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Schwerpunkt

Stationäre Diabetestherapie und Behandlung


Jeder vierte Patient in Kliniken leidet an Diabetes

Autor ZUSAM M E N FA SS U N G
Andreas Fritsche1,2,3
In der Gesellschaft und Politik wird Diabetes mellitus oftmals noch als
1 Innere Medizin IV –Endokrinologie und Diabetologie,
eine Krankheit angesehen, die leicht ambulant zu behandeln ist und

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Angiologie, Nephrologie und Klinische Chemie, Universität
nur selten eine stationäre Therapie erfordert. In Wahrheit ist jedoch
Tübingen
jeder 4. stationär behandelte Patient an Diabetes erkrankt. Auch die
2 Deutsches Zentrum für Diabetesforschung (DZD), Neuherberg
Mortalität von Diabetes wurde bisher weit unterschätzt. Angesichts
3 Institut für Diabetesforschung und Metabolische Erkrankungen
der demographischen Entwicklung und Zunahme der Diabetespräva-
des Helmholtz Zentrum München an der Eberhard-Karls-Uni-
lenz, der gleichzeitig sinkenden Anzahl von Diabetesabteilungen in
versität Tübingen
den Krankenhäusern und der schlechten Abbildung von Diabetes im
%LELRJUDÀH Vergütungssystem in den Krankenhäusern kommt ein großes Problem
DOI 10.1055/a-0890-2007 auf das Gesundheitssystem zu. Dieser Artikel zeigt die Notwendigkeit
einer stationären Diabetologie auf und gibt Anregungen zur Behand-
VNR 2760512019156644245
lung und Forschung von Diabetes im Krankenhaus.

Gemeinhin wird der Diabetes mellitus als eine Krankheit Totenscheine erfasst. Doch diese Vorgehensweise führt zu
angesehen, die ambulant behandelt wird. Dies rührt daher, einer erheblichen Unterschätzung der Diabetesmortalität.
dass die Anzahl der stationär behandelten Diabetespatien- Die aktuellen Daten, die die sogenannte diabetesbedingte
ten in der Gesundheitsberichterstattung extrem unter- Exzessmortalität erheben, zeigen, dass jeder 5. Deutsche
schätzt wird [1]. Hier werden nämlich nur Patienten mit an Diabetes stirbt [4].
der Hauptdiagnose Diabetes erfasst (̂Tab. 1), für Baden-
Württemberg beispielsweise bedeutet dies, dass nur jeder
90. Krankenhauspatient wegen Diabetes in der Klinik liegt Das Krankenhaus – ein idealer Ort für
[2]. Erfasst man allerdings die Nebendiagnose Diabetes, Diabetesscreening
KDWEHUHLWVMHGHU3DWLHQWGLH6WR̥ZHFKVHOHUNUDQNXQJ
Um die wirkliche Zahl der Diabetespatienten zu erfassen, In Deutschland erkranken immer mehr Menschen an
haben wir im Universitätsklinikum Tübingen über 3 Mona- Diabetes. Bis zum Jahr 2040 werden 12,3 Millionen Men-
te alle stationären Patienten im Alter über 18 Jahre auf Dia- VFKHQDQGHU6WR̥ZHFKVHOHUNUDQNXQJOHLGHQZLHDNWXHO-
betes und Prädiabetes untersucht und den HbA1c-Wert ge- OH+RFKUHFKQXQJHQ]HLJHQGLHGLHGHPRJUDÀVFKH(QW-
messen. Hier zeigte sich, dass 22,2 %, also jeder 4. Patient wicklung berücksichtigen [5]. Somit wird die Zahl der im
im Universitätsklinikum, einen Diabetes mellitus hat [3]. Krankenhaus zu behandelnden Diabetespatienten weiter
stark zunehmen. Es ist auch extrem wichtig, zu wissen, ob
Die Bedeutung der Diabeteserkrankung in der stationären ein Patient Diabetes hat. Die Klinik ist der ideale Ort, um
Behandlung zeigt sich auch darin, dass beispielsweise ver- auf Diabetes zu screenen. Die Patientenerfassung und das
schiedene medikamentöse Therapien (Psychopharmaka, HbA1c-Screening lässt sich mit einem gut ausgestatteten,
2QNRORJLND6WHURLGHHWF KlXÀJ]XHLQHU6WR̥ZHFKVHO- modernen Zentrallabor mit automatisierter HbA1c-Mes-
dekompensation und zu lebensbedrohlichen Zuständen VXQJXQGGXUFKYROODXWRPDWLVFKHV(LQSÁHJHQGHU,QIRUPD-
IKUHQ$XFKHOHNWLYH(LQJUL̥HVROOWHQEHL'LDEHWHVSDWLHQ- tionen in das Patientenmanagementsystem praktisch gut
WHQYRQHLQHUSUlSHULXQGSRVWRSHUDWLYHQVSH]LÀVFKHQ umsetzen [3]. Unsere Untersuchungen im Universitäts-
Diabetestherapie begleitet werden. Dekompensiert der klinikum Tübingen zeigten zudem, dass Patienten mit Dia-
6WR̥ZHFKVHOLVWGLH.RPSOLNDWLRQVUDWHZlKUHQGGHV(LQ- betes etwa 1,47 Tage länger in der Klinik behandelt werden
JUL̥VXQGZlKUHQGGHV$XIHQWKDOWVK|KHUXQGGLH3DWLHQ- mussten, als Patienten mit der gleichen Diagnose ohne Di-
ten sind länger in der Klinik [3]. DEHWHV'LH%HWUR̥HQHQKDWWHQGDUEHUKLQDXVHLQK|KH-
res Risiko für Komplikationen: Bei 24 % der Patienten mit
Dass die Diabetesdiagnose gerade bei stationären Dia- Diabetes traten Komplikationen auf. Zum Vergleich: nur
betespatienten nicht auf die leichte Schulter genommen 15 % der Patienten ohne Diabetes waren von Komplika-
werden darf, zeigen die Mortalitätsraten für Diabetes [4]. WLRQHQEHWUR̥HQ>@(VLVWDOVRZLFKWLJ]XZLVVHQREPDQ
Bisher wurden Mortalitätsraten für Diabetes anhand der einen bisher unerkannten Diabetespatienten vor sich hat.

104 Fritsche A. Stationäre Diabetestherapie und Behandlung … Diabetes aktuell 2019; 17: 104–107
Also ist ein Screening nötig und ebenso natürlich eine da- ̂ Tab. 1 Indikationen für stationäre Diabetestherapie (angelehnt an die
UDX̥ROJHQGHVWUXNWXULHUWHLQWHUGLV]LSOLQlUH%HKDQGOXQJ Empfehlungen des Bundesverbands Klinischer Diabetes-Einrichtungen e.V.)

Mögliche Indikationen für eine stationäre Diabetestherapie


Stationäre Behandlung von Diabetes-
patienten – das Konsilwesen • bei Erstmanifestation des Typ-1-Diabetes, insbesondere bei Kindern und
Jugendlichen
Wie ist die Situation in den Krankenhäusern der Maximal- • zur Behandlung nach wiederholten schweren Unterzuckerungen
versorgung? Komplikationen des Diabetes werden in vie- (Hypoglykämien) oder Ketoazidosen
len unterschiedlichen Fachabteilungen behandelt. Hierzu • bei stark schwankenden Blutzuckerwerten

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zählen Kardiologie, Nephrologie, Herz- und Gefäßchirur- • EHLVFKZHUHQVSH]LHOOHQ6WR̥ZHFKVHOGHNRPSHQVDWLRQHQ 6WHURLGWKHUDSLH
gie, Allgemein- und Unfallchirurgie, Gynäkologie, Oph- SDQNUHRSULYHU'LDEHWHV/HEHUHUNUDQNXQJHQKlXÀJHQlFKWOLFKH
thalmologie, Dermatologie, Orthopädie und viele mehr. Unterzuckerungen)
Die Behandlung des Diabetespatienten wird in solchen • bei Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörungen
$EWHLOXQJHQPHLVWLQGLH+lQGHGHV3ÁHJHSHUVRQDOVJH-
• zur Einleitung einer Insulinpumpen-Therapie
legt oder gar dem Patienten selbst überlassen. Das kann
• zur Mitbehandlung von Folge- und Begleitkrankheiten des Diabetes
zu Behandlungsfehlern führen: Insuline werden verwech- (z. B. Herz-Kreislauferkrankungen, nicht alkoholische Fettlber (NAFLD),
selt oder gar abgesetzt, Typ-1- und Typ-2-Diabetes werden Nierenerkrankungen, Nervenerkrankungen, Arthropathie, arterielle
durcheinander gebracht, die Blutzuckermessung erfolgt Verschlusskrankheit, diabetische Retinopathie)
nicht oder nur fehlerhaft, Hypoglykämien werden nicht • bei Einschränkungen der Mobilität z. B. durch erhebliche Gehbehinderung,
erkannt, es wird auf blutzuckererhöhende Medikamen- Rollstuhlbenutzung, Seh- oder Hörbehinderung, die ein Aufsuchen einer
te nicht reagiert. Die Komplikationsrate und die Verweil- ambulanten diabetologischen Praxis verhindert
dauer im Krankenhaus können sich dramatisch erhöhen. • bei Gründen, die eine psychologische Mitbehandlung erforderlich machen
Allerdings gibt es bisher noch keine verlässlichen Zahlen (begleitende Depression, Motivationsstörung, Compliance-Störung,
Akzeptanzstörung)
hierzu. Dies liegt auch daran, dass solche Fehlbehandlun-
JHQQLFKWHUIDVVWZHUGHQXQGQLFKWDX̥DOOHQZHQQHLQH • bei diabetischem Fußsyndrom, insbesondere
– EHL9HUGDFKWDXIHLQHQLQÀ]LHUWHQGLDEHWLVFKHQ)X‰
diabetologische Fachabteilung fehlt. Eine stationäre Fach-
– bei Verdacht auf eine durch den Diabetes mellitus verursachte
abteilung für Diabetologie ist daher essentiell für größere
Knochenerkrankung
Krankenhäuser. Hier kann durch eine gute interdisziplinäre – peripherer arterieller Verschlusskrankheit
Zusammenarbeit und ein leistungsfähiges Konsiliarsystem
eine Fehlbehandlung vermieden werden. In unserer Uni- Werden die individuellen Therapieziele und der individuelle HbA1c-Zielwert
versitätsklinik können Diabeteskonsile jederzeit angemel- nach 9–12 Monaten ambulanter Therapie nicht erreicht, sollte eine stationäre
det werden, ein erfahrener Diabetologe untersucht den Behandlung in einem Diabeteszentrum geprüft werden.

Patienten innerhalb von 12 Stunden, legt die Therapie fest


und vermittelt bei Bedarf eine Diabetesberatung. Benö-
tigen die Patienten eine grundlegende Umstellung ihrer Auch in der Diabetologie kommen neue „Prozeduren“ zur
Diabetestherapie, werden sie auf unserer Diabetesstation Anwendung: digitale Techniken, ausgefeilte kontinuier-
aufgenommen. liche Zuckermessungen und Insulinpumpensystem, bis
hin zu den kommenden Closed-loop -Systemen. Man-
che Ärzte und Patienten sind mit diesen neuen Techni-
Behandlung von Diabetespatienten – ken überfordert, gerade dann, wenn bei Patienten zusätz-
die Diabetesstation liche Handicaps dazukommen, also andere chronische Er-
krankungen, psychische Leiden, zunehmendes Alter und
Bei der Behandlung der Diabeteserkrankung kommt es auf Vieles mehr. Solche Patienten erfordern teilweise eine
eine sprechende und präventive Medizin an. Diese wird stationäre Behandlung in Diabetes-Spezialabteilungen.
jedoch nicht vergütet [6]. In Krankenhäusern wird zuneh- Es gibt natürlich weitere etablierte Indikationen für eine
mend eine Reparaturmedizin betrieben. Dies ist mit dem- stationäre Diabetestherapie, die in der Tabelle 1 aufge-
Vergütungssystem begründet, denn seit Einführung des führt sind.
DRG-Systems (disease related groups) werden hauptsäch-
lich nur Prozeduren wie Operationen oder andere Inter- Wir haben in unserer Klinik seit Jahrzehnten eine inten-
ventionen bei akuten Erkrankungen vergütet. Sprechende sive, strukturierte Diabetesbehandlung über 5 Tage auf
oder präventive Medizin und chronische Krankheiten wer- der Diabetesstation etabliert. Die Behandlung erfolgt in
den dagegen schlecht honoriert. Dies führt zu einer Selek- Gruppen, die nach Diabetestyp und Behandlungsart zu-
tion der im Krankenhaus behandelten Erkrankungen, da VDPPHQJHVWHOOWZHUGHQ1HEHQGHP*OXNRVHVWR̥ZHFKVHO
die Krankenhäuser immer stärker ausschließlich auf den ZHUGHQGLHDUWHULHOOH+\SHUWRQLHXQGGHU/LSLGVWR̥ZHFKVHO
ZLUWVFKDIWOLFKHQ3URÀWÀ[LHUWZHUGHQ>@*DQ]EHVRQGHUV untersucht bzw. behandelt und es wird eine standardisier-
WUL̥WGLHVDXFKGLHVWDWLRQlUHSlGLDWULVFKH'LDEHWRORJLH te Untersuchung auf Folgeerkrankungen durchgeführt.

105
Schwerpunkt

˽ Diabetes in der Schwangerschaft;


̊ Kein Diabetes (HbA < 5,7 %)
1c ˽ strukturierte Prävention von Sekundärproblemen;
22% ̊ Prädiabetes (HbA 5,7–6,4 %)
1c ˽ optimales Komplikationsmanagement (Niere, Gefäße)
̊ Diabetes (HbA > 6,4 %)
1c

Nach der Entlassung können die Patienten dann bei Bedarf


in der Diabetesambulanz und Diabetesberatung, die in der
Station integriert ist, nochmals nachuntersucht werden,
54% bevor sie dem niedergelassenen Diabetologen oder Haus-
arzt übergeben werden. Durch die Bündelung der Patien-
24% ten in Gruppen kann die Station trotz geringer Vergütung

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wirtschaftlich arbeiten.

̂ Abb. 1 Prävalenz des Diabetes mellitus in einem Krankenhaus der Maximal-


versorgung (Universitätsklinik) [3].
Die klinische Diabetesforschung
Die diabetologische Grundlagenforschung ist in Deutsch-
land gut aufgestellt. Im Deutschen Zentrum für Diabetes-
forschung (DZD) haben sich exzellente universitäre und
außeruniversitäre Einrichtungen zusammengeschlossen,
um Erkenntnisse der Diabetesforschung möglichst schnell
vom Labor in klinische Studien und dann zum Patienten zu
bringen.Wichtig ist die Translation zum Menschen hin, und
nicht zuletzt die Einführung von neuen Behandlungsme-
thoden in das gesamte Gesundheitswesen. Die ambulan-
te, niedergelassene Diabetologie kann nur in sehr begrenz-
tem Umfang translationale Forschung betreiben, hierzu
bedarf es interdisziplinärer Teams von Wissenschaftlern. Es
braucht also starke universitäre stationäre Einrichtungen
IUVROFKHNOLQLVFKH)RUVFKXQJGLH6WR̥ZHFKVHOXQWHUVX-
chungsmethoden wie beispielsweise hypo-, eu- und hyper-
glykämische Clampuntersuchungen oder Gewebebiopsi-
en beinhalten, die im ambulanten Setting nicht mit ausrei-
chender Sicherheit durchführbar sind. Die Untersuchung
̂ Abb. 2 Die Diabetes-Spezialstation als Mittelpunkt für die Versorgung und
klinische Forschung in einer Universitätsklinik . und Behandlung von Diabetesfolgeerkrankungen (Gefäß-
, Nieren-, Nerven- und Krebserkrankungen, Demenz,
Depression) ist eine Domäne der stationären klinischen
Diabetologie. Ohne Fachabteilungen an den Uni versitä-
'LH9LVLWHÀQGHWPLWYLVXDOLVLHUWHQ%OXW]XFNHUNXUYHQPLW ten und Aufbau von entsprechenden Kohorten, klinischen
einem Beamer in der Gruppe statt. Dabei legen wir gro- Studien und innovativen Informationstechnologien [8] ist
ßen Wert auf Motivation durch die Gruppe und durch das dies schlicht nicht möglich.
Behandlungsteam (Diabetologen, Diabetesberater). Die
IUKHUEOLFKH)RUPXOLHUXQJÅ'LDEHWHVVFKXOXQJ´WUL̥WGLH
Form der Behandlung nicht mehr ganz. Der Patient wird Ausblick
vielmehr interaktiv und intensiv im Team therapiert. Mit Angesichts des riesigen Problems der steigenden Diabete-
der Diabetologie kooperieren andere medizinische Fach- spatientenzahlen und der hohen Mortalität dieser Erkran-
bereiche, beispielsweise besteht mit der Abdominal- und kung muss auch die Notwendigkeit der guten stationären
Unfallchirurgie, der Herzchirurgie, der Gynäkologie und Versorgung von Diabetespatienten ins Blickfeld rücken.
natürlich der pädiatrischen Diabetologie eine enge Zusam- Hier droht die immer größer werdende Gefahr einer un-
menarbeit. Konkrete Beispiele der Zusammenarbeit sind: genügenden Versorgung der Patienten [9]. Modelle, wie
˽ Insulintherapie bei pankreoprivem Diabetes nach eine Versorgung im Krankenhaus erfolgt, sind im Artikel
kompletter Pankreatektomie; und in Abbildung 2 zusammengefasst.
˽ Diabetes im Zusammenhang mit Nieren- oder Pank-
reastransplantation (Post-Transplant Diabetes melli- Interessenkonflikt
tus, PTDM);
˽ Diabetes mellitus vor oder nach bariatrischer Opera- (VEHVWHKWNHLQ,QWHUHVVHQNRQÁLNW

tion;
˽ Diabetes bei kardiochirurgischen und endoprothe-
tischen Operationen;

106 Fritsche A. Stationäre Diabetestherapie und Behandlung … Diabetes aktuell 2019; 17: 104–107
Korrespondenzadresse Germany. Diabetes Care 2017; 40(12): 1703–1709; doi:doi.
org/10.2337/dc17-0954
[5] Tönnies T, Röckl S, Hoyer A, Heidemann C, et al. Projec-
Prof. Dr. med. Andreas Fritsche
ted number of people with diagnosed Type 2 diabetes in
Stellvertretender kommissarischer ärztlicher Germany in 2040. Diabet Med 2019 Jan 19. doi:10.1111/
Direktor dme.13902. [Epub ahead of print]
W3-Professur für Ernährungsmedizin und [6] https://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/presse/
Prävention ddg-pressemeldungen/meldungen-detailansicht/article/
Diabetologie drohendes-desaster-in-der-klinischen-diabetesversorgung-
Medizinische Klinik IV GGJXQGGHVEYNGNULWLVLHUHQXQWHUÀQDQ]LHUKWPO

Otfried-Müller-Straße 10 [7] Dohmen A, Fiedler M. Ökonomisierung im Gesundheits-


wesen: Betriebswirtschaftlicher Erfolg als Unternehmensziel.
72076 Tübingen

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Dtsch Arztebl 2015; 112(9): A-364–366
andreas.fritsche@med.uni-tuebingen.de
[8] Jarasch A, Glaser A, Häring H, et al. Mit Big Data zur per-
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Literatur 486–492. doi:doi.org/10.1007/s11428-018-0384-1
[9] Positionspapier der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG),
[1] Fritsche A. Diabetes mellitus in der Klinik – Mehr Strukturen der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) und
VFKD̥HQ'WVFK$U]WHEO   der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (DGE) zu
[2] Diabetes mellitus in der Klinik - Stellungnahme des Fachbei- stationären Versorgungsstrukturen. https://www.deutsche-
rates Diabetes des Ministeriums für Soziales und Integration diabetes-gesellschaft.de/presse/ddg-pressemeldungen/
Baden-Württemberg; https://www.gesundheitsdialog-bw.de/ meldungen-detailansicht/article/krankenhaeuser-rationali-
gesundheitsdialog/landesebene/fachbeirat-diabetes/ sieren-innere-medizin-weg-fachgesellschaften-warnen-vor-
versorgungsengpaess.html
[3] Kufeldt J, Kovarova M, Adolph M, Staiger H, et al. Pre-
valence and distribution of diabetes mellitus in a maxi-
mum care hospital: urgent need for HbA1c-screening. Danksagung
Exp Clin Endocrinol Diabetes 2018; 126 (2): 123–129.
doi:10.1055/s-0043-112653 Der Autor bedankt sich beim Diabetesteam der Medizini-
[4] Jacobs E, Hoyer A, Brinks R, Kuss O, Rathmann W. Burden of schen Klinik IV, Universität Tübingen und bei den Professores
Mortality Attributable to Diagnosed Diabetes: A Nationwide A. Peter, N. Stefan, R. Wagner, M. Heni, B. Gallwitz und
Analysis Based on Claims Data From 65 Million People in H.-U. Häring.