ARTÍCULO GRUPO PS VIERNES 8 am

Cardiac Pathology and Genomics of Sudden

Death in Racehorses From New York
and Maryland Racetracks
Alex Molesan1, Minghui Wang2, Qi Sun2, Virginia Pierce3,
Rhiannon Desideri1, Scott Palmer4,5, Rory Todhunter6,
and Kathleen Kelly1

Patología cardíaca y genómica de muerte súbita en

caballos de carreras de hipódromos de Nueva York y
Maryland
Resumen

La evaluación postmortem de los caballos de carreras se ha centrado

principalmente en las lesiones musculoesqueléticas; sin embargo, los caballos
también mueren repentinamente en la pista (muerte súbita [SD]). Aunque las
afecciones cardíacas se sospechan con frecuencia como causa de muerte, los
caballos de carreras SD a menudo son negativos para la autopsia; sin embargo,
los estudios previos han sido limitados debido al muestreo cardíaco
inconsistente o insuficiente y la falta de controles. Se evaluó la DE en caballos
de carreras de Nueva York (NY) y Maryland (MD) en un estudio observacional
versus estudio de control que comparó información clínica, evaluación post
mortem incluyendo disección cardíaca e hist opatología del sistema de
conducción cardíaca. En el período de estudio, hubo 40 casos de DE. En Nueva
York, SD ocurrió en el 12% (37/316) de los envíos, y 36 (11%) casos de SD
estuvieron asociados con el ejercicio (EASD); 3 casos de EASD ocurrieron en
MD. En los casos de NY / MD EASD con examen histológico del corazón, 11 de
36 (31%) tuvieron lesiones significativas, incluyendo ruptura de la arteria
mesentérica (1), trauma axial (2), inflamación sistémica (2), hemorragia
pulmonar (1), y enfermedad cardíaca (5). La fibrosis miocárdica leve, la
inflamación leve, la arteriosclerosis coronaria y la variación en el tejido
conectivo ganglionar cardíaco estuvieron presentes en los casos y controles de
SD y, por lo tanto, no se consideraron causas de SD. Si bien no se excluye una
base genética para SD, el análisis de los genotipos ( GGP Equine 70 K Array) de
casos y controles no revelaron diferencias significativas en las frecuencias
alélicas en ningún locus. La mayoría de los caballos de carreras SD fueron
autopsias negativas; Se necesita más investigación utilizando protocolos y
controles estandarizados para comprender las causas subyacentes de SD, que
es crucial para proteger la viabilidad de las carreras.

Palabras clave

caballos, fatalidades, autopsia cardíaca, corazón, patología, genómica, muerte

súbita, ejercicio

Las carreras de caballos son uno de los deportes más antiguos de Estados
Unidos y su historia está entrelazada con la experiencia estadounidense. Los
atletas equinos son animales carismáticos cuya muerte o eutanasia en el ojo
público tiene un impacto negativo en la percepción de la industria de las
carreras de caballos. Además, las percepciones sobre el consumo de drogas han
contribuido a una imagen pública asediada de las carreras de caballos y
amenazan este recurso económico histórico. Si bien la seguridad de los jinetes
sigue siendo primordial, la preocupación por la seguridad y la salud de los
caballos de carreras ha llevado a la investigación de las causas subyacentes de
muerte o eutanasia, particularmente en jurisdicciones de alto perfil. En 2012,
se formó la Fuerza de Tarea de Nueva York sobre Salud y Seguridad del
caballo de carreras para investigar las circunstancias relacionadas con 21
muertes de carreras equinas que ocurrieron en el encuentro de invierno en el
hipódromo Aqueduct. Según las recomendaciones del grupo de trabajo, todos
los caballos de carreras que mueren en los hipódromos de Nueva York (NY) se
presentan al Centro de Diagnóstico de Animales del Estado de Nueva York
(AHDC) para su examen post mortem.

La evaluación postmortem de caballos de carreras se ha centrado

principalmente en la detección de afecciones preexistentes asociadas con
lesiones musculoesqueléticas fatales (FMSI); sin embargo, los caballos
aparentemente sanos también mueren repentinamente o colapsan en la pista, a
menudo durante el ejercicio. Existe un uso confuso de los términos muerte
súbita y muerte súbita cardíaca por parte del personal médico y lego. La
muerte súbita (SD) se define como la muerte no violenta, no traumática e
inesperada que es instantánea o dentro de unos minutos de un cambio abrupto
en el estado clínico y se asocia con una variedad de causas. La muerte cardíaca
súbita se aplica a los casos en que SD se atribuye a causas cardíacas. En los
humanos, las causas frecuentes varían según el grupo de edad e incluyen
enfermedad / infarto de la arteria coronaria aterosclerótica, anomalía
coronaria, cardiomiopatía, cardiopatía valvular y uso de drogas; Los casos de
muerte súbita cardíaca que carecen de una causa aparente de muerte en la
evaluación post mortem o histológica son "autopsias negativas" y pueden estar
relacionados con trastornos arritmogénicos primarios. La muerte súbita
asociada al ejercicio (EASD) se ha utilizado para describir el subconjunto de
SD que ocurre durante el ejercicio o dentro de una hora del mismo.

Con frecuencia se sospechan afecciones cardíacas, pero no se han demostrado

como causa de SD o colapso en los caballos de carreras. La SD en los caballos
de carreras a menudo es EASD y se ha asociado con fractura de esqueleto
axial, hemorragia pulmonar inducida por el ejercicio, ruptura de vasos y
hemorragia interna, miocardio u otras lesiones cardiovasculares, o asociada con
inyección.

La SD en los caballos de carreras comparte similitudes con la SD en humanos

adultos jóvenes (menores de 35 años), que ocurre con frecuencia durante la
actividad física. En humanos, hasta 10% a 30% de las muertes cardíacas
repentinas no tienen anormalidades identificables, y la muerte puede estar
relacionada con un trastorno electrofisiológico raro y arritmia letal. Las
pruebas genéticas específicas ("autopsia molecular" si la prueba es post
mortem) están disponibles para humanos con evidencia clínica compatible o
antecedentes familiares; sin embargo, las pruebas genéticas no siempre
identifican mutaciones que causan enfermedades. Se desconoce la aparición,
prevalencia y herencia de mutaciones similares en caballos y su papel en SD.

Hay lagunas en nuestro conocimiento de la salud cardíaca, las causas y la

fisiopatología de la SD en los caballos. Además, se desconoce si existe una
base genética para SD en el caballo. Comprender las causas subyacentes de SD
/ colapso de los caballos de carreras es crucial para mejorar la salud del
caballo de carreras, mantener una percepción pública positiva de la industria
de las carreras y proteger su viabilidad. Presumimos que los caballos de
carreras tienen un corazón oculto o anormalidades genéticas arritmogénicas
que causan SD. El primer objetivo de este estudio fue evaluar
sistemáticamente la patología cardíaca de los casos de SD de Nueva York y
Maryland (MD) en comparación con los controles guiados por la epidemiología
de la SD no aterosclerótica en humanos. Para evaluar una base genética para

SD, también comparamos genotipos de caballos de carreras y controles SD;

Dados los numerosos genes y exones implicados en los síndromes de arritmias
hereditarios en humanos, este estudio de asociación de todo el genoma
(GWAS) es la primera etapa de exploración de la posible base genética de SD
en caballos de carreras.

Materiales y métodos

Selección de caso

La evaluación post mortem se realizó en caballos de carreras con carreras,

entrenamiento o muertes sin ejercicio en pistas de carreras de Nueva York en
el AHDC en la Universidad de Cornell (Ithaca, NY) como se describió
anteriormente. Además, se examinaron los tejidos de un subconjunto de
caballos del Maryland Jockey Club con muertes no relacionadas con FMSI. Los
casos de SD se identificaron en base a la información de presentación que
indica la observación de colapso / muerte repentinos, colapso cardiovascular
aparente, falta de FMSI, fracturas axiales consideradas secundarias al trauma
del colapso y / o impacto con otros caballos (es decir, debido a la pérdida de
conciencia), o caballos con una causa de muerte indeterminada. Los caballos de
control sacrificados debido a FMSI, cólico o laminitis identificados a partir de
un período de tiempo similar se incluyeron en función de la disponibilidad de
datos de medición cardíaca, histopatología cardíaca estandarizada y / o
disponibilidad de tejido para aislamiento de ADN (ver más abajo). Los caballos
con fracturas axiales se consideraron controles si la historia / información
clínica indicaba crianza. No todos los datos o tejidos estaban disponibles para
todos los animales para este estudio observacional versus estudio de control.

Evaluación retrospectiva. Se realizó un análisis retrospectivo utilizando el

Sistema Universal de Información Veterinaria AHDC del Estado de Nueva
York y VetView (Athens, GA) para identificar los envíos de caballos de
carreras de raza pura y estándar de Nueva York. Se revisó la información de
envío proporcionada, la historia clínica, los hallazgos de diagnóstico (incluida la
puntuación de condición corporal de Henneke) y el tejido cardíaco disponible.

Evaluación prospectiva Además de evaluar la información clínica y de la

autopsia, se diseñó un protocolo detallado de disección cardíaca para evaluar
sistemáticamente las causas de SD y estandarizar la recolección de muestras
de regiones específicas del corazón, siguiendo el modelo de las “Pautas de
necropsia cardíaca para casos de muerte súbita en equinos” de el Sistema de
Laboratorio de Salud Animal y Seguridad Alimentaria de California (CAHFS) y
el enfoque de SD en humanos. Prospectivamente, este protocolo se realizó en
caballos SD y caballos de control. El corazón, con aproximadamente 2 cm de
aorta unida, se pesó con la eliminación de los coágulos. El sistema de la arteria
coronaria se rastreó para trombos. Para evaluar el miocardio, se hicieron una
serie de secciones transversales de "pan de pan" de eje corto de 1,2 a 2 cm de
espesor a través de los ventrículos desde el ápice hacia la base hasta un punto
aproximadamente 4 cm apical al surco coronario, dejando el atrioventricular
aparato intacto (Supl. Fig. S1). Se tomaron medidas de grosor de la pared
ventricular (ventrículo derecho, tabique interventricular, ventrículo izquierdo)
en el punto medio entre el surco coronario y el ápice del corazón, evitando las
trabéculas y los músculos papilares. El grosor del miocardio está sujeto a
variación debido a la etapa del ciclo cardíaco en el momento de la muerte y al
rigor mortis; Optamos por las medidas de la pared ya que la disección del
corazón para los pesos ventriculares puede ofuscar los puntos de referencia
para la evaluación histológica del sistema de conducción cardíaca, que era un
objetivo principal del estudio. La base del corazón / aparato
auriculoventricular se diseccionó de acuerdo con el flujo de sangre. Las
secciones de ganglio sinoauricular, ganglio auriculoventricular, pared libre del
ventrículo derecho, pared libre del ventrículo izquierdo, incluidos los músculos
papilares, el tabique interventricular de la cámara media y la aorta se fijaron
con formalina tamponada neutral al 10%. La región ganglionar sinoauricular se
identificó a lo largo de la unión craneal (superior) de la vena cava craneal y la
aurícula derecha por un aumento del tejido conectivo epicárdico con ramas del
nervio cardíaco; el nódulo sinoauricular se recortó cortando la región
correspondiente del surco terminal en el panel sagital (Supl. Fig. S2 y Diab et
al16). El área ganglionar auriculoventricular se identificó en el tabique auricular
dentro de los límites del seno coronario (límite lateral), la valva septal de la
válvula atrioventricular derecha (límite caudal / apical) y el cartílago cardíaco
(límite medial); El nódulo auriculoventricular se encuentra aproximadamente a
0.5 cm de la unión de la válvula auriculoventricular y se extiende justo debajo
del cartílago cardíaco (osificado en animales mayores). Dentro de estos límites,
en lugar de una serie de secciones transversales, se tomó una sección
longitudinal del nódulo auriculoventricular a través de una incisión de mariposa
subendocárdica en el tabique auricular paralelo al endocardio auricular derecho
para crear una losa de aproximadamente 0,5 cm de endocardio y miocardio
(Figs. 1, 2). Tanto la sección subendocárdica como la sección medial se
colocaron boca abajo en casetes. Otros han descrito las características
histológicas del tejido ganglionar sinoauricular y auriculoventricular. Las
secciones de histología fueron evaluadas por un patólogo veterinario (K.K.)
cegado al estado de la enfermedad.

Figuras 1–2. Puntos de referencia cardíacos para muestrear el nodo auriculoventricular. Figura 1. El área ganglionar auriculoventricular
se identificó en el tabique auricular dentro de los límites del seno coronario (flecha, límite lateral), la valva septal de la válvula
atrioventricular derecha (unión de la válvula indicada por línea de puntos, límite caudal / apical), y palpación del cuerpo fibroso central y
cartílago cardíaco. Figura 2. El tabique auricular se colocó en forma de mariposa subendocárdica (cortado en paralelo al endocardio
auricular derecho) para revelar una sección longitudinal del nódulo auriculoventricular (línea discontinua oblonga), y luego se colocaron
tanto la sección subendocárdica como la sección medial (recuadro). boca abajo en casetes. El cartílago cardíaco (CC) está indicado
(círculo).

Los caballos SD fueron categorizados como EASD si la muerte ocurrió durante

el ejercicio o dentro de la hora posterior; si SD no se asoció con el ejercicio,
se consideró muerte súbita no asociada al ejercicio (NEASD). Los caballos con
lesiones no cardíacas asociadas con la muerte se clasificaron como vasculares,
sistémicos o traumáticos (trauma axial). Los caballos con antecedentes clínicos
apropiados de DE después de la inyección se consideraron asociados a la
inyección. Los caballos se consideraron NEASD / EASD-cardíacos si las
lesiones cardíacas macroscópicas o histológicas se consideraban asociadas con
la muerte en base a extrapolaciones de la investigación de SD humana, la
experiencia del observador único (K.K.) y en relación con los hallazgos
cardíacos en los controles. Los caballos se consideraron negativos para la
autopsia si la evaluación macroscópica e histológica no revelaba lesiones
significativas, la autopsia era insuficiente si había un tejido cardíaco limitado
para la evaluación histológica y estaba abierta a la causa de muerte si no había
tejido cardíaco para la evaluación histológica.

El ADN se extrajo de muestras de bazo congeladas utilizando Omega bio-tek

E.Z.N.A. Tissue DNA Kit (Norcross, GA) de acuerdo con las instrucciones del
fabricante. Para muestras fijas, se seccionaron dos rollos de 10 mm de espesor
de bazo fijado en formalina, embebido en parafina (FFPE) en tubos Eppendorf
estériles y se incubaron a 60 ° C durante la noche con tampón de lisis que
contiene proteinasa K (Beckman Coulter, Indianápolis, IN).

Las muestras se centrifugaron brevemente en una minicentrífuga de velocidad

fija y se enfriaron a temperatura ambiente. El lisado (200 ml) se transfirió a
una placa de 96 pocillos para extracción usando una estación de trabajo
automatizada Biomek 4000 (Beckman Coulter) y reactivos del kit de formapure
Agencourt (Beckman Coulter). El programa preestablecido "Ácido nucleico
total" se utilizó de acuerdo con las instrucciones del fabricante. La cantidad y
la calidad / pureza del ácido nucleico extraído se midieron con un
espectrofotómetro Nanodrop ND-1000 con una absorbancia ajustada a
260/280 (Thermo Fisher, Waltham, Massachusetts); la proporción promedio
de absorbancia a 260/280 fue 1.72; una relación de * 1.8 se considera la
relación para el ADN "puro". Las muestras de ADN que tenían una
concentración inferior a 20 ng / ml se excluyeron del genotipo. Las muestras
se genotiparon utilizando GGP Equine 70 K Array (Neogen, Lincoln, NE), que
contiene> 65 000 polimorfismos de singlenucleótidos (SNP) y se ha utilizado
para identificar asociaciones genéticas en caballos.

Análisis de los datos

La comparación de Thoroughbred SD y el control del peso corporal y las

mediciones cardíacas se realizó mediante la prueba de Mann-Whitney con una
significación estadística establecida en P <0,05. GraphPad Prism versión 6.00
para Windows (GraphPad Software, La Jolla, CA) se utilizó para el análisis
estadístico.

Las mediciones cardíacas de raza estándar no se compararon mediante análisis

estadísticos debido al bajo número de casos y controles.

Los genotipos faltantes fueron imputados por el algoritmo LD KNNi

implementado en TASSEL (5.2.40; Universidad de Buckler Lab Cornell, Ithaca,
NY) usando la configuración predeterminada. Después de eliminar a los
individuos con una tasa faltante> 20% y SNP con frecuencia de alelo menor
<0.05, los SNP de alta calidad restantes se mantuvieron para el análisis de
asociación. El GWAS se realizó mediante el paquete de software TASSEL,
considerando la estructura de la población (GþQ; modelo lineal general [GLM] )
La estructura de la población estuvo representada por los primeros 3
componentes principales calculados utilizando todos los marcadores. Los
valores de P observados de las asociaciones marcador-rasgo se usaron para
trazar cuartiles-cuantil (QQ) y parcelas de Manhattan. Las asociaciones
significativas se consideraron solo si el valor P era menor que el valor de corte
P * ¼ .05 / N, donde N era el número total de marcadores SNP. TASSEL creó
el diagrama QQ, el diagrama de Manhattan y el diagrama de árbol sin raíz.

Resultados

Desde noviembre de 2013 hasta agosto de 2017, se identificaron 316 caballos

de carreras de NY sometidos al AHDC para autopsia de la base de datos de
patología AHDC del estado de NY. En Nueva York, había 37 caballos SD
(37/316, 12%), que incluían pura sangre macho (n = 18; 6 sementales, 12
caballos), pura sangre hembra (n = 12), raza estándar masculina (n = 4, todos
los castrados) ) y hembras de raza Standard (n ¼ 3) caballos. En el período de
estudio, la mayoría (36) de los caballos SD murieron durante el ejercicio o
inmediatamente después; así, el 11% (36/316) de los envíos de NY fueron
EASD. Tres casos de EASD ocurrieron en pistas de carreras de MD durante
2016, que incluyeron 2 castrados y 1 hembra de pura sangre. Un pura sangre
(caso 18) murió en el establo a los 10 minutos de una inyección intravenosa
(NEASD, asociada a la inyección) de 25 ml de solución inyectable estéril "Liver
7" y 10 ml de vitamina B12 100. La inyección de productos de vitamina B12 que
contienen hierro rara vez se asocia con SD en caballos.

La mediana de edad (mediana; mínima, máxima) de los Purasangres con DE (4

años; 2, 10) fue similar a la del Purasangre de control (4 años; 2, 12). Si bien
había pocos Standardbreds en nuestra cohorte, aquellos con SD tenían una
edad mediana similar (5 años; 2, 12) que Thoroughbreds con SD pero eran más
jóvenes que Standardbreds con FMSI (8 años; 2, 10).

Las circunstancias y la demografía de los SD de caballo de carreras (n = 40) en

NY y MD se presentan en la Tabla 1. De los 39 casos de EASD (36 NYRA, 3
MD), 9 murieron durante y 12 inmediatamente después del entrenamiento
(21/39, 54% ) y 18 caballos (46%) murieron durante (8) o inmediatamente
después (10) de una carrera. Más de la mitad de los caballos de carreras
(22/39, 56%) experimentaron EASD inmediatamente después del ejercicio
durante un período de desaceleración cardíaca.

Una mediana de 5913 (rango, 5899–6124) Los caballos de pura sangre corrían
en pistas de carreras de Nueva York cada año entre 2013 y 2017. La
distribución de SD por mes se muestra en la Fig. 3; Los casos de SD fueron
más numerosos durante agosto, que corresponde con la temporada alta de
carreras.

Los datos demográficos para los controles se presentan en la Tabla

complementaria S1.

Patología

La autopsia se realizó en casos y controles SD. Los caballos de pura sangre con
DE tuvieron una tendencia no significativa hacia un aumento de peso corporal
(n = 33; mediana, 494 kg; rango, 368-593 kg) en comparación con los caballos
de pura sangre control (n = 65; mediana, 476 kg; rango, 360-556 kg ) La causa
de la muerte de los controles fue la eutanasia debido a FMSI (58/65), cólico /
enteritis (3/65), complicaciones postoperatorias (1), trauma axial después de
la cría (1), laminitis (1) y otros traumas (1). )

No todos los tejidos estaban disponibles para la evaluación histológica para

todos los casos SD. Se observaron lesiones o circunstancias significativas
asociadas con la muerte en 12 de 37 (32%) caballos de carreras SD y 11 de 36
(31%) casos de EASD con histología cardíaca. Siete caballos de carreras tenían
lesiones que indican EASD no cardíaco. Un EASD (caso 5) tuvo ruptura de la
arteria mesentérica craneal con hemoabdomo (EASD-vascular). Tres caballos
con EASD sufrieron lesiones axiales (traumatismo axial con EASD): 2
Purasangre (casos 30 y 33) tuvieron lesiones cervicales vertebrales y de la
médula espinal durante el ejercicio y un caballo de raza estándar (caso 17) tuvo
una fractura de cráneo.

La histología de los órganos principales reveló 2 caballos pura sangre EASD

(casos 3 y 20) con inflamación sistémica indicativa de infección (EASD-
sistémico). Un pura sangre NEASD (caso 18) que murió inmediatamente
después de una inyección en el puesto tenía una flebitis de la vena yugular
fibrinosa con hemorragia perivascular (muerte asociada a la inyección).

Se ha informado que la hemorragia pulmonar inducida por el ejercicio es una

causa de SD en los caballos de carreras.20 La hemorragia pulmonar aguda fue
más frecuente en caballos con SD (53%, 19/36) en comparación con caballos
con FMSI (12%, 8/68). La hemorragia pulmonar se consideró la causa de
muerte en solo 1 caso de EASD (caso 31) debido a la falta de otra causa
identificable de muerte y a la estimación de que la afectación pulmonar (20% -
75% del parénquima pulmonar) alteraba el intercambio de gases alveolares.
A partir de marzo de 2015, se realizó un protocolo de disección cardíaca
detallado en caballos de carreras y controles SD. Las medidas del corazón
(peso, grosor de la cámara, etc.) registradas para los caballos EASD (n = 21) y
los controles (n = 53) se presentan en la Tabla 2 por raza. El peso cardíaco
absoluto, la relación de corazón a peso corporal, el grosor de la pared
ventricular derecha y el grosor de la pared ventricular izquierda no difirieron
entre los EASD y los caballos de control. Hubo una variación sustancial del
peso del corazón / cuerpo (0,97–2,45 en los pura sangre, 1,03–2,49 en los
estándar) independientemente del resultado. El tabique interventricular era
más grueso en pura sangre con EASD en comparación con los caballos de
control (P = 0,045, prueba de Mann-Whitney). Las anormalidades cardíacas
graves fueron poco frecuentes, pero se identificaron en 4 caballos EASD. Un
pura sangre (caso 40) tenía una arteria coronaria accesoria de alto despegue
que surge de la aorta justo distal a la unión sinotubular; el origen no indicó
compresión vascular coronaria. Tres caballos de pura sangre tenían áreas de
palidez miocárdica que correspondían con fibrosis o miocarditis descritas a
continuación: en 1 caballo (caso 34), había un área focal de 1.5 cm de diámetro
en el tabique interventricular mientras que los otros 2 caballos (casos 37 y 38)
tenía áreas pálidas multifocales a coalescentes de hasta 2 1 cm en el tabique
interventricular y / o la pared libre del ventrículo izquierdo. De lo contrario,
los caballos SD y de control no demostraron defectos o enfermedades
estructurales, valvulares o coronarias graves.
Abreviaturas: AN, autopsia negativa; Hacha, trauma axial; C, cardíaco; EASD, muerte súbita asociada al ejercicio; F, hembra; G,
castrado; H, Henneke; ins, insuficiente; M, hombre; NA, no aplicable; NR, no informado; OP, abierto; PH, hemorragia pulmonar; PR,
postrace; S, inflamación sistémica; SB, Standardbred; SD, muerte súbita; TB, pura sangre; V, vascular.

Indica casos de Maryland.

La histología cardíaca (patología cardíaca prospectiva y muestreo aleatorio

retrospectivo) se revisó en 37 de 40 caballos con DE (36/39 con EASD). La
evaluación cardíaca estandarizada estaba disponible para 52 caballos, incluidos
los caballos EASD (n = 19) y los caballos de control (n = 33). El tejido cardíaco
de 5 caballos adicionales (EASD = 3, control = 2) evaluados durante el
desarrollo del protocolo tenía histología ganglionar cardíaca y se incluyeron en
el estudio; así, 22 caballos EASD tuvieron un examen patológico detallado del
corazón. Quince caballos SD (EASD, n = 14) tenían muestras cardíacas
aleatorias disponibles para evaluación histológica. El tejido cardíaco no estaba
disponible para 3 caballos con EASD (incluido 1 EASD con trauma axial). Cinco
caballos EASD tenían lesiones cardíacas no observadas en los controles
(EASD-cardíaco). En 3 de estos caballos, las lesiones se consideraron una
causa probable o que contribuyeron a la muerte, que incluyeron pérdida de
cardiomiocitos papilares regionalmente extensa (1 1.2 cm) con fibrosis de
reemplazo (caso 4, Fig. 4); extensa fibrosis ventricular izquierda subaguda a
crónica media del miocardio e inflamación linfohistiocítica, que involucró del
30% al 50% de las secciones del ventrículo izquierdo (caso 37); y miocarditis
crónica grave, que involucró del 40% al 60% de las secciones del ventrículo
izquierdo (caso 38, Fig. 5). En los otros 2 caballos, las lesiones se consideraron
una posible causa o contribuyente a la muerte, que incluía áreas de fusión
subepicárdicas regionales de hasta 0,8 cm de degeneración y desarreglo de
cardiomiocitos ventriculares izquierdos con fibrosis intersticial leve y
proliferación intimal mural de los vasos coronarios (caso 40, Fig. 6) y áreas
multifocales de cardiomiocitos subepicárdicos ventriculares izquierdos y
subendocárdicos estrechos en desorden dentro de fibrosis intersticial variable
leve de hasta 0,5 cm (caso 29, Fig. 7). Diecisiete casos de EASD se
consideraron negativos para la autopsia según la evaluación de suficiente tejido
cardíaco y la falta de lesiones significativas. De estos, 3 caballos no tenían
hallazgos cardíacos, 8 tenían lesiones no significativas y 6 tenían lesiones
cardíacas de probable importancia mínima pero indeterminada, incluyendo
fibrosis de reemplazo focal leve (0.3 0.1 cm) en el músculo papilar ventricular
izquierdo (caso 13); inflamación intersticial neutrofílica e histiocítica focal y
hemorragia del haz auriculoventricular (caso 12, Fig. 8); un trombo agudo no
adherente suelto en un vaso adyacente al nódulo auriculoventricular (caso 14);
focal leve (1 0.1 cm) fibrosis epicárdica ventricular izquierda y edema (caso
21); inflamación leve epicárdica auricular derecha, ganglio intersticial y
epineurial neutrofílica y fibrosis septal interventricular parcheante
coalescente hasta 0.3 0.1 cm (caso 34); y flebitis nodular atrioventicular
subaguda leve / periflebitis (caso 36, fig. 9). Ocho caballos EASD que carecían
de lesiones significativas en otros órganos no tenían suficiente tejido cardíaco
disponible para la exclusión segura de la enfermedad cardíaca
(EASDinsuficiente). La mayoría de los caballos de control con histología
cardíaca fueron sacrificados debido a FMSI (33/35). Nueve caballos de
control no tenían lesiones cardíacas por patología cardíaca detallada, 23 tenían
lesiones no significativas y 1 tenía una lesión cardíaca de importancia
indeterminada (trombo mural auricular, 38C). Hubo 2 caballos de control no
FMSI con patología cardíaca estandarizada: un pura sangre sacrificado con
laminitis crónica tenía infarto crónico con miocarditis linfohistiocítica y
fibroplasia (22C), y el otro pura sangre eutanasiado debido a complicaciones
postoperatorias no tenía lesiones cardíacas.

Figura 3. El número de envíos de muerte súbita de Nueva York / Maryland por

necropsia desde noviembre de 2013 hasta agosto de 2017, ordenados por mes.

Proporciones similares de caballos de control SD (11/37, 30%) y FMSI (12/35

34%) tenían arteriosclerosis variable de arterias coronarias intramiocárdicas /
murales de tamaño medio que con mayor frecuencia afectaban los músculos
papilares del ventrículo izquierdo (Tabla 3). Estos cambios vasculares
coronarios consistieron principalmente en hipertrofia medial (Fig. 10) con
proliferación intimal menos frecuente. Observamos fibrosis e inflamación
intersticiales miocárdicas aisladas microscópicas (focos de menos de <1 mm) en
ambos casos y controles (tabla 3). El nodo sinoauricular completo o parcial
estaba disponible para la evaluación de 34 caballos, incluidos 15 caballos con
EASD y 19 controles. El nodo auriculoventricular completo o parcial estaba
disponible para la evaluación de 39 caballos, incluidos 18 caballos EASD y 21
controles. No se observaron lesiones nodales cardíacas significativas; Las
lesiones de importancia clínica desconocida o escasa incluyeron arteriosclerosis
de los vasos nodales sinoauriculares (n = 3; 1 EASD, 2 controles) o
auriculoventricular (n = 1, control), inflamación intersticial nodal focal leve e
inflamación perineural en el sinoauricular (n = 3; 1 EASD, 2 controles) o
regiones nodales auriculoventriculares (n = 5; 3 EASD, 1 control), y casos
únicos de EASD con flebitis nodal atrioventricular leve focal (caso 36, Fig.9) o
trombosis de la vénula focal (caso 14). Un caballo de control tenía hemorragia
intersticial sinoauricular multifocal. El tejido ganglionar de los caballos EASD
(n = 5) y control (n = 10) tuvo variación en la cantidad y proporción de tejido
graso y fibroso. Se observó un aumento del tejido conectivo en la unión
atrioventricular / cresta ventricular tanto de SD como de controles.

Figuras 4–7. Corazón, muerte súbita en caballos de carreras. Figura 4. Caso 4. La fibrosis regionalmente extensa con
edema reemplaza el músculo papilar ventricular izquierdo, interpretado como infarto crónico. El tricromo de Masson.
Figura 5. Caso 38. miocarditis linfohistiocitario crónica grave se expande el intersticio y está acompañado por la
degeneración de los cardiomiocitos, necrosis, y la pérdida con fibroplasia y fibrosis. Figura 6. Caso 40. La hipertrofia
re gional de cardiomiocitos, la ramificación, el desorden y la degeneración con un ligero aumento en el tejido conectivo
intersticial se encuentran dentro del miocardio ventricular izquierdo. Hematoxilina y eosina. Figura 7. Caso 29. En el
ventrículo izquierdo, los cardiomiocitos estrechos en desorden se acompañan de un aumento de la fibrosis intersticial.
El tricromo de Masson.

Aunque los caballos con DE eran frecuentemente negativos para la autopsia, la

evaluación cardíaca histológica detallada reveló lesiones cardíacas en el 18%
(4/22) caballos con tejidos disponibles, mientras que el muestreo histológico
cardíaco aleatorio detectó lesiones en el 7% (1/15) caballos.

El ADN se aisló del bazo recién congelado o FFPE de 26 caballos con autopsia
negativa EASD, 4 cardias cardíacos EASD, 3 traumatismos axiales EASD y
caballos EASD con hemorragia pulmonar inducida por ejercicio (1) e inflamación
sistémica (1). El GWAS se realizó con ADN de 35 casos (30 purasangres, 5
puras estándar) y 34 controles (30 purasangres, 4 puras estándar; Supl. Tabla
S1) usando la matriz 65 157 SNP. FMSI fue la causa de muerte de 32 de 34
controles genotipados. Se excluyeron un total de 12 726 SNP por falta alta,
monomorfismo o rareza. GWAS no reveló resultados significativos en todo el
genoma (véanse los datos suplementarios para el gráfico QQ [Supl. Fig. S3],
los gráficos de Manhattan [Supl. Fig. S4] y el cladograma sin raíces [Supl. Fig.
S5]). Las frecuencias alélicas en los marcadores genéticos equinos de la matriz
no fueron diferentes entre los caballos de carreras SD y los controles, aunque
se requieren datos de genotipo adicionales para un estudio con potencia
adecuada para confirmar estos datos. Caja y control Standardbreds agrupados
en un clado en el cladograma no enraizado (Supl. Fig. S5). Se observó una buena
concordancia para la muestra con ADN aislado tanto de FFPE como de bazo
congelado (23C, Supl. Fig. S5).

Discusión

La proporción informada de SD en caballos de carreras varía sustancialmente

según la jurisdicción del 9% al 68%. En Nueva York, SD fue del 12% y EASD
fue del 11% de los envíos, que es similar a los informes anteriores en otras
áreas, incluyendo California (9%) 25,29 y el Reino Unido (12%), 29 pero menos
que lo informado en Victoria (Australia; 19% –26%), 5,6 Illinois (68%), 18 u
Ontario (31%) .15 Aunque el tamaño de nuestra muestra fue relativamente
pequeño, EASD ocurrió con la misma proporción durante las carreras y el
entrenamiento, con más de La mitad de la EASD ocurre inmediatamente
después del período de ejercicio cuando la frecuencia cardíaca pasa del
esfuerzo máximo a los niveles de reposo. Las arritmias cardíacas se informan
con frecuencia en caballos de carreras de raza estándar durante la
desaceleración cardíaca en asociación con un aumento rápido y repentino del
tono vagal.

Este estudio observacional se basa en el trabajo de otros al incluir muestras

estandarizadas y la evaluación de tejidos cardíacos en ambos casos y controles.
Nuestros datos de autopsia, recopilados utilizando un protocolo que evalúa las
causas reconocidas de muerte súbita en humanos, es similar a otros informes
que encontraron que los caballos de carreras que mueren repentinamente a
menudo son negativos para la autopsia. En 11 de 36 (31%) casos de NY / MD
EASD, se observaron lesiones significativas asociadas con la muerte, que
incluyeron ruptura de la arteria mesentérica (1), trauma axial (2), inflamación
sistémica (2), hemorragia pulmonar inducida por el ejercicio (1) ), y lesiones
cardíacas consideradas no incidentales (5). Para los casos con trauma axial y
hemorragia pulmonar inducida por el ejercicio, es difícil determinar la causa
inmediata de muerte y excluir si los cambios son secundarios a otra causa de
muerte (es decir, arritmia, síncope, etc.). En este estudio, el primer caso de
NEASD estuvo asociado a la inyección.

Nuestra cohorte tuvo una mayor proporción de casos de SD que se

consideraron negativos para la autopsia en comparación con los informes
anteriores que identificaron una causa definitiva de muerte en el 53% de los
casos de SD. Lyle et al informaron hemorragia pulmonar frecuente, lesiones
cardíacas e insuficiencia cardiopulmonar combinada en su revisión
multicéntrica de los hallazgos post mortem. Gunson et al20 informaron que la
hemorragia pulmonar inducida por el ejercicio es una causa frecuente de SD en
caballos en pistas de carreras de Pensilvania (1 de cada 1500 arranques).
Atribuimos diferencias en la determinación de la causa de muerte a la
interpretación de la importancia de las lesiones pulmonares y cardíacas. En
esta cohorte, si bien la hemorragia pulmonar aguda era frecuente en caballos
con SD, rara vez se consideraba la causa de la muerte, de acuerdo con la
declaración de consenso del Colegio Americano de Medicina Interna
Veterinaria de que hay una falta de evidencia que indique que existe un mayor
riesgo de DE en caballos con hemorragia pulmonar inducida por el ejercicio.
Figuras 8-10. Corazón, caballos con muerte súbita y caballos de control. Figura 8. Caso 12. Existe inflamación
intersticial neutrofílica e histiocítica focal con hemorragia adyacente a las células del haz atrioventricular (cerca del
nódulo auriculoventricular). Hematoxilina y eosina (HE). Figura 9. Caso 36. Hay flebitis linfocítica subaguda leve y
periflebitis en la región del ganglio auriculoventricular. ÉL. Figura 10. Control 29C. Hay hipertrofia con engrosamiento
de la túnica media de una arteria coronaria intramiocárdica mediana. (HE.)

Observamos fibrosis e inflamación intersticiales aisladas multifocales leves en

el miocardio y el tejido ganglionar cardíaco de ambos casos y controles, lo que
consideramos hallazgos incidentales, consistentes con las lesiones de fondo
observadas en el miocardio equino normal. La consideración de las lesiones
cardíacas como causa de SD es compleja y debe considerarse caso por caso; sin
embargo, una fibrosis irregular menor similar no se considera una causa
probable de SD en investigaciones en humanos. Se ha especulado que las
lesiones isquémicas y fibróticas cerca del nódulo sinoauricular y en la unión
atrioventricular son arritmogénicas y están involucradas en la DE en los
caballos de carreras. Aunque nuestros hallazgos de patología cardíaca no
excluyen el trastorno arrítmico como causa de SD de caballo de carreras,
observamos variación en la cantidad y proporción de tejido conectivo en el
tejido nodal y perinodal de caballos SD y de control. Nuestros datos sugieren
que se debe tener precaución en la interpretación de la fibrosis nodal a menos
que haya hallazgos clínicos de apoyo (auscultación o electrocardiografía) que
indiquen arritmia o bloqueo cardíaco como causa de muerte. Estamos de
acuerdo con Diab et al que las lesiones microscópicas en el corazón de los
caballos SD no necesariamente indican que estas lesiones son la causa de la
muerte. En cualquier caso, el sistema de conducción debe evaluarse cuando se
investiga SD para excluir anomalías estructurales (es decir, cualquier defecto
o anomalía cardíaca no coronaria). La evaluación constante de estos tejidos,
particularmente en el contexto de datos electrocardiográficos y clínico-
patológicos, progresará en nuestra comprensión del papel de estas lesiones en
la DE equina.

La SD en humanos con frecuencia se asocia con aterosclerosis coronaria y sus

consecuencias. En nuestra cohorte de caballos de carreras, SD no se asoció con
patología de la arteria coronaria. Se observó hipertrofia medial o
arteriosclerosis (engrosamiento inespecífico de las paredes arteriales) de las
arterias coronarias intramiocárdicas, que con mayor frecuencia afecta a los
músculos papilares ventriculares izquierdos, en una proporción similar de SD y
caballos de control y, por lo tanto, no se consideró una lesión significativa en
caballos de carreras o una causa de DAKOTA DEL SUR. La arteriosclerosis se
considera un cambio senil, pero puede asociarse con infarto de miocardio o
hipertensión en el perro y se ha considerado un factor que contribuye a la
fibrosis miocárdica y SD en los caballos. SD está asociado con anomalías de las
arterias coronarias en niños y adultos jóvenes. Por lo tanto, para la exclusión
de la enfermedad de la arteria coronaria (p. Ej., Anormalidad estructural o
trombosis aguda), se deben evaluar las arterias coronarias cuando se investiga
SD en caballos.

El uso de drogas es una causa importante de SD en humanos; La administración

de drogas / químicos también puede tener un papel importante en la DE de los
caballos de carreras. El cribado químico no se realizó en este estudio. Diab et
al han descrito los posibles roles de los intoxicantes en la DE equina y los
desafíos de las pruebas de toxicología, particularmente limitados por la falta
de disponibilidad de una sola técnica analítica de detección o combinación de
técnicas.

Como el examen cardíaco debe guiarse por la historia y la información clínica,

no existe un método perfecto único para la evaluación cardíaca. El protocolo
cardíaco utilizado en este estudio incluye el pan de miocardio (múltiples
secciones paralelas) y un corte longitudinal único del sistema de conducción
diseñado para preservar la morfología ganglionar cardíaca y permitir un
examen histológico eficiente de los tejidos cardíacos. Aunque los caballos con
EASD fueron con frecuencia negativos a la autopsia, esta evaluación
histológica cardíaca detallada reveló con mayor frecuencia lesiones cardíacas
no incidentales en comparación con el muestreo aleatorio. Además, es difícil
interpretar los hallazgos y excluir con confianza la enfermedad cardíaca del
muestreo aleatorio limitado. La descarga de pan del miocardio permite una
evaluación exhaustiva de infartos y enfermedades infiltrativas que de otro
modo se pasarían por alto cuando la evaluación se limita a la evaluación de las
cámaras cardíacas. En este estudio, las lesiones, cuando estaban presentes, se
observaron en el pan de corte transversal del tabique interventricular y la
pared libre del ventrículo izquierdo.

Los pesos cardíacos para esta cohorte de caballos de carreras fueron

consistentes con los informes anteriores que indicaban hipertrofia ventricular
fisiológica y aumento del peso cardíaco / corporal con entrenamiento y
ejercicio. Los registros de peso cardíaco / corporal para nuestra cohorte de
caballos de carreras indican una variación sustancial del tamaño cardíaco (>
variación de 2 veces) independientemente del resultado (SD vs control), que
probablemente esté relacionado con la etapa de entrenamiento u otras
variables y no un cambio patológico en la mayoría casos. Las pautas de medición
y peso para la evaluación de la autopsia de la enfermedad cardíaca equina no
están disponibles; Optamos por mediciones del grosor de la pared para
preservar los puntos de referencia del sistema de conducción, reconociendo
que el grosor del miocardio puede variar debido a la etapa del ciclo cardíaco en
el momento de la muerte y el rigor mortis.

Uno de los objetivos del estudio fue identificar loci genéticos asociados con
SD en caballos de carreras para guiar la identificación de genes asociados,
informar el desarrollo de pruebas y / o educar las decisiones de reproducción
y, en última instancia, reducir la prevalencia de SD. Si bien este GWAS tenía
poca potencia, una evaluación global de la arquitectura genética no identificó
una ubicación o arquitectura de rasgos vinculados al fenotipo SD en nuestra
cohorte. Los patrones pueden no haber sido evidentes debido a mutaciones
múltiples no compartidas o cobertura limitada de la matriz en los loci de la
enfermedad. Estos datos no excluyen el papel de la genética en el caballo de
carreras SD, pero sugieren que probablemente haya otros factores
involucrados. Las canalopatías letales comunes del síndrome de QT largo y la
taquicardia ventricular polimórfica de catecolamina (CPVT) tienen similitudes
sorprendentes con el caballo de carreras SD: las pruebas genéticas están
disponibles para humanos en riesgo o afectados, pero estos síndromes están
asociados con mutaciones en varios genes grandes. La TVPC en humanos se
manifiesta como desmayo / síncope inducido por el ejercicio o SD, a menudo en
juveniles, que representan aproximadamente el 15% de la SD negativa para la
autopsia; la mitad de los casos de CPVT están asociados con mutaciones en el
receptor 2 de rianodina cardíaca (RYR2). Interesantemente, un GWAS de
caballos de rendimiento franceses identificó un locus de rasgo cuantitativo
relacionado con el rendimiento de las familias de caballos, 0.55 Mb del gen
RYR2. Se necesitan más datos de genotipo para determinar las contribuciones
de la genética a la DE.

En este estudio, el genotipado se realizó en ADN aislado de muestras de FFPE

similar a estudios recientes que utilizaron con éxito muestras de FFPE para
GWAS. El despliegue de tecnología que permite un rendimiento y una pureza
superiores del ácido nucleico total de las muestras archivadas de FFPE puede
avanzar en los estudios genéticos de rasgos relativamente raros.

Nuestros estudios no revelaron una causa de muerte en la mayoría de los casos

de SD, pero respaldan el esfuerzo continuo de la industria para garantizar la
seguridad y la salud de los caballos de carreras y avanzar en nuestra
comprensión de la patología y la genética de la SD.

1. Justifique una SD derivada de inflamación sistémica (Describir-

fisiopatología- etc)

La inflamación sistémica es un cuadro clínico que se presenta por el ingreso de

un patógeno de orden bacteriano, parasitario, viral o fúngico, y desarrolla una
colonización del sistema cardiovascular, alterando directamente el equilibrio
homeostático y hemodinámico del animal, en los equinos se encuentra de forma
saprofita el streptococcus equi, el cual en aumento de su población se podría
convertir en un patógeno muy agresivo, desarrollando patologías como laminitis,
endometritis, síndrome abdominal agudo y finalmente una translocación
generalizada, de tal manera que podría conllevar a una septicemia o shock
cardiogénico por endotoxemia y activar procesos antiinflamatorios y
proinflamatorios mediados por el factor nuclear kβ que cuenta con dos
procesos, el primero que esta directamente regulado por interleucinas 4, 10,
14, TGNα y un posible segundo por las interleucinas 1 β, 6, betaendorfinas TGF
β, INTγ, radicales libres, endotelina y algunas prostaglandinas, que se
encargaran de provocar sintomatología de forma hiperaguda al actuar todas en
conjunto, destacándose la hipotermia o pirexia inaparentes, un pulso débil,
animales hipotensos, taquicardia y una marcada hiperventilación con
compromiso pulmonar, logrando un daño a nivel de vasculatura general del
organismo que terminará en falla multiorganica, afectando directamente la
homeostasis y culminando con la muerte súbita del paciente. (Baltodano, 1996)
 2. “fibrinous jugular vein phlebitis with perivascular hemorrhage
(injection-associated death)” Justifique SD para esta situación del
artículo (describir-fisiopatología-etc)

La afectación de la vasculatura de gran diámetro como lo es la yugular es de

mucha precaución, teniendo en cuenta que en los equinos la tromboflebitis por
abuso de las vías de acceso a sistema cardiovascular como cateterizaciones
mayores a 8 días, punciones con agujas de alto calibre y extravasación de
fármacos necrosantes podría conllevar a una alteración indirecta sobre el
funcionamiento hemodinámico del equino, y más aún cuando de ante mano se
conoce que ya hay un proceso inflamatorio y fibrótico hemorrágico en una de
las estructuras, adicional a eso la importancia de la clínica del paciente, y su
historial es fundamental a la hora de suministrar un medicamento, ya que
muchos fármacos actúan directamente sobre el funcionamiento cardiopulmonar
y conllevan a bloqueos de estructuras cardiacas o colapsos pulmonares que
finalmente terminan en la muerte del paciente, con constante afectación del
sistema cardiovascular a nivel general, pero principalmente en irrigación de
grandes vasos y de importancia en el caballo, como la circulación coronaria,
irrigación del sistema digestivo y estructuras adyacentes a las yugulares como
las carótidas. (Flores Ramos, Ochoa Zaragoza, López Rodríguez, Trejo Partida,
& Morelos Valencia, 2016)

3. ¿Cuál puede ser el origen (REAL) de una miocarditis crónica severa?

Es la miocarditis una de las patologías con mayor número de etiologías y

diversos factores que predisponen a su presentación, teniendo igualmente en
cuenta que muchos modelos buscan determinar la mayor causa, no ha podido
ser bien establecido su origen, pero para el caso de la miocarditis crónica
severa si se podría determinar una claridad frente a su presentación, de tal
manera que en muchos casos ha sido evidente que es consecuente a procesos
virales o infecciosos de otro origen que dejan un proceso inmunomediado o
autoinmune el cual contribuye a la presencia constante de infiltración
inflamatoria en las estructuras del corazón, básicamente en las estructuras
adyacentes a la vasculatura y se determina finalmente que este tipo de
condición patológica es de carácter secundario a una miocarditis primaria ya
resolucionada. (Ruby, Wong, Ware, & Ackermann, 2018)

4. “loose nonadherent acute thrombus” por qué lo llamaron trombo?

En los procesos de hemostasia se dan unos de carácter funcional y otros de
carácter patológico que tienen orígenes diferentes, los coágulos básicamente
son estructuras que contribuyen a disminuir la pérdida de sangre por el
desencadenamiento de una hemorragia y los trombos son desarrollados por
injuria en el lugar y momento menos indicado, logrando casi siempre generar
isquemia y consecuente a estos necrosis de los tejidos posteriores a la
ubicación del mismo, para el caso de “loose nonadherent acute thrombus” es
básicamente la ubicación la que hace que lo llamen trombo, y es debido a su
característica móvil, ya que el caso del paciente en que se presentó, habla de
que no está adherido al endotelio vascular y es porque se encuentra en medio
de las cavidades del corazón, probablemente con migración de los factores de
coagulación en las partes finales de la vasculatura previa a las cavidades y al
presentar estas fuertes corrientes durante el paso de la sangre por las
mismas, predisponen aún más a la presentación de este, igualmente con
antelación de una alteración hemodinámica persistente por alguna causa
infecciosa, traumática o simplemente inmunomediado. (Ortiz, Javier, &
Carvallo, 2013)

5. Explique el origen de degeneración de miocardiocitos a partir de

miocarditis linfohistiocítica crónica severa.

La miocarditis linfohistiocitaria es un proceso que se basa en la presencia de

células inflamatorias encargadas de contribuir en la reparación y manejo de
procesos inmunológicos del pulmón, pero al presentarse una probable afección
cardiopulmonar, se podría presentar la migración de estas a las estructuras
cardiovasculares, que presentarán directamente una alteración en el endotelio
de la vasculatura del corazón y activando procesos de infiltración y
cicatrización que causara injuria directa sobre los cardiomiocitos, generando
procesos de vacuolización y deposición de colágeno, fibrina y mayor infiltración
de macrófagos, viéndose reflejado en variedad de estructuras miocárdicas con
pérdida de la arquitectura. (Dominguez, Kühl, Pieske, García Pavia, & Tschöpe,
2016)
Bibliografía
Baltodano, A. (1996). Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica: Clasificación, fisiopatología y
estrategias para el tratamiento. Anales Españoles de Pediatria, 414-421.

Dominguez, F., Kühl, U., Pieske, B., García Pavia, P., & Tschöpe, C. (2016). Actualización sobre
miocarditis y miocardiopatía inflamatoria: el resurgir de la biopsia endomiocárdica. Rev
Esp Cardiol, 178-187.

Flores Ramos, J. M., Ochoa Zaragoza, M. G., López Rodríguez, L. L., Trejo Partida, E. A., & Morelos
Valencia, A. G. (2016). Interacciones farmacológicas relacionadas con la administración .
Revista ADM, 227-234.

Ortiz, P., Javier, J. J., & Carvallo, R. (2013). Patología del sistema venoso superficial.Tromboflebitis,
cuando anticoagular. Revisión del tema. Revisión de protocolos de tratamientos.
BIOMEDICINA, 16-23.

Ruby, R. E., Wong, D. M., Ware, W. A., & Ackermann, M. R. (2018). Myocardial Fibrosis and
Ventricular Tachyarrhythmia in a Thoroughbred Filly. Journal of Equine Veterinary Science,
107-111.