Rev ALAD.

2018;8

www.revistaalad.com Rev ALAD. 2018;8:152-74

Artículo especial

Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.   © Permanyer 2018
Consenso de la Asociación Latinoamericana
de Diabetes sobre uso de edulcorantes no calóricos
en personas con diabetes
Hugo Laviada-Molina1*, Iván Darío Escobar-Duque2, Enzo Pereyra3, Alonso Romo-Romo4,
Griselda Brito-Córdova4, Elena Carrasco-Piña5, Roberto González-Suárez6, Rebeca López-García7,
Fernanda Molina-Seguí1 y José A. Mesa-Pérez8

1Universidad Marista de Mérida, México; 2Instituto de Diabetes y Endocrinología, Bogotá, Colombia; 3Facultad de Medicina, Universidad de la
República, Montevideo, Uruguay; 4Instituto Nacional de Ciencias Médicas y de la Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México, México;
5Facultad de Medicina, Universidad de Santiago de Chile, Chile; 6Ex Investigador Titular del Instituto Nacional de Endocrinología, La Habana, Cuba;
7Logre International Food Science Consulting, Ciudad de México, México; 8Asociación Latinoamericana de Diabetes, México.

Resumen
Si bien los edulcorantes no calóricos (ENC)
son aditivos de los alimentos que han sido
utilizados como una posible herramienta para
reducir el consumo de azúcares y la ingesta
energética total, actualmente existe un deba-
te científico en torno a los beneficios reales de
su uso. Los ENC están entre las sustancias más
evaluadas en la literatura científica. Su seguri-
dad ha sido revisada por agencias internacio-
nales regulatorias en salud. La educación de
los profesionales de la salud y los consumido-
res sobre estos productos debe fortalecerse
de manera rigurosa y objetiva, basándose en
la mejor evidencia científica y en los procesos
reglamentarios, aunados al juicio clínico. Des-
de que existen, los ENC han sido utilizados
como sustitutos de la sacarosa, particular-
mente por personas con diabetes mellitus y
Abstract
While non-caloric sweeteners (NCS) are food
additives that have been used as a tool to
reduce sugar consumption and total energy
intake, there is currently a scientific debate
around the real benefits of its use. NCS are
some of the most evaluated substances in
the scientific literature. Their security has
been reviewed by international health regu-
latory agencies. Education of consumers and
health professionals on these products must
be strengthened in a rigorous and objective
manner, based on the best scientific evidence
and regulatory processes, coupled with clin-
ical judgment. Since they exist, ENC have
been used as substitutes for sucrose, partic-
ularly for people with diabetes mellitus and
obesity. The controversy about whether they
could favor the development of glucose

Correspondencia: Fecha de recepción: 21-09-2018

*Hugo Laviada-Molina Fecha de aceptación: 15-11-2018 
E-mail: hlaviada@marista.edu.mx Doi:10.24875/ALAD.18000235
 H. Laviada-Molina, et al.: Consenso ALAD sobre edulcorantes en diabetes
obesidad. La controversia acerca de si pueden
favorecer el desarrollo de intolerancia a la glu-
cosa o la ganancia de peso hace necesaria una
revisión crítica de la literatura. Este consenso
de la Asociación Latinoamericana de Diabetes
presenta una revisión de las preguntas que
más habitualmente se hacen al respecto los
profesionales de la salud, las personas con dia-
betes y el consumidor en general. En este
documento se condensan diversas publicacio-
nes científicas bajo el tamiz de la medicina
basada en evidencia, para dilucidar si el uso de
ENC en planes de nutrición sustituyendo azú-
cares simples puede o no favorecer la reduc-
ción y el mantenimiento de peso y, en particu-
lar, si su uso en los programas de control de
pacientes diabéticos puede o no contribuir a
un mejor control glucémico. También se eva-
lúan algunos otros temas sensibles, como su
utilización en la edad pediátrica, durante el
embarazo y la lactancia, así como el impacto
en la microbiota intestinal.
Palabras clave: Edulcorantes no calóricos. Edulco-
rantes artificiales. Diabetes. Obesidad. Intolerancia
a la glucosa. Síndrome metabólico.
Antecedentes
El uso de los edulcorantes no calóricos (ENC) como
parte de las intervenciones para la obesidad y la
diabetes mellitus debe enmarcarse en el contexto
del riesgo para la salud atribuido al exceso en el
consumo del azúcar añadido a los alimentos como
factor patogénico de la obesidad, la diabetes y las
enfermedades cardiovasculares1.
Se acepta que el consumo excesivo de alimentos
con alto contenido calórico, como es el caso de los
intolerance or weight gain calls for a critical
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review of the literature. This consensus of
the Asociación Latinoamericana de Diabetes
presents a review of the most commonly
asked questions by health professionals,
people with diabetes and consumers in gen-
eral. This document condenses a diversity of
scientific publications under the evi-
dence-based medicine perspective, to eluci-
date whether the use of ENC in nutrition
plans by substituting simple sugars, may or
might not, favor weight reduction and main-
tenance, and particularly if its use in diabetic
patient control programs may or might not
contribute to better glycemic control. Some
other sensitive subjects such as their use in
the pediatric age, and during pregnancy and
lactation, are also assessed, as well as their
impact on intestinal microbiota. (Rev ALAD.
2018;8:152-74)
Corresponding author: Hugo Laviada-Molina,
hlaviada@marista.edu.mx
Key words: Non caloric sweeteners. Artificial sweet-
eners. Diabetes. Obesity, Glucose intolerance. Met-
abolic syndrome.
que contienen azúcares añadidos y la inactividad
física, son los factores que junto con una determi-
nada predisposición genética facilitan el desarrollo
de la obesidad y contribuyen también a la génesis
de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Se ha planteado
que el consumo de azúcar podría incidir directa-
mente sobre la patogenia de la DM2, incluso en
ausencia de obesidad2,3.
Numerosas investigaciones y publicaciones se han
ocupado de ese tema. A pesar de que se entiende
que el dramático incremento del sobrepeso y la
153
 Rev ALAD. 2018;8
obesidad no es atribuible solamente a un factor,
prevalece el consenso científico de que el consumo
exagerado de bebidas y alimentos endulzados con
azúcar está vinculado con el incremento del riesgo
de enfermedades crónicas4,5. En las últimas déca-
das, el consenso científico apoya los vínculos entre
el estilo de vida, y en particular la dieta, con la sa-
lud. Las recomendaciones de salud pública limitan
también el consumo de alimentos y bebidas de alto
contenido de carbohidratos simples, sal y grasa6,7.
En 2015 la Organización Mundial de la Salud (OMS)
publicó una directriz sobre el consumo de azúcar,
en las que solicita a los gobiernos que establezcan
políticas para disminuir el consumo de azúcar y am-
pliar el rango de la regulación de las bebidas endul-
zadas con azúcares añadidos8. No obstante, se con-
sidera que no se cuenta con suficiente evidencia
que apoye el uso de los ENC para prevenir la obesi-
dad y se requiere investigación con enfoque en los
efectos a largo plazo sobre la salud derivados de la
sustitución del azúcar por otros edulcorantes9,10.
En vista de la necesidad de disminuir el consumo
de azúcar y ante la necesidad innata o adquirida de
endulzar algunos alimentos11, surge la alternativa
de incorporar el consumo de edulcorantes que
aporten pocas o ninguna caloría12.
A consecuencia de lo anterior, la producción y el
consumo de los ENC ha crecido progresivamente11,
y con ello surgió la preocupación de los potenciales
efectos secundarios y riesgos para la salud de la
presencia de estos productos en la dieta de perso-
nas sanas y enfermas13,14.
Revisiones recientes de estudios clínicos indican que
no existe evidencia de la asociación del consumo de
los edulcorantes aprobados (Tabla 1) para su uso
(acesulfamo-K, aspartamo, neotamo, sacarina, este-
via y sucralosa) con cáncer u otras enfermedades no
154
trasmisibles15-18, lo que ha sido ratificado de manera
general en guías de práctica clínica19,20.
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Se ha considerado factible usar los ENC como he-
rramienta para ayudar a reducir el azúcar y la inges-
ta energética total, pero también hay un debate
científico en torno al uso excesivo y los beneficios
reales de su uso para este propósito21.
El control del apetito es un mecanismo fisiológica-
mente complejo, influenciado por factores estimu-
lantes, entre los cuales el sabor dulce es un poderoso
mecanismo de recompensa, contraponiéndose a
factores inhibidores que intentan limitar la ingesta
en cada ocasión de comida. En ese sentido, algunos
autores apoyan que los ENC, al proporcionar sabor
dulce sin aportar energía, podrían interferir en los
mecanismos reguladores del apetito y la saciedad22,23.
Los ENC tienen ningún o insignificante aporte ener-
gético24. La ingesta diaria de ENC es notablemente
pequeña en peso debido a que todos los aditivos
sustitutos del azúcar son por lo menos 180 veces
más dulces que la sacarosa, lo que significa que se
necesita muy poca cantidad para lograr el efecto
endulzante deseado25,26. Cada ENC tiene propieda-
des específicas en términos de poder endulzante,
intensidad, persistencia de sabor dulce o en su efec-
to de regusto tras el primer efecto dulcificante26.
El deseo humano por el sabor dulce abarca todas las
edades, razas y culturas. Los niños recién nacidos
expuestos a diversos estímulos gustativos aceptan
el sabor dulce y rechazan el sabor amargo27,28. Los
niños pequeños también prefieren los alimentos con
los que están familiarizados y tienen un sabor dulce.
A lo largo de la evolución, se cree que la preferencia
por el sabor dulce ha constituido una ventaja de su-
pervivencia, ayudando a orientar los comportamien-
tos alimentarios de los organismos recién nacidos
hacia la ingesta de alimentos que aporten energía29.
 H. Laviada-Molina, et al.: Consenso ALAD sobre edulcorantes en diabetes

T abla 1. Los edulcorantes no calóricos aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de los
EE.UU. y por la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria en la Unión Europea (EFSA), y su Ingesta Diaria

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Admisible (IDA) establecida en cada caso
Sistema de Edulcorante Valores de IDA Valores de Poder Fecha de Inicio de uso Composición química
numeración artificial establecidos IDA endulzante* descubrimiento en la Unión
internacional por la FDA establecidos Europea (UE)
(mg/kg de por EFSA (mg/
peso corporal) kg de peso
corporal)

960 Esteviol 4† 4† 200-300 1931 2010 Rebaudiósido A

Glucósidos (Evaluación
periódica
de JECFA
desde
2004)

955 Sucralosa 5 15 600-650§ 1976 2000

954 Sacarina 15 5 300-500 1879 1887

(sus sales
de Na, K y Ca)

952 Ciclamatos Sin aprobación 7 30-40 1937 1954

(el ácido por no haber
ciclámico sido
y sus sales resometido
de Na y Ca)

951 Aspartamo 50 40 200 1969 1983

950 Acesulfamo-K 15 9 200 1967 1983

*La diferencia en el dulzor entre las diferentes moléculas se calcula con base en la consideración de que la sacarosa representa la equivalencia de 1 unidad de
poder endulzante. Datos extraídos de Mitchell, 200648; Otabe, et al., 201149 y Varzakas, et al., 201250.
†
Expresados en equivalentes de esteviol.
European Union Regulation (EU) No 231/2012 of 9 March 2012 laying down specifications for food additives listed in Annexes II and III to Regulation (EC) No
1333/2008 of the European Parliament and of the Council51.
§European Commission (EC) Opinion of the Scientific Committee on Food on sucralose, September 200052.

JECFA: Joint Expert Committee for Food Additives.

Adaptado de Carocho, et al.47.

A medida que se ha incrementado el consumo de estudios han investigado sus potenciales efectos a
alimentos y bebidas con ENC, ha aumentado tam- corto plazo, por ejemplo sobre la ingesta de alimen-
bién el cuestionamiento sobre sus beneficios o po- tos, el estado de ánimo o la presión sanguínea. En
sibles efectos adversos sobre la salud30,31. Varios otros casos, la investigación se ha centrado en los

155
 Rev ALAD. 2018;8
efectos a mediano o largo plazo, por ejemplo, en el
peso corporal, la incidencia de la obesidad, el riesgo
de cáncer, el riesgo de padecer diabetes o de caries
dental. Entre los estudios publicados algunos sugie-
ren una gama de efectos beneficiosos, pero también
se han publicado resultados que sugieren efectos
potencialmente negativos. Las pruebas disponibles
son inconsistentes y todavía hay muchas lagunas en
el conocimiento al respecto15. De hecho, por defini-
ción un aditivo alimentario no debe representar ries-
gos para la salud dentro de los márgenes de la inges-
ta diaria admisible (IDA), y tampoco debiera tener
efectos terapéuticos, ya que en ese caso ya no se
consideraría un aditivo, sino un fármaco.
Se ha sugerido que el consumo de alimentos y be-
bidas con ENC podría favorecer el sobrepeso32,33.
Estos supuestos efectos se han relacionado con al-
teraciones potenciales en la liberación de hormonas
gastrointestinales y modificaciones de la motilidad
o de la microbiota intestinal34. Sin embargo, los
efectos sugeridos no son coherentes con los resul-
tados de la mayoría de los ensayos experimentales,
que muestran que el uso de ENC en lugar de azúcar
pueden ayudar modestamente a lograr una dismi-
nución del peso corporal35.
Es importante reconocer que los consumidores que
eligen productos etiquetados como «bajos en calo-
rías» podrían considerarlos como alimentos que no
contribuyen a la ingesta de energía o que contienen
muy pocas calorías, cuestión que es verdadera para
muchas bebidas, pero no para la mayoría de los
alimentos que, aunque reducidos en azúcares, con-
tienen proteína y grasa con aporte energético. En
tales casos, estos alimentos, si se consumen en can-
tidad suficiente, podrían producir un exceso en la
ingesta calórica36.
Parte de la controversia aún no resuelta es la posi-
ción de que el consumo de alimentos y bebidas con
156
ENC podría predisponer a aumentar la ingesta al
promover el gusto por lo dulce, sin ayudar en los
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esfuerzos de la educación para promover la satis-
facción con dietas que tienen menos dulzura to-
tal37,38. Si bien hay cierta lógica en estos hipotéticos
efectos, el cuerpo total de la investigación disponi-
ble parece refutar que los ENC podrían: a) modificar
mecanismos de control en la ingesta de energía;
b) aumentar el deseo de dulzor de un individuo
(y de tal modo causar comer en exceso), o c) con-
ducir a una sobrecompensación consciente por «ca-
lorías ahorradas»23.
En este debate, las posiciones intermedias se incli-
nan a considerar que el consumo de ENC no previe-
ne la obesidad o causa directamente una pérdida
de peso, pero que cuando son usados para reem-
plazar el consumo de azúcar podrían contribuir a
una modesta pérdida de peso en el corto plazo y
ayudar al mantenimiento de peso después del pe-
riodo de pérdida39-41, y posiblemente ser usados
como una herramienta más en el control glucémico,
cuando se utilizan dentro de planes de nutrición
estructurados23,42,43.
Sin embargo, durante más de 40 años se ha man-
tenido un debate acerca de si el consumo de ENC
aporta beneficios o significa un riesgo para el con-
trol del peso corporal y el desarrollo de trastornos
cardiometabólicos y diabetes mellitus. Se han pu-
blicado numerosos estudios de variable calidad
que aportan evidencia en ambas direcciones. En
este entorno, nuestro grupo de trabajo se enfocó
a identificar y evaluar la evidencia sobre los efec-
tos de la utilización de ENC como parte de las in-
tervenciones para la prevención y tratamiento
de la diabetes y la obesidad, tema en el que existe
una creciente bibliografía que requiere ser analiza-
da para poder formular recomendaciones para
la práctica clínica basadas en la mejor evidencia
disponible15,44-46.
 H. Laviada-Molina, et al.: Consenso ALAD sobre edulcorantes en diabetes
Métodos
Se identificaron preguntas clínicas relevantes relacio-
nadas con el tema para generar estrategias de barrido
de los estudios publicados en buscadores de informa-
ción científica y se clasificaron de acuerdo con su nivel
de evidencia por medio del sistema Grading of Recom-
mendations Assessment, Development and Evaluation
(GRADE) , el cual clasifica los diseños y los desenlaces
estudiados, así como su importancia relativa depen-
diendo de la evaluación de su calidad. La evidencia se
estratificó en cuatro categorías: alta, moderada, baja
y muy baja, de mayor a menor calidad, en un ejercicio
para indicar en qué grado un desenlace estudiado es
fiable (Tabla 2) para la estimación de un efecto.
El grupo de trabajo convocado por la Asociación
Latinoamericana de Diabetes (ALAD) desarrolló las
conclusiones basadas en la evidencia y en el juicio
clínico para responder a inquietudes acerca del uso
de ENC en el entorno diabetológico.
Preguntas clínicas, análisis
y conclusiones
¿El consumo de edulcorantes
no calóricos produce modificaciones
en las hormonas reguladoras del
apetito, y la saciedad?
Algunos estudios han mostrado modificaciones en
algunas de las hormonas que participan en la regu-
lación de los mecanismos del apetito y la saciedad
posterior a una carga aguda de ENC en compara-
ción con azúcares o placebo.
A continuación, se exponen algunos de los estudios
que se han considerado de mayor relevancia en este
tema.
En 2011 Steinert, et al.53 evaluaron la respuesta hor-
monal a la administración por vía nasogástrica de
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glucosa, fructosa y sucralosa frente a aspartamo y
acesulfamo potásico (acesulfamo-K) en sujetos sa-
nos, en concentraciones equivalentes en dulzor a
50 g de glucosa, utilizando agua como control. Los
ENC fueron equivalentes al agua y no mostraron un
impacto en las concentraciones de ghrelina, pépti-
do YY o péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP 1), o
en las mediciones de sensación de hambre y sacie-
dad mediante escala visual analógica. En 2009 y
2010 Ma, et al.54 efectuaron dos estudios similares
en los que infundieron sucralosa por sonda naso-
gástrica y nasoduodenal en sujetos sanos y con nor-
mopeso, y midieron el polipéptido insulinotrópico
dependiente de glucosa, el GLP-1, la glucosa, la in-
sulina y la velocidad de vaciamiento gástrico, sin
encontrar diferencias al comparar la solución de
sucralosa con la salina. Otros ensayos con sucralosa
realizados en poblaciones diferentes han mostrado
un efecto nulo sobre la insulina, el péptido C, el
glucagón y el GLP-155-57.
En 2010 Anton, et al. mostraron que al administrar
ENC como precarga previa al consumo de alimentos
y al compararlos con la sacarosa, se generaban di-
ferencias mínimas pero significativas en la etapa
posprandial a favor de los ENC, particularmente con
los glucósidos de esteviol, en términos de reducción
de la glucemia posprandial, niveles de insulina y el
modelo homeostático para evaluar la resistencia a
la insulina (HOMA). Sin embargo, en cuanto al efec-
to sobre el hambre y la saciedad o la respuesta
hedónica a los alimentos no hubo diferencias. Se
descartó un efecto compensatorio tanto del aspar-
tamo como del esteviósido sobre el apetito, es de-
cir, no incrementaron la ingesta en comparación
con el azúcar58.
En algunos estudios como el de Brown en jóvenes
con DM tipo 1, se aprecian incrementos en los
157
 Rev ALAD. 2018;8
T abla 2. Significado de los niveles de calidad de la evidencia
Calidad de la evidencia
A Alta
B Moderada
C Baja
D Muy baja
The GRADE working group (última actualización 2018). Disponible en: http://www.gradeworkinggroup.org/#pub
niveles de GLP-1, aparentemente sin relevancia clí-
nica. También es el caso del de Temizkan, et al.59
efectuado en sujetos sanos, en el que al comparar
una solución de sucralosa se encontró un incremen-
to en la liberación de GLP 1, con disminución de ni-
veles de glucosa plasmática en presencia de carbo-
hidratos.
Conclusión del grupo de trabajo
Si bien se han reportado algunos cambios en hor-
monas intestinales regulatorias del apetito y la sa-
ciedad con algunos ENC, estos parecen no tener
significación clínica o un impacto relevante. Calidad
de la evidencia: baja a moderada.
¿Tienen utilidad los edulcorantes
no calóricos para la reducción de
peso y el manejo de la obesidad?
Estudios observacionales
Un ejemplo es el San Antonio Heart Study 200832,
que informó una asociación positiva entre la inges-
ta de bebidas endulzadas con ENC y la incidencia de
sobrepeso y obesidad, tras un seguimiento de ocho
158
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.   © Permanyer 2018
Definición
Hay una confianza alta en que el estimador del efecto se encuentra muy cercano al efecto real
Hay una confianza moderada en el estimador del efecto: es probable que el estimador del
efecto se encuentre cercano al efecto real, pero hay la posibilidad que existan diferencias
sustanciales
La confianza en el estimador del efecto es baja: el estimador del efecto puede ser
sustancialmente diferente al efecto real
Hay una confianza muy baja en el estimador del efecto: es muy probable que el estimador
del efecto sea sustancialmente diferente al efecto real
años. La variación del índice de masa corporal (IMC)
fue un 47% mayor entre los consumidores de bebi-
das con ENC (un incremento durante el seguimiento
de 1,48 kg/m2 del IMC) en comparación con los no
consumidores (+1.01 kg/m2 del IMC). Similar es el
resultado de otro estudio de cohorte, el Estudio
Multiétnico de Aterosclerosis (MESA) en 6,814 adul-
tos34, en donde el consumo diario de refresco en-
dulzado con ENC se asoció a un riesgo incrementa-
do del 36% de síndrome metabólico (RR: 1.36;
intervalo de confianza [IC]: 1.11-1.66; p = 0.001) y
también con un 67% de aumento de riesgo de DM2
(HR: 1.67; IC: 1.27-2.20). Algunos estudios observa-
cionales que evalúan la relación entre el consumo
de bebidas endulzadas con ENC y la incidencia de
síndrome metabólico han reportado asociaciones
significativas, incluso después del ajuste con análi-
sis multivariante. Sin embargo, no todos realizan un
ajuste de las variables relacionadas con la adiposi-
dad. Cuando se realizó este ajuste por IMC y circun-
ferencia de la cintura (variables relacionadas con la
adiposidad) a los datos crudos del estudio MESA, la
asociación con la obesidad o diabetes perdió signi-
ficación estadística (p = 0.06). Por tanto, las asocia-
ciones reportadas en estos estudios observaciona-
les deben interpretarse con cautela. En una revisión
reciente publicada por Romo, et al.60 se condensan
los estudios prospectivos de cohorte. Los autores
 H. Laviada-Molina, et al.: Consenso ALAD sobre edulcorantes en diabetes
observaron una atenuación de la asociación de ENC
con la obesidad y las enfermedades metabólicas
cuando el análisis incluyó ajustes de variables rela-
cionadas con la adiposidad. Por esta razón, comen-
tan que «la evidencia proveniente de los estudios
observacionales prospectivos indica que podría ha-
ber una relación entre el consumo de bebidas con
ENC y el desarrollo de enfermedades metabólicas».
Sin embargo, señalan que «una posible explicación
de la atenuación o pérdida de las asociaciones des-
pués de ajustarse el factor de la adiposidad es que
las personas que consumen más bebidas endulza-
das con ENC lo hacen debido a que tienden a con-
sumirlos como una estrategia para la pérdida de
peso y reducir su consumo de energía».
Podría haber otros factores de confusión: genéti-
cos, sociales, familiares o de estilo de vida que pue-
dan producir asociaciones positivas, más allá de la
ingesta de ENC. Los sujetos con sobrepeso están
en mayor riesgo de desarrollar enfermedades me-
tabólicas y hay muchos estudios que reportan que
las personas con sobrepeso tienden a consumir
más ENC que los sujetos delgados. Esto puede
apreciarse en muchas de las tablas basales (de ini-
cio) de estos estudios de cohorte. Además, los ENC
representan un grupo químicamente diverso de
aditivos alimentarios que experimentan diferentes
destinos biológicos dentro del organismo y, por
tanto, los enfoques de investigación deben tratar
de distinguir entre el consumo individual y las com-
binaciones de ENC para estudiar más sólidamente
las posibles relaciones de cada molécula con des-
enlaces de salud. Para ello en el futuro serán útiles
métodos de evaluación objetiva más específica del
consumo de ENC mediante biomarcadores que
cuantifiquen la ingesta de cada edulcorante de ma-
nera individual61. En los estudios observacionales
que obtienen los datos acerca de la ingesta de ENC
por medio de métodos indirectos y subjetivos,
como las encuestas de alimentos, hay limitaciones
para evaluar con precisión. Una de las imitaciones
más grandes que han tenido estos estudios es eva-
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luar la ingesta de ENC solo en bebidas, cuando exis-
te una gran diversidad de productos que los con-
tienen y los «no consumidores» pudieran haber
estado expuestos a estas sustancias. Pero lo más
relevante es la dificultad para determinar la direc-
cionalidad del efecto, debido a una posible situa-
ción de «causalidad inversa». Esto implica que los
sujetos estudiados que ya son obesos o con sobre-
peso y/o predisposición genética a la obesidad o la
diabetes, consumen más alimentos y bebidas en-
dulzadas con ENC con el fin de reducir o mitigar su
condición, y no a la inversa. Por ello se requieren
estudios experimentales diseñados con el fin de
poder establecer una relación causa-efecto. Los
ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA) y
las revisiones sistemáticas de los ECA, serían los
métodos adecuados para poder contestar esta
cuestión. Las revisiones sistemáticas publicadas de
los estudios observacionales han concluido que las
asociaciones reportadas entre la ingesta de ENC y
el aumento del IMC o del peso corporal no son
consistentes en sus resultados. En la revisión de
Rogers, et al.23 , cinco de los doce estudios obser-
vacionales que se examinaron reportaron una aso-
ciación positiva entre los ENC y riesgo mayor de
obesidad, mientras que seis estudios informaron
un menor riesgo de obesidad asociado con el con-
sumo de ENC y uno con resultados de asociación
mixta entre niños y niñas. De manera similar, en
una revisión sistemática anterior, en el metaanáli-
sis de la ingesta de ENC y las variaciones en el peso
no se observó ninguna asociación entre el consu-
mo de ENC y el aumento de peso o el aumento de
la masa grasa43 . Aunado a esto, en otro metaaná-
lisis de Azad, et al. los autores concluyeron que los
datos obtenidos de los estudios de cohorte pros-
pectivos incluidos sugieren que el consumo habi-
tual de ENC puede estar asociado con un aumento
del IMC a largo plazo y con un elevado riesgo de
159
 Rev ALAD. 2018;8
enfermedades de origen cardiometabólico. Sin em-
bargo, los autores mismos observan que estas aso-
ciaciones no han sido confirmadas en estudios ex-
perimentales y pueden ser influenciadas por el
sesgo de publicación31.
Conclusión del grupo de trabajo
Tomados en conjunto, los resultados de los estudios
observacionales sobre ENC, peso corporal y obesi-
dad son inconsistentes. Las asociaciones reporta-
das con obesidad y síndrome metabólico requieren
de una interpretación cuidadosa, ya que pueden ser
debidas a factores de confusión o a la «causalidad
inversa». Calidad de la evidencia: muy baja a mode-
rada.
Estudios de intervención
Aunque los ECA son el mejor diseño para demostrar
relaciones de causa y efecto, tienden a ser costo-
sos, suelen incluir menos sujetos de estudio y es
más difícil mantener el escenario de un ensayo con-
trolado a largo plazo. A continuación se detallan
algunos estudios ilustrativos:
a) ECA a corto plazo. Tordoff y Alleva (1990) propor-
cionaron refrescos endulzados con ENC o con azú-
car como control a hombres y mujeres adultos jó-
venes (IMC ≥ 25; n = 30) durante periodos de 21 días
con diseño cruzado. Las bebidas debían ser añadi-
das a su dieta diaria normal y los sujetos fueron
instruidos para ingerir cuatro botellas de 300 ml
diariamente. La carga calórica diaria representada
por los refrescos endulzados con azúcar fue de
530 kcal y de 3 kcal/día en el refresco endulzado con
ENC. Al final los sujetos del grupo con bebidas con
azúcar experimentaron un pequeño pero significa-
tivo aumento de peso, mientras que el grupo con
160
bebidas endulzadas con ENC no mostró ningún au-
mento de peso. El grupo con ENC no mostró ningún
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.   © Permanyer 2018
aumento compensatorio en la ingesta62.
En un ensayo de 10 semanas llevado a cabo por
Raben, et al., (2002) se evaluaron hombres y muje-
res sanos de 20 a 50 años de edad y con un IMC de
25 a 30 kg/m2. Se asignaron a dos grupos: el prime-
ro recibió alimentos y bebidas con ENC (n = 20) y el
otro recibió productos equivalentes pero endulza-
dos con sacarosa (n = 21). Alrededor del 80% de los
suplementos eran líquidos. Al final de la prueba se
comprobó que las personas que consumen suple-
mentos con ENC no mostraban cambios en la inges-
ta de energía y la composición de macronutrientes,
y no aumentaron de peso. En contraste, el grupo
con suplementos que contenían sacarosa, como era
de esperarse, aumentó la ingesta de calorías en un
10%, incrementando el peso y el porcentaje de grasa
de forma significativa63.
b) ECA a medio y largo plazo. Teóricamente, los
estudios a largo plazo representan el escenario
ideal para estudiar fenómenos complejos como el
cambio de peso o la incidencia de variables meta-
bólicas. Se han realizado estudios de duración más
prolongada en sujetos ambulatorios. Su desventaja
es que el investigador no tiene el control completo
de la dieta de los participantes.
Los estudios de más de seis meses de duración para
la pérdida de peso que comparan alimentos o bebi-
das endulzadas con azúcares con sus equivalentes
endulzados con ENC reemplazando los azúcares ge-
neralmente muestran beneficios discretos en la re-
ducción de peso64. Sin embargo, en otros ensayos
de igual o más larga duración, pero utilizando bebi-
das endulzadas con ENC vs. agua (es decir, sin sus-
tituir azúcares) podemos ver una tendencia a re­
sultados neutros en el peso y en los desenlaces
metabólicos.
 H. Laviada-Molina, et al.: Consenso ALAD sobre edulcorantes en diabetes
Es decir, la suma de bebidas «adicionadas» (on top)
a un plan para la reducción de peso, utilizando agua
o bebidas con ENC (sin sustituir azúcares), promue-
ve la pérdida de peso exclusivamente por la dieta
baja en calorías, pero no por los efectos del agua o
las bebidas sin calorías. En este escenario de inves-
tigación, algunos estudios muestran una ligera ven-
taja en la reducción de peso con agua64,65 y en otros
la mayor reducción de peso se reporta en el grupo
que recibió bebidas con ENC41. En ambos casos las
diferencias son marginales.
Uno de los estudios más largos es el de Blackburn,
et al.66; este ensayo de tres años de duración evaluó
el uso de ENC en asociación con un programa de
pérdida de peso y su mantenimiento. La muestra
consistió en 163 mujeres con obesidad, con un IMC
promedio de 37 kg/m2 y edad media de 43 años. Las
participantes fueron divididas aleatoriamente en dos
grupos: el primero recibió productos con ENC (aspar-
tamo) durante la fase de pérdida de peso y también
en el periodo de mantenimiento. El otro grupo re-
cibió instrucciones de no utilizar ENC y se le permitió
el uso de sacarosa o miel en sus dietas. El principal
desenlace estudiado fue el peso corporal. En su pri-
mera fase estuvieron bajo un programa de restric-
ción calórica de aproximadamente 1,000 kcal por día
durante 16 semanas (fase activa de pérdida de peso).
Al final de este periodo, las participantes entraron
en un programa de mantenimiento durante un año
y luego fueron seguidas dos años más (completando
la fase final 83 mujeres). Durante la pérdida activa de
peso, ambos conjuntos perdieron alrededor del 10%
de su peso inicial, sin diferencias entre los grupos. Al
final del periodo de mantenimiento activo (sema-
na 71), las mujeres pertenecientes al grupo de ENC
tuvieron una reganancia de peso de 2.6 kg, mientras
que el grupo al que le fueron permitidos azúcares
recuperó 5.4 kg. Al final del segundo año de segui-
miento (semana 175) los sujetos en el grupo de ENC
recuperaron 5.1 kg (manteniendo una reducción del
5% respecto a su pérdida de peso basal) mientras que
el grupo de control sin ENC recuperó todo el peso
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perdido inicialmente y terminó con su peso basal.
c) Revisiones sistemáticas con metaanálisis. Dos meta-
análisis recientes23,43 analizaron la mayor parte de los
ensayos clínicos publicados. Estas revisiones sistemáti-
cas y metaanálisis examinaron los ECA de intervención
aguda (un día) y ensayos más largos como los mencio-
nados anteriormente, así como estudios observacio-
nales. El trabajo de Rogers, et al.23 examinó todos los
diferentes tipos de estudios, incluyendo la inter-
vención animal y humana, así como los estudios ob-
servacionales. En términos generales, reportan un
efecto mínimo pero favorable a los ENC para reducir
peso, sobre todo cuando se utilizan dentro de un pro-
grama de nutrición sustituyendo azúcares.
Sin embargo, en 2017, Azad, et al.31, publicaron una
nueva revisión sistemática con metaanálisis de al-
gunos ECA en donde se comparan bebidas con ENC
vs. agua o placebo, es decir, sin sustituir sacarosa. En
la revisión solo incluyeron estudios de más de seis
meses de duración. De acuerdo con los autores, este
metaanálisis «no puede demostrar beneficios de los
ENC para pérdida de peso». Pormenorizando los cin-
co ECA incluidos en la revisión de Azad, et al.: dos de
ellos41,66 muestran un efecto favorable de los ENC;
en dos más67,68 hay una tendencia que favorece al
grupo con ENC, pero con IC muy amplios que cruzan
la unidad y no son significativos estadísticamente; y
finalmente, un estudio mostró una mejor reducción
de peso con agua en comparación con las bebidas
con ENC65. Los estudios incluidos por Azad, et al.
muestran alta heterogeneidad (I2 = 81%). Al analizar
estos trabajos es importante considerar el contexto
que evalúa los ENC en cada uno de los artículos orig-
inales publicados. Es esencial distinguir los estudios
que utilizan bebidas endulzadas con ENC en susti-
tución de azúcares, de aquellos en los que el ENC (y
su comparador, como podría ser agua) se utilizan al
161
 Rev ALAD. 2018;8

T abla 3. Utilidad del consumo de ENC como parte de las medidas para la prevención o el tratamiento
de la obesidad

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Desenlace: efecto del consumo de ENC sobre el control del peso corporal

Tipo de estudio: revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos que comparan el efecto del consumo de dietas con y sin ENC sobre
el peso corporal

Revisión N.º de estudios N.º de participantes Efecto Nivel de la evidencia

GRADE

Wiebe, 201178 10 41 Cambio de peso: –2.6 kg; IC 95%: –3.7 a Bajo*

–3.7; 10 estudios, 41 participantes

Miller, et al., 201443 15 2,630 DDP: –0.80 kg; IC 95%: –1.17 a –0.43; I2: Moderado†
65%

Rogers PJ, 201623  9 1,332 DPP: –1.35 kg; IC 95%: –2.22 a –0.42; I2: Moderado‡
89%

Reid, et al., 201642  2 641 Estudio 1: –0.13 kg; IC 95%: –0.20 a Muy bajo§
414 –0.06; p = 0.001
Estudio 2: 0.07 kg; IC 95%: 0.014 a
0.002; p = 0.03 (NS)

Azad, et al., 201731  7 1,003 DME: –0.17; IC 95%: –0.54 a 0.21 (NS); Bajo¶
I2: 81%
*Pocos estudios, escaso número de participantes y de corta duración.
†Heterogeneidad entre los estudios.
‡Heterogeneidad de la magnitud del efecto. Estudios con dificultad en el cegamiento de la asignación.
§Dos estudios aislados con resultados contradictorios. Sin conclusiones.
¶Cinco de los siete estudios fueron calificados como de mala calidad. Heterogeneidad significativa entre los resultados de los estudios.

Posible conflicto de intereses, diferencia notable de los estudios financiados por la industria.
DME: diferencia de medias estandarizada; DMP: diferencia promedio de peso; NS: no significativo.

añadirlos a una dieta, pero sin sustituir los azúcares.
Cada diseño responde a diferentes preguntas de in-
vestigación (Tabla 3). La revisión sistemática de Azad
también hace un metaanálisis de algunos de los es-
tudios prospectivos de cohortes, y muestra la cons-
abida asociación positiva de bebidas con ENC y au-
mento de peso y otras variables cardiometabólicas31.
hubo periodo de lavado o no. Otra restricción es que
muchos de los ensayos clínicos publicados son de
corta o muy corta duración59,69-76. En la tabla 4 se
puede apreciar un concentrado de los metaanálisis y
su nivel de evidencia de acuerdo con el diseño de los
estudios agru­pados.

Aunque los ECA se consideran el estándar de oro de
diseño para evaluar las relaciones de causa y efecto
o la eficacia de cualquier intervención o tratamiento,
también exhiben claras limitaciones. La mayoría de
ellos tienen un tamaño pequeño de muestra y la
mayor parte de las veces no proporcionan una justi-
ficación para su cálculo. Otros utilizaron un diseño
cruzado, que tiene la limitante de la posibilidad de
presentar un efecto residual entre los tratamientos
y, a menudo en ellos no hay información acerca de si
Conclusión del grupo de trabajo
El uso de ENC como herramienta adyuvante en el
tratamiento o prevención de la obesidad parece ser
útil exclusivamente cuando se utilizan para sustituir
intencionadamente azúcares en la dieta. Cuando se
compara su uso frente a agua o placebo, las bebidas
sin calorías endulzadas con ENC tendrían un efecto
neutro sobre el peso. Calidad de la evidencia: baja
a moderada.

162
 H. Laviada-Molina, et al.: Consenso ALAD sobre edulcorantes en diabetes

T abla 4. Concentración resumida de los metaanálisis por categorías de diseño

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Conclusiones y nivel de evidencia para obesidad

Resumen de los diversos Estudio Conclusión Nivel de la

diseños evidencia GRADE

1. Compensación de la Rogers PS, 201623 La ingesta calórica en un día es menor con una sobrecarga de Moderado
ingesta calórica ENC comparada con azúcar

Rogers PS, 201623 Ingesta calórica diaria menor con ENC Muy bajo

Wiebe N, 201178 Ingesta calórica menor con ENC Muy bajo

2. Estudios de cohorte Rogers PJ, 201623 No se encontró efecto significativo sobre el aumento de peso Bajo
Efectos sobre el peso en el grupo que consumió ENC

Reid, et al., 201642 Efectos contradictorios, ninguna evidencia Muy bajo

Azad, et al., 201731 El consumo habitual de ENC puede estar asociado a un Moderado
aumento del peso corporal

3. Estudios de cohorte Rogers PJ, 201623 No se encontró efecto significativo sobre el aumento de peso Bajo
Efectos sobre el IMC en el grupo que consumió ENC

Miller, et al., 201443 Pequeño, aunque no significativo aumento en el IMC con los Moderado
estudios de cohorte

Azad, et al., 201731 Aumento significativo del IMC Moderado

4. Ensayos clínicos Wiebe N, 201178 El consumo de ENC se asocia a disminución del peso corporal Bajo
Efecto sobre el peso
Miller, et al., 201443 Disminución moderada del peso Moderado
23
Rogers PJ, 2016 Disminución moderada y consistente Moderado
42
Reid, et al., 2016 Resultados contradictorios. No hay conclusiones Muy bajo

Azad, et al., 201731 No hay evidencia de efecto Bajo

78
5. Ensayos clínicos Wiebe N, 2011 El consumo de ENC se asocia a disminución del IMC Moderado
Efecto sobre el IMC
Miller, et al., 201443 Los ENC disminuyeron modesta y significativamente el IMC Moderado

Azad, et al., 201731 No hay evidencia de efecto Muy Bajo

ENC: edulcorante no calórico; IMC: índice de masa corporal.

¿Tienen utilidad los edulcorantes comidas si se consumen en lugar de sacarosa u

no calóricos para el control de la
diabetes?
En 2011, la Autoridad Europea de Seguridad en Ali-
mentos (EFSA) evaluó la fundamentación de las ale-
gaciones relacionadas con los edulcorantes inten-
sos y ciertos efectos para la salud. El panel concluyó
que existe suficiente información científica para
apoyar las afirmaciones de que los edulcoran-
tes aprobados conducen a un aumento menor de
los niveles de glucosa en la sangre después de las
otros azúcares.
En el caso de una posible asociación entre la diabetes
(y otras enfermedades crónicas asociadas a factores
de riesgo cardiovascular) y el uso de ENC, ocurre algo
muy similar a lo observado en la obesidad cuando
solo se consideran los estudios observacionales74.
Pero cuando se evalúan los ECA55,56,58,70,76-79, la gran
mayoría de ellos muestran efecto neutro de los ENC
sobre desenlaces como la Hemoglobina glucosi-
lada A1C (HbA1c), la insulina y el ayuno o glucosa

163
 Rev ALAD. 2018;8
posprandial. Cuando los ENC se indican dentro de un
plan nutricional estructurado a manera de reempla-
zo de la sacarosa, incluso discretos beneficios pue-
den ser vistos en los niveles de estos parámetros.
Parecería que, considerados por separado, los estu-
dios observacionales y de intervención reportan con-
clusiones contradictorias respecto al consumo de
ENC y su impacto metabólico76. Los estudios epide-
miológicos de cohortes sobre el riesgo de desarrollar
DM2 muestran resultados heterogéneos80, pero la
mayoría de los estudios experimentales no reportan
efectos negativos, incluso en el perfil lipídico81.
La revisión de Romo, et al. de 201675 identificó todos
los estudios clínicos controlados que evaluaron el
efecto de los ENC sobre el metabolismo de los hi-
dratos de carbono publicados hasta ese momento.
La heterogeneidad de los estudios identificados no
permitió realizar el metaanálisis. Esta revisión iden-
tificó 28 ensayos clínicos controlados que determi-
naron el efecto del consumo de ENC sobre los nive-
les de glucosa, insulina y diversas hormonas
relacionadas con el metabolismo en poblaciones
sanas, con obesidad y con diabetes tipo 1 o 2. Todos
evaluaron el efecto sobre la glucemia, en 16 (57%)
no encontraron cambios significativos, en 5 (18%) se
reportó ligera disminución, en 2 (7%) aumentos y en
1 (4%) cambios diversos en el metabolismo glúcido
que apuntan a la neutralidad.
En 20 ensayos que evaluaron el efecto de los ENC
sobre los niveles de insulina, 16 (80%) no encontra-
ron cambios, 1 (5%) reportó aumento y 3 (15%) dis-
minución. La gran heterogeneidad del diseño de los
estudios no permitió agruparlos ni compararlos.
Los autores concluyen que la evidencia disponible
no permite establecer algún efecto de los ENC so-
bre el metabolismo de la glucosa.
Pepino, et al.73 estudiaron 17 personas, en un
diseño cruzado; en su mayoría mujeres con
­ con el programa estadístico MINMOD Millennium®,
164
obesidad mórbida y predominantemente de etnia
afroamericana (IMC: 41.0 ± 1.5 kg/m2). Se les reali-
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zó una prueba de tolerancia con 75 g de glucosa
oral. Previamente a ello se administró en 10 minu-
tos una precarga de agua o de 48 mg de sucralosa
en presentación comercial, consistentes en 4 so-
bres con 12 mg de sucralosa y aproximadamente
un gramo de dextrosa cada uno. Cuando se les
administró la precarga con sucralosa, el resultado
mostró mayores concentraciones de glucosa, in-
sulina y péptido C, con diferencia estadística con
respecto a la precarga de agua utilizada como
control.
En contraste, en un estudio más reciente publicado
por Grotz y Pi-Sunyer en 201779 de 12 semanas de
duración, se administró 333 mg de sucralosa encap-
sulada tres veces al día o placebo a 47 sujetos sanos.
Se les efectuaron curvas de tolerancia a la glucosa
oral a las 6 y 12 semanas y luego 4 semanas después
de terminada la exposición a dosis altas de sucralo-
sa. No se encontró diferencia significativa en medi-
ciones semanales de HbA1c, glucemia, insulina o
péptido C en ayuno; ni tampoco en el área bajo la
curva o en los picos de poscarga de insulina, gluco-
sa y péptido C.
El grupo de Romo (2018) realizó un ECA abierto con
una muestra de 66 adultos sanos (33 en cada gru-
po) con un bajo consumo de productos con ENC y
sin diabetes, prediabetes ni obesidad. El grupo de
intervención consumió el 15% de la IDA de sucralosa
(15 mg/kg) durante 14 días en forma de sobres co-
merciales. Al grupo control no se le realizó interven-
ción alguna durante los 14 días. A ambos grupos se
les indicó que no modificaran sus hábitos de alimen-
tación y actividad física. La sensibilidad a la insulina
y la respuesta pancreática se determinaron median-
te la prueba de tolerancia a la glucosa intravenosa
con muestreo frecuente y analizando los resultados
 H. Laviada-Molina, et al.: Consenso ALAD sobre edulcorantes en diabetes
basado en el modelo mínimo. Los resultados mos-
traron una disminución significativa entre la medi-
ción basal y final en la sensibilidad a la insulina des-
pués del consumo de sucralosa75.
En 2018 Nichols, et al. han publicado un metaanálisis
del efecto agudo de los ENC sobre la glucemia, en
el cual revisaban 29 ECA con 741 participantes en
total y se evaluaba el aspartamo, la sacarina, este-
viósidos y la sucralosa82. Los autores concluyen que,
tomados en conjunto, en estos estudios no se apre-
cia una elevación de la glucosa con el uso de los ENC
mencionados.
Estudios observacionales
En la revisión arriba citada de Romo, et al.75 se iden-
tificaron 14 estudios observacionales prospectivos
de cohortes que estudiaron la asociación entre el
consumo de bebidas «endulzadas artificialmente»
(en su mayoría refrescos carbonatados endulzados
con ENC) y enfermedades metabólicas. Estos estu-
dios incluyeron 780,422 participantes. De los 10 es-
tudios que estudiaron la incidencia de DM2, ocho
(80%) encontraron una asociación estadísticamente
significativa. De los cuatro estudios que evaluaron
la incidencia de síndrome metabólico, tres (75%) re-
portaron una asociación significativa y uno que ex-
ploró la asociación con la obesidad también reportó
una asociación positiva con el consumo de bebidas
con ENC. En los nueve estudios que reanalizaron sus
datos con un ajuste según el nivel de adiposidad, la
fuerza de la asociación disminuyó y en tres se elimi-
nó la significación estadística de la asociación. Los
autores concluyen que, aunque existe una tenden-
cia de asociación positiva entre el consumo de ENC
y el desarrollo de trastornos metabólicos, la adipo-
sidad constituye un factor de confusión que hay
que tener en cuenta para la interpretación de estos
resultados.
La revisión sistemática Grenwood de 201683, incluye
cuatro estudios prospectivos de cohorte que eva-
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lúan bebidas endulzadas «artificialmente».
El metaanálisis muestra que de los cuatro estudios,
dos resultan con asociación positiva y significativa
para DM2. Los otros dos muestran resultados neu-
tros.
Se puede apreciar una gran diversidad en el diseño,
dependencia del autoinforme en el consumo de ali-
mentos y bebidas, y una gran variabilidad de bebi-
das consumidas que contenían distintos ENC o mez-
clas de ellos en distintas concentraciones, siendo
causa de heterogeneidad de los resultados entre
los estudios. El estudio de Imamura demostró la
dependencia de la asociación entre el consumo de
los ENC y la adiposidad, corroborando la posibilidad
de «causalidad inversa»74.
La mayoría de los organismos regulatorios mundia-
les de alimentos, así como las agrupaciones cientí-
ficas dedicadas al estudio de la diabetes, consideran
los ENC como seguros y como una opción para re-
ducir el consumo de azúcares en la dieta de perso-
nas con diabetes mellitus7,20,84.
Conclusión del grupo de trabajo
Al igual que en el caso de la obesidad, la asociación
encontrada en algunos estudios observacionales
entre el consumo de ENC y un aumento en la inci-
dencia de alteraciones del metabolismo glúcido
(DM2 y síndrome metabólico) parece estar mediada
por factores confusores, en particular la adiposi-
dad. La mayoría de los ensayos clínicos controlados
no han encontrado una relación de causa y efecto.
Es probable que en los estudios en los que se repor-
ta una mejoría de parámetros metabólicos en la
diabetes, esta se deba a la sustitución de azúcares
165
 Rev ALAD. 2018;8
más que a un efecto propio de los ENC. Calidad de
la evidencia: de muy baja a moderada.
¿Cuáles son las implicaciones de
posible afectación de la microbiota
por los edulcorantes no calóricos?
La microbiota intestinal tiene un rol relevante en la
salud humana. El microbioma está involucrado en
funciones metabólicas, inmunológicas, del creci-
miento y desarrollo, así como en la fermentación de
hidratos de carbono no digeribles85. El microbioma
participa en la maduración de las células inmunita-
rias y en la inducción de la susceptibilidad en varias
condiciones86. La composición y función de la mi-
crobiota intestinal son modificadas rápida y direc-
tamente por la dieta87.
En la comunidad científica existe inquietud por en-
tender la relación entre dieta y microbiota, alentan-
do la investigación sobre el consumo de ENC. Tal
preocupación no es nueva, ya que en la década de
1980, Anderson y Kirkland describieron modifica-
ciones de la relación aerobios/anaerobios en bacte-
rias fecales de ratas que consumieron sacarina76. Si
bien ese estudio no demostró relación causal debi-
do a limitaciones de método por no contar con téc-
nicas de secuenciación de ADN, además de haber
usado cantidades elevadas de sacarina, y no haber
tomado en cuenta la alimentación de los animales
como una de las variables.
El equilibrio de la microbiota es altamente dinámico
y delicado, y lo afectan diversos factores, entre los
que resalta la dieta como una de las causas más
influyentes de la variación de las poblaciones bac-
terianas. Se ha identificado que una alimentación
de tipo urbana, con predominio de grasas, hidratos
de carbono simples y proteína es causa de dis­
biosis88.
166
Un estudio89 que generó alarma al ser difundido
ampliamente en los medios fue un complejo ensayo
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con foco en cambios en la microbiota intestinal apa-
rentemente inducidos por dosis altas de sacarina,
que incluye una etapa del mismo estudio en roedo-
res y una etapa observacional en humanos. Tam-
bién se realizó una fase experimental en siete suje-
tos de sexo masculino, de los cuales cuatro
mostraron curvas de tolerancia oral a la glucosa
alteradas, lo que implica un posible efecto hiperglu-
cemiante de la sacarina por medio de provocar dis-
biosis intestinal. Los resultados de este ensayo han
sido cuestionados por lo reducido del tamaño de la
muestra, la ausencia de un grupo control, la insufi-
ciente descripción de los procedimientos y los cri-
terios de inclusión, así como las características de
la microbiota basal de los participantes. Es impor-
tante señalar que los efectos de la sacarina (dentro
de la IDA) sobre las concentraciones de glucosa han
sido previamente evaluados en otras publicaciones
y en ninguno de los estudios anteriores se reportó
un efecto hiperglucemiante15,75,90.
En la mayoría de los experimentos para evaluar
cambios en el microbioma se han usado distintos
edulcorantes, casi siempre en dosis por encima de
la IDA. Cada ENC tiene una absorción diferente, por
lo que su interacción con la flora intestinal es diver-
sa: algunos, como los glucósidos de esteviol, son
directamente modificados por las bacterias, en una
interacción muy activa; otros, como la sucralosa,
son eliminados casi por completo en las heces, pre-
sumiéndose un posible impacto en la flora bacteria-
na de manera más plausible; y otras moléculas,
como el acesulfamo-K y el aspartamo, se absorben
casi de inmediato en segmentos muy altos del trac-
to digestivo, por lo que es poco probable su inte-
racción con la microbiota intestinal (Tabla 5).
En muchos de los estudios sobre edulcorantes
y flora bacteriana, tanto en animales como en

T abla 5. Edulcorantes no calóricos y plausibilidad
biológica de presencia significativa en el colon
ENC De acuerdo con su digestión
y absorción.
Probabilidad de interacción
con la microbiota
Acesulfamo-K
Sacarina
Aspartamo
Glucósidos de esteviol
Sucralosa
Adaptado de Schiffman, et al., 201392 y Magnuson, et al., 201693.
humanos, no existe un reporte detallado de la
dieta y/o el nivel de estrés de los sujetos de estu-
dio (animales o humanos) y se ha trabajado con
distintos métodos y técnicas microbiológicas y
moleculares. Esta diversidad metodológica, ade-
más en constante evolución, no ha permitido a día
de hoy contar con metaanálisis, por lo que cada
ensayo debe analizarse en tanto sus alcances y
limitaciones.
Conclusión del grupo de trabajo
En este momento, la investigación sobre el tema es
aún relativamente escasa y con bajo nivel de evi-
dencia. Todo ello no permite establecer si las aso-
ciaciones encontradas entre ENC y la microbiota
intestinal son de tipo causal, ni tampoco si se trata
de efectos nocivos, neutros o benéficos para la mi-
crobiota intestinal y la salud humana.
¿Es seguro el uso de edulcorantes
no calóricos en niños?
Algunos estudios observacionales tienden a mos-
trar correlaciones positivas entre el consumo de
H. Laviada-Molina, et al.: Consenso ALAD sobre edulcorantes en diabetes
ENC y el aumento de peso en niños y adolescentes
de manera similar a como se aprecia en parte de los
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estudios de cohortes en adultos. Sin embargo, di-
cho diseño no permite establecer que los ENC cau-
sen aumento de peso, ya que es probable que exis-
No tan distintos estilos de vida, factores de confusión
Sí
relacionados con la presencia previa de obesidad o
susceptibilidad genética para diabetes o síndrome
No
metabólico entre las familias de los niños que optan
Sí
por consumir ENC en comparación con las que no
Sí
lo hacen, dando lugar a probables situaciones de
«causalidad inversa»18,42,94.
Por otro lado, aunque el número de estudios es
menor, al igual que en los adultos los ensayos alea-
torizados y controlados (la mayoría a corto plazo)
han demostrado que el uso de ENC parece al menos
neutro para el IMC o bien tienen efectos modestos
en la reducción del peso, o efectos favorables en la
limitación de la ganancia de peso (propia de estas
edades) en adolescentes con sobrepeso y obesidad.
Sin embargo, hay que enfatizar que el consumo de
ENC per se no resulta en una pérdida de peso si no
se sustituyen los carbohidratos simples y si no se
evita la compensación23,94-97.
No se cuenta con estudios para evaluar el efecto a
largo plazo de la exposición a ENC en etapas tem-
pranas de la vida en la salud metabólica, por lo que
a día de hoy hay evidencia insuficiente para deter-
minar si existe una asociación entre la exposición
temprana a los ENC en niños y la salud metabólica
a largo plazo. Se necesita más investigación para
comprender el impacto metabólico de la exposición
a ENC durante la gestación, lactancia e infancia, así
como para generar recomendaciones basadas en la
evidencia para el uso de ENC en esta población a
largo plazo. La seguridad en estas etapas de la vida
se basa fundamentalmente en los análisis de ausen-
cia de toxicidad y teratogenicidad en varias genera-
ciones en animales98,99.
167
 Rev ALAD. 2018;8
Un tema particularmente sensible al hablar del uso
de ENC en niños es la «compensación». El concepto
de compensación hace referencia a recuperar par-
cialmente las calorías ahorradas por el ENC en pos-
teriores ingestas. Ello implica que la reducción in-
mediata de energía y carbohidratos que se obtiene
con el uso de un edulcorante acalórico o muy bajo
en calorías podría ser seguida de un aumento sub-
siguiente más allá de lo que se habría consumido en
ausencia del reemplazo con ENC. No en todos los
trabajos en los que se ha investigado se comprueba
la existencia de compensación y posiblemente no
sea igual con cada uno de los diferentes ENC. Hay
heterogeneidad en los resultados y en la metodolo-
gía utilizada para evaluar este desenlace.
Si bien la ingesta de ENC puede llevar a una com-
pensación en ingestas posteriores, esta compensa-
ción es parcial, puesto que las calorías finalmente
ingeridas siguen siendo menores que si se hubiese
ingerido azúcar en lugar de ENC. La compensación
parece menor con los líquidos que con los alimen-
tos sólidos100. La compensación parece mayor en
niños que en adultos. En el balance final los estu-
dios aleatorizados y controlados a corto plazo de-
muestran que el consumo de ENC en lugar de azú-
car reduce en general la ingesta energética, sin
apreciarse que los ENC aumenten el apetito23,43,101.
Los ENC (compuestos puros sin los acarreadores
–por ejemplo, dextrosa– que normalmente se usan
en los productos comerciales) no causan caries y su
consumo puede ser recomendable como una alter-
nativa al consumo de sacarosa, jarabes de alta fruc-
tosa, fructosa o maltosa, con el objeto de prevenir
caries dental en niños.
El uso de ENC en niños con diabetes es menos con-
trovertido, pero la información proveniente de es-
tudios en esta edad también es insuficiente. La Aso-
ciación Española de Pediatría ha publicado un
168
documento en 2015102 en el que afirma que «los
pacientes diabéticos pueden utilizar ENC como par-
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te de una dieta equilibrada y controlada» y que «los
estudios en adultos indican que no afectan los ni-
veles de glucosa o lípidos en el plasma, aunque esto
no ha sido suficientemente investigado en niños».
El consumo sin sustitución de azúcares en la dieta no
reportará beneficios. Se requiere desarrollar investi-
gación prospectiva en niños para contar con informa-
ción de calidad suficiente en la población pediátrica103.
La Sociedad Mexicana de Pediatría enfatiza la reco-
mendación de la lactancia materna exclusiva hasta
los seis meses. En dicho documento de posición no
se justifica el uso generalizado de ENC en niños, ya
que el crecimiento y el desarrollo no son etapas en
donde debiera ser promovida la restricción calórica.
Sin embargo, se señala que en niños que por alguna
razón de salud requieran restricción calórica o de
azucares simples, pueden utilizarse con seguridad104.
Según el Comité de Nutrición de la Sociedad Españo-
la de Pediatría102, que se basa en la normativa euro-
pea (Directiva 89/398/CEE), los ENC no se pueden
utilizar en las fórmulas para lactantes, fórmulas de
continuación, cereales, alimentos infantiles ni en ali-
mentos dietéticos para niños de corta edad destina-
dos a usos médicos especiales, excepto cuando se
indique expresamente. A la vista de la recomenda-
ción de no añadir edulcorantes en los alimentos des-
tinados a lactantes y niños de corta edad, dicho co-
mité no recomienda su empleo en niños de uno a tres
años; aunque también afirma que los edulcorantes
son seguros en la población general, incluyendo a las
mujeres embarazadas y los niños. Es de hacerse no-
tar que en niños pequeños que pesan alrededor de
15 kg, su IDA por ejemplo de estevia (4 mg/kg), sería
de 60 mg/día. Un yogurt comercial aporta 37.5 mg, y
de consumir dos unidades, ya se habrá sobrepasado
la IDA. Rebasar la IDA no implica toxicidad, pero el
 H. Laviada-Molina, et al.: Consenso ALAD sobre edulcorantes en diabetes
ejemplo ilustra que en algunos edulcorantes la IDA
es más fácil de alcanzar, sobre todo en niños105.
Desde el punto de vista de este grupo de trabajo
de la ALAD, es evidente que existen vacíos de infor-
mación y que es indispensable contar con estudios
diseñados en niños. Mundialmente, pero en parti-
cular en Latinoamérica, es necesario estimular la
investigación sobre este tema para intentar llenar
la insuficiente información científica actual20,103,104.
Conclusiones del grupo de trabajo
Tomando en cuenta las evaluaciones de organismos
internacionales que evalúan la toxicidad, carcinoge-
nicidad y la genotoxicidad, los ENC son seguros du-
rante las diversas etapas de la vida incluyendo la
niñez, respetando los límites de IDA.
En niños con condiciones que así lo requieran, tales
como obesidad, síndrome metabólico o diabetes
tipo 1 y 2, los ENC pueden ser una herramienta adi-
cional que incluir dentro de un plan de nutrición que
contemple disminución o sustitución de azúcares,
además de un estilo de vida saludable que integre
la dieta equilibrada con la actividad física.
Se hace notar que en los niños la evidencia del impac-
to metabólico es más escasa que la que se cuenta en
adultos, salvo en adolescentes con sobrepeso y obe-
sidad. Calidad de la evidencia: muy baja a moderada.
¿Es seguro el uso de edulcorantes
no calóricos durante el embarazo
y en personas con diabetes
gestacional?
En una revisión de las recomendaciones de Asocia-
ciones Internacionales especializadas en diabetes, y
de normativas nacionales de varios países, el plan
alimentario aconsejado durante la gestación y la
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lactancia se basa en el volumen calórico total, ba-
sado en el peso previo al embarazo, a la actividad
de la paciente, con variaciones trimestrales, y con
un 45 a 50% de hidratos de carbono (sobre todo
aquellos de bajo índice glucémico), además de otros
macro y micronutrientes. Es importante mencionar
que no encontramos, en estas recomendaciones,
ninguna mención relativa al uso de ENC durante la
gestación y la lactancia en la mujer con diabe-
tes106,107.
Tomando en cuenta los aspectos éticos de la inves-
tigación en mujeres embarazadas o durante la lac-
tancia, los estudios experimentales en humanos
son escasos. Las evidencias sobre seguridad duran-
te estas etapas de la vida se basan fundamental-
mente en ensayos en animales evaluados por la
FDA, la EFSA, la JECFA de la FAO y la OMS, así como
en estudios observacionales99,108,109.
La seguridad del uso de estos aditivos alimentarios
y la ausencia de efectos teratogénicos está susten-
tada por organizaciones regulatorias internaciona-
les, que se basan en los ya mencionados estudios
en diversos modelos animales efectuados transge-
neracionalmente.
Una observación relevante es la sugerencia consen-
suada por la mayoría de las organizaciones científi-
cas en Ginecología y Obstetricia es que la sacarina
se evite durante el embarazo ya que, en roedores,
alcanza a depositarse en la placenta y se ha repor-
tado que este ENC permanece en los tejidos del
feto durante más tiempo que en los adultos, por lo
que eventualmente podría sobrepasar la IDA110,111.
En el caso del ciclamato, su consumo en roedores
gestantes se ha asociado a bajo peso al nacer de las
crías, lo que ha generado una alerta112,113. A pesar de
169
 Rev ALAD. 2018;8
ello no se ha demostrado que la sacarina ni el cicla-
mato causen efectos nocivos durante este estado
fisiológico ni que se asocien a malformaciones con-
génitas en humanos. En consideración a lo anterior,
el ciclamato y la sacarina deberán evitarse en la
gestación.
El uso de las hojas de estevia y sus extractos no
purificados no están autorizados como endulzantes
comerciales, debido a que las hojas contienen otros
compuestos medicinales o bien una variedad de
moléculas, algunas de las cuales podrían tener po-
tencial tóxico a ciertas dosis, que con la hoja com-
pleta no puede ser cuantificada. Lo mismo aplica
para las infusiones o extractos obtenidos de hojas
de la planta.
Los grupos de expertos y las asociaciones científi-
cas consideran seguros el uso de ENC en el emba-
razo dentro de la IDA de cada uno de ellos114.
Se han generado inquietudes en relación con la po-
sibilidad de que el consumo de ENC pudiera favore-
cer el parto pretérmino. Ello se basa en dos cohor-
tes de mujeres embarazadas en países nórdicos115,116.
Dicha evidencia es limitada, en función de que:
a) no hay ensayos clínicos controlados que puedan
establecer una relación causa-efecto entre el con-
sumo de ENC durante el embarazo y el parto pre-
maturo, y b) los resultados de dichos estudios ob-
servacionales no son concluyentes incluso cuando
son metaanalizados117, y sus resultados divergen de
otro estudio con el mismo diseño en donde el parto
pretérmino se asoció con bebidas azucaradas, pero
no con las endulzadas con ENC.
En el año 2015 Sylvetsky, et al.118 recolectaron mues-
tras de leche materna a 20 voluntarias lactantes. En
13 de las 20 muestras de las participantes se encon-
tró sacarina, sucralosa y acesulfamo-K. No se detec-
tó aspartamo.
170
Este grupo de trabajo observó una falta de rigor
analítico y estadístico en dicho reporte. Se obtuvo
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solamente una muestra de leche por cada mujer y
no por duplicado, como está establecido. En el estu-
dio no se correlaciona la concentración de los ENC
encontrados en la leche materna con la IDA de cada
molécula, para así poder estimar la exposición real a
los aditivos de los lactantes, que si se calcula usando
los resultados de Sylvetsky son mucho menores a los
de la IDA, que está calculada para cualquier etapa de
la vida incluso para niños de cualquier edad con base
en su peso corporal. El valor del estudio es que da
pie a realizar nuevos trabajos con mejor metodolo-
gía, que permitan definir si las presencias de algunos
ENC en la leche materna modifican su dulzor, ya que
la lactosa genera sabor dulce de forma natural.
No hay estudios de intervención prospectivos y con-
trolados que evalúen el efecto de los ENC en muje-
res embarazadas y su efecto en el desenlace de obe-
sidad. Solamente se cuenta con evidencia indirecta
proveniente de adultos, hombres y mujeres (no ges-
tantes) que permite concluir, tomando en cuenta el
mejor nivel de evidencia (ensayos clínicos controla-
dos y metaanálisis), que los ENC no causan aumento
de peso y que, sustituyendo azúcares de la dieta,
podrían contribuir modestamente a la reducción
ponderal. De ahí se ha inferido que en el embarazo
también podrían eventualmente evitar la ganancia
excesiva de peso, siendo por tanto una evidencia
indirecta y por ende de menor calidad23,41,43.
No se han publicado estudios de intervención pros-
pectivos controlados que evalúen el efecto de los
ENC sobre la glucemia u otras variables metabólicas
relacionadas con el metabolismo de carbohidratos
en mujeres embarazadas. También solo se cuenta
con evidencia indirecta. Tomando en cuenta el me-
jor nivel de evidencia indirecto, se ha asumido que
los ENC no causan modificaciones en la glucemia
y que sustituyendo azúcares en la dieta podrían
 H. Laviada-Molina, et al.: Consenso ALAD sobre edulcorantes en diabetes
contribuir modestamente al control glucémi-
co64,68,71. Es por ello que las asociaciones científicas,
tales como la Asociación Americana de Dietética, la
Asociación Americana de Diabetes, la FDA y la EFSA,
definen que el uso de los ENC puede ser seguro en
población general, lo que incluye a las mujeres em-
barazadas y también con alteraciones en el meta-
bolismo de la glucosa20,99,119.
Conclusión del grupo de trabajo
Este grupo de trabajo concluye que los ENC, a ex-
cepción del ciclamato y la sacarina, se pueden utili-
zar dentro de la IDA, en el periodo pre y posgesta-
cional, así como en el embarazo. Se hace notar que
la mayor parte de la información científica con la
que se cuenta es indirecta, así como la necesidad
de realizar estudios con el mejor nivel de evidencia.
Calidad de la evidencia: de muy baja a baja.
Conclusiones y resumen final
1. Los ENC son moléculas diversas en su composi-
ción química, con un grado alto de dulzor, que
se utilizan habitualmente como sustitutos de
azúcar y de otros endulzantes calóricos.
2. Si bien actualmente sabemos que estas sustan-
cias no son metabólicamente inertes a nivel mo-
lecular, no se ha identificado que estos aditivos
de alimentos generen alteraciones clínicamente
significativas en el metabolismo energético, y
específicamente en el de carbohidratos.
3. Si los edulcorantes nutritivos son sustituidos de-
liberadamente y dentro de un plan de alimenta-
ción por ENC, pueden ayudar a los consumidores
a limitar el consumo de carbohidratos y energía
como una herramienta para contribuir modesta-
mente a controlar la glucosa o el peso.
4. Cuando se utilizan ad libitum, es decir fuera de
un plan de alimentación, los ENC no parecen te-
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ner efectos apreciables (ni beneficiosos ni adver-
sos) en el peso o en otras variables metabólicas.
5. Aunque es un área de investigación atractiva e
innovadora, todavía no es posible llegar a con-
clusiones definitivas o con traducción clínica so-
bre el impacto de estos aditivos en las poblacio-
nes y en la diversidad bacteriana. Cada molécula
debe estudiarse por separado, ya que su estruc-
tura diferenciada los hace interactuar de manera
diferente en el intestino.
6. Su utilización en situaciones que afectan la salud
cardiovascular, como son la obesidad, la diabe-
tes, el síndrome metabólico y los trastornos de
lípidos, puede ser una alternativa para reducir
azúcares, siempre que sea dentro del tratamien-
to integral de estas alteraciones.
7. Aunque son aditivos alimentarios que para su
aprobación han requerido de pruebas de seguri-
dad y su uso no está contraindicado en etapas
críticas como el embarazo, la lactancia o la infan-
cia temprana, aún hay vacíos de información so-
bre potenciales efectos a largo plazo en esas
etapas de la vida, recomendándose su consumo
prudente dentro de los límites de la IDA.
Conflicto de intereses
La agenda científica, la discusión y las conclusiones
de este documento se determinaron autónoma-
mente y se redactaron de manera independiente
por los integrantes del Grupo de Trabajo de Edulco-
rantes no Calóricos de la ALAD. Para fines estricta-
mente logísticos, la ALAD solicitó y obtuvo financia-
miento no condicionado de Heartland Consumer
Products, México.
171
 Rev ALAD. 2018;8
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