RADICACIÓN DE DENUNCIAS

Fecha: Hora: Observación: Los campos marcados con (*) son oligatorios

1. DATOS GENERALES DEL INFORMANTE / DENUNCIANTE

Público* Anónimo*

Apellidos y nombres, o razón social: Género M F

Identificación: Teléfono: Dirección:

Municipio: Dpto: E-mail: Celular:

Empleado Empresa privada Empresa pública Ente de control Ciudadano

Recibo correspondencia en: correo electrónico Residencia

2. DATOS GENERALES DE LA PERSONA AFECTADA O COTIZANTE

Apellidos y nombres*: Identificación*:
Dirección: Municipio: Dpto: E-mail:

3. DATOS GENERALES DEL PRESUNTO EVASOR / IMPLICADO

Apellidos y nombres, o razón social*:
Identificación* Teléfono* Dirección*
Municipio* Dpto* E-mail
Representante Legal: CC No. Actividad Económica
Tipo de aportante denunciado:
Contratista: Empresa privada: Empresa pública: Trabajador independiente: Coop/Precooperativa:
4. DATOS GENERALES DE LA DENUNCIA
En este punto puede marcar una o varias opciones
a) Causal de denuncia (marque con una X):
Omisión Inexactitud Pagos atrasados Otro
b) Subsistemas (marque con una X): Salud Pensión Riesgos profesionales (ARP) CCF SENA/ICBF
Desde: Fecha ingreso a la empresa:
c) Periodos a denunciar (AAAA/MM)*:
Hasta: Fecha retiro de la empresa:
d) Último salario mensual devengado $
Señor ciudadano, es importante tener en cuenta que La Unidad solamente tiene competencia para atender denuncias e iniciar investigación de los últimos cinco (5) años, por lo tanto, si su denuncia esta fuera
de este rango no es posible atenderla (par. 2°, Art 178 Ley 1607 de 2012).
5. BREVE DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS
(Indicar fecha y Lugar de los hechos, relato concreto detallando circunstancias de tiempo, modo y lugar)

6. PRUEBAS APORTADAS:

7. OBSERVACIONES:

8. AUTORIZACION DIVULGACIÓN DATOS PERSONALES

DECLARO Y ACEPTO QUE LA UGPP, EN CUMPLIMENTO DE LO ESTABLECIDO EN LA NORMATIVA DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES, SI
PARTICULARMENTE, DE LA LEY 1581 DE 2012 Y EL DECRETO 1377 DE 2013, ME HA INFORMADO SOBRE MIS DERECHOS COMO TITULAR DE
LOS DATOS PERSONALES.
POR LO TANTO, OTORGO MI CONSENTIMIENTO EXPRESO, LIBRE E INFORMADO A LA UGPP PARA TRANSFERIR, TRANSMITIR, TRASLADAR,
COMPARTIR Y ENTREGAR Y/O DIVULGAR MIS DATOS PERSONALES PARA QUE SEAN VINCULADOS EN LA GESTIÓN DE LA PRESENTE
DENUNCIA Y ASI INICIAR EL PROCESO ADMINISTRATIVO CORRESPONDIENTE CONTRA EL PRESUNTO EVASOR. NO

FIRMA DEL DENUNCIANTE FIRMA FUNCIONARIO QUE RECIBE

(Si la información se presenta personalmente)

Recepción de correspondencia: Línea Gratuita Nacional: 018000 423 423

Avenida Carrera 68 No 13-37 Línea fija en Bogotá: (1) 4926090
(Bogotá, D.C.) Lunes a viernes de 8:00 am a 6:00 pm.

Centro de Atención al Ciudadano

Calle 19 No 68A – 18 (Bogotá)
Lunes a Viernes de 7:00 a.m. a 4:00 p.m.
PF-FOR-016 V 8.0