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Cirugía general

Guía de estudio
ENARM

10 días México

Durante estos 10 días vamos a intentar abarcar el extenso temario que suponen varias de las ramas más importan-
tes de la medicina, todas ellas relacionadas con el campo de la cirugía. Es fundamental que para facilitar el estudio
tenga la base de conocimientos que proporcionan los manuales correspondientes a las especialidades médicas
que se correlacionan con cada una de las asignaturas que verá a continuación, pues hará que le resulte todo más
fácil.

Los bloques temáticos en los que va a profundizar son cuatro: cirugía general, cirugía de tórax, cirugía cardiovas-
cular y neurocirugía.

Mucho ánimo con esta “mega-asignatura”, con esfuerzo y dedicación conseguirá hacerse con ella.

Día 1
Esófago y estómago.

Día 2
Enfermedad inflamatoria intestinal, isquemia intestinal, y temas 4-9: abdomen agudo, divertículos y obstrucción.

Día 3
Cáncer de colon (t.12-13) y patología perianal.

Día 4
Colelitiasis, tumores hepáticos, trasplante y páncreas.

Día 5
Temas 22-25: complicaciones y quemaduras; temas 26-30: hernias y traumatismos.

Día 6
Cirugía de tórax 1  cáncer de pulmón, traumatismos, trasplante.

Día 7
Cirugía de tórax 2  pleura, mediastino, diafragma. Cirugía cardiovascular 1  cardíaca y aorta.

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Cirugía general ENARM México Guía de estudio 10 días

Día 8
Cirugía cardiovascular 2  cirugía vascular.

Día 9
Neurocirugía 1  hipertensión intracraneal, hidrocefalia, tumores, abscesos, neurocirugía funcional.

Día 10
Neurocirugía 2  TCE, patología raquimedular, anomalías del desarrollo.

Día 1
Las anomalías congénitas esofágicas son un tema poco importante dentro de toda la patología que podemos en-
contrar. Dentro de ellas cabe destacar la atresia esofágica, en la que podrá profundizar en el manual de Pediatría.

La cirugía de la acalasia es importante dentro de los trastornos motores esofágicos, y debe complementar el es-
tudio del manual de Digestivo. No olvide que la prueba diagnóstica de elección es la manometría, y recuerde las
indicaciones y opciones quirúrgicas disponibles.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico es el tema estrella del día de hoy. Debe recordar que el diagnóstico es
clínico y que se pueden hacer ensayos terapéuticos con IBP en caso de que no haya presentes síntomas de alarma
(ante los cuales se deberá realizar una endoscopia y una pHmetría en caso de que la primera sea negativa). Es muy
importante que recuerde las indicaciones quirúrgicas y las diferentes técnicas de funduplicatura existentes.

Es fundamental que conozca las complicaciones asociadas a esta patología, haciendo especial hincapié en el
esófago de Barret por su importancia clínica. Recuerde que con la cirugía antirreflujo se consigue un descenso
del segmento metaplásico y una menor displasia de novo, pero no se logra evitar la progresión histológica ni
disminuir el riesgo de adenocarcinoma. Deberá manejar perfectamente las diferentes actitudes terapéuticas de-
pendiendo de las características anatomopatológicas de la metaplasia: sólo existe indicación de esofaguectomía
cuando la displasia que se encuentra es severa y se confirma por dos patólogos.

La hernia de hiato es un tema que muchas veces va de la mano del anterior; puede ampliar su conocimiento sobre
la indicación de funduplicatura.

La perforación esofágica es una patología de extrema gravedad. Lo importante en este caso es la actuación rápida,
de manera que debe conocer qué paso dar en todo momento y para ello es útil el algoritmo que puede encontrar
asociado en el manual.

En cuanto a la sección de “otros trastornos esofágicos”, cabe destacar que si bien no tienen tanta importancia
como otros dentro de este bloque de estudio, es conveniente conocerlos dedicándoles un tiempo (sobre todo al
divertículo de Zenker y a los anillos).

La patología tumoral del esófago es relevante. Dentro de la misma, lo fundamental es distinguir los dos tipos más
frecuentes de neoplasia: el adenocarcinoma y el carcinoma epidermoide. Es importante saber los factores de riesgo
asociados a los mismos, las pruebas diagnósticas a realizar y la clínica de sospecha, así como las técnicas quirúrgicas en
función de la localización del mismo. Recuerde que esta patología asocia muy mal pronóstico vital en fases avanzadas.

La úlcera péptica es el tema más importante dentro de la patología gástrica, por lo que deberá utilizar la mayor
parte de tiempo y esfuerzo de este bloque. El tratamiento de las complicaciones, las inducidas por AINE y, recien-
temente, la dispepsia, son los temas más importantes. Hay que conocer los diferentes enfoques según se trate de
2 una u otra:

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10 días Guía de estudio ENARM México Cirugía general

 Úlcera duodenal: deberá centrarse en el manejo diagnóstico-terapéutico. Se encuentra asociada con tanta fre-
cuencia a H. pylori que en caso de que le preguntasen la actitud más eficiente ante su sospecha, directamente
puede decir que tratamiento erradicador e inhibidores de la bomba de protones (IBP) hasta completar 4 sema-
nas. Y dado que el tratamiento erradicador con OCA/OMA es tan efectivo, para ser aún más eficientes y ahorrar
los test de confirmación de erradicación, se puede asumir que se ha erradicado salvo que hubiese presentado
una hemorragia digestiva o la úlcera fuese superior a 2 cm, en cuyo caso se prefiere continuar con un anti-H2
o IBP.
 Úlcera gástrica: imprescindible recordar que se deben biopsiar SIEMPRE incluso si tienen aspecto benigno en
la endoscopia, porque los cánceres gástricos pueden ser “feos” sólo por el hecho de estar ulcerados…).

El tratamiento presenta dos vertientes: la médica (expuesta sobre todo en el manual de Digestivo, con los distintos
anti-ulcerosos y sus efectos adversos) y la quirúrgica.

No dominará este tema si no conoce bien las complicaciones de las úlceras pépticas y su manejo. Recuerde que
las úlceras duodenales se perforan más que las gástricas, mientras que las gástricas sangran más que las duo-
denales… aunque como la úlcera duodenal es mucho más frecuente que la gástrica, la causa más frecuente de
hemorragia digestiva alta (HDA) finalmente es la úlcera duodenal. Para contestar las preguntas del examen debe
saber indicar la mejor opción terapéutica según la clínica presentada y el carácter urgente o no de la intervención.
Para ello, cada vez es más importante conocer la clasificación endoscópica de Forrest.

Para estudiar las complicaciones de la cirugía puede hacerse un cuadro resumen, donde se simplifique la clínica
más característica de cada una y a qué técnica está asociada. Es importante que sepa cómo diferenciar las distintas
causas de úlcera recurrente tras cirugía, entre las cuales está el síndrome de Zollinger-Ellison, que estudiará dentro
de poco.

Repase si quiere el apartado Úlceras por AINE, sobre todo aquellos factores de riesgo que hacen imperativa la indi-
cación de gastroprotección; recuerde que el tratamiento con corticoides por sí solos no precisa gastroprotección
(sólo se necesita si se están tomando AINE al mismo tiempo). Este apartado y el de dispepsia merecen una lectura
comprensiva ahora para no tener que estudiarlos de nuevo.

El síndrome de Zollinger-Ellison es un tema corto y de poca importancia, que ya conocerá del diagnóstico diferen-
cial de úlceras recurrentes tras cirugía. La sospecha clínica es fundamental: úlceras recurrentes, múltiples, en loca-
lizaciones atípicas, resistentes a la terapéutica convencional, acompañadas muchas veces de cuadros diarreicos
(recuerde… DOLOR + DIARREAS). Para diferenciarlo del antro retenido: tras la inyección de secretina, la gastrina,
en lugar de disminuir como en el antro retenido, aumenta.

Adenocarcinoma gástrico: preste especial atención a los factores de riesgo y precursores y, recuerde que hasta
ahora no se ha podido relacionar claramente con el alcohol, mientras que la infección por H. pylori aumenta de
tres a seis veces el riesgo de cáncer gástrico. Debe tener claras las diferencias clínico-epidemiológicas de los dos
tipos cáncer:
 El proximal está asociado a esófago de Barrett, está aumentando su incidencia y tiene peor pronóstico que el
distal.
 Dentro de los distales (cuya incidencia está disminuyendo):
– El adenocarcinoma por metaplasia intestinal afecta al antro, se da en mayores de 50 años, se asocia a H.
pylori, es exofítico, se ulcera y da metástasis hepáticas en LOE.
– El difuso es de peor pronóstico, se da en jóvenes, es endofítico y asocia gastritis A, grupo sanguíneo A, pro-
duce linitis plástica de la pared gástrica y metastatiza dando carcinomatosis peritoneal e infiltración difusa
del hígado.

Deberá conocer algunas nociones básicas de técnica quirúrgica (sobre todo, extensión de resección):
– Linfoma no Hodgkin gástrico: recuerde que el linfoma MALT gástrico de bajo grado puede remitir de forma
completa con tratamiento erradicador de H. pylori.
– Tumores estromales gástricos (GIST): recuerde que recientemente se ha aprobado un fármaco que inhibe
el receptor de la tirosina kinasa (KIT) llamado imatinib mesilato.

La cirugía bariátrica y de la obesidad no es un tema de capital importancia pero requiere dedicarle cierto tiempo
dada su cada vez mayor relevancia en la sociedad moderna. Conviene recordar las indicaciones de cirugía y dife-
renciar entre los diferentes tipos de técnicas (malabsortivas, restrictivas y mixtas).
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Cirugía general ENARM México Guía de estudio 10 días

Día 2
La enfermedad inflamatoria intestinal es un tema de una importancia absoluta, uno de los clásicos de la patología
gastrointestinal, muy rentable, por lo que debe dominarlo bien. Le recomendamos que haga una tabla (usando
como base el material que ha conseguido en el estudio del manual de Digestivo, considérese en conjunto impres-
cindible); centrándose en la anatomía patológica, ciertos aspectos epidemiológicos, las complicaciones y la evo-
lución. Las manifestaciones extraintestinales puede organizarlas según su curso, dependiente o independiente de
la patología intestinal, y según su asociación con más frecuencia a la colitis ulcerosa o a la enfermedad de Crohn.

Sobre el tratamiento, recordará de Digestivo que es importante diferenciar el tratamiento de la fase aguda y el
de mantenimiento; por la importancia que ha adquirido conviene saber la indicación de la ciclosporina y de las
terapias biológicas como paso previo a la cirugía en los cuadros corticorresistentes. Con respecto a la cirugía en la
EII, repase las indicaciones (prestando atención a los casos clínicos sobre displasia en CU) y la técnica (más conser-
vadora en el Crohn, al no ser curativa).

En cuanto al síndrome de intestino irritable, debe conocer los criterios diagnósticos y aquellos aspectos clínicos que
deben orientar a patologías alternativas. Palabras clave de síndrome de intestino irritable: moco en heces, diarrea
que respeta las noches y, por supuesto, normalidad de las pruebas exploratorias.

La isquemia intestinal es un tema bastante importante. Para dominarlo basta con adoptar una sistemática basada
en palabras clave. Le recomendamos hacer una tabla comparativa entre la isquemia mesentérica aguda (IMA), la
isquemia mesentérica crónica (IMC) o angina intestinal y la colitis isquémica.

Palabras clave que le ayudarán a reconocer y recordar un caso clínico:


 IMA: paciente con arritmia cardíaca (lo más frecuente suele ser una fibrilación auricular) y dolor desproporcio-
nado en el abdomen, con elevación de la LDH y analítica normal.
 IMC o angor mesentérico: dolor postprandial y miedo a comer en pacientes con factores de riesgo cardiovas-
cular.
 Colitis isquémica: paciente anciano con clínica de bajo gasto, antecedentes de cirugía de aneurisma de aorta
abdominal o alteración microvascular intestinal que sufre rectorragia, y ante la colonoscopia se ve afectación
del ángulo esplénico en imagen en huella dactilar (son hematomas submucosos). Tratamiento conservador.
Debe recordar que la arteriografía-embolectomía es el binomio más usado en los dos primeros cuadros.

Del tema de aneurismas limítese a saber que el aneurisma visceral más frecuente es el esplénico (y que puede
complicarse durante el embarazo) y que da imagen de calcificación en anillo de sello en la radiografía de abdo-
men.

Estudie la angiodisplasia intestinal, causa más frecuente de hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de
60-70 años. Son ancianos, algunos con estenosis aórtica y sangrados autolimitados procedentes de ciego general-
mente y colon derecho. Para el diganóstico, colonoscopia; y para el tratamiento, lo mismo (láser, electrocauteriza-
ción). Principal diagnóstico diferencial: hemorragia diverticular.

Dentro de la enfermedad diverticular distinguiremos 3 cuadros:


1. Diverticulosis: existencia de divertículos, patología muy frecuente que se localiza en sigma en el 95% de los
casos sin clínica. Diagnóstico casual por enema opaco o colonoscopia. No requiere tratamiento, salvo fibra +
mesalazina + probióticos.
2. Diverticulitis: inflamación del divertículo, con cuadro de “apendicitis izquierda”. El diagnóstico es clínico. Re-
cuerde que no se debe hacer enema opaco ni colonoscopia por el riesgo de perforación intestinal. En todo
caso, TC en las primeras 24 horas.
3. Hemorragia diverticular: es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja masiva. Ocurre más en diver-
tículos de colon derecho (regla: lo que sangra más está en la derecha, como también es el caso del cáncer de
colon derecho). El diagnóstico y tratamiento se hace por colonoscopia urgente.

A la hora de enfrentarse a un abdomen agudo, lo más importante es la historia clínica y la exploración física. El resto
de pruebas confirma o excluye la sospecha en caso de que el paciente esté estable, puesto que si la situación clíni-
ca es mala se procede a cirugía (por tanto no siempre un abdomen agudo requiere cirugía). Recuerde los signos de
defensa (abdomen en tabla y dolor a la descompresión) y le recomendamos que elabore un cuadro con las causas
4 más frecuentes en función del cuadrante abdominal en el que predomine el dolor.

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Céntrese en los aspectos esenciales de las peritonitis, deberá aprender a diferenciarlas sin profundizar demasiado
(definición, etiología principal, diagnóstico y tratamiento de primera elección). En cuanto a los abscesos hepáticos,
tiene que saber diferenciar el amebiano del bacteriano (ya que el primero puede tratarse con antibióticos inicial-
mente, reservando el drenaje para los casos de mala evolución).

Ya sea preguntado o no en el examen, debe aprender a identificar un caso clínico típico de apendicitis aguda
(recuerde que si en la evolución del dolor éste se mitiga se debe pensar por lo general en otra entidad ya que no
es frecuente que eso ocurra). Estudie la intervención clásica de apendicitis aguda y no olvide que actualmente es
una de las indicaciones de cirugía laparoscópica más importantes. Lea por encima los tumores apendiculares más
frecuentes.

La obstrucción intestinal es un tema importante por abarcar multitud de patologías, y debe completarse con el
estudio del tema de íleos del manual de Digestivo. Sobre la obstrucción de intestino delgado aprenda la etiología
y la clínica principal. El tratamiento se basa en sonda nasogástrica y reposición hidroelectrolítica en el 90% de los
casos. Sobre la obstrucción de intestino grueso, estudie la etiología (la fisiopatología no es necesaria) y la clínica.
El tratamiento inicial es conservador. La cirugía sólo está indicada en casos de mala evolución: estrangulación,
fiebre alta, leucocitosis, malestar general intenso… Complete el estudio de las causas de obstrucción leyendo y
asimilando el tema sobre los vólvulos intestinales.

Día 3
Los tumores del intestino delgado no destacan ni por su frecuencia ni por ser los más conocidos, de manera que
dedicarles una lectura comprensiva debería bastar para conocerlos bien.

Las poliposis intestinales son un tema bastante importante pese a no parecerlo en principio, por lo que se debe
estudiar a fondo, aunque de manera esquematizada para no facilitar la confusión entre los distintos síndromes. Es-
tudie el apartado de los pólipos neoplásicos (sobre todo los adenomatosos vellosos, que son los de mayor poten-
cial maligno) y su manejo. Sobre los pólipos no neoplásicos, deberá saber características diferenciales entre ellos.

Acerca de los síndromes de poliposis debe conocer cuáles son poliposis adenomatosas (necesitan colectomía
profiláctica) y cuáles hamartomatosas (no la precisan). Lo más esencial de ellos:
 Síndrome de Gardner: pólipos + alteraciones en huesos/dientes.
 Síndrome de Turcot: pólipos + alteraciones SNC; el único de herencia autosómica recesiva.
 Síndrome de Muir-Torré: pólipos + alteraciones cutáneas.
 Síndrome de Peutz-Jeghers: pólipos + tumores gonadales + pigmentación mucocutánea.
 Enfermedad de Cowden: pólipos + “aspecto de jorobado de Notre-Damme” (único que no requiere screening
al no tener riesgo de cáncer).
 Síndrome de Cronkhite-Canada: pólipos + hiperpigmentación + alopecia + onicopatía.
 Poliposis colónica familiar: muy importante. Haga una tabla comparativa con el síndrome de Lynch (carcinoma
colorrectal hereditario no asociado a poliposis) del que deberá dominarlo todo (sobre todo la genética) y el
screening de cáncer a estos pacientes.

El cáncer colorrectal (CCR) es el más frecuente del organismo considerando ambos sexos a la vez. Estudie bien las es-
trategias de detección precoz en asintomáticos así como en pacientes de riesgo, sus factores de riesgo (grasas, obe-
sidad, poliposis familiar, enfermedad inflamatoria intestinal) así como los factores protectores (AAS, calcio). La fibra
no ha demostrado proteger frente al CCR. Es de localización principalmente izquierda, aunque cada vez aumenta
más la incidencia en colon derecho (con clínica de anemia crónica por sangrado silente y diagnóstico más tardío). El
cáncer en colon transverso da obstrucción y el izquierdo síntomas rectales (rectorragia, estreñimiento, tenesmo…).
Ante la sospecha, la colonoscopia es el método más sensible, y se confirma por biopsia. Recuerde los marcadores
tumorales CEA y Ca 19.9 (sirven al seguimiento) y los factores independientes de mal pronóstico (CEA prequirúrgico
> 5 ng/ml, debut con perforación u obstrucción, T4, G3, invasión linfovacular y menos de 12 ganglios en la pieza).

Aprenda la clasificación de Astler y Coller: ganglios negativos en A-B3 y positivos de C1-C3. Más allá de la muscular
propia o B2 el tumor invade todas las capas y hay que añadir 5-fluoracilo al tratamiento. Éste se basa en resecar el
tumor y los ganglios (hemicolectomía dcha. o izda.) y: 5

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 Si es cáncer derecho- transverso: anastomosis primaria.


 Si es izquierdo: endoprótesis y cirugía reglada. Lea sus opciones (Hartmann…).

Para el cáncer de recto distal (a menos de 5 cm del margen anal) el tratamiento varía: amputación abdominoperi-
neal de Milles y colostomía de por vida salvo si es T1: resección transanal. Para el cáncer de recto medio y alto (en-
tre 6-12 cm y a más de 12 cm del margen): resección anterior de recto + escisión mesorrectal total. Para tumores
avanzados: RT + QT neoadyuvante. Hay metástasis frecuentemente en pulmón.

Aprenda, por último, las indicaciones de resección de metástasis hepáticas.

En cuanto a la patología perianal, céntrese en los aspectos esenciales y, como objetivo fundamental, aprenda
con la teoría a diferenciar en un caso clínico de absceso anorrectal, fístula y fisura anal. Es de especial relevan-
cia el tema de fístulas, ya que se encuentra íntimamente asociado con otro que ha estudiado hace poco: la
enfermedad de Crohn. Recuerde los tipos de fístulas y también de abscesos, y cree un esquema que le permita
recordar de manera sencilla qué vía de acceso quirúrgico es la más apropiada en función de la localización del
mismo.

Estudie la clasificación y manejo de las hemorroides en función de su grado (optando bien por el manejo conser-
vador o bien por un tratamiento quirúrgico más agresivo en los casos más avanzados). Del resto del tema, si tiene
tiempo, haga una lectura comprensiva (sobre todo de los tumores anales, de gran relevancia por su asociación
en ocasiones con el VPH; recuerde memorizar bien la anatomía regional del canal anal para localizar con mayor
facilidad cada patología).

Día 4
La patología biliar es un tema de considerable importancia dada la prevalencia de algunas de las patologías que se
tratarán hoy. Por su sencillez, es posible que le sobre tiempo a la hora de estudiarlo; si es así, empléelo en repasar
algunos aspectos de los temas principales de la patología hepática que veremos más adelante.

Sobre la litiasis biliar, es fundamental que conozca los factores que predisponen a los cálculos de colesterol para
poder después ejercer una correcta medicina preventiva. Son muy importantes de cara al examen la clínica y el
diagnóstico.

Estudie las indicaciones de colecistectomía (que resumiendo de una manera muy simple y burda serían: si hay
síntomas = complicada = cirugía).

Para entender las complicaciones de la litiasis, le recomendamos que elabore un esquema comparativo clínico-te-
rapéutico de las siguientes patologías: colecistitis aguda, coledocolitiasis y colangitis. Deberá tener claro el papel
diagnóstico-terapéutico y las indicaciones para realizar una CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópi-
ca) en la patología biliar. Un cuadro básico para repasar el tema (esquematizado en Clínica  Sospecha diagnós-
tica  Prueba diagnóstica idónea) sería:
 Dolor HCD  Cólico biliar  Ecografía.
 Dolor HCD + Fiebre + Murphy  Colecistitis  Ecografía.
 Dolor HCD + Ictericia  Coledocolitiasis  CPRE.
 (Dolor HCD + Ictericia + Fiebre = Tríada de Charcot)  Colangitis  CPRE + Hemocultivos.
*HCD: hipocondrio derecho.

Los tumores hepatobiliares comprenden una serie de enfermedades de gran importancia y con altas probabili-
dades de ser preguntadas en cualquier examen de medicina que se precie. El apartado más importante es el de
tumores malignos del hígado y vía biliar - Carcinoma hepatocelular. Recuerde que se espera un incremento de su
incidencia en los próximos años.

Estudie su etiología (sin profundizar mucho), el diagnóstico (prueba de imagen + citología para CHC compatible;
o prueba de imagen + α-fetoproteína sérica muy aumentada; o dos pruebas de imagen compatibles + patrón
6 hipervascular y lavado venoso precoz).

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El screening sólo se realiza en pacientes cirróticos mediante seriación con ecografía y α-fetoproteína sérica.

Sobre el tratamiento, céntrese en aquél según los estadios (A, B, C, D). Le recomendamos la realización de un cua-
dro que especifique los diferentes abordajes dependiendo de las características del tumor (número de lesiones,
tamaño, extensión) y del estado funcional del hígado que lo contiene (a partir de la clasificación de Child-Pugh).
Como resumen esencial debe recordar que: si < 5 cm  cirugía; si hipertensión portal  trasplante. De los tumo-
res benignos deberá conocer la relación entre el adenoma y los anticonceptivos orales, y algunos datos caracterís-
ticos de cada uno de ellos que le permita diferenciarlos en caso de que aparezcan en alguna pregunta.

Del colangiocarcinoma habrá de recordar clínica, factores predisponentes y la no indicación de trasplante hepáti-
co debido a la altísima tasa de recurrencia.

Preste también atención a los tumores metastásicos más frecuentes y aquéllos más raros. Los tumores periampu-
lares estúdielos junto con el cáncer de páncreas para evitar duplicar esfuerzos.

Sobre el trasplante hepático recuerde que necesita compatibilidad AB0 y de tamaño, pero no de HLA. Estudie sus
indicaciones: enfermedad hepática terminal con descompensación grave y mala calidad de vida (Child B o C) y
también sus contraindicaciones, si bien muchas de ellas son de sentido común.

El páncreas constituye uno de los grupos de temas más importantes de la asignatura y no es muy extenso a la hora
de estudiar, lo que hace que resulte muy rentable y, por tanto, debe estudiarlo con atención.

Pancreatitis aguda. Es la parte más preguntada dentro de la patología pancreática, por lo que debe estudiarse todo
el temario. Aprenda las etiologías más comunes (litiasis, alcohol). Respecto al diagnóstico deberá saber que es
clínico-bioquímico (dolor abdominal + amilasa 3 veces o más alta que los valores normales), y conocer el significa-
do de la amilasa en el diagnóstico (no hay relación de sus niveles con la gravedad). Repase la utilidad de la TC y sus
indicaciones (no hay que hacerla siempre). Es de vital relevancia dominar los factores pronósticos Ransom (tanto
al ingreso como a las 48 horas). Sobre el tratamiento debe diferenciar la conducta a tomar ante un cuadro leve y
uno grave (no siempre se deberá administrar antibiótico); un esquema puede resultarle muy útil. De las complica-
ciones lo más importante es conocer las características y el manejo del pseudoquiste pancreático.

Pancreatitis crónica. Deberá estudiar la etiología (aumenta la importancia del alcohol a diferencia de la pancreatitis
aguda), la clínica (dolor espontáneo o tras ingerir alimentos que tras años de grave evolución se acompañaría de
maldigestión, esteatorrea, diabetes, etc.) y el diagnóstico (con Rx de abdómen o ecografía; pues las calcificaciones
ya son diagnósticas). El tratamiento primero es médico, salvo indicaciones (es preciso conocerlas). El tratamiento
quirúrgico a elegir es simple: la técnica de elección depende de si existe o no dilatación del Wirsung: dilatado:
cirugía descompresiva/derivativa (Puestow…); no dilatado: cirugía resectiva.

Las complicaciones no son demasiado importantes, pero conviene conocerlas.

Tumores del páncreas exocrino. Céntrese en los factores de riesgo y los tipos más frecuentes. Quédese con su clínica
tríada clásica: pérdida de peso + dolor abdominal + ictericia, con el signo de Couvoisier-Terrier (vesícula dilatada)
como hallazgo característico importante y el síndrome paraneoplásico de tromboflebitis migratoria superficial
(Trousseau). Recuerde que suelen localizarse en la cabeza pancreática y ser adenocarcinomas ductales (75- 90%).
Lamentablemente la mayoría tiene metástasis en el momento del diagnóstico (lo que implica una alta letalidad).
Para el diagnóstico: TC, ecografía, CPRE (signo del doble conducto), estudio gastroduodenal. Y para el seguimiento
y pronóstico: Ca 19.9 como marcador tumoral más característico. No olvide que se trata de uno de los tumores
con peor pronóstico que pueden encontrarse dentro de su labor. Recuerde la cirugía de Whipple como la indicada
en toda lesión periampular resecable, muy recurrida y conocida entre los cirujanos y con alta probabilidad de ser
preguntada.

Día 5
Si ayer no le dio tiempo a terminar de estudiar el temario correspondiente, aproveche las primeras horas de hoy
para rematar el repaso de los apartados que le quedasen pendientes el día anterior. 7

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El tema de cicatrización de heridas no reviste gran importancia, deberá realizar una lectura comprensiva en primer
lugar para afianzar los conceptos y seguir adelante con los siguientes.

Las mordeduras de serpiente son un problema a día de hoy. Debe saber reconocer las familias más importantes de
serpientes venenosas y otros animales ponzoñosos, cómo clasificar las picaduras en función de los signos clínicos
que puede observar en el paciente y cómo tratar las mordeduras en función del tiempo que ha transcurrido desde
el evento.

Las complicaciones posoperatorias son el tema estrella del día de hoy. Hay que estudiarlo en profundidad pues
se trata de patologías que cualquier médico puede ver si trabaja en un hospital (y con menos frecuencia en
centros de salud). Lo más importante es el apartado de fiebre posoperatoria, las causas etiológicas más fre-
cuentes en función del tiempo transcurrido desde la cirugía y cómo se debe manejar cada una de ellas. Sobre
las complicaciones de las heridas quirúrgicas, estudie detenidamente el seroma y la infección de la herida
quirúrgica.

En cuanto al apartado de quemaduras, es conveniente que lea con detenimiento y conozca los factores de gra-
vedad y pronósticos asociados a las mismas de forma selectiva (qué se considera quemado crítico, quemadura
de gravedad y la regla de los nueves de Wallace, una herramienta básica para evaluar a los pacientes que sufren
quemaduras). Lea comprensivamente el tratamiento para terminar, de manera que se haga a la idea de cómo es el
manejo global de estos pacientes, haciendo hincapié en el manejo del paciente pediátrico.

La patología de la pared abdominal es muy frecuente y de sencillo manejo, por lo que es muy susceptible de ser
preguntada. Repase las definiciones de los distintos tipos de hernias (incarcerada, estrangulada, incoercible, etc.)
y el cuadro comparativo de los dos tipos de hernia inguinal: fíjese que la hernia inDIrecta sale meDIal a los vasos
epigástricos y, por lo tanto, es más DIfícil que llegue a escroto o se estrangule.

Si llegado a este punto le “sobra” un poco de tiempo, puede aprovechar para repasar los aspectos anatómicos más
sobresalientes de la región inguinal (conducto inguinal, ligamento inguinal, ligamento de Hesselbach, etc.).

Sobre el tumor desmoide debe tener una idea general, de manera que con una lectura comprensiva del texto
deberá ser suficiente.

Del manejo del paciente politraumatizado es vital que conozca y recuerde bien el protocolo ABCDE acerca de las
prioridades ante un politraumatizado, aunque estará ya muy familiarizado con él desde que se lo contasen por
primera vez y todo lo que se lo han repetido en la carrera. Dedique un tiempo ya no a estudiarse las fases I-IV del
manejo, sino a concienciarse de que el ABCDE es un mandamiento de la medicina y no es nada recomendable un
fallo en el mismo.

Acerca de los traumatismos abdominales deberá conocer cuál es la actitud correcta según se trate de un traumatis-
mo abierto o cerrado; o bien según si el mecanismo ha sido por arma de fuego, arma blanca o asta de toro. Léase
también las indicaciones de la laparotomía exploradora ante un trauma cerrado; le resultará muy útil el algoritmo
de diagnóstico y manejo que viene en el manual. Debe conocer el concepto de “cirugía de control de daños”.
Asimismo es importante que sepa cuáles son las complicaciones más frecuentes asociadas a este problema, des-
tacando el síndrome compartimental. Este tema va muy unido a los de traumatismos torácicos y genitourinarios
que puede encontrar en otros manuales; puede aprovechar para repasarlos y conseguir de esta manera una visión
más integral.

En cuanto a la esplenectomía debe conocer las indicaciones de la misma y los cuidados pre- y posoperatorios es-
peciales que requieren estos pacientes.

Para terminar el estudio de esta asignatura se encontrará el tema de la cirugía mínimamente invasiva. No es menos
importante por encontrarse al final del manual. El abordaje laparoscópico se ha convertido en una realidad en
nuestros días, siendo de primera elección en muchas ocasiones. Por ello es recomendable que lea con atención
este tema y que se quede con los datos sobre procedimientos laparoscópicos (prestando especial atención a
cuáles son los más frecuentes, cuándo están indicados y cuándo no, y las ventajas y desventajas que tienen com-
parados con la cirugía abierta).

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10 días Guía de estudio ENARM México Cirugía general

Día 6
El cáncer de pulmón es uno de los temas más importantes de toda la preparación; hay que dominarlo ¡TODO EN-
TERO!

Tumores malignos  Se podría dividir esta sección en tres apartados:

Anatomía patológica, etiología y clínica:


Aconsejamos que construya una tabla en la que compare los cuatro grandes grupos histológicos de carcinoma de
pulmón: epidermoide, adenocarcinoma, anaplásico de célula grande, anaplásico de célula pequeña (o microcítico).
Anote las características que le ayudarán a reconocer cada subtipo en el enunciado, incluyendo los síndromes para-
neoplásicos (hipercalcemia por PTH-rP [epidermoide] y el síndrome de Cushing y SIADH [microcítico]). Respecto a la
clínica, debe aprender a distinguir los tumores centrales de los periféricos. Recuerde que la primera causa de atelecta-
sia obstructiva es el cáncer de pulmón y que la hemoptisis en paciente > 40 años es ¡¡indicación de fibrobroncoscopia!!

Diagnóstico y estadificación:
Muy a nuestro pesar, hay algunas clasificaciones TNM que son imprescindibles para cualquier médico, y la estadi-
ficación del cáncer de pulmón (especialmente el no microcítico) es una de ellas. Ha de conocer la última actualiza-
ción del TNM. Las novedades a destacar del mismo respecto a la clasificación antigua son:
 Tumor > 7 cm: T3.
 Otro nódulo (separado del tumor primario) en el mismo lóbulo: T3.
 Otro nódulo en otro lóbulo del mismo pulmón: T4.
 Otro nódulo en el pulmón contralateral: M1a.
 Derrame pleural o pericárdico maligno: M1a.

Una vez que sepa asociar la afectación de cada estructura con el TNM, elabore una tabla que la relacione con el
tratamiento que le corresponda. De los métodos de estadificación, la mediastinoscopia permite el diagnóstico de
certeza ante una adenopatía visualizada por TAC; y fíjese en la creciente importancia del PET, útil para localizar
adenopatías y metástasis (excepto en el cerebro).

Tratamiento de CNMP, CMP y estudio de operabilidad:


Es imprescindible memorizar criterios de resecabilidad (no resecar si IIIB o IV) y de operabilidad. Igualmente, debe
aprender sin excepción la terapia de elección para cada estadio, resumido así: I y II: cirugía; IIIA (T3N1): cirugía + qui-
mioterapia (QMT); IIIA (T3N2): QMT neoadyuvante (+ cirugía si responde); IIIB: QMT + radioterapia; IV: QMT. Preste
atención a los nuevos fármacos biológicos (bevacizumab y erlotinib). Las complicaciones posquirúrgicas son pres-
cindibles. De los tumores pulmonares metastásicos, recuerde que son extirpables si el primario está controlado.
 Nódulo pulmonar solitario  Debe saber cómo actuar ante su hallazgo según las características tanto del pa-
ciente como del nódulo (el criterio más importante es la edad: NPS en paciente > 35 años es maligno hasta que
se demuestre lo contrario).
 Tumores benignos  Échele un vistazo al carcinoide: clínica y tratamiento. Recuerde que la imagen en “palomi-
ta de maíz” es patognomónica del hamartoma.

De los traumatismos torácicos importan sobre todo el hemotórax, el neumotórax y el volet costal. Preste especial
atención al neumotórax a tensión, con una clínica y tratamiento sencillos y muy característicos. Recuerde que para
el manejo global de estos pacientes tiene que dominar el tema del paciente politraumatizado.

Sobre el trasplante de pulmón debe recordar poca cosa, ya que se trata de un tratamiento muy específico para unas
pocas patologías. Recuerde sus indicaciones más frecuentes en función del tipo de trasplante y lea por encima las
complicaciones más frecuentemente asociadas.

Día 7
La patología de la pleura es un tema muy importante, relativamente corto y fácilmente asociable a imágenes,
así que es recomendable fijarse en las radiografías asociadas en el manual. También le aconsejamos que se vaya 9

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Cirugía general ENARM México Guía de estudio 10 días

haciendo una lista de todas las indicaciones de colocación de un tubo de tórax que vayan apareciendo a lo largo
del tema.

Derrame pleural  Probablemente casi todo es susceptible de ser preguntado: diferencias entre exudado y trasu-
dado, análisis de líquido pleural, derrames típicos de diferentes enfermedades (sobre todo insuficiencia cardíaca,
paraneumónico y tuberculoso [aumenta ADA, desciende glucosa], y neoplásico) y su tratamiento. Auscultación
pulmonar: disminución del murmullo y, si asocia condensación (ej: neumonía), broncofonía. Memorice los casos
en los que se debe sospechar un empiema, que requiere la colocación de un tubo de drenaje.

Neumotórax  Manejo del neumotórax espontáneo primario. Aprenda a reconocerlo según la epidemiología (va-
rón joven, delgado y fumador) y la clínica.

Neoplasias pleurales  La asociación más típica del mesotelioma maligno es con la exposición al asbesto (aunque
la más frecuente es con el tabaco).

La patología del mediastino y del diafragma es de menor importancia. Si dispone de tiempo, estudie el diagnóstico
diferencial de la masa mediastínica (anterior: 4Ts; medio: quistes; posterior: tumores neurógenos) y los síndromes
paraneoplásicos asociados. Échele un vistazo a los tipos de hernias diafragmáticas.

El tratamiento del fallo miocárdico grave es un tema corto y rápido de leer. Preste especial atención al funciona-
miento del balón de contrapulsación aórtico; y también las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones
fundamentales del trasplante cardíaco. Para dominar bien este tema debe conocer a fondo la patología de
la insuficiencia cardíaca, que puede estudiar en el manual de Cardiología, y que sirve de complemento a la
misma.

Para repasar la cirugía de la endocarditis y las prótesis valvulares deberá volver a repasar los correspondientes temas
del manual de Cardiología, de manera que le pueda servir para apoyar el estudio de esos temas y ampliarlos. Es
importante que conozca las diferencias entre los diferentes tipos de prótesis (en rasgos generales, es decir, bioló-
gicas o metálicas fundamentalmente) y las indicaciones de implantación existentes en la actualidad.

Sobre los tumores cardíacos ha de conocer fundamentalmente el mixoma auricular. Lea por encima sus caracterís-
ticas más típicas y recuerde que puede dar una clínica muy florida y que preste a engaño por los distintos síntomas
que puede tener (no olvide que a la auscultación es un soplo que cambia con la postura y un “plop” de cierre). El
resto del tema es poco importante, léalo por encima si tiene tiempo.

La patología aórtica es un tema asequible, sencillo y muy rentable del que debe conocer fundamentalmente varios
puntos:
 Aneurismas de aorta abdominal: deberá conocer la localización más frecuente, clínica característica, méto-
dos de diagnóstico y seguimiento. El algoritmo diagnóstico-terapéutico del manual le permite decidir entre
tratamiento conservador o quirúrgico, según las características del paciente y el tamaño del aneurisma.
 Aneurismas de aorta torácica: fíjese en algunas peculiaridades de los aneurismas de aorta ascendente, así
como su asociación con enfermedades del colágeno (síndrome de Marfan) y con insuficiencia aórtica por dila-
tación del anillo valvular.
 Síndrome aórtico agudo: fíjese en su etiología más habitual (la HTA), en el cuadro clínico típico (dolor torácico
brusco, desgarrador y que se irradia a diferentes zonas), y el tratamiento indicado según si afecta a aorta ascen-
dente o descendente. Use las figuras del manual para crear su propio esquema que resuma bien el manejo de
la disección de aorta. Recuerde que la anticoagulación está contraindicada.

Día 8
Si le faltó tiempo para completar el tema de patología de la aorta ayer, puede dedicarle tiempo hoy a recuperarlo,
pues el temario de este día es más descansado que el del anterior.

Las enfermedades arteriales abarcan un amplio espectro de patología, por lo que deberá prestar atención a gran
10 parte de ellas tanto por su relevancia clínica como por la epidemiológica.

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Enfermedad arterial periférica: etiología, diferentes formas clínicas según localización (utilice las figuras del
manual para identificar con mayor facilidad la clínica típica en función de la misma), cuáles son las más frecuentes
y cuál es el protocolo terapéutico (estudie la figura del manual) en cada caso.

Oclusión arterial aguda: etiologías más frecuentes (es muy importante que además sepa realizar el diagnóstico
diferencial en función de la sospecha clínica entre trombosis y embolia), clínica característica y actitud terapéutica
en cada caso (nuevamente, puede consultar el manual para recordarlo con mayor facilidad).

Del resto de enfermedades arteriales, poco que comentar, la mayoría tienen la misma relevancia. No obstante,
recuerde dos ejemplos de vasculitis como la arteritis de Takayasu y la enfermedad de Buerger, típica de varones
fumadores. El resto de temas deberá leerlos para no olvidarlos (preste atención al fenómeno de Raynaud, relacio-
nado en muchos casos con la reumatología).

Sobre las enfermedades de las venas debe saber que la patología estrella del tema es la trombosis venosa profunda
(muy relacionada con el tema del tromboembolismo pulmonar del manual de Neumología). Preste atención a la
clínica y al tratamiento de esta patología, así como a la profilaxis de nuevos episodios.

Por otro lado no olvide leer el apartado del síndrome de insuficiencia venosa crónica, de cierta importancia dada
su altísima prevalencia. El resto de temas merece una lectura comprensiva, pero no mucho más.

Para terminar, tiene el tema de enfermedades de los vasos linfáticos. Se trata de un tema corto y poco rentable, por
lo que nuevamente una lectura rápida y comprensiva debería ser suficiente.

Día 9
Para estudiar la hipertensión intracraneal (HTIC) recuerde la clínica: cefalea + vómitos + edema de papila + dismi-
nución nivel consciencia. Ha de conocer bien los síndromes de herniación cerebral y el pseudotumor cerebri. Por
último haga hincapié en las diferentes opciones de tratamiento que existen para hacer frente a este síndrome.

La hidrocefalia ha de quedar resumida en dos cuestiones fundamentales: la causa más frecuente de hidrocefalia
congénita es la estenosis del acueducto de Silvio, y la clínica de la hidrocefalia crónica del adulto: demencia, in-
continencia y apraxia.

Por supuesto, no debe dejar de conocer la clasificación fundamental de las hidrocefalias en reabsortivas y arreab-
sortivas, así como los diferentes tipos de DVP que existen y sus complicaciones más frecuentes.

En cuanto al tema de los tumores cerebrales, no se vuelva loco/a estudiando este tema, es muy extenso pero ase-
quible si lo aborda correctamente. Éste es el momento para el cual ha estado ahorrando esfuerzos memorísticos.
Pero no los desaproveche memorizando toda la información que ofrece este tema, sino que puede simplificarlo
mucho con ayuda y fijándose en características típicas de cada tumor que le permitan diferenciar unos de otros.
Es muy útil que use reglas mnemotécnicas y tablas con las características comunes y diferenciales de los distintos
tumores:
 Epileptógenos: MAGO (MTS, Astrocitomas, Gangliocitomas, Oligodendrogliomas).
 Diseminan por el neuroeje: NEURO- E-GE-M (Ependimoma, GErminoma, Meduloblastoma).
 MTS que sangran: CO-ME PU-RI-TO (COriocarcinoma, Melanoma, Pulmón, Riñón, Tiroides).

La clasificación de la OMS deberá sonarle, y en cuanto al tratamiento lo más importante es saber el manejo de
las metástasis cerebrales y cuándo asociar quimio y radioterapia a la cirugía. Recuerde qué tumores tienen peor
pronóstico.

Sobre el absceso cerebral y el empiema subdural será suficiente con que conozca las causas más frecuentes y el
tratamiento de elección.

La neurocirugía funcional tiene un tema que destaca por encima del resto: la neuralgia del trigémino. Debe domi-
narlo bien, el resto no reviste tanta importancia. 11

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Día 10
De cara al estudio del traumatismo craneoencefálico puede resultarle útil repasar la escala de Glasgow, que es el
principal factor pronóstico y que va a dictaminar la clasificación y el manejo del paciente fundamentalmente.

Deberá tener muy claro el diagnóstico diferencial de las fracturas de la base de cráneo; también aparece en el
manual de ORL, pero es un buen momento para repasarlo.

Una serie de conceptos fundamentales de este tema son el hematoma epidural y el subdural (tanto agudo como
crónico). Memorice sus características principales y aprenda a diferenciarlos con las pruebas de imagen (epidural
= lente biconvexa, subdural = semiluna). Su tratamiento también difiere según el tipo.

Lea con detenimiento el resto de apartados de este tema y fíjese bien en las imágenes que aparecen, pues le serán
de gran ayuda a la hora de recordar cada patología.

Sobre la patología raquimedular deberá conocer fundamentalmente el manejo de la lumbalgia y la lumbociática.


El diagnóstico y tratamiento de la hernia discal (sobre todo la lumbar y en menor medida la cervical) es de suma
importancia (memorice los signos de alarma de una ciática). Para ayudarle en el estudio de esta patología verá una
serie de tablas-resumen en el manual que le serán de gran ayuda para simplificar la información.

La espondilosis cervical y la estenosis de canal lumbar también son importantes, siendo vital que sepa diferenciar
una claudicación neurógena de una vascular ya que es un concepto muy ligado a este tema. No olvide repasar las
espondilolistesis.

La espondilodiscitis y el absceso epidural son menos importantes; una lectura comprensiva debería ser suficiente.

El traumatismo de columna no es tan importante como el TCE pero no debe pasarlo por alto. Ha de conocer bien
los diferentes niveles medulares de los que depende la inervación sensitiva y motora del cuerpo, y los reflejos
asociados a cada uno a la hora de evaluar al paciente politraumatizado con déficit neurológico.

Los tumores medulares y de columna no son tan importantes. La parte más relevante, nuevamente, es la epide-
miología; deberá saber cuáles son los más frecuentes en función de su localización (extradural, intradural, intra-
medular).

La siringomielia y las anomalías congénitas son poco importantes, dedíqueles una lectura rápida para conocerlas
por encima si tiene tiempo.

El tema de las anomalías del desarrollo es muy específico por lo que no debe consumir mucho tiempo. Deberá
recordar las malformaciones más frecuentes y las asociaciones que se dan entre ellas (como el Chiari y la siringo-
mielia o el mielomeningocele).

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