Crisis hipertensiva.

Definida como un severo y abrupto

aumento de la PA. Con inminente o
posible daño de órgano blanco.

PA: > 180/120mmHg

Crisis hipertensiva (C-HT).
se clasifica en dos:
1. Emergencia hipertensiva (E-HT).
2. Urgencia hipertensiva (U-HT).
Basado en la presencia o ausencia de
daño en órgano blanco respectivamente.
(encefalopatía, edema pulmonar,
isquemia miocárdica, disección de aorta,
nefropatía y eclampsia).
HTA maligna: Termino histórico, de la
era pre medicación, para definir
complicaciones como encefalopatía,
nefropatía aguda, retinopatía.
Epidemiologia
•18 % de los pacientes admitidos en servicios de urgencias.
•De todas las C-HT. 75% son urgencia y 25% son emergencia.
•Varones, negros y ancianos son el grupo de riesgo más frecuente.
•El factor de riesgo más importante es la no adherencia a
medicamentos.
•La E-HT en los EEUU a disminuido de 7% a 1% de los pacientes con
hipertensión, la tasa de supervivencia a aumentado de 20% a 90%
con tratamiento adecuado. Sin embargo la tasa de visitas por E-HT
a emergencia aumento más de dos veces entre el 2006 y el 2013.
LA PRESENCIA DE HEMORRAGIAS RETINIANAS,
EXUDADOS O PAPILEDEMA SUGIERE UNA
EMERGENCIA HIPERTENSIVA.
•Insuficiencia cardíaca, puede haber distensión venosa yugular,
crepitaciones en la auscultación y edema periférico.
•El dolor en el pecho puede indicar isquemia o infarto de
miocardio.
•El dolor de espalda puede indicar una disección aórtica y la disnea
puede sugerir edema pulmonar o insuficiencia cardíaca
congestiva.
• La PA no solo se debe medir tanto en posición supina como en
posición de pie (evaluar el agotamiento del volumen), sino que
también se debe medir en ambos brazos (una diferencia
significativa puede sugerir una disección aórtica).
•Los signos más comunes de urgencia
hipertensiva incluyen epistaxis, desmayos y
agitación psicomotora.
• Los signos más comunes de emergencia
hipertensiva incluyen dolor de pecho,
disnea y déficit neurológico.
¿Cuál de los siguientes es el tipo más
común de daño de órgano asociado con
emergencias hipertensivas?
1.Hemorragia cerebral
2.Encefalopatía hipertensiva
3.Disección aórtica
4.Infarto cerebral
Los tipos más comunes de daño en
los órganos blancos en emergencias
hipertensivas
•Incluyen infarto cerebral (24%).
•edema pulmonar (23%).
• encefalopatía hipertensiva (16%)
•insuficiencia cardíaca congestiva (12%).
• Otras presentaciones clínicas asociadas con
emergencias hipertensivas incluyen hemorragia
intracraneal, disección aórtica y eclampsia, así como
también infarto agudo de miocardio.
E-HT típicamente tiene papiledema retiniano, así como
hemorragias y exudados en forma de llama. Otras
características clínicas pueden incluir encefalopatía,
confusión, insuficiencia ventricular izquierda,
coagulación intravascular y deterioro de la función renal,
con hematuria
U-HT son elevaciones asintomáticas de la PA y no
requieren terapia antihipertensiva intravenosa (IV); a
menudo no requieren estudios de laboratorio, ECG o
pruebas radiológicas, solo medicamentos
antihipertensivos orales.
La presentación cardíaca de pacientes con una
emergencia hipertensiva puede incluir angina y / o
infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva o
edema pulmonar. La respuesta inicial del corazón a la
hipertensión sistémica es desarrollar hipertrofia
concéntrica del ventrículo izquierdo. Eventualmente, el
ventrículo izquierdo se dilata. Esto se refleja en el
examen físico mediante un cuarto sonido cardíaco
inicialmente, seguido de los cambios típicos de la
miocardiopatía dilatada.
•Presentaciones neurológicas incluyen:
cefalea occipital, infarto o hemorragia
cerebral, alteración visual y encefalopatía
hipertensiva.
• Los signos y síntomas focales son poco
comunes y pueden indicar otro proceso,
como infarto cerebral o hemorragia.
•El nitroprusiato de sodio es un medicamento de
uso común. Es un agente de acción corta, y la
respuesta de BP se puede titular de minuto a
minuto. Sin embargo, los pacientes deben tener
un control constante en una unidad de cuidados
intensivos.
 •Los medicamentos preferidos en pacientes con
preeclampsia o eclampsia incluyen labetalol y
nifedipina. Evite el nitroprusiato, los inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina y el esmolol. En
las mujeres con eclampsia o preeclampsia, la PA sistólica
debe ser <160 mm Hg y la PA diastólica debe ser <110
mm Hg en los períodos antes del parto e intraparto.
•Si el recuento de plaquetas es inferior a 100.000 células
/ mm 3 , la presión arterial debe mantenerse <150/100
mm Hg. Los pacientes con eclampsia o preeclampsia
también deben tratarse con sulfato de magnesio
intravenoso para evitar las convulsiones.

Wardhana MP, Dachlan EG, Dekker G. Edema pulmonar en la preeclampsia: un estudio indonesio de
casos y controles. J Matern Fetal Neonatal Med . 2018 31 de marzo (6): 689-95.
Alexander JM, Wilson KL. Emergencias hipertensivas del embarazo. Obstet Gynecol Clin North Am . 2013
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 •Los antagonistas alfa-adrenérgicos (fentolamina) son los agentes
preferidos para los síndromes coronarios agudos asociados a la
cocaína. Las pautas de tratamiento del feocromocitoma son similares a
las de la toxicidad de la cocaína. Solo después del bloqueo alfa pueden
agregarse betabloqueantes para el control de la PA.
•Para la hemorragia intracerebral aguda, los medicamentos preferidos
son labetalol, nicardipina y esmolol; evite el nitroprusiato y la
hidralazina.
•En la disección aórtica, los medicamentos preferidos son labetalol,
nicardipina, nitroprusiato (con betabloqueante), esmolol y sulfato de
morfina. Sin embargo, evite los betabloqueantes si hay regurgitación
valvular aórtica o sospecha de taponamiento cardíaco.

Hollander JE. Intoxicación con cocaína e hipertensión. Ann Emerg Med . 2008 Mar. 51 (3 Suppl): S18-20.
 ¿Cómo se manejan las emergencias
hipertensivas en adultos con disección
aórtica?
•Baje rápidamente la PAS a menos de 120 mm Hg; los agentes
preferidos son esmolol y labetalol. bloqueo beta debe preceder a
la administración de vasodilatador, si es necesario para el control
de la PA o para prevenir la taquicardia refleja o el efecto
inotrópico; lograr un SBP de hasta 120 mm Hg en 20 minutos.
•Mantenga la PAS por debajo de 110 mm Hg, a menos que haya
signos de hipoperfusión de órganos terminales. El tratamiento
preferido incluye una combinación de analgésicos narcóticos
(sulfato de morfina), betabloqueantes (labetalol, esmolol) y
vasodilatadores (nicardipina, nitroprusiato). Los CCB
( verapamilo , diltiazem ) son una alternativa a los bloqueadores
beta.

Cheung AT, Hobson RW 2º. Hipertensión en cirugía vascular: disección aórtica y revascularización
carotídea. Ann Emerg Med . 2008 Mar. 51 (3 Suppl): S28-33.
¿Qué tratamiento farmacológico está
indicado para emergencias hipertensivas?
¿Qué pruebas de laboratorio están indicadas
en la evaluación de una emergencia
hipertensiva?
•Electrolitos, nitrógeno ureico en sangre (BUN) y
creatinina para evaluar la insuficiencia renal. También se
debe realizar un análisis de orina con tira reactiva para
detectar hematuria o proteinuria y análisis de orina
microscópicos para detectar glóbulos rojos o cilindros
•Se debe obtener un recuento completo de células
sanguíneas y un frotis de sangre periférica para excluir la
anemia microangiopática, y se puede obtener una
prueba toxicológica, una prueba de embarazo y pruebas
endocrinas, según sea necesario.
¿Qué estudios de imágenes están indicados en el
estudio de una emergencia hipertensiva?
• Si hay evidencia clínica de edema
pulmonar o si el paciente tiene dolor en el
pecho, está indicada la radiografía de tórax
y la electrocardiografía.
• Los pacientes con signos neurológicos
deben evaluarse con una tomografía
computarizada de cabeza.
¿Cuáles son las pautas ACC / AHA
2017 para crisis hipertensivas y
emergencias?
•Admitir a los adultos con una emergencia hipertensiva a una UCI para el
control continuo de la PA y el daño a órganos diana, así como para la
administración parenteral de un medicamento apropiado.
•Para adultos con una afección como ( disección aórtica, preeclampsia
grave o eclampsia, o crisis de feocromocitoma), baje la PAS a menos de
140 mm Hg durante la primera hora y a menos de 120 mm Hg en la
disección aórtica.
•Para adultos sin una condición convincente, reduzca el PAS a un máximo
de 25% en la primera hora; luego, si el paciente está clínicamente
estable, baje la PA a 160/100 -110 mm Hg durante las próximas 2-6
horas, y luego con precaución a la normalidad durante las siguientes 24-
48 horas.
Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, y col. 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH /
ASPC / NMA / PCNA Directriz para la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la presión arterial
alta en adultos: un informe del American College of Cardiology / American Grupo de trabajo de la
Asociación del Corazón sobre guías de práctica clínica. La hipertensión . 2017 Nov 13.
Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, y col. 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH /
ASPC / NMA / PCNA Directriz para la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la presión arterial
alta en adultos: un informe del American College of Cardiology / American Grupo de trabajo de la
Asociación del Corazón sobre guías de práctica clínica. La hipertensión . 2017 Nov 13.
¿Cuáles son las pautas de tratamiento
para la emergencia de encefalopatía
hipertensiva?

En la encefalopatía hipertensiva, las pautas de

tratamiento son para reducir el MAP en un 25%
durante 8 horas. Labetalol, nicardipina , esmolol
son los medicamentos preferidos; se debe evitar
el nitroprusiato y la hidralazina.
¿Qué medicamentos se usan para tratar el
accidente cerebrovascular isquémico agudo
asociado a una emergencia hipertensiva?
Para el accidente cerebrovascular isquémico agudo, los
medicamentos preferidos son labetalol y
nicardipina. Retenga los medicamentos antihipertensivos a
menos que la PAS sea superior a 220 mm Hg o la PAD sea
superior a 120 mm Hg, A MENOS que el paciente sea
elegible para el activador del plasminógeno tisular por vía IV
(tPA); luego, el objetivo es una reducción gradual de la PA
con una PAS de menos de 185 mm Hg y una PAD inferior a
110 mm Hg antes de iniciar la terapia trombolítica. Después
de iniciar la terapia farmacológica pero antes de administrar
tPA, la PAS debería mantenerse a menos de 180 mm Hg y
la PAD por debajo de 105 mm Hg durante 24 horas.
 ¿Qué medicamentos se usan para tratar la hemorragia
intracerebral aguda asociada a una emergencia
hipertensiva?

Los medicamentos preferidos son labetalol,

nicardipina y esmolol ; evite el nitroprusiato
y la hidralazina. El tratamiento se basa en
evidencia clínica / radiográfica de aumento
de la presión intracraneal (PIC). Si hay signos
de aumento de la PIC, mantenga el MAP
justo por debajo de 130 mm Hg.

Anderson CS, Huang Y, Arima H, y col. Efectos del tratamiento temprano intensivo de reducción de la
presión arterial sobre el crecimiento de hematoma y edema perihematomal en la hemorragia
intracerebral aguda: la reducción intensiva de la presión arterial en la prueba de hemorragia cerebral
aguda (INTERACT). Accidente cerebrovascular . 2010 Feb. 41 (2): 307-12.
 ¿Cuáles son los medicamentos preferidos para
tratar la hemorragia subaracnoidea asociada con
una emergencia hipertensiva?

•HSA, nicardipina, labetalol y esmolol también son

los agentes preferidos; nuevamente, se debe
evitar el nitroprusiato y la hidralazina. Mantenga
la PAS por debajo de 160 mm Hg hasta que se
trate el aneurisma o se produzca vasoespasmo
cerebral. La nimodipina oral se usa para prevenir
los déficits neurológicos isquémicos retrasados,
NO está indicada para tratar la hipertensión
aguda.

Anderson CS, Huang Y, Wang JG, y col. Reducción intensiva de la presión arterial en la prueba de
hemorragia cerebral aguda (INTERACT): una prueba piloto aleatorizada. Lancet Neurol . 2008 de
mayo. 7 (5): 391-9.
 ¿Cuándo se indica la reducción rápida de
la PA en las emergencias hipertensivas?
•La reducción rápida de la PA también
está indicada en emergencias
cardiovasculares, como la:
•disección aórtica, el síndrome
coronario agudo y la insuficiencia
cardíaca aguda.
Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, y col. 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH /
ASPC / NMA / PCNA Directriz para la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la presión arterial
alta en adultos: un informe del American College of Cardiology / American Grupo de trabajo de la
Asociación del Corazón sobre guías de práctica clínica. La hipertensión . 2017 Nov 13.
Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, y col. 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH /
ASPC / NMA / PCNA Directriz para la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la presión
arterial alta en adultos: un informe del American College of Cardiology / American Grupo de trabajo de
la Asociación del Corazón sobre guías de práctica clínica. La hipertensión . 2017 Nov 13.
 ¿Qué medicamentos se usan para tratar el
síndrome coronario agudo en un paciente con
emergencia hipertensiva?
•Los bloqueadores beta y la nitroglicerina son los
medicamentos preferidos. El tratamiento está indicado si
la PAS está por encima de 160 mm Hg y / o la PAD
supera los 100 mm Hg. Reduzca la presión arterial en un
20% -30% de la línea base. Tenga en cuenta que los
trombolíticos están contraindicados si la presión arterial
está por encima de 185/100 mm Hg. Además, tenga en
cuenta que los nitratos administrados en presencia de
inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5) pueden
inducir hipertensión profunda.

Diercks DB, Ohman EM. Hipertensión con síndrome coronario agudo e insuficiencia cardíaca. Ann
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GRACIAS