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156 Fachwissen: Titelthema

Polytrauma
Präklinisches Management vor Ort

Carsten Stock

Als Notarzt ist man täglich in der Situation, schwierige medizini-


sche Entscheidungen in kürzester Zeit treffen zu müssen. Dabei Als Polytrauma sind Verletzungen mehrerer Kör-
perregionen oder Organsysteme definiert, wobei
ist es nötig, eine Vielzahl unsortierter Informationen zu erfassen

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mindestens eine Verletzung oder die Kombination
und in ein strukturiertes Behandlungskonzept umzusetzen.
mehrerer Verletzungen vital bedrohlich ist [2].
Selten ist dies so schwierig, gleichzeitig aber auch so essenziell,
wie im Umgang mit polytraumatisierten Patienten. Der folgende
Artikel zeigt, worauf es bei der Versorgung vor Ort ankommt. Grundprinzip der Erstversorgung Bei der
Untersuchung und Behandlung schwerverletzter
Patienten ist strukturiertes Vorgehen von höchs-
Unfälle sind häufig In Deutschland gibt es keine ter Bedeutung.
einheitliche jährliche Unfallerfassung. Die Ge- ▶ Ein empfehlenswerter Algorithmus ist die sog.
samtzahlen Unfallverletzter und -toter stellen ABCDE-Regel (q Tab. 1) [3].
daher nur statistische Näherungen dar. Zur Ver- ▶ Sie basiert auf der These „treat first what kills
deutlichung der Dimensionen sei hier jedoch bei- first“ und handelt vital bedrohliche Funktions-
spielhaft das Jahr 2010 herausgegriffen. störungen schematisch ab.
▶ Laut Todesursachenstatistik gab es im genann-
ten Jahr 20 243 Unfalltote bei geschätzt 8,25
Mio. Unfallverletzten [1]. A – Atemwege
▶ Im Jahr 2010 ist bei uns also 1 von 4000 Ein- ▼
wohnern an einer Unfallfolge verstorben. Atemwege müssen frei sein! Die Sicherung der
Das heißt: Jeder Notarzt hat – unabhängig vom Atemwege hat in der Polytraumabehandlung
Einzugsgebiet – über kurz oder lang mit schwer höchste Priorität.
Verunfallten Kontakt. ▶ Der Atemweg muss gegen Aspiration geschützt
sein und eine ausreichende Oxygenierung
Was ist ein Polytrauma? Nicht jeder Unfall ver- gewährleisten.
ursacht Verletzungen im Sinne eines Polytrau- ▶ Prüfen Sie daher in den ersten Sekunden des
mas: Pro Jahr sind etwa 38 000 Personen betrof- Patientenkontakts, ob die Atemwege des Pati-
fen. Die Unterscheidung zwischen einem nicht enten suffizient geschützt sind.
polytraumatisierten und einem polytraumati-
sierten Patienten ist für den Notarzt am Unfallort Atemwege beurteilen und sichern Beim wa-
die erste Herausforderung. chen Patienten, der mit uns redet, kann man von
einem (vorerst) sicheren Atemweg ausgehen. Bei
Verletzungen im Kopf- oder Gesichtsbereich
Tab. 1
sowie bei Vigilanzstörungen ist die Bewertung
Patienten richtig versorgen – nach dem ABCDE-Schema diffiziler:
▶ Im Rahmen von Gesichtsschädelverletzungen
Airway Sicherung des Atemwegs kommt es häufig zu Blutungen und Schwellun-
Breathing Beurteilung und Behandlung der respiratorischen Funktionen gen, die die Oxygenierung ernsthaft gefährden
bzw. deren Störungen können. Hier muss eine engmaschige Kontrolle
und ggf. eine frühzeitige Sicherung der Atem-
Circulation Beurteilung und Behandlung der Kreislauffunktionen bzw.
wege erfolgen.
deren Störungen
▶ Auch beim Schädel-Hirn-Trauma (SHT) kann
Disability Feststellung (neu aufgetretener) neurologischer Defizite eine großzügige Indikation zur Intubation das
Outcome verbessern.
Exposure vollständige körperliche Untersuchung auf Verletzungshinweise

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Was tun bei eingetrübten Patienten? Anhand Schmerztherapie nur mit Medikamentendosie-
der Glasgow-Coma-Scale (GCS, q Tab. 2) können rungen möglich, die Spontanatmung und Schutz-
Bewusstseinsstörungen gewichtet und entspre- reflexe negativ beeinflussen. Dann ist zumindest
chende Konsequenzen gezogen werden. Der GCS- eine Sauerstoffinsufflation vonnöten, um eine
Gesamtwert ergibt sich aus der Addition der ausreichende Oxygenierung zu gewährleisten.
Punkte in den 3 Einzelabschnitten Motorik, Spra-
che und Augenreaktion. Wie verabreicht man Sauerstoff am besten?
▶ Ein GCS-Wert < 9 wird allgemein als Intubati- Dabei muss man jedoch bedenken, dass die Arten
onsindikation gewertet [4, 5]. der Sauerstoffzufuhr nicht gleich effektiv sind:
▶ Nicht selten ist aber schon bei höheren Werten ▶ Über eine einfache Nasensonde ist eine inspi-
eine Intubation indiziert, z. B. wenn sich eine ratorische O2-Fraktion (FiO2) > 44 % auch bei
rasche Verschlechterung des neurologischen Flussraten > 6–8 l/min nicht zu erreichen.
Zustands abzeichnet. ▶ Bei Sauerstoffmasken ohne Reservoir kann
man FiO2-Werte ≤ 60 % erzielen.
Supraglottische Atemwegssicherung Eine der ▶ Bei Masken mit Reservoir sind inspiratorische
häufigsten Ursachen für eine Atemwegsverlegung O2-Konzentrationen > 80 % möglich [6, 7].
– v. a. bei vigilanzgestörten Patienten – ist das Wichtig bei Sauerstoffmasken: Vermeiden Sie zu
Zurückfallen des Zungengrunds auf die niedrige Flüsse (je nach Hersteller < 6–8 l/min) –
Rachenhinterwand. Dieses Problem ist schnell sonst besteht die Gefahr einer CO2-Rückatmung.
durch einen Esmarch-Handgriff und im weiteren ▶ Gelingt so keine ausreichende Oxygenierung

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z. B. durch Einführen eines nasopharyngealen (O2-Sättigung [SpO2] > 90 %), muss der Patient
Tubus nach Wendl oder eines oropharyngealen narkotisiert und intubiert werden, um einen
Tubus nach Guedel zu beheben. Diese Atemwegs- Schaden durch Hypoxie zu vermeiden.
hilfen bieten allerdings keinen Aspirationsschutz.
Bei grenzwertiger Oxygenierung ist in Anbetracht
Auch bei Verletzungen außerhalb des Kopf- und einer möglichen Erschöpfung der Reserven des
Gesichtsbereichs kann eine Atemwegsicherung Patienten frühzeitig an die Intubation zu denken.
indiziert sein. Diese Indikation beruht zumeist auf
Störungen der Oxygenierung und betrifft somit
das Thema Breathing des ABCDE-Schemas. Erschwerte Bedingungen Eine Notfallnarkose
zur Intubation eines Schwerverletzten stellt für Tab. 2 Glasgow-Coma-Scale
viele Notärzte eine große Hürde dar (q Abb. 1). zur Beurteilung des neurologi-
schen Status des Patienten.
Neben fehlender Routine stehen bei diesen Pati-
Die Punktwertungen für die 3
B – Breathing (Sauerstoffversorgung) enten ganz spezielle Probleme im Vordergrund. Testparameter werden addiert,
▼ ▶ Es handelt sich oft um respiratorisch weitge- sodass ein Gesamtwert von 3
Ursachen für Sauerstoffmangel Häufig kommt hend dekompensierte Patienten ohne große (tiefes Koma) bis 15 Punkten
es bei polytraumatisierten Patienten zu Störun- Reserven – eine zügige Atemwegsicherung zur (volles Bewusstsein) resultiert.
gen der Sauerstoffversorgung. Zur apparativen Vermeidung von Hypoxien ist also wichtig. Werte < 9 weisen auf eine
Beurteilung der Oxygenierung steht im Rettungs- ▶ Man muss grundsätzlich von Nichtnüchtern- schwere neurologische Störung
mit Gefahr von Atemstörungen
dienst die Pulsoxymetrie zur Verfügung. Als Ursa- heit ausgehen, was eine Rapid-Sequence-
hin und gelten daher als Intuba-
chen für die Störungen können neben den zuvor Induction (RSI) erforderlich macht, d. h. eine tionsindikation.
erwähnten Atemwegsproblemen z. B. hämodyna- Intubation ohne Zwischenbeatmung [8].
mische Instabilität oder direkte Verletzungen des ▶ Verletzungs- und lagerungsbedingt ist immer
Thorax infrage kommen. ein schwieriger Atemweg anzunehmen. Abb. 1 Erschwerte Bedingun-
▶ Zusätzlich sind die Verletzten häufig hämody- gen: Atemwegssicherung durch
Einfluss von Schmerz- und Narkosemitteln namisch instabil. Intubation unter Notfallnarkose.
In gewissen Situationen ist eine wirkungsvolle All dies erschwert die Narkoseeinleitung. Hier ist die Kompetenz des not-
ärztlichen Handelns in besonderer
Weise gefragt.

Die Glasgow-Coma-Scale
Testparameter
Bewertung motorische Antwort verbale Antwort Augen öffnen
6 Punkte gezielt auf Aufforderung – –
5 Punkte gezielte Schmerzabwehr orientiert, konversationsfähig –
4 Punkte ungezielte Schmerzabwehr verwirrt spontan
3 Punkte Beugesynergismen unzusammenhängende Worte auf Aufforderung
2 Punkte Strecksynergismen unverständliche Laute auf Schmerzreiz
1 Punkt keine Reaktion keine Antwort keine Reaktion Bildnachweis:
Feuerwehr Münster

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Intubation unter Narkose: Schritt für Schritt Schaden an der Hypoxie nimmt – nicht am feh-
Das Wichtigste bei jeder Art von Narkose ist eine lenden Tubus. Die Art der Sauerstoffzufuhr ist im
gute Vorbereitung. Zusätzlich sollte man im Falle Notfall Nebensache. Nach der Atemwegs-
von Schwierigkeiten immer eine Alternative pa- sicherung wird die Beatmung kapnografisch /
rat haben. Der Ablauf einer Notfallnarkose ist im -metrisch überwacht. Hierbei ist die Kapnografie
Folgenden beispielhaft dargestellt: zu bevorzugen, da der Kurvenverlauf differenzial-
1. Bereiten Sie den Patienten vor. diagnostisch sensitivere Hinweise gibt.
▷ Präoxygenieren Sie ihn möglichst 3–5 min
lang mit hoher FiO2. Geeignete Anästhetika für den Notfall Alle in
▷ Schließen Sie zur Überwachung Pulsoxy- der Anästhesie und Intensivmedizin üblichen
meter, EKG und ein nicht invasives Blut- ▶ Hypnotika (Propofol, Thiopental, Ketamin,
druckmessgerät an. S-Ketamin),
▷ Des Weiteren muss mindestens ein zuverläs- ▶ Sedativa (Benzodiazepine) und
siger venöser Zugang liegen. ▶ Opiate
2. Legen Sie Geräte und Instrumente bereit. können auch in der Notfallmedizin eingesetzt
▷ Richten Sie eine leistungsfähige Absaugpum- werden (q Abb. 2). Da all diese Medikamente Vor-
pe mit großlumigem Absaugkatheter. und Nachteile haben (q Tab. 3), kann man hier
▷ Prüfen Sie Laryngoskop und Tubus auf Funk- keine allgemeingültige Empfehlung geben.
tionalität. ▶ Die geringsten negativen Kreislaufauswirkun-
▷ Ein Beatmungsbeutel mit geeigneter Maske gen werden dem Ketamin zugeschrieben –

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und Sauerstoffreservoir muss bereit sein. in Kombination mit einem niedrig dosierten
3. Parallel dazu ziehen Sie die Medikamente auf. Hypnotikum / Sedativum und Succinylcholin
4. Verabreichen Sie Hypnotikum und Muskel- zur Relaxierung stellt es eine Option zur Not-
relaxans in schneller Abfolge und fallnarkose dar.
5. intubieren Sie nach 45–60 s den Patienten.
Ein Intubationsversuch sollte nicht länger als 30 s
Praxistipp Am besten machen Sie sich mit
dauern. wenigen Medikamenten vertraut, die Sie im
Notfall differenziert einsetzen können.
Wenn die Intubation misslingt Bei frustranen
Versuchen ist eine alternative Sauerstoffzufuhr
zwingend. Dies beinhaltet in solchen Situationen Kein Etomidat! Einzig gegen das früher wegen
auch die Maskenbeatmung. seiner geringen Kreislaufdepression gern einge-
▶ Spätestens nach dem 3. erfolglosen Intubati- setzte Etomidat gibt es berechtigte Vorbehalte:
onsversuch ist an einen alternativen (supra- ▶ Mit Etomidat narkotisierte Polytraumapatien-
glottischen) Atemweg zu denken. ten haben ein signifikant schlechteres Outcome
▶ Hier kommen Larynxmaske, Larynxtubus, – daher sollte man diese Substanz nur nach
Kombitubus u. ä. infrage. sorgfältiger Abwägung einsetzen [9, 10].

Vorsicht bei Opiaten Um eine ausreichende


Jeder Notarzt muss mit der Anwendung mindes-
tens eines alternativen Atemweghilfsmittels ver- Analgesie zu erreichen, braucht man häufig Opi-
traut sein. ate. Beachten Sie dann, dass diese neben einer
Atemdepression auch ausgeprägte Blutdruckab-
fälle auslösen können – besonders bei Volumen-
Tab. 3 Vor- und Nachteile Oxygenieren geht über Intubieren Es kann mangel. Entsprechend vorsichtig sind diese Medi-
geeigneter Hypnotika und nicht oft genug betont werden, dass der Patient kamente zu dosieren.
Sedativa für den Notfall.

Narkosemittel für den Notarzteinsatz


Medikament Vorteile Nachteile
Propofol ▶ schneller und angenehmer Wirkungseintritt ▶ ausgeprägte Kreislaufdepression
▶ gute oropharyngeale Relaxierung ▶ Atemdepression
Thiopental ▶ schneller Wirkungseintritt ▶ ausgeprägte Kreislaufdepression
▶ neuroprotektive Wirkung ▶ Atemdepression
▶ Histaminliberation
Ketamin ▶ geringe Atemdepression ▶ albtraumhaftes Schlaferleben
▶ analgetische Wirkung ▶ Kombination mit anderen Hypnotika ratsam
▶ Kreislaufstimulation ▶ Hypersalivation
Benzodiazepine ▶ häufig hoher Erfahrungsgrad bei Nicht-Anästhesisten ▶ relativ langsamer Wirkeintritt
▶ flacher Schlaf
▶ bei hypnotischen Dosen kreislaufdepressiv

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Vor- und Nachteile von Succinylcholin Zur Re- vers diskutiert: Wer soll wieviel wovon verab-
laxierung setzt man in der Notfallnarkose seit reicht bekommen?
Langem das Succinylcholin ein – ein depolarisie- ▶ Bei kreislaufstabilen Patienten genügt es, eine
rendes Muskelrelaxans. ausreichende Anzahl großlumiger Zugänge zu
▶ Da im klinischen Alltag nur Anästhesisten mit legen und moderate Mengen kristalloider
dieser Substanz arbeiten, fehlt Ärzten anderer Lösung zu infundieren.
Fachrichtungen damit häufig die Erfahrung. ▶ Ein Patient mit starken (inneren) Blutungen be-
▶ Doch auch unter Anästhesisten ist Succinylcho- nötigt zwangsläufig eine intensivere Therapie.
lin in den letzten Jahren in Verruf geraten – Allerdings sollte man hier keine Normotension
aufgrund z. T. gefährlicher Nebenwirkungen anstreben – sie könnte ggf. nicht zugängliche
(Hyperkaliämie, Herzrhythmusstörungen, Er- Blutungen erhalten bzw. verstärken [13].
höhung des Hirndrucks, Erhöhung des Augen- ▶ Ein Blutdruck von 90–100 mmHg systolisch ist
Bildnachweis: Daniela Erhard
innendrucks etc.). für die meisten Patienten im Notfall ausrei-
▶ Die großen Vorteile des Succinycholins liegen chend. Ausnahmen bilden das SHT und kardial Abb. 2 Blick in ein Notfall-
in der schnellen Anschlagzeit (45–60 s) und der schwer vorerkrankte Patienten, bei denen eine Ampullarium: Hypnotika wie
Ketamin (untere Reihe links
kurzen Wirkdauer (4–5 min). Normotension angestrebt werden sollte [13].
und Mitte) und Benzodiazepine
Da eine Notfallnarkose wie oben erwähnt immer
wie Midazolam (obere Reihe
als RSI durchgeführt werden muss, kommt als Kristalloid oder Kolloid? Auch die Frage, wel- links) eignen sich auch für Not-
Relaxans nur die Substanz mit der schnellsten che Infusionslösungen verabreicht werden soll- fallnarkosen bei Polytrauma-
Anschlagzeit, das Succinylcholin, infrage. ten, ist Gegenstand heftiger Debatten. Patienten.

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▶ Kristalloide Lösungen haben den Vorteil, rela- Etomidat (obere Reihe rechts)
Rocuronium eher problematisch Eine Alterna- tiv geringe Nebenwirkungen auf das Immun- sollte man bei diesen Patienten
allerdings nicht verwenden.
tive stellt möglicherweise das Rocuronium dar – system und die Blutgerinnung zu haben.
ein nicht depolarisierendes Muskelrelaxans. ▷ Allerdings haben sie einen geringen Volu-
▶ Ausreichend hoch dosiert schlägt es ähnlich meneffekt von ca. 20 % und verbleiben nur
schnell an wie Succinylcholin (60–90 s). kurz im Gefäßsystem.
▶ Problematisch ist dabei aber die lange Wirk- ▶ Kolloidale Lösungen (in Deutschland v. a.
dauer (40–90 min), weshalb sich Rocuronium Hydroxyethylstärke-Präparate [HAES]) haben
in der Präklinik noch nicht durchgesetzt hat. bei Volumenmangel einen deutlich höheren
Volumeneffekt als kristalloide (ca. 80–100 %).
Nicht aufs Relaxieren verzichten Aufgrund der ▷ Dieser Vorteil kommt aber nur bei manifes-
genannten Nachteile beider Substanzen ist die In- tem Volumenmangel zum Tragen – bei mil-
tubation ohne Relaxierung eine häufige Praxis bei dem oder gar keinem Volumenmangel ist er
der präklinischen Notfallnarkose. Studien zeigen deutlich geringer (ca. 40 %) [14].
jedoch, dass Intubationen ohne Relaxans signifi- ▷ Nachteilig wirken sich die möglichen Immun-
kant schlechtere Erfolgschancen haben [11, 12]. effekte und der negative Einfluss auf die Blut-
▶ Die besten Intubationsbedingungen fand man gerinnung aus. Zudem kommt es, wenn auch
stets bei Patienten nach Relaxansgabe vor. selten, zu anaphylaktischen Reaktionen.
▶ Somit ist die Relaxierung im Rahmen von Not-
fallnarkosen dringend anzuraten.
Praxistipp Geben Sie bevorzugt Kristalloide und
greifen Sie dabei auf chloridarme Lösungen zu-
Jeder Notarzt sollte Narkoseeinleitung und Narko- rück, um eine mögliche Azidose nicht zu verstär-
seführung regelmäßig trainieren. Nur so kann die ken [15].
nötige Sicherheit im Ernstfall garantiert werden. Wenn Sie Kolloide einsetzen, verwenden Sie
Substanzen der 3. Generation, wie HAES 130/0,4 –
sie haben geringere immunologische und hämo-
staseologische Nebenwirkungen [16, 17].
C – Circulation (Kreislauf)

Warum der Kreislauf zusammenbricht Stö- Hypertone NaCl-Lösungen (z. B. HyperHAES) im
rungen der Zirkulation beim polytraumatisierten Rahmen der sog. „small-volume-resuscitation“
Patienten sind meist auf 2 Ursachen zurück- sollten schwer kreislaufinsuffizienten Schockpa-
zuführen: tienten vorbehalten bleiben. Diese Substanzen
▶ Zum einen liegt häufig blutungsbedingt ein mobilisieren schnell Flüssigkeit aus dem Intersti-
teilweise ausgeprägter Volumenmangel vor, tium sowie Intrazellulärraum ins Gefäßsystem
▶ zum anderen kann es durch Bildung eines und wirken im Vergleich zu anderen kolloidalen
Spannungspneumo- und / oder Hämatothorax Substanzen nur kurz (ca. 30 min). Trotz zwischen-
zu einer massiven Kreislaufdepression kom- zeitlicher Kreislaufstabilisierung muss man in
men. dieser Zeit weiter Volumen substituieren, um den
Vorteil der Behandlung zu erhalten [18].
Blutverluste ausgleichen Die Volumenthera-
pie des Schwerverletzten wird seit Jahren kontro-

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Diese Untersuchungen sind obligat und sollten im


Die differenzierte Volumenbehandlung des Poly-
Verlauf regelmäßig reevaluiert werden.
traumatisierten hat einen signifikanten Einfluss
auf den Gesamtverlauf.
Schädel-Hirn-Trauma Häufigste Ursache zen-
tral-neurologischer Ausfälle beim Schwerverletz-
Hämostase sichern Ebenfalls sollte man prä- ten ist das SHT.
klinisch das Gerinnungsmanagement beachten. ▶ Bei diesem Verletzungsbild ist die Intubations-
▶ Basismaßnahmen betreffen das Aufrechterhal- indikation großzügig zu stellen (GCS < 9;
ten einer Normothermie und Vermeiden einer s. oben).
schweren Entgleisung des Säure-Basen-Haus- ▶ Den Blutdruck sollte man normoton halten.
Bildnachweis: Abb. 6 aus: Bücking B et al. Präklinische Versorgung von Extremi-
täten- und Wirbelsäulenverletzungen. Notf.med. up2date 2012; 7: 283–295
halts, u. a. durch eine adäquate Kreislauf- Bei Anzeichen einer fulminanten Hirndruckpro-
Abb. 3 Bei bewusstlosen therapie. blematik (z. B. weite Pupillen, Strecksynergismen,
Traumapatienten besteht im- ▶ Medikamentös etabliert sich in der Notfall- Streckreflexe auf Schmerzreize, rasche Bewusst-
mer Verdacht auf eine Wirbel- medizin zunehmend das Antihyperfibrinolyti- seinstrübung) können hirndrucksenkende Subs-
säulenverletzung. Deshalb
kum Tranexamsäure, da die Patienten von der tanzen (Thiopental, Mannitol, hypertone NaCl-
empfiehlt sich die achsen-
gerechte Immobilisierung des
frühzeitigen Gabe dieses Medikaments profi- Lösung) oder eine vorübergehende Hyperventila-
Patienten, wie z. B. hier mittels tieren [19, 20]. tion als Ultima Ratio angewandt werden [22].
Vakuummatratze.
Kreislaufdepression durch Pneumothorax u. ä. Schäden der Wirbelsäule Des Weiteren ist bei
Ein Spannungs- / Hämatopneumothorax, der prä- Schwerverletzten oft die Wirbelsäule betroffen.

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klinisch auffällig wird, kann nur durch Entlastung ▶ Bei jedem bewusstlosen Patienten ist von ei-
therapiert werden. Hinweise sind ein einseitig nem Wirbelsäulentrauma auszugehen!
abgeschwächtes oder aufgehobenes Atemge- ▶ Passen Sie Rettung wie auch Transport an und
räusch, penetrierende Thoraxverletzungen, in- immobilisieren Sie den Patienten: Zervikal-
verse / paradoxe Thoraxexkursionen und bei Be- stütze (z. B. Stiff-Neck) und Vakuummatratze
atmung ein zunehmender Beatmungsdruck [21]. (q Abb. 3) sind beim Polytraumatisierten nahe-
Gehen diese Zeichen mit einer rasch progredien- zu ausnahmslos anzuwenden.
ten Kreislaufdepression einher, besteht dringen- Eine Intubation ist bei anliegender Zervikalstütze
der Handlungsbedarf. deutlich erschwert – in diesen Fällen sollte man
▶ Am zügigsten lässt sich ein Spannungspneumo- die Halskrause vorübergehend entfernen. Für die
thorax durch Nadeldekompression behandeln. Dauer der Intubation übernimmt ein 2. Helfer die
▷ Dazu bringt man 2–3 große Venenverweil- manuelle In-Line-Stabilisierung, d. h. er hält den
kanülen im 2.–3. Interkostalraum mediokla- Kopf von ventral mit beiden Händen achsenge-
vikular ein. recht. Nach der Intubation ist die Zervikalstütze
▷ Geräusche entweichender Luft bestätigen unverzüglich wieder anzulegen [23].
den Verdacht.
▶ Zeitlich und technisch aufwendiger ist die Tho-
raxdrainage. E – Exposition
▷ Man legt sie in der vorderen oder mittleren ▼
Axillarlinie supramamillär. Ganzkörper-Untersuchung Als letzter Punkt
▷ Gerade bei Blutungen ist der Abfluss in dieser des ABCDE-Schemas folgt die Exposition (Expo-
Position meist besser als ventral. sure). Hier entkleidet man den Patienten kom-
plett und untersucht sämtliche Körperregionen
von Kopf bis Fuß im Rahmen eines Body-Checks.
Nur respiratorisch und / oder kardiozirkulatorisch
▶ Dokumentieren Sie offene Verletzungen und
relevante Thoraxbefunde müssen präklinisch
zwingend entlastet werden. schmerzhafte Körperregionen. Verbinden Sie
offene Verletzungen bzw. decken Sie sie steril
ab.
▶ Frakturen der Extremitäten sollten Sie mög-
D – Disability (neurologische Defizite) lichst reponieren und immobilisieren. Hierbei
▼ ist vor und nach Reposition auf Durchblutung,
Wie oben erwähnt, wird die GCS als wichtiger Motorik und Sensibilität (DMS) distal der Frak-
Bestandteil der Bewertung eines neurologischen tur zu achten [24].
Defizits (Disability) herangezogen. Neben der ▶ Stark blutende Wunden sollten mit einem
Beurteilung der Vigilanz sind weitere neurologi- Druckverband versorgt und wenn möglich
sche Befunde sowie die Differenzierung zentraler hochgelagert werden. Auch die Anlage eines
und peripherer Ursachen für Nervenausfälle von Tourniquet ist möglich.
essenzieller Bedeutung.
▶ Die Pupillomotorik muss regelmäßig kontrol- Tragweite der Verletzungen und Unfallhergang
liert werden, und realisieren Zum Expositions-Punkt gehören
▶ alle Körperregionen sind auf motorische auch die Begutachtung der Unfallstelle und die
und / oder sensible Ausfälle zu untersuchen. Frage nach dem Unfallhergang. Dies lässt ggf.

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Rückschlüsse auf Verletzungsmuster und bisher


unentdeckte Traumata zu. So muss man bspw. Kernaussagen
beim linksseitigen stumpfen Bauchtrauma mit ▶ Jeder Notarzt muss auf die Behandlung eines
einer Milzruptur oder nach Rasanztrauma mit polytraumatisierten Patienten vorbereitet sein.
Beckenfrakturen rechnen. Beide können zu ei-
nem beachtlichen (okkulten) Blutverlust führen. ▶ Schematisiertes Vorgehen verhindert, dass man
etwas Wichtiges übersieht (ABCDE-Schema).
Rechtzeitig um weitere Behandlung kümmern
▶ Es gilt immer: „Treat first what kills first.“
Schon während der Rettung und Versorgung des
Patienten ist an das weitere organisatorische Vor-
▶ Trainieren Sie als Notarzt die Narkoseeinleitung
gehen zu denken. und -führung regelmäßig.
▶ Je nach Einsatzort, Tageszeit, Wetter und Dis-
tanz zur Zielklinik kann ein Transport mit dem ▶ Seien Sie immer auf einen schwierigen Atemweg
Hubschrauber nötig sein. Dieser ist rechtzeitig vorbereitet. Den Umgang mit alternativen Atem-
nachzufordern, um den Zeitvorteil zu erhalten. wegshilfen sollten Sie beherrschen.
▶ Die Zielklinik muss den Verletzungen des Pati-
enten Rechnung tragen: Wenn möglich, sollte ▶ Die Volumentherapie erfolgt differenziert –
der Schwerverletzte in ein regionales Trauma- ohne unnötige Volumenüberladung.
zentrum eingeliefert werden (q S. 162).
▶ Kontrollieren Sie die Untersuchungsbefunde im
▶ Bei instabilen Patienten kann die Erstversor-

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zeitlichen Verlauf mehrmals, um Veränderungen
gung in einem nahegelegenen Haus der Regel-
rechtzeitig zu bemerken.
versorgung nötig sein, wenn dies über die er-
forderlichen Kapazitäten verfügt. Die meisten ▶ Wählen Sie Zielklinik und Transportart mit
Krankenhäuser können z. B. eine abdominelle Bedacht und unter Berücksichtigung des Verlet-
Blutung erstversorgen – eine Blutung im Tho- zungsmusters aus.
rax dagegen häufig nicht.

Man sollte als Notarzt die Möglichkeiten der Klini- Carsten Stock ist Facharzt für
ken in seinem Einzugsgebiet genau kennen, um in Anästhesiologie. Er arbeitet an der
Klinik für Anästhesie, Intensivmedi-
solchen Fällen die richtige Entscheidung zu treffen. zin, Notfallmedizin und Schmerz-
therapie am Klinikum Ludwigsburg.
E-Mail: Carsten.Stock@kliniken-lb.
Übergabe des Patienten Im Schockraum der de
Zielklinik übergibt man den Patienten an das
Schockraumteam – je nach Gegebenheiten un-
mittelbar vor oder nach Umlagerung des Patien-
ten. Um unnötige Informations- und Zeitverluste
zu vermeiden, erfolgt die Übergabe Interessenkonflikt Der Autor erklärt, dass
▶ laut und deutlich keine Interessenkonflikte vorliegen.
▶ an alle Mitglieder des Schockraumteams und
▶ bei deren voller Aufmerksamkeit.
Nach der Übergabe ist der Patient der Verant- Beitrag online zu finden unter http://dx.doi.
wortlichkeit des Notarztes entzogen, und die org/10.1055/s-0033-1349301
Nachbearbeitung des Einsatzes kann beginnen.

Literatur online
Fazit Der polytraumatisierte Patient ist eine der Das Literaturverzeichnis zu diesem Beitrag finden
größten Herausforderungen im Notarztdienst. Sie im Internet:
Um als Notarzt auf diese Situation gut vor-
bereitet zu sein, ist es ratsam, sich einen Algo- Abonnenten und Nichtabonnenten
rithmus anzueignen, nach dem man vorgeht. können unter „www.thieme-connect.de/ejournals“
Das ABCDE-Schema ist ein anerkanntes Sys- die Seite der Lege artis aufrufen und beim jeweili-
tem, mit dessen Hilfe man sich immer wieder gen Artikel auf „Zusatzmaterial“ klicken – hier ist
die wichtigsten Gesichtspunkte der Poly- die Literatur für alle frei zugänglich.
traumaversorgung vor Augen führen kann. ◀ Abonnenten können alternativ über ihren persönli-
chen Zugang an das Literaturverzeichnis gelangen.
Wie das funktioniert, lesen Sie unter: http://www.
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