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NUMERO DE FORMATO
150 _ 13 _ 23568987
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN (*)
INSCR
1 5 0 2 7 9 5 5 0 7 2 5 1 79550725
SEMI-
ANTIGUO CÓD. SEGURO
SUBSIDIADO AFIL X
(*) En caso de convenios con otras instituciones
CON I S L LA H U AMA N
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
J ANE TH MA G A L Y
FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIÓN CONCEPTO PRESTACIONAL
1 8 0 1 1 9 8 0 FEMENINO
X REFERENCIA PUÉRPERA
ENFERMEDAD ALTO COSTO
(NO LPIS)
:
0 1 0 92 0 1 3 11 00 EXTRAMURAL
5 5 5 0 1
Nº HOJA DE
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIÓN CODIGO E.S./ EQ. AISPED NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRIÓ AL PACIENTE
REFERENCIA
X
011
DEL ESTABLECIMIENTO
HOSPITALIZADOS
REFERIDO DIA MES AÑO
ALTA CITADO
X EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO
CONTRARREFERIDO FALLECIDO
FECHA DE ALTA
CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE Nº HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA MES AÑO
EDAD GEST
(SEM) DPT PAROTID ANTINEUMOC.
(SI)
ALTURA EDAD GEST RN CONSEJERÍA
APGAR 1' 5' APO RUBEOLA ANTITETANICA
UTERINA (cm) (SEM) PP.FF.
(NO)
1
EXAMEN DE LABORATORIO DE LA GESTANTE - (EL 2DO 071 APOYO AL DG) P D R Z01.7 . D R
2 P D R . . D R
3 P D R . . D R
4 P D R . . D R
5
GESTANTE DE 9 A 60 AÑOS P D R . . D R
2 2 2 7 1 0 9 9 E L BA L I L Y MU S SO PARE J A 2 9 5 7 9
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 4 ESPECIALIDAD
1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA
___________________________________________________________________________________________
Firma y Sello del Responsable de la Atención Firma del afiliado o apoderado
DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y FORMATO DE ATANCION N°
APOYO AL DIAGNÓSTICO
COD NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX COD NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
OBSERVACIONES
LABORAT
HUELLA DIGITAL
DEL ASEGURADO
OAPODERADO
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE FARMACIA Y/O LABORATORIO FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO
Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.