Patología quirúrgica Solange San Martín

MedUfro 2015 Dr. Hugo Becerra

Reposición de volumen
Introducción
La causa principal de un shock hipovolémico en el adulto es la causa hemorrágica, pero pese a eso, los pacientes
no se mueren de anemia, sino de hipovolemia. Los no hemorrágicos son más comunes en niños, dado que ellos
tienen un mayor porcentaje de agua corporal total, comprometiéndose fácilmente ante deshidratación por
diarrea o vómitos.
La reposición de volumen, también denominada reanimación de volumen, es muy importante y no se utiliza solo
en condiciones de shock. De hecho, todo paciente que es sometido a anestesia, debe tener vías periféricas para
reponer volemia. Además, se ha comprobado que un paciente deshidratado tiene mayor riesgo de complicaciones
perioperatorias.
Las estrategias de reanimación varían constantemente, por lo que hay que actualizar los conocimientos.

Fisiología del agua

 El ACT corresponde al 60% del peso corporal. Por lo que en un paciente de 70 kg, sería aprox- 42
L. Los que se distribuyen en el intracelular y extracelular, el que a su vez es conformado por un
componente intersticial e intravascular.
- Compartimento intracelular. Son 2/3, aproximadamente 30 L
- Compartimento extracelular. Corresponde a 1/3, 15 L aprox. De esto, el volumen intravascular alcanza
5 L en promedio y parte de ello, conforma el plasma.
 Varía en función de la edad, sexo y cantidad de tejido adiposo. Es más abundante en edades
tempranas de la vida y en menor cantidad de grasa corporal.

Fisiología de resucitación con fluidos.

Se debe saber que todo fluido que se aporte, sin importar su calidad, saldrá del intravascular en cualquier
momento, por lo que es de importancia saber cuándo y qué efectos va a producir. Puesto que una vez sale del
intravascular, alcanza primordialmente al intersticio y puede causar edema, no solo en EEII, sino también en
pulmón o cerebro, situación que puede incluso causar un enclavamiento.
En el caso de las cirugías intestinales, se debe tener especial cuidado, pues el volumen puede irse al intestino,
sacando las suturas realizadas.
Lo que determina la velocidad en que se vaya al intracelular es.
 La composición hidroelectrolítica u osmolaridad, dado especialmente por el sodio, que permite
su retraso.
 Presión oncótica o albúmina. Ya que si está disminuida, aumenta el riesgo edema.
 Glicocálix. Es una barrera compuesta de glicoproteínas y proteglicanos que cubre el endotelio vascular.
Esta, se altera en los procesos inflamatorios, aumentando la permeabilidad de cualquier líquido
intravascular

Fluido de resucitación ideal

Aún no existe, puesto que debería garantizar
 Composición química cercana al fluido  Sin acumulación en tejidos
Extracelular  Sin efectos sistémicos ni
 Metabolizado sin metabolitos activos. metabólicos.
 Excretado completamente  Rentable

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 Aumento predecible y sostenido del volumen intravascular. Que se quede y expanda el LIV.

Clasificación
 Cristaloides. Se llaman así, pues a la vista son como agua y sin alteraciones en la coloración. Son el fluido
de reanimación de primera línea para mantener y reponer una vía venosa. Se caracterizan por ser
soluciones de iones inórganicos y pequeñas moléculas orgánicas que pasan libremente las membranas.
Contienen Na y Cl que determinan la tonicidad del fluido.
Dado que la concentración de electrolitos es baja, no permanece por mucho tiempo en el intravascular.
Entre estos se encuentran
- Suero fisiológico. Presenta sodio en condiciones más parecidas al plasma.
- Ringer.
- Ringer lactato. Tiene lactato, calcio, pH más ácido, sodio y potasio. Dura, junto al SF entre 30-45
minutos, permitiendo la expansión de volumen.
- Suero glucosado al 5%, 10%, 30% Están formados por glucosa y agua, por lo que no puede ser usado
para volemizar, dado que se metaboliza extremadamente rápido, quedando agua libre, la cual se va al
intersticio en 5 minutos.
- Suero glucosalino. ocurre lo mismo que en el suero glucosado y es más, la cantidad de glucosa que
tienen no permite la nutrición del paciente.
Los cristaloides pueden ser clasificados según tonicidad respecto del plasma.
Isotónicos Hipotónicos. Hipertónicas
•SF Y RL, de rápida •No se indican en •Requieren menos
distribución y efecto reanimación, sino en volumen, desplazan del
transitorio (en 2hrs, el diabetes insípida o LIC al LEC. Siendo util en
20% está en el LIV) deshidratación severa. edema cerebral.
Y según su balance, en.
Balanceadas No balanceadas
•De composición iónica •Glucosalino, glucosado al
más similar al plasma, por 5% e hipertónicas (3,5 y
lo que duran más tiempo 7,5%)
en LIV. SF y RL.
Dadas estas condiciones, se prefieren las soluciones balanceadas para el uso perioperatorio, pues se han
asociado a disminución de complicaciones
 Coloides. Están formado por macromoléculas, por lo que demoran en salir del intravascular, siendo más
eficientes en la reposición de volumen y en la optimización de la precarga, pero lamentablemente puede
provocar reacciones alérgicas
- Naturales.
 Albumina. Se usa muy poco en pabellón y puede ser al 5 o 25%. Tiene una vida media de 18 horas y
duración clínica de 6-12 horas. Actúa expandiendo el intravascular por su acción oncótica.
- Sintéticos

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 Gelatinas producidas a partir de la degradación del colágeno de origen animal, tienen un efecto
oncótico débil y de menor duración, alcanzando 2-3 horas en el intravascular. Son causantes de
reacciones anafilácticas bajas y encefalitis espongiforme bovina.
 Dextranos. Polisacárido monocuaternario de origen bacteriano y duración limitada que alcanza las 3-
4 horas dependiendo de su peso molecular. (70.000, 60.000 0 40.000).
Tiene propiedades antitrombóticas, efecto antiplaquetario, disminuye la viscosidad circulatoria y
mejora el flujo sanguíneo, pero aumenta el riesgo de daño renal y puede liberar histamina,
generando reacciones anafilácticas.
 Almidones. Son lo que se usan actualmente. Son polímeros naturales de la glucosa derivados de la
amilopectina, provenientes en su mayoría del maíz, pues presentan menos reacciones alérgicas que
los derivados del trigo y la papa..
Su actividad depende del número de moléculas, por lo que se clasifican según esto. Las de alto peso
molecular, pueden durar más de 24 horas en el LIV y las de peso molecular intermedio hasta 12.
Se eliminan mediante el sistema retículo endotelial y el riñón, según sean moléculas grandes o
intermedias, respectivamente.
En el HHHA se usan las de peso molecular intermedio, puesto que los de peso molecular alto se
correlacionaron con aumento de la mortalidad en pacientes críticos.
Sus complicaciones son
 No se pueden usar inmediatamente. Dado que aumenta la mortalidad postopertoria o
postreanimacion.
 No se puden usar más de 20ml/kg
 Producen alteraciones de la coagulación y reacciones anafilácticas.
En conclusión, los fluidos de primera línea usados para reposición en pabellón son los cristaloides balanceados
(SF, RL), que duran alrededor de 30 minutos. La segunda elección son los coloides. Particularmente, los almidones
de peso molecular intermedio, que duran entre 6-12 horas, pero no se usan desde el principio, sino luego de
haber usado 2L de cristaloides, puesto que su uso precoz ha demostrado aumento de la mortalidad.
Los líquidos de reposición en un paciente que está perdiendo volumen se usan cuando se sabe que la pérdida es
transitoria o limitada, por lo que el paciente no estará en riesgo vital. De lo contrario, se debe iniciar con
cristaloides hasta 2L, pero en algún punto se debe iniciar reposición con hemoderivados.

Reposición de hemoderivados
Definiciones
 Producto sanguíneo. Cualquier sustancia terapéutica preparada a partir de sangre humana.
 Sangre total. Sangre obtenida de un donante único, no separada. Recolectada en una bolsa de sangre
aprobada que contiene soluciones anticoagulantes y preservantes.
 Componentes sanguíneos (hemocomponentes). Constituyente de la sangre separado del resto por
centrifugación clásica.
 Derivados del plasma (hemoderivados). Proteínas de plasma humano preparados bajo condiciones
de producción farmacéutica.

Hemoterapia.
Los glóbulos rojos se administran para aumentar la capacidad de transporte de oxígeno y el volumen
intravascular, ya que el principal problema del shock es la disminución del transporte de oxígeno y alteración en

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la cadena para producir ATP. Y si esto no se corrige se genera necrosis, disfunción orgánica múltiple y muerte. Por
tanto, para poder aumentar el oxígeno, se requieren glóbulos rojos, no volumen.
Para transfundir, siempre se piden pruebas de compatibilidad, basadas en la tipificación ABO-Rh, pero también
existe el código rojo que se activa en situaciones de emergencia y en el cual se hace uso de unidades de glóbulos
rojos O Rh
Las diferentes alternativas usadas, son:
 Concentrado de glóbulos rojos. Se obtiene por centrifugación de la sangre total y retiro de alrededor
de 200 ml de plasma. Contiene 300 ml y un 55-75% de hematocrito
- Función. Aumentar la capacidad transportadora de oxígeno en la sangre. Una unidad de glóbulos rojos
sube 3-% el hematocrito y 1g de hemoglobina, pudiendo evaluar el hematocrito en 24 horas.
- Indicaciones
 Anemia crónica sintomática (déficit de producción), sin comorbilidad cardio-respiratoria umbral
de Hb 6g/dl.
 Anemia aguda sintomática o con evidencia de hipoxia tisular. Umbral de Hb 7g/dl
 Pacientes críticos generales Hb 7g/dl.
 Pacientes con comorbilidad cardio-respiratoria severa o isquemia miocárdica activa, umbral más
elevado (Hb 8-10g/dl)
 Anemia preoperatoria indicada antes de la cirugía de urgencia en anemia sintomática; cirugía
electiva se recomienda diferir la intervención hasta corregir la anemia.
 Transfusión intra y post operatoria evaluado por cirujano y anestesista. Umbral 6-7g/dl.
Para evaluar el hematocrito, existe una máquina en pabellón. La cual evalúa múltiples parámetros, incluso
función renal. Y para determinar la efectividad de la transfusión se debe realizar Hcto 24 horas después.

No se aplica sangre total, debido a sus problemas de almacenamiento, ya que debe ser usada
antes de 24 horas (por la presencia de factores de coagulación lábiles) y porque el hematocrito
sube solo 1%. Pero lo beneficioso es que, al contar con los factores de la coagulación y plaquetas,
permite detener la hemorragia. En el HHHA se usa todo por separado.

 Concentrado de plaquetas. Pueden ser obtenidos mediante concentrados de:

- Donante al azar. 1 unidad de sangre total. Volumen 50-60 ml. Duran 5 días conservadas a 22° con
agitación constante.
- Donante único. Mediante aféresis, volumen 200-500 ml y equivale a 6-10 unidades. Duran 5 días a 22°
agitación constante
Antes de indicar la transfusión, debe establecerse la causa de la trambocitopenia. Las idnicaciones
específicas son:
- Trombocitopenia por falla medular
- Trombocitopenia por consumo
- Trombocitopenia por destrucción aumentada
- Disfunción plaquetaria congénita o adquirida (antiplaquetarios)
La dosis en adultos es de 1 U cada 10 kg y se espera que una dosis terapéutica aumente el recuento en
40.000-50.000 /μl o 5.000 plaquetas/μl y la evaluación se realiza 60 minutos o 24 horas post transfusión.
 Plasma fresco congelado. Contiene niveles fisiológicos de todos los factores plasmáticos de la
coagulación, albumina e inmunoglobulinas, por lo que se utiliza fundamentalmente para aportar el FII de
la coagulación (permitiendo alcanzar el 30%) y a la vez, expandir el plasma. Aunque su indicación no es
para este último, sino:
- Tratamiento de la hemorragia o prevenirla en pacientes con coagulopatías demostradas.

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 Manejo de hemorragia secundaria a terapia con anticoagulante oral. En este caso se requiere 5-8
ml/kg
 Manejo de deficiencias únicas de factores de coagulación. Ej. Factor V
 Manejo de déficit de múltiples factores asociado a hemorragia severa o CID
 Uso en hemofilia B, cuando no hay disponibilidad de concentrado liofilizado
 Tratamiento de la púrpura trombótica trombocitoénica.
storno de coagulación con protrombina baja, 40%.
 Paciente séptico con INR, PTT prolongado y PT bajo.
 En trauma o hemorragia aguda, porque se están perdiendo factores de coagulación.
A diferencia del concentrado de GR, se llama así pues es congelado, por lo que debe ser descongelado
para ser enviado a pabellón. Para este fin, se pide por ml/kg, con una dosis de 10-15 ml/kg.
 Crioprecipitado. Se obtiene de una unidad de PFC medicante congelación rápida y descongelación
controlada. Contiene factor VIII, Factor von Willebrand, XIII y fibrinógeno. También se pide por dosis, 10-
15 unidades/kg y cada unidad incrementa niveles en un 2%.
- Indicaciones
 Pacientes con Hemofilia A, en ausencia de concentrados liofilizados de factor VIII. Cuadros
hemorrágicos y en profilaxis odontológica, quirúrgica o de procedimientos médicos invasivos.
 Pacientes con disfibrinogenemias.
 Pacientes con enfermedad de von Willebrand, que no responde a DDAVP o no se dispone del
medicamento o liofilizado de factor VIII rico en Von Willebrand.
 Profilaxis quirúrgicas y manejo de hemorragia en paciente urémico.
 Corrección de hemorragia de la microcirculación en paciente con transfusión masiva y
fibrinógeno <100 mg/dl.
 Terapia de reemplazo en pacientes con déficit de factor XIII.

Clasificación del shock según porcentaje de pérdida (ATLS)

Grado I • Perdida de < 15% del volumen intravascular ( < 750 ml)
• Paciente asintomático.
Grado II • Pérdida 15-30% del volumen (750- 1500 ml).
• Paciente inquieto, taquicardico, diuresis disminuida, con sed.
• PA aún normal
Grado III • Pérdida del 30- 40 % del volumen (2000 ml).
• Hipotensión medible, taquicardia marcada, confusión y ansiedad.
• Franca oliguria (5- 15 ml/Kg), piel fría y sudorosa, llene capilar lento, pilo erección.
Grado IV • Perdida mayor al 40%. Exanguinación, amenaza la vida.
• Frecuentemente requieren transfusión rápida y cirugía.
• Hipotensión significativa, muy taquicardico > 140 x´, polipneico > 35x´, compromiso
franco de conciencia, anuria, en extremo pálido.
En el grado IV, se debe pedir todo, incluso crioprecipitados y plaquetas.

Objetivos del manejo del shock

1. Mantener volemia adecuada, restaurar el volumen circulante, el transporte de oxígeno y la
perfusión a los tejidos.
2. Tratamiento definitivo de la causa, detener la hemorragia. Los pacientes no se mueren de
anemia, se mueren de hipovolemia. El principio básico es detener la hemorragia y reemplazar la perdida
de volumen.

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Manejo del shock hipovolémico

 Reanimación con volumen
1. Cristaloides. Primera línea de reanimación con RL o SF, idealmente tibios, usando la regla 3x1, es decir,
por cada 3L de cristaloides, se entrega 1 unidad de GR, pero si es muy grave no es necesaria seguirla. En
pacientes pediátricos se pueden usar 20 ml/kg.
No usar sueros glucosados o glucosalinos, pues favorecen formación de edema.
2. Coloides fluidos con partículas de mayor tamaño y mayor presión oncótica. Duran más tiempo en el
intravascular (aprox. 2 hrs). por ejemplo el Haemaccel, Gelafundin, gelafusin, hemogelion.
3. Almidones tienen aún mayor tamaño molecular por lo que duran aprox. 4 hrs intravascular Usar coloides
500ml luego de 1.5 a 2lt de cristaloides
4. Transfusión de glóbulos rojos y Hemoderivados al inicio de la reanimación. Acordarse que las
transfusiones son caras y tienen efectos adversos, como reacciones alérgicas y /o transmitir infecciones
virales.
 Reanimación cardiopulmonar si procede. Si es que llega en paro.
 Lograr adecuada ventilación y oxigenación, intubación dispositivos supraglóticos.
Especialmente porque no se sabe si los pacientes comieron o no y se debe proteger la vía aérea.
 Detener Hemorragia externa. Compresión externa y si se logra ver, intentar pinzar con una Kelly.
 Accesos venosos periféricos. al menos 2, #14 o #16 que son más gruesas. Las más finas no sirven.
 Hemorragia masiva. GR sin clasificar Rh (-) sin pruebas cruzadas. PFC, Plaquetas y
crioprecipitados.
 Drogas Vasoactivas. Puede usarse una vía periférica más fina (#20). No suele ser necesario, pues no es
un shock séptico, pero en algún momento puede aparecer una vasodilatación y un shock distributivo.
 Monitorización - PANI- SPO2- Sonda Folley. es una forma indirecta de medir si hay una adecuada
presión de perfusión y función renal.
 Calentamiento.