Sie sind auf Seite 1von 5

7/8/2018 JNE - Plataforma Electoral

FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE


HOJA DE VIDA DE CANDIDATO (A)
AÑO
PROCESO ELECTORAL: ELECCIONES REGIONALES Y MUNICIPALES 2018 2018

NOTA: La presente declaración jurada consta de 9 rubros. Del I al VIII deben ser llenados obligatoriamente. El IX es opcional.

I - DATOS PERSONALES

Las respuestas a las preguntas 1,2,3,4,5 y 6 deberán de coincidir con la información contenida en el DNI vigente.
*En la pregunta 7 en caso el(la) postulante haya nacido en el extranjero consignar “país” y dejar en blanco las casillas “Departamento” “Provincia” y “Distrito”

DNI (1): 07823474 CARNET DE


EXTRANJERÍA

SEXO (2): MASCULINO SOLO PARA ELECCIONES MUNICIPALES: Si usted e


extranjero, coloque el número asignado por el RENIEC (en el espaci
APELLIDO GUTIERREZ asignado para DNI) o su número de carnet de extranjería.
PATERNO (3):

APELLIDO GUTIERREZ
MATERNO
(4):

NOMBRES (5): YURI ALBERTO

FECHA DE 25/05/1964
NACIMIENTO
(6):

PAÍS: PERÚ DEPARTAMENTO: AYACUCHO PROVINCIA: HUAMANGA DISTRITO: AYACUCHO

DEPARTAMENTO: AYACUCHO PROVINCIA: HUAMANGA DISTRITO: AYACUCHO

DIRECCIÓN: JR LIBERTAD 463

ORGANIZACIÓN POLÍTICA: MUSUQ ÑAN

PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA PRIMER VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA

SEGUNDO VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA CONGRESISTA DE LA REPÚBLICA

REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL

VICEGOBERNADOR REGIONAL ALCALDE PROVINCIAL

REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL

REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL

ACCESITARIO REGIDOR DE CENTRO POBLADO

ALCADE(SA) DE CENTRO POBLADO

Nota: En caso de que postule a los cargos de PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA, PRIMER VICEPRESIDENTE, SEGUNDO VICEPRESIDENTE y/o REPRESENTANTE ANTE EL
PARLAMENTO ANDINO no deberá registrar información en las casillas de “circunscripción según el cargo al que postula”.

REGIÓN: AYACUCHO PROVINCIA: HUAMANGA DISTRITO:

I I - E X P E R I E N C I A D E T R A B A J O E N O F I C I O S , O C U PA C I O N E S O
PROFESIONES

Mencione los oficios, ocupaciones o profesiones, que ha tenido en el sector público, privado o independiente, de los últimos diez años, empezando por el más reciente. (solo hasta
un máximo de cinco registros)
*En caso el oficio, ocupación o profesión haya sido realizado en el extranjero consignar el “País“ y dejar en blanco “Departamento”, “Provincia” y “Distrito”.

https://plataformaelectoral.jne.gob.pe/ListaDeCandidatos/DetalleHDV 1/5
7/8/2018 JNE - Plataforma Electoral

Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR Sí No
DECLARAR?
NOMBRE DEL CENTRO DE
PRESTACIÓN DEL SERVICIO O PROINTEC S.A SUCURSAL PERU
TRABAJO:

OFICIOS / OCUPACIONES / SUPERVISOR DE OBRA TERMINAL DE AEROPUERTO DE AYACUCHO RUC EMPRESA 20550404436
PROFESIONES: (OPCIONAL):

DIRECCIÓN: JR LIMA DESDE 2014 HASTA 2014


(AÑO): (AÑO):

PAÍS: PERÚ DEPARTAMENTO AYACUCHO PROVINCIA: HUAMANGA DISTRITO: AYACUCHO

NOMBRE DEL CENTRO DE


PRESTACIÓN DEL SERVICIO O INGENIERÍA Y ESTUDIOS DE ANDALUCIA S.L.
TRABAJO:
OFICIOS / OCUPACIONES / JEFE DE SUPERVISION RUC EMPRESA 20556332585
PROFESIONES: (OPCIONAL):

DIRECCIÓN: CALLE PORTA N°130 MIRAFLORES LIMA DESDE 2015 HASTA 2016
(AÑO): (AÑO):

PAÍS: PERÚ DEPARTAMENTO LIMA PROVINCIA: LIMA DISTRITO: MIRAFLORES

NOMBRE DEL CENTRO DE


PRESTACIÓN DEL SERVICIO O SUNARP
TRABAJO:

OFICIOS / OCUPACIONES / CONSULTORIA RUC EMPRESA 20600910176


PROFESIONES: (OPCIONAL):

DIRECCIÓN: URBANIZACIÓN JOSÉ ORTIZ VERGARA MZ. A LOTE 10 ENACE DESDE 2017 HASTA 2017
(AÑO): (AÑO):

PAÍS: PERÚ DEPARTAMENTO AYACUCHO PROVINCIA: HUAMANGA DISTRITO: AYACUCHO

NOMBRE DEL CENTRO DE


PRESTACIÓN DEL SERVICIO O MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE OYOLO
TRABAJO:
OFICIOS / OCUPACIONES / CONSULTORIA RUC EMPRESA 20287400188
PROFESIONES: (OPCIONAL):

DIRECCIÓN: PLAZA DE ARMAS S/N PAUCAR DEL SARA SARA OYOLO DESDE 2017 HASTA 2017
(AÑO): (AÑO):

PERÚ AYACUCHO PAUCAR DEL SARA OYOLO


PAÍS: DEPARTAMENTO PROVINCIA: SARA DISTRITO:

NOMBRE DEL CENTRO DE


PRESTACIÓN DEL SERVICIO O WALTER CHUCHON CISNEROS
TRABAJO:

OFICIOS / OCUPACIONES / JEFE DE SUPERVISION DE OBRA RUC EMPRESA 10283101733


PROFESIONES: (OPCIONAL):

DIRECCIÓN: JR.TUPAC AMARU LEON PAMPA 216 SAN JUAN BAUTISTA AYACUCHO DESDE 2016 HASTA 2016
(AÑO): (AÑO):

PAÍS: PERÚ DEPARTAMENTO AYACUCHO PROVINCIA: HUAMANGA DISTRITO: AYACUCHO

III - FORMACIÓN ACADÉMICA

¿TENGO INFORMACIÓN POR Sí No


DECLARAR?

¿CUENTA CON SÍ ¿ESTUDIOS PRIMARIOS SÍ


ESTUDIOS PRIMARIOS? CONCLUIDOS?
¿CUENTA CON ¿ESTUDIOS
ESTUDIOS SÍ SECUNDARIOS SÍ
SECUNDARIOS? CONCLUIDOS?

(El último estudio realizado) De acuerdo a la Ley Universitaria, Ley N° 30220 señale sus estudios no universitarios.
¿TENGO INFORMACIÓN POR Sí No
DECLARAR?
¿CUENTA CON
ESTUDIOS
TÉCNICOS?
NOMBRE DEL NOMBRE DE LA
CENTRO DE CONCLUIDOS:
CARRERA:
ESTUDIOS:
¿CUENTA CON
ESTUDIOS NO
UNIVERSITARIOS?
NOMBRE DEL NOMBRE DE LA
CENTRO DE CONCLUIDOS:
CARRERA:
ESTUDIOS:

(Los dos últimos estudios realizados).


¿TENGO INFORMACIÓN POR Sí No
DECLARAR?
¿CUENTA CON
ESTUDIOS SÍ
UNIVERSITARIOS?:

https://plataformaelectoral.jne.gob.pe/ListaDeCandidatos/DetalleHDV 2/5
7/8/2018 JNE - Plataforma Electoral

NOMBRE DE LA UNIVERSIDAD: UNIVERSIDAD RICARDO PALMA CONCLUIDOS: SÍ

NOMBRE DE LA CARRERA: ARQUITECTURA Y URBANISMO EGRESADO: SÍ

BACHILLER: SÍ AÑO DE 1990 TÍTULO SÍ AÑO DE 1996


OBTENCIÓN: PROFESIONAL: OBTENCIÓN:

(El último estudio realizado, conducente a la obtención del grado de maestro o doctor, de acuerdo a la Ley Universitaria N° 30220 del 09/07/2014)
¿CUENTA CON
ESTUDIOS DE SÍ
POSTGRADO?:
NOMBRE DEL CENTRO UNIVERSIDAD FEDERAL DE BAHÍA. INSTITUTO VIII CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN RESTAURACIÓN DE
DE ESTUDIOS: BRASILENSE DE PATRIMONIO CULTURAL PNUD – UNESCO ESPECIALIZACIÓN: MONUMENTOS Y REHABILITACIÓN DE CIUDADES
HISTÓRICAS EN CONTEXTO CON EL MEDIO AMBIENTE.

CONCLUIDOS: SÍ EGRESADO: SÍ

Grado Obtenido

MAESTRO: NO DOCTOR: AÑO DE OBTENCIÓN:

I V - T R AY E C T O R I A PA R T I D A R I A Y / O P O L Í T I C A D E D I R I G E N T E

(Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos partidarios que ha desempeñado)
¿TENGO INFORMACIÓN POR Sí No
DECLARAR?

ORGANIZACIÓN POLÍTICA : MOVIMIENTO REGIONAL O DEPARTAMENTAL TECNOLOGIA DE PUNTA PARA AYACUCHO

MIEMBRO DEL COMITÉ DEL DESDE HASTA


DEPARTAMENTO DE AYACUCHO 2017 2017
CARGO: (AÑO): (AÑO):
(PERIODO DE AFILIACION:
25/07/2017 A 29/09/2017)

Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:
*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
¿TENGO INFORMACIÓN POR Sí No
DECLARAR?

PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA PRIMER VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA

SEGUNDO VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA CONGRESISTA DE LA REPÚBLICA

REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL

VICEGOBERNADOR REGIONAL ALCALDE PROVINCIAL

REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL

REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL

ACCESITARIO REGIDOR DE CENTRO POBLADO

DIPUTADO SENADOR

ALCADE(SA) DE CENTRO POBLADO

ORGANIZACIÓN MOVIMIENTO REGIONAL O DEPARTAMENTAL FRENTE


POLÍTICA : REGIONAL AYACUCHO

DESDE 2007 HASTA 2010


(AÑO): (AÑO):

V - M E N C I Ó N D E L A S R E N U N C I A S E F E C T U A D A S A O T R O S PA R T I D O S ,
M O V I M I E N T O S D E A L C A N C E R E G I O N A L O D E PA R TA M E N TA L U
ORGANIZACIONES POLÍTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL DE
SER EL CASO

Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o que hubiera estado inscrita en el ROP (Sólo los dos últimos)
¿TENGO INFORMACIÓN POR
DECLARAR?
Sí No

https://plataformaelectoral.jne.gob.pe/ListaDeCandidatos/DetalleHDV 3/5
7/8/2018 JNE - Plataforma Electoral

HASTA
ORGANIZACIÓN POLÍTICA A LA
QUE RENUNCIÓ: AÑO DE
RENUNCIA:

En caso cuente con información que desea registrar en los rubros I III IV y V, y no puede hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX

VI - RELACIÓN DE SENTENCIAS

*Indique las sentencias condenatorias firmes impuestas por delitos dolosos y la que incluye las sentencias con reserva del fallo condenatorio
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR Sí No
DECLARAR?

N° DE FECHA ÓRGANO
SENTENCIA
EXPEDIENTE: JUDICIAL:
FIRME:

DELITO: FALLO O PENA:

CUMPLIMIENTO
MODALIDAD:
DEL FALLO:

VII - RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS


DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS(AS) POR
INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES,
LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA FAMILIAR, QUE HUBIERAN
QUEDADO FIRMES.

Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

¿TENGO INFORMACIÓN POR


DECLARAR?
Sí No

MATERIA DE LA N° DE ÓRGANO
DEMANDA: EXPEDIENTE: JUDICIAL:

FALLO / PENA:

VIII - DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS

Declarar según el promedio anual bruto (*) del año anterior.


¿TENGO INFORMACIÓN POR
DECLARAR?
Sí No

AÑO DECLARADO:
SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL S/
2017 

REMUNERACIÓN BRUTA ANUAL 4000  0  4000.00 


(PAGO POR PLANILLAS , SUJETOS A RENTAS DE QUINTA CATEGORÍA)

RENTA BRUTA ANUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL 0  30000  30000.00 


(EJERCICIO INDIVIDUAL DE PROFESIÓN, OFICIO U OTRAS TAREAS - RENTAS DE CUARTA CATEGORÍA)

OTROS INGRESOS ANUALES


(PREDIOS ARRENDADOS , SUBARRENDADOS O CEDIDOS )
(BIENES MUEBLES ARRENDADOS , SUBARRENDADOS O CEDIDOS ) 0  0  0.00 
(INTERESES ORIGINADOS POR COLOCACIÓN DE CAPITALES , REGALÍAS , RENTAS VITALICIAS , ETC)
(DIETAS O SIMILARES )
(RENTAS DE ACCIONES * * )
* Total de Ingresos antes de impuestos u otras deducciones
** Son los intereses ganados por las acciones
TOTAL
INGRESOS 34000.00
(S/):

Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR
DECLARAR?
Sí No

INSCRITO FICHA / VALOR


N° TIPO DE BIEN PAÍS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DIRECCIÓN PARTIDA AUTOVALÚO
EN SUNARP TOMO S/

https://plataformaelectoral.jne.gob.pe/ListaDeCandidatos/DetalleHDV 4/5
7/8/2018 JNE - Plataforma Electoral

CASA PERÚ AYACUCHO  HUAMANGA  AYACUCHO  JR.28 DE JULIO 413 NO     46540 


1 INT 01 

CASA PERÚ AYACUCHO  HUAMANGA  AYACUCHO  MZ N LOTE 9 URB SÍ 02005644  NO  144249 
2 SECTOR PUBLICO 

CASA PERÚ LIMA  LIMA  MAGDALENA JR. JOSE GALVEZ NO     41041 


3 DEL MAR  265 

RESIDENCIAL LOS
ALAMOS DEL
4 DEPARTAMENTO PERÚ LIMA  LIMA  BREÑA  DISTRITO PROVINCIA NO     56075 
DEPARTAMENTO DE
LIMA 

CASA PERÚ AYACUCHO  HUAMANGA  AYACUCHO  JR.28 DE JULIO 413 NO     12193 


5 NT 02 

(incluir los bienes que posea en el extranjero)


Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR
DECLARAR?
Sí No

TOTAL BIENES MUEBLES


(S/):

N° VEHÍCULO MARCA MODELO AÑO PLACA CARACTERÍSTICAS VALOR S/

               

N° OTRO DESCRIPCIÓN CARACTERÍSTICAS VALOR S/

         

Nota: Pinturas, joyas, objetos de arte, antigüedades, valor de acciones*, u otros (valores mayores a 2 UIT por rubro).
* Es el valor de mercado de las acciones.

IX - INFORMACIÓN ADICIONAL (OPCIONAL)

¿TENGO INFORMACIÓN POR


DECLARAR?
Sí No
1.-CURSO INTERNACIONAL DE REHABILITACIÓN URBANA Y ARQUITECTÓNICA. UNIVERSIDAD CENTRAL DE ECUADOR UNIVERSIDAD LIBRE DE BRUSELAS. 2.-MIEMBRO DE LA MESA
TÉCNICA DE CENTRO DE COMPETITIVIDAD DE AYACUCHO 3.-PROMOTOR DEL RESCATE DEL PATRIMONIO EDIFICADO DE AYACUCHO REGLAMENTACIÓN, CARTILLA DE COLOR,PUESTA
EN VALOR DE LA ALAMEDA 4.-PARTICIPACION EN EL ENCUENTRO DE LA COP 20-TRASPORT DAY LIMA 2014 5.-DOCENTE UNIVERSITARIO EN LA ESCUELA DE ARQUITECTURA EN LA
UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS Y DOCENTE DE LA ESCUELA DE ING CIVIL EN LA ULADECH DESARROLLANDO LA INVESTIGACIÓN URBANA EN LA CIUDADES DE MEDELLYN QUITO
SANTIAGO DE CHILE Y BUENOS AIRES . 6.-REPRESENTANTE DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL PARA EL PROYECTO MANUAL PARA LA GESTIÓN MUNICIPAL DEL IMPACTO DEL
TURISMO EN LOS CENTROS HISTÓRICOS .URBAL RED2 COMISIÓN EUROPEA CON PARTICIPACION EN LOS EVENTOS REALIZADOS EN ARUCAS-GRAN CANARIA -ESPAÑA Y QUERETARO
MEXICO 7.-PARTICIPACION EN LOS PROYECTOS DE INDECI - PNUD PER/02/051 CIUDADES SOSTENIBLES CIUDAD DE AYACUCHO Y DE HUANTA COMO ARQUITECTO PLANIFICADOR 8.-
MIEMBRO DEL PATRONATO DE HUAMANGA 2005-2010. 9.-MIEMBRO DE LA COMISIÓN DE TRASPORTES DE LA MPH CON PARTICIPACIÓN EN LOS EVENTOS DE LA UNIÓN INTERNACIONAL
DE TRANSPORTE PUBLICO UITP EN LAS CIUDADES DE LIMA 2008, SAO PAULO Y BOGOTA 2009 10.-PROMOTOR DE LA PRESENCIA DE LA AGENCIA ESPAÑOLA DE COOPERACIÓN
INTERNACIONAL AECI EN AYACUCHO

FECHA EN LA QUE TERMINÓ DE


LLENAR LOS DATOS A ESTE 17/06/2018 09:18:40 P.M.
FORMATO:

https://plataformaelectoral.jne.gob.pe/ListaDeCandidatos/DetalleHDV 5/5