopaminérgicos tales
como la metoclopramida, puede dar como resultado la disminución del efecto de
ambos fármacos sobre el tracto gastrointestinal. Puede potenciar los efectos
taquicárdicos de los fármacos beta-adrenérgicos y alterar el efecto de otros
fármacos, como la digoxina.
Reacciones adversas: Hipersensibilidad, reacciones anafilácticas, shock
anafiláctico (con posible desenlace letal), disnea, reacciones cutáneas, trastornos
de acomodación, taquicardia, mareo, hipotensión, rubor, sequedad de boca,
retención urinaria.
Propinoxato
Sinónimos: Pargeverina. Sodio fenildimetilpirazolometilamino benzoato, Propinox
clorhidrato, Propinoxifenilmandelatodimetilamonio etano.
Acción terapéutica: Antiespasmódico.
Propiedades: El propinoxato es un espasmolítico musculotrópico cuyo principal
efecto es una potente relajacióndirecta inespecífica del músculo liso, reduciendo
su tono y motilidad. En forma secundaria, esta droga actúa en el nivel nervioso
(acción neurotrópica), ocasionando así una disminución de laincidencia de efectos
adversos.
Indicaciones: Patologías espasmódicas y dolorosas del tracto digestivo,
hepatobiliar, urinario o genital.
Reacciónes adversas: Las reacciónes adversas más frecuentemente observadas
incluyen sequedad de boca, garganta, taquicardia, dificultad para orinar,
constipación, modificables mediante un ajuste posológico.
Precauciones y advertencias: Debido a la posibilidad de efectos anticolinérgicos,
especialmente en pacientes sensibles o cuandose usan dosis elevadas, debe
395
emplearse con precaución en pacientes con predisposición a laobstrucción
intestinal o urinaria. Los estudios realizados sobre toxicidad especial no
hanevidenciado para propinoxato potencial teratogénico, mutagénico ni actividad
carcinogénica. Serecomienda evitar el uso de propinoxato durante el embarazo,
especialmente durante el primertrimestre, excepto cuando el beneficio potencial
para la madre supera los riesgos potenciales parael feto. Puesto que el
propinoxato se excreta por leche materna, se recomienda no administrardurante la
lactancia. En caso de considerarse esencial para la madre debe tenerse en cuenta
laposibilidad de interrumpir la lactancia. Puesto que no se dispone de estudios
sobre la seguridad depropinoxato en gotas en recién nacidos prematuros, su uso
está contraindicado en ellos. Conrespecto al uso de propinoxato en pacientes
ancianos, se recomienda administrar con precaucióndado que podrían precipitar
un glaucoma no diagnosticado.
Interacciones: La administración simultánea de propinoxato con antiácidos o
antidiarreicos adsorbentes podríanreducir la absorción de estas últimás drogas,
reduciendo la efectividad terapéutica, por lo que espreferible que la administración
oral se realice con un intervalo de 2 a 3 horas. La administraciónconjunta de
propinoxato con anticolinérgicos u otras medicaciones en actividad
anticolinérgica,tales como antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la
monoaminooxidasa; antihistamínicos H1excepto astemizol, cetirizina, loratadina y
terfenadina; quinidina; neurolépticos; benzotropina;biperideno; buclizina;
carbamazepina; clozapina; ciclizina; ciclobenzaprina; digoxina;
disopiramida;dronabinol; etopropazina; loxapina; maprotilina; meclizina;
olanzapina; oxibutinina; fenotiazina;pimozida; procainamida; prociclidina;
tioxantenos; trihexifenidilo, podría ocasionar un aumento delefecto fármacológico
del propinoxato. Por lo tanto, los pacientes deben ser advertidos de estaposibilidad
dado que podrían ocurrir problemas gastrointestinales, tales como íleo paralítico.
Elempleo concurrente con antimiasténicos puede producir una reducción de la
motilidad intestinal, por lo que se recomienda tener precaución.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida al propinoxato, glaucoma,
retención urinaria, hipertrofia prostática, estenosis pilórica orgánica y lactancia.
396
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
Hemorroides externas
- Aparecen en forma de másas pequeñas, redondeadas, purpúreas, cubiertas
con piel y que se hacen más prominentes cuando el enfermo hace esfuerzo
por defecar. A no ser que se hubiera producido una trombosis, son blandas
y rara vez dolorosas, aun cuando pueden producir una sensación de "recto
ocupado.
- Se diagnostican por inspección directa.
397
Las hemorroides externas tienden a sufrir remisión espontánea,
manteniéndose asintomáticas o molestar al enfermo por la protrusión o por
causar un intenso prurito.
Hemorroides internas
– Son múltiples, blandas, purpúreas, de forma irregular y están cubiertas por
una fina mucosa.
– Las lesiones menores causan hemorragia y úlceración superficial. La
inflamación, la trombosis, las hemorragias y el prolapso también
acompañan a estas hemorroides.
– Se diagnostican por los síntomas y la exploración proctológica.
Consejos
Hacer una dieta rica en fibras para evitar la constipación.
No posponer la evacuación intestinal para obtener así un buen ritmo
defecatorio diario.
Realizar una adecuada higiene de la zona anal.
Hidrosmina:
Mecanismo de acción: Causa inhibición de degradación de catecolaminas,
concretamente a través de la catecol-O-metiltransferasa.
Indicaciones terapéuticas: Alivio a corto plazo (2-3 meses) del edema y
síntomas relacionados con la insuficiencia venosa crónica
Posología: Oral: 200 mg/8 h. Tópica: 3 aplic. /día.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad.
Reacciónes adversas: Dolor epigástrico, náuseas, mareos, cefalea, erupción,
prurito.
398
También existen en el mercado pomadas de aplicación local, la mayoría de ellas
de venta libre, conteniendo oxido de zinc combinado con lidocaína que alivian la
inflamación y el prurito, y debido a la lidocaína, el dolor.
Otras pomadas contienen acetato de hidrocortisona como antiinflamatorio,
asociado a lidocaína para alivio del dolor.
VITAMINAS
399
VITAMINA A
– Actúa en la visión y probablemente en el mantenimiento de la integridad de
ciertos tejidos.
– La vitamina A y los carotenos se absorben en el intestino delgado en
presencia de bilis y se almacenan principalmente en hígado. De allí, son
liberados a la sangre, asegurando de esta manera una concentración
relativamente constante de vitamina A activa.
400
– Lácteos.
– Yema de huevo, riñones.
– Los carotenos los encontramos en:
Vegetales de hoja verde: espinacas, lechuga, etc.;
Vegetales de tallo verde: espárragos;
Vegetales amarillos: zanahorias, calabaza;
Frutas amarillas: melón.
Usos
Avitaminosis.
Profilaxis en embarazo, lactancia e infancia.
Esteatorreas.
Síndrome de mala absorción.
Hepatopatías.
Hiperqueratosis.
Manifestaciones en Carenciales
Manifestaciones generales:
– Anorexia.
– Disminución del crecimiento.
– Adelgazamiento.
– Incremento de la mortalidad.
– Manifestaciones cutáneas: Piel engrosada y descamativa (hiperqueratosis
folicular)
– Pelo seco y ralo.
Manifestaciones oculares:
– Ceguera crepuscular (al anochecer o con poca luz).
– Sequedad y atrofia de la mucosa del ojo (xeroftalmia).
401
Disminución de las secreciones lacrimales.
Manifestaciones respiratorias:
– Aumento de las infecciones respiratorias.
Manifestaciones digestivas:
– Alteraciones de la mucosa bucal y esofágica.
– Sensibilidad aumentada a las infecciones.
Manifestaciones óseas:
– Formación de tejido óseo poroso.
Manifestaciones genitourinarias:
– Incremento de la formación de cálculos renales.
VITAMINA D
Ergocalciferol o D2, de origen vegetal.
Colecalciferol o D3, de origen animal.
402
Calcitriol
Fuentes naturales:
– Producción en la piel (85-90% del requerimiento diario), por efecto de la luz
solar ultravioleta.
– Dieta: aceites, grasas o hígado de pescado y yema de huevo.
Funciones:
– A nivel intestinal, aumenta la absorción de calcio y fósforo.
– A nivel del hueso, aumenta o reduce la formación o la resorción ósea.
– A nivel renal, la vitamina D aumenta la reabsorción de calcio y fósforo.
– A nivel de otros tejidos, por ejemplo en la piel, ejerce efectos favorables en
psoriasis.
– Las manifestaciones clínicas relacionadas con la carencia de vitamina D
dependen de la edad a la que ésta ocurra, y pueden consistir en
alteraciones en la mineralización del hueso (raquitismo y osteomalacia),
osteoporosis o en disminución de la concentración sanguínea de calcio.
Intoxicación:
– Aumentan por encima de lo normal los niveles de calcio en sangre
(hipercalcemia) y orina (hipercalciuria).
– La hipercalcemia puede traer trastornos digestivos (pérdida de apetito,
vómitos) y neurológicos (irritabilidad, convulsiones, coma), mientras que el
calcio en exceso en orina puede precipitarse en el riñón, alterando su
funcionamiento.
Usos:
– Prevención y el tratamiento de la osteoporosis.
– Tratamiento de las hipocalcemias (niveles sanguíneos de calcio bajo)
VITAMINA K
Se encuentra en las hojas verdes de los vegetales y en muchos aceites
vegetales.
También es sintetizada por la flora intestinal del hombre y de muchos
animales.).
Tres compuestos con actividad vitamínica K:
403
– K1 o fitonadiona
– K2 o menaquinona
– K3 o menadiona.
Esencial para la síntesis de los factores Il, VII, IX y X de la coagulación
VITAMINA E
Es el alfa tocoferol.
Se encuentra en el aceite de germen de trigo y de maíz.
Tiene efecto antioxidante protegiendo a los ácidos grasos esenciales de su
oxidación.
404
VITAMINAS HIDROSOLUBLES
VITAMINA B1 (Tiamina)
En los cereales, bacterias y órganos de animales.
Funciona en nuestro organismo como coenzima actuando en el
metabolismo de los hidratos de carbono.
Se absorbe por vía oral.
La deficiencia grave da lugar a un cuadro clínico llamado beriberi.
405
Usos
El tratamiento de la neuritis alcohólica, cuadro debido a una ingesta
insuficiente de tiamina.
En la neuritis del embarazo, alteración que aparece cuando la dieta es
pobre o bien como resultado de la hiperémesis gravídica
VITAMINA B2 (Riboflavina)
Es un pigmento amarillo.
En las verduras, leche, huevos y vísceras.
Sintetizada por la flora gastrointestinal.
La deficiencia severa conlleva a odinofagia, glositis y anemia normocítica.
Se utiliza en el tratamiento o prevención de la hipovitaminosis.
VITAMINA B6 (Piridoxina)
Se encuentra en la levadura, cereales, huevos e hígado.
El déficit de vitamina B6 produce
Alteraciones en la piel y mucosas.
Alteraciones a nivel del SNC con aparición de neuritis e inflamación a nivel
sinovial (especialmente en el túnel carpiano).
Aparición de anemia por déficit en la síntesis de hemoglobina.
Usos
Tratamiento de la dermatitis seborreica, eczema, acné.
Alcoholismo, polineuritis.
Tratamiento de la hipovitaminosis o la prevención de la misma cuando las
necesidades están aumentadas.
406
Su deficit produce pelagra.
ACIDO FÓLICO
En los vegetales de hoja.
Necesaria para la formación de los glóbulos rojos.
Su falta causa anemia megaloblástica.
Se puede utilizar durante el embarazo para prevenir la aparición de
malformaciones neurológicas en los niños.
CONSEJOS PRÁCTICOS:
La tiamina no se puede combinar con soluciones alcalinas porque se
desnaturaliza.
La riboflavina tiñe la orina de amarillo.
Pacientes tratados con vitamina K no deben tomar salicilatos sin previa
consulta médica.
Pacientes tratados con vitaminas liposolubles no deben prolongar la terapia
más del tiempo indicado.
407
MINERALES
CALCIO
Fijado como mineral hidroxiapatita en los dientes y los huesos.
En la absorción y excreción interviene la Vitamina D.
Requerimientos:
400 mg en la primera infancia.
800 a 1000 mg en el adulto normal.
1500 mg en las personas ancianas, embarazo y lactancia.
408
Funciones:
Funciones estructurales en el hueso.
Actividad nerviosa, muscular y cardíaca.
Integridad de las mucosas.
En la hipocalcemia.
Efectos adversos:
Cambios en el ritmo evacuatorio (constipación o diarrea), ardor de
estómago o eructos.
litiasis renal (cálculos) es bajo.
FÓSFORO
Mineral que está involucrado en diversos caminos metabólicos, forma parte
estructural de tejidos como el hueso y de sales que el organismo utiliza para
neutralizar la acidez del medio interno.
Se encuentra en: Leche, Huevos, Carnes, Cereales.
HIERRO
Reino vegetal
– lechuga, lenteja, espinaca, acelga.
Reino animal
– hígado, carnes rojas, yema de huevo
Lo encontramos:
en la hemoglobina
en la mioglobina.
en los citocromos.
409
MAGNESIO
Se encuentra en:
Cereales enteros.
Frutos secos
Chocolate.
Mariscos.
Espinaca y banana.
Funciones:
Sistemás enzimaticos.
Energia.
Sistema Inmune.
Deficit:
Tetania Hipomagnesémica
410
UNIDAD XI
OFTALMOLOGÍA
GLAUCOMA
Definición
Enfermedad óptica caracterizada por una neuropatía óptica y defectos del campo
visual, generalmente progresivo. Se excluye en la definición la relación con la
Presión Intraocular (PIO), ya que sólo existe una relación parcial entre Glaucoma y
PIO; sin embrago, ésta representa el único factor sobre el que se puede influir a la
hora de establecer un tratamiento.
Fisiopatología
La parte anterior del ojo está llena de un líquido transparente llamado fluido
intraocular o humor acuoso, que es fabricado por el cuerpo ciliar. Éste sale del ojo
a través de la pupila para luego ser absorbido hacia el torrente sanguíneo: a la
411
estructura formada por la malla de canales de drenaje que está situada alrededor
del borde externo de iris se le llama Sistema de drenaje del ojo.
Si el drenaje es adecuado, la PIO se mantiene en sus niveles normales. La
producción, el flujo y el drenaje de éste fluido es un proceso activo y continuo
necesario para la salud ocular.
La PIO depende de la cantidad de fluido que se encuentre dentro del mismo. Si el
sistema de drenaje del ojo funciona correctamente, el fluido saldrá con libremente
sin acumularse. Además, la producción de humor acuoso en cantidades
adecuadas mantiene la salud del ojo.
En la mayoría de los tipos de glaucoma, el sistema de drenaje del ojo se tapa y el
fluido intraocular no puede drenar. Al acumularse, causa un aumento de presión
en el interior del ojo, que daña al nervio óptico con la consecuente pérdida de
visión.
Factores de riesgo
Demográficos: Aumenta con la edad (a partir de los 60 años, 7 veces más). Raza
negra. Sexo másculino.
Genéticos: Herencia multifactorial, aumenta el riesgo entre familiares de primer
grado.
Sistémicos: Mayor prevalencia en pacientes diabéticos.
Oculares: El aumento de la PIO es factor de riesgo para la aparición de daño.
Diagnóstico
Los métodos diagnósticos más comunes incluyen la tonometría (determinación de
la PIO), la oftalmoscopia (observación de nervio óptico) y la campimetría (medición
de la agudeza visual). La alteración de los tres parámetros permite establecer el
diagnóstico de glaucoma.
Formás clínicas
GLAUCOMA AGUDO O DE ÁNGULO CERRADO
Se produce por la elevación brusca de la PIO. Se manifiesta con dolor ocular
intenso (dolor en clavo), ojo rojo, midriasis fija, córnea edematosa opacificada y
síntomas vegetativos (náuseas, vómitos). Se trata de una urgencia médica.
412
Tratamiento
Médico: Reducción de la PIO con B-bloqueantes; disminución del volumen
intraocular por inyección IV de manitol; reversión de la midriasis con
pilocarpina.
Quirúrgico: Como tratamiento definitivo se practica una iridotomía, que
consiste en generar una ventana en el iris que permita el paso del humor
acuoso a su través. Se realiza una iridotomía profiláctica en el otro ojo.
Tratamiento
El glaucoma no tiene una curación definitiva. Se puede evitar su evolución natural
a la ceguera manteniendo una PIO suficientemente baja (en general menor de 20
mm de Hg) para que no progrese la lesión sobre el nervio óptico. Se debe vigilar
su evolución valorando los cambios en la campimetría. Una vez instaurado el
tratamiento debe prolongarse por años.
Se comienza con un tratamiento escalonado, y si no se controla, se pasa al
tratamiento quirúrgico.
Tratamiento Médico:
Fundamentalmente por vía tópica, a pesar de ello hay absorción por vía
nasofaríngea por vía lagrima.
BLOQUEANTES BETA ADRENÉRGICOS: Timolol, Carteolol, Betaxolol.
Actúan disminuyendo la producción de humor acuoso.
Efectos secundarios: bradicardia, arritmia, broncoespasmo, fatiga, somnolencia,
intolerancia local
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA: Dorzolamida,
Brinzolamida, Acetazolamida (v.o)
413
Reducen la producción de humor acuoso.
Efectos secundarios: parestesias, hipopotasemia, depresión, diarrea.
AGONISTAS ALFA ADRENÉRGICOS: Epinefrina, Brimonidina.
Facilitan el flujo de humor acuoso a través de la malla trabecular.
Efectos secundarios: es casi constante la hiperemia conjuntival. Los efectos
sistémicos son más infrecuentes: cefaleas, ansiedad, hipertensión arterial,
arritmias.
AGONISTAS COLINÉRGICOS: Pilocarpina
Mejora la facilidad de salida del humor acuoso. Es un potente agente miótico.
Efectos secundarios: hipersalivación, nauseas, vómitos, diarrea y broncoespasmo,
debidos al bloqueo muscarínico.
ANÁLOGOS DE PROSTAGLANDINAS: Latanoprost, Travoprost,
Bimatoprost.
Favorecen el drenaje del humor acuoso mediante una vía alternativa al flujo a
través de la malla trabecular.
Hay que tener presente que los corticoides, (sobre todo los tópicos), y los
antidepresivos tricíclicos, causan elevación de la PIO en individuos susceptibles,
por lo que habrá que seguir el control oftalmológico con regularidad. Los
midriáticos no producen efecto sobre el glaucoma de ángulo abierto; sólo hay que
tener precaución en el de ángulo cerrado.
Tratamiento quirúrgico:
Trabelucoplastia: Se realizan impactos con láser de argón en la malla trabecular.
Es prácticamente inocua, reduce sólo ligeramente la PIO y disminuye su eficacia
con el tiempo.
Cirugía: La técnica más utilizada es la trabeculectomía, que consiste en crea una
nueva vía de salida del humor acuoso a través de la malla trabecular y la esclera
al espacio subconjuntival. Con los años puede volverse a cerrar, teniendo que
recurrir de nuevo al tratamiento médico o quirúrgico.
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FÁRMACOS MIDRIÁTICOS
Tropicamida
Ciclopentolato
TROPICAMIDA
Usos
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La tropicamida puede utilizarse asociada a fármacos simpaticomiméticos que
causan estimulación directa del músculo dilatador del iris, lo que aumenta su
acción dilatadora sobre la pupila. La sustancia simpaticomimética más utilizada en
asociación con la tropicamida en la fenilefrina.
Efectos secundarios
CICLOPENTOLATO
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Pertenece a la familia farmacológica de los parasimpaticolíticos o anticolinérgicos
y está emparentado con otros medicamentos que se emplean en las mismás
indicaciones: atropina, tropicamida, homatropina y escopolamina.
Las lágrimás son necesarias para lubricar los ojos y para la eliminación de
partículas y cuerpos extraños. Una película lagrimal sana en el ojo es necesaria
para una buena visión.
Los ojos secos se desarrollan cuando el ojo es incapaz de mantener una capa
saludable de lágrimás.
Causas
El ojo seco generalmente se presenta en personas que por lo demás tienen buena
salud. Se vuelve más común con la edad. Esto puede ocurrir debido a cambios
hormonales que hacen que los ojos produzcan menos lágrimás.
Visión borrosa
Ardor, picazón o enrojecimiento en el ojo
Sensación arenosa o abrasiva en los ojos
Sensibilidad a la luz
Tratamiento
El primer paso en el tratamiento son las lágrimás artificiales, las cuales vienen ya
sea con conservantes (botella de tapa rosca) y sin conservantes (frasco de un solo
giro). Las lágrimás con conservantes son más adecuadas en botella, pero algunas
personas son sensibles a los conservantes. Hay muchas marcas disponibles sin
receta médica.
Comience a usar las gotas por lo menos de 2 a 4 veces al día. Si sus síntomas no
mejoran después de un par de semanas de uso regular:
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Aceite de pescado de 2 a 3 veces al día
Anteojos, gafas de protección o lentes de contacto que conserven la
humedad en los ojos
Diminutos tapones puestos en los conductos de drenaje lagrimal para que
la humedad permanezca en la superficie del ojo durante más tiempo
Algunos síntomas del ojo seco se deben al hecho de dormir con los ojos
ligeramente abiertos. Los ungüentos lubricantes son muy eficaces para este
problema. Usted los debe utilizar sólo en pequeñas cantidades, ya que pueden
distorsionar la visión. Lo mejor es utilizarlos antes de dormir.
La cirugía puede servir si los síntomas se deben a que los párpados están en una
posición anormal.
Expectativas (pronóstico)
La mayoría de las personas con este síndrome del ojo seco presentan sólo
molestia, pero no pérdida de la visión.
Posibles complicaciones
En casos graves, la cubierta transparente del ojo (córnea) puede resultar dañada o
infectada.
Prevención
Manténgase alejado de los ambientes secos y de las cosas que irriten los ojos
para ayudar a prevenir los síntomas.
Nombres alternativos
LÁGRIMA ARTIFICIALES
Las lágrimás artificiales son un producto farmacéutico cuya finalidad es suplir las
lágrimás naturales en casos de sequedad ocular causada por déficit en la
secreción de la glándula lagrimal o aumento en la evaporación, esta última
circunstancia puede ocurrir en diversas anomalías, por ejemplo la parálisis del VII
par (parálisis facial) que impide el cierre completo de los párpados.
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córnea y la conjuntiva, por lo cual se tiende a utilizar productos en envases
unidosis que no precisan conservantes.
Características
CONJUNTIVITIS
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Causas
Síntomas de Conjuntivitis
Prevención
La conjuntivitis puede ser muy contagiosa, por ello, es muy importante lavarse
bien las manos con jabón antiséptico y utilizar toallas de papel. Después de estas
sencillas medidas, hay que limpiar suavemente los fluidos que salen de los ojos.
Para disminuir la incomodidad que produce el escozor y el picor, es conveniente
utilizar compresas de agua tibia o fría. Asimismo, hay que evitar tanto los
maquillajes como las lentes de contacto. Es necesario acudir a un especialista ya
que si la infección es bacteriana el facultativo administrará un tratamiento con
colirios antibióticos o pomadas antibacterianas.
Tratamiento
El tratamiento suele durar una semana: las gotas se administran entre cuatro y
seis veces diarias y la pomada o el gel entre dos y tres veces al día. El gel utiliza
menos veces en comparación con el colirio y no nubla la vista (lo que sí ocurre con
la pomada).
En el caso de los niños, la administración de las gotas puede resultar mucho más
compleja. Si se resisten, puede recurrirse a tumbarles con la cabeza inclinada
hacia atrás y hacia arriba, pedirles que cierren los ojos y aplicarles la gota en el
lagrimal. Después, ellos sólo tendrán que abrir y cerrar los ojos durante unos
segundos.
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