LA INOCULACIÓN DEL ESTRÉS

INTRODUCCIÓN

La Inoculación de Estrés fue el nombre que se dio a un paquete de técnicas cognitivo

conductuales diseñado inicialmente para el tratamiento de problemas de ansiedad
(Meichenbaum y Cameron, 1973). En la actualidad, dada la diversidad de trastornos a
los que se aplica, el Entrenamiento en Inoculación de Estrés (EIE) puede considerarse
una forma heurísticamente útil de conceptualizar el estrés y los factores que pueden
promover el cambio, para proporcionar así ayuda para diseñar tratamientos de cambio
específicos y preventivos (Meichenbaum, 1992). El entrenamiento en inoculación del
estrés se ajusta a unos principios generales y procedimientos clínicos que conforman la
guía de proceder, y que señalan las fases concretas que conforman su diseño. Además
de las pautas concretas a seguir en las diferentes fases, y contemplar diferentes
técnicas de aplicación, el EIE debe adecuarse a cada individuo, en función de las
características específicas de la situación y del problema de estrés que se pretende
prevenir o eliminar.
Se entenderá que un individuo está en una situación de estrés cuando debe hacer frente
a situaciones que implican demandas conductuales que son difíciles de realizar o
satisfacer. Esta dificultad para responder variará en función de las discrepancias entre
las demandas del medio, tanto interno (creencias del propio sujeto) como externo (ajeno
al individuo), y:
-La manera en que percibe que puede dar respuesta a estas demandas.
-Las habilidades instrumentales que posee para dar respuesta a dichas de- mandas.
Consiguientemente, mediante el EIE se pretende enseñar al sujeto diversas habilidades
y estrategias (cognitivas, emocionales y conductuales) que le permitan afrontar las
situaciones que le resultan conflictivas (amenazantes, dolorosas o aversivas) de una
forma más adaptativa, en el intento de reducir de algún modo las cualidades aversivas
de la situación. Así, la clave en el EIE radica, en primer lugar, en determinar si el
individuo afronta o no la situación y, en segundo lugar, si dicho afrontamiento es o no
exitoso.
Se trata de un paquete terapéutico que, por su formato, es particularmente útil para
aplicaciones en grupos.
1. FUNDAMENTOS
Adiestramiento en inoculación de estrés: generalidades y aplicaciones (AIE) no es una
técnica aislada, sino un término genérico que se refiere a un paradigma de tratamiento
consistente en un plan de adiestramiento semiestructurado y clínicamente sensible. Las
operaciones concretas efectuadas durante el curso del adiestramiento varían,
dependiendo de la población tratada. El AIE combina elementos de enseñanza
didáctica, discusión socrática, reestructuración cognitiva, resolución de problemas y
entrenamiento en relajación, ensayos conductuales e imaginados, autoregistro,
autoinstrucciones y autorreforzamiento, así como intentos de lograr cambios del
entorno. El AIE está ideado para generar y desarrollar habilidades de afrontamiento, no
sólo para resolver problemas inmediatos concretos, sino también para aplicarlo a
dificultades futuras. Proporciona a los individuos y grupos una defensa activa o una serie
de habilidades de afrontamiento que les permita abordar futuras situaciones
estresantes. En ciertos aspectos el AIE es análogo a los conceptos de inoculación
médica contra ciertas enfermedades biológicas y a la inmunización respecto del cambio
de actitud. De manera similar a la inoculación médica, el AIE se propone suscitar
«anticuerpos psicológicos», o habilidades de afrontamiento, y reforzar la resistencia
mediante la exposición a estímulos que sean lo bastante fuertes para suscitar defensas
sin que sean tan poderosos que las venzan. De esta manera, el paciente puede (a)
desarrollar un sentido de «recursos aprendidos» gracias a su experiencia con éxito al
afrontar unos niveles plausibles de estrés, y (b) hacerse con una defensa prospectiva
compuesta de habilidades y expectativas positivas que le ayudarán eficazmente en
situaciones todavía más estresantes. De manera más específica, el AIE está diseñado
para:
1. Enseñar a los pacientes la naturaleza transaccional del estrés y el afrontamiento.
2. Adiestrar a los pacientes para que autocontrolen pensamientos, imágenes,
sentimientos y conductas a fin de facilitar interpretaciones adaptativas.
3. Adiestrar a los pacientes en la resolución de problemas, es decir, definición del
problema, consecuencias, previsiones, toma de decisiones y evaluación de los
resultados.
4. Modelar y reproducir las actuaciones reales, la regulación de las emociones y las
habilidades de afrontamiento propias del autocontrol.
5. Enseñar a los pacientes la manera de utilizar respuestas desadaptadoras como
señales para poner en práctica sus repertorios de afrontamiento.
6. Ofrecer prácticas de ensayo in vitro imaginado y conductual y asignaciones
graduadas in vivo, cada vez más exigentes, para fomentar la confianza del paciente y la
utilización de sus repertorios de afrontamiento.
7. Ayudar a los pacientes a adquirir conocimientos suficientes, comprensión de sí
mismos, y habilidades de afrontamiento que les faciliten mejores maneras de abordar
situaciones estresantes (in)esperadas.
El AIE se ha aplicado a individuos, parejas y grupos, y su duración ha variado desde
una hora, en pacientes a punto de ser intervenidos quirúrgicamente, hasta sesiones de
cuarenta horas administradas a pacientes psiquiátricos o con problemas clínicos
crónicos, como dolor en la espalda. En la mayoría de los casos, el AIE se compone de
doce a quince sesiones, más algunas sesiones de consolidación y seguimiento
espaciadas en un período de seis a doce meses. Como es evidente, la manera de dirigir
las tres fases del AIE (conceptualización, adquisición de habilidades y ensayo,
aplicación y consolidación) varía según la longitud del adiestramiento y la naturaleza de
la población. El contenido de la fase de conceptualización, las habilidades concretas
entrenadas, y la naturaleza de la fase de aplicación se dirigen a los problemas objeto de
tratamiento. Sin embargo, se da una suficiente superposición de formatos de tratamiento
para las diversas poblaciones para que consideremos cada una de estas fases
respectivamente en los tres capítulos siguientes. Entre paréntesis, debe observarse que
con la evolución del AIE, las tres etapas se han denominado de maneras diferentes. En
principio se llamaban fases educativas, de ensayo y de aplicación. Pronto resultó
evidente que la denominación era incorrecta, puesto que todo el procedimiento AIE es
de naturaleza educativa.
Posteriormente la fase inicial se ha denominado fase de conceptualización, puesto que
lo más importante en esta etapa es el establecimiento de una relación de colaboración
con los pacientes y ayudarles a comprender mejor la naturaleza del estrés y su efecto
sobre la emoción y el rendimiento, re conceptualizándolo en términos transaccionales.
La segunda fase se denomina ahora adquisición de habilidades y ensayo. Durante ella
los pacientes elaboran y ensayan una variedad de habilidades de afrontamiento,
inicialmente en la clínica y poco a poco in vivo. La única reserva sobre esta
denominación es que no debería ocultar la posibilidad de que algunos pacientes cuenten
ya en sus repertorios con habilidades de afrontamiento. Sin embargo, distintos factores
intra e interpersonales podrían inhibir su puesta en práctica. En ocasiones, la tarea del
terapeuta no es la de enseñar nuevas habilidades de afrontamiento per se, sino utilizar
a los pacientes como colaborado- res para percibir y eliminar tales factores inhibitorios.
La tercera fase se denomina.
ahora aplicación y consolidación, a fin de subrayar la necesidad que tiene el terapeuta
de considerar el importante papel de las sesiones de re-fuerzo, las evaluaciones de
seguimiento y la adopción de una orientación futura desde el punto de vista de la
prevención de recaídas, así como la extensión de los programas de adiestra- miento en
el futuro. Esta fase incluye exposiciones graduadas tanto in vitro (ensayos imaginados
y conductuales en la clínica) como in vivo (realización de experimentos personales en
la vida real). John Horan y colaboradores, que han dirigido nueve experiencias con el
AIE en los ocho últimos años, prefieren llamar a la última fase adiestramiento en
exposición, limitándola a la exposición a estresores in vivo. Nuestra propia experiencia
clínica ha revelado la necesidad de mezclar las actividades clínicas (ensayos
imaginados y conductuales) con la información sobre los resultados que se obtiene de
la experiencia in vivo. Así, hemos incluido ambas clases de experiencia en esta tercera
fase.
2. PROCEDIMIENTO
A continuación, se comentan cada una de estas fases.

2.1 FASE DE CONCEPTUALIZACIÓN

Esta fase está diseñada para proporcional al cliente un marco conceptual adecuado,
que le facilite la comprensión de su problema y le explique el porqué de cada técnica
que se va a utilizar a lo largo del programa.
Objetivos de esta fase:
a. Preparar al sujeto para la intervención. Es el momento de explicar y clarificar al
máximo el porqué de la intervención.
b. establecimiento de la relación terapéutica terapeuta cliente.
c. Corregir falsas atribuciones y creencias relativas al problema. Desde el primer
momento debe aprovecharse para ir corrigiendo las posibles ideas y/o creencias
irracionales de los sujetos con respecto al estrés en particular y a la salud en general.
Es posible que nuestra intervención prevea una reestructuración cognitiva
posteriormente, aun así, no debe desperdiciarse ninguna oportunidad para luchar
contra las ideas irracionales de los clientes.
d. Asegurarse de la comprensión por parte del sujeto del funcionamiento humano en
las situaciones del estrés. En muchos casos los sujetos no están en disposición de
comprender adecuadamente un modelo complejo de estrés, pero precisan de un
marco de referencia que les ayuda a interpretar adecuadamente los acontecimientos
de su vida y, por ende, la intervención actual. Debe hacerse hincapié en los aspectos
aprendidos del comportamiento, en la continua interacción sujeto – ambiente y en la
importancia de los pequeños problemas cotidianos frente a los gran- des problemas
de estrés (evidentemente, este punto varía en función del problema del sujeto).
2.1.1 FASE DE ADQUISICIÓN DE HABILIDADES
El objetivo fundamental de esta segunda fase de la inoculación del estrés es
asegurar que el cliente desarrolle la habilidad de ejecutar efectivamente las
respuestas de afrontamiento elegidas (Meichenbaum. 1985). Este segundo
momento del entrenamiento es el que más tiempo puede consumir.
El cómo entrenar cada una de las técnicas y estrategias elegidas, por ejemplo, la
relajación, la detención del pensamiento y el con- trol de estímulos, resulta
esencialmente idéntico a cualquier otro programa de tratamiento.
Una vez que nos aseguremos que el sujeto está en disposición de utilizar todas y
cada una de las estrategias entrenadas, se debe pasar a la tercera fase de la IE,
la puesta en práctica.
2.1.2 FASE DE APLICACIÓN Y CONSOLIDACIÓN
Primero se debe enseñar a los pacientes a formular planes de actuación que
puedan guiar la misma en las distintas situaciones problemáticas y a la vez ayuden
a coordinar las técnicas y estrategias aprendidas en la fase anterior. Las técnicas
de afronta- miento deben incluir las siguientes estrategias:
1. Preparación para una situación estresante. Identificación de la situación,
análisis de posibilidades y preparación del plan de afrontamiento.
2. Afrontamiento de esa situación. Puesta en marcha, ya en la situación, de las
estrategias previstas en el plan diseñado anteriormente.
3. prevención de crisis durante el afrontamiento. En todo momento debe
disponerse de una salida para el caso e un fracaso parcial en el plan de
afrontamiento o la necesidad de solucionar acontecimientos especialmente
difíciles.
4. Recompensa posterior por una ejecución correcta. En todos los casos debe
indicarse la importancia que pueden tener las auto- verbalizaciones positivas.
Todo plan de afrontamiento debe incluir frases como “Qué bien lo he hecho”,
“Cada día lo hago mejor”, “Ha sido difícil, pero he podido con ello”, etc., que
ayuden a instaurar el comportamiento más eficaz y produzcan aumentos de la
autoestima.
5. Afrontamiento de fracasos y recaídas. Por último, debe prever- se la posibilidad
de un fracaso total en alguna ocasión determina- da. El hecho de anticipar su
posibilidad ayuda enormemente a superarlas una vez que hayan ocurrido.
Cuando los sujetos son capaces de elaborar por sí mismos este tipo de planes en
cinco etapas, se pasará a su puesta en práctica en situaciones estresoras. Para
facilitar el éxito de la labor y aumentar la probabilidad de afrontamiento adecuado
en situaciones reales se puede utilizar un acercamiento progresivo. Se debe
conseguir que pongan en marcha los planes de acción e forma coordinada ante
diversas situaciones potencialmente estresoras. El objetivo fundamental de la IE
en este momento es el de con- seguir que los clientes se expongan a situaciones
reales problemáticas con éxito. Para conseguir este objetivo se ha propuesta el
utilizar diversas formas de exposición que, mediante el principio de
aproximaciones sucesivas, consigan que los sujetos tengan una alta probabilidad
de éxito en las situaciones reales. Básica- mente el esquema se puede resumir en
cuatro formas de exposición a las situaciones estresoras o problemáticas:
1. Utilización de modelos. El terapeuta puede asumir esa función. Resulta útil
acudir a historias, lecturas, videos en los que aparecen modelos adecuados para
cada grupo de clientes. Un caso especialmente adecuado será el utilizar como
modelos a clientes de intervenciones anteriores.
2. Ensayo imaginado. Implica que los sujetos imaginen toda una situación
problemática y las habilidades de afrontamiento durante la misma. Se trata de
repetir interiormente todo un plan completo de afrontamiento. Es adecuado
asegurarse que los su- jetos son capaces de imaginar este tipo de ensayos antes
de pedirles una ejecución real.
3. Juego de roles. Siempre que sea posible su aplicación, esta técnica está
indicada para iniciar los primeros ensayos de afrontamiento a situaciones
problemáticas.
4. Exposición en vivo. Por último, se pasa a la exposición a situaciones reales.
Hacer énfasis en la necesidad de mantener una graduación de las situaciones,
siempre que sea posible.
3. EVALUACIÓN DE LA INTERVENCIÓN Y SEGUIMIENTO
Existen dos momentos distintos en esta evaluación final del entrenamiento:

3.1. EVALUACIÓN POSTRATAMIENTO: El primer paso es la evaluación de la

habilidad real del sujeto para afrontar situaciones potencialmente estresantes en su
vida cotidiana. Esta evaluación puede llevarse a cabo utilizando técnicas de
autoobservación, breves entrevistas, cuestionarios, registros de observación en
situaciones reales, inclusive se puede añadir una sesión final de observación del
funcionamiento en el ambiente real.

3.2. SEGUIMIENTO: la evaluación del seguimiento puede realizarse entre tres y seis
meses de finalizado el entrenamiento. Primero la comprobación de que las
habilidades siguen practicándose y mejorar su calidad de vida. Esto se puede realizar
a través de una breve conversación o planificar desde antes una última sesión de
seguimiento, en la cual pueden comentarse personalmente estos aspectos.

3.1. EJEMPLOS DE APLICACIÓN

3.1.1. DISMENORREA PRIMARIA
La dismenorrea primaria, también conocida como dolor menstrual, es un
conjunto de síntomas que aparecen asociados a la menstruación y de los que el
más importante es el dolor.
La periodicidad de la aparición de la menstruación potencia procesos cognitivos
tales como la anticipación del dolor o la focalización de la atención en cualquier
indicio fisiológico, por pequeño o inocuo que este sea, provocando una
predisposición a percibir y evaluar como dolorosos estímulos que en otros
momentos no se considerarían así. Por otro lado, la emisión de conductas de
dolor reforzadas socialmente puede estar prolongando la situación de dolor y la
indefensión del paciente, así como su aislamiento social y la evitación de
aquellas situaciones desagradables para ella. Por tanto, parece conveniente
incluir en cualquier programa de tratamiento el control de respuestas cognitivas
y conductuales, además de las destinadas a modificar aspectos sensoriales y
emocionales.
El tratamiento con inoculación del estrés consistió en lo siguiente:
a. Fase Educacional o de conceptualización del dolor: Consistió en una sesión
de información, en la que se explicaban los mecanismos fisiológicos de la
menstruación y una sencilla explicación de los mecanismos psicofisiológicos del
dolor, concretándose en el dolor menstrual. De este modo, se introducía a las
pacientes en el modelo de la puerta y se les mostraba cómo los factores físicos,
emocionales y cognitivos podían influir en la percepción e interpretación de las
sensaciones fisiológicas de la menstruación, incrementándolas y convirtiéndolas
en sensaciones dolorosas, o bien reduciendo su magnitud. Se les explica
también cómo esos factores pueden ser modulados mediante algunas de las
técnicas que se presentarán en las sesiones siguientes.
También se explica qué son las conductas de dolor, cómo suelen ser socialmente
reforzadas y por qué no deben emitirse. Posteriormente, se pide a las pacientes
que recuerden y apunten las conductas de dolor que emitan durante los períodos
de dismenorrea y se discuten éstas. De este modo, se entrena a las pacientes
en la discriminación de las conductas de dolor. Se les explica que, cuando sufran
el dolor, o antes, deberán poner en marcha unas determinadas estrategias, en
vez de las conductas de dolor que suelen mostrar.
b. Fase de Entrenamiento: Se entrenó a las pacientes en una serie de técnicas.
1.Dos sesiones de entrenamiento en distintos tipos de respiración (respiración
profunda, respiración natural completa y respiración alternante). Se utiliza la
respiración para ayudar a las pacientes a relajarse.
2.Una sesión de entrenamiento en focalización de la atención en estímulos
reales distintos del dolor (estímulos ambientales e interoceptivos). Se pide a las
pacientes que centren su atención en el dolor o en cualquier sensación
desagradable que experimenten en ese momento y que mantengan la atención
durante un minuto. A continuación, se les pide que cuenten los distintos sonidos
que perciban, también en un minuto. Luego se comparan las diferencias entre la
percepción de las sensaciones en los distintos momentos, se comentan, y se da
a la paciente distintas estrategias mecánicas de refocalización de la atención
(por ej. La de los sonidos, contar baldosines, ir restando desde un número alto
hacia atrás, etc.) Algunas pacientes consiguen reducir el dolor cuando se fijan
en él.
3.Dos sesiones de entrenamiento en imaginación, utilizando las técnicas de
visualización (interacción entre dolor y bienestar, y colores) y la técnica de
creación de imágenes incompatibles con el dolor. Estas técnicas se escogieron
por varias razones: ayudan a reducir la tensión ya rebajada por la respiración;
focalizan la atención en puntos distintos del dolor, reduciendo así su percepción
y por último, actúan manipulando directamente la imagen del dolor. En la primera
de las técnicas, las sensaciones de dolor y de bienestar se identifican,
respectivamente, con un color o una luz (generalmente roja y azul). Las luces
interactúan entre sí (así como las sensaciones) y se produce un proceso de
desvanecimiento, al final del cual la luz asociada al bienestar inunda la zona
afectada. En la técnica de creación de imágenes incompatibles al dolor, el sujeto
escoge una serie de situaciones en las que se encuentre relajado y a gusto,
procurando que haya varios reforzadores a su alrededor e intentando
recontextualizar el dolor, atribuirle unas causas distintas, naturales en la
situación imaginada (por ejemplo, el dolor en la zona lumbar, en vez de deberse
a la menstruación, e debe al peso que se lleva durante una magnifica excursión
por los Andes con un estupendo grupo de amigos).
4. Una sesión de entrenamiento en utilización de autoverbalizaciones y
autorrefuerzo en distintos momentos de enfrentamiento
al problema; el sujeto aprende a identificar las autoverbalizaciones negativas y
las reemplaza por otras positivas, de enfrenta- miento activo al dolor. De este
modo, la paciente pierde su papel pasivo ante el dolor, se recuerda a sí misma
que dispone de estrategias de enfrentamiento a aquél y se autorrefuerza pro
cada paso que da hacia la resolución del problema. Al paciente se le entrego una
lista con autoverbalizaciones y autorrefuerzos más comúnmente utilizados en el
tratamiento del dolor y se le pidió que escribiese otra lista con otros que pudieran
ser útiles.
5. Una sesión de entrenamiento en detención del pensamiento de cadenas
cognitivas negativas referidas al problema.
c. Fase de Aplicación de lo aprendido:
Esta fase consistió en una sesión en la que la paciente ponía en práctica, en una
situación de dolor, las habilidades aprendidas. El dolor se lo provocaba ella
misma, pinzando sus dedos entre dos mesas y manteniéndolos así un tiempo
mínimo de cinco minutos. En total, el programa de entrenamiento consistió en
ocho sesiones, dos sesiones por semana.
Los resultados demostraron que el programa era efectivo para reducir el dolor
menstrual, incluso tras el seguimiento.