Ficha de Anamnese Adulto

Ficha de Anamnese Adulto

 01-Fez tratamento médico nos últimos dois anos? SimNãoQual?

                 02-No momento encontra-se tomando algum tipo de medicamento? SimNãoQual?

         

                 03 - Fica doente com frequencia? SimNão

                 04-Tem algum problema cardíaco?  SimNão

                 05-Pressão alta?  SimNão

                 06-Pressão baixa?  SimNão

                 07-Sangra muito quando se corta?  SimNão

                 08-Tem com freqüência algum tipo de hemorragia?  SimNão

                09-Tem conhecimento de ser portador de alguma doença

infecto-contagiosa?SimNão

                 10-Tem conhecimento de ser portador de alguma disfunção hormonal?  SimNão

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                 11-Já teve algum tipo de problema com anestesia?  SimNão  Quando?

         

                 12-Já fez transfusão de sangue?    SimNão Quando?

         

                13-Já teve alguma reação medicamentosa ou é alérgico á algum

medicamento?SimNão
                

                 14-Já fez eletrocardiograma?SimNãoQuando? 

         

                 15 -Já teve convulsões? SimNãoQuando? 

         

 1              16-Já teve algum tipo de hepatite?SimNão Qual?

         

                 17-Tem dores de cabeça freqüentes?SimNão

                 18- Usa mesmo que esporadicamente algum tipo de droga? SimNão

                 19- Fuma? SimNão       

                 20- Já teve algum tipo de herpes?  SimNão

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                 21- Tem alguma dor provocada por frio, calor ou doce?  SimNão

                 22- Está contente com a coloração e estética de seus dentes?  SimNão

                 23- Faz regime para emagrecer?  SimNão

                 24-Toma remédio para emagrecer?  SimNão

                 25- Sua mandíbula estala ao mastigar?  SimNão

                 26- Pertence ao grupo de risco da AIDS?  SimNão

                 27-Imagina ranger os dentes?  SimNão

                 28-Sente sua gengiva inchada, irritada ou dolorida?  SimNão

                 29-Sua gengiva sangra ou já sangrou sem motivo?  SimNão

                 30-Já teve ou tem tuberculose?  SimNão

                 31-Tem diabetes?  SimNão

                 32-Já teve febre reumática?  SimNão

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                 33-Já teve ou tem asma?  SimNão

                 34-Tem ou teve algum tipo de câncer?  SimNão      Qual?

                  

 São Paulo, de de 

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                      (assinatura)     

      

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