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Emergências em Ginecologia e
Obstetrícia
Brasília-DF.
Elaboração
Produção
APRESENTAÇÃO................................................................................................................................... 4
INTRODUÇÃO...................................................................................................................................... 7
ABREVIAÇÕES...................................................................................................................................... 8
UNIDADE I
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO......................................................................................... 9
CAPÍTULO 1
SÍNDROMES HEMORRÁGICAS.................................................................................................. 9
CAPÍTULO 2
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS.................................................................................................... 20
CAPÍTULO 3
TRAUMA NA GESTANTE........................................................................................................... 25
UNIDADE II
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO............................................................. 32
CAPÍTULO 1
DISTÓCIAS E PROLAPSO DE
CORDÃO UMBILICAL.............................................................................................................. 32
CAPÍTULO 2
HEMORRAGIA E CHOQUE MATERNO...................................................................................... 38
CAPÍTULO 3
INFECÇÃO PUERPERAL........................................................................................................... 46
REFERÊNCIAS..................................................................................................................................... 57
Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se entendem
necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. Caracteriza-se pela
atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela interatividade e modernidade
de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos conhecimentos
a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da área e atuar de forma
competente e conscienciosa, como convém ao profissional que busca a formação continuada para
vencer os desafios que a evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo a facilitar
sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a
como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
4
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em capítulos, de
forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões
para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradável. Ao
final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e
pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de Estudos
e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Praticando
Atenção
5
Saiba mais
Sintetizando
Exercício de fixação
Atividades que buscam reforçar a assimilação e fixação dos períodos que o autor/
conteudista achar mais relevante em relação a aprendizagem de seu módulo (não
há registro de menção).
Avaliação Final
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Introdução
As elevadas taxas de mortalidade materna ainda constituem um grande desafio à saúde pública.
Para evitar a morte de mulheres no ciclo gravídico-puerperal (gestação, parto e pós-parto), é
fundamental um rápido e adequado atendimento às diversas situações de urgências e emergências
gineco-obstétricas.
Emergências obstétricas são situações que colocam em risco a vida da gestante e do feto, necessitando
intervenção e resolução imediata pela equipe de saúde. Para um atendimento eficaz ao binômio mãe
e filho, é de suma importância que a equipe possua conhecimento, habilidade técnica, comunicação,
integração e organização para desenvolver um trabalho em conjunto.
Objetivos
»» Agregar conhecimentos ao profissional para prestar uma assistência adequada às
gestantes em situações de risco de morte materna.
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Abreviações
AMIU: Aspiração Manual Intrauterina.
ATLS: Advanced Trauma Life Support (Suporte Avançado de Vida no Trauma). Curso desenvolvido
pelo Colégio Americano de Cirurgiões voltado para médicos.
HELLP: hemólise (H = hemolysis), elevação das enzimas hepáticas (EL = elevated liver enzymes) e
baixa de plaquetas (LP = low platelets).
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URGÊNCIAS E
EMERGÊNCIAS NA UNIDADE I
GESTAÇÃO
CAPÍTULO 1
Síndromes hemorrágicas
Introdução
“Nós sabemos exatamente o que fazer para prevenir as mortes maternas: melhorar o
acesso ao planejamento familiar voluntário, investir em profissionais de saúde com
habilidades obstétricas e garantir o acesso a cuidados obstétricos de emergência
quando surgirem complicações.”
Em 1994, a Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu morte materna como “a morte de
mulheres durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término da gravidez, devida
a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a
ela, porém não devida a causas acidentais ou incidentais”.
Algumas das principais causas de mortalidade materna incluem o aborto, seguido das hemorragias,
infecções/septicemia e transtornos hipertensivos, além de outras intercorrências que acometem a
mulher no ciclo gravídico-puerperal. A idade avançada (acima de 35 anos), multiparidade, ausência
de assistência obstétrica básica como o pré-natal, atendimento especializado e conduta adequada
na resolução das complicações constituem importantes fatores que contribuem para elevar o risco
de morte materna.
Relatório recentemente divulgado pela OMS, durante a Conferência das Nações Unidas sobre
Desenvolvimento Sustentável, apontou que o Brasil está reduzindo a mortalidade materna, mas
ainda não alcançou o 5º Objetivo de Desenvolvimento do Milênio (ODM) – Melhorar a saúde
materna. De 1990 a 2010, o número de mortes maternas caiu de 120 para 56 a cada 100.000
nascimentos, evidenciando uma queda de 51%.
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UNIDADE I │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO
ONU Brasil:<http://www.onu.org.br>
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/artigos/mortalidade_materna.pdf
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/comites_mortalidade_materna_3ed.
pdf>
<http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v29n9/08.pdf>
Síndromes Hemorrágicas
Abortamento
Segundo o Ministério da Saúde, considera-se abortamento a interrupção da gravidez (de forma
espontânea ou provocada) que ocorre até a 22ª semana ou, se a idade gestacional for desconhecida,
com o produto da concepção pesando menos de 500 gramas ou medindo menos de 16 cm (BRASIL
2001). O produto da concepção eliminado no abortamento chama-se aborto (BRASIL, 2006).
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URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO │ UNIDADE I
Piato (2004) define o abortamento como “a interrupção da gestação antes que o concepto apresente-
se viável, isto é, antes que a idade gestacional atinja a 20ª semana ou o peso do feto alcance 500g”.
Classifica ainda o abortamento como “espontâneo quando a gestação é interrompida de forma
natural e provocado quando ocorre pela ação de fármacos (induzido) ou por manobras mecânicas
(cirúrgicas ou não)”.
Segundo a Atenção Humanizada ao Abortamento (2011), Norma Técnica produzida pelo Ministério
da Saúde, classifica-se o abortamento em:
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UNIDADE I │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO
<http://rmqmg.medicina.ufmg.br/index.php/rmmg/article/viewFile/226/210>.
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URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO │ UNIDADE I
Além da avaliação clínica, outros recursos poderão ser empregados para a confirmação e manejo
do abortamento, tais como a ultrassonografia e laparotomia exploratória, procedimentos de
grande valia para identificar a presença de restos ovulares, abortamento incompleto, avaliação da
quantidade de sangue extravasado, lesões do útero e de outros órgãos.
A gestante deve ser acompanhada de perto, com observação rigorosa do sangramento, alterações
dos sinais vitais e toda a evolução do abortamento. Garantir acesso venoso calibroso é de suma
importância na reposição volêmica, especialmente se a realização de transfusão sanguínea estiver
indicada. A equipe médica adotará o método terapêutico mais adequado para o controle da
hemorragia, como a remoção de restos ovulares (abortamento incompleto), uso de ocitócito, sutura
de perfuração ou laceração, histerectomia e outras condutas médicas e cirúrgicas, de acordo com a
idade gestacional e o estado materno.
Para mais detalhes sobre o abortamento, inclusive aquele previsto em lei, consulte a
Norma Técnica do Ministério da Saúde: atenção humanizada ao abortamento (2011):
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_humanizada_abortamento_
norma_tecnica_2ed.pdf>.
Gravidez Ectópica
É a implantação (nidação) do ovo fecundado fora da cavidade uterina, sinônimo de ectociese ou
gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal e cervical) (REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
A mulher frequentemente apresenta história de amenorreia (atraso menstrual), teste positivo para
gravidez, perda sanguínea uterina e dor no baixo ventre.
A ruptura da tuba uterina geralmente ocorre nas 12 primeiras semanas de gestação e a perfuração
da parede tubária para a cavidade peritoneal ocasiona ruptura de vasos sanguíneos, levando ao
sangramento interno (hemoperitônio). De acordo com Piato (2004), “a intensidade da hemorragia
é variável nos casos de gravidez ístmica e ampolar, variando de leve a acentuada. Quando se trata
de gravidez intersticial a hemorragia é sempre profusa, especialmente nos casos em que a idade da
gestação é mais avançada”.
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UNIDADE I │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO
Diagnóstico e conduta
Como dito anteriormente, é de grande importância reconhecer precocemente as manifestações
clínicas da gravidez tubária rota. Na maioria dos casos, o sangramento por via vaginal constitui-se
na primeira manifestação clínica. A dor de intensidade variável aparece praticamente em 100% dos
casos com ruptura da parede tubária, manifestando-se inicialmente na fossa ilíaca correspondente
e estendendo-se para todo o abdômen. Nas pacientes com hemorragia profusa, é comum a queixa
de dor escapular (sinal de Lafont), especialmente quando se deita devido à irritação de terminações
sensitivas do nervo frênico, quando o sangue entra em contato com o peritônio que reveste o
diafragma (PIATO, 2004; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
Cabe destacar que nos casos de rotura tubária ou de saco ovular a dor é intensa, súbita e comparada
à facada (NEME, 2000).
Rezende; Montenegro (2011) destacam outros sinais de irritação peritoneal que devem ser
observados, tais como: náuseas e vômitos, estado febril, distensão do ventre e abdômen doloroso
à palpação. A paciente também poderá manifestar um quadro clínico compatível com hemorragia
interna e choque: lipotímia, taquisfigmia, mucosas descoradas, sudorese, extremidades frias e
hipotensão arterial.
Além da propedêutica clínica com a realização de anamnese e exame físico, o diagnóstico da gravidez
ectópica deve ser estabelecido relacionando-se os achados clínicos com os exames laboratoriais e de
imagem, como a ultrassonografia.
Na forma aguda da ruptura tubária geralmente a conduta é cirúrgica, com retirada da tuba afetada e
correção do choque hipovolêmico com hemotransfusão e outras medidas terapêuticas. Vale lembrar
que se o quadro clínico é estável, o tratamento conservador com methotrexate (MTX), por via vaginal
ou injeção intramuscular, tem sido a opção de escolha.
Placenta prévia
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Federação Internacional de Ginecologia e
Obstetrícia (FIGO), placenta prévia é a implantação de qualquer parte da placenta no segmento
inferior do útero, após a 28ª semana. Esta patologia incide em 0,5 a 1% das gestações, sendo mais
comum nas multíparas, mulheres com idade acima de 35 anos e gestantes que possuem cicatrizes
uterinas (REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
A cicatriz uterina anterior é o principal fator de risco para placenta prévia, tendo como causa a
cesariana anteriormente realizada (BRASIL, 2010).
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URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO │ UNIDADE I
»» Total: o orifício interno cervical está completamente ocluído pela placenta; (Figura A)
(Fonte: REZENDE, J. DE; MONTENEGRO, C. A. B. Obstetrícia Fundamental. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011, p. 710)
Piato (2004) descreve também a placenta prévia lateral, a qual “atinge o segmento inferior, mas
distancia-se em até 7 cm do orifício interno do colo”.
Diagnóstico e conduta
Do quadro clínico apresentado, a hemorragia é, sem dúvida, o sinal mais importante e está presente
em mais de 90% dos casos de placenta prévia. O sangramento é indolor, vermelho vivo (rutilante),
não associado a esforços ou traumatismos e aparecendo principalmente no último trimestre (em
torno de 34 semanas) (REZENDE; MONTENEGRO, 2011). Tal hemorragia surge, portanto, sem
causa aparente, silenciosa, geralmente de pequena intensidade no início, para reaparecer cada vez
mais frequente e em maior quantidade. Habitualmente, o batimento cardíaco fetal está presente e
o feto em boa vitalidade.
O toque vaginal está cada vez menos indicado e raramente é realizado até se
conhecer a exata localização da placenta. Quando feito, deverá ser sempre no centro
cirúrgico. Da mesma forma, o exame especular deve ser realizado com muita cautela
para evidenciar a origem e a quantidade do sangramento. É fundamental que se
limite o exame pélvico, pois isso implica agravar o sangramento e prognóstico.
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UNIDADE I │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO
A hemorragia tende a aumentar à medida que se progride o trabalho de parto com o processo de
dilatação, sendo proporcional à superfície da placenta que se separa do útero. Ressalta-se aqui a
importância de acompanhar com muita atenção a parturiente e identificar prontamente qualquer
aumento da hemorragia e alterações no estado materno-fetal. Não raro, a placenta baixa poderá
impedir a insinuação da cabeça do feto, com progressão lenta da apresentação, trabalho de parto
dificultado e inclusive com rompimento do útero no segmento inferior. Durante o secundamento
(expulsão da placenta e anexos), é comum o acretismo, retenções placentárias, atonia e hemorragia
no 3º e 4º período do parto (REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
Ainda segundo Rezende; Montenegro (2011), o tratamento pode ser expectante (antes de 37
semanas) ou de intervenção, dependendo da idade gestacional, intensidade da hemorragia,
vitalidade fetal, estado materno e condições associadas. A hospitalização é muito importante para
o acompanhamento das pacientes, garantindo o rápido atendimento na vigência de hemorragia
intensa. Constatada a maturidade do feto, a melhor conduta é a interrupção imediata da gestação e
a cesárea é a via preferida para o parto.
<http://www.scielo.br/pdf/ramb/v52n3/a08v52n3.pdf>
Algumas causas estão associadas ao DPP, como hipertensão, tabagismo, traumatismos diretos sobre
o útero, brevidade do cordão umbilical, retração uterina intensa (após esvaziamento de polidrâmnio
ou expulsão do primeiro feto de gravidez múltipla), fatores placentários, história pregressa de
descolamento prematuro de placenta, uso de drogas ilícitas, entre outras (NEME, 2000; PIATO,
2004; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
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URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO │ UNIDADE I
Diagnóstico e conduta
O DPP manifesta-se pela dor abdominal súbita e de intensidade variável, sintoma referido pela
quase totalidade das pacientes. A hemorragia vaginal está presente em 80% dos casos (sangramento
externo). Nos 20% restantes, o sangue fica aprisionado (sangramento retroplacentário), configurando
o quadro de hemorragia oculta ou interna (PIATO, 2004; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
O descolamento de placenta pode ser sugerido também pela dor à palpação uterina, por contrações
uterinas frequentes, por tetania uterina ou por irritabilidade do útero (que se contrai quando tocado).
Embora tipicamente sintomático, uma reduzida parcela de gestantes pode não manifestar sinais e
sintomas do DPP. E, ao final da gestação, o descolamento pode ocorrer após lesões relativamente
pequenas, o que justifica sempre observar e monitorar de perto a mãe e o feto (ATLS, 2009).
Nos casos de descolamento prematuro de placenta com maior gravidade, pode ocorrer infiltração de
sangue materno entre as fibras do miométrio, complicação denominada apoplexia uteroplacentária
ou ainda conhecida como “útero de Couvelaire”, em homenagem a este autor que a descreveu pela
primeira vez em 1912. A consequência mais importante está relacionada à atonia uterina que se
observa no pós-parto, proveniente do comprometimento e desorganização da estrutura miometrial
(PIATO, 2004; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
Cabe ressaltar que na vigência de grande perda sanguínea, surge quadro de alterações hemodinâmicas,
choque hemorrágico, anemia aguda e variados distúrbios de coagulação, especialmente a coagulação
intravascular disseminada (CIVD), contribuindo para altas taxas de mortalidade materna e perinatal
(PIATO, 2004).
Oitenta por cento dos casos de gestantes admitidas no hospital em choque hemorrágico e que
sobrevivem culminam em morte fetal (ATLS, 2009).
O diagnóstico do DPP geralmente é clínico, mas para exclusão de outras patologias (placenta prévia
etc.) realiza-se a ultrassonografia, que geralmente confirma o descolamento placentário. O manual
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UNIDADE I │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO
do ATLS cita que 30% dos descolamentos de placenta após trauma podem não exibir sangramento
vaginal. A ultrassonografia uterina pode mostrar a lesão, porém o teste não é definitivo.
(Figura adaptada e disponível em: < http://www.drugs.com/cg/abruptio-placenta.html >. Acesso em: 15 out. 2012)
A conduta obstétrica, estando o feto vivo, é a indicação de cesariana. A resolução do parto via vaginal
somente deve ser adotada quando as condições obstétricas revelarem que o nascimento do concepto
é iminente. Neste caso, pode-se acelerar o parto com a amniotomia (PIATO, 2004; REZENDE;
MONTENEGRO, 2011).
Piato (2004) refere que a cesárea deve ser indicada imediatamente nas seguintes situações:
Devem ser prontamente tomadas todas as medidas para corrigir a hipovolemia e os distúrbios de
coagulação. A administração de concentrado de hemácias / plasma fresco congelado é o tratamento
habitual para repor os fatores da coagulação.
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URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO │ UNIDADE I
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf>.
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/parto_aborto_puerperio.pdf>.
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.
pdf>.
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/0105urgencias.pdf>.
<http://www.clap.ops-oms.org/web_2005/BOLETINES%20Y%20NOVEDADES/
EDICIONES%20DEL%20CLAP/CLAP%201562-03.pdf>.
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CAPÍTULO 2
Síndromes hipertensivas
(Tratado Coacae Praenotiones, que alguns historiadores acreditam pertencer a época anterior a
Hipócrates - 400 a.C.)
A etiopatogenia da doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) ainda não está bem
esclarecida, mas alguns fatores de risco predispõe o aparecimento da patologia: hipertensão e
diabetes preexistentes, obesidade, dieta hipersódica e hipoprotéica, etnia (a hipertensão arterial
ocorre mais na raça negra), idade materna (adolescente ou após os 40 anos), primigestas, gestação
múltipla, polidrâmnio, mola hidatiforme e mulheres com tendência hereditária. A assistência pré-
natal adequada identifica precocemente as gestantes com fatores de risco, permitindo assim uma
vigilância mais cuidadosa no sentido de diagnosticar os primeiros sinais e/ou sintomas da doença.
A atenção voltada para uma gravidez de alto risco impede o agravamento da patologia reduzindo a
morbimortalidade materna e perinatal (NEME, 2000; AMARAL; PERAÇOLI, 2011).
A síndrome hipertensiva específica da gravidez pode ser conhecida por nomenclatura diversa, por
exemplo: toxemia gravídica, toxemia hipertensiva, hipertensão induzida pela gravidez, hipertensão
gestacional, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, gestos e hipertensiva, entre outros nomes. (NEME, 2000).
A pré-eclâmpsia se caracteriza pela presença de níveis tensionais elevados na gestação, após a 20ª
semana, com proteinúria associada. Pode também vir acompanhada de edema patológico ou não
(NEME, 2000).
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URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO │ UNIDADE I
Piato (2004) define a eclâmpsia como “a ocorrência de convulsões em gestante com pré-eclâmpsia,
que não podem ser atribuídas a outras causas”.
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.
pdf>.
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf>.
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/0105urgencias.pdf>.
Manifestações clínicas
Pré-eclâmpsia leve / moderada: aumento exagerado e súbito do ganho de peso (maior ou igual a
500 g/semana), seguido de edema generalizado, hipertensão e por fim proteinúria. A hipertensão é
o sinal mais frequente e importante.
Pré-eclâmpsia grave:
»» Proteinúria de 2+ ou 3+.
»» Dor epigástrica.
Em casos mais graves, as gestantes acometidas pela pré-eclâmpsia podem evoluir para episódios de
eclâmpsia, síndrome HELLP, AVC (Acidente Vascular Cerebral), edema agudo de pulmão e oligúria
(com possível evolução para insuficiência renal).
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UNIDADE I │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO
Em 50% dos casos, a crise convulsiva ocorre durante a gestação e a outra metade no decurso do parto
(25%) ou do puerpério (25%). Após 72 horas do parto, a crise convulsiva caracteriza a eclâmpsia
tardia. Além da convulsão e do coma, há aparecimento de alterações respiratórias, taquicardia,
hipertermia, lesões hepáticas (icterícia) e insuficiência renal aguda, evidenciando os casos graves da
eclâmpsia (REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
Conduta
Avaliação e manejo em emergências obstétricas – PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA.
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/cartazes/avaliacao_manejo_eclampsia.pdf>.
Na pré-eclâmpsia leve e moderada o tratamento pode ser conservador, até o concepto atingir
37 semanas. É fundamental que seja feita uma avaliação clínico-laboratorial da gestante e da
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URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO │ UNIDADE I
vitabilidade fetal. Mas deve ficar claro que o melhor tratamento, com o feto maduro, é a interrupção
da gravidez, pois a toxemia gravídica só se cura com a resolução do parto.
A paciente deve ser orientada a repousar no leito em decúbito lateral esquerdo (DLE), pois isso
melhora significativamente o fluxo sanguíneo renal e uteroplacentário.
De maneira geral, a conduta na pré-eclâmpsia leve / moderada inclui, além do repouso: uso de
hipotensores orais, dieta hipossódica, boa alimentação e ingesta hídrica, ambiente tranquilo,
silencioso e sem estímulo luminoso, acompanhamento no pré-natal de alto risco, avaliação rigorosa
da pressão arterial e do bem-estar fetal. Na pré-eclâmpsia moderada pode ser utilizada também a
sedação por via oral (diazepínicos ou barbitúricos) para auxiliar no repouso da paciente.
A eclâmpsia é uma emergência e a paciente deve receber medidas gerais de suporte com terapia
anticonvulsivante e anti-hipertensiva, além de ser transferida imediatamente para um hospital de
referência, sendo internada preferencialmente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). O manual
técnico do Ministério da Saúde sobre Pré-Natal e Puerpério (2006) destaca como medidas gerais no
atendimento à paciente com quadro de eclâmpsia:
»» Terapia anti-hipertensiva;
»» Terapia anticonvulsivante.
Obs.: o sulfato de magnésio é a droga eleita devido à grande vantagem sobre os demais
anticonvulsivantes de não produzir depressão do SNC.
Ainda não existe na literatura um consenso sobre o tempo, duração, dose e via de administração do
sulfato de magnésio (SOUZA; CAMANO, 2006).
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UNIDADE I │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO
Obs.: o cloridrato de hidralazina é um relaxante direto da musculatura arterial lisa, sendo a droga
preferida para o tratamento agudo da hipertensão arterial grave na gestação (BRASIL, 2006).
Se for decidida pela interrupção da gravidez com feto prematuro, convém lembrar que será necessário
acelerar a maturidade pulmonar com corticoides (se a gestação tem menos de 34 semanas), o que
melhora o prognóstico perinatal.
Pré-eclâmpsia.
<http://www.febrasgo.org.br/arquivos/revista%20femina/FEMINA%2034-07/
Femina_34-7-55.pdf>.
<http://www.scielo.br/pdf/abc/v93n6s1/v93n6s1a17.pdf>.
<http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v27n10/27578.pdf>.
<http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v32n9/v32n9a08.pdf>.
<http://revistas.um.es/eglobal/article/viewFile/159241/139081>.
<http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v10n2/a08v10n2.pdf>.
<http://www.scielo.br/pdf/abc/v91n1/a02v91n1.pdf>.
<http://www.dominioprovisorio.net.br/pesquisa/revista/2011Vol22_17fatoresderis
co.pdf>.
Predição de pré-eclâmpsia.
<http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v31n1/v31n1a01.pdf>.
<http://www.mdsaude.com/2010/02/eclampsia-e-pre-eclampsia.html>.
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CAPÍTULO 3
Trauma na gestante
O trauma infelizmente tornou-se um evento rotineiro em nossas vidas, sendo a terceira causa de
óbito na população geral e a principal causa de morte nas quatro primeiras décadas de vida. Deve
ser encarado como doença e não “fatalidade” ou “acidente”, pois a prevenção quando bem feita,
na grande maioria das vezes, é capaz de evitar a ocorrência do trauma. É consenso mundial que o
trauma representa um grave problema de saúde pública, acarretando maior perda de produtividade
e de expectativa de vida do que qualquer outra doença (SOUSA et al., 2009).
O trauma constitui a principal causa de morte não obstétrica em mulheres na idade reprodutiva. Nas
últimas décadas, a frequência de gestantes vítimas de trauma vem aumentando muito, sugerindo que
a exposição a situações de risco está cada vez maior, pela atividade profissional, responsabilidade
familiar e pelo aumento da violência nos grandes centros urbanos. Seis por cento de todas as
gestantes sofrem algum tipo de trauma durante a gravidez, sendo principalmente causado pelas
colisões automobilísticas, as quedas e agressões (SOUSA et al., 2009).
Figura 3. Gestante no terceiro trimestre vítima de atropelamento, em decúbito dorsal desviado para a esquerda.
(Fonte: PIATO, Sebastião. Urgências em Obstetrícia. São Paulo: Artes Médicas, 2004, p. 464)
A morte de uma gestante ou puérpera vitimada pelo trauma não entra no cálculo da razão de
mortalidade materna. Estes óbitos são classificados como “morte não relacionada” ou “morte
materna não obstétrica” (GUERIN et al., 2002; BRASIL, 2007).
De acordo com o Manual do Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS, 2009), programa de
curso oferecido aos médicos pelo Colégio Americano de Cirurgiões, geralmente os mecanismos
de trauma são semelhantes àqueles que acometem a mulher não grávida, mas algumas diferenças
devem ser reconhecidas na gestante, especialmente no que diz respeito às modificações anatômicas
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UNIDADE I │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO
Sousa et al. (2009) citam que o cinto de segurança oferece proteção acentuadamente maior que o
airbag (65% X 8%) quando usados isoladamente, e quando combinados reduzem a mortalidade em
torno de 68%.
(Figura adaptada e disponível em: <http://www.vahealth.org/injury/preventinjuriesva/cps/pregnancy.html >. Acesso em: 15 out. 2012)
Ainda segundo o manual do ATLS (2009), no trauma penetrante, com o aumento progressivo do
útero, as outras vísceras ficam relativamente protegidas, mas aumenta a possibilidade de lesão
uterina. A densidade da musculatura uterina no início da gestação pode absorver uma grande
quantidade de energia do projétil, diminuindo sua velocidade e probabilidade de lesão de outras
vísceras. A absorção de energia também acontece com feto e o líquido amniótico. Essa incidência
reduzida de lesões viscerais maternas explica o prognóstico materno favorável em ferimentos
penetrantes que afetam o útero na gravidez. Por outro lado, o prognóstico fetal costuma ser sombrio
quando existe uma lesão uterina penetrante.
26
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO │ UNIDADE I
Em geral, a gestação tem duração de 40 semanas desde a concepção até o nascimento, e esse período
é dividido em três partes, ou trimestres. Até aproximadamente a 12ª semana, o útero em crescimento
permanece protegido pela pelve óssea. Em torno da 20ª semana, o fundo do útero encontra-se na altura
do umbigo e aproxima-se do processo xifoide em torno da 38ª semana. Essa alteração torna o útero e seu
conteúdo mais suscetíveis a traumas fechados e ferimentos penetrantes. O útero gravídico e a placenta
são bastante vascularizados e ferimentos nessas estruturas podem causar hemorragia intensa. E como
já comentado anteriormente, o sangramento pode ficar contido dentro do útero ou extravasar para a
cavidade peritoneal, ou seja, não ser identificado externamente (SOUSA et al., 2009; PHTLS, 2011).
»» Aumento do débito cardíaco (30 a 40% – 1 a 1,5 litros por minuto), por volta da 10ª
a 12ª semanas. Até o final da gestação, o volume sanguíneo materno aumenta 50%.
Atenção: por causa desse aumento, pode ocorrer perda de 30 a 35% do volume
sanguíneo materno sem que apareçam manifestações clínicas da hipovolemia.
27
UNIDADE I │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO
1. A gestante deve ser colocada e transportada deitada sobre o lado esquerdo (DLE);
se houver indicação de imobilização da coluna, deve-se elevar o lado direito da
prancha em 10 a 15 cm.
2. Se a paciente não puder ser rodada, pode-se elevar a perna direita para deslocar o
útero para a esquerda.
(Fonte: ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO, PHTLS / NAEMT; [tradução Renata Scavone et al.]. 7. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2011, p. 896)
É prudente que se antecipe a possibilidade de vômito e que se tenha um aspirador por perto. Sabemos
que na gestação o peristaltismo está diminuído, de modo que a comida pode ficar no estômago por
muitas horas após a alimentação (SOUSA et al., 2009; PHTLS, 2011).
Sousa et al. (2009) referem que o traumatismo crânio encefálico é a causa mais comum do
óbito materno. A causa mais comum do óbito fetal é o choque materno (80%), seguido pelo
descolamento abrupto da placenta, que correspondem de 30 a 60% dos casos graves e 5% dos
traumas mais leves.
28
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO │ UNIDADE I
Em geral, não podemos esquecer jamais que a condição do feto depende da condição da mãe. Deve
ficar claro que a prioridade no tratamento é a mãe e o protocolo de atendimento aplicado para
a gestante traumatizada é o mesmo em relação a uma paciente que não esteja grávida. Garantir
uma via aérea pérvia, ventilação e oxigenação adequadas e um volume circulatório efetivo fazem
parte da ressuscitação materna. A atenção ao segundo paciente (feto) deve ser dada depois que a
gestante estiver estabilizada (ATLS, 2009).
Alguns autores acrescentam o F (feto) na sequência do ABCDE do trauma, chamando atenção para
os cuidados destinados ao feto, após estabilização materna.
É importante lembrar que o feto pode estar em sofrimento antes mesmo que as condições maternas
e os sinais vitais se alterem, especialmente quando falamos em hemorragia materna. Isso acontece
porque o corpo desvia o sangue do útero (e do feto) para preservar os órgãos vitais. Segundo Neme
(2000), este fluxo sanguíneo uterino pode estar reduzido em até 20%.
Durante o Atendimento Pré-Hospitalar (APH), não é recomendado que se percam minutos preciosos
buscando os batimentos cardíacos fetais na cena, uma vez que sua presença ou ausência não irá
modificar o tratamento pré-hospitalar.
Ainda seguindo o ABCDE do trauma proposto pelo ATLS, na avaliação do E (exposição), deve-se
perguntar (e avaliar) se a gestante tem contrações uterinas, questionar se percebe os movimentos
fetais, observar evidências de sangramento vaginal, amniorrexe prematura ou a impressão do
cinto de segurança no abdômen, indicando possíveis lesões devido à cinemática do trauma
(SOUSA et al., 2009).
Quanto à gravidade das lesões na gestante, todas as pacientes com traumas maiores devem ser
internadas em serviços que possuam especialistas cirúrgicos e obstétricos. Mesmo aquelas que
aparentemente apresentam traumas menores devem ser observadas cuidadosamente, pois o trauma
pode estar associado a descolamento de placenta e morte fetal.
O ATLS (2009) aborda o trauma na mulher em um capítulo específico, e assim descreve nos cuidados
definitivos (D):
29
UNIDADE I │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO
Trauma
ATLS
materno Ressucitação
Feto
Vivi
Sofrimento
materno
Avaliar necessidade de
Sofrimento Fetal
interrupção da gestação
(Fonte: MARTINS-COSTA, Sérgio Hoffmeister; RAMOS, José Geraldo Lopes; SERRANO, Yherar Lavic Guerin. Trauma na
gestação. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. v. 27 n o 9, Rio de Janeiro, 2005)
30
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO │ UNIDADE I
<http://www.scielo.br/pdf/rcbc/v26n2/02.pdf>.
Trauma na gestação.
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-72032
005000900001>.
<http://www.scielo.br/pdf/rcbc/v26n1/12.pdf>.
<http://www.fmrp.usp.br/revista/1999/vol32n3/atendimento_gestante_
traumatizada.pdf>.
<http://www.scielo.br/pdf/%0D/rbgo/v27n9/27564.pdf>.
<http://www.journalagent.com/z4/download_fulltext.asp?pdir=atuder&plng=t
ur&un=ATUDER-47550>.
<http://www.inicepg.univap.br/cd/INIC_2007/trabalhos/saude/epg/
EPG00036_04C.pdf>.
31
URGÊNCIAS E
EMERGÊNCIAS UNIDADE II
DURANTE O PARTO
E PÓS-PARTO
CAPÍTULO 1
Distócias e prolapso de
cordão umbilical
No decorrer do trabalho de parto, parto e puerpério, podem surgir complicações que necessitam de
rápido reconhecimento e pronto-atendimento por parte da equipe que acompanha a parturiente
e puérpera.
Distócias
O termo distócia (dis = perturbação ou dificuldade + tokos = parto) significa qualquer anomalia ou
problema relacionado ao canal de parto (trajeto – bacia e partes moles), a força (motor – contrações
uterinas) ou a parte móvel (feto e anexos ovulares). A presença de alterações em algum dos três
fatores citados não implica, necessariamente, a impossibilidade de ocorrer o parto transvaginal
(NEME, 2000).
Abordaremos um tipo específico de distócia, bastante comum durante o parto e que pode estar
associada à distócia de pelve: distócia fetal relacionada ao desprendimento dos ombros (distócia
de ombros).
Este tipo de complicação, geralmente, está relacionado ao tamanho do feto (macrossômico) e uma
desproporção com a pelve materna, embora possa ocorrer em partos de conceptos com peso normal.
Em outras palavras, essa grave complicação do segundo período do parto caracteriza-se pela dificuldade
no desprendimento da cintura escapular, ficando o feto “preso” no canal de parto, após a saída do
polo cefálico. Outros fatores predisponentes incluem a obesidade materna, prolongamento do período
expulsivo, pós-datismo, multiparidade e crescimento fetal desproporcionado (PIATO, 2004).
Piato (2004) também cita que a demora no desprendimento da cintura escapular é responsável
pela asfixia fetal, pois o cordão umbilical permanece comprimido entre o feto e a pelve. Quando a
hipóxia é prolongada pode ocorrer óbito fetal ou lesão neurológica com sequela variável. Trações
intempestivas aumentam o risco de fratura da clavícula e de paralisias por lesão do plexo braquial.
32
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO │ UNIDADE II
(Figura adaptada e disponível em: < http://shoulderdystociainfo.com/images/shoulder_dystocia_yellow.htm >. Acesso em: 5 out. 2012)
<http://www.youtube.com/watch?v=j_bibDLPW98&feature=share&list=LPfAkTVzS
ycEc>.
<http://youtu.be/EtS8udepMCM>.
A cesárea profilática tem sido o método de escolha para a prevenção da ocorrência de distócia das
espáduas. Isso nos casos em que a avaliação ultrassonográfica revela a presença de feto macrossômico
ou quando se prevê desproporção feto-pélvica, mesmo se limítrofe. A grande dificuldade da
prevenção é o fato desse tipo de complicação durante o parto poder acontecer em situações nas
quais não foi possível identificar riscos evidentes.
Conduta
Uma vez identificado o encravamento da cintura escapular, a liberação dos ombros deve ser feita o
mais rápido possível. Algumas estratégias podem ser adotadas:
33
UNIDADE II │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO
(Figura adaptada e disponível em: < http://shoulderdystociainfo.com/resolvedwithoutfetal.htm >. Acesso em: 5 out. 2012)
<http://youtu.be/XOQughCh0MY>
<http://youtu.be/eq9n1WJPhF4>
34
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO │ UNIDADE II
35
UNIDADE II │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO
Ainda segundo Neme (2000) e Piato (2004), o diagnóstico é feito basicamente por meio da inspeção,
ausculta dos batimentos cardíacos fetais após a ruptura das membranas (especialmente durante e
após as contrações uterinas) e o toque vaginal identificando facilmente a presença do cordão se as
membranas estão rotas (método definitivo para o diagnóstico).
36
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO │ UNIDADE II
Figura 12. Medidas que podem ser utilizadas para aliviar a pressão sobre um cordão umbilical prolapsado.
<http://www.glowm.com/?p=glowm.cml/section_view&articleid=136>.
37
CAPÍTULO 2
Hemorragia e choque materno
Choque é uma síndrome grave e complexa que se caracteriza basicamente por intenso sofrimento
celular, persistente e generalizado, ocasionado pelo insuficiente suprimento de sangue para os
tecidos e células do organismo. Independentemente da causa do choque, a fisiopatologia primária
é a hipoperfusão tecidual que leva à hipóxia, à acidose por metabolismo anaeróbio e consequente
deterioração metabólica.
A grande maioria dos choques hemorrágicos ocorre em pacientes traumatizados graves, contrastando
com a paciente obstétrica, a qual geralmente se encontra em ambiente hospitalar com acesso à
monitorização dos dados vitais e das manifestações clínicas consequentes a hemorragias de grandes
proporções (NEME, 2000).
O quadro de choque hemorrágico se instala a partir da perda de uma grande quantidade de volume
sanguíneo circulante. Essa perda de sangue, externa ou interna, quando não tratada adequadamente
pode ser fatal devido à hipóxia aguda dos tecidos. Quando a condição de choque é tardiamente
identificada também pode levar ao óbito, agora por um mecanismo de falência de múltiplos órgãos
e sistemas devido ao estado prolongado de hipóxia.
<http://www.fmrp.usp.br/revista/2008/VOL41N4/SIMP_2Choque_Circulatorio.pdf>.
É fundamental que todos os envolvidos nos cuidados à paciente obstétrica estejam familiarizados
com a fisiopatologia do choque e tenham consciência da urgência de seu tratamento. Esse quadro
hemodinâmico hipovolêmico possui alto índice de mortalidade, e para um atendimento de emergência
adequado é primordial que o profissional saiba reconhecer rapidamente as características deste tipo
de choque (hemorrágico).
38
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO │ UNIDADE II
A hipotensão arterial aparece como sinal tardio do choque, pois a pressão pode ser
mantida por meio de mecanismos compensatórios como intensa vasoconstricção
periférica e aumento da contratilidade miocárdica. Portanto, tomar como base
exclusivamente o valor obtido na pressão sistólica é algo muito arriscado, uma vez
que o paciente pode mantê-la em níveis normais até uma perda de 30% da volemia
(ATLS, 2009).
Pelo motivo citado, a pressão arterial é um dos sinais de choque menos sensíveis, pois começa a
reduzir somente quando o doente apresenta hipovolemia profunda. Portanto, as frequências
ventilatória e cardíaca, bem como a apresentação do pulso, o tempo de preenchimento capilar e o
nível de consciência são indicadores mais sensíveis da hipovolemia do que a pressão arterial.
Neme (2000) refere que os mecanismos de compensação esgotam-se ao ser ultrapassada uma
perda de 25% do volume circulante, resultando em queda do débito cardíaco e da pressão arterial. O
volume circulante de um adulto normal é de aproximadamente 70 ml/kg, de forma que a hipotensão
só será manifestada após a perda de 1.500 ml de sangue.
Na gestante, além da placenta, três órgãos são particularmente sensíveis ao choque hemorrágico: a
adeno-hipófise, o rim e o pulmão (NEME, 2000).
(Figura adaptada e disponível em: Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado, PHTLS / NAEMT; [tradução Renata Scavone et al.]. 7.
ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011, p. 896.
Na hemorragia classe II, a pressão arterial ainda é normal e dizemos que o paciente
está em “choque compensado”, pois, apesar de estar em choque, seu organismo
ainda é capaz de compensá-lo. É importante frisar que, nessa fase, o pulso radial é
palpável. Quando o paciente perde o pulso periférico radial, mas possui pulsação
femoral e carotídea, dizemos que está em “choque descompensado”.
Mais importante que a frequência do pulso (em geral, taquisfigmia) é a sua amplitude,
tão diminuída nos casos graves, que o pulso quase não é percebido.
»» Pulso filiforme.
39
UNIDADE II │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO
»» Hipotermia e frio.
»» Coma.
Hemorragia puerperal
Avaliação e manejo em emergências obstétricas – HEMORRAGIA PÓS-PARTO:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/cartazes/avaliacao_manejo_hemorragia.pdf> .
A maioria dos casos de hemorragia pós-parto ocorre em países em desenvolvimento, tendo como
fatores predisponentes a gestação múltipla, polidrâmnio, trabalho de parto complicado (distócias)
ou parto vaginal operatório. Entretanto, mesmo em gestações de baixo risco e partos de evolução
normal, podem-se observar hemorragias severas e retenção placentária. A hemorragia puerperal
é uma das principais causas de mortalidade materna, mas pode ser evitada mediante rigorosa
assistência à dequitação e quarto período do parto (BRASIL, 2001).
Segundo Piato (2004), a grande maioria dos autores considera apenas três períodos no parto
(dilatação, expulsão e dequitação – 3o período também chamado de secundamento ou delivramento).
O primeiro autor a sugerir um quarto período no parto foi Left, em 1939, que propôs o tempo
decorrido entre a dequitação e a volta da paciente para o leito. Visando uniformizar a duração do
quarto período, Greenberg (1946) propôs para o mesmo a duração de uma hora. Em homenagem, o
quarto período é também conhecido como “período de Greenberg”.
40
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO │ UNIDADE II
seja, a hemostasia no quarto período depende do tônus uterino, das contrações e do encurtamento
das fibras do miométrio. Essa primeira etapa da hemostasia é chamada de miotamponamento, uma
vez que ocorre pela ação muscular. Em seguida, ocorre reforço hemostático por meio da formação
de trombos na luz dos vasos sanguíneos rotos da ferida placentária – o trombotamponamento
(PIATO, 2004).
Grande parte das hemorragias puerperais é atribuída à atonia uterina devido à exaustão miometrial.
O parto prolongado é o fator de risco mais importante para as fibras do miométrio tornarem-se
incapazes de realizar o miotamponamento.
Souza; Camano (2006) referem que, às vezes, nos casos de descolamento prematuro de
placenta com longa duração, a atonia uterina é causada pelo sangue que extravasa do coágulo
retroplacentário entre as fibras uterinas, impedindo uma contração uterina eficaz (apoplexia
miometrial ou útero de Couvelaire).
Identificar um sangramento exagerado pode ser algo muito difícil de ser estabelecido por mensuração.
Por tal motivo, o American College of Obstetricians and Gynecologists (1990) recomenda que a
avaliação seja baseada na variação do hematócrito.
Na maioria das vezes, não se observa sangramento abrupto e profuso e sim, perdas sanguíneas
moderadas e persistentes. São de grande importância a avaliação da contração uterina no pós-parto
imediato e a quantidade de lóquios eliminada. Se o útero apresentar consistência amolecida ou
volume maior que esperado (por acúmulo de sangue), deve ser realizada massagem uterina para
estimular sua retração e eliminação de coágulos por meio da vagina. Compressa de gelo sobre o
abdômen também é uma técnica bastante utilizada e útil para promover a contração uterina.
Ressaltamos aqui que a revisão da placenta, anexos e do canal de parto deve ser feita em toda puérpera,
para avaliar a integridade e presença de restos placentários na cavidade uterina. A identificação de
lacerações, tocotraumatismos e retenção de restos placentários permite uma intervenção precoce
reduzindo o risco de complicações. Métodos adicionais, medicamentosos ou cirúrgicos podem ser
empregados no controle da hemorragia, como administração profilática de ocitocina, ergometrina,
ligadura de artérias hipogástricas e, como último recurso, a realização de histerectomia. Este
procedimento deve ficar restrito aos casos em que os métodos conservadores se mostrem ineficazes
para controlar o sangramento, em uma tentativa heroica de preservar a vida materna.
Neme (2000) destaca que as puérperas deverão permanecer acamadas e sob maior vigilância
no puerpério imediato, pois neste período são mais frequentes as complicações hemorrágicas
e os óbitos maternos. É comum que muitas puérperas estejam exaustas, sonolentas e durmam
profundamente. Na posição de decúbito dorsal horizontal, em casos de atonia uterina, o sangue se
armazena intraútero e nos fundos de sacos vaginais. Assim, a puérpera pode entrar em choque e ir
a óbito, sem queixa e dormindo.
Reforçamos mais uma vez a importância de uma assistência de enfermagem de qualidade à puérpera
e ao recém-nascido, identificando precocemente sinais de complicações e atuando imediatamente
na resolução destas. Assim sendo, o enfermeiro deve avaliar com frequência:
41
UNIDADE II │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO
<http://revistas.utfpr.edu.br/pb/index.php/SysScy/article/view/274/84>.
42
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO │ UNIDADE II
O foco do tratamento deve ser para a resolução da enfermidade de base que originou a CIVD.
Piato (2004) refere que a reposição dos fatores de coagulação, por meio do uso de plasma fresco
congelado, deve ser feita sempre que houver risco de hemorragia e prolongamento do tempo de
coagulação. Da mesma forma, na vigência de contagem plaquetária abaixo de 20.000/mm3 e sem
hemorragia ou 50.000 plaquetas/mm3 e com sangramento, está indicado uso de concentrados de
plaquetas (1U/10Kg de peso).
Rezende; Montenegro (2011) reforçam a orientação de que o primeiro cuidado é prevenir ou combater
o choque e repor, em volume adequado, o sangue perdido. A depleção não é só de fibrinogênio, mas
de diversos fatores de coagulação e de plaquetas. A conduta acertada é a transfusão de sangue fresco
(menos de 6 horas), que provê todos os componentes do sistema de coagulação. Na verdade, não há
necessidade de sangue, vez que o uso de plasma fresco congelado, de crioprecipitado e de plaquetas
é mais facilmente encontrável, menos dispendioso e muito eficaz.
A perda de sangue durante o parto é de aproximadamente 500 ml e é normal para a maioria das
parturientes. Acima disso, é considerado sangramento excessivo. Na operação cesariana, a perda
normal é de aproximadamente 1000 ml. Porém, como houve um aumento de 1000 a 2000 ml de
sangue durante a gestação, estas alterações fisiológicas se complementam de forma que, em geral,
tanto no parto vaginal como na cesárea não há alterações do hematócrito (NEME, 2000).
O risco potencial de hemorragia nos momentos que sucedem a dequitação exige por parte da
equipe atenção redobrada com a puérpera, especialmente nos casos em que houve parto
prolongado, de gêmeos ou feto macrossômico, polidrâmnio, descolamento prematuro de placenta
e acretismo placentário.
Monitorar as perdas vaginais, pressão arterial, pulso, volume urinário e PVC são fundamentais,
inclusive para se avaliar os resultados terapêuticos.
43
UNIDADE II │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO
A diurese menor que 25 ml/hora ou 500 ml/24 horas indica oligúria. Não confunda a
oligúria, ou a anúria do choque com a da insuficiência renal aguda. Nos casos graves
e prolongados, o choque é seguido por síndrome de insuficiência renal aguda.
Nesta situação, a oligúria não cede mesmo corrigindo o distúrbio hemodinâmico
(REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
Neme (2000) refere que na paciente com choque hemorrágico, a avaliação hemodinâmica baseia-se
principalmente na propedêutica clínica. PVC (pressão venosa central) e sonda vesical de demora
(SVD tipo Foley) devem ser rapidamente instaladas. A diurese horária é um dos parâmetros mais
importantes de avaliação e monitorização do choque hemorrágico. Diurese inferior a 20 ml/hora
indica ainda a ressuscitação incompleta da paciente. A diurese associada às medidas de pressão
venosa central será o guia indispensável na contínua administração de volume.
A reposição volêmica é a mais importante medida terapêutica do choque e deve ser imediatamente
empregada por meio da obtenção de dois acessos venosos calibrosos com cateteres curtos e de grosso
calibre (14 ou 16) (PIATO, 2004). O local preferido são as veias do antebraço. Alternativamente
podem ser usadas as veias da fossa antecubital, da mão e do braço (veia cefálica).
Algumas estratégias de reanimação com fluidos têm sido usadas nos últimos 50 anos, cada uma com
suas vantagens e desvantagens. Entre outras, destacamos aqui as três mais utilizadas:
As soluções cristaloides isotônicas são soluções salinas balanceadas com eletrólitos e funcionam
como expansores plasmáticos efetivos por um curto período de tempo, mas não possuem capacidade
de transportar oxigênio. O Ringer lactato permanece como solução de escolha para tratamento
do choque porque sua composição eletrolítica é a mais semelhante do plasma. O soro fisiológico
(solução de cloreto de sódio a 9%) é uma alternativa aceitável, embora possa ocorrer hipercloremia
(aumento acentuado do nível de cloretos no sangue) quando administrado em grande quantidade.
As soluções glicosadas não são bons expansores do plasma e não devem ser usadas na reanimação
do paciente chocado (PHTLS, 2011).
44
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO │ UNIDADE II
Hipotensão permissiva.
<http://www.sbait.org.br/sptnews/2012-07.pdf>.
<http://www.trauma.org/archive/resus/permhypoeditorial.html>.
Coagulopatia no trauma.
<http://www.fmrp.usp.br/revista/2007/vol40n4/3_coagulopatia_no_trauma.pdf>.
<http://www.scielo.br/pdf/rcbc/v39n4/12.pdf>.
45
CAPÍTULO 3
Infecção puerperal
“A causa infecciosa persiste como a segunda causa de morte materna no país (depois
da toxemia hipertensiva).”
(Bussâmara Neme)
O puerpério tem início com a expulsão total da placenta e das membranas ovulares, mas em relação
ao término do período, existem várias definições. Segundo Neme (2000), para alguns autores o
final do puerpério levaria oito meses a um ano para a mulher retornar ao estado pré-gravídico. Para
outros, o término natural da lactação ou o retorno das menstruações marcaria o final do puerpério.
»» Puerpério mediato: vai do final da fase imediata até o 10o dia, quando a regressão
dos órgãos genitais é evidente, os lóquios são escassos e a lactação (se não impedida)
está plenamente instalada.
»» Puerpério tardio: segue do 11o dia até o reinício dos ciclos menstruais nas
mulheres que não amamentam e até a 6ª – 8ª semana nas lactantes.
46
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO │ UNIDADE II
Após o parto, o útero involui rapidamente e, em geral, a altura uterina reduz 1cm por dia até o terceiro
dia pós-parto e depois 0,5cm até o 12º dia, quando o fundo do corpo uterino encontra-se na borda
superior da sínfise púbica. O fenômeno de involução e recuperação sofre influência de algumas
condições, tornando-se mais lento nos casos de grandes distensões durante a gestação (polidrâmnio,
gemelar), após cesárea, nas puérperas que não amamentam e quando se instala infecção (endometrite).
Por outro lado, a involução é mais rápida em puérperas lactantes, grandes multíparas e naquelas
mulheres que se mobilizam e fazem atividade física precocemente (NEME, 2000).
Os calafrios surgem com frequência, ainda na sala de parto, sala de recuperação ou já no aconchego
do leito. Neme (2000) refere que tal ocorrência tem sido atribuída a estímulos nervosos (liberação
de catecolaminas), resfriamento corporal agravado pela restrição alimentar e invasão sanguínea por
germes (bacteremia) e produtos tóxicos advindos da fenda placentária.
Cabe ressaltar que tal bacteremia é transitória, fisiológica e não significa início de processo infeccioso.
Não é incomum ocorrer certa elevação da temperatura corporal (até 37,9ºC), nas primeiras 24 a 72
horas pós-parto, mas o normal é ausência de febre. Alguns autores justificam essa hipertermia pela
existência no canal de parto de pequenas soluções de continuidade, por meio das quais germes e
produtos tóxicos locais invadem a circulação materna nas primeiras 72 horas do pós-parto, sem a
instalação de quadro infeccioso evidente (NEME, 2000).
A chamada “febre do leite” (apojadura no 3o dia) seria fisiológica para alguns autores,
enquanto outros consideram essa febre resultante da ascensão de germes vaginas
à cavidade uterina.
Todas as modificações ocorridas no organismo materno durante a gestação agora vão aos poucos
retornando às condições pré-gravídicas. Sistema cardiovascular, respiratório, digestivo, endócrino,
osteoarticular, tegumentar e neuropsíquico passam por alterações anatômicas e fisiológicas
esperadas na fase puerperal.
Infecções no puerpério
Os processos infecciosos causam subinvolução uterina, hemorragias e hematomas puerperais.
Conforme descreve Rezende (1998), a doença puerperal está vinculada diretamente à prevenção e
a maioria dos processos mórbidos é evitável com cuidados pré-natais e assistência qualificada ao
parto e ao pós-parto.
47
UNIDADE II │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO
Segundo Neme (2000), considera-se infecção puerperal aquela localizada nos órgãos genitais,
decorrente do parto ou abortamento recente. Manifesta-se, entre outros sintomas, por hipertermia
de 38ºC ou mais, que se apresenta 24 horas após o parto. Verifica-se em, pelo menos, quatro
tomadas diárias hipertermia que ocorre em, pelo menos, dois dias, dentre os primeiros 10 dias de
pós-parto. É necessário excluir outras patologias febris presentes no puerpério imediato, como, por
exemplo, infecção urinária, pulmonar e mamária. Estas se manifestam com quadro clínico similar
ao da infecção puerperal.
Para Rezende; Montenegro (2011), entende-se como morbidade febril puerperal a ocorrência de
temperatura de, no mínimo, 38ºC, durante dois dias, nos primeiros 10 dias do pós-parto, excluídas
as 24 horas iniciais. Assim como Neme, estes autores consideram como tendência atual incluir a
infecção urinária, a pulmonar e das mamas na morbidade puerperal.
Na maior parte dos casos, a infecção puerperal é causada por agentes infecciosos usualmente
presentes no organismo materno, pois micro-organismos anaeróbios e Gram-negativos aeróbios
fazem parte da flora ginecológica e intestinal normais. No mecanismo exógeno, o contágio se
dá por meio de luvas ou instrumentos contaminados, do ambiente hospitalar ou de pessoas de
convívio portadoras de infecção, especialmente das vias respiratórias (PIATO, 2004; REZENDE;
MONTENEGRO, 2011).
Alguns fatores de risco (obstétricos e não obstétricos) para infecções puerperais podem ser
identificados, tais como (PIATO, 2004; REZENDE; MONTEGRO, 2011):
»» Tocotraumatismos.
»» Hemorragias da dequitação.
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Endometrite
Após a dequitação, a área remanescente do descolamento placentário, região cruenta no interior
da cavidade uterina, constitui uma área com grande potencial para infecção. Os mecanismos de
defesa contra a infecção são a atividade contrátil normal do útero, reação leucocitária e formação
dos trombos na zona de implantação da placenta (REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
Embora possa ocorrer após parto vaginal, como já vimos anteriormente a maior incidência é
observada em mulheres que foram submetidas à cesárea.
Prevenção da endometrite
Piato (2004) refere que o aprimoramento da assistência pré-natal e do parto, assim como o uso
habitual de profilaxia por meio de antibióticos têm ocasionado diminuição acentuada da infecção
puerperal, principalmente pós-cesárea. Para a prevenção de infecção endógena, é recomendável
o menor número possível de toques ou de outros procedimentos invasivos durante o trabalho de
parto, especialmente nos casos de membranas rotas. A eventual retenção de restos placentários, que
é diagnosticada pelo exame da placenta, deve ser tratada por curagem ou curetagem.
Como visto anteriormente, a cesárea se constitui em importante fator de risco para a infecção
puerperal e a antibioticoterapia profilática vem sendo defendida e aplicada por muitos obstetras.
As cefalosporinas são os antibióticos usualmente empregados na profilaxia e a dose de cefalotina
administrada é de 1 a 2 g por via endovenosa, após a ligadura do cordão umbilical. Entretanto, há
autores que restringem a prática de antibioticoterapia profilática a situações especiais, tais como
trabalho de parto prolongado, ruptura de membranas por mais de 12 horas antes do parto e presença
de foco infeccioso em outro local do organismo (PIATO, 2004).
Manifestação
A endometrite é a infecção genital mais frequente no puerpério e surge na região que estava
inserida a placenta (ferida placentária). Aparece geralmente no 4º ou 5º dia de pós-parto, com
temperatura de 38,5 a 39ºC, calafrios e mal-estar geral, os lóquios tornam-se purulentos e com mau
cheiro (fétido), quando presentes micro-organismos anaeróbios. A deficiente involução puerperal
é percebida também pelo útero com volume acima do esperado, consistência amolecida e doloroso
à palpação. O exame pélvico evidencia colo permeável à polpa digital e, quando manipulado, deixa
escoar secreção purulenta. (PIATO, 2004; REZENDE e MONTENEGRO, 2011).
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Neme (2000) refere que a “tríade uterina” (hipoinvolução, consistência amolecida e palpação
dolorosa do útero) associada à hipertermia é característica de endometrite e/ou endomiometrite.
<http://anatpat.unicamp.br/pecasgin6.html>.
O diagnóstico da endometrite é feito com base nas manifestações clínicas e exames complementares
pertinentes (exame especular, análise laboratorial, sanguínea e recursos de imagem – a ultrassonografia
é extremamente valiosa para identificar abscessos pélvicos decorrentes da infecção puerperal).
Conduta na endometrite
Embora não apresente morbidade e mortalidade tão elevadas quanto no passado, a endometrite
ainda é uma intercorrência relativamente frequente na prática obstétrica. Segundo Duarte et al.
(2005), a abordagem para o tratamento da endometrite puerperal deve ser reavaliada, incluindo
o uso de antibioticoterapia por via parenteral associada à via oral, após a alta. Os antibióticos
frequentemente empregados são a combinação de clindamicina e gentamicina, utilizadas como
padrão-ouro no tratamento da endometrite puerperal desde 1979, quando se comparou a eficiência
deste esquema ao que utilizava Penicilina G e gentamicina.
A puérpera deve ser mantida internada até apresentar ausência de febre por 24 a 72 horas e melhora
clínica geral, critérios que indicam boa resposta ao tratamento. Por ser uma infecção restrita ao útero
e geralmente ocorrendo em pacientes saudáveis, a resposta é rápida e não justifica a manutenção
de esquemas terapêuticos tão longos. Ainda assim, é de praxe entre os obstetras dar alta com a
continuidade por 7 a 10 dias de antibiótico via oral.
Durante a internação, a equipe de enfermagem deve estar atenta à manutenção do acesso venoso,
administração dos medicamentos (antibióticos, antitérmicos e analgésicos), verificação dos sinais
vitais (especialmente a temperatura), acompanhamento da evolução clínica da puérpera realizando
anamnese e exame físico, no qual a observação dos lóquios e da involução uterina são constantes,
além dos cuidados gerais com higiene e alimentação no puerpério. É importante lembrar que muitas
vezes será necessário auxiliar a puérpera na assistência ao recém-nascido, especialmente em relação
à amamentação e cuidados de rotina como o banho e trocas de fraldas.
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Informações claras e precisas sobre higiene e cuidados locais devem ser oferecidas pela equipe,
além da realização do exame físico no pós-parto buscando identificar e tratar precocemente
qualquer complicação.
O exame físico geral e obstétrico envolve a aferição dos sinais vitais, verificação de edema, inspeção
de mamas, períneo e incisão da cesárea, avaliação dos lóquios e palpação do abdômen. Qualquer
anormalidade encontrada deve ser imediatamente comunicada e resolvida pela equipe.
A ferida cirúrgica deve ser observada quanto à presença de sinais flogísticos (dor, calor, rubor e
edema) e secreções (sangue ou pus). Lembre-se de que a deiscência de sutura é algo bastante comum
decorrente da infecção no local dos pontos.
De acordo com Rezende; Montenegro (2011), a infecção da episiotomia é vigente em 0,09 –0,3%
dos casos e a grande maioria não tem gravidade, sendo raramente mortal. As infecções na episio
podem ser classificadas em quatro tipos, baseando-se na profundidade e gravidade do processo
inflamatório:
Algumas orientações quanto à higiene do períneo devem ser reforçadas, por exemplo: lavar a região
com água e sabão neutro, especialmente após as eliminações, secar bem e realizar a troca frequente
dos absorventes. É contraindicado passar qualquer produto na episiorrafia ou na incisão da cesárea,
realizar duchas vaginais, levantar pesos.
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Para prevenir tais ocorrências, recomendamos o banho de sol (até 10h00min e após 16h00min)
por 10 minutos, com as mamas expostas e bem ventiladas. A puérpera deverá ser orientada a
não passar nada nos mamilos e aréolas. Se já estiverem feridos, permite-se apenas que passe
o próprio leite, deixando secar ao sol. A higiene das mamas é feita com o banho diário, tendo o
cuidado de não lavar demasiadamente a aréola e mamilo e, principalmente, evitar o uso de sabão
nestas áreas, pois isso produz ressecamento e tira a oleosidade e proteção natural da região. É
importante frisar que as escoriações e fissuras são decorrentes de uma má pega feita pelo bebê.
Portanto, o primeiro passo para evitar tais problemas é amamentar corretamente, corrigindo desde
o início qualquer posição ou pega inadequada da criança. Quando as mamas estão ingurgitadas
(túrgidas, distendidas e dolorosas), o bebê não consegue abocanhar a aréola de maneira eficaz,
sugando apenas o mamilo. Isso ocasionará traumatismos e dor na região. A orientação para evitar
o ingurgitamento mamário é simples e deve ser ensinada a toda nutriz. O bebê deverá sugar e
esvaziar adequadamente um seio a cada mamada e não intercalando ambos os seios durante a
mamada. Isso faz com que a mama seja corretamente esvaziada, além do que a criança receberá
todos os nutrientes necessários com o leite anterior (mais rico em água) e o leite posterior (mais
rico em gordura). É fundamental que, se a mama estiver muito cheia, seja ordenhada manualmente
antes que se coloque a criança ao seio. Dessa forma, a aréola estará flexível e permitirá que o
bebê efetue a pega corretamente. O uso de sutiã com alças largas produz uma boa sustentação
das mamas e deve ser recomendado para evitar a retenção de leite por “acotovelamento” dos
canais galactóforos e consequente falta de esvaziamento da mama. A amamentação feita com uma
técnica adequada não dói e produz desconfortos. Se a puérpera queixa de dor quando a criança
suga, algo está errado e deverá ser prontamente investigado e corrigido.
Com a mama ingurgitada (estase láctea) e o mamilo ferido (escoriado ou fissurado), abrem-se
“portas de infecção” para micro-organismos adentrarem a glândula mamária por meio de soluções
de continuidade, favorecendo o aparecimento da mastite puerperal. Essa patologia geralmente é
unilateral, mas pode acometer as duas mamas simultânea e/ou consecutivamente.
Neme (2000) cita que os quadrantes externos das mamas são os mais atingidos pela infecção,
havendo, pois, correspondência com suas vias de drenagem linfática. O germe mais frequentemente
responsável é o Staphylococcus aureus, mas são referidas também infecções pelos estreptococos
Beta-hemolítico, pela Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, pelo Bacteroides fragilis,
Streptococcus agalactiae e pelo enterococo.
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da mama, sinais locais de infecção (edema, calor e eritema da pele), hipertermia elevada (39
a 40ºC), calafrios e, às vezes, presença de secreção purulenta (NEME, 2000; REZENDE;
MONTENEGRO, 2011).
Vários autores defendem a não interrupção da amamentação, a não ser na presença de abscesso e pus
no leite, pois a sua manutenção agrava o ingurgitamento da mama comprometida (NEME, 2000).
O enfermeiro deverá fazer uma avaliação frequente da mama comprometida e do estado geral da
puérpera, além de ordenhar manualmente a mama em caso de ingurgitamento, auxiliar na técnica
de amamentação, acompanhar a evolução do quadro e realizar curativos se houver necessidade.
Choque séptico
As infecções que acometem a mulher no ciclo gravídico e puerperal podem agravar e evoluir para
um quadro de sepse (sepsis) e choque séptico.
A sepse grave tem alta incidência e letalidade, sendo a principal causa de óbito em unidades de
terapia intensiva. É comprovado que a identificação e o tratamento precoce e adequado das infecções
reduz a mortalidade dos pacientes acometidos por quadros infecciosos sistêmicos.
A sepse também é importante causa de morte materna no mundo e a sepse puerperal, quando não
conduz à morte, pode causar problemas como doença inflamatória pélvica (DIP) e infertilidade
(MARTINS FILHO et al., 2010).
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Castro et al. (2008) publicaram as definições e termos relacionados à sepse apresentados no quadro
a seguir.
Quadro 2. Definições dos termos empregados.
Termo Definição
Presença de bactérias viáveis na corrente sanguínea. Pode não ter relevância clínica e sua presença não é suficiente para o
Bacteremia
diagnóstico da sepse.
Síndrome clínica caracterizada por resposta deletéria do hospedeiro a um processo infeccioso; infecção acompanhada de
Sepse
resposta inflamatória sistêmica.
Presença de dois ou mais critérios abaixo:
Síndrome »» Temperatura > 38ºC ou < 36ºC.
da Resposta
»» Frequência cardíaca > que 90bpm (desde que o paciente não esteja em uso de drogas cronotrópicas negativas).
Inflamatória
Sistêmica (SIRS) »» Frequência respiratória > 20irpm ou PaCO2 < 32mmHg.
»» Leucócitos > 12.000/mm3 ou < 4.000/mm3 ou > 10% de formas jovens.
Sepse Grave Sepse associada à disfunção de um ou mais órgãos (SNC, renal, pulmonar, hepática, cardíaca, coagulopatia, acidose metabólica)
Choque Séptico Sepse com hipotensão refratária à ressuscitação volêmica*
( Adaptado e disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v30n12/a08v3012.pdf >. Acesso em: 2 nov. 2012)
* Os parâmetros que definem hipotensão refratária são: pressão sistólica <90 mmHg; pressão
arterial média <65 mmHg; diminuição de 40 mmHg na pressão sistólica, comparada à pressão
basal do indivíduo, e não resposta à infusão de fluidos (20 a 40 ml/kg).
Todos os pacientes em quadro de choque séptico devem ser internados e tratados em UTI o mais
rápido possível. Pacientes com sistema imunológico deprimido (imunossupressão), debilitados
por outras patologias (ex.: diabetes), nos extremos de idades (recém-nascidos e idosos) ou com
comprometimento de outros órgãos (insuficiência renal, cardíaca) são aqueles que apresentam pior
prognóstico no combate à infecção.
O tratamento inicial da sepse é com antibióticos e, se houver hipotensão arterial, é essencial que
seja feita reposição volêmica por via endovenosa. Pode ser necessário o uso de medicamentos para
estabilização da pressão arterial (drogas vasoativas), além de suporte ventilatório e/ou hemodiálise
para tratar a insuficiência respiratória e renal, respectivamente. Quanto mais sistemas acometidos
(Falência Múltipla de Órgãos – FMO), maior a probabilidade de evolução para o óbito.
O tratamento geral do choque séptico envolve o controle do foco infeccioso, uso de antibióticos,
reposição volêmica, drogas vasopressoras (noradrenalina e dopamina) e inotrópicas (dobutamina),
além de suporte necessário aos sistemas que entraram em falência.
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URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO │ UNIDADE II
A vigilância de enfermagem envolve também observação rigorosa da perfusão dos diferentes órgãos,
como cérebro (avaliar estado de consciência), pele (avaliar coloração, temperatura, umidade,
sensibilidade), rins (monitorar o débito urinário através da SVD), frequência cardíaca etc. Deve-se
proporcionar também ao doente bem-estar físico (posicionamento, nutrição, higiene) e psíquico.
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PARA (NÃO) FINALIZAR
O profissional de saúde que assiste o binômio mãe – filho deve possuir além do conhecimento e
capacidade técnica, humanização, ética, respeito e comprometimento com o bem-estar e segurança
da família. Reduzir as cesáreas e procedimentos desnecessários, que interferem com a dinâmica
e fisiologia do parto, é medida simples e bem documentada para o alcance e desenvolvimento da
maternidade segura.
A emergência, às vezes, não escolhe hora e local para acontecer e, por isso, devemos estar preparados
para oferecer o melhor cuidado possível, utilizando todos os recursos que tivermos ao nosso alcance.
Nenhuma vida humana deveria ser perdida por assistência inadequada ou falta de atendimento.
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Referências
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Ciências Saúde - 22 Sup 1:S161-S168, 2011.
BIROLINI, D.; MORIMOTO, R.Y. Traumas na gravidez. In: Birolini, D.; Oliveira, M.R. Cirurgia do
Trauma. Rio de Janeiro: Atheneu, 1985.
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Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher. Brasília: Ministério da Saúde,
2001, p.199.
CASTRO, Eveline Oliveira; BORTOLOTTO, Maria Rita de Figueiredo Lemos; ZUGAIB, Marcelo.
Sepse e choque séptico na gestação: manejo clínico. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2008;
30(12):631-8.
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REFERÊNCIAS
GUERIN, YLS; RAMOS, JGL; COSTA, SHAM. Trauma na paciente obstétrica. Femina. 2002;
30(10):743-8.
MARTINS FILHO, Euclides Dias et al. Perfil epidemiológico e clínico de pacientes admitidas
com diagnóstico de sepse puerperal de origem pélvica em uma UTI obstétrica no
Nordeste do Brasil. Rev. Bras. Saúde Mater. Infant., Recife, vol. 10, no 4, Dec. 2010. Disponível
em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1519-38292010000400007&lng=
en&nrm=iso>. Acesso em: 10 nov. 2012.
NEME, Bussâmara. Obstetrícia Básica. 2. ed. São Paulo: Sarvier, 2000, p. 1362.
PIATO, Sebastião. Urgências em Obstetrícia. São Paulo: Artes Médicas, 2004, p. 464.
REZENDE, Jorge de. Patologia do Puerpério. In: REZENDE, J. de. Obstetrícia. 8. ed. Rio de
Janeiro: Koogan, 1998.
SOUSA, Regina Márcia Cardoso de; CALIL, Ana Maria; PARANHOS, Wana Yeda; MALVESTIO,
Marisa Amaro. Atuação no trauma: uma abordagem para a enfermagem. São Paulo: Editora
Atheneu, 2009.
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