DEMANDE D’INTERVENTION

Nom du demandeur (Raison sociale) :

Structure accompagnatrice (le cas échéant) :

Contact dans la structure accompagnatrice :

Projet d’innovation (en quelques lignes) :

Coût total du projet HT (estimé) :

Personne à contacter : Fonction :

Mail : Tél. :

Le dossier est à adresser

par voie postale (1 exemplaire) à :
Monsieur le Président du Conseil régional de Bretagne
Service de l’innovation et des stratégies économiques
283 avenue du général Patton
CS 21 101
35 711 RENNES cedex 07
ET
par voie électronique à :
innovation@bretagne.bzh
copie à la structure accompagnatrice, le cas échéant

PIÈCES À JOINDRE AU DOSSIER

Ce dossier de demande d’intervention dûment complété incluant la fiche spécifique au projet et
l’estimation du budget du projet (annexe financière)

Les devis des coûts externes de plus de 3 000 €

Le schéma financier et la répartition du capital de l’entreprise (et du groupe le cas échéant)

Un extrait KBIS de moins de 3 mois ou une inscription au répertoire des métiers ou au registre du commerce

Un RIB de l’entreprise

Les deux dernières liasses fiscales

L'ensemble des pièces doivent être transmises par courriel à innovation@bretagne.bzh copie à la structure
accompagnatrice du réseau breton de l'innovation le cas échéant.

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 IDENTIFICATION DE L’ENTREPRISE

Raison Sociale :      

Nom commercial ou enseigne :      

Forme juridique :      Date de création ou de reprise     

Adresse de l’établissement de réalisation du projet :      

Code Postal :      Commune :      

Tél. :       Site Web :      

Adresse siège social (si différent) :      

Personne à contacter : Nom :       Prénom :      

Tél :       E-mail :       Fonction :      

Personne dirigeante : Nom :       Prénom :      

Tél :       E-mail :      

Effectif de l'entreprise en équivalent temps plein à la date d’accusé réception de la lettre d’intention ou à défaut à la
date du dépôt du dossier (femmes/hommes) : _______,

Je certifie sur l'honneur :

exacts les renseignements fournis dans ce dossier,
être en situation régulière au regard des obligations fiscales, sociales et environnementales,
ne pas être en redressement judiciaire ou respecter le plan de continuation,
ne pas avoir ou avoir un dossier en cours au CODEFI/CORRI/CIRI
ne pas avoir commencé à exécuter ce projet et m’engager à ne pas le commencer avant que le dossier ne soit
déclaré ou réputé complet (sauf cas particulier autorisé par le Conseil Régional suite à une lettre d’intention).
autoriser la Région à utiliser les applications de téléchargement automatiques d’informations « Aides publiques
simplifiées »

A.................................. le .................................
Nom, prénom, fonction et signature du représentant légal de l'entreprise (1)

(1) Si le signataire n’est pas le représentant légal joindre une Habilitation

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 PRESENTATION ADMINISTRATIVE ET FINANCIERE
IDENTIFIANTS ET IMMATRICULATION

Code NAF __________ Activité principale : _______________________________________________________

Activités secondaires : ________________________________________________________________________

N° SIRET
N° URSSAF

N° immatriculation au RC Date : Lieu :

N° immatriculation au RM Date : Lieu :

INFORMATIONS FINANCIERES
Montant du capital social :

 Répartition du capital social : (joindre un diagramme des liaisons financières avec indication des pourcentages de
participation dans l'entreprise et dans les entreprises mères ou filiales le cas échéant)

NOM ADRESSE MONTANT %

TOTAL

Participation des actionnaires dans d’autres sociétés (si participation ≥ à 25%)

NOM de l’actionnaire SOCIETE + Adresse MONTANT %

- - -Si Appartenance à un groupe :

Nom du groupe : _______________________________________________

Adresse : _______________________________________________________________

Données consolidées : Effectif en équivalent temps plein au moment du dépôt du dossier (femmes/hommes) : ______

Chiffre d’affaires : ____________Total de Bilan : ____________

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 AIDES PUBLIQUES ANTERIEURES

Aides publiques dont a bénéficié l'entreprise au cours de l’exercice fiscal de l’année N et des deux exercices
précédents (aides des collectivités territoriales, de l'Etat ou de l'Union européenne, ADEME, OSEO/Bpifrance) ;
_ si besoin annexer une liste complémentaire
_ si aucune aide, mentionner "NEANT" :

Date Type d'aide Origine Objet Montant Aide soumise à la

d'attributio (Subvention, réglementation « de
n avance minimis » (O/N)*
remboursable
)

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 L'ENTREPRISE
1/ Historique, créateurs, évolutions juridiques et économiques :

2/ Métiers, savoir-faire clés, technologies maîtrisées :

3/ Produits et marchés :

1.Produits et/ou services

2.Principaux clients
Entreprises :

Collectivités :

Particuliers :

3.Principaux concurrents (noms et localisations)

4/ Organisation et moyens :

 Immobiliers : descriptif (surface terrain, bâtiment, atelier, bureaux…), régime de propriété (location, pleine
propriété…) :

 Matériels : principaux équipements de production :

5/ Forces - faiblesses et opportunités – menaces (réglementaires, commerciales, techniques, sociales) :

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 PROJET DE DEVELOPPEMENT DE L’ENTREPRISE
1/ Stratégie envisagée à moyen terme (environ à 3 ans) :

2/ Insertion du projet d’innovation dans la stratégie de l’entreprise :

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 EXPLOITATION PREVISIONNELLE
Double cliquer à l'intérieur du tableau pour le compléter

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 SYNTHESE FINANCIERE

En K€ RETROSPECTIF

N-2 N-1 N N+1 N+2

Chiffre d'affaires

Excédent Brut
d’Exploitation
(E.B.E.)

Résultat net

CAF

Fonds propres

dont capital social

Total bilan

Effectif C.D.I.

 En cas de distribution de dividendes : indiquer la destination précise et détaillée de ceux-ci.

 Si la distribution de dividendes sert au remboursement d’un emprunt effectué par l’entreprise auprès de
la holding : joindre le dernier bilan consolidé de la société holding.

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 PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DE L’ENTREPRISE
En K€ (milliers d’euros)
N N+1 N+2
Années (3 ans à partir du démarrage du
TOTAL
programme)
Besoins
Programme objet de la présente demande
Autres investissements (en dehors du
programme)
Besoins supplémentaires en fonds de
roulement
Remboursements d’emprunts
Autres (préciser) :
TOTAL DES BESOINS

Ressources N N+1 N+2 TOTAL

- Apports en Capital

- Apports en Comptes courants bloqués

- Autres Apports

Emprunts à long et moyen terme

Crédit-bail

Capacité d’autofinancement
Autres aides publiques sollicitées ou
obtenues sur d'autres projets (1) :
Aide sollicitée sur l'ensemble des volets de
ce dossier (2)
TOTAL DES RESSOURCES

(1) Si des aides ont déjà été obtenues, joindre une copie de la décision.

Prêts à la personne : PFIL, BRIT, Réseau entreprendre … :

Modalités de calcul de l’aide sollicitée (assiette + taux) :

Commentaires :

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Résumé du projet :

Contenu détaillé du projet à décrire par phase et ou par lot (ou joindre un document en annexe) :

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1. Caractère innovant du projet
- par rapport à l'état de l’art (si technologique) :

- par rapport à l'existant dans l'entreprise :

- par rapport à la concurrence / l’existant sur le marché / usages :

2. En quoi ce projet permettra-t-il une élévation de la compétence de l'entreprise, notamment sur le plan
technologique ?

3. Y-a-t-il un nouveau marché visé ? Si oui, lequel et quels sont les études et moyens de commercialisation
envisagés ?

4. Facteurs clés de succès ou d'échecs identifiés :

1. Principaux gains espérés :

Chiffre d’affaires généré par le projet, coût, délais, flexibilité, performance, sécurité…

a/ sur l’évolution des parts de marchés, prises de positions envisagées sur des marchés étrangers :

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b/ Au niveau des emplois

Exercices Passés A ce jour** Prévisionnels

Année N-2 N-1 N N+1 N+2 N+3
CDI femmes/hommes
(*)
dont CDI à temps
effectif de
complet
l'entreprise
(femmes/hommes)
CDD de + d’1 an
(femmes/hommes) (*)
CDD de – d’1 an
( femmes/hommes (*)

Qualifications requises-
-
-
-

Dans le cas d’une reprise ou d’un transfert d’activités, faire apparaître les créations nettes d’emplois
(femmes/hommes) :

(*) En équivalent temps plein (hors gérant)

(**) à la date d’accusé de réception de la lettre d’intention ou, à défaut, à la date de dépôt du dossier

c/ Sur les conditions de travail, la rémunération, la formation professionnelle …

6 Estimation du temps de retour sur investissement :

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 Estimation du budget 1/2
Annexe financière

(Présentation des coûts en € HT)

(1)
: Taux horaire direct = Salaires bruts annuels (d’après DAS) + charges sociales
1600 heures

DAS : déclaration annuelle des salaires

NB : Devis à fournir à partir de 3000 € unitaire HT pour les coûts externes (matériels, prestations)

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 Estimation du budget 2/2

CONTENU DETAILLE DES POSTES DE DEPENSES

(À décrire par phase et à reporter dans l’annexe financière)

Travaux menés en interne

Description détaillée (organisation, noms et rôle des personnes impliquées…) :

Prestations externes et travaux sous-traités

Donner ci-après la liste des prestataires, sous-traitants et fournisseurs et indiquer pour chacun d’eux :
- Leur nom (ou raison sociale)
- La manière dont ils sont été identifiés et choisis
- L’objectif, la nature et le coût de chaque prestation

Amortissements, investissements non récupérables, consommables

Décrire :
- les équipements faisant l’objet d’un amortissement sur le projet
- les investissements non récupérables
- le type de consommables utilisés

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NOTES IMPORTANTES
- la date d'acceptation des devis par l'entreprise et bien entendu le commencement des prestations doivent être
postérieurs à la date de dépôt de la lettre d’intention, telle qu'enregistrée par le service instructeur.

PIECES A JOINDRE

- Devis (sauf les devis inférieurs à 3000 euros pour les matières consommables et les petites fournitures)
- Extraits éventuels d’études de marché ou de documents relatifs à des travaux déjà menées (expertises,
essais…) confortant le projet

Vos contacts
Pour de plus amples informations sur les dispositifs en vigueur
SERVICE DE L’INNOVATION ET DES STRATEGIES ECONOMIQUES
Secrétariat : Christina MARY
 : 02.99.27.15.82
 : innovation@bretagne.bzh

Gestion : Maryline COUSIN

 : 02.99.27.97.47
 : maryline.cousin@bretagne.bzh

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