Protección Radiológica en Radioterapia

Introducción

¿Qué es la radioterapia?
La radioterapia es unos de los tratamientos más comunes contra el cáncer. Utiliza
partículas u ondas de alta energía para eliminar células tumorales, (generalmente
cancerosas), en la parte del organismo donde se aplique, destruyendo las células
malignas y así impidiendo que crezcan y se reproduzcan.

.Objetivo de la Radioterapia

• Eliminar TODA célula cancerosa que resulte factible

Aplicar la mayor dosis posible al blanco mientras se minimiza la dosis a los tejidos
sanos aledaños.

Tipos de radioterapia
Según la distancia de la fuente.

Radioterapia interna (Braquiterapia): Utiliza una fuente de radiación que

usualmente está sellada en un contenedor llamado implante, este implante se
coloca cerca del tumor de tal forma que dañe lo menos posible a células normales.
La radiación interna permite una mayor dosis de radiación en un área más pequeña.
Radioterapia externa: Utiliza máquinas que dirigen los rayos las partículas de alta
energía desde fuera del cuerpo hacia el tumor. Este tipo de tratamiento es el más
común en pacientes.

Características de la radioterapia

• Para curar el cáncer se requieren dosis absorbidas altas y potencialmente

letales
• Un ambiente de alta tecnología
• Tratamiento individualizado
• Compleja preparación del tratamiento
• Son esenciales la garantía de la calidad, la verificación del tratamiento, y
la protección radiológica

Dosis
La dosis en radioterapia se mide en Gray (Gy).La dosis puede ser entregada en
electrones o fotones y también en protones, pero actualmente se utilizan muy pocos
en los centros. La energía de electrones y fotones se mide en Mev y la elección de
este depende de la localización tumoral.
Desarrollo

Protección general en radioterapia.

En radioterapia, las salas de tratamientos están clasificadas como Zona Controlada
y Zona vigilada.

Con el fin de implementar el principio de optimización se tiene en cuenta todas las

fuentes de radiación de modo que nunca se llegue a los límites de dosis
establecidos.
· 6 mSv al año en las zonas colindantes clasificadas como zonas vigiladas
· 0.3 mSv al año en salas exteriores a las salas de tratamiento no clasificadas
como vigiladas.

Los cálculos de los blindajes de las salas de tratamiento se realizarán de acuerdo a

la energía, a la tasa de dosis y el tamaño del campo de irradiación que pueden
producir las dosis más altas en las zonas colindantes.

Para comprobar la protección necesaria frente al haz primario no se tiene en cuenta

ni la atenuación del paciente ni del maniquí ni de la mesa de tratamiento.
Para comprobar la protección frente a la radiación secundaria y a la de fuga se
utiliza un maniquí de agua que se coloca a la distancia del tratamiento.
Los cálculos se basan en la norma DIN 6847

Tipos de accidentes.

Posibles accidentes/incidentes en unidades de cobalto y aceleradores.

1. No retorno de la fuente de cobalto-60.

2. Una persona que quede dentro de la sala de tratamiento.
3. La irradiación no se interrumpe al alcanzar el tiempo o las unidades de
monitor seleccionadas.
4. Pérdida de estanqueidad de la fuente de Co-60
5. Incendio en una instalación de cobaltoterapia

Peligros potenciales del uso de aceleradores y unidades de cobalto.

1. Dosis de irradiación incorrecta

2. Dosis liberada en una región equivocada
3. Colisión entre máquina y paciente
4. Energía o modalidad incorrecta

Ejemplo de accidentes en radioterapia

 ● España, zaragoza (1990).Error en el mantenimiento de un acelerador.
● EE.UU, (1974-1976). Cálculo de dosis de Co-60 basados en tablas erróneas.
● Costa Rica, (1996). Error en el cálculo durante la calibración de una unidad
de Co-60

Objetivos

• Familiarizarse con:
– Los principios de la radioterapia
– La costo-efectividad de la radioterapia
• Comprender la importancia de las dosis de radiación en radioterapia
• Comprender la necesidad de la protección radiológica
• Lograr familiarización con las recomendaciones de la ICRP y los
requerimientos de las Normas Básicas de Seguridad del OIEA

Objetivos de la protección radiológica

1. Evitar los efectos deterministas (exceptuando en radioterapia aquellos que se

inducen intencionalmente, pero incluyendo aquellos no deseados, tales como la
exposición médica accidental)
2. Disminuir la probabilidad de efectos estocásticos

Principios fundamentales

• Justificación de las prácticas

• Limitación de las dosis
• Optimización de la protección y de la seguridad

Optimización

• Dos aspectos:
– Optimización de la dosis al blanco = MAXIMIZACIÓN de la dosis
– Optimización de la protección
§ Del personal
§ Del paciente
§ Del público
• Solo el segundo aspecto es objetivo de la protección radiológica
• La optimización del tratamiento es el objetivo primario de la radioterapia
• Esto incluye:
– Optimizar la distribución de dosis al blanco
– Reducir la posibilidad de efectos secundarios severos minimizando
la dosis a otras estructuras
 – Prevención de accidentes
– ALARA

Estrategias básicas de protección

• La radiación no se puede ver, oír o sentir. Por tanto es esencial conocer

sobre ella.
• Se puede medir con precisión empleando instrumentos apropiados
• Se necesita un especialista adecuadamente calificado
• Se necesitan señalizaciones y enclavamientos
Métodos de reducción de riesgos:
• Tiempo
• Distancia
• Blindaje

Blindaje

• Fácil de ejecutar durante la construcción

• La radioterapia se caracteriza por requerir un blindaje grueso el cual no
se puede incorporar en los accesorios de protección a nivel personal

En la radioterapia, a los pacientes se le administra una dosis de radiación

potencialmente letal. Para evitar eventos no deseados en la administración, así
como la exposición de otros individuos (el personal, los visitantes, el público
general) una instalación para radioterapia debe diseñarse apropiadamente. El
blindaje es una parte esencial de este proceso de diseño.

Aspectos del transporte

• Lo ideal es que, todos estos componentes estén cerca, juntos - una

buena planificación de los locales puede garantizar esto.
• A menudo en la práctica, estos componentes están lejanos, apartados
unos de otros, generando la necesidad de transportar al paciente (¡las
fuentes o aplicadores pueden moverse!) o de transportar al material
radiactivo a través del hospital
Áreas controladas y supervisadas

• Restricciones de acceso
• Requieren señales de advertencia
• Requieren vigilancia radiológica del personal
• Enclavamientos dónde proceda
• Procedimientos escritos

Criterios de diseño

• Se requieren señales claras en las áreas que conducen a las unidades de

tratamiento
• Las áreas de espera del paciente y del visitante se deben posicionar de
tal forma que sea poco probable que los pacientes entren en las áreas de
tratamiento de forma accidental
• Las áreas de cambio del paciente han de ubicarse de tal modo que sea
poco probable que los pacientes entren en las áreas de tratamiento de
forma accidental
• Blindaje/laberinto/puertas se discuten más adelante

Protección radiológica

La posibilidad de exposición accidental puede minimizarse con medidas tales como

• Posicionamiento de la sala de control y de los equipos que
contiene de modo tal que el personal tenga buena visibilidad de
• Local de tratamiento
• Corredores de acceso
• Entrada al local de tratamiento

Sala de control

• Espaciosa
• Monitor de imagen del paciente
• Clara visibilidad del área circundante
• Control del acceso al bunker

La posibilidad de exposición accidental puede minimizarse con medidas tales

como posicionar

• Señales claras en las áreas que conducen a las unidades del

 tratamiento
• Las áreas de espera de pacientes y visitantes de modo tal que se
minimice la probabilidad de que entren accidentalmente a los
locales de tratamiento
• Las áreas de cambio del paciente de modo tal que se minimice la
probabilidad de que entren accidentalmente a los locales de
tratamiento

Ventilación

• Esto se debe revisar para los aceleradores de alta energía > 15 MeV
• Puede haber acumulación de ozono así como formación Oxígeno-15 y
Nitrógeno-13 radiactivos
• 10 o más cambios de aire por hora deben ser satisfactorios
• El movimiento del tubo de rayos X puede restringirse para impedir que el
haz primario impacte en áreas que no son suficientemente blindadas
• Para la observación por lo general resulta suficiente una ventana de vidrio
plomado - su integridad ha de ser verificada

Señales de advertencia

• Cuando se está emitiendo radiación debe haber una señal visible a la

entrada del laberinto, en la sala de control y en el local de tratamiento
• Antes del comienzo de la irradiación debe haber una señal audible en el
local de tratamiento

Ubicación de los equipos

• Minimizar los requerimientos de blindaje ubicándolos

– Cerca de paredes de baja ocupación
– Utilizar al máximo el efecto de la distancia (ley del cuadrado
inverso)
• Verificar si hay suficiente espacio alrededor de los equipos para
– Operación segura
– Mantenimiento

Consideraciones respecto al blindaje

Asegurarse de que todas las penetraciones al local son correctamente

dimensionadas y posicionadas en los planos, por ejemplo,
 • Puertas
• Ventanas
• Servicios
– Eléctricos
– Olomería
– Dosimetría

Radiación gamma y Plomo, comparar también las aplicaciones de

rayos X de baja energía. diagnóstico.

Radiación gamma y Hormigón (más barato y autosoportado), hormigón de

rayos X de alta energía . alta densidad.
(>500 keV)

Electrones. Por lo general se blindan apropiadamente si se tienen

en cuenta los fotones.

• Las puertas blindadas resultan satisfactorias para las unidades de

kilovoltaje aunque se requerirán bisagras o puertas corredizas de altas
exigencias
• Las unidades de megavoltaje requieren laberinto y realmente pueden no
necesitar puerta en absoluto si el laberinto es suficientemente largo y
bien diseñado - en este caso hay que garantizar que nadie entre al local
durante o antes del tratamiento
• Un laberinto sin puerta requiere señales de advertencia y detectores de
movimiento que puedan determinar si alguien entra al local sin
autorización e inhabilitar la administración del haz
• Aceleradores con una energía > 15 MV requieren consideraciones para el
blindaje de neutrones y por tanto respecto a una puerta especial al final
del laberinto.
• Estas puertas contra neutrones por lo general contienen parafina borada
para disminuir la energía cinética de los neutrones y capturarlos
• Un marco de acero contribuye a atenuar los fotones terciarios de las
reacciones (n, gamma).
¿Dónde puede ocurrir exposición ocupacional?

• Como parte de la operación normal

• Fallos de los equipos - se discuten en las partes pertinentes a los equipos
(5 y 6)
• Error del operador - se discute en las partes sobre QA
• Deficiencias de diseño (se discuten en la parte 7 sobre diseño y blindaje
de las instalaciones)
Exposición como aspecto normal

• No es común en radioterapia (a diferencia de medicina nuclear)

• Asociada solo al empleo de sustancias radiactivas
– Fondo en el local de tratamiento en teleterapia con Co-60
– Preparación de fuentes para braquiterapia
– La atención a los pacientes con implantes

En general, el manejo de la exposición ocupacional se puede realizar de forma

más eficaz mediante la clasificación de zonas

Zonas controladas en radioterapia

• Todos los locales de tratamiento

• Los locales de preparación de fuentes para braquiterapia
• Las áreas de almacenamiento de fuentes

Zonas supervisadas

• Consolas de operación
• Áreas en que las tasas de exposición a través de las barreras de blindaje
probablemente sean de 1mSv por año [IAEA TECDOC 1040, revisado
“Setting up a Radiotherapy Programme (2008)]

Vigilancia

NBS, Apéndice I.32: “El empleador de todo trabajador, así como los empleados por
cuenta propia, los titulares registrados y los titulares licenciados deberán ser los
responsables de organizar la evaluación de la exposición ocupacional de los
trabajadores, basada en la vigilancia radiológica individual, cuando proceda, y
deberán cuidar de que se concerten las disposiciones adecuadas con servicios
dosimétricos apropiados, con sujeción a un programa adecuado de garantía de
calidad.”

• Monitoreo de área
• Medidores de reconocimiento
• Dosímetros personales
• (Monitoreo de contaminación - no forma parte del presente curso puesto
que es solo aplicable al caso de la terapia con fuentes no selladas, la cual
se aborda en el curso de entrenamiento de medicina nuclear)

Dosimetría personal
 • Existe una gran variedad
• Debe utilizarse en lugares pertinentes sobre el cuerpo (es decir detrás de
equipos de protección, en el tronco)
• En radioterapia por lo general se evalúa mensualmente la fílmica, y cada
tres meses la TLD

Exposición Médica

• La radioterapia constituye un enfoque multidisciplinario - también participa

una variedad de otros profesionales
• Esto incluye a profesionales de la radiación como físicos, técnicos de
radioterapia, dosimetristas e ingenieros especializados en los equipos de
radioterapia, así como personal de oncología y de auxilio al paciente, tales
como enfermeras de oncología, dietistas, asistentes sociales y otros
profesionales de la salud conexos.
Afectados

• Pacientes: Pacientes con cáncer – haz externo y braquiterapia; pequeño

número de otros pacientes (queloides, braquiterapia endovascular)
• Personas que asisten al paciente (que no son las ocupacionalmente
expuestas): Padres ayudando a sus hijos; familiares de pacientes con
implantes permanentes

Optimización

• Consideraciones relativas al diseño

• Operacionales
• Calibración
• Dosimetría clínica
• Garantía de calidad
• Minimizar la dosis al tejido sano fuera del volumen de estudio o volumen
de tratamiento
• Por lo general nadie estará en el local de tratamiento durante la
irradiación por haz externo
• Los niños han de ser sedados o anestesiados durante la irradiación
• Familiares y personas que apoyan pueden resultar afectados en caso de
tratamientos prolongados tales como la braquiterapia en pacientes
internados o los implantes permanentes

Protección radiológica del paciente en radioterapia

Tiene como objetivo incrementar la probabilidad del control tumoral, minimizando la
probabilidad de dañar el tejido sano, para lo cual se requiere del conocimiento de las
distintas variables involucradas como lo son la radio sensibilidad de los tejidos
normales y tumorales, la técnica empleada durante el tratamiento y el control de
calidad de los equipos.

Responsabilidades:

Físico Médico

• Selección de los equipos, pruebas de aceptación y puesta en servicio

(partes 5, 6, 10 y 11 del curso)
• Desarrollo de procedimientos
• Supervisión de la planificación del tratamiento
• Dosimetría
• Garantía de calidad
• Seguridad radiológica en general, y en específico para las exposiciones
médicas
• Prevención de accidentes y preparación para emergencias

Rol del tecnólogo

• También conocidos como: Radioterapista o Tecnólogos

• Por lo general muy calificados, con títulos universitarios
• Mantienen contacto estrecho con el paciente durante el curso del
tratamiento
• Puede estar involucrado en el proceso de planificación del tratamiento
• Optimizar la colocación y posicionamiento del paciente
• Optimizar el confort del paciente durante el tratamiento
• Asesorar a los pacientes (ej. vaciar la vejiga antes del tratamiento)
• Proporcionar retroalimentación esencial sobre el progreso del paciente y
el desempeño de los equipos a los clínicos y los físicos

Público

• NBS Adenda II (e ICRP 60)

– Dosis efectiva 1mSv/año
– Bajo circunstancias especiales 5mSv/año (pero no más de
5mSv/5años)
– Dosis equivalente al cristalino del ojo: 15mSv/año
– Dosis equivalente a la piel: 50mSv/año

Medidas para minimizar la exposición del público

• Pensar en el futuro – qué pudiera ocurrir

• Blindaje y diseño seguro
 • Restricción de acceso y colocación de señales
• Procedimientos y un programa de seguridad radiológica
• Láminas con información para el público
• Pueden estar acompañados en todo momento por personal capacitado
cuando visiten a un paciente con implantes radiactivos
• Se aplica lo mismo a otro personal del hospital (ej. mantenimiento,
porteros, personal que proporciona la alimentación,…)

Bibliografía

Biblioteca del Congreso Nacional de Chile/ BCN. 16 de Septiembre de 2015.

https://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=1081902 .
«Canceronline.» http://www.canceronline.cl/index.php?
option=com_content&view=article&id=73&Itemid=73.
CNS. «Riesgos radiológicos en las instalaciones de radioterapia.» 2010.
http://csn.ciemat.es/MDCSN/recursos/ficheros_md/613241637_412200992141.pdf .
«IAEA.»
https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content/AdditionalResources/Training/training-
material-es/Radiotherapy-es.htm.
Ministerio de Salud. «Instituto de Salud Pública.Decreto N°133.» 23 de Agosto de
1984. http://www.ispch.cl/salud_ocup/doc/decreto_133.pdf.

https://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=1081902
http://www.ispch.cl/salud_ocup/doc/decreto_133.pdf
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http://www.canceronline.cl/index.php?option=com_content&view=article&id=73&Itemid=73

Aplicaciones
• Radioterapia como paliativo para reducir el dolor y tratar síntomas agudos
– ej. metástasis ósea, compresión de la médula espinal, ...
• Radioterapia radical como modalidad primaria para la cura – ej. cabeza y
cuello
• Tratamiento complementario conjuntamente con cirugía – ej. cáncer de mama
Desviaciones de las dosis
• Puede implicar consecuencias severas o incluso fatales
• Normas Básicas de Seguridad del OIEA (CS 115): “…requieren
investigación inmediata por los concesionarios de licencia en caso de
exposición médica accidental…”
Radioterapia por haz externo
Generalmente se fracciona - ej. 30 fracciones diarias de 2Gy hasta una dosis total
de 60Gy
• Fotones de superficie/ortovoltaje (50 a 400kVp) para la piel o
lesiones superficiales
• Fotones de megavoltaje (Co-60 o aceleradores lineales = linacs)
para tumores a mayor profundidad
• Electrones de megavoltaje a partir de linacs para lesiones más
superficiales
Braquiterapia
• Implante de material radiactivo (ej. Cs-137, Ir-192) cerca del área blanco
• Aplicaciones intracavitarias, intersticiales y en superficie de moldes
• Aplicaciones de baja tasa de dosis, LDR, (60Gy en unos 5 días) y de alta tasa
de dosis, HDR, (varias fracciones de varios Gy en pocos minutos cada una)

Componentes sala braquiterapia

• Sala de operaciones para la instalación de fuentes o aplicadores
• Instalación de diagnóstico para localizar fuentes
• Local blindado - consideración de carga diferida manual y remota.
• Área de dosimetría y de Física
• Puede ser necesaria la preparación de fuentes (ej. corte de alambre de I-
192)
• Almacenamiento de fuentes - inclusión también de casos de emergencia
• Estación de enfermeras con intercomunicación con pacientes

Consideraciones de radioterapia por haz externo

• Ubicación de la unidad de tratamiento
– Dirección del haz primario
– Ubicación del operador
– Áreas circundantes deben tener baja ocupación
• Costos
– Se pueden reducir si el diseño es bueno
– En caso de expansión, serían mucho mayores si ésta no se prevé
desde el diseño original

Local de megavoltaje
• ¿Se necesita una puerta?
• Enclavamientos de la puerta
– Protocolo para cerrar la puerta y activar la irradiación
– Enclavamientos de la puerta
• Se necesitan señales de advertencia sobre las radiaciones
Braquiterapia
• Puede requerir área de ensamblaje de fuentes
• Puede requerir área de almacenamiento para el contenedor de las
 fuentes así como procedimientos para la transferencia de las mismas
• Monitor de área dentro del local: La función del monitor de área dentro
del local es detectar cuando una fuente esté fuera de su contención de
seguridad. Una fuente que no se retrae por una unidad de carga diferida
remota puede ser detectada y así evitar la exposición involuntaria de
personal (y procedimientos de emergencia aprobados de ser requerido).
• Alta tasa de dosis
– Principios son similares a la unidad de
megavoltaje
Enclavamientos
La posibilidad de exposición accidental puede minimizarse con medidas tales como
enclavamientos del local que involucran (posiblemente en combinación)
• Puerta
• Compuerta
• Haces de luz
• Alarma audible
Puertas
• Se requiere monitor de radiación en la puerta para evitar que los
pacientes abandonen el local portando fuentes
• Carga diferida manual - Se requieren señales de advertencia
• Carga diferida remota - Enclavamientos a las entradas deben hacer que las
fuentes se retracten si alguien entra al local (si es un sistema
automático de carga diferida)

Ventajas de un búnker grande

• La distancia es un blindaje eficaz
• Tener en cuenta tratamientos especiales como TBI
• Necesidad de espacio de almacenamiento para accesorios e
inmovilización del paciente
• Deja margen para las futuras modernizaciones de los equipos
(FAD 80 → 100cm) e incrementos en el blindaje
• Posicionar el local de control, y los equipos que contiene, de modo que el
personal tenga una buena vista del local de tratamiento
– Local de tratamiento
– Pasillos/corredores de acceso
– Entrada al local de tratamiento

Fuentes secundarias por haz externo

• Fugas
– Dependen del diseño, por lo general se limitan a 0.1 a 0.2% del haz
primario
– Se origina a partir del blanco - no necesariamente vía del isocentro
• Dispersión
– Se supone que proviene del paciente
 – Difícil de calcular - usar para las mediciones el tamaño de campo
mayor
– Mientras menor la energía de la radiación, mayor preocupación a
causa de haces de fotones
Aplicaciones del monitoreo
• Braquiterapia
• Instalación
• Exploración radiológica de seguridad
• Verificación del blindaje
• Monitoreo del personal
• Los aceleradores lineales generan irradiación pulsante - se ha de tener
en consideración el tiempo muerto del detector.
• Alrededor de los linacs que emplean energías de los fotones por
encima de 10 MV, pueden ser necesarios detectores de
neutrones.

Respecto a todos los aspectos físicos de la aplicación de las radiaciones,

el físico médico (NBS: “experto cualificado en física radioterápica”) tiene la
máxima responsabilidad

En la práctica de radioterapia esto extiende el concepto de exposición médica a

otras personas además del paciente. Estos ‘otros' no se benefician directamente de
la irradiación como es el caso del paciente, sin embargo, se asume que se someten
a la irradiación voluntariamente y totalmente informados de los riesgos.

• Voluntarios en investigaciones: Voluntarios; Pacientes tratados pero

también evaluados en el marco de investigaciones clínicas
• La radioterapia puede causar efectos y complicaciones deterministas
secundarios a corto y largo plazo - por ejemplo: daños a la piel, fibrosis
pulmonar, riesgo de lesiones a la médula espinal
• Como en la mayoría de los procedimientos médicos existe un potencial
de accidentes
• Por consiguiente es importante evaluar riesgo-beneficio para cada
paciente, y considerar esto en la justificación

Fuentes de teleterapia viejas

• Alta actividad
• La autoridad reguladora tiene que estar informada
• Requiere de contenedor especializado de almacenamiento y transporte
• Disposición
– pudiera ser muy costosa
– debe ser parte del contrato de compra inicial o reemplazo de la
fuente suscrito con el fabricante
– documentación (i.e. certificado de la fuente) esencial
Desechos en radioterapia
• Es fundamentalmente un problema con las fuentes radiactivas que ya no
se usará para tratamiento
• Estas pudieran ser
– Fuentes de teleterapia (Co-60, Cs-137)
– Fuentes de braquiterapia viejas y no utilizables de largo periodo de
semidesintegración (Ra-226, Cs-137)
– Fuentes de larga/corta periodo de semidesintegración con
actividades muy bajas para usarse en un tratamiento

Experto cualificado (NBS, glosario): “Individuo que, en virtud de certificados

extendidos por órganos o sociedades competentes, licencias de tipo profesional, o
títulos académicos y experiencia, es debidamente reconocido como persona con
competencia en una especialidad de interés, por ejemplo en física médica,
protección radiológica, salud laboral, prevención de incendios, garantía de calidad, o
en cualquier especialidad técnica o de seguridad relevante.”
Mayor indicación en:
• Cánceres de cabeza y de cuello
• Cánceres ginecológicos (ej. cérvico)
• Cáncer de próstata
• Otras tumoraciones pélvicas malignas (recto, vejiga)
• Apoyo al tratamiento de mama
• Cánceres de cerebro
• Paliativo
Designación de áreas
• Públicas
• Supervisadas
– Consola del operador
• Controladas
– Locales de tratamiento
– Almacenamiento y preparación de fuentes de braquiterapia

Un ambiente seguro para el personal se logra mediante

• Diseño apropiado de la edificación
• Instrucción/capacitación
• Señalizaciones
• Blindaje
– De los equipos
– Local que aloja el equipo
• Enclavamientos
Si se activan han de provocar que el equipo pase a un estado de seguridad

Radioterapia
 • Una de las principales modalidades de tratamiento del cáncer
(frecuentemente combinada con quimioterapia y cirugía)
• Generalmente se asume que entre el 50 y el 60% de los pacientes con
cáncer se benefician con la radioterapia
• Menor papel en otras enfermedades