CASO CLINICO

DICELA ANDREA LAZARO AREVALO

ESCUELA NACIONAL DE FORMACION EN SALUD

SANTA TERESA DE CALCUTA

2016
 CASO CLINICO

DICELA ANDREA LAZARO AREVALO

ESCUELA NACIONALDE FORMACION EN SALUD

SANTA TERESA DE CALCUTA

TERCER SEMESTRE
TABLA DE CONTENIDO
 INTRODUCCION

El presente trabajo corresponde a la investigación sobre el caso clínico de

histerectomía vaginal más colporrafia anterior y posterior.

En este informe se especifica las metodologías de los diferentes procesos,

evoluciones, exámenes y demás análisis efectuados para la debida elaboración de
este.

El caso clínico en medicina es conocido como la presentación comentada de la

situación sanitaria de un paciente o de un grupo de pacientes, que se ejemplifican
como un “caso” este está formado por diferentes aspectos de gran interés para
la evolución del paciente y conocimiento para la estudiante ya sea un caso de
singularidad o rareza.
 OBJETIVOS

GENERAL

 Elaboración del caso clínico del servicio de maternidad y exponerlo antes

los compañeros

ESPECIFICOS

 Conocer y elaborar el caso clínico

 Analizar e investigar sobre el tema a tratar
 Comprender e indagar los diferentes casos, patologías que presenta el
paciente
 ANAMNESIS

NOMBRE: NN

EDAD: 76 años

FECHA DE NACIMIENTO: 03/septiembre/1938

NUMERO DE IDENTIFICACION: 27610584

PROCEDENCIA: san pablo

OCUPACION: ama de casa

RELIGION: cristiana

NIVEL EDUCATIVO: ninguno

ESTADO SOCIO – ECONOMICO: Bajo

PESO: 50 kg

TALLA: 1.48 CM

I.M.C: 21

NOMBRE DE LA INSTITUCION EN LA QUE SE HOSPITALIZO: E.S.E hospital

Emiro Quintero Cañizares

REGIMEN DE AFILIACION: subsidiado

E.P.S: comparta

DIRECCION: san pablo

TELEFONO : no tiene

FECHA DE INGRESO: 09/05/16

ENFERMEDADES HEREDITARIAS: niega

ANTECEDENTES PERSONALES: niega

QUIRURGICOS: niega
TRANSFUCIONALES: niega

TRAUMATICOS: niega

HOSPITALIZACIONES: si

PATOLOGICOS: niega

TOXOLOGICOS: niega

FUMA: niega

INGIERE ALCOHOL: niega

FARMACOLOGICOS: niega

ENFERMEDADES MENTALES: ninguno

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS:

GESTAS: 3 gestaciones

PARTOS: 3

CESAREAS: ninguna

ENFERMEDADES HEREDITARIAS: niega

NACIDOS VIVOS: 1

OBITO: niega

EMBARAZOS: 3

ECTOPICOS: niega

EMBARAZO GEMELAR: niega

MOTIVO DE CONSULTA

Programada para histerectomía vaginal y colporrafia anterior y posterior.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenino de 76 años, programado para histerectomía vaginal y

colporrafia anterior y posterior, valorada por anestesia, recomienda profilaxis de
TVP, no suspender antihipertensivos, no ingerir hipoglicemias orales el día de la
cirugía, glucometria previa al procedimiento.
REVISION CEFALOCAUDAL

Cráneo (normal) normo cefálica, sin lesiones evidentes

Ojos (normal) conjuntivas rosadas sin lesiones

Oídos (normal) sin otorragia, sin lesiones

Nariz (normal) narinas permeables

Boca (normal) mucosa oral y húmeda

Cuello (normal) móvil sin adenopatía

Tórax (normal) expandible, pulmones normoventilados, ruidos cardiacos rítmicos

sin soplos

Abdomen (normal) blando no doloroso

Genitourinario (normal) no se explora

Sistema nervioso sin déficit

Osteoarticular (normal)

Piel (normal)

DIAGNOSTICO
Histerectomía vaginal más colporrafia anterior y posterior, más reparación de
enterocele.

SISTEMA REPRODUCTRO FEMENINO

 HISTERECTOMIA VAGINAL

La histerectomía vaginal es la cirugía mediante la cual se extrae la matriz a través

de la cavidad vaginal, sin necesidad de realizar ninguna herida en el abdomen.

La herida en esta cirugía es interna, y se hace en la parte más profunda de

la vagina. No es visible externamente.

La histerectomía vaginal se utiliza, sobre todo, cuando la matriz ha descendido y

ocupado parte de la cavidad vaginal o se ha salido totalmente al exterior, por lo
cual es más fácil removerla a través de la vagina

Cuando la matriz desciende a ese grado, es común que se acompañe de

descensos importantes de la vejiga y del recto. Ante tales circunstancias, al
realizar la histerectomía vaginal se procede a restituir en su lugar la vejiga y el
recto, mediante las cirugías llamadas colporrafia anterior y colporrafia posterior.

TIPOS DE HISTERECTOMIA

 HISTERECTOMIA TOTAL: indica la extirpación del útero y cérvix o cuello

uterino (parte más baja del útero y contacta con el fondo de la vagina)

 HISTERECTOMIA PARCIAL: indica la extirpación del utero dejando la

cérvix

 HISTERECTOMIA RADICAL: implica la extirpación del utero, cérvix, los

ovarios, trompas de Falopio.
FACTOR DE RIESGO:

CAUSAS

 Fibromas
 Endometriosis
 Cáncer de cuello uterino
 Prolapso uterino
 Sangrado vaginal anormal
 SIGNOS Y SINTOMAS

 Dismenorrea ( dolor durante la regla)

 Dispareunia (dolor en las relaciones sexuales)
 Dolor o presión en la pelvis
 Presión en la vejiga
 Presión en los intestinos (estreñimiento)
 Sangrado vaginal anormal

TRATAMIENTO
CUIDADOS DE ENFERMERIA
COLPORRAFIA ANTERIOR Y POSTERIOR

Es una cirugía que se realiza para reparar un prolapso de órganos del tracto
genital. Los órganos que habitualmente prolapsan son el recto, la vejiga, la vagina
y el utero. Un prolapso puede afectar a un único órgano o a varios órganos al
mismo tiempo con frecue4ncia empeora cuando la mujer deja de tener sus
periodos menstruales.

El prolapso ocurre cuando los órganos están dañados o debilitados con frecuencia
ocurre después de un parto y como resultado del envejecimiento.

 COLPORRAFIA ANTERIOR: para la reparación de cistocele se llevan a

cabo suturas que permiten fortalecer la pared anterior de la vagina de
manera que apoye una vez más la vejiga.

 COLPORRAFIA PPOSTERIOR: mediantes suturas esta cirugía busca

fortalecerla pared vaginal posterior, a fin de que apoye nuevamente el recto.

El tipo de colporrafia se realiza depende del tipo de prolapso genital:

 CISTOCELE: este es el prolapso de la pared superior (anterior) de la

vagina. La pared anterior se abulta hacia la vagina y lleva la vejiga con ella

 RECTOCELE : este es el prolapso de la pared inferior (posterior) de la

vagina y lleva el recto con ella
 ENTEROCELE: este es un prolapso de una parte de los órganos pélvicos
llamado saco de Douglas. También involucra una parte del intestino
delgado, aparece como un abultamiento debajo del cuello del utero en la
parte superior de la pared posterior de la vagina.

 PROCIDENCIA: es el prolapso completo del utero y el cuello. El prolapso

puede verse y sentirse como se sale de la vagina.
CAUSAS:

 Envejecimiento anormal
 Falta de estrógenos luego del cese de la menstruación (menopausia)
 Afecciones que ejercen presión sobre los músculos pélvicos ,como tos
crónica y obesidad.
 El estreñimiento prolongado
 Presencia de tumor pélvica
 Rectocele
 Enterocele

FACTOR DE RIESGO

 Una mujer que haya presentado uno o más de un partos vaginales puede
presentar desplazamiento del utero, ocurre cuando el utero cae y ejerce
presión en el área vaginal.

SIGNOS Y SINTOMAS

 Relaciones sexuales dolorosas

 Sensación de llenadura o pesadez en la región pélvica
 Sensación de tirantez o sensibilidad dolorosa en la parte baja del abdomen
o de la pelvis
 Dificultad para orinar o tener evacuaciones intestinales
 Aumento del flujo vaginal
 TRATAMIENTO:
 Dejar de fumar
 Hacer ejercicio
 Una buena alimentación
 Evitar el estreñimiento, tomando abundante líquido y fibra en su dieta
 Reforzar los músculos haciendo ejercicios kegel

CUIDADOS DE ENFERMERIA
CONTROL DE SIGNOS VITALES

09/05/16

 T.A: 110/50 mmhg

 F.C: 75 x minuto
 F.R: 17 x minuto
 T: 37 *C

10/05/16

 T.A: 140/71 mmhg

 F.C: 18 x minuto
 F.R: 75 x minuto
 T: 37 *C

ORDENES MÉDICAS

09/05/16

 Profilaxis tvp, reservar glóbulos rojos empacados

 No suspender medicación antihipertensiva
 No ingerir hipoglicemiantes orales
  Glucometria previa al procedimiento

10/05/16

 Colocar mecha vaginal, cuidado de la herida quirúrgica

 Dieta hipo sódica
 Administrar tratamiento: solución salina al 0.9 % 120cc/hora
Cefalotina 1 gramo c/6 horas intravenosa
Dipirona 2.5 gr c/6 horas intravenosa
Tramadol 50 mg c/8 horas intravenosa
Ranitidina 50 mg c/8 horas intravenosa
Metoclopramida 10 mg c/8 horas intravenosa
Diclofenaco 75 mg c/12 horas intramuscular

 Control de signos vitales ,avisar cambios

EV OLUCIONES MÉDICAS

09/05/10

 Estado actual: paciente con cuadro de DM2/ HTA en tratamiento con

metformina cada 12 horas, losartan 50 mg cada 12 horas quien es remitida
para valoración por ginecología por prolapso uterino , pero el familiar no
sabe precisar el motivo de esta valoración, pues refiere que fue valorada
por anestesiología y dio visto bueno de cirugía.

 QUIRURGICOS: niega
 HABITOS: fumo hace 14 años

10/05/16
Paciente estable, con evolución a la mejora del cuadro clínico inicial, sin
compromisos neurológicos , ni respiratorio, valorado por el doctor quien da
orden de salida.