FACULTAD DE ENFERMERÍA

CURSO : Enfermería En Salud Del Escolar y Adolescente.

DOCENTE : Carmen Camilo

ALUMNAS :
 Chavez Pesantes Maryorin
 Cholan Quispe Angie
 Contreras Sifuentes Merly
 Cosavalente Lescano Victoria
 Cruz Lujan Veronica
 Cuba Torrejón Tania

CICLO : VI
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FACULTAD DE ENFERMERIA
ENFERMERIA EN SALUD DEL ESCOLAR Y ADOLESCENTE

Trujillo - Perú

2019

CASO CLINICO

Joel, de 7 años de edad, resultó herido al ser atropellado por una combi y lanzado
por el aire a varios metros de distancia. En el momento de su ingreso al servicio de
emergencia del Hospital Belen de Trujillo, estaba inconsciente y mostraba pupilas
fijas y dilatadas, mostraba apertura de ojos al dolor sin respuesta verbal ni motora,
Joel fue conducido a trauma shock valorandose con frecuencia su estado
neurológico y sus constantes vitales, respiracion de 12 por minutos, frecuencia
cardiaca de 80 latidos. La evaluación inicial revelo que Joel habia sufrido diversas
contusiones cerebrales, pero que no presentaba fractura de cranea. Fue entubado
y medicado.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 4: Respuestas cariovasculares/pulmonares

A. Datos Significativos:
- Edad: 7 años.
- Fue atropellado por una combi y lanzado a varios metros de distancia.
- Escala de Comas de Glasgow (GCS): 4 puntos
- FR: 12 x’
- FC: 80 x’

B. Análisis:

Los traumatismos de cráneo o craneoencefálicos (TCE) son las lesiones

físicas producidas sobre el tejido cerebral que alteran de forma temporal o
permanente la función cerebral. Estos pueden ser a causa de caídas, asaltos,
actividades deportivas o accidentes automovilísticos, como tal es el caso del
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paciente, quien fue atropellado por una combi y lanzado por el aire a varios
metros de distancia.

Los TCE según la Escala de Comas de Glasgow (GCS) pueden ser: leve
(puntuación ≥ 13), moderado (puntuación entre 9 y 12) o grave (puntuación
≤ 8). En este caso el paciente presenta una puntuación de 4 puntos en la
GCS; por lo que se puede concluir que presenta un TCE grave.

La función cerebral puede alterarse de forma inmediata por una lesión

directa del tejido cerebral. Las lesiones posteriores pueden producirse al
poco tiempo por una cascada de acontecimientos que se inicia tras la lesión
inicial.

Los traumatismos craneoencefálicos de cualquier tipo pueden provocar

edema en los tejidos lesionados. La bóveda craneana tiene un tamaño fijo
(definido por el cráneo) y está llena casi completamente de un líquido que
no puede comprimirse (LCR) y un tejido cerebral mínimamente compresible;
en consecuencia, cualquier tumefacción por edema, hemorragia o
hematoma no dispone de lugar para expandirse y produce un aumento de
la PIC.

El aumento de la PIC produce una respuesta simpática que activa los

receptores alfa-1 adrenérgicos causando la constricción de las arterias y por
tanto HIPERTENSIÓN. Los barorreceptores aórticos detectan la
hipertensión y activan una respuesta parasimpática a través del nervio vago
para producir BRADICARDIA, lo que se evidencia en el paciente que
presenta una frecuencia cardiaca de 80x’ que para su edad no es normal
(FC en niños de 6 a 8 años: 100-115).

La presión arterial aumenta por encima del LCR hasta superar su

resistencia y proporcionar oxígeno a la zona hipoxia del cerebro.

Por otro lado, al aumento de la PIC aumenta la presión en el tronco cerebral

( formado por el Mesencéfalo, el bulbo raquídeo y la protuberancia). El tronco
cerebral tiene diversas funciones, una de ellas es la regulación y
mantenimiento del ritmo cardíaco y el control automático de la
respiración. Es por eso que el aumento de presión en el tronco cerebral
provoca ALTERACIONES DE LA RESPIRACIÓN; que se evidencia en el
paciente, quien presenta una frecuencia respiratoria de 12 x’ que para su
edad no es normal (FR: niños de 6 a 8: 20-25) y por consecuencia, presenta
un deterioro en su ventilación espontánea.
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NANDA (2015-2017), define al deterioro de la ventilación espontánea como

la incapacidad para mantener la respiración independiente adecuada para el
mantenimiento de la vida. Por ello, se debe intervenir de una manera
adecuada ya que si esta elevación de la PIC no se resuelve, puede
determinar una herniación, (con el consiguiente aumento del riesgo de
morbilidad y mortalidad) o una isquemia cerebral completa, que produce
rápidamente la muerte cerebral.

Diagnóstico de Enfermería:

Deterioro de la ventilación espontánea relacionado con aumento de la

presión intracraneal secundario a trauma craneoencefálico evidenciado
por bradicardia (FC: 80X’) y bradipnea (FR: 12x’).

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 4: Respuestas Cardiovasculares/Pulmonares
A. Datos significativos
- Paciente fue atropellado
- Presenta diversas contusiones cerebrales
- Se encuentra inconsciente

B. Análisis
Posterior a un accidente se produce un Traumatismo Encéfalo Craneano
(TEC), por el fuerte impacto que recibe el cerebro al chocar contra los huesos
del cráneo. Esto puede generar una inflamación en la zona afectada junto a
un aumento de la presión dentro del cráneo, apareciendo graves síntomas
que van desde el compromiso de conciencia o una hemorragia
intracraneana, que puede tener secuelas invalidantes o incluso llevar a la
muerte.

El daño que sufre el cerebro después de un traumatismo encefalocraneano

se debe, por una parte, a una lesión primaria (contusión) directamente
relacionada con el impacto sobre el cráneo, y por otra parte, a una lesión
secundaria (edema, hemorragia, aumento de la presión en el cráneo, etc.),
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aunque iniciadas en el momento del impacto, presentarán una manifestación

clínica más tardía.

La contusión cerebral es un moretón del tejido cerebral, a menudo asociado

con hinchazón (edema) y un incremento en la presión dentro del cráneo
(presión intracraneana), porque el edema no dispone de lugar para
expandirse. Los síntomas de la presión elevada dentro del cerebro y el
cráneo incluyen: pupilas dilatadas, presión arterial alta, pulso lento y
respiración anormal. Todo ello guarda relación con el caso del paciente que
por el traumatismo encefalocraneano que tiene se han
desarrollado contusiones cerebrales, que a su vez dan paso el aumento de
la presión intracraneana y los síntomas que el paciente manifiesta.
Para el buen funcionamiento cerebral, los valores adecuados de presión
intracraneana es de 3 a 7 mmHg. Si el aumento de la presión intracraneana
no se corregirse podría presentarse una disminución del flujo sanguíneo
cerebral, y secundariamente una reducción de la presión de perfusión
intracraneana, aumentando la probabilidad de lesiones isquémicas
cerebrales completas, que produce rápidamente la muerte cerebral.

Diagnostico de Enfermeria:

Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz relacionado con lesión

cerebral (traumatismo encefalocraneano).

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/ COGNICIÓN

CLASE 5: COMUNICACIÓN
DATOS SIGNIFICATIVOS
- Paciente de 7 años
- Inconsciente
- Glasgow: 4 puntos
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- No presenta respuesta verbal, ni motora

- Contusiones cerebrales
ANÁLISIS

Se encuentra un paciente de 7 años de edad, quien sufrió contusiones cerebrales

debido a un accidente. Al ingreso al hospital se encontró inconsciente, con un
Glasgow de 4 puntos y sin respuestas verbales ni motoras.

Se puede decir que el niño sufrió un traumatismo encéfalo–craneano (TEC) a

cualquier impacto súbito o golpe en la cabeza que afecta el cuero cabelludo, la
bóveda craneana o su contenido, con pérdida de conciencia o sin ella

Cuando se habla de un paciente en estado de inconsciencia hace referencia a

“ausencia o pérdida de conciencia, originado por situaciones patológicas, tóxicas o
traumáticas. Puede ir desde una debilitación, más o menos marcada, de la
conciencia que impide el pensamiento ordenado y la acción voluntaria hasta la
inconsciencia profunda o coma.” (CUN, 2013)..

Asimismo, para poder conocer el estado de salud del paciente a nivel general se
aplicó la escala Glasgow, para poder evaluarlo.

“La Escala de Coma de Glasgow (en Inglés Glasgow Coma Scale (GCS) es
una escala de aplicación neurológica que permite medir el nivel de
conciencia de una persona. Una exploración neurológica de un paciente con
traumatismo craneoencefálico debe ser simple, objetiva y rápida. La
evaluación del nivel de conciencia es el parámetro más importante que debe
tenerse en cuenta. Utiliza tres parámetros que han demostrado ser muy
replicables en su apreciación entre los distintos observadores: la respuesta
verbal, la respuesta ocular y la respuesta motora. El puntaje más bajo es 3
puntos, mientras que el valor más alto es 15 puntos. Debe desglosarse en
cada apartado, y siempre se puntuará la mejor respuesta.” (Elsevier. 2017)

En este caso el niño presento un Glasgow de 4 puntos lo cual es grave y puede

haber probabilidad de que hay un daño a Sistema Nervioso, debido a que no
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presenta respuestas motoras, ni verbales las cuales se debe a las contusiones que
sufrió en el accidente. La cual se define según Harrison (2012) dice que:

“La contusión o equimosis superficial del encéfalo comprende diversos

grados de hemorragia, edema y destrucción hística. Las contusiones y
hemorragias profundas son consecuencia de la acción de fuerzas mecánicas
que desplazan a los hemisferios dentro del cráneo al desacelerar el encéfalo
contra la cara interna del cráneo, bajo el punto de impacto (lesión por golpe)
o al retroceder el encéfalo en el área antipolar (lesión por contragolpe)”

Asimismo, existe dos tipos de lesiones que determinan la extensión del daño, su
gravedad y secuelas: La lesión cerebral primaria sobreviene como resultado de un
daño mecánico directo infringido durante el trauma por fuerzas de traslación o
rotación. Consiste en el daño directo de células nerviosas, parénquima cerebral o
vasos sanguíneos. Su gravedad depende del tipo y cantidad de energía transmitida.
Se subdivide según el mecanismo del golpe en lesiones difusas y focales

La hipoxia se presenta inmediatamente después del golpe y es el resultado

de la falta de oxígeno o apnea, lo cual puede aumentar por obstrucción de la
vía aérea, por fractura o luxación del cuello y tórax. La hipoxia produce
isquemia con lesión celular y edema citotóxico que genera aumento de la
presión intracraneana, alterándose la presión de perfusión sanguínea
cerebral; asimismo hay congestión vascular en el sitio del golpe que da lugar
a vasodilatación y fuga de líquidos por los capilares lo que produce edema
de origen vascular. La hipoxia y la isquemia se prolongan con hemorragia y
choque hipovolémico con hipotensión arterial, produciendo aumento de la
presión intracraneana lo que causa menor perfusión cerebral con aumento
de edemas y mayor daño a la neurona. El edema cerebral es la causa más
frecuente de muerte en los enfermos con TEC, pues compromete la
oxigenación y el aporte de glucosa a las neuronas, alterando gran parte de
las respuestas motoras y verbales. (Medina, P; Coronado, S. 2015)
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Asimismo, las hemorragias y los tumores pueden causar lesiones cerebrales con el
consiguiente trastorno del habla. La afasia infantil se produce normalmente tras un
traumatismo craneoencefálico. Durante un infarto cerebral una parte
del cerebro deja de recibir suficiente oxígeno, lo que puede llevar a la muerte del
tejido cerebral.

“La afasia es la pérdida de la capacidad de comprender o emitir el lenguaje.

Es un trastorno adquirido que se produce a consecuencia de una lesión en
una región determinada del cerebro. Supone la pérdida total o parcial del
lenguaje adquirido previamente.” (Harrison. 2012)

Los defectos del lenguaje y del habla se correlacionan con la gravedad y la

extensión de las lesiones traumáticas. Si el efecto focal del traumatismo afecta a
áreas del lenguaje, es natural esperar una sintomatología afásica.
En este caso el paciente presenta afasia, debido a que no hay una respuesta verbal
según la valoración. La cual es parte de las funciones del Sistema Nervioso Central;
se llevan a cabo en la corteza cerebral. Algunas de estas funciones son: las ideas,
los pensamientos, los recuerdos, las emociones, el movimiento del cuerpo,
capacidad del habla, entre otras

Por ello, se concluye que el dominio Percepción / Cognición esta alterado dando
como etiqueta diagnóstica según NANDA (2017) Deterioro de la comunicación
verbal, la cual se define como: capacidad reducida, retardada o ausente para recibir,
procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Deterioro de la comunicación verbal R/C deterioro del sistema nervioso

central E/P Glasgow: 4 puntos e incapacidad para hablar
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DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

CLASE 2: ACTIVIDAD / EJERCICIO

DATOS SIGNIFICATIVOS

• Edad: 7 años

• Fue atropellado

• Se encuentra inconsciente

• No presenta respuesta verbal o motora

• Sufrió contusiones cerebrales

ANÁLISIS DE LOS DATOS SIGNIFICACTIVOS

En el caso se presenta a un niño con politraumatismo producto de un accidente

automovilístico, éste es el daño corporal resultante de un evento que afecta a varios
órganos o sistemas, o cuando, aunque sólo afecte a un órgano pone en peligro la
vida o la supervivencia sin secuelas del niño, implican una elevada morbilidad con
secuelas duraderas e incapacidad física durante su vida adulta.

Comparativamente con el resto de la población, los pacientes pediátricos presentan

con mayor frecuencia lesión intracraneal. Esta mayor susceptibilidad de los niños
ante los TCE se debe a una superficie craneal proporcionalmente mayor, una
musculatura cervical relativamente débil, un plano óseo más fino y deformable, y un
mayor contenido de agua y menor de mielina, lo que origina daño axonal difuso en
los accidentes de aceleración y desaceleración.

Tras el impacto se produce un daño progresivo y van apareciendo lesiones

cerebrales primarias, pero también lesiones cerebrales secundarias como
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consecuencia de la activación de cascadas bioquímicas. Esta respuesta puede ser

modulada por factores que agravan la lesión cerebral secundaria si ocurren en el
período de vulnerabilidad cerebral. La isquemia, la disfunción mitocondrial, la
excitotoxicidad y la inflamación tienen un importante papel, pues alteran
propiedades básicas para el funcionamiento cerebral como la autorregulación, el
acoplamiento flujo-metabolismo, la hemodinámica cerebral y la permeabilidad de la
barrera hematoencefálica.

Una de las primeras consecuencias de un traumatismo craneoencefálico es la

pérdida de conciencia como presentó el paciente. La duración y el grado de ésta es
uno de los indicadores más significativos de la gravedad del traumatismo.

Tras la recuperación progresiva del nivel de conciencia y de la orientación, la

mayoría de los pacientes presenta gran diversidad de secuelas físicas, cognitivas y
de comportamiento que varían en su naturaleza y gravedad, en función de la
extensión y localización del daño cerebral, así como de las características de
personalidad e inteligencia previas del afectado. A pesar de esta diversidad puede
decirse que existe un patrón de afectación específico asociado a lesiones cerebrales
focales que implican los lóbulos frontales y temporales.

Todo ello conlleva a que el paciente permanezca obligatoriamente en cama, ya que

permite el control de su evolución, así como recibir los cuidados necesarios para
mantener su salud integral y favorecer a su recuperación.

Durante la fase de recuperación, el cerebro se encuentra en un estado de

vulnerabilidad, por lo que, si se produce otra conmoción, es más susceptible a sufrir
secuelas como una prolongación o exacerbación de los síntomas previos.

Por ello, se concluye que el dominio Actividad / Reposo esta alterado dando como
etiqueta diagnóstica según NANDA (2017) Deterioro de la movilidad física, la cual
se define como: limitación del movimiento físico independiente e intencionado del
cuerpo o de una o más extremidades.
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DIAGNÓSTICO

Deterioro de la movilidad física R/C deterioro neuromuscular secundario a

politraumatismo E/P Inconsciencia y disminución de respuesta verbal/ motora.

PLAN DE CUIDADOS

DIAGNÓSTICO OBJETIVOS/ ACCIONES DE BASE CIENTÍFICA

METAS ENFERMERÍA
Deterioro de la -El usuario -Control continuo de -El monitoreo de los
ventilación restablecerá su signos vitales: Fr, SO2, signos estos vitales
espontánea r/c ventilación Fc. nos servirán de
aumento de la espontánea indicadores
presión adecuada para su paransanchan o se
intracraneal s/a edad. dilatan logrado que la
trauma respiración vuelva a la
craneoencefálico normalidad.
e/p bradicardia
(FC: 80X’) y -Mantener una posición -Esta posición
bradipnea (FR: neutra de la cabeza, favorece el retorno
12x’ con cabecera elevada a venoso yugular.
30 grados.

-El uso de sedantes en

-Administrar sedantes el TCE pediátrico tiene
(midazolam) como objetivos inducir
y mantener la
anestesia y sedación,
favorecer la
ventilación, reducir la
presión intracraneal y
optimizar el flujo
sanguíneo cerebral.

-Controlar el dolor, -El dolor duplica o

mediante la triplica la tasa
administración de metabólica cerebral
analgésicos (fentanil). de oxígeno, además
junto con los estímulos
nociceptivos y el
estrés, incrementa el
tono simpático
favoreciendo
hipertensión y
sangrado cerebral.
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-Realizar intubación -Procedimiento

endotraqueal. médico en el cual se
coloca una sonda en
la tráquea a través de
la boca o la nariz; cuyo
objetivo es mantener
la permeabilidad de
las vías aéreas y
proteger los pulmones
en las personas que
no pueden proteger
sus vías respiratorias
y que están en riesgo
de inhalar líquidos.
Esto incluye a las
personas con ciertos
tipos de accidentes
cerebrovasculares.

DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO

TEÓRICO
Riesgo de Paciente Control de funciones El control de las funciones
perfusión tisular disminuirá vitales ( presión vitales permite medir la
cerebral ineficaz riesgo de arterial, frecuencia gravedad del TEC. La
relacionado con perfusión cardiaca, frecuencia hipoventilación, apnea,
lesión cerebral tisular cerebral respiratoria y SatO2) hipotensión bradicardia e
(traumatismo ineficaz. cada 15 a 30 minutos. hipovolemia indican un
encefalocranean TEC grave. Favorece una
o). asistencia rápida para
evitar las complicaciones.

Colocar al paciente en Puede mejorar el drenaje

posición semifowler venoso cerebral
(reduciendo la presión
intracraneana).
Realizar una
evaluación neurológica
utilizando la Escala de La Escala de Glasgow es
Coma de Glasgow. un sistema de puntuación
rápido y reproducible que
puede emplearse en el
examen inicial para medir
la gravedad del
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traumatismo
encefalocraneano. Se basa
en la apertura de los ojos,
respuesta verbal y motora.
Monitorizar la presión
intracraneana, El objetivo es mantener la
utilizando los presión intracraneana
transductores dentro de sus valores
acoplados a fluidos normales (3 a 7 mmHg en
(catéter niños). Permite prevenir el
intraventricular) y/o deterioro neurológico y
sensores controlar la efectividad de
intraparenquimatosos. las terapias empleadas.

La tomografía
Coordinar para la
computarizada es la
tomografía
imagen de elección para el
computarizada de
diagnóstico, pronóstico,
control en 8 a 12 horas
control evolutivo de las
si los síntomas
lesiones iniciales del TEC y
persisten. O una
de la respuesta a la
tomografía
terapia. Se puede detectar
computarizada de
hematomas, contusiones,
seguimiento a las 24
fracturas craneales, y a
horas.
veces daño axónico.
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DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACCIONES DE FUNDAMENTO

ENFERMERÍA

Deterioro de la Mejorar la -Evaluar al paciente -Permite medir el nivel

comunicación verbal comunicación verbal por medio de la Escala de conciencia de una
R/C deterioro del del paciente. Glasgow cada hora. persona con
sistema nervioso traumatismo
central E/P Glasgow: craneoencefálico.
4 puntos e Utiliza tres parámetros:
incapacidad para la respuesta verbal, la
hablar respuesta ocular y la
respuesta motora. Una
evaluación continua
será importante para
ver a evolución del
paciente

-Realizar examen Realizar el examen

físico al niño, físico permitirá conocer
incluyendo el control el estado general de
de funciones vitales salud del paciente
(presion arterial, FR, mientras el control de
FC, temperatura, los signos vitales será
saturación) Mantener la
normotermia, evitando
hipertermia. En lo
posible mantenga al
niño entre 32 y 35º C
(hipotermia leve) para
evitar
aumento de la PIC y
muerte neuronal.

- Eleve la cabecera a - Mantenga la

30º ó 35º del plano cabecera a 30–35º,
horizontal y Mantenga ubique la cabeza y el
la cabeza en posición cuello en posición de
neutra, no rotar línea media sin flexión
o extensión para
favorecer el retorno
venoso.

- Buscar el entorno -Un entorno

más propicio para la confortable permitirá
mayor
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interacción, reduciendo desenvolvimiento del

al mínimo o niño.
eliminando el ruido de
fondo.

- Hable de temas -Utilizar imágenes es

conocidos por el niño, importante para la
utilice imágenes y estimulación y la
Repita las ideas correlación de cosas,
importantes personas, animales,
etc. Generando una
dinámica más
recreativa

- Compruebe que el - Hágale preguntas que

paciente comprende se puedan
lo que se ha informado responder de manera
antes de breve o con gestos
introducir nueva
información.
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DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTÍFICA

Deterioro de la El paciente 1. Lavado de manos 1. Técnica de asepsia que
movilidad física mejorará su consiste en la eliminación de
R/C deterioro movilidad física la flora microbiana existente.
neuromuscular mediante los 2. Monitorizar 2. Permite medir la gravedad
secundario a cuidados de funciones vitales del TEC. La hipoventilación,
politraumatismo enfermería (FC, FR, P.A, SatO2) apnea, hipotensión y
E/P Inconsciencia bradicardia indican un TEC
y disminución de grave. Favorece una
respuesta verbal/ asistencia rápida para evitar
motora. las complicaciones.
3. Realizar cambios 3. Modificación de la postura
posturales del paciente encamado que
se practica de forma regular
y periódica y cuyo objetivo
es: Mejorar la circulación de
las zonas de contacto y
proporcionar comodidad al
paciente.
4. Vigilancia de la piel 4. Para evitar lesiones debidas
a la falta de circulación
cuando la piel queda
comprimida entre el colchón
y una prominencia ósea
durante un período
prolongado.
5. Realizar higiene 5. Se debe mantener limpio al
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corporal paciente durante su estadía

hospitalaria para evitar
complicaciones, mediante
baños de esponja.
6. Realizar ejercicios y 6. Mejora la circulación
masajes sanguínea, además de
(fisioterapia) contribuir a evitar la pérdida
de masa muscular.
7. Brindar educación 7. Es importante involucrar a la
a los familiares del familia y hacerla participe
paciente sobre los activamente de las
cuidados que se actividades que se deben
deben tener para realizar en hospital y en casa
mantener un buen para contribuir a su
estado físico recuperación.