Para el riesgo, el suceso considerado generalmente como proceso final es la presentación de una enfermedad

especifica. Para el pronóstico. la consecuencia final de la entidad contemplada como hecho de estudio puede ser muy
diversa: muerte. complicaciones, Invalidez. sufrimiento. etcétera. Otro aspecto que debe tomarse en cuenta es que
los factores de riesgo y los factores pronósticos no necesariamente son los mismos. Aunque es posible que algunos
de dichos factores sean los mismos, con frecuencia son muy distintos y sus pesos relativos pueden diferir en forma
Importante.

Beneficios de conocer el curso clínico de las enfermedades

En primer lugar, permite al dinico normar conductas terapéuticas; entre otras, decidir la necesidad de proporcionar
tratamiento o no hacerlo. Por ejemplo, se sabe que ciertos padecimientos (rabia, algunos tipos de cáncer en estados
avanzados, etc.) siempre son fatales a pesar de las Intervenciones médicas: en cambio, hay entidades que con
tratamiento médico o quirúrgico reducen su letalidad en forma muy importante. aunque sin intervención médica
adecuada casi siempre son mortales (meningitis t a:herrados& apendicitis aguda supurada, etc.). Por otro lado.
existen enfermedades que remiten espontáneamente y no ameritan tratamiento, como es el caso de la mayoría de
las causas de atención primaria: infecciones de vías respiratorias (casi todas de etiología viral) y gastroentert I» (en su
mayoría de etiología vira) o por bacterias toxigé-ancas), que son entidades con un curso clínico que se dirige a la
curación espontánea en tres a siete días. El médico en primer lugar. y los pacientes en general por influencia de éste,
han dejado de pensar que existe una historia natural de las enfermedades y. a pesar de que no cuentan con recursos
terapéuticos adecuados, siempre pretenden curar o ser curados por medio de un medicamento.

Pareciera que el principio de Hipócrates, lo primero es no hacer daños. se ha olvidado. El médico se resiste a aceptar
que para dos terceras partes de las enfermedades aún no se tienen remedios terapéuticos útiles, pero
afortunadamente la nuiyoria de los padecimientos presenta un curso clínico espontáneo hacia la curación. Así. las
infecciones virales (que son la mayoría) se tratan con un sinnúmero de antibióticos que para riada sirven. Esta costosa
e Improductiva conducta no beneficia a nadie más que al bolsillo de las compañías farmacéuticas. Ante esta situación,
es muy afortunada la frase de Gutiérrez Trujillo: "Entre los médicos. homo sapiens ha pasado a ser horno
terapeutirus-. Por otra parte. conocer el curso clínico de la enfermedad permite al clínico Informar al paciente sobre
el curso futuro del padecimiento. Estos conocimientos resultan indispensables para poder tranquilizar al individuo
respecto de la benignidad de su problema u orientarlo en cuanto a la duración de las molestias y las limitaciones en
su actividad diaria, así como explicarle adecuadamente la gravedad del trastorno. En la mayoría de las ocasiones.
puede esperarse la curación de la enfermedad, ya sea sin medicamentos (gripe, diarrea aguda sin sangre en heces,
exantemas vírales. etc.) o con éstos. Por ejemplo. en la liebre tifoidea, la fiebre remite de tres a cinco chas después de
haber iniciado el tratamiento; en el absceso hepático amiblano. la fiebre puede durar incluso 10 o 15 días después de
que se ha comenzado la terapéutica adecuada, por lo que np debe modificarme el tratamiento si los demás datos
clínicos muestran mejoría. En los casos en que el médico conoce el mal pronóstico de una entidad. y si considera la
existencia dr otros factores pronósticos (estado de avance del padecimiento, edad. estado clínico. etc.), se encuentra
en mejores condiciones de decidir si debe intentar algún procedimiento adicional o ha de resignarse a la evolución
fatal del caso, a sabiendas de que ha hecho lo necesario. El conocimiento del curso clínico de la enfermedad. sobre
todo en lo que se llama etapa o fase terminal de la misma, permite al médico seguir la conducta de "dejar morir en
paz al enfermo'. conducta muy olvidada en el presente. muchas veces por la angustia que causa al clínico o a los
familiares del paciente el pensar si "todavía se puede hacer algo más". Conocer el curso clínico de las enfermedades
también permite evaluar nuevas terapéuticas en busca de intervenciones menos agresivas y más efectivas. Los
avances logrados en este campo de la investigación en epidemiología clínica resultan muy evidentes. Gracias a la
Itidracida del ácido iso-nicohnico (1(AIN), rifampicina y estreptomicina, el curso clínico de la tuberculosis se ha
modificado rotundamente: la letalidad de la meningitis piógena. que era de 100%, ha logrado reducirme a menos de
10% con antibióticos y otras medidas, y algunos tipos de leucemia linfoblástica pueden curarse actualmente en más
de 50% de los casos. Ahora bien. resta mucho por hacer. No existe un solo medicamento inocuo; aun aquellos
fármacos de uso más generalizado y de gran utilidad aparente. es posible que en algunos casos generen serias
dificultades; por ejemplo, la sobredosificación (más de 100 mg/kg) de acctaminofén. el antipirético menos tóxico a
dosis terapéuticas. causa necrosis masiva de hígado (hepatitis fulminante).

Por otro lado, para más de don terceras partes de las enfermedades, en la actualidad no existe todavía ningún tipo de
Intervención médica que permita modificar en forma satisfactoria su historia natural o garantizar un curso clínico
menos doloroso. El conocimiento del curso clínico de la enfermedad permite al investi-gador decidir qué aspectos son
prioritarios para la InvesUgación. Todo médico debería utilizar la investigación clínica como una herramienta de
trabajo. El médico. al analizar el curso clínico de los padecimientos que está atendiendo diariamente, tiene una visión
mucho más clara que el Investigador básico sobre las lineas de prioridades por Investigar. El primero puede identificar
si lo que se necesita en cierta enfermedad es conocer mejor los aspectos fisiopatogénicos o contar con métodos de
diagnóstico más oportunos, sensibles, específicos o sencillos: o bien, si lo que se requiere es encontrar un mejor
tratamiento o método de prevención. La observación analítica y organizada del curso clínico de las entidades
constituye una fuente inagotable de ideas para los investigadores biomédicos: estas observaciones frecuentemente
son olvidadas por minucias técnicas que entusiasman a los científicos, a veces por muchos años

Evaluación de pronóstico y factores pronósticos

Existen diferentes diseños de investigación para conocer la historia natural o el curso clínico de la enfermedad.
Aquellos que se utilizan con mayor frecuencia son los estudios longitudinales, ya sea de tipo obser-vadonal o de
intervención:•

a. Revisión de casos. Permite reconstruir retrospectivamente el curso clínico de la enfermedad. b. Estudios de casos y
controles. Facultan el estudio de la importancia relativa de características particulares del paciente que se conside-
ran como factores pronósticos para un determinado proceso en una entidad específica. c. Estudios de cohorte.
Permiten describir paso a paso la historia natural o el curso clínico de la enfermedad. y evaluar el riesgo relativo
debido a determinado factor pronóstico. Los estudios de cohorte cuentan además con la posibilidad de analizar en
forma simultánea distintos procesos finales o desenlaces particulares de un mismo padecimiento. d. Ensayos clínicos.
Permiten estudiar las modificaciones del curso clínico de la enfermedad como respuesta a nuevas intervenciones
terapéuticas.

Cómo estimar el pronóstico de una enfermedad

Uno de los objetivos fundamentales de los diseños citados es evaluar el pronóstico, esto es, la probabilidad de
desarrollar un proceso a distintos intervalos de tiempo a lo largo de un periodo analizado, con la finalidad de
establecer diferencias entre distintos grupos de pacientes. Tratar de comparar el pronóstico de dos grupos de sujetos
por medio de la simple comparación de tasas globales de sobrevida (o del desarro-llo de un proceso de Interés) al
final de un periodo determinado podría ser un procedimiento sencillo y orientador, sin embargo, esta compara-dón
no toma en cuenta la información sobre la sobrevida en distintos Intervalos de tiempo a lo largo del periodo
analizado. En algunos casos, el patrón de sobrevida al interior del periodo de estudio puede ser muy distinto para
cada grupo y la simple comparación de las tasas globales no permite hacer esta distinción. Tómese como ejemplo un
estudio en donde se pretende comparar el impacto de tan nuevo tratamiento en la sobrevida a 12 meses. Para esto.
se estima la sobrevida del grupo Intervenido A y del grupo control 13. La representación gráfica de la sobrevida a
distintos intervalos de tiempo para estos grupos se muestra en las curvas A y B que se presentan en la figura 8-2. La
comparación global de la sobrevida a 12 meses para ambos grupos no parece distinta: sin embargo. la experiencia de
sobrevida a lo largo del periodo muestra diferencias muy importantes. A los dos, cuatro. seis y ocho meses de
seguimiento. el grupo A tiene mejor sobrevida que el grupo B. Es fácil observar que la simple comparación de
sobrevida a 12 meses pierde gran parte de la Información relevante en la evaluación del pronóstico de la enfermedad
y puede enmascarar el verdadero beneficio de una nueva terapéutica. De acuerdo con lo anterior, la posibilidad de
comparar las curvas de sobrevida a lo largo de todo el periodo de observación ofrece grandes ventajas sobre la
simple comparación de las tasas globales al final del mismo. El conjunto de métodos comúnmente utilizado en el
campo de la epidemiología clínica para abordar este tipo de comparaciones se conoce como análisis de sobrevida.

Análisis de sobrevida

Como se mencionó. el estudio del pronóstico y de los factores pronósticos tiene el objetivo fundamental de estimar la
probabilidad de que un pro-ceso específico se presente en un determinado intervalo de tiempo. Esto