Modelos y Teorías

TEORÍAS Y MODELOS DE ENFERMERÍA USADOS EN LA ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA
NURSING THEORIES AND MODELS USED IN PSYCHIATRIC NURSING

Milena Alexandra Galvis López1
1Enfermera, Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia. Magister en Enfermería de la
Universidad de la Sabana. Docente Escuela de Enfermería Universidad Pedagógica y Tecnológica de
Colombia. Autor de Correspondencia: Calle 18 No 7-69 Apto 201. Tunja Teléfono: 3114545006. E-
Mail: milena.galvis@uptc.edu.co
Histórico
Recibido: 01 de Noviembre de 2014
Aceptado: 05 de Mayo de 2015
Cómo citar este artículo: Galvis MA. Teorías y modelos de enfermería usados en la enfermería
psiquiátrica. Rev Cuid. 2015; 6(2): 1108-20.http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.v6i2.172
© 2015 Universidad de Santander. Este es un artículo de acceso abierto, distribuido bajo los
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debidamente citados.
RESUMEN
Introducción: Con el paso del tiempo la disciplina de enfermería ha tenido un avance significativo,
propiciado por el desarrollo y divulgación de modelos conceptuales que sustentan su práctica, por
tal motivo se pretende conocer la incidencia de este avance en la práctica de la enfermería en Salud
Mental y Psiquiátrica. Materiales y Métodos: Artículo de reflexión, que retoma la literatura sobre los
modelos y teorías de Enfermería que se han usado en la práctica de la Enfermería en Salud Mental y
Psiquiatría y como la profesión de enfermería apropia este aspecto en la práctica diaria dando un
cuidado holístico. Resultados: Se presentan las principales premisas conceptuales de los modelos y
teorías referenciados en la bibliografía consultada en los cuales se reconoce y concibe al ser
humano de manera holística, al explorar sus experiencias con el mundo, con la enfermería y como
se evidencia en la práctica de la enfermería en Salud Mental y Psiquiatría. Discusión: Se debe
posibilitar el desarrollo de habilidades de ayuda que mantengan la perspectiva de integralidad y
cuidado holístico. Conclusiones: Aun se cuenta con muy pocas publicaciones en las cuales se
visibilice la práctica de la enfermería en Salud Mental y Psiquiatría y el uso del conocimiento
disciplinar en la práctica diaria. Con este artículo se espera que el profesional de Enfermería, tenga
un soporte teórico que le permita brindar un cuidado integral, a la persona con sufrimiento
Psíquico, basándose en referentes conceptuales propios de la Disciplina.
Palabras clave: Teoría de Enfermería, Atención de Enfermería, Enfermería Psiquiátrica. (Fuente:
DeCS BIREME).
http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.v6i2.172
ABSTRACT
Introduction: With the passage of time the discipline of nursing has made significant progress,
fostered by the development and dissemination of conceptual models that support their practice,
for that reason is to determine the incidence of this advancement in nursing practice Health Mental
and Psychiatric. Materials and Methods: Reflection article, which incorporates the literature on
nursing models and theories that have been, used in the practice of nursing in Mental Health and
Psychiatry and the nursing profession as appropriated this aspect in daily practice giving care
holistic. Results: The main conceptual premises of the models and theories in literature consulted
where it is recognized and conceives the human being holistically, to explore their experiences with
the world, with nursing and as evidenced in practice are presented Nursing in Mental Health and
Psychiatry. Discussion: It should enable the development of skills helps maintain the perspective of
comprehensive and holistic care. Conclusions: Although there is very few publications in which the
nursing practice in Mental Health and Psychiatry and the use of discipline in everyday practice
knowledge to gain visibility. With this article is expected to nursing professionals, have a
theoretical support that allows providing comprehensive care to the person with mental suffering,
based on own conceptual references of Discipline.
Key words: Nursing Theory, Nursing Care, Psychiatric Nursing. (Source: DeCS BIREME).
http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.v6i2.172
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS), proporciona el concepto moderno de salud hacia la
década de los setenta desde ese momento, se define la salud como una yuxtaposición de grados de
bienestar en los campos psíquico, físico y social, y no sólo como ausencia de enfermedad; estos
diferentes grados de salud potencial permanecen, por tanto, vinculados a variantes biológicas,
psicológicas y del entorno (1).
Durante mucho tiempo predomino la psiquiatría descriptiva, basada en el modelo médico, donde se
describía el proceso de la enfermedad y se bosquejaban medidas de atención general, más de
carácter físico y circunscritas al confinamiento en instituciones psiquiátrica (2).
Durante el inicio del siglo pasado aparecen teorías de la relación interpersonal y emocional como
dimensiones que influyen en la enfermedad mental, incluyendo, por tanto, necesidades de
tratamiento conforme al ambiente donde se desarrolla la enfermedad mental, lo que ha generado
nuevas funciones para la Enfermería Psiquiátrica, ya que desde entonces participa e interviene en
el tratamiento comunitario, familiar y de grupo (3).
En la actualidad la atención a la salud y a la enfermedad mental sigue centrada en la patología del
cerebro y del sistema nervioso en general, pero enriquecida por las aportaciones de otras
disciplinas tales como la Enfermería, la sociología y las diferentes ramas de la psicología.
Se ha establecido de forma errónea, que mucho del conocimiento que se utiliza en la práctica de
Enfermería es de la rama médica, al respecto Retomando a Duran de Villalobos (4), con referencia a
si la teoría es de enfermería o para enfermería Barrett comenta sobre este hecho y sugiere que el
asunto está relacionado con la manera como comprendamos la posición de enfermería en cuanto a
si es una ciencia básica o una ciencia aplicada (5), "De " significa que el conocimiento, o desarrollo
teórico es original de la disciplina y describe la singularidad del fenómeno de enfermería. Así
mismo, implica el surgimiento de nuevo conocimiento derivado de enfermería. "Para " significa que
el desarrollo teórico es una síntesis de conocimiento de varias disciplinas y se aplica en la práctica
de enfermería. Es decir, que el conocimiento ya estaba desarrollado con anterioridad y ahora lo
utiliza enfermería. Pero el elemento crítico se centra en si enfermería se percibe como una ciencia
básica cuyo núcleo está exclusivamente definido para enfermería, o por el contrario es una ciencia
aplicada que utiliza el conocimiento, sea éste cual fuere, para sustentar la práctica. Porque como
sugiere Watson sin un lenguaje propio somos invisibles como disciplina y enfermería seguirá
percibida como una práctica derivada de las ciencias médicas y sociales con un perfil totalmente
indiferenciado (6).
Por lo anterior se hace indispensable repensar la práctica desde un abordaje epistemológico
disciplinar por lo cual se presentan algunas teorías de enfermería usadas o que pueden llegar a
sustentar el cuidado de la persona, de la persona con riesgo de enfermar o con enfermedad mental,
en el entorno en el cual se encuentre, sea institucionalizado, en centros día o en actividades de
promoción de la salud y prevención de la enfermedad Mental.
MATERIALES Y MÉTODOS
Artículo de reflexión que pretende mostrar algunos modelos o teorías de que puedan llegarse a
aplicar en la práctica de la enfermería en Salud Mental y Psiquiátrica, en las que su abordaje
epistemológico se base en una relación enfermera-persona, en la cual la enfermera es un
instrumento terapéutico y la interacción se efectúa para lograr un objetivo o transacción, con
base en la comunicación como un elemento importante en los encuentros, que propician el
crecimiento personal o trascendencia de los que participan en éste (7).
Se han encontrado pocos artículos, ponencias o libros cuyo objeto sea el cuidado de enfermería en
personas con sufrimiento Psíquico o enfermedad mental en los que se enuncien modelos y teorías
de Enfermería usados en la práctica, por esto; se podría llegar a pensar que el cuidado se ha dado
con el enfoque biomédico asistencialista; de ahí la importancia de esta reflexión, para brindar
herramientas que ayuden a los profesionales de Enfermería a brindar el cuidado integral
característico sustentado en conocimiento disciplinar.
Antecedentes de la enfermería en salud mental y psiquiatría
Las enfermedades mentales han sido detectadas desde tiempos remotos, tal y como se demuestra
en escritos griegos y egipcios, en los que se describen síntomas que en la actualidad podrían ser
considerados como evidencia de enfermedades mentales subyacentes. Sin embargo, en aquella
época el origen de las enfermedades mentales y también de las físicas era atribuido a espíritus
demoniacos o a otras génesis de carácter mágico-religioso (8).
Posteriormente los enfermos mentales eran sometidos al aislamiento, al ridículo o la persecución,
se pasa a la creación de los manicomios en la segunda mitad del siglo XIX, impulsados por fuerzas
sociales de tipo humanístico, producto de un movimiento reformista de la Psiquiatría, en el cual
jugo un papel importante la enfermera Dorotea Dix (2).
A fines del siglo XIX y comienzos del XX se inicia una nueva tendencia caracterizada por la creación
y desarrollo de los hospitales mentales y/o psiquiátricos; en ese momento surge la Enfermería
Psiquiátrica, a pesar de que las funciones de Enfermería habían existido desde la antigüedad.
Un dato interesante para la profesión es que en 1880 surge la primera Escuela de Enfermería
Psiquiátrica en América y dos años más tarde noventa (90), enfermeras egresan (8).
Linda Richards, considerada como la primera enfermera profesional de América, estimuló la
enseñanza del cuidado al enfermo mental dentro de los hospitales, creando escuelas de
capacitaci6n como la del Hospital para enfermos mentales de Taunton, Worcester y Michigan. Ella
pensaba que el enfermo mental debería ser atendido por lo menos con tanto cuidado como el que
sufre una enfermedad física, lo cual solo puede lograrse a través de una mejor preparación (9).
Por su parte Mary Davis (fundadora del American Journal of Nursing) y May Kennedy (directora de
la Escuela de Enfermería Psiquiátrica del Estado de Illinois), expresaron en publicaciones de 1921,
la necesidad de que todas las enfermeras recibieran preparación en enfermería psiquiátrica, con el
fin de mejorar el nivel de comprensión y de intervención integral con diferentes tipos de pacientes
en hospitales generales (2).
En la actualidad la Enfermería Psiquiátrica podría definirse como una Especialidad de las Ciencias
de la Salud y Antropológicas, capaz de estudiar no sólo las causalidades biológicas, sino también las
motivaciones psicológicas, psicodinámicas y las condicionantes socioculturales de la enfermedad
mental en sus múltiples formas, aplicando los cuidados y la atención pertinentes (8).
La disciplina de enfermería ha tenido un desarrollo significativo desde los inicios del siglo XX, lo
cual se evidencia en la formación de posgrado, y en el desarrollo de modelos conceptuales y teorías
de enfermería, como producto de la actividad investigativa (10).
Estos avances tan significativos muchas veces no se aprecian en los diferentes escenarios de la
práctica de la enfermería Psiquiátrica o no se han hecho evidentes en la literatura
científica. Algunos de los factores que han influido en esta situación son, según Gunther (11), es
que muchas enfermeras continúan fundamentando su práctica en el modelo Biomédico, lo cual les
dificulta profundizar sobre aspectos que son de especial interés para el desarrollo del conocimiento
de enfermería. Se tiene como sustento la visión de la realidad de enfermería, su lugar y su relación
con la sociedad y su base de conocimientos única. Los modelos facilitan establecer indicadores de
calidad para enfermería, por esta razón, si se utilizan modelos prestados de otras disciplinas, ¿cómo
se puede medir la calidad del cuidado de enfermería? (12).
En la literatura se menciona que la prevención, atención y rehabilitación de las personas afectadas
por trastornos mentales constituyen un problema sanitario creciente en América Latina en nuestro
país es reciente la sanción de la Ley 1616 de 2013 en la cual que reglamenta el derecho de los
ciudadanos a recibir la atención especializada e interdisciplinaria y los tratamientos con la mejor
evidencia científica de acuerdo con los avances científicos en salud mental (13).
Con esta legislación se espera entonces que la rehabilitación de la persona con enfermedad mental
se logre cerca de la familia, en la comunidad en que convive, a través de la reorientación de la
psiquiatría hacia la Atención Primaria en Salud.
Aspectos epistemológicos de la práctica de enfermería en salud mental y psiquiatría
Meleis sostiene que los modelos conceptuales constituyen una carta de navegación para la práctica
evitan que ésta se base en preconcepciones, intuiciones, rutinas y rituales, refuerzan la identidad
de las enfermeras, al crear un pensamiento y un lenguaje compartido entre quienes las siguen,
refuerzan la importancia del ser humano como centro de atención para el cuidado y, de esta
manera, permiten identificar con mayor claridad cuál es la contribución de las enfermeras, como
parte de un equipo interdisciplinario, a los servicios de salud (14).
El avance de la enfermería como profesión, como disciplina, como ciencia y tecnología, ha exigido a
sus profesionales hacer evidente, por medio de la investigación científica, la fundamentación
teórica de la práctica que muestre la relación del conocimiento con los valores y los principios
éticos y bioéticos que sustentan el ejercicio profesional de la enfermería vista esta como práctica
social, sustentada en conocimientos con fundamentos teóricos y aplicación progresiva de los
adelantos de la tecno-ciencia y de la ética que hoy, con los cambios y progresos alcanzados,
imprimen a dichas prácticas de cuidado el carácter de una disciplina y práctica profesionales con su
propia naturaleza, su carácter disciplinar e interdisciplinar, y su dimensión ética (15).
Otro factor que influye en forma definitiva, es que las enfermeras cada día y con mayor frecuencia
desarrollan actividades de carácter administrativo, que ocupa la mayor parte de su tiempo. Las
entidades de salud han delegado en los profesionales de enfermería la función de garantizar el
cumplimiento de los procesos de normalización y estandarización de la calidad, atender las
demandas de las normas legales y de auditoría en los servicios, y garantizar el cumplimiento de
prescripciones de otros profesionales (10).
Si bien no existe ninguna duda de la importancia de estos procesos, los profesionales de enfermería
han delegado en el personal auxiliar el cuidado directo de las personas que, hasta hace no muchos
años, era una actividad primordial por ser la fuente principal de su conocimiento; en general la falta
de oportunidades para cuidar a otros empobrece el desarrollo disciplinar factor que
lamentablemente ha influido en que se esté desdibujando la práctica del cuidado holístico y sea
cada vez más notoria la falta de reconocimiento social y de autonomía de los profesionales de
enfermería (10).
Cuando se habla de cuidado de Enfermería se debe tener en cuenta que la noción de cuidado no
presenta una única conceptualización. Morse presenta cinco categorizaciones ontológicas; para el
objeto de este artículo se retomaran los siguientes: (16-18).
Como afecto: Involucra emociones, sentimientos de compasión o empatía para con la persona, que
motivan a la enfermera a ofrecerlo; se presentan deseos, sentimientos que influyen en el estado
emocional y que afectarán la interacción (16-18).
Como acción terapéutica de enfermería: La enfermera debe detectar y satisfacer las carencias
manifiestas de la persona, campo en donde se deben enfatizar las competencias y habilidades con
relación al cuidado que promueven la autonomía, el autocuidado, la información, la compasión y la
promoción de la vida. Hace énfasis en la necesidad de adecuar el conocimiento y las habilidades
como base de las acciones de cuidado; también, como la congruencia entre las acciones de
enfermería y la percepción de las necesidades de la persona (16-18).
Como una relación interpersonal o interacción personal: Hay comunicación, confianza, respeto y
compromiso de uno con el otro. Cuando esto ocurre, ambos se enriquecen. La integración de los
sentimientos compartidos establece la posibilidad de dar o recibir ayuda. Se enfatiza en la
integración de sentimientos y acciones en el encuentro, de tal manera que la interacción enfermera-
persona es cualitativamente diferente a un encuentro sin cuidado. Desde esta perspectiva se cree
que la interacción enfermera-paciente es la esencia del cuidado y abarca sentimientos y
comportamientos que ocurren en la relación (16-18).
La complejidad estructural del cuidado de enfermería radica en su naturaleza humana, social, en el
diálogo y la interacción recíproca entre la enfermera y la persona, en la cual se desarrolla un
intercambio de procesos de vida y desarrollo humano, con una manera particular de entender y
definir la vida, la salud, la enfermedad y la muerte. En esta interacción con la persona, la
comunicación en su forma verbal, gestual, actitudinal y afectiva se constituye en un escenario para
el encuentro con el otro y en un eje para desarrollarse y ser con otros, es decir, es un elemento
fundamental del cuidado. Esta concepción epistemológica se inspira en las teorías de la interacción,
la fenomenología y el existencialismo y ha centrado su interés en el proceso de interacción
enfermera-persona (19).
Basado en lo anterior se retoman las teorías y modelos de Enfermería en los cuales el cuidado se
puede presentar como, un proceso interactivo entre una persona que tiene necesidad de ayuda y
otra que es capaz de ofrecer esta ayuda. Con el fin de poder ayudar a una persona, la enfermera
debe clarificar sus propios valores, utilizar su propia persona de manera terapéutica y
comprometerse en el cuidado (20), para que estos lleguen a ser pilares conceptuales de la práctica
de la enfermería Psiquiátrica.
El cuidado es interacción humana y social en esencia, por ello los profesionales de enfermería
deben estar prestos a responder con calidad a estas demandas de cuidado, que para cada persona
con sufrimiento psíquico son diferentes dada su cultura y contexto, razón por la que enfermería
debe conocer su significancia para brindar cuidado congruente, conveniente y humanizado
logrando un empoderamiento y crecimiento mutuos (21).
A su vez, se contempla la relación de manera recíproca, la cual, se facilita por el desarrollo de
actividades que generan confianza, libertad para expresarse e identificación con el otro a partir de
experiencias compartidas, y reflejan una escucha activa en que tanto el profesional de enfermería
como la persona con sufrimiento psíquico tienen poder para desarrollar el cuidado (22), así como
lo enuncia Moreno M, et. al. Al entender que ninguno es el dueño absoluto de la verdad sino que
esta se construye desde el conocimiento de ambos (23).
Entre los modelos y teorías revisados que se mencionan en los artículos se cuenta: La teoría
psicodinámica de Peplau, la teoría Humanística de Paterson y Zderad, el modelo de relación
persona a persona que propone Travelbee, El modelo de la marea en la recuperación en Salud
Mental de Phil Barker. Se retomaran sus principales aspectos conceptuales (24).
Modelos y teorías de enfermería que se pueden aplicar a la práctica de la enfermería en salud
mental y psiquiatría.
Virginia Henderson. “definición de enfermería (25)
«Las enfermeras deben de alguna forma ponerse en la piel de cada enfermo para conocer qué clase
de ayuda necesita de ella. La enfermera es transitoriamente la conciencia del inconsciente, el amor
a la vida del suicida, la pierna del amputado…»lo que confiere un campo de responsabilidades
propio, los cuidados de la salud.
Conceptos meta paradigmáticos
Persona:
Individuo que necesita de la asistencia para alcanzar la salud e independencia o para morir con
tranquilidad. Considera a la familia y a la persona como una unidad, influible por el cuerpo y por la
mente. Tiene Unas necesidades básicas que cubrir para supervivencia necesita fuerza, voluntad o
conocimiento para lograr una vida sana.
Entorno:
Sin definirlo explícitamente, lo relaciona con la familia, abarcando a la comunidad y su
responsabilidad para proporcionar cuidados. La sociedad espera de los servicios de la enfermería
para aquellos individuos incapaces de lograr su independencia y por otra parte, espera que la
sociedad contribuya a la educación enfermera.
La salud puede verse afectada por factores:
Físicos: aire, temperatura, sol, etc.
Personales: edad, entorno cultural, capacidad física e inteligencia.
Salud:
La define como la capacidad del individuo para funcionar con independencia en relación con las
catorce necesidades básicas, similares a las de Maslow: Siete están relacionadas con la fisiología
(respiración, alimentación, eliminación, movimiento, sueño y reposo, ropa apropiada temperatura)
dos con la seguridad (higiene corporal y peligros ambientales), dos con el afecto y la pertenencia
(comunicación y creencias), tres con la autorrealización (trabajar, jugar y aprender).
14 Necesidades Fundamentales Humanas según V. Henderson.
Respirar Normalmente
Nutrición e hidratación.
Eliminación de los productos de desecho del organismo.
Moverse y mantener una postura adecuada.
Sueño y descanso. Vestirse y desvestirse.
Usar prendas de vestir adecuadas. Termorregulación.
Ser capaz de mantener el calor corporal modificando las prendas de vestir y el entorno.
Mantener la higiene personal.
Evitar los peligros del entorno y evitar dañar a los demás.
Comunicarse con otras personas siendo capaz de expresar emociones, necesidades, miedos u
opiniones.
Vivir según sus valores y creencias.
Trabajar y sentirse realizado.
Participar en actividades recreativas.
Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad.
Enfermería:
La define como la ayuda principal al individuo enfermo o sano para realizar actividades que
contribuyan a la salud o a la recuperación y hacerlo de tal manera que lo ayude a ganar
independencia a la mayor brevedad posible o a tener una muerte tranquila. La persona con
suficiente fuerza, voluntad o conocimiento realizaría estas actividades sin ayuda. Requiere un
conocimiento básico de ciencias sociales y humanidades, además de las costumbres sociales y las
prácticas religiosas. Ayuda al paciente a satisfacer las 14 necesidades básicas. Implica la utilización
de un "plan de cuidado enfermero" por escrito. Esta teoría es congruente, ya que busca la
independencia de la persona a través de la promoción y educación en la salud, en las personas
sanas y en las enfermas a través de los cuidados de enfermería.
Teoría psicodinámica de Peplau (24, 26)
La enfermería psicodinámica es ser capaz de entender la propia conducta para ayudar a otras
personas a identificar cuáles son sus dificultades y aplicar los principios sobre las relaciones
humanas a los problemas que surgen en cualquier nivel de experiencia”.
Peplau describe cuatro fases en la relación enfermera/o paciente: Orientación, el individuo tiene
una “necesidad insatisfecha” y precisa apoyo profesional. El enfermero/a ayuda al paciente a
reconocer y entender su problema y a determinar qué tipo de ayuda necesita; Identificación, el
paciente se identifica con aquellos que pueden ayudarle (relación); Explotación, el paciente intenta
obtener todo lo que se le ofrece a través de la relación; Resolución, durante este proceso, el paciente
se libera de su identificación con el enfermero/a.
Papeles de la enfermería
Peplau describe seis papeles diferentes de la enfermería que surgen durante las distintas fases de la
relación enfermera/o paciente. Papel de extraño, Peplau afirma que, es debido a que el
enfermero/a y el paciente no se conocen, no se debe prejuzgar al paciente, sino aceptarle tal como
es. Papel como persona a quien recurrir, el enfermero/a proporciona respuestas específicas a las
preguntas, especialmente sobre información sanitaria, y explica al paciente su tratamiento o su plan
médico de cuidados. Papel docente, es una combinación de todos los papeles y “procede siempre de
lo que el paciente conoce y desarrolla en función de su interés y su deseo de ser capaz de emplear
información”. Papel conductor, el enfermero/a ayuda al paciente a satisfacer sus necesidades a
través de una relación de cooperación y de participación activa. Papel de sustituto, el paciente
asigna al enfermero/a un papel de sustituto. Las actitudes y conductas del enfermero/a crean
sentimientos en el paciente que reactivan los generados en una relación anterior. Papel de
asesoramiento, Peplau opina que el papel de asesoramiento es el que tiene más importancia en la
enfermería psiquiátrica. El asesoramiento dentro de la relación se manifiesta en la forma en que los
enfermeros/as responden a las demandas del paciente.
Enfermería emplea principios y métodos para guiar el proceso hacia la resolución de los problemas
interpersonales.
Conceptos metaparadigmáticos
Enfermería:
Se define como “un proceso significativo, terapéutico e interpersonal. Funciona en cooperación con
otros procesos humanos que hacen posible la salud de los individuos en las comunidades”. “La
enfermería es un instrumento educativo, una fuerza de maduración que intenta favorecer el avance
de la personalidad en dirección a una vida personal y comunitaria creativa, constructiva y
productiva”.
Persona:
Peplau denomina a la persona con el término de hombre. El hombre es un organismo que vive en
un equilibrio inestable.
Salud:
Peplau define la salud como “una palabra simbólica que implica el avance de la personalidad y de
otros procesos humanos en dirección a una vida personal y comunitaria creativa, constructiva y
productiva”.
Entorno:
Peplau define el entorno de manera implícita como “las fuerzas que existen fuera del organismo y
en el contexto de las culturas”, y de las cuales se adquieren gustos, costumbres y creencias. “Sin
embargo, las condiciones generales que normalmente determinan la salud incluyen siempre el
proceso interpersonal”. Es una teoría cuya esencia es la relación humana entre un individuo
enfermo o que requiere un servicio de salud y una enfermera educada para reconocer y responder
a la necesidad de ayuda (16).
Esta teoría permite que los profesionales de enfermería dejen de centrarse en la atención
biologisista de la enfermedad y puedan explorar los sentimientos y conductas propias y del otro,
frente a la enfermedad, y le permitan ser partícipes en las intervenciones de enfermería en su
cuidado. Así se lograra una relación entre enfermero y persona que permite afrontar los problemas
de manera conjunta.
Un aspecto para mencionar muy relevante en esta teoría es que no se menciona a la familia ni a la
comunidad dentro de este proceso, lo que afectaría el hecho de proporcionar una red de apoyo
adecuada para la persona.
La Teoría de Enfermería Humanística de Paterson y Zderad (27)
La Teoría Humanística en Enfermería fue desarrollada en 1976 por enfermeras de las áreas de
Salud Pública y Salud Mental, en medio de una discusión sobre la sociedad, en cuanto a la forma y
contenido de la existencia humana, siendo fundamentada en la fenomenología y el existencialismo.
La teoría de la enfermería humanística, enfatiza la relación que se establece entre la enfermera y la
persona que recibe el cuidado, intentando dar una respuesta a la experiencia fenomenológica vivida
por ambos. En este encuentro, ellos se sienten afectados de manera recíproca y la relación va más
allá de un encuentro técnico entre sujeto y objeto. Sobre esta perspectiva, la enfermería se define
como una experiencia existencial vivida entre la enfermera y el paciente. En la progresión lógica de
la teoría, se definen los seres humanos, la salud y la enfermería. Y como conceptos, el diálogo, la
comunidad y la enfermería fenomenológica. Las autoras incluso hacen uso del sobre-concepto de
diálogo que son: encuentro, relaciones, presencia, llamado y respuesta.
Los seres humanos dentro de esta visión son considerados como personas capaces de hacer
selecciones responsables en la vida: a la salud se la concibe como un estado de venir a ser, donde
hasta en condiciones de adversidad el ser humano encuentra significado para vivir, por su parte la
enfermería fenomenológica se define como propiciadora de esta respuesta a las necesidades del
cliente, auxiliándolo en sus selecciones. La enfermería es un “diálogo vivo, una experiencia
existencial vivida entre seres humanos, una búsqueda responsable, una relación transaccional, una
forma particular de diálogo humano” (28). De esa manera, los elementos de estructura de la
enfermería humanística se pueden describir como: “Incorporar a los hombres (paciente y
enfermera) en un encuentro (ser y convertirse) dirigido hacia una meta (nutrir el bienestar y el
venir a ser) en una transacción intrasubjetiva (estar con y hacer con) ocurriendo en el tiempo y en
el espacio (como medidos y vividos por el paciente y la enfermera) en un mundo de hombres y
cosas” (28).
En esa interacción, que va más allá del estar físicamente juntos, es que surge la oportunidad de
compartir las experiencias, llevando a una intrasubjetividad, a un estar con. Para estar con, “es
necesario desenvolver la comprensión donde es preciso que el orientador no se limite al papel de
observador y sí que se ponga en el lugar del orientado y perciba el mundo y las experiencias como
éste las percibe, penetrando en su mundo emocional" De esta manera hay un verdadero
“encuentro” o un compartir. Ese momento amplía la conciencia de ambos, o sea, los que están
implicados y ofrece la oportunidad de un crecimiento humano, al proporcionar un convertirse más
y más. Entonces, ocurre un crecimiento mutuo, en el que ambos, enfermera (o) y paciente se
transforman. El uso de este abordaje requiere coherencia y autenticidad entre el pensar y el hacer
del enfermero profesional. Estas actitudes le solicitan que tenga una postura abierta y con
disponibilidad para con el otro, lo que se caracteriza en una presencia genuina y un compartir
verdadero (27). La enfermería fenomenológica es una experiencia vivida entre seres humanos.
Representa una respuesta simplificadora de una persona, en este caso el enfermero (a), para otra
que está necesitada. Su objetivo es el de proporcionar el bienestar de las personas, estando
comprometida, por lo tanto, en un contexto humano, donde ambos sufren las influencias de este
encuentro (29).
El profesional trae consigo valores, creencias y actitudes prejuiciosas que pueden interferir en la
atención profesional y que se manifiestan más tácitamente en el cuidado a la persona con
sufrimiento psíquico. Por eso, la práctica no puede ser aislada de la persona que la realiza, ya que es
ella quien se involucra con la persona. Existe, entonces, la necesidad de que la enfermera (o) se
identifique realmente con la teoría adoptada por él, asumiendo una actuación congruente con el
referencial teórico para que se desencadene todo ese proceso de venir a ser (29).
La misma teoría brinda un marco de referencia que involucra el encuentro (reunión de los seres
humanos con la expectativa que se tiene de alguien para atender y alguien para ser atendido),
presencia (calidad de ser abierto y receptivo para otra persona de modo recíproco), relación (estar
con el otro, donde uno va en dirección del otro, ofreciendo y permitiendo la presencia auténtica) y
un llamado y una respuesta (la comunicación interactiva, que puede ser tanto verbal como no
verbal) (30).
Las acciones que se realizan como parte del cuidado y que tiene el componente humanístico, en el
cuidado a la persona con sufrimiento psíquico o enfermedad mental deben ir mas allá de la
ejecución de determinados procedimientos técnicos, involucrando el estar-con y el estar- ahí,
compromiso emocional, los cuales requieren de la presencia activa de la enfermera(o). Una
enfermera(o) tiene que ir más allá de la competencia técnica y del dominio biológico, el cuidado es
un encuentro con el otro. En el encuentro entre enfermera(o) -persona el fin será poder conocer e
interiorizar las experiencias de la vida del otro.
Modelo de Joyce Travelbee de Relación Persona a Persona (9, 24).
Es en el modelo de Travelbee donde se aborda como tal el concepto de enfermería Psiquiátrica y en
el que establece así mismo que la enfermería es también un arte y lo comprende como el uso
consciente de la propia persona en la práctica del cuidar, ayudando y acompañando a otros en sus
procesos de desarrollo psicosocial y de recuperación de enfermedades mentales.
El propósito de la enfermera es comprender la situación que vive la persona, familia o grupo y a
partir de esa comprensión establecer una relación de ayuda (22).
Conceptos
Enfermería Psiquiátrica
Un proceso interpersonal mediante el cual la enfermera profesional ayuda a una persona familia o
comunidad con el objeto de promover la salud Mental, prevenir o afrontar la experiencia de la
enfermedad y el sufrimiento mental y si es necesario contribuye a descubrir un sentido en esas
experiencias.
Concepto de Salud Mental
No es algo que la persona posee sino es algo que la persona ES…en una época y medio ambiente
sociocultural y físico determinados (21).
Para analizar el concepto de Salud Mental, Travelbee propone algunas actitudes que para ella son
capacidades humanas universales que distinguen lo humano y desde esta perspectiva, fundamenta
la salud y la salud Mental: Aptitud para Amar, Capacidad para enfrentar la realidad y para descubrir
un propósito o sentido en la vida. La mayor premisa de la teoría de Travelbee es que la relación
enfermera-paciente se establece después de cuatro fases que se enlazan: el encuentro original,
identidades emergentes, la empatía y la simpatía. Todas ellas culminan en el rapport o el
establecimiento de la relación (21).
Fases de La Relación de Ayuda Según Travelbee (9)
Joyce Travelbee identifica las siguientes fases de la relación enfermera-persona:
Fase del encuentro original: Cuando la enfermera tiene un primer encuentro con el paciente, los
sentimientos emergen en la interacción como resultado de las percepciones desarrolladas. La
observación es el paso más importante en el proceso de enfermería. Estas percepciones son
importantes porque lo que se ve y se deduce sobre el otro, los pensamientos y sentimientos,
tienden a determinar los comportamientos y reacciones hacia él. La observación, las percepciones,
al ser valoradas o juzgadas, son la base del subsiguiente patrón de interacción.
Fase de identidades Emergentes: Durante esta fase ambos, enfermera y paciente, empiezan a
establecer un enlace y a ver al otro menos como una categoría y más como un ser humano único. El
paciente empieza a percibir a la enfermera como diferente, y no como la personificación de todas
las enfermeras.
Fase de empatía: La unicidad de cada individuo se percibe más claramente; en cuanto a la empatía,
no es un asunto continuo, la enfermera puede interactuar muchas veces con el paciente pero solo
"empatiza" una o varias veces. Una vez ocurra la empatía, el patrón de interacción cambia. Otro de
los requisitos para desarrollar empatía es el deseo de comprender o entender a la otra persona, que
puede estar motivado por el deseo de ayudarle y la curiosidad.
Fase de simpatía: La habilidad de simpatizar emerge y resulta del proceso empático. Es un paso más
allá de la empatía y surge del deseo base de aliviarle el estrés. Es la capacidad de entrar en o
compartir los sentimientos o intereses de otro. La simpatía implica una genuina preocupación del
otro, combinada con el deseo de ayuda. El objetivo de la simpatía es trasmitir al otro que su
preocupación es también la nuestra y que deseamos poder ayudarle a solucionarla. Ambas, la
empatía y la simpatía, requieren una apertura perceptual a la experiencia y a la libertad mental que
me permitirán hacer uso de la experiencia personal para entender y apreciar la experiencia de los
otros.
Fase de Termino: Es un proceso, una experiencia o serie de experiencias. Es una interrelación
cercana de pensamientos y sentimientos, trasmitidos o comunicados de un ser humano a otro. La
experiencia del rapport es experimentada por ambos, de manera diferente de acuerdo con sus
antecedentes personales. Esta relación se caracteriza porque la enfermera y el paciente se perciben
como seres humanos.
En la profesión de enfermera, hay dos maneras de enfocar los cuidados enfermería, dos abordajes
fundamentales: (31).
Abordaje subjetivo científico: Bien reconocido, utilizado y valorizado por todos. En él la enfermera
da cuidados “del mundo exterior”, utiliza un plan, un protocolo preciso e identifica lo más
objetivamente posible los signos, síntomas, los problemas y las necesidades del "paciente”.
Abordaje inter-subjetivo: Más global y profundo, ya que la enfermera debe integrar relación,
proceso de cuidados y modelo de enfermería. Esta integración es un proceso largo y exige una
implicación profesional y personal. Este proceso no es cuantificable, y no es registrado.
Según Cibanal el profesional que no está centrado en su identidad no llega a encontrar valor en todo
lo que hace y en la evaluación de los otros. Se dispersa en toda clase de tareas, se confunde con los
otros y con su servicio a los otros, lo cual le lleva a no sentirse realizado (32).
Características de la relación de ayuda en Enfermería, Según Travelbee (33)
Es una relación deliberada y consciente entre una persona que necesita ayuda y otra que está
capacitada para proporcionarla.
Es un proceso que evoluciona por etapas dinámicas que se van sucediendo a medida que transcurre
la relación.
Es una relación que provoca cambios en ambos participantes del proceso.
Trabaja sobre experiencias del presente.
Es una experiencia de encuentro interpersonal que se va construyendo.
La persona que ayuda tiene que haber desarrollado capacidad interpersonal.
Debe tener conocimiento, para utilizarlo a favor del consultante.
Paciencia y tolerancia para buscar soluciones
Abrirse y permitir el acercamiento
Es temporal claramente delimitada en el tiempo
Se reconoce al otro como persona.
Si bien el concepto de integralidad y cuidado comprensivo está muy de moda y figura en muchos
textos de enfermería, se ha convertido en un mito. En la realidad se ha percibido el temor de los
profesionales de enfermería a enfrentar la intimidad con enfermos y sobre todo con los familiares,
en lugar de considerarlos como foco de atención principal, hacen todo lo posible por alejarse y
evitar evidenciar la necesidad de ayuda manifestado por las personas con sufrimiento psíquico.
(33).
Cuando hay inconvenientes en la interacción, trae como consecuencia una inadecuada utilización
del yo, y esto requiere introspección, comprensión de uno mismo, entendimiento de la dinámica de
la conducta humana, capacidad para interpretar aptitudes propias y las de los demás y habilidades
para intervenir con eficacia en las situaciones de enfermería (34).
El Modelo de la Marea en la Recuperación en Salud Mental (Phil Barker) (24,35)
El modelo de la marea es un método filosófico para la recuperación en salud mental. No es un
método de asistencia o tratamiento de la enfermedad mental. El modelo de la marea es una visión
específica del mundo que ayuda a la enfermera(o) a empezar a comprender qué puede significar la
salud mental para una persona en concreto y cómo se puede ayudar a la persona para definir y
empezar el complejo y exigente viaje de la recuperación. Se basa en la teoría del caos, el flujo
constante, las mareas que van y vienen y muestran patrones no repetitivos, aunque se mantienen
dentro de unos parámetros delimitados. En esta perspectiva, pequeños cambios pueden crear
cambios imprevisibles. La teoría del caos sugiere que existen límites a lo que podemos saber, y
Barker invita a las enfermeras (os) a dejar la búsqueda de la certeza, abrazando en su lugar la
realidad de la incertidumbre.
Una característica clave de la práctica de la enfermería de Barker ha sido la exploración de las
posibilidades de relaciones colaboradoras genuinas. Desarrolló un interés por el concepto de
“cuidar” personas, aprendiendo que la relación profesional-persona podía ser más mutua que la
relación original enfermera-paciente definida por Peplau (36).
El modelo de la marea es un grupo de 10 compromisos que son la brújula metafórica para el
profesional. La experiencia del distrés mental siempre se describe en términos metafóricos. El
modelo de la marea emplea metáforas universales y culturalmente significativas asociadas al poder
del agua y del mar, para representar los aspectos conocidos del distrés humano. El agua es: “la
metáfora central de la experiencia vivida de la persona…y el sistema de cuidados que se
automodela la persona con la ayuda de la enfermera” Esta metáfora ilustra muchos de los
elementos de la crisis psiquiátrica y las respuestas necesarias a esta situación humana difícil (36).
La enfermedad mental desautoriza, y las personas que presentan cualquiera de las miles de
amenazas a sus identidades personales o sociales, comúnmente denominadas enfermedad mental o
problemas de salud mental, experimentan una amenaza que los hace humanamente vulnerables.
Sin embargo, muchas personas están lo bastante sanas como para poder actuar por sí mismas e
influir constructivamente en el sentido de sus vidas. La recuperación es posible, y las personas
tienen los recursos personales e interpersonales que permiten su proceso de recuperación.
Los estudios demostraron que los profesionales y las personas cuidadas querían enfermeras que se
relacionaran con las personas de forma diaria y cotidiana. Que las enfermeras deben responder
sensiblemente y con frecuencia a las fluctuantes necesidades humanas de las personas y sus
familias.
Los 10 Compromisos: Valores Esenciales del Modelo de la Marea
Valorar la voz:Es la voz de la experiencia, en el relato está el distrés de la persona y la esperanza de
la resolución. La historia del viaje de la recuperación y todos los planes de cuidados que lo apoyan,
debería escribirse en la propia voz de la persona.
Respetar el lenguaje: No hay necesidad de colonizar la historia de la persona sustituyéndola por el
lenguaje con frecuencia arcaico, feo y raro de la psiquiatría, la jerga de la psicología popular o las
ciencias sociales. Las personas ya tienen su propio lenguaje y es el más potente para describir,
definir y articular su experiencia personal.
Desarrollar la curiosidad genuina: Curiosidad por comprender mejor al narrador y la significación
humana de la historia no desplegada de la vida, ya que la persona escribe la historia de su vida, pero
no debe confundirse con un libro abierto.
Llegar a ser el aprendiz: La persona es el experto mundial en la historia de su vida. Podemos
empezar a comprender algo del poder de esa historia, pero sólo si nos aplicamos con diligencia y
respeto a la tarea de convertirnos en el aprendiz.
Revelar la sabiduría personal:Una de las principales tareas para quien ayuda es contribuir a revelar
la sabiduría de la persona al escribir la historia de su vida, que se utilizará para respaldar a la
persona y guiar el viaje a la recuperación.
Ser transparente:Para ganar la confianza de la persona se ha de ser transparente en todo momento,
ayudando a la persona a comprender qué se está haciendo y por qué. Así se consigue el tener ganas
de hacerse confidencias.
Utilizar el equipo de herramientas disponible: La historia de la persona contiene numerosos
ejemplos de lo que ha funcionado o puede funcionar en esta persona. Son las principales
herramientas que tienen que utilizarse para desbloquear o crear la historia de la recuperación.
Trabajar un paso más allá: El cuidador y la persona trabajan conjuntamente para crear una
apreciación de lo que tiene que hacerse ahora. El primer paso es crucial, mostrando el poder del
cambio y apuntando hacia el objetivo final de la recuperación.
Dar el don del tiempo:No hay nada más valioso que el tiempo que pasan juntos el cuidador y la
persona. La cuestión es cómo utilizar ese tiempo.
Saber que el cambio es constante: La tarea del profesional es dar a conocer que se está produciendo
el cambio y cómo puede utilizarse este conocimiento para que la persona deje de estar en peligro y
sometido al distrés, y se oriente hacia la recuperación.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Durante mucho tiempo predomino la Enfermería Psiquiátrica descriptiva, basada en el modelo
médico, donde se describía el proceso de la enfermedad y se bosquejaban medidas de atenci6n
general, más de carácter físico, circunscritas al confinamiento en Instituciones Psiquiátricas, Con el
avance disciplinar, la enfermería ha empezado a articular valores que enfatizan lo humano a un
proceso de cuidado; se involucran valores que reconocen la naturaleza racional y la complejidad de
la experiencia humana. Hay un reconocimiento de la experiencia humana la cual va más allá de lo
cuantificable, observable y conocible y, subsecuentemente, valora los elementos inefables de la
relación enfermera-persona.
La complejidad estructural del cuidado de enfermería radica en su naturaleza humana, social, en el
diálogo y la interacción recíproca entre la enfermera y el paciente, en la cual se desarrolla un
intercambio de procesos de vida y desarrollo humano, con una manera particular de entender y
definir la vida, la salud, la enfermedad y la muerte. En esta interacción con el paciente, la
comunicación en su forma verbal, gestual, actitudinal y afectiva se constituye en un escenario para
el encuentro con el otro y en un eje para desarrollarse y ser con otros, es decir, es un elemento
fundamental del cuidado (37).
La interacción ocurre en un acto social en la relación profesional de enfermería-persona. Dentro de
las suposiciones en estas interacciones están: la percepción de la enfermera y la persona influyen
en la interacción; la percepción es una dimensión del sistema personal y es un aspecto central de la
interacción humana; los objetivos, necesidades y valores de la enfermera y la persona influyen en el
proceso de interacción; los individuos deben participar en las decisiones que involucran su estado
de salud. Los profesionales de la salud tienen la responsabilidad de informar y ayudar a los
individuos para tomarlas decisiones en cuanto a su salud (38).
Las teorías y modelos referenciadas en este artículo tienen en común el concepto de comunicación
como un proceso recíproco que se da entre la enfermera y el persona en las situaciones de
encuentro por las que se comunican pensamientos, sentimientos y actitudes; como una experiencia
de encuentro o desencuentro; un asunto dinámico que influye y afecta profundamente el grado de
cercanía en las situaciones de enfermería; un instrumento que puede inducir cambios en la persona
cuidada (39). La comunicación se expresa verbal y no verbalmente durante la interacción, la cual es
percibida e interpretada según los contextos propios de los participantes en esta interacción.
Estos componentes teóricos enumerados, deben dar un soporte en la práctica de la Enfermería
Psiquiátrica, constituida sobre la premisa de que cada individuo tiene un valor inherente y que
todos tienen el potencial para cambiar y la capacidad de hacerse más sanos y más auto-suficientes.
Primero, las personas necesitan cumplir sus propias necesidades físicas básicas. Una vez que esto
suceda, todos los seres humanos necesitan sentirse seguros y amados y sentir que pertenecen.
Todos los individuos buscan la sensación de auto-estima y auto-realización. (40) El profesional de
Enfermería al utilizar el sustento teórico disciplinar ayuda a que la gente se sane, al cumplir
terapéuticamente dichas necesidades que no tenían anteriormente. Todo comportamiento humano
tiene un significado y puede entenderse sólo desde el marco interno de referencia del individuo. Las
personas difieren en su capacidad de sobrellevarlo, y el profesional de enfermería busca aumentar
las capacidades de afrontar los problemas de la persona con sufrimiento Psíquico al
comprometerse de manera terapéutica.
La interacción en estos modelos y teorías es el centro del proceso de enfermería. Esta relación se
caracteriza por ser una comunicación de carácter lingüístico y terapéutico. Para la comunicación
humana, las actitudes profesionales, la información son los elementos centrales del cuidado (21),
puesto que es un profesional, con un conocimiento especializado y una competencia que se traduce
en servicios que los pacientes requieren porque tienen problemas o inquietudes para los cuales el
enfermero (a) puede proporcionar intervenciones adecuadas (22), y es fructífera cuando el método
de comunicación significa que se está trabajando en la situación (41).
Se debe posibilitar el desarrollo de habilidades de ayuda que mantengan la perspectiva de
integralidad y cuidado holístico que se busca, alejándose del temor del compromiso emocional,
enfrentando la intimidad con las personas cuidadas brindando ayuda inmediata, garantizando la
escucha activa y la presencia autentica del profesional de enfermería.
Las teorías mencionadas demuestran que es posible el desarrollo de competencias de ayuda
interpersonal para brindar cuidados profesionales.
El cuidado a la persona con sufrimiento psíquico es un encuentro vivido y reflexionado, como un
dialogo vivo, el diálogo significa la vivencia entre el profesional de enfermería y la persona cuidada,
es una relación creativa siendo un verdadero compartir.
CONCLUSIONES
En la práctica de la enfermería Psiquiátrica la relación persona - enfermera(o) aparece como una
constante, es decir nuestra labor como profesionales de enfermería se basa en una relación de
ayuda que requiere de una condición de sensibilidad, respeto y amor hacia la persona cuidada para
que tenga un objetivo terapéutico y de trascendencia.
Se busca establecer una relación terapéutica, en la cual el profesional de enfermería sea el
instrumento terapéutico, en la cual hay crecimiento personal tanto en el cuidador como en la
persona cuidada.
La Enfermería en Salud Mental es un área que emplea teoría del comportamiento humano, para
cuidar a las personas con trastornos mentales y sus secuelas, y para fomentar una salud mental
optima en el individuo, la familia y la comunidad.
Se busca que en el cuidado de enfermería a la persona con sufrimiento psíquico se
le reconozca como un ser único, integral, con potencialidades para desarrollarse, para cambiar y
adaptarse a diferentes circunstancias; un ser influenciado en su comportamiento por múltiples
factores provenientes de su entorno familiar y social.
El profesional de enfermería debe tener en cuenta las particularidades propias de cada persona con
sufrimiento psíquico que van a influir en la vivencia de la enfermedad.
El profesional de enfermería debe conocer y apropiarse de las teorías para sustentar su práctica en
conocimiento disciplinar valido, que le permita además un avance en el área asistencial e
investigativa.
Por su parte la persona cuidada (siempre personas ya sea individuos, familias o comunidades.),
percibirá a la enfermera(o) como persona y a través del dialogo se establecerá el puente de
contacto entre ambos, para ser una relación subjetiva y encontrar sentido en las experiencias.
Adquiere gran importancia el desarrollo de habilidades de comunicación, así mismo como la
escucha activa, el valor del silencio, el compromiso emocional, la presencia autentica del
profesional de enfermería en el cuidado a la persona con sufrimiento psíquico.
El profesional de enfermería debe hacer un reconocimiento especial a la familia de la persona con
sufrimiento psíquico, aproximándose a ella y ayudándole a entender el significado de la experiencia
de la enfermedad mental y trascenderla, convirtiéndola así mismo en su sujeto de cuidado.
Es indispensable que se desarrolle en los profesionales de enfermería en formación, competencias
de ayuda interpersonal, que mantengan la perspectiva de integralidad y cuidado holístico.
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Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal
Universidad de Antioquia / Facultad de Enfermería / Investigación y Educación en Enfermería / Medellín, Vol. XXIV
N.º 2, septiembre de 2006
144
Encuentros y desencuentros
Matches and mismatches
Cómo citar este artículo:
Beltrán ÓA
.
Factores que inï¬‚uyen en la interacción humana del cui-
dado de Enfermería. Invest. educ. enferm. 2006; 24(2): 144-150.
a
Enfermero, especialista en Enfermería Cardiorrespiratoria, profesor
de la Facultad de Enfermería Universidad de Antioquia. Miembro
del grupo de Investigación en Emergencias y Desastres. E-mail:
oscar4242@tone.udea.edu.co
Factores que inï¬‚uyen en la interacción
humana del cuidado de Enfermería
Óscar Alberto Beltrán Salazar
a
RESUMEN
Las relaciones interpersonales que tienen lugar en
la práctica del cuidado de Enfermería están sujetas
a una serie de condicionantes cuyo conocimiento
puede inï¬‚uir para que el encuentro entre enferme-
ros y pacientes produzca los bene±cios esperados,
tales como enfrentar e±cazmente la enfermedad,
promover la recuperación o morir dignamente. El tipo
de interacción que se debe establecer, el papel que
desempeñan los enfermeros en ellas, los momentos
por los cuales atraviesa la interacción y algunas
condiciones en las cuales se pueden encontrar los
pacientes en el momento en que ocurra son, entre
otros, algunos de estos condicionantes que han
sido identi±cados y analizados por algunos teóricos
de la Enfermería. La interacción humana permite
de±nir la Enfermería y es el modo para llevar a
cabo el cuidado. Es por esto que debe analizarse
y redimensionarse con cada paso que avanza la
disciplina de Enfermería.
En este artículo se presenta una revisión funda-
mentada en los planteamientos de teóricas de la
Enfermería y orientaciones que señala la ley 911
de la república de Colombia sobre ética en Enfer-
mería, en aspectos relacionados con la interacción
enfermero-paciente.
Palabras clave
: cuidado de Enfermería,
interacción humana, interacción
enfermera-paciente
INTRODUCCIÓN
D
esde sus orígenes, la Enfermería fue asociada
con la responsabilidad de velar por la salud de
los demás; “un enfermero siempre asiste a otros”, como
a±rma Travelbee
1
. El proceso de velar por la salud supone
“una serie de acciones, operaciones y realizaciones que se
producen entre el individuo que practica la Enfermería y la
persona asistida”
2
;
además, involucra actos comunicativos
verbales y no verbales y contactos físicos.
En Colombia la ley 911 de 2004 señala que “la
Enfermería se da a partir de la comunicación y relación
interpersonal humanizada entre el profesional de Enferme-
ría y el ser humano, sujeto de cuidado, la familia o grupo
social
”3
. Llama la atención que se especi±que que dicha
interacción debe ser humanizada, cuando en principio debe
serlo, porque se desarrolla entre seres humanos en el marco
de la razón de ser de la Enfermería, que es una relación
de ayuda; insistir en que debe ser humanizada supone que
la interacción debe basarse en principios y proposiciones
éticas centradas en las necesidades de las personas.
Hasta el momento, se han dado avances importantes
en el conocimiento de la Enfermería, apoyados en el
progreso de la Medicina, de las Ciencias Sociales y de la
sociedad en general. Los actuales métodos de valoración
y diagnóstico de la enfermedad son más eficaces,
las técnicas de intervención y tratamiento producen
mejores resultados, hasta el punto que incluso se ha
llegado al reemplazo de órganos y partes del cuerpo, a la
prolongación de la vida y al incremento de la esperanza
de vida. La contribución de estos progresos a la ciencia
de la Enfermería se ha hecho notar; los enfermeros, como
parte del equipo de salud, han participado activamente en
Recibido: 17 de enero de 2005
Envío para correcciones: 22 de agosto de 2006
Aprobado: 6 de septiembre de 2006
145
Inï¬‚uential factors on human
interaction in nursing care
el progreso de las intervenciones en salud, han tenido que
evolucionar desde una Enfermería basada en relaciones
directas con las personas, en las que el ingenio y el arte
apoyaban su práctica, a una práctica intermediada por
máquinas y aparatos que fácilmente pueden distorsionar
su quehacer. Cada vez es más frecuente ver a los pacientes
en contacto con dispositivos de cuidado que di±cultan la
interacción humana y a los enfermeros enfrascados en el
uso de tecnología que los vuelve rutinarios y genera en
ellos actitudes que los predisponen al alejamiento de los
pacientes.
Por ejemplo, pudiera considerarse que en las
unidades de cuidado intensivo la comunicación humana no
es posible, porque los pacientes permanecen conectados a
aparatos que mantienen la vida y son sometidos al efecto
de sedantes, relajantes y analgésicos; sin embargo, los
enfermeros no deben dejarse confundir por esta falsa
idea, porque la interacción humana es inherente a la
Enfermería, está involucrada en su de±nición y es un
componente ineludible de la práctica enfermera. La
interacción no puede ser reemplazada, “es el medio por
el cual los enfermeros llevan a cabo el propósito de la
Enfermería”
1
; por el contrario, debe ser constantemente
replanteada de manera que genere resultados y “produzca
bene±cios para cada una de las personas que participan
en dicha interacción”
2
.
La interacción humana, como componente primordial
de la práctica enfermera, está vigente en los postulados de
teóricos de la Enfermería como Peplau
2
y Travelbee
1
y es
motivo de preocupación para los enfermeros en diferentes
ámbitos como el académico y el asistencial, en respuesta
a los avances tecnológicos y de la ciencia y a los cambios
sociales. Abdellah
4
plantea: “La Enfermería es hacer algo
por una persona o suministrarle la información necesaria
para que cubra sus necesidades, mejore su autoayuda
o mitigue un sufrimiento”. Hacer algo por alguien o
suministrarle información, ineludiblemente supone dos
personas en contacto, un acto comunicativo y de ayuda.
Peplau
2
incluye la interacción humana en la de±nición
de esta práctica, al expresar que “La Enfermería es un
instrumento educativo, una fuerza de maduración que
aspira a fomentar el progreso de la personalidad”
2
.
Cuando una persona demanda la participación de
Enfermería en la satisfacción de sus necesidades o en la
resolución de sus problemas, debe recibir un despliegue de
conocimiento, técnicas y procedimientos que hacen parte
de la ciencia de la Enfermería, así como la habilidad para
usarlas en el cuidado; a este respecto la ley 911
3
señala:
“El cuidado de Enfermería se fundamenta en sus propias
teorías y tecnologías y en conocimientos actualizados
de las ciencias biológicas, sociales
y humanistas”; pero
además, “se basa en una relación de ayuda y con±anza
entre enfermero y paciente que es crucial para el éxito de
la asistencia transpersonal”
5
.
ABSTRACT
Human relationships involved in the nursing care
practice are related with several conditions whose
knowledge may inï¬‚uence the contact among nurses
and patients in order to cause expected results
such as to cope with illness, promote healing and
die with dignity. The kind of interactions, the role of
nurses, the stages of the interactions and some other
conditions related to patients during the interactions
have been identiFed and analyzed by some nursing
theorist.
The human interaction allows to deFne the nursing
and it is the way to carry out the care. It is for this
reason that should be analyzed and re taken with
each step that the nursing discipline advances.
This is a bibliographic revision article based on
thoughts of theorist in nursing and dispositions
of the ethic in nursing law about nurse – patient
interactions.
Key words:
nursing care, human
interaction, nurse-patient
interaction
146
aplicados con criterios y conocimiento
sobre lo que signi±ca lo que las personas
expresan en forma verbal o no verbal”
8
. La
interacción permite al paciente expresar
sus sentimientos, dar a conocer respuestas
positivas y negativas frente a las situacio-
nes vividas y sus expectativas frente al
cuidado de Enfermería para la satisfac-
ción de sus necesidades, y al enfermero
le permite desarrollar el propósito de la
Enfermería
1
.
Desde el punto de vista de los enfer-
meros, la intencionalidad de la relación
enfermero-paciente no puede limitarse
solamente a pretender resultados o a pro-
mover cambios mediante la aplicación de
planteamientos basados en la obediencia y
en el instinto, por lo que la interacción se
canaliza para fomentar la repetición de los
comportamientos aceptables, que son de-
seables para mantener la salud, y eliminar
los no recomendables. Es más aceptable el
planteamiento de Roy
11, 12
, quien a±rma que
durante la interacción se deben modi±car
los comportamientos ine±caces y promo-
ver las conductas adaptativas mediante
la utilización de procesos de decisión
voluntarios y conscientes, guiados por el
deseo de cambio.
En el proceso de interacción, el enfer-
mero debe hacer uso tanto de su experiencia
clínica como de su preparación académica;
pero además, debe exhibir una gran dosis
de sentido común, intuición, sensibilidad y
habilidades comunicativas. El componente
estético del conocimiento de Enfermería,
como lo a±rma Carper
11
, es un instrumento
importante para que la relación enferme-
ro- paciente produzca resultados positivos
al hacer posible desplazarse más allá del
limite de la exigencia, del requerimiento
o la actividad puntual y de las circunstan-
cias del momento, para discernir sobre el
signi±cado del mismo. Este componente se
hace visible en las interacciones que se dan
en respuesta a las demandas de cuidado de
los pacientes, como ocurre cuando se ofrece
compañía y afecto más que con la adminis-
tración de un analgésico a un paciente que
padece de dolor.
Las relaciones interpersonales, que determinan el cuidado de
Enfermería, están sujetas a factores condicionantes como la naturaleza
de la interacción entre enfermero y paciente, las fases de la interacción,
el rol de los enfermeros en la relación con el paciente y las condiciones
del paciente para la interacción. Estos factores deben ser considerados y
analizados por los enfermeros con el ±n de impedir que en determinados
momentos distorsionen el contacto humano en el que se basa la práctica
de Enfermería.
En este artículo se analizan las relaciones interpersonales a la luz
de los planteamientos de algunos autores acerca de los factores que las
inï¬‚uyen o condicionan, con el propósito de favorecer la reï¬‚exión de los
profesionales con miras a establecer una mejor relación con el paciente.
Naturaleza de la interacción enfermero-paciente
La enfermera Travelbee
1,6
plantea: “El objetivo de la Enfermería es ayudar
a los individuos y familias a prevenir y afrontar la experiencia de la
enfermedad y el sufrimiento, y ayudarles a dar sentido a sus experiencia
mediante el establecimiento de una relación persona a persona”. No
se espera que “la relación sea de tipo social y de carácter informal, ni
una relación entre amigos”
7
, sino que debe ser concebida como una
relación terapéutica que busca el bene±cio del paciente, está dirigida al
cumplimiento de metas y enfocada a identi±car y resolver problemas
relacionados con el bienestar y la salud de las personas cuidadas. La
interacción se considera exitosa cuando, además de los resultados, ofrece
una clara contribución al crecimiento del paciente y del enfermero.
La interacción profesional entre el cuidador y la persona cuidada es
uno de los actos de Enfermería que Wiedenbach describe como “delibe-
rados porque están dirigidos al cumplimiento de un objetivo especí±co,
Gabriel Metsu
(Países Bajos).
La visita del doctor,
hacia 1660.
Óleo sobre tela. Museo L´Hermitage, San Petersburgo
147
La comunicación con los pacientes
Rol de los enfermeros en la relación
con el paciente
Una condición del cuidado de Enfermería
es que debe ser permanente y brindarse a
lo largo del día, para lo cual se requiere la
participación de un equipo. Esto supone
que varios enfermeros, o diferentes perso-
nas, estarán en contacto con el paciente y
que la interacción involucra a más de dos
personas; por este motivo puede suceder
que se presenten diferentes enfoques,
métodos y estrategias por parte de los
enfermeros para establecer los contactos
requeridos en el cuidado del paciente. El
efecto que produce la participación de
varias personas en el cuidado se controla
mediante la planeación y la ejecución de
las interacciones centradas en el paciente,
sus necesidades y sus requerimientos de
cuidado.
La evaluación es un componente del
cuidado tan importante como la planea-
ción y la ejecución; permite determinar
el cumplimiento de las metas, que de ser
bien planteadas reï¬‚ejarán el impacto que la
interacción con el paciente ha generado en
su estado de salud. Henderson
12
a±rma que
las intervenciones de Enfermería habrán
sido exitosas cuando el paciente logra la
satisfacción de sus necesidades y recupera
su independencia, y según Roy
10
,
cuando
contribuyan a la salud, a la calidad de vida
o a morir con dignidad.
Orem
13, 14
, en un planteamiento sobre
la participación de Enfermería en el cui-
dado, asevera que los enfermeros pueden
sustituir al paciente en el autocuidado
cuando la capacidad de este último para
actuar, e inclusive para decidir, no le per-
miten participar; auxiliarlo cuando puede
participar en forma parcial y ofrecerles
compañía y educación a los pacientes in-
dependientes. Resume la participación de
Enfermería en términos de hacer por otro,
guiarlo y dirigirlo, proveerle apoyo físico
y psicológico, proporcionarle un ambiente
adecuado y enseñarle. También plantea que
la participación de Enfermería se desarro-
lla mediante sistemas de Enfermería que
de±ne como totalmente compensatorios,
cuando el enfermero sustituye al paciente en las actividades de autocui-
dado, parcialmente compensatorio cuando lo apoya o auxilia y sistema
educativo cuando brinda educación.
El papel de los enfermeros en la interacción con el paciente está
caracterizado por Benner como “de ayuda”
15
. Por su parte, Travelbee
6
enfoca la participación de Enfermería para “apoyar al paciente en la
identi±cación y signi±cación de su enfermedad, en la satisfacción de sus
necesidades y en la resolución de sus problemas”
.
Y también a±rma la
misma autora que
“
el rol de los enfermeros debe ser percibido como de
ser humano a ser humano en vez de enfermero a paciente.
El enfermero debe conocer al paciente, comprender sus patrones de
respuesta, verlo como un ser holístico, como una persona”
16
, que tiene
derechos innegables, expectativas y temores; que ha sido presionada
por la enfermedad a con±ar su vida y su intimidad a otras personas, con
frecuencia desconocidas. El paciente otorga signi±cados a una relación
de±nida en tales circunstancias. En un estudio realizado por Balanza
17
,
en el que buscaba comprender el signi±cado del cuidado de Enfermería
para los pacientes hospitalizados en un servicio médico, encontró que
para ellos, cuidado de Enfermería signi±caba ánimo, buen trato, amor y
atención, que les agradaba cuando se acompañaba de muestras de cariño y
era mal aceptado cuando se percibía como maltrato; también encontró que
los pacientes reportaron el cuidado de Enfermería como una dimensión de
poder, lo que ocurría en relación con la toma de decisiones por parte del
enfermero sobre lo cotidiano en la atención cuando ellos están limitados
para hacerlo.
Orlando a±rma que “el enfermero tiene la responsabilidad de ayudar
al paciente a evitar y aliviar el malestar que se deriva de las necesidades
no satisfechas
”
18
.
Para el cumplimiento de esta misión, el enfermero debe
ofrecer consejería y educación y utilizar la información adecuada para el
nivel de entendimiento y comprensión del paciente, con el ±n de promover
su participación. Para potenciar la interacción humana el enfermero en
el cumplimiento de su rol debe brindar un cuidado de Enfermería basado
en el respeto por los derechos del paciente, en los principios éticos y en
claros conocimientos; considerar la mejor evidencia cientí±ca mediada
por el conocimiento del paciente y/o su familia, a partir de una exhaustiva
valoración y juicio clínico. A este respecto, Benner plantea que “las
técnicas adquiridas a través de la experiencia clínica y el dominio de la
percepción que desarrollan los enfermeros permiten buscar evidencia en
los sutiles cambios de los pacientes”
16
.
Fases de la interacción
La interacción enfermero-paciente pasa por varias etapas. En los momentos
iniciales los participantes de esta interacción son desconocidos y el
enfermero desempeña frente al paciente el rol de extraño
19, 2
; en esta etapa
se recomienda que el trato sea cortés y libre de prejuicios.
La primera fase de la interacción es denominada “de iniciación”
19
.
En ella se pretende lograr “la orientación del paciente y la identi±cación,
no sólo de sus necesidades de ayuda sino tambien de su identi±cación con
aquellas personas que lo pueden ayudar”
2
.
Es corriente que durante este
148
período se presente ansiedad en el paciente y en el enfermero, debido a que
son dos desconocidos en contacto; el paciente experimenta necesidades,
se ve presionado a encomendar a alguien el cuidado de su vida y debe
identi±car y dar signi±cancia a su enfermedad. El enfermero, por su parte,
desconoce la situación clínica del paciente, el compromiso en su estado
de salud, sus expectativas y sus patrones de respuesta. El propósito de
esta fase es el conocimiento mutuo y establecer una relación basada en
la con±anza, dirigida hacia las necesidades del paciente
19
.
En esta fase el enfermero, además del rol de extraño, inicia su
desempeño, como lo dijera Peplau
19, 2
, de persona recurso, al ofrecer
respuestas explicativas al paciente para contribuir al conocimiento mutuo
y a la disminución de la ansiedad; el enfermero se desempeñará en este
rol durante las otras fases de la interacción.
La segunda fase de la interacción enfermero-paciente es la “de
mantenimiento”
7
; de trabajo mutuo; en ella se espera un descenso en los
niveles de ansiedad por parte de los participantes y un aumento en la
con±anza mutua; el enfermero ha identi±cado la situación del paciente
y sus respuestas; los pacientes expresan sus sentimientos y emociones y
toman en consideración los aportes del enfermero.
En la fase de mantenimiento, el enfermero desempeña los roles
de persona recurso y docente que brinda educación con base en los
conocimientos y las exigencias del paciente; el rol de sustituto, al de±nir
con el paciente sus áreas de dependencia e independencia; además,
puede realizar asesoramiento y liderazgo
19,2
. Esta fase es denominada “de
explotación”
19, 2
por Peplau, “debido a que el paciente saca provecho de la
relación, se basa en el aporte de los enfermeros para lograr sus objetivos
y cumplir sus metas”; por su lado, el enfermero recibe su contribución
en el desarrollo de la interacción que se relaciona con su satisfacción por
el desempeño de su labor de ayudar a los pacientes
1
, con el avance en su
proceso de maduración como enfermero y hacia la experticia, es decir, en
términos de Benner
16
, la transición de novicio a experto.
La tercera fase de la interacción es llamada “de terminación”
7
; Peplau
la denomina “de resolución”
2
. En esta etapa el paciente ha cumplido
algunas metas, y, al preparar el retorno a su medio habitual, se propone
nuevos objetivos que reï¬‚ejarán su compromiso frente al mantenimiento
de su salud y bienestar. El tipo de metas tendrá relación con el estado de
salud del paciente en el momento en que es dado de alta, con el tratamiento
recomendado por el médico, con las actividades de rehabilitación; en ±n,
con todo aquello que el paciente y su familia deben hacer y saber hacer
para mantener aceptables niveles de salud.
También se espera que en esta etapa el paciente evalúe las
interacciones que tuvieron lugar en el cuidado y dé a conocer su nivel
de satisfacción.
Condiciones del paciente para la interacción
Travelbee a±rma que “el paciente, por ser humano posee los recursos y
riesgos de la condición humana… es una criatura con contradicciones
continuamente confrontadas por elecciones
y conï¬‚ictos, que debe enfrentar las conse-
cuencias de sus actos… la comunicación
durante la aï¬‚icción y el padecimiento de
la enfermedad pueden ser difíciles, por
lo cual se debe tener en cuenta que los
pacientes se sirven para comunicarse con
los enfermeros de su apariencia, com-
portamiento, postura, expresión facial y
gestos, aun cuando no se den cuenta de
que lo hacen”
1
.
La interacción debe ajustarse al
estado de orientación y percepción de la
realidad que presenten los pacientes en los
servicios de salud, ya que pueden exhibir
estados de alerta, confusión, desorientación
e inconsciencia ocasionados por su estado
de salud o por los medicamentos, según
los cuales su participación en el cuidado
puede variar desde la total dependencia
hasta diferentes niveles de independencia
y autocuidado. En un estudio realizado
por Zinn
20
y otros, que busca comprender
la forma de comunicarse con el paciente
sedado, se encontró que la comunicación es
posible en diferentes momentos y formas,
verbales y no verbales, aunque en algunas
ocasiones se di±culta por la profundidad de
la sedación; pero todos, en general, ponen
a prueba las habilidades comunicativas de
los enfermeros para seleccionar el lenguaje
adecuado, para involucrar a la familia
cuando se requiere, para explicar e inclusi-
ve para tranquilizar, y de±nitivamente para
escuchar y recolectar toda aquella informa-
ción que les permitirá conocer su situación
real y sus respuestas y contribuir de manera
e±caz a la toma de decisiones respecto de
las intervenciones requeridas.
Otro aspecto que inï¬‚uye en la inte-
racción enfermero–paciente son los me-
canismos de defensa a los que recurrimos
los seres humanos con el ±n de enfrentar
la ansiedad y las situaciones difíciles de
la vida; la presencia de la enfermedad, las
limitaciones y molestias que la acompañan,
al igual que el conocimiento del diagnósti-
co y algunos detalles sobre determinados
tratamientos. Estas situaciones presionan
149
La comunicación con los pacientes
a los pacientes a utilizar formas defensivas
para mitigar su impacto y es así como recu-
rren a la supresión, represión, proyección,
aislamiento, retiro, fantasía, ideas de refe-
rencia y otros mecanismos
22
. El enfermero
debe enfocar sus esfuerzos a promover el
contacto con la realidad, la asignación de
signi±cados a la experiencia, la identi±ca-
ción de las situaciones en forma clara y la
adecuada resolución de problemas.
La edad de los pacientes también
plantea la necesidad de adoptar diferentes
enfoques y estrategias en las interacciones
por parte de los enfermeros. Las personas
entre 20 y 40 años dan primacía a su
intimidad, por lo que pueden ofrecer
como respuesta frecuentes actitudes de
retirada y aislamiento; su pensamiento
está constituido por ideales abstractos,
principios y conceptos, y su autoimagen
y autoconcepto son alterados por la
enfermedad y la discapacidad
7
; obtener
su con±anza puede ser un verdadero reto
porque con frecuencia, en situaciones
difíciles, prefieren la compañía de su
familia.
Las personas de 40 a 60 años tie-
nen un pensamiento realista y dirigen su
atención a la resolución de los proble-
mas; pueden ser menos ï¬‚exibles en sus
actitudes pero tienen tendencia a aceptar
cambios como componente de su proceso
de maduración, son responsables y tienen
habilidad para compartir sus roles
7
; solici-
tan informaciones claras y con frecuencia
demuestran interés por declinar los trata-
mientos y hospitalizaciones para atender
sus compromisos.
Los mayores de 60 años frecuente-
mente son dependientes de otras personas
y han pasado por la pérdida de familiares
y amigos; tienen tendencia al aislamiento,
son espirituales y demuestran religiosidad
y falta de esperanza
7
; la comunicación con
ellos debe ser cálida y afectuosa porque
con frecuencia buscan el cariño que no
reciben en su hogar; en las explicaciones
y entrenamiento es necesario involucrar a
su familia puesto que pueden presentar diversos grados de alteración de
la memoria.
Se debe tener en cuenta que, independientemente de las condiciones
sociales y de salud de los pacientes, a los enfermeros se les exige la capacidad
para escuchar, para recabar información y para hacer inferencias y juicios
clínicos sobre la condición del paciente, además de la capacidad de la toma
de decisiones pertinentes en cada situación.
Para terminar es importante evitar comportamientos no deseables en
las interacciones, como la censura respecto a los comportamientos de los
pacientes; discusiones, actitudes defensivas o demostrar rechazo hacia la
información o estilos de vida que mani±esten no deben restarle importancia
a sus signos y síntomas y deben evitar un trato demasiado familiar. El
paciente deberá percibir que toda su información es importante, que será
considerada y se respetarán en todo momento su con±dencialidad, sus
derechos y su cultura.
Un paciente puede rechazar la intervención de un enfermero, no por
considerarla innecesaria y sin valor, sino por la forma en que le es ofrecida;
a este respecto Travelbee plantea que “tratar a los pacientes como seres
humanos inicia la senda hacia la humanización del cuidado; los pacientes
no deben ser tratados como
objetos, o como la personi±cación de tareas por
realizar o tratamientos para llevar a cabo o como una enfermedad o número
de cama”
1
; y agrega: “la percepción de los enfermeros sobre las personas,
su concepto sobre los seres humanos inï¬‚uenciará su comportamiento en
todas las áreas de su vida”
1
.
CONCLUSIONES
Estos y muchos otros aspectos inï¬‚uencian la interacción entre enfermeros
y pacientes, algunas veces en forma positiva, pero muchas otras en forma
negativa; conocerlos puede contribuir a que el contacto sea fructífero.
Si se parte del hecho de que la práctica del cuidado de Enfermería
gira alrededor de la interacción humana y que la interacción humana de±ne
lo que en realidad es la Enfermería, los enfermeros deben avanzar por la
senda de conocer los planteamientos existentes al respecto e investigar
para validarlos y replantearlos en forma permanente. Esta labor cobra
especial importancia en el momento actual debido a las condiciones
sociales, laborales, y especialmente las imperantes en las áreas de la salud,
que han ocasionado la reasignación de funciones entre los profesionales,
la distorsión en la identidad profesional en Enfermería y el alejamiento
de los enfermeros de la práctica del cuidado.
Para acatar los planteamiento hechos por Watson
23
acerca del cuidado
“transpersonal” en el cual el paciente y el enfermero tienen importancia
como personas únicas, irrepetibles, con experiencias y patrones de
respuesta diferentes, se debe otorgar especial interés a las circunstancias
personales de enfermeros y pacientes, además del contexto en el que se
dan las experiencias de cuidado para que las interacciones sean e±caces
y brinden los mejores resultados.
150
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