Respiratorias

MEDIASTINITIS

Autor
Iván Méndez Lopez. Médico adjunto de Medicina Interna. Servicio de Urgencias HVC. Pamplona
Laura Villanueva (MIR MFYC)

Definición

Inflamación aguda o crónica del tejido conectivo del mediastino.

Etiopatogenia

Tabla I. Clasificación
Origen aereodigestivo. Mediatinitis posterior. Mediastinitis postquirúrgica. Mediastinitis anterior
(Anaerobios, Staph.aureus y bacilos Gram (Staph. aureus o epidermidis, Gram negativos)
negativos) - Supuración retroesternal.
- Trauma externo : Rotura tercio inferior o - Mediastinitis aguda supurada precoz. >15 días
esófago retrotraqueal. postcirugía. Grave.
- Endoscópica : Prótesis, dilataciones, - Supuración parietal tardía. >3ª semana
extracción cuerpo extraño. postcirugía. Tórpida. Menos grave.
- Cáusticos.
- Cirugía : Tiroidea, pulmonar, antirreflujo,
dehiscencias suturas.
- Tumores.
- Rotura espontánea : Sd Boerhaave.

Mediastinitis necrotizante descendente Mediastinitis autónoma

(Streptococo β hemolítico Grupo A, Strp. (Histoplasma, tuberculosis, hongos, sarcoidosis)
viridans. Anaerobios no estreptocócicos, - Mediastinitis granulomatosa o fibrosante crónica.
Gram negativos) - Mediastinitis primitiva necrohemorrágica.
- Infección odontogénica.
- Angina de Ludwig.
- Absceso periamigdalino.
- Absceso retrofaríngeo.
- Parotiditis.
- Tiroiditis.
- Propagación desde órganos torácicos :
Pleura, pulmón, tráquea, vértebras, esternón.

Aproximación

El mediastino es un espacio torácico delimitado entre los dos sacos pleurales, el

esternón y la columna vertebral. Su afectación aguda es consecuencia generalmente de una
infección extendida desde cabeza o cuello; Mediastinitis necrotizante descendente (MND) o
tras cirugía de la zona (Mediastinitis postquirúrgica). También puede ser una perforación
aéreodigestiva el desencadenante del cuadro o, en más raras ocasiones, formas
granulomatosas/crónicas.
La forma aguda con una mortalidad superior al 20% suele estar producida por Gram
positivos que producen secreciones purulentas formando colecciones en el interior del
mediastino. La forma crónica engloba la inflamación granulomatosa de ganglios linfáticos
mediastínicos a la mediastinitis fibrosante. De clínica generalmente asintomática la causa suele
ser tuberculosis o histoplasmosis y menos frecuentemente sarcoidosis, silicosis o
enfermedades fúngicas. La mediastinitis fibrosante sí puede provocar clínica resultante de la
compresión de cava superior, obstrucción de vías respiratorias, parálisis de nervios frénicos o
recurrentes u obstrucción de arteria o venas pulmonares.
Situaciones de inmunodepresión como alcoholismo, diabetes mellitus,
hipoalbuminemia, facilitan el inicio y progresión de la infección.

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Manifestaciones clínicas

Es importante dirigir la anamnesis a la búsqueda de antecedentes de cirugía o

infecciones orofaríngeas, procesos invasivos esofagotraqueales, cirugía torácica previa y la
posible presencia de inmunodepresión. Entre las primeras 48 horas (lo más frecuente) y las
siguientes dos semanas podemos esperar el cuadro de las formas agudas.
Un paciente con mediastinitis aguda impresiona de gravedad, en situación de
respuesta inflamatoria sistémica con taquicardia, taquipnea con disnea, tos, fiebre alta, dolor
cervical (a veces exclusivamente torácico) que incrementa con los movimientos pudiendo
provocar rigidez y edema en el cuello y parte superior de tórax. Puede haber crepitación por la
presencia de enfisema subcutáneo. La disfagia/odinofagia es constante. Puede estar presente
el signo de Hamman (ruido crujiente en la parte anterior del tórax sincrónico con la sístole)
parálisis diafragmática por afectación de nervio frénico, pulso paradójico por taponamiento
cardíaco, síndrome de vena cava superior por compresión o síndrome de Horner por extensión
a ganglio estelar son menos frecuentes pero posibles.
Hay que inspeccionar boca y farínge, otoscopia, pares craneales, tórax, adenopatías
cervicales, dolor, edema o crepitación, soplos, ingurgitación yugular, auscultación
cardiopulmonar y abdomen, todo ello con el paciente monitorizado.

- Mediastinitis por perforación aéreo.digestiva: Cuadro muy agudo e intenso y

mantenido. Odinofagia. Frecuente enfisema subcutáneo en base de cuello y fosa
subesternal. Dolor en trayecto de carótidas y epigástrico. Si perforación baja, contractura
abdominal.
- Mediastinitis postesternotomía: Inicia con secreción de herida quirúrgica. Fiebre 3º-4º
día postoperatorio. Dehiscencia esternal y disnea y con frecuencia infección pulmonar
asociada.
- Mediastinitis necrotizante descendente: Infección extendida desde cabeza y cuello. Piel
normal, progresión del cuadro en 24-48 horas. Fiebre, shock y fracaso multiorgánico.
Afectación de espacios prevertebrales, perivasculares o pretraqueales pudiendo provocar
empiema o pericarditis purulenta. Puede precisar traqueotomía de urgencia.
Criterios diagnósticos (Estrera 1983): 1. Clínica de infección orofaríngea severa
(absceso odontógeno, periamigdalino o retrofaríngeo, angina de Ludwig o infecciones
secundarias a trauma faríngeo o esofágico) 2. Demostración radiológica de mediastinitis.
3. Posibilidad de relación de proceso infeccioso orofaríngeo con mediastinitis. 4.
Mediastinitis documentada en intervención quirúrgica o en autopsia.
- Mediastinitis granulomatosa o fibrosante crónica: Estadíos de mismo síndrome. Curso
crónico. Compresión de estructuras vasculares( síndrome vena cava, taponamiento
pericárdico), aéreas (tos, hemoptisis, disnea) o esófago(disfagia)

Diagnóstico

La diligencia y determinación en el diagnóstico desde su sospecha son determinantes

para el pronóstico (la demora diagnóstica y el incorrecto drenaje son los principales
condicionantes de la mortalidad tras el diagnóstico)

Hemograma, bioquímica, coagulación y hemocultivos

ECG: Puede observarse elevación de ST en todas las derivaciones excepto en aVR
Radiología: Cervical AP y lateral y tórax PA y lateral:
- Ensanchamiento del espacio retrocervical más del doble de la anchura del
cuerpo vertebral (de normal más estrecho) con o sin nivel hidroaéreo.
- Desplazamiento anterior de la vía aérea.
- Enfisema mediastínico
- Corrección de la lordosis cervical
- Derrame pleural, derrame pericárdico.
TAC: Ante sospecha cierta no debe demorarse esta exploración que nos puede
mostrar aumento de partes blandas, presencia de abscesos, gas o compresión de
estructuras mediastínicas. Extensión bajo T4. Afectación pericárdica o pleural.

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SPECT con Ga67: Aumenta la sensibilidad del TAC con el inconveniente de demorarse
48 horas su diagnóstico. Interesa en los casos de progresión más lenta o dudosa. La
gammagrafía planar tiene peor rendimiento.

Tratamiento

Precisa cirugía excepto casos de mediastinitis crónica.

- Mediastinitis por perforación aéreo.digestiva: Clindamincina 600-900 mg/6 horas iv. +

Ceftriaxona 2gr/24 horas + Cloxacilina 500 mg/6 horas. Cirugía.
- Mediastinitis postesternotomía: Hasta llegada de antibiograma: Cloxacilina 500 mg/4 hs
iv+ gentamicina 240 mg/24 hs iv. Si sospecha de Gram negativos (bay pass con safena)
ceftriaxona 2 gr/24 hs iv. + gentamicina 240 mg/24 hs iv. Precisa drenaje y desbridamiento.
- Mediastinitis necrotizante descendente: Clindamincina 600-900 mg/6 horas iv .
Ceftriaxona 2gr/12 iv ó Imipenem 1 gr/8 hs. Desbridamiento quirúrgico completo debe ser
rápido y contundente con toracotomía siendo generalmente insuficiente el drenaje.
- Mediastinitis granulomatosa o fibrosante crónica: Antibioterapia según germen,
corticoterapia…

Bibliografía

- Manual de Medicina Intensiva. Montejo y cols. Ed Harcourt. 2ªed. 2000. Cap 8.6. p 355-
362.
- Fry W. “ Acute and Chronic Mediastinal infections”. Shields T. Mediastinal surgery. Ed Lea y
Febiger Philadelphia 1991. Cap 16.101-108.
- Estrera AS, Landay MJ, Grisham JM, et al. Descending necrotizing mediastinitis. Surg
Gynecol Obstet 1983;157:545–52.
- Corsten MJ et al.Optimal treatment of descending necrotising mediastinitis.Thorax. 1997
Aug;52(8):702-8. (http://thorax.bmjjournals.com/cgi/reprint/52/8/702)
- http://www.emedicine.com/emerg/topic307.htm

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