Sie sind auf Seite 1von 29

SURVEILANS KASUS

Kab/Kota : Tulang Bawang Barat


Kab/Kota Tulang Bawang Barat
Provinsi Lampung
Puskesmas Margodadi

G
NO NAMA PENYAKIT ICD X < 1 TH 1-4 5-9 10-14
L P L P L P L
1 Hipertensi I10 0 0 0 0 0 0 0
2 Penyakit Jantung Koroner I24.0 0 0 0 0 0 0 0
3 Gagal Jantung I50 0 0 0 0 0 0 0
4 Diabetes Mellitus E11 0 0 0 0 0 0 0
5 Obesitas E66 0 0 0 0 0 0 0
6 Penyakit Tiroid E00 0 0 0 0 0 0 0
7 Stroke I64 0 0 0 0 0 0 0
8 Asma Bronchiale J45 0 0 0 0 0 0 0
9 SLE M32 0 0 0 0 0 0 0
10 Thalasemia D56 0 0 0 0 0 0 0
11 PPOK J44 0 0 0 0 0 0 0
12 Osteoporosis M81 0 0 0 0 0 0 0
13 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0 0 0 0 0
14 Tumor Payudara C50 0 0 0 0 0 0 0
15 Retinoblastoma C69 0 0 0 0 0 0 0
16 Leukemia C91-C95 0 0 0 0 0 0 0
17 Kanker Serviks C53 0 0 0 0 0 0 0
18 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas V01-V99 0 0 0 0 0 0 0
19 Cedera Akibat Kekerasan dlm rmh tangga X60-Y09 0 0 0 0 0 0 0
20 Cedera Akibat lain W00-X59 0 0 0 0 1 0 0
Jumlah 0 0 0 0 1 0 0

Jumlah puskesmas yang ada pada bulan laporan : 3 bh


Jumlah puskesmas melapor bulan laporan : 3 %
Jumlah puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 3 %

Keterangan :
* Jumlah kunjungan adalah total kunjungan puskesmas
LANS KASUS PTM BERBASIS PUSKESMAS

Tahun : 2015
Tahun : 2017
Bulan : Januari
Jumlah Kunjungan * :

Golongan Umur (Kasus Baru) Total Kunjungan


Jumlah Kasus (kasus lama dan
Baru
10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ baru)

P L P L P L P L P L P L P L P L
0 0 0 2 2 0 4 2 4 3 3 6 2 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 0 2 4 3 5 4 4 3 3 6 2 0 0 0
Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Margodadi
Kecamatan Tumijajar

SRI MARLENI S.ST.M.Kes


NIP. 197005051990122000
CONTOH FORMAT

tal Kunjungan
asus lama dan Meninggal
baru)

P L P
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
FORMULIR REKAPITULASI FAKTOR RISIKO PTM (MANUAL)

Tahun : 2018
Kab/Kota : Tulang Bawang Barat `` Bulan : Maret
Puskesmas : Margodadi

Golongan Umur Rujukan


Total
No Tipe Pengukuran Faktor Resiko < 20 20-44 45-64 65+ Puskesmas
L P L P L P L P L P L P
Obesitas Umum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 TB dan BB (IMT)
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Obesitas Sentral 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dasar

2 Lingkar Perut
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertensi 0 0 4 2 17 10 4 2 25 14 0 0
3 Tekanan darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hiperglikemi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Gula darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipercholestrolemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cholestrol darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertrigliseridemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Trigliserida darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terganggu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Uji Paru
UTAMA

Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Benjolan Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Kadar amfetamin urin
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Posbindu yang ada : 0 bh
Jumlah Posbindu yang melapor : 0 bh %
Jlh Posbindu melapor tepat waktu : 0 bh %
FORMULIR REKAPITULASI FAKTOR RISIKO PTM (MANUAL)

Tahun : 2018
Kab/Kota : Tulang Bawang Barat `` Bulan : Februari
Puskesmas : Margodadi

Golongan Umur Rujukan


Total
No Tipe Pengukuran Faktor Resiko < 20 20-44 45-64 65+ Puskesmas
L P L P L P L P L P L P
Obesitas Umum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 TB dan BB (IMT)
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Obesitas Sentral 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dasar

2 Lingkar Perut
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertensi 0 0 4 2 17 10 4 2 25 14 0 0
3 Tekanan darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hiperglikemi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Gula darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipercholestrolemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cholestrol darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertrigliseridemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Trigliserida darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terganggu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Uji Paru
UTAMA

Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Benjolan Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Kadar amfetamin urin
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Posbindu yang ada : 0 bh
Jumlah Posbindu yang melapor : 0 bh %
Jlh Posbindu melapor tepat waktu : 0 bh %
FORMULIR REKAPITULASI FAKTOR RISIKO PTM (MANUAL)

Tahun : 2018
Kab/Kota : Tulang Bawang Barat `` Bulan oktober
Puskesmas : Margodadi

Golongan Umur Rujukan


Total
No Tipe Pengukuran Faktor Resiko < 20 20-44 45-64 65+ Puskesmas
L P L P L P L P L P L P
Obesitas Umum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 TB dan BB (IMT)
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Obesitas Sentral 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dasar

2 Lingkar Perut
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertensi 0 1 10 15 30 73 50 27 90 116 0 0
3 Tekanan darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hiperglikemi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Gula darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipercholestrolemia 0 0 0 0 1 4 3 7 4 11 0 0
5 Cholestrol darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertrigliseridemia 0 0 0 5 10 12 0 5 10 22 0 0
6 Trigliserida darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terganggu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Uji Paru
UTAMA

Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Benjolan Payudara 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0
9 Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Kadar amfetamin urin
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Posbindu yang ada : 0 bh
Jumlah Posbindu yang melapor : 0 bh %
Jlh Posbindu melapor tepat waktu : 0 bh %
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS/KABUPATEN/KOTA/PROVINSI/NASIONAL

Provinsi : Lampung Bulan oktober


Kabupaten/Kota : Tulang Bawang Barat Tahun : 2018
Puskesmas : Margodadi Jumlah Puskesmas yang melapor :3

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Kroterapi


Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Tumor/ Curiga Kelainan Kanker IVA Curiga Kelainan Kanker Hari yang Hari yang Keterangan
Payudara Payudara Ginekologi Leher
benjolan Kanker lainnya Positif Kanker lainnya Rahim sama berbeda
1 2 1 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Usia < 30 thn 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30-39 thn 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40-50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia >50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Target 5 tahun (30-50 tahun) : - Orang


Target 1 tahun (30-50 tahun) : - Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : -

Jumlah PKM :
Jumlah pkm yg melapor :
Prosentase :
Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Margodadi
Kecamatan Tumijajar
SRI MARLENI S.ST.M.Kes
NIP. 197005051990122000
SURVEILANS KASUS

Kab/Kota : Tulang Bawang Barat


Kab/Kota Tulang Bawang Barat
Provinsi Lampung
Puskesmas Margodadi

G
NO NAMA PENYAKIT ICD X < 1 TH 1-4 5-9 10-14
L P L P L P L
1 Hipertensi I10 0 0 0 0 0 0 0
2 Penyakit Jantung Koroner I24.0 0 0 0 0 0 0 0
3 Gagal Jantung I50 0 0 0 0 0 0 0
4 Diabetes Mellitus E11 0 0 0 0 0 0 0
5 Obesitas E66 0 0 0 0 0 0 0
6 Penyakit Tiroid E00 0 0 0 0 0 0 0
7 Stroke I64 0 0 0 0 0 0 0
8 Asma Bronchiale J45 0 0 0 0 0 0 0
9 SLE M32 0 0 0 0 0 0 0
10 Thalasemia D56 0 0 0 0 0 0 0
11 PPOK J44 0 0 0 0 0 0 0
12 Osteoporosis M81 0 0 0 0 0 0 0
13 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0 0 0 0 0
14 Tumor Payudara C50 0 0 0 0 0 0 0
15 Retinoblastoma C69 0 0 0 0 0 0 0
16 Leukemia C91-C95 0 0 0 0 0 0 0
17 Kanker Serviks C53 0 0 0 0 0 0 0
18 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas V01-V99 0 0 0 0 0 0 0
19 Cedera Akibat Kekerasan dlm rmh tangga X60-Y09 0 0 0 0 0 0 0
20 Cedera Akibat lain W00-X59 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah puskesmas yang ada pada bulan laporan : 3 bh


Jumlah puskesmas melapor bulan laporan : 3 %
Jumlah puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 3 %

Keterangan :
* Jumlah kunjungan adalah total kunjungan puskesmas
ILANS KASUS PTM BERBASIS PUSKESMAS

Tahun : 2015
Tahun : 2018
Bulan : oktober
Jumlah Kunjungan * : 300

Golongan Umur (Kasus Baru) Total Kunjungan


Jumlah Kasus (kasus lama dan
Baru
10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ baru)

P L P L P L P L P L P L P L P L
0 0 0 10 16 30 73 0 0 50 27 0 0 90 116 750
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 5 10 12 0 0 0 5 0 0 10 22 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 10 21 40 85 0 0 50 32 0 0 100 138 750
Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Margodadi
Kecamatan Tumijajar

SRI MARLENI S.ST.M.Kes


NIP. 197005051990122000
CONTOH FORMAT

300

tal Kunjungan
asus lama dan Meninggal
baru)

P L P
800 0 0
0 0 0
0 0 0
1 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
801 0 0
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS/KABUPATEN/KOTA/PROVINSI/NASIONAL

Provinsi : Lampung Bulan : Januari


Kabupaten/Kota : Tulang Bawang Barat Tahun : 2018
Puskesmas : Margodadi Jumlah Puskesmas yang melapor :3

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Kroterapi


Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Tumor/ Curiga Kelainan Kanker IVA Curiga Kelainan Kanker Hari yang Hari yang Keterangan
Payudara Payudara Ginekologi Leher
benjolan Kanker lainnya Positif Kanker lainnya Rahim sama berbeda
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Usia < 30 thn 5 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30-39 thn 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40-50 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia >50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 14 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Target 5 tahun (30-50 tahun) : - Orang


Target 1 tahun (30-50 tahun) : - Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : -

Jumlah PKM :
Jumlah pkm yg melapor :
Prosentase :
Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Margodadi
Kecamatan Tumijajar
SRI MARLENI S.ST.M.Kes
NIP. 197005051990122000
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS/KABUPATEN/KOTA/PROVINSI/NASIONAL

Provinsi : Lampung Bulan : Februari


Kabupaten/Kota : Tulang Bawang Barat Tahun : 2018
Puskesmas : Margodadi Jumlah Puskesmas yang melapor :3

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Kroterapi


Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Tumor/ Curiga Kelainan Kanker IVA Curiga Kelainan Kanker Hari yang Hari yang Keterangan
Payudara Payudara Ginekologi Leher
benjolan Kanker lainnya Positif Kanker lainnya Rahim sama berbeda
1 2 1 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Usia < 30 thn 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30-39 thn 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40-50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia >50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Target 5 tahun (30-50 tahun) : - Orang


Target 1 tahun (30-50 tahun) : - Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : -

Jumlah PKM :
Jumlah pkm yg melapor :
Prosentase :
Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Margodadi
Kecamatan Tumijajar
SRI MARLENI S.ST.M.Kes
NIP. 197005051990122000
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS/KABUPATEN/KOTA/PROVINSI/NASIONAL

Provinsi : Lampung Bulan : Maret


Kabupaten/Kota : Tulang Bawang Barat Tahun : 2018
Puskesmas : Margodadi Jumlah Puskesmas yang melapor :3

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Kroterapi


Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Tumor/ Curiga Kelainan Kanker IVA Curiga Kelainan Kanker Hari yang Hari yang Keterangan
Payudara Payudara Ginekologi Leher
benjolan Kanker lainnya Positif Kanker lainnya Rahim sama berbeda
1 2 1 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Usia < 30 thn 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30-39 thn 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40-50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia >50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Target 5 tahun (30-50 tahun) : - Orang


Target 1 tahun (30-50 tahun) : - Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : -

Jumlah PKM :
Jumlah pkm yg melapor :
Prosentase :
Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Margodadi
Kecamatan Tumijajar
SRI MARLENI S.ST.M.Kes
NIP. 197005051990122000
SURVEILANS KASUS

Kab/Kota : Tulang Bawang Barat


Kab/Kota Tulang Bawang Barat
Provinsi Lampung
Puskesmas Margodadi

G
NO NAMA PENYAKIT ICD X < 1 TH 1-4 5-9 10-14
L P L P L P L
1 Hipertensi I10 0 0 0 0 0 0 0
2 Penyakit Jantung Koroner I24.0 0 0 0 0 0 0 0
3 Gagal Jantung I50 0 0 0 0 0 0 0
4 Diabetes Mellitus E11 0 0 0 0 0 0 0
5 Obesitas E66 0 0 0 0 0 0 0
6 Penyakit Tiroid E00 0 0 0 0 0 0 0
7 Stroke I64 0 0 0 0 0 0 0
8 Asma Bronchiale J45 0 0 0 0 0 0 0
9 SLE M32 0 0 0 0 0 0 0
10 Thalasemia D56 0 0 0 0 0 0 0
11 PPOK J44 0 0 0 0 0 0 0
12 Osteoporosis M81 0 0 0 0 0 0 0
13 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0 0 0 0 0
14 Tumor Payudara C50 0 0 0 0 0 0 0
15 Retinoblastoma C69 0 0 0 0 0 0 0
16 Leukemia C91-C95 0 0 0 0 0 0 0
17 Kanker Serviks C53 0 0 0 0 0 0 0
18 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas V01-V99 0 0 0 0 0 0 0
19 Cedera Akibat Kekerasan dlm rmh tangga X60-Y09 0 0 0 0 0 0 0
20 Cedera Akibat lain W00-X59 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah puskesmas yang ada pada bulan laporan : 3 bh


Jumlah puskesmas melapor bulan laporan : 3 %
Jumlah puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 3 %

Keterangan :
* Jumlah kunjungan adalah total kunjungan puskesmas
LANS KASUS PTM BERBASIS PUSKESMAS

Tahun : 2015
Tahun : 2017
Bulan : Februari
Jumlah Kunjungan * :

Golongan Umur (Kasus Baru) Total Kunjungan


Jumlah Kasus (kasus lama dan
Baru
10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ baru)

P L P L P L P L P L P L P L P L
0 0 0 4 2 0 0 13 4 4 6 4 2 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 5 2 0 1 13 5 4 6 5 2 1 2 2
Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Margodadi
Kecamatan Tumijajar

SRI MARLENI S.ST.M.Kes


NIP. 197005051990122000
CONTOH FORMAT

tal Kunjungan
asus lama dan Meninggal
baru)

P L P
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 0 0