Anamnesis

Entrevistador:

Fecha de aplicación:

ANTECEDENTES DEL INFANTE

Nombre

Rut

Fecha de Nacimiento / Edad

Domicilio

Escolaridad

Observaciones

ANTECEDENTES DEL INFORMANTE

Nombre:

Rut

Fecha de Nacimiento / Edad

Domicilio

Teléfono / Celular

Correo electrónico

Parentesco con el paciente

Ocupación

Observaciones

MOTIVO DE CONSULTA
INFORMACIÓN FAMILIAR

Nombre de la madre

Escolaridad de la madre

Edad y ocupación de la madre

Observaciones

Nombre del padre

Escolaridad del padre

Edad y ocupación del padre

Observaciones

Integrantes del hogar

NOMBRE EDAD PARENTESCO OCUPACIÓN

Dinámica familiar (Con quién vive, relación con el niño, horarios en la casa, quién lo cuida,
entre otros):

FÍSICO
Embarazo

Embarazo deseado

Consumo de medicamentos o
drogas

Complicaciones

Perinatales

Tiempo gestacional

Tipo de parto

Periodo de recién nacido

Peso Talla

Apgar al minuto A los 5 minutos

Estuvo hospitalizado al nacer?

Lactancia

Tipo de lactancia

Periodos de lactancia

¿Presentó alguna dificultad?

Observaciones
Alimentación

Tipo de lactancia

Periodos de lactancia

¿Presentó alguna dificultad en la

succión?

Uso de mamadera

Uso de tete o tuto

Consumo de solidos (edad,

dificultad)

Utilización de cubiertos

Apetito

Cuantas comidas al día

Requiere ayuda

Salivación (mucha, poca,

antecedentes médicos)

Se demora en comer

Alergias alimentarias

Qué come normalmente en un día

OBSERVACIONES
Desarrollo Psicomotor

Tiempo Tiempo

Control de cabeza Sonrisa social

Gira la cabeza Gira el cuerpo acostado

Sentarse sin apoyo Gateo

Camina con apoyo Camina sin ayuda

Trepa elementos Agarre cuchara

Control esfínter diurno Control de esfínter

nocturno

Observaciones motoras gruesas (correr, saltar ambos o un pie, direccionalidad)

Observaciones Motricidad fina (Dibujo, rayas, tomar la cuchara, presión pinza)

ANTECEDENTES LENGUAJE

Balbuceo (6 Jerga (9 meses)

meses)

Primeras palabras (edad, cuáles y con sentido. NO ECOLÁLICAS)

Primeras frases (edad, cuáles y con sentido. NO ECOLÁLICAS)

Comunicación expresiva (ejemplos)

Nivel de comprensión hacia otros ( entrega lo que se le pide, lo hace a la primera o

requiere repetición, comprensión contextual)
 Los demás lo entienden (Familiares, pares, extraños)

Cómo es ayudado frente a dificultades de habla, lenguaje y/o comunicación (que hacen,
ayudas que dan, siente que requiere más herramientas)

Qué hace el menor frente a sus dificultades (no se da cuenta, se frustra, prefiere no
hablar, etc)

Observaciones

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
 JUEGO

Tipo de juego que le gustan

Tiempo que permanece en juego ( por ejemplo periodos cortos intermitentes o

períodos largos, aproxime el tiempo en horas o minutos)

Tipos de juguetes que hay en el hogar y cuales son los favoritos

Cómo están ordenados los juguetes en el hogar (donde se guardan)

Le gusta jugar solo o acompañado

Sabe usted jugar con el niño y lo disfruta o es conflictivo

El niño comparte sus juguetes o es conflictivo

Habilidades de la vida diaria

AUTONOMÍA

Lavado de caras y Comer

manos

Lavarse los dientes Guardar juguetes

Peinado Levantar su plato

En caso de requerir ayuda (marcar con una x)

Es acorde a su Intenta ayudar

edad

Usa objetos con Se le debe hacer todo

sentido pero no
sabe finalizar

Cómo es ayudado a logar la autonomía acorde a su edad (responsabilidades, que él tome

y ustedes siguen,etc)
Describir la rutina del infante en un día común (orden de la rutina)

Rutina de sueño (horas, si le cuesta dormir, a que hora se levanta, siesta, etc)

COGNITIVO

Memoria Si No
Diferencia texturas

Recuerda su nombre

Recuerda el nombre de sus padres y/o cuidadores

Realiza rutinas diarias de manera autónoma

Guarda los elementos del hogar donde corresponde

Cuenta de manera secuencial

Identifica sus pertenencias

Atención Si No

Puede mantenerse en una actividad por un tiempo prologado (por

etapas)

Realiza instrucciones señaladas para una actividad

Fija la vista en las personas cuando se le habla

Puede buscar y encontrar elementos en un espacio determinado