PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. VALORACION:
1. RECOLECCION DE DATOS:
Apellidos y Nombres Carbajal de Quispe, Ofelia.
Edad 74 años.
Sexo Femenino.
Fecha de nacimiento 17/09/1944.
Lugar de nacimiento Sicaya
Lugar de procedencia Sicaya
Dirección Prolongación Trujillo Nº 245
Teléfono: Fijo/ celular 968254799
Correo electrónico …..
Madre Juana Mendoza cachuas.
Padre Aniceto Carbajal Afelio.
Fecha de ingreso 02 /10/18.
Persona responsable Ana Quispe Carbajal.

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad 15 días.
Forma de inicio Insidioso
Curso Progresivo
Signos y síntomas T° 36.7°C, FR: 25 por min FC.:120 por min
principales PA.140/90 mmHg, SAT O2: 85 % mucosas
semi secas, cefalea, náuseas, edemas en
miembros inferiores, escalofríos,
hipertensión arterial y disnea.

3. RELATO CRONOLOGICO:

Paciente mujer de 74 años ingresa al servicio de Emergencia en compañía por

su familia (hija) quien es traída por presentar, cefalea, náuseas, edemas en
miembros inferiores, malestar general, hipertensión arterial y disnea, refiere
que tiene mucho dolor desde hace 15 días que se fue intensificando presenta
mucosas secas e inapetencia.
3.1Funciones Biológicas:
Apetito Disminuida.

Orina Disminuida.

Deposiciones Ausentes.

Sueño Normales.

4. ANTECEDENTES:
Antecedentes del (a) Paciente:
Enfermedades anteriores Diabetes mellitus, Hipertensión
arterial, esquizofrenia, secuela
de ACV isquémico.

Hospitalizaciones anteriores Hace un año.

Alergias No refiere.

Transfusión sanguínea No refiere.

Otras No refiere.

4.1Antecedentes de los familiares:

Enfermedades anteriores de la No refiere.
madre
Enfermedades anteriores del padre No refiere.
Hospitalizaciones anteriores de los No refiere.
padres
Otras enfermedades No refiere.
infectocontagiosas

5. EXAMEN FISICO GENERAL:

5.1 Control de Funciones Vitales y Antropometría:
Temperatura: 36.7°C Pulso: 120 x min
Respiración: 25 x min PA: 160/100 mmhg
Peso. 54 kg Talla: 1. 45 cm

5.2. Aspecto General:

Paciente ingresa al servicio de emergencia en AREG, AREH, LOTEP. Paciente poco
colaborador, ventilando con apoyo ventilatorio por cánula binasal a 2 lts.
6. EXAMEN FISICO REGIONAL:
Cabeza Normo céfalo, con facies simétricos no
presenta lesiones, cabello blanco en poca
cantidad.
Ojos Color negro, ojos palpebral, con cataratas
en ojo derecho foto reactivas, pupilas
reactivos a la luz.
Oídos Audición evaluable con hipoacusia y con
presencia de cerumen en ambos oídos.
Fosas nasales Ovalada posición central, fosas nasales y
mucosas semi hidratadas.
Cavidad oral Cavidad y Mucosa oral semi hidratada con
ausencia de piezas dentarias.

Cuello Central, simétrico, cilíndrico, móvil sin

adenopatías a la palpación.

Aparato respiratorio: Paciente presenta mucosa semi hidratada.

Inspección:
Simétrico, sin deformación, ni lesiones.
Con respiración normal, sin dolor ala
palpación. Con tetillas simétricas, sin dolor
a la palpación, presenta derrame pleural.

Ampliación conservada en ambos campos

pulmonares.

Palpación: Sonoridad disminuida en ambos campos

pulmonares.

Percusión: Murmullo vesicular disminuida en ambos

campos pulmonares sin alteración.

Auscultación:
Aparato cardiovascular: No se evidencia choque de punta en 5to
Inspección: espacio intercostal.

No se palpa choque de punta en 5to

Palpación:
espacio intercostal y línea media clavicular.
Percusión: Matidez cardiaca conservada.

Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, de intensidad

regular en todos los focos de auscultación,
no soplos.
Abdomen:
Inspección Abdomen globuloso, doloroso a la
palpación en hipocondrio derecho.

Ruidos hidro aéreos disminuido.

Palpación
 Blando depresible, doloroso a la palpación
Percusión
profunda en hipocondrio derecho.

Auscultación Blando, depresible, doloroso a la palpación

profunda.
Genitales: Se aprecia :presencia de globo vesical
Ano y recto: Normal no presenta lesiones.

Extremidades Ms Sup: Simétrica Normales en elasticidad,

movilidad y tono con vía periférica.

Ms Inf: Simétrica, disminución en

movilidad, en regular estado de higiene,
TCSC conservado con presencia de edemas
en ambos miembros +/+++
Sistema nervioso .Fuerza y tono muscular aparentemente
normales y funciones pasivas con escala de
Glasgow 14/15 puntos.

7. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA / DIABETES MELLITUS/
HIPERTENSION / INSUFICIENCIA RENAL.

8. TRATAMIENTO MEDICO:

DIETA: DIETA BLANDA HIPOSODICA.

 Vía salinizada.
 Captopril 50 mg/ c/24 horas
 Ceftriaxona 2gr EV c/24 horas
 Omeprazol 40 mg EV c / 24 horas.
 Digoxina 0.25 mg VO c/24 horas.
 Metformina 850 mg VO c / 24 h después del almuerzo.
 Glinbenclamida 850 mg .antes del desayuno.
 Lozartan 50 mg c/8 h.
 Furosemida 1 amp c/8 h EV.
 O2 por SATO2 mayor igual 90% CBN.
 Control de hemoglucotex c/2
 Control de funciones vitales.
 Balance hídrico.
9. EXAMENES AUXILIARES:
Valores encontrados Valores normales
en el paciente
Hemoglobina 16.2 mg/dl 12-16 mg/dl
Hematocrito 49 % 37-52 %
.
Leucocitos 9.800mg/dl 5.5-10 mg/dl
Abastionados. 00.mg/dl 1.5mg/dl
Eosinofilos. 00% 0.5%
Linfocitos 19 % 20-51 %
Plaquetas 180,000 miles /mol 150-450milies /mol
Glucosa 324 mg/dl 70 -110mg /dl
Otros:

Bilirrubina directa 1.05 0.0-0.7 mg / dl.

Bilirrubina indirecta 1.01 0.2-0.7mg/dl

PCR positivo

10. VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS:

• Promoción de la Salud: (valorar el
estado de higiene y alimentación,
¿Consume alcohol?, ¿Fuma?, ¿Cada
cuánto tiempo?, tiene todas las
vacunas, ¿realiza controles médicos
periódicos?, ¿Consume
medicamentos con o sin receta?,
¿Conoce cuál es su régimen
terapéutico?, la comunidad colabora
con las estrategias de salud-asiste a
charlas.
• Nutrición: (valorar constitución física,
valorar si el neonato tiene reflejo de
succión, IMC, valorar si el paciente
consume sus alimentos o pérdida del
apetito, ¿Qué alimentos predomina en
su dieta?, valorar si presenta vómitos,
¿CADA QUE TIEMPO SE HACIA UN
EXAMEN MÉDICO?
Paciente refiere. Que acude cuando se
siente mal.
¿CONOCES USTED SOBRE TU
ENFERMEDAD?
Paciente refiere que no sabe nada.
¿USTED CONOCE CUÁL ES SU
TRATAMIENTO?
Paciente refiere que no conoce que
medicamentos le administran.
Paciente refiere que comía carbohidratos
en gran cantidad mucha sal y dulce antes
de venir. Con peso de 54.4 Kg y mide 1:45
cm. Refiere haber disminuido su apetito,
piel y mucosas semi hidratadas a goteo
 diarrea, perdida de líquidos, medir la
presión venosa central, hematocrito,
glucosa, valorar si existe disminución
del llenado capilar, valorar sequedad
de la piel y mucosas, valorar si
presenta catéteres periféricos con
algún medicamento, presencia de
sonda nasogástrica, edema).
• Eliminación/intercambio: (valorar Paciente con signos vitales de:
permeabilidad de vías aéreas,
presencia de disnea, cianosis, AGA
anormal, hipoxemia, aleteo nasal,
valorar si presenta anuria, polaquiuria,
disuria, retención o incontinencia
urinaria, valorar balance hídrico,
presencia de hemorroides fisura rectal
o anal, valorar presencia de ruidos
aéreos aumentados o disminuidos,
distensión abdominal).
• Actividad/ reposo: (valorar
frecuencia respiratoria, aleteo nasal,
uso de músculos accesorios para
respirar, valorar capacidad de
autocuidado, ¿Presenta insomnio por
las noches?, valorar capacidad de
movilizarse restricción del
movimiento, valorar pulso, cambios
en EKG, hipertensión, hipotensión,
valorar características de la piel color,
elasticidad, sensibilidad, temperatura,
valorar si el paciente presenta
parálisis, inmovilización mecánica).
• Percepción/cognición: (valorar Paciente refiere "que es difícil tomar
Glasgow, estado de conciencia, decisiones y que siente que al tener la
valorar la percepción de los 5 sentidos
mínimo de CLNA al 9 °/°° por vía
periférica y vía salinizada.
Manifiesta estar preocupado y confuso
acerca de que alimentos puede comer y
cuáles no. Las enfermeras le han
comentado que a partir de ahora tiene
seguir una dieta especial por mi diabetes.
Refiere no tener problemas para seguir
una dieta si esto le va a ayudar con su
enfermedad, pero no sabe si sabrá
hacerlo bien: “ahora que estoy aquí me
traen la dieta que debo comer, pero
cuando me vaya de alta no sé si lo voy a
hacer bien”
T°: 36.7 °C F.R:26 x’
SPO2: 89% F.C: 105 x
P.A.:140/90mmHg PESO: 54 Kg
Paciente con apoyo ventilatorio con Fio2
a 28 % y con SPO2: de 90 - 95%.
Paciente Ritmo intestinal normal con
movimientos peristálticos presentes
Aspecto y consistencia de heces semi
liquidas, se evidencia sonda Foley con
presencia de bolsa colectora de orina.
Dependiente, alineación corporal semi
fouwler, realiza actividades físicas pasivas
refiere que se dedica a su casa.
Sueño reparador, suele dormir 5 horas
diarias despertándose a media noche y
no puede conciliar el sueño con
facilidad. Desde su ingreso le cuesta
conciliar el sueño, a veces se despierta
angustiado por que tiene miedo a cómo
va a evolucionar la enfermedad.
Profundizando en el tema, el paciente
refiere tener miedo a complicarse
quedarse y morir. “oigo hablar a los
médicos y no entiendo nada. “Por más
que quiero estar tranquilo me preocupa
no entender nada”
 (ojos, oídos, nariz, gusto), valorar si el
paciente presenta alguna alteración
del habla, capacidad
concentración, valorar grado de
instrucción, valorar si el paciente
presenta hiperactividad, movimiento
frecuente y continuo de un lugar a
otro).
sonda Foley no se siente bien porque le
incomoda la presencia de la sonda.
de
Visual: Evaluable con cataratas en ojos
Auditivo: conservado con hipoacusia.
Olfatorio: conservado
Gusto: conservado
Táctil: conservado
comunicación: Responde palabras cortas
quechua hablante.

Funcionamiento adecuado de los órganos

• Autopercepción: (perdida de una
parte corporal (amputación),
malformaciones, valorar si el paciente
participa en los cuidados de
enfermería, autoestima, sentimientos
de culpa, aceptación de la imagen
corporal, valora el estado anímico,
conductas).
de los sentidos., se comunica con
facilidad. Su principal persona de apoyo es
su hija: “ella también está preocupado
pero no lo muestra, me da ánimo y sé que
él también lo necesita, pero yo no puedo
dárselo y actuar como si nada pasara”.
Pero trato de ser fuerte apoyarla en todo.
Consciente y orientada. Muy
colaboradora Atiende a todo lo que se le
explica y a pesar de estar angustiada con
su estado de salud, adopta una actitud
colaboradora ante el tratamiento y sobre
todo, ante los cambios de la sonda Foley
y vía periférica avisa para cambiarlo
cuando siente molestias.

Paciente refiere "preocupación por que

tiene miedo a no salir bien.
• Rol/relaciones: Ahora estando aquí no puedo hacer mis
actividades, no me acostumbro estar en
una cama, “como en estos momentos ya
estaría cuidando mi casa”. Siento que me
voy a morir cuando me iré de aquí ya
quiero salir refiere que sus vecinos le
ayudaban y le cuidan. Ahora estoy
preocupada por que no se si podre ser
como antes.
¿SU FAMILIA VIENE A VISITARLE Y
CUANTAS VECES?
Hija viene contantemente se queda al
lado de ella.
• Sexualidad: (¿Tiene pareja La enfermedad actual ha afectado la vida
actualmente?, menarquia (edad), sexual del paciente ya que el esposo
régimen catamenial, ¿Utiliza algún también falleció hace 3 años.
método anticonceptivo, tiempo?, se
realiza el PAP, ¿Cuántos hijos tiene?,
fecha de ultimo parto, climaterio
 (menopausia), presenta problemas en
sus relaciones sexuales, fecha ultima
de menstruación)
• Afrontamiento/tolerancia al
estrés:(Valorar su actitud,
comportamiento, tono de voz, valorar
en la entrevista si tuvo un intento de
suicidio- razones, perdida de un
familiar, temor a la muerte, al
tratamiento, ¿Siente algún temor a las
complicaciones de su enfermedad?
Expresa temor ante la enfermedad).
• Principios vitales: (¿religión del
paciente? ¿Cumple con el
tratamiento?, observar la conducta del
paciente frente a su tratamiento,
frente a un desastre natural).
• Seguridad/protección: (valorar
signos de infección por algún
procedimiento invasivo, tratamiento o
por causa de su enfermedad, valorar
la presencia de lesiones en la piel,
valorar escala de Norton y Braden,
análisis de laboratorio, valorar si
presenta debilidad muscular, si
presenta convulsiones, problemas
psicológicos, nivel de conciencia
Glasgow, valorar la temperatura
corporal, valorar los medicamentos
prescritos).
• Confort: (valorar si el paciente
presenta algún tipo de dolor o
malestar, valorar con la escala del
dolor, identificar origen, inicio del
dolor, tiempo y duración, valorar la
presencia de nauseas, sialorrea,
valorar si existe expresiones de
sentimientos de rechazo falta de
propósito en la vida).
Su último PAP se realizó hace 5 años y
dejo de menstruar hace más de 20
Años.
Se observa a paciente ansiosa e
intranquila.
Teme morir como su esposo.
¿USTED TIENE ALGÚN TEMOR A LAS
COMPLICACIONES DE SU ENFERMEDAD?
Paciente refiere que sí que se complique o
empeore.
¿QUÉ RELIGIÓN TIENE?
Paciente refiere que es católica. Y refiere
cumplir tratamiento al pie de la letra
como lo indica el médico aunque
desconozca como hacerlo.
.
Paciente con vía periférica, con sonda
Foley paciente en posición semi fouwler
reposa en su unidad en aparente regular
estado general. No presenta ulceras por
presión ni lesiones cutáneas.
 Vía salinizada.
 Ranitidina 50 MG /EV
 Captopril 50 mg/ STAT
 Ceftriaxona 2gr EV c/24 horas
 Omeprazol 40 mg EV c / 24
horas.
 Digoxina 0.25 mg VO c/24 horas.
 Metformina 850 mg VO c / 24 h
después del almuerzo.
 Glinbenclamida 850 mg .antes
del desayuno.
 Lozartan 50 mg c/8 h.
 Furosemida 1 amp c/8 h EV.
 Control de funciones vitales.
 Balance hídrico.
O2 por SATO2 mayor igual 90% CBN.
¿SE SIENTE CÓMODO EN SU
HABITACIÓN?
Paciente refiere que sí. Y a veces está
cansada estando en la misma posición y
le duele los pies ya que están edema
tizados.
¿LE MOLESTA LOS RUIDOS
HOSPITALARIOS POR LA NOCHE?
 Duermo tranquila solo me despierto
cuando siento dolor o cansancio y hay
noches que tiene insomnio.
• Crecimiento/desarrollo: (valorar
crecimiento y desarrollo de la Paciente se observa en aparente regular
persona, estado socioeconómico, estado general (AREG), aparente regular
valorar la presencia de algún órgano estado de nutrición (AREN) sin
con acromegalia, diagnósticos posibilidades económicas para tratarse en
nutricionales, valorar la edad una clínica.
maternal, valorar el desarrollo

11: FIOPATOLOGIA.

Afectación de la secreción de insulina, aumento de la producción de glucosa hepática

(PGH), los trastornos de la secreción de insulina, y la disminución de la captura de la

glucosa periférica, son los defectos fisiopatológicos que causan la hiperglucemia

Disminución del efecto de proteínas, Trastornos en la secreción de insulina Incremento

de la lipólisis ,Incremento de la Disminución de la captura de glucosa .Aumento de la

secreción de glucagón, Incremento de la reabsorción de la glucosa ,alteración de los

neurotransmisores.

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un trastorno metabólico multifactorial. Se

caracteriza por hiperglicemia crónica, resistencia a la insulina y un defecto en la

secreción de insulina. La prevalencia de DM2 está aumentando en todo el mundo en

gran parte debido al incremento de la obesidad y a la alta frecuencia de sedentarismo

en la población. Los factores exactos que conducen al desarrollo de la resistencia a la

insulina y la disfunción final de la célula β pancreática no se han aclarado plenamente.

La evidencia actual se ha enfocado en cuatro grandes polos de investigación:

a) resistencia a la insulina e inflamación;

b) gluco-lipotoxicidad y disfunción de la célula β;

c) disfunción mitocondrial;
12. CASO CLINICO:

Paciente mujer de 74 años de edad es traída al servicio de emergencia por

presentar, disnea, cefalea, náuseas, edemas en miembros inferiores y malestar
general refiere que tiene mucho dolor desde hace 15 días que se fue
intensificando presenta mucosas secas e inapetencia.
Durante el control de funciones vitales presenta Tº. 36.6 ºC, P/A DE 160/100
mmhg, FC: 105 X min, FR: 36X min, SATO2 DE 80%,se establece al paciente en
emergencia y se indica su hospitalización en el servicio de medicina, para manejo
y tratamiento.

13. PROBLEMAS ENCONTRADOS:

1 Hipertensión/ taquicardia
2 Edema en miembros inferiores.
3 Disnea/ taquipnea
4 Cefalea.

5 Hiperglicemia.

6 Dolor
7 Nauseas

• PRIORIZACION DE ¿POR QUÉ?

(Fundamento científico)
PROBLEMAS

1 Disnea. También puede deberse a problemas con los

pulmones: coágulos en las arterias de los
pulmones (embolia pulmonar). Hinchazón y
acumulación de moco en las vías aéreas más
pequeñas principalmente en los bronquiolos.
2 Hiperglicemia. Ocurre cuando el sistema
inmunitario, que combate las infecciones, ataca
y destruye las células beta del páncreas que son
las de la insulina.

3 Hipertensión. Es cuando se incrementa el volumen sistólico

por la resistencia periférica, a esto se puede
añadir la elasticidad de la pared arterial, todo ello
 condiciona a incrementar la tensión arterial.

6 Dolor agudo El dolor es la respuesta fisiológica normal y

predecible a un estímulo nocivo. Esta claramente
localizado y su intensidad se correlacionan con el
estímulo.

II .DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (según Taxonomía II)

Dato Dominio Base Teórica Factor Formulación
Problema Relacionado del Dx.
Enfermero
(PES)
Definición:
Deterioro del Dominio 3: Eliminación e Exceso o déficit Alteración de Deterioro del
intercambio intercambio. en la
gaseoso oxigenación y/o la ventilación intercambio
gaseoso R/C
Clase 4: función eliminación de y perfusión alteración de
respiratoria. dióxido de la ventilación
carbono en la y perfusión
00030: deterioro del membrana E/p
intercambio gaseoso. alveolo capilar. gasometría
arterial
anormal
saturación de
85%, disnea,
cianosis
distal y peri
oral.

Dominio: 11 Definición: Falta de Riesgo del

cumplimiento nivel de
Riesgo del Clase: 6 Riesgo de
del plan glucemia
nivel de variación de los terapéutico de inestable R/C
Código: 00179
glucemia límites normales la diabetes Falta de
Dx: Riesgo del nivel de cumplimiento
inestable de las niveles de
glucemia inestable del plan
la glucosa. terapéutico de
la diabetes E/P
 Glucosa de 324
ml/dl.

Disminución Dominio 4: actividad / Definición: Alteración de Disminución

del gasto reposo. La cantidad de la pre y post el gasto
cardiaco sangre carga cardiaco R/C
bombeada por alteración de
clase 4: el corazón es la pre y pos
cardiovascular/pulmonares inadecuada carga E/P
para satisfacer taquicardia Y
las demandas hipertensión.
00029:disminucon del metabólicas del
gasto cardiaco cuerpo

Dominio: 12 Definición: Agente Dolor agudo

Dolor agudo Experiencia lesivo R/C agente
Clase:1
sensitiva y
Código: 00132 emocional biológicos lesivo
desagradable secundarios biológicos
DX: ocasionada por
por dolor a E/P
Dolor agudo. una lesión
tisular, nivel de manifestación
potencial. hipocondrio verbal del
Signos y derecho. paciente.
síntomas:
- Informe
verbal.
- Cambios
en el
apetito e
ingestas.
 Exceso de
volúmenes de
líquidos r/c
compromisos compromisos
DOMINIO: promoción de Definición: de los de los
la salud. mecanismos mecanismos
reguladores reguladores
CLASE: Hidratación:
Incrementa el (ausencia de (ausencia de
Exceso de Incorporación y absorción de
volumen filtrado filtrado
volúmenes líquidos y electrólitos
sanguíneo glomerular) glomerular) .
de líquidos 00027: exceso de
incrementando la e/ p edema de
volúmenes de líquidos.
PVC miembros
inferiores
+/+++,
disminución
del flujo
urinario.

Deterioro de la
eliminación
Definición: urinaria.
R/C Trastorno
Dominio 3: eliminación. Trastorno de la de la función
Esta se define como función renal
la dificultad que renal segundario
Deterioro clase 0001: sistema segundario a
tiene el organismo
de la urinario de deshacerse de IRA. a IRA.E/P
eliminación las sustancias diminución de la
urinaria. perjudiciales e
00016: Deterioro de la
inútiles que resultan cantidad de
eliminación urinaria. del metabolismo. orina, hematuria
en orina.

Definición:
Se define como el
estado en que el
paciente presenta Riesgo de
Riesgo de Dominio 3: Nutricional – secreciones Alimentación aspiración
aspiración gastrointestinales,
metabólico. por sonda R/C
oro faríngeo o
nasogástrica. Alimentación
sustancias
Clase 4: Nutrición. sólidas y/o por sonda
líquidas en los nasogástrica.
00039: Riesgo de conductos
aspiración. traqueo bronquial,
con los que
podría aspirarse.
II. PLANIFICACION: 3ra etapa del PAE

Dx, Planeación Intervención Evaluación

Enfermero (Objetivos) (NIC) o resultados
(Priorizado) Interdependientes Dependientes (NOC)

Deterioro del -Controlar saturación de

intercambio -3140 Mantener una vía oxígeno.
gaseoso R/C aérea permeable. -baño general -0403 paciente
alteración de la -3320 oxigenoterapias. -Se brinda comodidad y ventilando
Paciente -6680 Monitorización mejor.
ventilación y confort.
recuperara el de los signos vitales.
perfusión E/p deterioro del -Aspirar y dejar vías
-Monitoreo respiratorio. permeables. -0402 Mejoro
gasometría intercambio
gaseoso con -Administración de -colocar posición Estado
arterial oxigenoterapia. semifowler.
oxígeno. respiratorio Y
anormal -colocar al paciente en intercambio
saturación de posición adecuada. gaseoso.
85%, disnea, -Monitoreo y manejo
cianosis distal acido –base. -5470
y peri oral. Gasometría
arterial
permanece
dentro de
valores
normales.

-2130 Manejo de la
Paciente -Mantener una vía
Riesgo del nivel hipoglicemia-
regulara
permeable.
de glucemia hiperglicemia. -controlar glucosa
inestable R/C progresivamente -0600 Equilibrio
-Mantener una vía cada hora con electrolítico
niveles de hemoglucotex.
Falta de acido-base.
permeable.
cumplimiento del
glucosa con -control de signos
-controlar glucosa
cuidados de vitales. -Autocontrol de
plan terapéutico horario.
enfermería. -Determinar signos de la glucosa.
de la diabetes -Administrar insulina a hipoglicemia e
escala. hiperglicemia.
-comodidad y confort.
-uso correcto de la
medicación prescrita.
 -Determinar signos de
hipoglicemia e
hiperglicemia.

Dolor agudo O.G. control  manejo del  administración Control del

dolor. de dolor.
R/C agente del dolor
 Manejo de analgésicos
lesivo O.E. la  manejo Satisfacción
biológicos Paciente medicación. ambiental expresada en
( confort).
E/P disminuirá el el entorno
físico.
manifestación dolor agua
Referido.
del paciente según Eva de
8 puntos 2. 16056
control del
dolor
puntuación
Diana actual
3 llegar a 5.
2102 nivel de
dolor
puntuación
Diana actual
3 llegar a 5.

O.G Paciente -colocar posición

reducirá el riesgo semifowler con cabeza -paciente sin
Riesgo de de aspirarse con hiperlaterizada. riesgo de
aspiración R/C cuidados de aspirarse por los
Alimentación enfermería -Aspiración de cuidados y
por sonda durante su secreciones. buena
estancia. manipulación de
nasogástrica. -Alimentación por la sonda
O.E: aspiración sonda nasogástrica nasogástrica.
de secreciones supervisada
 -comodidad y confort-

-control de signos
vitales

Deterioro de la O.G Paciente mejora

eliminación El paciente -monitorización de
progresivamente
urinaria. mejorara la signos vitales.
R/C Trastorno eliminación de - Manejo de la disminuyo
de la función orina con las eliminación urinaria.
edemas.
renal segundario intervenciones
a IRA.E/P del personal de -Manejo de líquidos y
diminución de la salud. electrolitos.
cantidad de
orina.

III. EJECUCION:

3.1 Intervención Propiamente dicha por la enfermera:

Dx de NIC Actividades Fecha/hora/vía/dosis/frecuencia/o
enfermería (Ejecución tros
)

Deterioro del -3140 Mantener una Controlar

intercambio vía aérea saturación de
gaseoso R/C permeable. oxígeno. Monitorización de saturación, frecuencia
-3320 respiratoria, respiración.
alteración de la -baño general
oxigenoterapias.
ventilación y -Se brinda FECHA: 05/10/2018
-6680
perfusión E/p
Monitorización de comodidad y HORA: 14:05pm
gasometría los signos vitales. confort.
arterial -Monitoreo RESPIRACION: 20X´
-Aspirar y
anormal respiratorio.
dejar vías Cánula binasal a 2 litros.
saturación de -Administración de permeables.
85%, disnea, oxígeno. -colocar
-colocar al paciente posición
cianosis distal
en posición
y peri oral semifowler
adecuada.
-Monitoreo y manejo
acido –base.
Disminución -Monitorizar
Del gasto signos vitales.
cardiaco R/C -Canalizar una vía -Monitoreo de FECHA: 05/10/2018
la alteración de periférica de buen signos vitales.
HORA: 14:05pm
la pre y pos calibre. - Electrocardiogr

carga e/p Administración de ama.

Pulso de 90 por minuto
pulso de 98 líquidos. Presión arterial de 138/70
mmHg
por minuto y -Vigilar los signos
presión arterial vitales.
de 160/90 -Toma de
mmHg electrocardiograma.

Riesgo del Mantener una vía Mantener una

nivel de permeable. vía permeable. Monitorización de saturación, frecuencia
glucemia respiratoria, cardiaca, presión arterial.
-controlar -control de glucosa `por hemoglucotex
inestable R/C -controlar glucosa cada
Falta de glucosa horario. hora con FECHA: 05/10/2018
hemoglucotex.
cumplimiento
HORA: cada hora medir glucosa.
del plan -Administrar -control de
insulina a escala. signos vitales. -Glucosa11 hora.523mg /dl
terapéutico de
-Glucosa12 hora. 418mg /dl
la diabetes -comodidad y -Glucosa13 hora. 325mg /dl
-Determinar confort. -Glucosa14 hora. 250mg /dl
signos de
hipoglicemia e Administración
de insulina.
hiperglicemia.

Dolor agudo 1400 manejo del -Valorar la FECHA: 16/11/2018

dolor.
R/C agente intensidad del
2210
lesivo administración de dolor, HORA: 14:00
analgésicos.
biológicos E/P frecuencia y
2380 Manejo de
manifestación la medicación. duración.  Control de funciones vitales
del paciente
 6482 Manejo -Se administra  Valoración de la escala visual
ambiental:
analgésico analógica.
confort.
según  Administración de Metamizol 1 g vía
indicación endovenosa.
medica  Se brinda comodidad y confort.
-Se brinda
comodidad y
confort.

Exceso de
volúmenes 2356 -Balance
de líquidos Administración de hídrico Vía salinizada.
r/c estricto.
compromisos medicamentos. -Controlar la  furosemida 10 mg E/V c /8 horas.
de los volemia.
mecanismos  Control de signos vitales c / 1horas.
reguladores -0509 Manejo de -Restringir
(ausencia de la eliminación líquidos.
filtrado urinaria. -Posición de  Balance hídrico estricto
glomerular) piernas
. e/ p edema -Manejo de
trendelemburg.  Posición de trendelemburg c/4
de miembros horas.
inferiores líquidos y -Comodidad y
+/+++, confort.,
electrolitos.
disminución -Monitorización Monitorización
del flujo de signos
de signos vitales
urinario
vitales.

3.2 Registro de la atención de enfermería: (Notas de enfermería haciendo uso del

método SOAPIE):

Paciente mujer de años. refiere “me duele la espalda. ya no

S quiero estar aquí ,me duele la cabeza”

Paciente mujer adulta mayor de 74 años de edad de sexo

O femenino se encuentra en su unidad en compañía de su hija con
diagnóstico de diabetes mellitus tipo ii descompensada , se
encuentra en su unidad en posición semifowler En Aparente
Regular Estado General, Aparente Regular Estado de Higiene,
Aparente Regular Estado Nutricional, lucido, orientado en
espacio tiempo y persona con apoyo ventilatorio con cánula
binasal a dos litros de oxígeno con SAT o2 28 % temperatura:
36.7 °c ,pulso: 105 por min, presión arterial: 140/90 mmhg .AL
EXAMEN FÍSICO: cráneo normocéfalo, con cabello con
 presencia de canas, Pupilas isocoras foto reactivas a la luz.
NARIZ: fosas nasales permeables conectada a una cánula
binasal y sonda nasogástrica. BOCA: mucosas semi hidratadas
con piezas dentarias incompleto, CUELLO: Cilíndrico no
adenopatías a la palpación, TORAX: simétrico. ABDOMEN:
Blando depresible sin dolor a la palpación, presenta queloide de
operación de apéndice en fosa iliaca derecho, APARATO
GENITO URINARIO. Insertado una sonda vesical Nº 14, con
bolsa recolectora, EXTREMIDADES. Miembro superior con
presencia de equimosis, petequias hematomas con vía
periférica permeable en el brazo derecho., Miembros inferiores
móviles con presencia de edemas en ambos miembros +/+++,
presencia de uñero y callos sin alteraciones. Con Glasgow de
14/15

 Deterioro del intercambio gaseoso R/C alteración de la

A ventilación y perfusión E/p gasometría arterial anormal
saturación de 85%, disnea, cianosis distal y peri oral.
 Riesgo del nivel de glucemia inestable R/C Falta de
cumplimiento del plan terapéutico de la diabetes. E/P
GLUCOSA DE 324 ml/dl.
 Exceso de volumen de líquidos R/C compromiso de los
mecanismos reguladores (ausencia de filtrado
glomerular) E/P edemas de miembros inferiores y
disminución del flujo urinario.

 Disminución Del gasto cardiaco R/C la alteración de la

pre y pos carga e/p pulso de 98 por minuto y presión
arterial de 140/90 mmHg.
 Dolor agudo R/C agente biológico lesivo E/P informe
verbal del dolor.

 Riesgo de aspiración R/C Alimentación por sonda

nasogástrica.

 Deterioro de la eliminación urinaria R/C Trastorno de la

función renal segundario a IRA.E/P diminución de la
cantidad de orina.
  Paciente durante la estancia recuperara el deterioro del
P intercambio gaseoso con oxigenoterapia e
intervenciones del personal de salud.
 Paciente mejora la disminución del gasto cardiaco
 Paciente regulara progresivamente niveles de glucosa
con tratamiento.
 Paciente disminuirá el dolor agua según Eva de 8 puntos
2.
 Paciente disminuirá riesgo el riesgo de aspirarse con
cuidados de enfermería.
 Paciente disminuirá el exceso de volúmenes de líquidos
con tratamiento y cuidados de enfermería

 Control de signos vitales.

I  Administración de O2 por cánula binasal a 2 lts.
 Control de glucosa C/2 horas por hemoglucotex.
 Se administra medicamentos según indicación medica
- Omeprazol 40 mg vía EV.
- Captopril 50 mg/ via oral.
- Ceftriaxona 2gr vía EV.
- Digoxina 0.25 mg VO c/24.
- Metformina 850 mg VO después del almuerzo.
- Glinbenclamida 5 mg antes del desayuno.
- Lozartan 50 mg VO
- Furosemida 20 mg vía EV.
 Se brinda apoyo emocional
 Se realiza cambio de posiciones
 Se brinda comodidad y confort.
 Balance hídrico estricto.

E
 Paciente durante la estancia recupero el deterioro del
intercambio gaseoso. SAT o2 95 %.
 Paciente con presión arterial y frecuencia cardiaca
dentro de valores normales. Pulso 80 x min presión
arterial: 120/70 mmhg.
 Paciente mejoro progresivamente nivel de glicemia.
 Paciente refiere alivio del dolor.
 Paciente disminuye no presento riesgo de aspiración.
 Paciente disminuyo progresivamente edemas de
miembros inferiores.
V. EVALUACION: (5to paso del PAE) evaluación por Indicadores:
Indicadores Escalas de medición Puntuación diana Respuesta del
propuestos en propuesta según NOC planeada paciente/
el NOC Mantener Aumentar fundamentar

Estado 1.Muy comprometido El paciente ha

respiratorio 2.Comprometido 1 3 logrado la puntuación
3.Regularmente y la intervención ha
comprometido sido efectiva con
4.Poco comprometido saturación de 90%
5.No comprometido

Efectividad de 1.Muy comprometido 2 5 Paciente con presión

la bomba 2.Comprometido arterial 130/70mmHg
cardiaca 3.Regularmente y frecuencia cardiaca
comprometido 98 por minuto.
4.Poco comprometido
5. No comprometido.
Mantiene el 1-Desviación grave del
control del nivel rango normal.
de glucemia. 2-Desviación sustancial 2 Paciente con glicemia
5
del rango normal. controlada 110 mg/dl
3-Desviación moderada
del rango normal.
4-Desviación leve del
rango normal.
5-Sin desviación del
rango normal

Presión venosa 1.Muy comprometido 2 Paciente disminuyo

4
central 2.Comprometido progresivamente
entradas y 3.Regularmente
salidas de comprometido
líquidos 4.Poco comprometido
5. No comprometido.

Paciente refiere alivio

Manejo del 1.Muy comprometido 2 del dolor. Gracias a la
dolor 2.Comprometido administración de
5
3.Regularmente medicación y
comprometido cuidados de
4.Poco comprometido enfermería.
5. No comprometido
EVALUACION:
5.1 Evaluación por Objetivos:
Objetivo (s) Objetivo ¿Porque?
planteados Alcanzado Parcialmente No alcanzado ¿Cuál ha sido la
alcanzado respuesta del
paciente?
Paciente Paciente con
durante su saturación de 95%
estancia
con cánula bina sal
recupero el
deterioro del
intercambio
gaseoso.

Paciente con Paciente con:

presión arterial Presión arterial
y frecuencia
cardiaca 120/70mmHg
manteniendo frecuencia cardiaca
valores
de 90 por minuto
normales.

Paciente Paciente se
glicemia dentro encuentra con
de rangos glicemia de 110
normales. mg/dl.

Paciente
disminuirá el Paciente refiere
dolor agudo alivio del dolor.
según Eva de 8 Paciente no presenta
puntos 2. náuseas durante el
turno.
Paciente queda
tranquila en su
unidad.
Paciente Disminuyo edemas
disminuyo +/+++.
edemas de
miembros
inferiores.

Paciente Paciente con sonda

disminuye riesgo nasogástrica
de aspirarse con permeable y posición
cuidados de adecuada.
enfermería..