Dr.

Rojas
CITOLOGÍA
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La citología es el estudio de las células y la histología es el estudio de los tejidos; la citología como tal NO permite hacer un
diagnóstico, sino que es el principal método de tamizaje para lesiones cancerosas y precancerosas.

El cérvix está compuesto por dos tipos de epitelio:

- Epitelio plano estratificado  conformado por 15-20 hileras de células. EXOCÉRVIX
- Epitelio columnar  formado por una sola hilera de células. ENDOCÉRVIX

El lugar donde ocurre el cambio de epitelio es lo que se denomina como zona de transformación, aquí es donde ocurre la
“lucha de los epitelios”. En esta zona se encuentran las células de reserva y ocurre inicialmente la metaplasia por lo tanto es el
lugar que da origen a las neoplasias.

 Cambios celulares que permite observar la citología:

 1. Hipercromatismo
2. Cromatina
irregular, densa.
3. Alteración de la
relación
núcleo/citoplasma
4. Alteraciones
citoplasmatica
5. Aumento del
tamaño del núcleo
6. Nucléolo
prominente
7. Alteración de la
polaridad.

Los cambios presuntivos de una lesión que

se observen en la citología son confirmados
por la biopsia.

La biopsia reporta:

NIC I: lesión de bajo

grado que comprometer
el 1/3 inferior del
epitelio.

NIC II y NICIII: lesiones

que comprometen 2/3 o
la totalidad del epitelio.

HISTORIA:


George Papanicolaou 1943: Se puede diagnosticar el Ca de cérvix en estadios iniciales.

Actualmente se puede diagnosticar por medio del ADN viral el riesgo de Ca de cérvix antes de sus
estadios iniciales.
Ejemplo: Mujer mayor de 30 años a la cual se le realiza genotipificación y el resultado es positivo para 16,
esto significa que tiene riesgo más elevado de Ca de cérvix (Antes solo se necesitaba tener una célula
alterada). Se necesitan 18 meses para que haya cambios a nivel histológico.
EPIDEMIOLOGÍA
En el año 2012, en Colombia murieron 5.4 mujeres por año (1.986 mujeres con 4.661 casos)

Estudio Globocan 2008

o
Nuevos casos de cáncer en el mundo: 530.000
o
235.000 muertes
o
Muertes en américa latina: 50%.
o
Muertes en Países industrializados: 30%.
o
Muertes en África: 70%.
o
En América del sur son 48.000 casos nuevos con una mortalidad del 21% (24.100 muertes)
o
En Colombia en el año 2002, 9 mujeres morían por Carcinoma de Cérvix.
o
Aumento esperado para 2025 es de 40% global y 50 a 55% en países pobres.
Proyección
El ocuello uterino de muertes
tiene parainterna
una parte el 2025 por
que es Ca de cérvix: 39.000
el Endocérvix
conformado
o
Númeroporanualundeepitelio
muertescolumnar
por CA de ycérvix:
una 21.000.
parte externa
denominada
o
En Colombia el Ca de cérvix ocupa el segundoepitelio
Exocérvix, la cual está formada por planocanceres (Superado por el Ca de seno).
entre otros
estratificado.
o
Principal factor cancerígeno mundial es la edad. Los casos de cáncer de seno han aumentado,
pero los de cáncer de cérvix no han disminuido.
Zona de transformación  con el inicio de la vida sexual, los
cambios en el Cada
pH ySegundo,
las infecciones
2 mujeresentre otros factores
se diagnostica va precancerosas.
con lesiones
generando cambios en el epitelio dando origen a la metaplasia.
Algunos autores consideran
Cada la zona
Minuto 1 mujer de metaplasia
es diagnosticada es de
con Ca como
cuellootro
uterino.
ZONA DE TRANSFORMACIÓN
de los tipos de epitelio, en el cual el epitelio columnar es un
Cada 2sano.
minutos 1 mujer muere de Ca de cérvix. El Ca de cérvix es una enfermedad
epitelio débil pero
prevenible

EL EPITELIO METAPLÁSICO ES UN EPITELIO SANO Y NORMAL

MUCHO MÁS RESISTENTE.
Las células endocervicales (epitelio columnar ciliado) van a dar origen al ADENOCARCINOMA, mientras
que el epitelio plano exocervical dará origen a un carcinoma ESCAMOSO.

El 90% de los carcinomas son escamosos y el 7% son adenocarcinomas.

ANATOMÍA E HISTOLOGÍA:

Tenemos 2-3 epitelios:
– Epitelio columnar ciliado y glandular: Endocervix, mide 20 a 35 micras.
– Plano estratificado o escamoso: Exocervix mide 150 a 500 micras.
– Zona de transformación:

Epitelio columnar es remplazado por uno PLANO metaplasico.

¨Lucha de epitelios¨.

Hendiduras glandulares de 7 a 8 milímetros. (El cuello no tiene glandulas
verdaderas, para eso son las hendiduras)

Epitelio metaplásico: Es un epitelio plano, porque el columnar es más débil y se diferencia del
nativo porque:
– No tiene capa superficial
– No hay desmosomas y puentes intercelulares.

Epitelio plano, la membrana basal separa el epitelio del estroma, toda lesión
que está por arriba de la basal es una lesión intraepitelial, lesión que está por
debajo de la basal es una lesión invasiva.
Lesión intraepitelial no hay invasión, debido a que no hay existencia ni de
vasos ni linfáticos, la probabilidad de metástasis es 0%.
Podemos denotar las siguientes capas: membrana basal, capa basal,
parabasal, intermedia, superficial y descamativa (la descamación es un
proceso que dura 4 dias).
El epitelio se encuentre separado del estroma por la membrana basal.
Los vasos sanguíneos se encuentran en el estroma a 5 mm aproximadamente
del epitelio.
En las capas basales los núcleos son más grandes y el citoplasma más escaso, a medida que las células van
siendo más superficiales los núcleos se vuelven picnótico, el citoplasma es más vacuolado, es más grande y
contiene una mayor cantidad de glucógeno.

Cuando la lesión compromete el tercio inferior del epitelio se dice que es de bajo grado, cuando compromete
los dos y tres tercios superiores se denomina como HSIL en la nueva clasificación.

El ciclo de maduración completo del epitelio ocurre en 4 días y puede acelerarse (estrógenos) o detenerse bajo
acción hormonal, ya sea estrogénica o progestacional.

La planificación con progestágenos puede originar atrofia endometrial

En las mujeres menopáusicas los estrógenos se encuentran bajos y el epitelio pasa de “plano pavimentoso a
plano destapado”, básicamente significa que los estrógenos son los que proliferan las capas superficiales
entonces no se encuentran sino células basales y parabasales.

 Estrógenos: Proliferan epitelio.

 Progesterona: Atrofian el epitelio (esto mismo ocurre en el embarazo y en el trat. Con progestagenos)

Progestágenos en el embarazo, generan que las células superficiales desaparezcan y halla predominio de
cel. Intermedias.

Estroma, se clasifica 1-1 con 3mm, 1-2 5mm, por debajo

de 5 mm la posibilidad de invasión es casi ninguna por
encima de 5mm va creciendo.
A medida que va pasando las células, los núcleos, el
citoplasma es acidofilo y los núcleos son picnóticos, la
relación núcleo/citoplasma es más citoplasma que
núcleo, a diferencia de la parte baja donde la relación es
más núcleo que citoplasma y generalmente son basófilas
(color azul, acidofilos rojos).

Las células superficiales (acidófilas) (que son a base de la función estrogénica) adquieren glucógeno el cual
hace que su coloración sea roja. El glucógeno es la base de todo el metabolismo que utilizan los lactobacilos
para la producción de ácido láctico.

LAS CÉLULAS BASALES

 En condiciones normales deben de estar ausentes en extendidos
 Son una única hilera
 Son núcleos redondeados (grandes)
 Nucléolos prominentes
 Escaso citoplasma
 Ellas si se dividen y originan células epiteliales
 Son basófilos con un núcleo de 1 a 10micras
CELULAS PARABASALES
o En condiciones normales deben de estar ausentes en extendidos cervico vaginales en mujeres en
edad reproductiva
o Pueden contener vacuolas (grandes núcleos y escaso citoplasma)
o Se observan en extendidos en la menopausia o niñas

Las infecciones del papiloma humano ocurren en: LAS CÉLULAS BASALES Y LAS CÉLULAS DE
RESERVA

o Una células basal puede convertirse en escamosa o glandular

o Las células de la intermedia siempre serán escamosas

El virus en las células basales la célula se divide pero cuando está el virus en los tractos superiores el que se
divide es el virus NO LA CELULA

CELULAS INTERMEDIAS

 Constituyen la mayor parte del espesor epitelial

 Acumulan glucógeno y productos de secreción Se incrementa el volumen del citoplasma
 Núcleos ovales o redondeados de 8-10 micrones, membrana nuclear bien definida y una cromatina fina
y granular.

CELULAS SUPERFICIALES
 Grandes células poligonales
 Estadio final de maduración, citoplasma claro amplio, bordes bien definidos
 Ausencia de puentes intercelulares
 Son eosinofilas por la presencia de queratina
 Miden 35-60 micras
 Núcleo picnotico de 5 micrones

EPITELIO COLUMNAR

Generalmente es una hilera única de células sin membrana basal, lo que hace que las lesiones presentadas en
este epitelio tenga un comportamiento tan diferente y a la hora de actuar hay que ser más cuidadosos.

Tiene una característica importante y es que en su profundidad se encuentran las células de RESERVA las
cuales son células totipotenciales por lo que pueden ir a un epitelio escamoso y a un epitelio glandular y
constituyen la base de los procesos de metaplasia y los neoplásicos.

Se observa la zona de transformación.

No hay glándulas, son hendiduras en el epitelio.
Cuando el Endocérvix migra y se encuentra con cambios en el pH, estrógenos y relaciones sexuales es cuando
se inicia el fenómeno de metaplasia.

**La metaplasia es un proceso FISIOLÓGICO y completamente NORMAL, en la cual se reemplaza un epitelio

maduro por otro epitelio maduro pero más resistente.
El epitelio “débil” es el columnar el cual pasa a ser un epitelio escamoso.
En casi todos los epitelios del organismo se presenta el fenómeno de metaplasia.

La metaplasia se da por dos fenómenos importantes:

- La epitelización escamosa
- La prosoplasia escamosa o proliferación de células de reserva subcolumnares del epitelio
endocervica, las cuales son convertidas en epitelio plano.
 En la metaplasia incompleta se encuentran
glándulas en la superficie del epitelio.

Es un proceso transicional.

Epitelio formado por células basales,

parabasales y algunas intermedias.

No hay puentes intercelulares.

El periodo más frecuente de infección del VPH es al inicio de la vida sexual, momento en el cual empieza a
ocurrir la metaplasia y ocurre una mayor cantidad de mitosis; además el epitelio metaplásico es más
permeable a los virus.

En los países más avanzados la citología ha dejado de ser el elemento fundamental para el diagnóstico de
patologías cervicales.

Hoy en día las pruebas de triage disponibles en nuestro medio son:

 Ver y tratar
 Citología convencional
 Estudios del DNA

El método de ver y tratar consiste en la visualización del cuello uterino y ante la presencia de una lesión
sospechosa de maneja con ácido-tricloroacético y se cauterizan las lesiones de esta manera.

Actualmente se está utilizando el ADN en tiempo real, el cual está conformado por 4 canales:
 Canal 1: detecta 12 genotipos de alto riesgo.
 Canal 2 : VPH 16
  Canal 3: VPH 18
 Canal 4: Detecta B globina
Hay dos tipos de citología:
 Convencional
 Base líquida

Citología convencional
- Es la más utilizada en nuestro medio
- Sensibilidad 51%
- Falsos negativos 49%
Estos resultados en la citología son debidos a la mala interpretación, fenómeno que puede ser explicado por el
bajo precio pagado por su interpretación a los técnicos y la gran cantidad de muestras que deben analizar.

Sensibilidad: 51%
Especificidad: 97%
Valor predictivo positivo (VPP): 99.8%

Desventajas de la citología convencional:

 El frotis puede reunir entre 600.000-1´200.000 células epiteliales
 Sólo el 20% de las células quedan en el portaobjetos.
 El 80% restante queda en el cepillo y es desechado
 No hay una técnica estandarizada para distribución del frotis, ni para la fijación
 Hay presencia de material inflamatorio, moco, sangre, detritus, y errores de fijación que producen
interferencia.
 Sujeto a errores de interpretación
 Algunas veces la aglomeración de células hace que los restos necróticos escondan lesiones neoplásicas

Frecuencia de los falsos negativos

- Ideal: 5-10%
- Real: 15-20%

 Falsos Negativos:  Falsos Positivos:

– Mala Toma – Embarazo
– Mala fijación – Atrofia
– Mal Leídas – Infecciones
– interconsulta Inapropiada – Radioterapia

Citología de base líquida

- Alternativa para mejorar el extendido convencional en el screening cervical.
- Fija las células adecuadamente
- Adecuada distribución del material en el portaobjeto
- Brinda un extendido homogéneo
- Rápida lectura
- Permite realizar nuevos extendidos y estudios de tipificación del VPH a partir de la muestra original

**Los datos estadísticos a través del tiempo dicen que sólo mejora las muestras insatisfactorias
¿POR QUÉ LA CITOLOGÍA FALLA?

El primer fallo de la citología es la

falta de participación de las
pacientes en su realización.

El 70% de los falsos negativos se da

por mala toma de la muestra, y el
30% por errores de la
interpretación.

La muestra de la citología se debe tomar primero en el exocérvix ya que al tomar la muestra del Endocérvix
éste puede sangrar.
**Todos los mecanismos de falla de la citología son modificables excepto la biología tumoral.

Es posible que se le diagnostique a una paciente un cáncer invasivo con citologías previas recientes negativas
por dos motivos: puede ser por la biología tumoral de un cáncer muy agresivo, o lo que ocurre en la mayoría
de los casos que es por falsos negativos de las citologías.

**1 de cada 2 mujeres tiene una lesión de alto grado con un reporte normal de la citología.

Para tratar de evitar los errores en la interpretación de la citología se intentó automatizar la lectura, pero el
método no fue eficaz y actualmente no está recomendado.

COMO MÉTODO DE TAMIZAJE PARA LAS MUJERES MAYORES DE 30 AÑOS LO IDEAL ES UTILIZAR EL ADN
VIRAL SIN NECESIDAD DE GENOTIPIFICACIÓN.

Una de las grandes ventajas de la PCR en tiempo real es que es una prueba automatizada y por tanto evita los
errores de interpretación humana.

Las pruebas de ADN para el VPH por sí solo tiene una sensibilidad mayor del 97%, especificidad de 94.3% con
un VPN a 5 años del 100%.

La clave del ADN es su valor predictivo negativo a 5 años, ya que una paciente con un ADN (-) tiene una
posibilidad prácticamente nula de desarrollar una neoplasia en los próximos 5 años.

Clasificación de Bethesda
En la citología hay una clasificación específica para las células escamosas y otra para las células glandulares (el
comportamiento de las neoplasias glandulares es completamente diferente).

Clasificación de las células escamosas

NIC I diagnóstico hitológico final en el cual hay compromiso del tercio inferior del epitelio
NIC II afectación de los 2/3 inferiores del epitelio
NIC III o carcinoma in situ, hay afectación de todo el espesor del epitelio
Pasos para la interpretación de la citología:
1- Mirar que el nombre del reporte coincida con el de la paciente
2- Mirar si la muestra es satisfactoria o no

*Una muestra satisfactoria es en la cual se observan células endocervicales y la zona de transformación

*Cuando la muestra es no satisfactoria la citología se debe repetir inmediatamente, no es necesario esperar
ningún periodo de tiempo.
*La citología no se utiliza para el diagnóstico de infecciones o procesos inflamatorios

La citología puede ser normal o se pueden reportar cambios anormales los cuales se dividen en:
- ASC-US
- ASC-H
- LSIL
- HSIL

Ca de Cérvix:
90% escamocelular
7% adenocarcinoma
1,5% sincrónicos
1,5% Neuroendocrinos
ANORMALIDADES DE CÉLULAS EPITELIALES ESCAMOSAS

ASC-US: Atipia escamosa de significancia indeterminada

– Núcleos aumentados 2.5 veces más que lo normal
– Hipercromasia nuclear pero con cromatina regular y membrana nuclear regular.
– Poca alteración de la relación Núcleo/Citoplasma
– Escasas células con alteraciones.

Debe corresponder a menos del 5% de los dx de rutina

20 – 50% de las pacientes tienen lesiones de bajo grado.
Entre el 10 – 17 % de las pacientes tienen lesiones de alto grado.
AL TAMIZAR LA PACIENTE CON ASC-US, EL MÉTODO PREFERENTE DE SEGUIMIENTO ES EL ADN
Si es positiva, se le realiza biopsia, si es negativa observo, y mando ADN en 18 meses
-Estudio:
De NIC 2 para arriba 10.9% de las pacientes
A nivel mundial 10-17% de lesiones de alto grado

ASC- H: Atipia escamosa en la cual no se puede descartar lesión de Alto grado. El 70% de las pacientes tiene Lesión de
Alto grado, hacer biopsia. Si en la biopsia no sale la lesión de alto grado, se debe investigar más a fondo.

LSIL: Lesión intraepitelial escamosa de BAJO GRADO. Esta lesión corresponde a alteraciones celulares que
comprometen el primer tercio del epitelio, o a los cambios citopáticos virales, sin células displásicas. Ejemplo: paciente
que tiene cambios coilocíticos sin displasia, tiene LSIL, su comportamiento y evolución biológica es igual.
Los cambios citopáticos generalmente se demoran de 12 – 18 meses, solamente el 30 – 40% de las pacientes
son cambios típicos:
 Aumento tamaño del núcleo
 Hipercromatismo
 Alteración en la relación núcleo citoplasma
 Núcleos en arista
 Binucleación
 Halo perinuclear
- Anormalidades nucleares en células superficiales.
- Aumento de la relación N/C a expensas de agrandamiento nuclear.
- Moderada variación de forma y tamaño nuclear. Bi y multinucleación.
- Hipercromasia con cromatina uniforme.
- Membrana nuclear con leves irregularidades.
- Halo perinuclear con citoplasma denso periférico.
En la nueva clasificación ya no hay NIC 1, 2 o3; esto se reemplazó por lesiones de ALTO y BAJO GRADO

HSIL: Lesión intraepitelial escamosa de ALTO GRADO

 Células aisladas, en colgajos o en sincicios
 Anormalidades nucleares en células con escasa maduración citoplasmática
 Agrandamiento nuclear con marcada alteración de la relación núcleo-citoplasma a expensas de la disminución
del área citoplasmática
 Hipercromasia con cromatina fina o gruesa granular
 Contorno nuclear irregular
 Colposcopia
La citología NO da diagnósticos, se necesita un
Carcinoma de células escamosas informe histológico para hacerlo
 DIFERENCIAS ENTRE BAJO Y ALTO GRADO

Lesiones de bajo grado Lesiones de alto grado:

 Cualquier subtipo de HPV  HPV de alto riesgo

 Coilocitosis frecuente
 Lesiones diploides o poliploides
 Atipia y mitosis sólo en capa basal
Alta posibilidad de regresión
 Coilocitos son muy ocasionales
 Lesiones Aneuploides
 Mitosis anómalas frecuentes
 Atipia y mitosis en todo el espesor epitelial
E6 y E7.
Las anomalías ocupan 2/3 a 3/3 del epitelio
Poca posibilidad de regresión

Coilocito = V.P.H
– Halo peri nuclear.
– Condensación citoplasmática.
– Agrandamiento nuclear. Poco citoplasma
– Hipercromasia. Cromatina densa y granular
– Angulaciones nucleares.
– Multinucleación.

Célula Superficial Normal

HSIL:
Mitosis atípica, núcleos grandes, se pierde la relación núcleo citoplasma
Pacientes de alto y bajo riesgo para lesiones intraepiteliales:
 Bajo Riesgo:

 Célibes
 Pareja Monógama
 Histerectomizadas patología benigna

 Alto Riesgo:

 R.S antes de 18 a
 Parejas Promiscuas
 Antecedente de v.p.h
 Tabaquismo
 Sistema inmune ↓
 TODAS LAS PACIENTES SON DE ALTO RIESGO

Evolución de la Citología
2009:

Menos de 21 años: NO
21 – 29 años: Cada 2 años
30 a 65 o 70: Cada 3 años
Después de 65 o 70: Puede
descontinuar

2012:
Inicial a los 21 años sin importar la edad en la que inició la vida sexual
La norma Colombiana dice que el tamizaje sólo se le hace a las mujeres que han iniciado vida sexual
21 – 29 años: Citología cada 3 años
30 – 64 años: Citología cada 5 años
Más de 65 años: Se deja de hacer después de:
-2 ADN negativo en los últimos 10 años
-Después de 3 citologías negativas
-No evidencia en los 20 años anteriores de NIC2 o más
-No evidencia en los 20 años anteriores de NIC 2 o más en pacientes histerectomizadas

Cada país tiene su protocolo para la realización de Citologías

“EL SCREENING CON CITOLOGÍA ESTÁ LLEGANDO A SU FIN”
Nuestra realidad:
Papanicolau y colposcopia: Bueno y barato
Tipificación viral: Bueno y caro
Inmunomarcación combinada: Bueno y caro
Citología en base líquida: Dudoso y muy caro

En nuestro medio tasa del 18% de incidencia de cáncer de cuello uterino

Se sugiere iniciar el tamizaje a los 25 años, antes de esta edad, los casos de cáncer son muy raros

SUGERENCIAS DEL MINISTERIO

Lo que recomienda es hacer ADN, pero esto casi no se hace en las instituciones de salud
Es aceptable el uso de citología convencional o, si está disponible, la citología en base líquida, las cuales se
recomienda tomar en el mismo momento de la prueba ADN-VPH con el fin de disminuir el número de visitas;
pero sólo se procesarán si la prueba de tamización es positiva.
Las mujeres positivas al triage deben ser referidas a colposcopia y biopsia según hallazgos, en unidades de
patología cervical habilitadas.
Las mujeres negativas al triage deben tener recomendación de nueva prueba de ADN-VPH en 18 meses con el
objetivo de evaluar persistencia de la infección.
Las citologías tomadas como pruebas de triage deberán ser incluidas en el sistema de control de calidad.
Debe garantizarse el acceso a la confirmación diagnóstica y el tratamiento oportuno de las mujeres con
resultados positivos.
Se considera triage positivo un hallazgo citológico de ASC-US o mayor.
TAMIZAJE
Antes de 25 años Citología a criterio médico
25 -30 años Citología cada 3 años
30 -65 años ADN cada 5 años
Después de 65 años Dejar de tamizar en:
- Pacientes con 2 tamizajes previos negativos de ADN
- Pacientes que no tengan antecedente de patología cervical (NIC 2 o mayor) en los últimos 20 años
- Pacientes histerectomizadas por patología benigna
 Colposcopia Positiva Cono
Colposcopia negativa Cono

La pobreza tiene componente MENTAL