Permiso de trabajo en

ALTURAS Folio:
Razón Social de la empresa
Este permiso es válido para el periodo, lugar, equipo y trabajo indicado
Fecha: Hora de inicio: Hora final:
Personal autorizado para el trabajo:(Nombre y Firma) Compañia: Nombre:
Personal que realiza el trabajo Personal asistente Departamento
Area donde se realizara el Trabajo:

Altura del trabajo:

Nombre y Firma del Trabajador responsable del trabajo:

La firma del presente permiso certifica que las personas involucradas en el mismo han tomado todas las medidas de prevención descritas y tiene todos los entrenamientos y habilidades necesarias para
autorizar y ejecutar el trabajo

1 ELIMINAR

¡Piense!
¿Cómo puedo ELIMINAR el riesgo de alturas?

2 PREVENIR

Escaleras Escalera correcta para el trabajo y de suficiente altura

De tijera De extensión

Gomas antiderrapantes y en buen estado (completas,

originales) Gomas antiderrapantes y en buen estado (completas, originales)

Sin golpes o abolladuras en peldaños y soportes Sin golpes o abolladuras en peldaños y soportes

Clase Industrial (capacidad 136 Kg) Clase Industrial (capacidad 136 Kg)

Entrenamiento Inclinación cumple con relación 4:1

3 puntos de contacto al subir Altura máxima 6m.

Cuerpo en centro de la escalera Entrenamiento

Ascenso a manos libres 3 puntos de contacto al subir

No usar los últimos 2 peldaños Cuerpo en centro de la escalera

Durante todo el tiempo que dure el trabajo una persona tiene

Mientras se ancla la escalera, algiuen tiene que sujertarla.
que estar sujentando la escalera

No usar los últimos 4 peldaños

Ascenso a manos libres

Andamios
Ruedas bloqueadas ó nivelardores engrasados y sin corrosión

Plataforma completa con barandal en el nivel de trabajo

A partir del cuarto cuerpose tiene que ventear con cuerda de

heneken

Altura máxima de 6 cuerpos

Pendiente del piso < 1°

Entrenado Sin soldaduras ni cemento

Barandal y cuerpos bien asegurados (revisar pines y

Herramientas amarradas
conexiones de cruzetas)

3 puntos de apoyo al subir Escaleras en el mismo sentido

Elevadores
Elevadores Checklist completo de la inspección del equipo

Barandal de 90 cm. Sin fisuras

Entrenamiento

Licencia
 3 CONTROLES
Simbología:
L: Longitud de la bandola
Longitud del Lanyard 1.80 m
Elongación (estiramiento) del amortiguador, máximo 1.07 m
S: Si se usa una linea retráctil, considerar 1.4 m

Si se usa linea de vida horizontal, considerar la elongación descrita en el equipo

Drs: Efecto "strech" del arnés (0.3m)
hD: Altura de la persona de la cabeza a los pies
SF: Factor de Seguridad (0.5m)

La protección es la adecuada si el TOTAL es menor a la distancia del punto de

anclaje al piso

4 PROTECCION
Cuerda de vida vertical
Retráctil

Lanyard o bandola

Cuerda de vida horizontal

Protección auditiva
Lentes de seguridad
Respirador
Guantes
Doble Lanyard
Identificar Alarma más cercana

Absorbedor de impacto Casco con barbiquejo

Equipo de candadeo
Arnés aprobado

Sin caida de objetos

Vigía

Sistema de desplazamiento completo Acordonar el área

Descripción de trabajo:

Descripción del Plan de Rescate:

El trabajo se realizara junto con riesgos adicionales evaluados con otros permisos de trabajo seguro: SI o N/A
Trabajos de Corte, Soldadura o flama abierta Dentro de un plafon Falso
Trabajos electricos Sobre equipos o Maquinaria
Espacio Confinado En plataformas fijas
Cierre o Apertura de lineas Otros:______________________

Obligaciones durante el trabajo:

1.- Los permisos tendrán una vigencia de 12 horas.
2.- El Permiso deberá permanecer en un lugar visible en el área de trabajo.
3.- Mantener Orden y limpieza en el área de trabajo
4.- Mantener las condiciones que fueron evaluadas para el arranque cualquier cambio debera ser notificado para re-evaluación
6.- Una vez terminado el trabajo, el responsable revisa el área garantizando que queda en condiciones limpias, seguras

Nombre y Firma de Autorizadores:

RESIDENCIA DEPARTAMENTO DE MANEJO DE RIESGOS (HS&E)

LIDER DE SEGURIDAD DE LA COMPAÑÍA CONTRATISTA SERVICIO MEDICO (ENTERADO)

LIDER DE SEGURIDAD DEL AREA RESPONSABLE DEL AREA (LIBERACIÓN)