¿Participas en las tareas comunes de la casa?

___________________________________________

¿Tienes asignadas tareas en casa cuya responsabilidad es tuya? ____________________________

¿Tus padres o familiares te ayudan en tus estudios? ______________________________________

¿Explican cómo reaccionan tus padres o familiares ante tus resultados académicos? ____________
________________________________________________________________________________

DATOS DEL ALUMNO

Nombre: _________________________________ Edad: ______________ Sexo: ____________

Fecha de Nacimiento: ________________________________ Estado Civil: _________________

Lugar de Nacimiento: _____________________________________ Religión: ________________

Escolaridad: __________________ Ocupación: _________________ Actividad: ______________

Lugar dónde trabaja: ____________________________ Domicilio: _________________________

Tipo de familia: Nuclear _______ Extendida _______ Compuesta _______ Disfuncional ________

DATOS DE LOS HERMANOS

1. Nombre; ___________________________________ Edad: ___________ Sexo: ____________

Estado Civil: _________________ Escolaridad: ________________________________________

Ocupación: _________________________ Domicilio: ____________________________________

2. Nombre: ____________________________________ Edad: ___________ Sexo: ____________

Estado Civil: _________________ Escolaridad: ________________________________________

Ocupación: _________________________ Domicilio: ____________________________________

3. Nombre: __________________________________ Edad: _____________ Sexo: ____________

Estado Civil: _________________ Escolaridad: _______________________________________

Ocupación: _________________________ Domicilio: ____________________________________

4. Nombre: __________________________________ Edad: _____________ Sexo: ____________

Estado Civil: __________________ Escolaridad: ________________________________________

Ocupación: _________________________ Domicilio: ____________________________________

5. Nombre: ___________________________________ Edad: _____________ Sexo: ___________

Estado Civil: __________________ Escolaridad: _______________________________________

Ocupación: ______________________ Domicilio: ______________________________________

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Epilepsia _____ Diabeters _____ Malformaciones ______ Transtornos Cardiovasculares ______

Osteoporosis ______ Cáncer cérvico-uterino _____ Cáncer mamaio ______ Hipertensión ______

Arterial ____________ Tuberculosis _____________ Transtornos Mentales _________________

Tabaquismo ___________ Alcoholismo ____________ Otras adicciones _____________________

________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Sarampión ________ Varicela ________ Hepatitis ________ Transtornos Estomacales _________

_____________ Convulsiones ________ Cirugía _______ Gripes _______ Adicciones ________

Facturas ___________ Alergias __________ Vacunas ___________ Tabaquismo _____________

Alcoholismo ______________________ Otras adicciones _________________________________

________________________________________________________________________________

Medicamentos que consumas con frecuencia y ¿Por qué? _________________________________

________________________________________________________________________________

Problemas de salud actual __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

ESTUDIO SOCIO-ECONÓMICO DEL ALUMNO (A)

Ingreso mensual de los padres aproximadamente: _______________________________________

ALIMENTACIÓN:

CONSUMO POR SEMANA

Leche ( ) Pescado ( ) Fruta ( ) Pan ( ) Carne ( ) Pollo ( ) Verdura ( ) Tortilla ( ) Huevo ( ) Cereales ( )
Golosinas ( ) Refrescos ( ) Desayuno en casa ( ) (antes de venir a la casa) Comidas al día ( )
VIVIENDA

Casa ( ) Departamento ( ) Vecidnad ( ) Otros ____________________________________

Propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( ) No. De Cuartos __________________________________

Número de personas que duermen en cada cuarto _______________________________________

Sala ( ) Comedor ( ) Cocina ( ) Servicios Sanitario: WC ( ) Fosa séptica ( ) Letrina Sanit ( )

Aire Libre ( )

AGUA: Toma intradomiciliaria ( ) Llave pública ( ) Pozo ( ) Potable ( )

MATERIAL DE CONSTRUCCIÓN

Paredes __________________________________ Techos _______________________________

Pisos _____________________________________

SERVICIOS PÚBLICOS

Transporte ( ) Pavimento ( ) Banquetas ( ) Escuelas ( ) Teléfono ( ) Luz ( )

INFORMACIÓN PERSONAL DEL ALUMNO

Vivo con: ________________________________________________________________________

¿Por qué? _______________________________________________________________________

¿Cómo te gusta que te llamen? ______________________________________________________

¿Qué te dice tu mamá (siempre) y por qué? ____________________________________________

La relación que tengo con mi padre es:

Excelente ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Muy mala ( )

¿Por qué? _______________________________________________________________________

La relación que tengo con mis hermanos:

Excelente ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Muy mala ( )

¿Por qué? _______________________________________________________________________

Define a tu mamá en tres palabras: ___________________________________________________

¿Por qué? _______________________________________________________________________

La relación que existe entre mi padre y mi madre es:

Excelente ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Muy mala ( )

¿Por qué? _______________________________________________________________________

El ambiente que se vive en mi casa es:

Muy agradable ( ) Agradable ( ) Desagradable ( ) Muy desagradable ( )

¿Por qué? _______________________________________________________________________

¿Cuáles son tus juegos o actividades favoritos? __________________________________________

________________________________________________________________________________

¿Cuáles son tus programas de televisión favoritos? ______________________________________

________________________________________________________________________________

En caso de no haber sido humano, ¿Qué animal te hubiera gustado ser? ¿Por qué? _____________
________________________________________________________________________________

¿A qué tienes miedo y por qué? ______________________________________________________

________________________________________________________________________________

Me encuentro satisfecho con mi vida:

Siempre ( ) Casi siempre ( ) Algunas veces ( ) Nunca ( ) Casi nunca ( )

¿Por qué? _______________________________________________________________________

En cuanto a sentimientos como te caracterizas últimamente:

( ) Excitado ( ) Agobiado ( ) Vital

( ) Celoso ( ) Tenso ( ) Culpable

( ) Enojado ( ) Alegre ( ) Feliz

( ) Solo ( ) Optima ( ) Aburrido

( ) Triste ( ) Intranquilo ( ) Con ganas de llorar

( ) Relajado ( ) Temeroso

Siento, pienso y creo que mi vida es:

Muy bonita ( ) Bonita ( ) Fea ( ) Muy fea ( ) Horrible ( )

¿Por qué? _______________________________________________________________________

He pensado en el suicido:

Muchas veces ( ) Pocas veces ( ) Casa nunca ( ) Nunca ( )

¿Por qué? _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
He intentado suicidarme

Una vez ( ) Más de una vez ( ) Nunca ( )

Me considero ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Defínete a ti mismo en tres palabras __________________________________________________

________________________________________________________________________________

Lo que me gusta de mi es ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Lo que no me gusta de mi es ________________________________________________________

________________________________________________________________________________

INFORMACIÓN ESCOLAR DEL ALUMNO (A)

Estudié en:

Jardín de Niños ___________________________________________________________________

Lugar ____________________________________________ Edad ___________ A _____________

Años de _____________________ A ___________

Primaria _________________________________________________________________________

Lugar ____________________________________________ Edad ____________ A ____________

Años de _____________________ A _____________ Reprobé _____________________________

Secundaria _______________________________________________________________________

Lugar ____________________________________________ Edad ____________ A ____________

Años de ____________________ A ______________ Reprobé _____________________________

Como estudiante me considero:

Excelente ( ) Muy bueno ( ) Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( ) Muy malo ( )

¿Por qué? _______________________________________________________________________

He tenido problema con mi aprendizaje:

Siempre ( ) Casi siempre ( ) Últimamente ( ) Casi nunca ( ) Nunca ( )

¿Por qué? _______________________________________________________________________

La materia que más me gusta es: _____________________________________________________

_________________________ ¿Por qué? ______________________________________________

La materia que menos me gusta es ___________________________________________________

_________________________ ¿Por qué? ______________________________________________

La materia que más se me dificulta es _________________________________________________

¿Por qué? _______________________________________________________________________

Las materias que he reprobado son ___________________________________________________

Cumplo con tareas: Siempre ( ) Casi siempre ( ) A veces ( ) Casi nunca ( ) Nunca ( )

Pongo atención a las clases: Siempre ( ) Casi siempre ( ) Casi nunca ( ) Nunca ( )

Tengo disponibilidad para trabajar en el grupo:

Siempre ( ) Casi siempre ( ) A veces ( ) Casi nunca ( ) Nunca ( )

¿Por qué? _______________________________________________________________________

Considero que tengo problemas con: __________________________________________________

¿Por qué? _______________________________________________________________________