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La finalidad del cuestionario es obtener una imagen general sobre su estado y comportamiento. Es
importante para aclarar cuales son sus problemas más importantes. Es útil para facilitar su tratamiento
psicológico. Es confidencial
DATOS GENERALES
NOMBRE
DIRECCION
TELEFONO
EDAD
OCUPACION
QUIEN LO RECOMENDO CONSULTAR
CON QUIEN VIVB ACTUALMENTE
DATOS CLINICOS
1. Describa brevemente su problema principal
2. desde cuando empezó a preocuparse por este problema
3. Haga una breve historia sé su problema. Como empezó, como se ha desarrollado y cual es su estado
actual.
4. Estime la molestia que le causa su problema: ninguna, mediana, grande, lo incapacita totalmente
5. Con quien ha consultado anteriormente sus actuales problemas
DATOS OCUPACIONALES
en que se ocupa actualmente
Ha tenido otras ocupaciones. Cuales
Se siente a disgusto con su actividad u oficio del trabajo. Mucho, poco, nada
En que oficios no le agradaría definitivamente desempeñarse
Expectativas: En el pasado y en el presente
DATOS FAMILIARES:
PADRES. Vive o NO
Si ha muerto, indique la edad que tenia en ese entonces
Causa de la muerte
ESTADO DE SALUD:
Que enfermedades tuvo usted durante su infancia
Que enfermedades tuvo usted durante su adolescencia
Que accidente ha tenido usted
Operaciones o intervenciones quirúrgicas
Ha visitado al medico el ultimo año. Porque consulto, cuales fueron los resultados obtenidos.
INFORMACION SEXUAL
Cuando y como supo primeras informaciones importantes sobre el sexo
Obtuvo alguna información por parte de sus padres, amigos, hermanos, docente u otros
referentes del sexo.
Cuando se dio cuenta de sus primeros impulsos sexuales
Ha tenido alguna preocupación o temor relacionado con su actividad sexual (ante el otro sexo,
ante el mismo, ante la masturbación)
Presento algún detalle importante relacionado con su primera experiencia sexual
Es satisfactoria su vida sexual presente
HISTORIA DE PAREJA:
Que tipo de unión con su pareja lleva usted
Durante cuanto tiempo tuvo usted trato con su pareja antes de la unión
Edad de su pareja y ocupación
En general y en particular como considera que es su pareja con usted
En que áreas se llevan bien
Que situaciones, conceptos o comportamientos son los que ocasionan mayores disgustos entre
los dos
Cuales son las relaciones del matrimonio con la familia de su pareja y con la suya
Cuantos hijos tiene (sexo y edad)
Tiene sus hijos problemas especiales
Se ha casado o ha tenido alguna unión anterior
Mantiene en la actualidad alguna relación fuera de su pareja
HISTORIA SOCIAL:
Hace amistades fácilmente. Las conserva
Tiene algún amigo especial
Mantiene amistades por largo tiempo
Que situaciones son las que frecuentemente le hacen disgustar con sus amigos
Que tipo de actividades comparte con ellos
AUTODESCRIPCION:
Que considera es lo más desagradable que hallan las otras personas en usted
Que considera es lo mas agradable que hallan las personas en usted
Que es lo que mas le desagrada de las otras personas
Que es lo que mas le agrada de las otras personas
Como cree que lo ven su s familiares y amigos
Considera que esta en desventaja respecto a alguien en especial en cuanto a posibilidades
intelectuales o físicas para lograr lo que se propone
EXPECTATIVAS.
Que expectativas y beneficios espera de un tratamiento psicológico