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Enfermedad Diverticular del Colon

Gustavo Rossi – MAAC

Sección de Cirugía Colorrectal - Servicio de Cirugía General


Hospital Italiano de Buenos Aires
Complicaciones Inflamatorias
de la Enfermedad Diverticular del Colon
• Definiciones
• Prevalencia
• Anatomía
• Etiopatogenia
• Clasificaciones
• Evaluación y Estudios diagnósticos
• Manejo de los abscesos
• Cirugía Electiva
• Cirugía de Urgencia
• Resumen
Definiciones

Enfermedad Diverticular del Colon

Enfermedad Enfermedad
Diverticulosis Diverticular Diverticular
Sintomática Complicada
Enfermedad
Diverticular
Dolorosa

Miopatía Inflamatoria Hemorrágica


Sigmoidea
Hipertónica

Diverticulitis Diverticulitis
No Complicada Complicada
Diverticulosis - Prevalencia

• Estados Unidos 12 – 22% / mill hab

• Europa Ocidental 8 – 12% / mill hab

• Africa y Asia 0,1 – 5 % / mill hab

Relación Mujer / Hombre = 3 / 2


Diverticulosis - Prevalencia

1/3 de la población 2/3 de la población


mayor a 45 años mayor a 80 años

10 – 25%
Diverticulitis
Anatomía
Vasa Divertículo
recta
Tenia
antimesentérica

Tenia
mesentérica

Apéndice Area intertenia


epiploico antimesentérica
Etiopatogenia

Presión

2
3

Presión Sigma Diverticular: 90 mmHg

Painter NS, Burkitt DP. Diverticular disease of the colon. A 20th century problem.
Clin Gastroenterol 1975; 4: 3-21
Etiopatogenia

Teoría de la segmentación colónica

Contracción segmentaria tónica

Cámara

Painter NS, Burkitt DP. Diverticular disease of the colon. A 20th century problem.
Clin Gastroenterol 1975; 4: 3-21
Etiopatogenia

Teoría de la segmentación colónica

Pulsión de la mucosa

Cámaras

Painter NS, Burkitt DP. Diverticular disease of the colon. A 20th century problem.
Clin Gastroenterol 1975; 4: 3-21
Clasificaciones: Diverticulitis Aguda y Complicaciones

Clasificación de Hinchey

Absceso pericólico o
I diverticulitis
flegmonosa

Absceso mesentérico
Absceso pericólico localizado Gran absceso mesentérico
secundario a (Hinchey I) (Hinchey II)
II
perforación de
absceso pericólico

Peritonitis purulenta
III
generalizada

IV Peritonitis fecal

Peritonitis purulenta Perforación libre - Peritonitis fecal


Hinchey EJ, et al. Adv  Surg 1978 (Hinchey III) (Hinchey IV)
Clasificaciones: Diverticulitis Aguda y Complicaciones

Clasificación de Hinchey Modificación de Sher y Wexner

Absceso pericólico o
I diverticulitis I Absceso pericólico
flegmonosa

Absceso distante con


Absceso mesentérico IIa posibilidad de drenaje
secundario a percutáneo
II
perforación de
Absceso complejo
absceso pericólico IIb
asociado o no a fístula
Peritonitis purulenta Peritonitis purulenta
III III
generalizada generalizada
IV Peritonitis fecal IV Peritonitis fecal

Hinchey EJ, et al. Adv  Surg 1978

Sher ME, Wexner SD, et al. Surg Endosc 1997


Clasificaciones: Diverticulitis Aguda y Complicaciones

Clasificación de Hinchey Modificación de Sher y Wexner Modificación de Wasvary

0 Diverticulitis clínica
Absceso pericólico o
Inflamación pericólica
I diverticulitis I Absceso pericólico Ia
localizada – flemón
flegmonosa
Ib Absceso pericólico localizado
Absceso distante con
Absceso mesentérico IIa posibilidad de drenaje Absceso pélvico,
secundario a percutáneo II intraabdominal alejado o
II
perforación de retroperitoneal
Absceso complejo
absceso pericólico IIb
asociado o no a fístula
Peritonitis purulenta Peritonitis purulenta Peritonitis purulenta
III III III
generalizada generalizada generalizada
IV Peritonitis fecal IV Peritonitis fecal IV Peritonitis fecal

Colo-vesical/ vaginal/
Fistula
entérica/ cutánea
Hinchey EJ, et al. Adv  Surg 1978
Obstrucción de intestino
Obstrucción
Sher ME, Wexner SD, et al. Surg Endosc 1997 delgado y/o colon

Wasvary et al. Am Surg 1999


Evaluación y Estudio

de la Diverticulitis Aguda
Evaluación Inicial

• Interrogatorio: dolor, episodios previos, síntomas asociados

• Examen físico: abdominal, rectal y pelviano


Fc. Cardíaca
Temperatura

• Laboratorio: Hemograma y Sedimento urinario

• Radiología: Tórax (F y P) y Abdomen (P y A)


Clínica

• Dolor en FII ……………. 93 – 100%

• Fiebre …………………... 57 – 100%

• Leucocitosis……………. 69 – 83%

• Náuseas – Vómitos
• Constipación – Diarrea
• Disuria – Urgencia miccional
Evaluación Inicial

Internación
Tratamiento
ambulatorio

¿?
ASCRS - 2000

“La necesidad de estudios diagnósticos adicionales


en pacientes con sospecha de diverticulitis aguda,
se basa en la falta de un diagnóstico de certeza
y en la severidad del cuadro clínico”.

Practice Parameters for the Treatment of Sigmoid Diverticulitis -


Supporting Documentation. Dis Colon Rectum 2000.
Evaluación Inicial

Cuadro clínico claro de diverticulitis aguda

Consenso Tendencia más


ASCRS 2000 reciente

Iniciar tratamiento Complementar


sin más estudios con estudio adicional
Estudios diagnósticos adicionales

• Colon por enema con Bario

• Colon por enema con contraste hidrosoluble

• Ecografía abdominal

• Videocolonoscopía (VCC)

• Resonancia Magnética Nuclear (RMN)

• Tomografía Axial Computada (TAC)


Tomografía Axial Computada

Ventajas Desventajas
• Extensión local y a distancia • Costo elevado

• Diagnósticos diferenciales • Administración de contraste

• Patologías asociadas • Disponibilidad

• Rápido (Helicoidal 2´) • Baja sensibilidad para la


extravasación del contraste
• Guía para DP

• Predice evolución alejada


Tomografía Axial Computada

Indicación usual Propuesta actual

Cuadros severos TAC sistemática en casos

Falta de mejoría al tto. médico que requieren internación


Tomografía Axial Computada
Criterios diagnósticos

• Engrosamiento de la pared colónica


• Presencia de divertículos
• Distorsión de la grasa pericólica
• Aire libre o intramural
• Trayecto contrastado intramural
• Absceso pericólico y/o a distancia
• Líquido libre

Schwerk WB, et al. Dis Colon Rectum 1992 - Kircher MF, et al. AJR 2002
Tomografía Axial Computada
Criterios diagnósticos

Engrosamiento parietal (Hinchey I)

♂ 87 años - Tratamiento Médico - Alta 4º día


Tomografía Axial Computada
Criterios diagnósticos

Engrosamiento parietal (Hinchey I)

♂ 52 años - Tratamiento Médico - Alta 3º día


Tomografía Axial Computada
Criterios diagnósticos
Absceso intramesocólico (Hinchey II)

♂ 53 años – Tratamiento Médico – Alta al 6º día


4 meses cuadro más leve – Alta al 4º día
Colectomía laparoscópica al mes
Tomografía Axial Computada
Criterios diagnósticos
Plastrón Diverticular Abscedado (Hinchey II)

♀ 36 años – Drenaje percutáneo


Cirugía Electiva a los 10 días
Tomografía Axial Computada
Criterios diagnósticos
Absceso Pelviano (Hinchey II)

♂ 43 años – Drenaje percutáneo


Cirugía Electiva a los 10 días
Tomografía Axial Computada
Criterios diagnósticos
Absceso Pelviano (Hinchey II)

♀ 82 años – Op. Hartmann - Alta 13º día ♂ 55 años - Drenaje transrectal x eco
Reconstrucción tránsito a los 7 meses Colectomia Lap en 1 tiempo a los 2 meses
Tomografía Axial Computada
Criterios diagnósticos
Peritonitis generalizada purulenta (Hinchey III)

♂ 80 años
Op. Hartmann Laparoscópica
Alta al 6º día
Tomografía Axial Computada

Clasificación Tomográfica de Diverticulitis

Complicaciones
Diverticulitis Hallazgo Tomográfico
Seguimiento 46 meses
Engrosamiento de la pared colónica de más de
Moderada 5mm. 14 %
n = 224 Signos de inflamación de la grasa pericólica
Severa Abscesos, aire o contraste extraluminal 39 %
n = 72

p < 0,0001

Ambrosetti P, et al. Br J Surg 1997


Colon por enema con contraste hidrosoluble

Ventajas Desventajas

Disponibilidad
Fácil realización Compromiso local
Bajo costo
Precisión diagnóstica

Wexner SD, Daily TH. The initial management of left lower quadrant peritonitis.
Dis Colon Rectum 1986.
Colon por enema con contraste hidrosoluble
Criterios diagnósticos

Divertículos
Efecto de Masa
Estenosis
Fuga de contraste

♂ 55 años
Cirugía electiva a los 33 días
(anastomosis primaria)
Colon por enema con contraste hidrosoluble
Criterios diagnósticos

♂ 63 años
Cirugía electiva alos 45 días
(anastomosis primaria)
Colon por enema con contraste hidrosoluble
Criterios diagnósticos

♂ 59 años - Obeso y DBT


Drenaje percutáneo previo
Cirugía no electiva
Colon por enema con contraste hidrosoluble

Consideraciones

Escaso valor si no hay fuga o efecto de masa

Ausencia de divertículos, buscar otra etiología

Insuficiente para evaluar el componente extramural


y/o a distancia

Mayor utilidad cuando la TC no aporta elementos


diagnósticos suficientes
Ecografía Abdominal

Ventajas Desventajas

• No Invasivo
• Operador dependiente
• Disponible
• Peritonitis
• Bajo costo
• Localización distal
• No utiliza contraste
• (TR – TV)
• Patología ginecológica

Hollerweger et al. Colonic Diverticulitis: diagnostic value and appearence


of inflamed diverticula: sonographic evaluation. Eur Radiol 2001.
Ecografía Abdominal

n= 64 ECO vs TAC

ECO TAC p
Sensibilidad 85% 91% NS
Especificidad 84% 77% NS
VPP 85% 81% NS
VPN 84% 88% NS

Pradel et al. Acute Colonic Diveticulitis: Prospective Comparative Evaluation


With US and CT. Radiology 1997.
Ecografía Abdominal
Criterios diagnósticos

Signos Directos Signos Indirectos


• Engrosamiento parietal (4 mm) • Engrosamiento pared vesical

• Presencia de divertículos • Gas dentro de la vejiga

• Inflamación grasa pericólica • Hidronefrosis


(halo hiperecogénico)
• Gas intraportal
• Abscesos pericólicos
(masa hipoecogénica) • Absceso hepático
Ecografía Abdominal
Criterios diagnósticos

♂ 72 años – 2do episodio


Cirugía electiva a los 50 días
(anastomosis primaria)
Ecografía Abdominal
Criterios diagnósticos

♀ de 59 años
Cirugía electiva al año
(anastomosis primaria)
Estudio de la Diverticulitis Aguda
Conclusiones

• TAC: Sistemática en los casos que requieran internación

• CxE: Cuando la TAC no aporta elementos diagnósticos suficientes

• ECO: Alta sensibilidad y especificidad


Complicaciones

Diverticulitis

Hemorragia
Fístula
10 - 25%
Perforación 3 – 20%
5 – 17%
1 – 2% Obstrucción
1%

Enfermedad diverticular
Manejo de los Abscesos
de Origen Diverticular
Abscesos de Origen Diverticular
Parámetros Prácticos en Sigmoiditis Diverticular
ASCRS 2000

Conducta inicial dependiente de:

• Tamaño y localización
• Estado general del paciente
• Grado de compromiso séptico

Pequeños abscesos pericólicos pueden


resolverse con antibióticos
Abscesos de Origen Diverticular – ASCRS 2000

Abscesos > 5 cm

Drenaje Percutáneo
(Posible en 15 – 70%
de los casos)

Exito Fracaso

Expectación Cirugía Electiva Cirugía Drenaje


Laparoscópico
Cirugía de Urgencia
Cirugía de Urgencia
Indicaciones

• Sospecha de peritonitis (Hinchey III y IV)

• Obstrucción aguda

• Hinchey I y II que no progresan o se agravan con el

tratamiento médico inicial


Cirugía de Urgencia
Conductas

• Colostomía y drenaje (tres tiempos)

• Resección sin anastomosis (Hartmann)

• Resección con anastomosis (+/- ostomía)

• Lavado peritoneal y drenaje

• Edad y estado general del paciente


• Co-morbilidades
• Hallazgos operatorios
• Tiempo de evolución del cuadro
• Experiencia del grupo quirúrgico
• Complejidad del centro
Tratamiento - Diverticulitis
Tratamiento en la Urgencia

Estadío III

Estadío IV

Operación de Hartmann R primaria protegida


Operación de Hartmann

Opción de preferencia universal en peritonitis generalizada

• Principios generales de cirugía oncológica


• Ligadura sistemática pedículo vascular
• Cierre del muñón a nivel del recto superior

Cáncer en piezas resecadas de urgencia por EDC 5 a 25 %


Smallwood JA. Hosp Update 1982
Krukowski ZH, et al. Br J Surg 1985
Anastomosis Primaria
Anastomosis primaria vs. Operación de Hartmann - Hinchey III y IV
• Condiciones del paciente
• Experiencia del grupo quirúrgico
• Grado de contaminación peritoneal
Tratamiento - Diverticulitis
Tratamiento en la Urgencia

 Paciente estable
Estadío I
 Medio Qx adecuado

 Cirujano experimentado