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DOCUMENTOS DE TRABAJO DELSEMINARIO DE CLINICA PSICOANALITICA
Coordinado por el Prof. Alejandro Avila Espada
LA ENTREVISTA ESTRUGTURAL:
UN INSTRUMENTO DIAGNOSTICO PARA
LA INDIGACION DE LA PSICOTERAPIA
Alejandro Avila Espada
DOCUMENTO NF 1
MADRID-OCTUBRE 1991
GRUPO QUIPU DE PSICOTERAPIA Soc. Coop. Ltda.
‘Miembro dela Asociaciéa Intemacionalde Psicoteraplade Grupo
Principe de Vergara, 35 bajo derecha
.28001-MADRID (ESPARA) © por Alejandro Avila Espada y el Grupo Quipti de Psicoterapia, S.C.L.
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© parte de esta publicacién, por cualquier medio o sistema, asi como su almacenaje, recuperaciin 0
transmisién por cualquier medio, sea electrénico, mecdnico, fotocopia, registro grabado o cualquier otro
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LA ENTREVISTA ESTRUCTURAL:
fe UN Me DIAGNOSTICO PARA LA
INDICACION DE LA PSICOTERAPIA
Alejandro Avila Espada
La entrevista es el principal instrumento de intervencién en la clinica,
auténtico eje metédico de toda intervencién. Ciertamente esta afirmacién se
sitda al nivel de mayor generalidad en la intervencién clinica, quedando
para las precisiones que puedan efectuarse las diferentes modalidades de
entrevistas especificas. En esta monografia intentaré abordar la singularidad
de la entrevista en el entorno de la psicoterapia: las entrevistas iniciales que
tienen como finalidad la eleccién e indicacién de la intervencién
psicoterapéutica mas adecuada para un caso dado. El horizonte tedrico de
la psicoterapia psicoanalitica, en sus diferentes modalidades, marcara los
limites del desarrollo del tema.
Conviene recordar en este punto que la psicoterapia psicoanalitica
incluye la denominada Psicoterapia de expresién y la Psicoterapia de
apoyo. La primera esta dirigida a producir un cambio estructural, mediante la
tecnica de debilitar las defensas del paciente, reorganizar el Yo. y promover
la reorganizacion de la personalidad. La segunda est dirigida a mejorar el
ines global del paciente, mediante un reforzamiento de sus
defensas.
La psicoterapia de apoyo es un procedimiento de eleccién en aquellos
pacientes cuya integracién de identidad es insuficiente para tolerar la
ansiedad generada por las interpretaciones de los conflicts inconscientes.
Técnicamente, Kernberg caracteriza a la psicoterapia de apoyo por no
utilizar la interpretacién, sino sdlo -y parcialmente- la clarificacién y la
abreaccién. El terapeuta ha de ser consciente de la transferencia y sus
desarrollos, pero no la interpreta.
Situada en este contexto, y tanto para los objetivos de la psicoterapia de
apoyo, como para los de la de expresién, la entrevista adquiere un valor
fundamentalmente psicodiagndstico. Se trata de aprovechar un reducido
némero de entrevistas, a veces sélo una, con mas frecuencia tres, para
obtener la informacién necesaria que permita conocer la dimensién clinica
del caso, y la adecuacién 0 no de los recursos de intervencién disponibles.
En definitiva, la eleccién de la modalidad mas adecuada de psicoterapia.
Suele considerarse necesaria la valoracién integrada de las siguientes
informaciones:
+ La demanda que presenta el/la sujeto, matizando los componentes
de motivacién de tratamiento y alianza de trabajo.
+ La valoracién clinica de los sintomas y sindromes que presenta. eset
VENI VES
DEES EMDENSENODS AS OTS
FS ONSO*S DS
+ La contextualizaci6n de sintomas y/o sindromes tanto en el marco
de la psicobiograffa del sujeto como de su entorno de vida y
adaptacién actual.
~ Las aproximaciones a la entrevista clinica han sido muy numerosas y
vatiadas. Una de las mas interesantes para nuestro propésito es la del
conocido psicoanalista norteamericano Otto Kernberg (1984), quien ha
descrito un modelo técnico para la conduccién de entrevistas orientadas a la
determinacién estructural de los estados psicopatolégicos, que es de
especial interés para la realizacién de las valoraciones previas a la
indicacién e iniciacién de la psicoterapia psicoanalitica.
Se trata de un dispositive técnico que se ha mostrado especiaimente util a
la hora de valorar la accesibilidad al tratamiento de los casos cofi trastornos
de la personalidad limites y narcisistas graves, si bien puede utilizarse en
una gama de supuestos mucho mas amplia.
Revisaremos a continuacién sus principales elementos constitutivos,
respetando la terminologia y proposiciones de Kernberg: Finalidades,
Etapas, y Técnica.
Finalidades de la entrevista estructural:
La principal finalidad es de caracter diagnéstico, pero no se trata de una
mera valoracién psicopatolégica, sino de identificar el nivel estructural en el
que ubicar y contextuar los datos sintomdticos.
a) Faeilitar el diagnéstico diferencial de las neurosis, los estados limite y
las psicosis. Kemberg (1981) se interesa preferentemente por la correcta
identificacién de los estados limite -los grandes olvidados de la
psicopatologia dinamica tradicional-, tal y como expresa en el siguiente
parrafo:
“Creo que un entendimiento de las caracteristicas intrapsiquicas de los pacientes
con una organizacién de 1a personalidad limite, junto con criterios originados en el
diagndstico descriptivo, pueden resultar en una mejora amplia de la precisién del
diagndstico” (Kernberg, 1984, pag. 1)
Esto se da especialmente cuando la mera aproximacién descriptiva
puede ser equivoca. Efectivamente, la consideracién aislada y nominal de
los sintomas observados en la entrevista puede conducir a graves errores
clinicos. Aunque haya excepciones, nunca podemos considerar con certeza
que la constatacién observacional de un sintoma determinado conduzca a
una determinada estructura o sindrome. El sintoma cobra su valor en el
vector procesual de la conducta (en su sentido integrador), es dindmico y se
manifiesta y significa en la relacién con otros. SOS OTBE DERE ae
SA ORSOESEDBESDENDENEET ENS
|
b) Lograr la valoracién pronéstica mas adecuada, asi como formular las
indicaciones terapéuticas, que segiin Kernberg subraya, deben basarse en
el estudio de las caracteristicas estructurales de la organizacién de la
personalidad.
La Entrevista Estructural se centra en los sintomas, conflictos o
dificuttades del paciente y en los modos particulares en que se reflejan en la
interaccién aqui y ahora'con el entrevistador, para permitir el diagnéstico en
base a la identificacién de las caracteristicas estructurales de los tres tipos
principales de organizacién de la personalidad que asume le psicoandlisis
(neurética; limite; psicética).
La interacci6n entrevistador-sujeto, centrada en los principales contflictos,
induce la manifestacién de ansiedad y tensién que facilita el afloramiento de
caracteristicas de la organizacién estructural y del funcionamiento defensivo
del paciente.
EI método ideado por Kemnberg combina el tradicional examen del estado
mental © valoracién psicopatolégica tipo, con una entrevista orientada
psicoanaliticamente centrada en los siguientes focos de interés:
+ Interaccién terapeuta/paciente
+ Clarificacién, confrontacién e interpretacién de los conflictos de
identidad que se hayan detectado
+ Mecanismos defensivos
+ Distorsién de la realidad mediante la deteccién de los elementos
necesarios en la interaccién, identificables en las manifestaciones de
la transferencia.
Debe notarse que se trata de realizar estos objetivos de forma combinada
con los propios de la valoracién psicopatolégica, que permanece en status
latente durante la realizacién de la entrevista estructural.
Etapas de la Entrevista Estructural
Las tres etapas de la entrevista que Kernberg identifica son: Clarificacién,
Confrontacién e Interpretacién.
18. Clarificacién: (Etapa cognoscitiva)
Se trata de la exploracién junto con el sujeto de todos los elementos
informativos que resultan incompletos, poco claros, imprecisos,
sorprendentes 0 contradictorios a lo largo de las entrevistas. Stee
ee
a
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tL
te
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ays
s
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Bit
4
et bet eet sets
"Soe Sbed
Técnicamente, esta etapa se conduce de forma no cuestionadora,
eludiendo inducir confrontacién con los materiales producidos; Es decir, se
trata de interrogar todo lo incompleto, confuso o contradictorio de las
verbalizaciones y conductas del paciente, sin que el entrevistador-terapeuta
deslice sus puntos de vista elaborativos sobre ese material. Se trata de
desvelar las prineipales implicaciones dinémicas del material y descubrir su
grado de entendimiento por parte del sujeto (en qué medida conoce lo que
dice). Esta etapa pretende evocar material consciente y preconsciente sin
imponer por ello un reto al sujeto para que sea productivo.
28, Confrontacién:
En esta etapa se presentan al sujeto las areas de informacién
contradictorias a incongruentes, mediante intervenciones que el
entrevistador efectta sobre algunos de los siguientes aspectos posibles:
Se llama la atencién del sujeto sobre relaciones advertidas entre
fenémenos pero que no han sido establecidos conscientemente por
él, 0 bien que no reconoce la inadecuacién de las mismas (Es decir,
‘se trata de una confrontacién de material consciente y preconsciente
que el sujeto presenté separadamente al entrevistador)
El entrevistador pregunta por el significado de una condueta (la que
se explora) en el funcionamiento actual del sujeto.
‘Se gxplora también la capacidad del sujeto para conceptualizar los
fendmenos, vivencias y hechos de una manera distinta a la que
habitualmente maneja, sin activar la regresién.
En especial:
* Su capacidad de relacionar diversos temas.
* La integraci6n del concepto de Si mismo y los demas.
* El aumento 0 disminucién del juicio de realidad.
* La empatfa del sujeto con el entrevistador, en cuanto reflejo de
su conciencia social y juicio de realidad.
* Relacionar el aqu/ y ahora de la evaluacién con otras reas de
funcionamiento. DETOETUET SE
x
AB EMD EEE ENEES EES OER ETB ET BENE aaa
3" Interpretacién:
_En esta etapa de la entrevista se trata de establecer relaciones entre el
material consciente y preconsciente y las determinaciones inconscientes
que se hipotetizan en el aqui y ahora.
Se exploran asi:
* La etiologia de los conflictos;
+ La naturaleza y motivos para las operaciones defensivas activadas;
+ El abandono defensivo del juicio de realidad. it
De esta forma el entrevistador enlaza la conducta actual con las
ansiedades subyacentes y los motivos y conflictos del paciente. La
transferencia, para Kemberg, significa:
"La presencia en la interaccién diagnéstica de una conducta inapropiada que
reflejala reconstnuccién de relaciones patogénicas y contlictivas con los demas
significan tes en el pasado del paciente" (Kemberg, op. cit. pag. 7)
Estas reacciones transferenciales permiten efectuar interpretaciones que
relacionan el aqui y ahora del sujeto con las experiencias pasadas.
La entrevista estructural se centra en esta fase en la confrontacién e
interpretacién de las defensas, conflictos de identidad, juicio de realidad,
distorsiones de las relaciones objetales interiorizadas y conflictos
cognoscitivos y afectivos.
En esta fase de la entrevista se introduce también un cierto grado de
estrés para el sujeto, aunque tal estrés no sea su objetivo ni su medio
principal; la-confrontacién requiere celo y respeto por parte del entrevistador
a la realidad emocional del sujeto.
Criterios estructurales para la diferenciacién de la
Organizacién dominante de la Personalidad
Recogemos a continuacién una sipnosis de los criterios estructurales
formulados por Kernberg, para facilitar la identificacién diagnéstica dinamica
durante la entrevista: EMSPHOABAT BAA BEES
d
4
i
4
4
i
q
(Véase la tabla de la pagina siguiente)
CRITERIOS NEUROTICO
ESTRUCTURALES
Integracién de ta Firme delimtacién de
Personalidad las representaciones
dal Si mismo y de los
objetos.
Eerie read
nes
contradictorias del St
mismo y fos otros se
integran on
concepciones globales.
Operaciones Represién y defensas
dofensivas de ato nivet Formacién
reactva, aisiamiento,
anulacién,
racionalizacién,
intelectualizacion,
Las defensas protegen
‘al sujato del conflcto
intrapsiquico, La
interpretacién mejora el
funcionamiento del
‘sujeto.
Julio de realidad — Se conserva la
Cepacidad para
omprobar fa realidad,
dlteranciar entre ol St
mismo y el Mundo en fo
intrapsiquica, respecte
alorigen extomo de
estimuios y
Percepciones.
El sujeto tiene
capacidad para
‘evalvarse a Si mismo y
ales demés, en
profundidad y de forma
realsta
LIMITE
dal Si mismo y de los
objetos.
Ue sapecton
ccontradictorios del St
mismo y fos otros estén
‘mal intogrados y so
mantionen separados.
Escisiin y dofonsas de
‘bape nivok. Woalizacién
primitive, Kentificacion
royectiva, negacién,
‘omnipotencia,
dovaluacién,
Las defensas protegen
al sujeto del contficto
intrapsiquics. La
interpretactén mejora el
funcionamiento dal
sujeto.
‘Se conserva la
capacidad para
comprobar la realidad,
diforonciar entre ol St
mismo y el Mundo en fo
intrapsiquico, respecto
alongen externo de
estimulos y
Percepciones.
Hay ateraciones de la
relacién con la realidad
y también de las
Sensaciones do
toalidad
Técnica de la entrevista estructural
a) Disponibilidad, actitud y tareas del entrevistador.
PsIcoTICO
Las ropresentaciones
dal Si mismo y de los
objetos estén mal
dalimitadas 0 bien hay
dentidad de deliro,
Ditusién de identidad:
Los aspectos
contradictorios del Si
mismo y los otros estan
‘mal intogrados y se
mantienen separados.
Escisién y dofensas do
bap rivet Kealzacin
imitiva, Wdantificacién
proyectiva, negacién,
‘omnipotencia,
devaiuacién.
Las detensas
roptagen de la
desintegracién y la
fusién St mismo-Objeto.
La interpratacion
produce regresion.
Se pierde la capacidad
de comprobar la
realidad.
Hay ateraciones de la
relaci6n con la realidad
y también de las
Sonsaciones de
realidad Para que la entrevista estructural sea viable deben darse ciertas
caracteristicas en el entrevistador y en la situacién de entrevista:
"* El entrevistador debe disponer de tiempo suficiente (Kemberg
= sugiere 1hora y media para la entrevista inicial, o bien dos periodos
de 45’ con un breve intervalo de descanso en medio; En mi opinién
pueden considerarse también dos entrevistas separadas por un
intervalo no superior a dos dias, aunque es sumamente
recomendable que en las primeras entrevistas el terapeuta
disponga de tiempo adicional para adecuarse a las necesidades de
la situacién; Debe tenerse en cuenta que se trata de aprovechar al
maximo la potencialidad diagnéstica de la primera entrevista,
eludiendo la ruptura de ritmo y reacomodacién defensiva en la
segunda) :
“Sot bar ger arratras
* El entrevistador debe estar en una actitud idénea para laentrevista,
actitud que puede caracterizarse simultaneamente como terapeuta
*alerta” y “receptivo", "contenedor" y “seguro”.
* Debe tenerse en cuenta que se establecera una "doble relacién"
sujeto/entrevistador:
+ Una relacién de terapeuta / paciente; realista y socialmente
apropiada a la situacién de consulta.
* Otra subyacente, sutil, que refleja los fenémenos
transferenciales y contratransferenciales, que activan una
“Relaci6n objetal fantdstica conflictiva”
* El entrevistador, en el curso de la entrevista, acomete varias tareas
simultaneas:
“. explora el mundo interno subjetivo del paciente
+ Observa (y auto-observa) la conducta e interacciones del
sujeto y entrevistador 7
= Utiliza sus propias reacciones afectivas para establecer la
naturaleza de la relacién objetal subyacente
Kernberg subraya que el material basico de la entrevista estructural es la
relacién objetal subyacente, que se reproduce en el contexto de la
entrevista, y que el entrevistador activa y detecta.
El entrevistador, para interpretaria:
* Elabora un modelo subjetivo de la imagen del sujeto sobre Si
mismo; evaluando la integracién de identidad versus difusién de
identidad
* Evala lo inapropiado 0 inadecuado en los diferentes niveles de
expresién del sujeto:
EADEHDESOEADES DESDE aT DEDEDE At
™s SOSA B EE TEE
A ERB PEE EEE EES EES EBT UE SE a
+ Juicio de realidad;
= + Capacidad de introspeccién e insight;
: + Capacidad para empatizar con el entrevistador.
b) Fases de la entrevista estructural:
Kernberg sefiala que con frecuencia es conveniente realizar una historia
clinica estandar previa a la entrevista estructural porque:
* Disminuye la ansiedad inicial del sujeto, al ajustarse a las
expectativas tipicas de la relacién médico/paciente. En mi opinién,
cabe discutir esta premisa, ya que el modelo tépico de Ia relacién
médico-paciente puede convertirse en una grave interferencia para
la relacién psicoterapeutica. El historial clinico habra de ser
construido, pero ello no quiere decir que se efectue un interrogatorio
al efecto en la primera entrevista.
* Permite detectar répidamente la conducta psicopatolégica mas
obvia (psicética, organica, etc.)
* Evita la movilizacién prematura de defensas basicas 0 primitivas
Kernberg hace notar sin embargo, que a pesar de esta
recomendacidn sobre el formato médico de la entrevista, si el clinico
dispone de tiempo y experiencia suficiente, el abordale directo del
terapeuta-entrevistador mediante la entrevista estructural es mas
adecuado, ya que asi:
“+ Evitaré que las operaciones defensivas predominantes se
oculten, al adaptarse el sujeto a la nueva situacién,
disminuyendo su ansiedad
+ Facilitara la activacién precoz de la transferencia
Si el entrevistador ha de recurrir al historial, conviene que utilice este
como guia de referencia para recordar las clases de informacién relevantes,
y disponer asi de un esquema para organizarla posteriormente. En un
apartado posterior incluyo uno de entre los numerosos esquemas posibles.
Veamos brevemente a continuacién algunas indicaciones sobre la
técnica de intervencién y preguntas en las diferentes fases de la entrevista: arserser
—
SPETCVES
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1
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SEDDON ETS OT DE DET RETR ETE Uae
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Fase inicial de la entrevista
Se Ie pide al sujeto un breve resumen de sus motivos para pedir
tratamiento, las expectativas que tiene sobre él, sus sintomas, problemas o
dificuttades principales. Es decir, se trata de un abordaje del tipo:
"Hableme de lo que le pasa”
"Qué le ha decidido a consultar’, etc.
Para esta fase de la entrevista, Kernberg (1984) sugiere que el
entrevistador desarrolle un interrogatorio que siga estructuralmente una
organizacién circular, para facilitar la busqueda sistematica de "sintomas de
anclaje" o zona del circulo que representa el abordaje més preciso al caso
en estudio. Esta técnica es utilizada por el entrevistador como un modelo
exploratorio y de referencia, que permite ubicar estructuralmente la
informacién y facittar la decisién del clinico.
EI modelo circular se describe en la figura 1. que se Inserta en la pagina
siguiente Figura 1
« Ciclo metodolégico de la
e Entrevista Clinica Estructural
(basado en la propuesta de O.F. Kemberg sobre la Entrevista Estructural: 1964)
PROGRESE EN EL CIRCULO DE ZQUIERDA A DERECHA
INICIE AQUI
su. ae eee i
Rasgos patolégicos do
la personalidad
Problomas y sintomas
neuréticos manifiestos
“INTELIGENCIA"
Difusién de ta
Wdentided
Juicio de realidad
\ oe
Sintomas psiosicns
“uncionales* <—
PertSamiento (Contenido v organizacién defrante)
y Percepcién (Alucinaciones) a
—~
u
uw
SESE AEA EAE
SX UES EES UREN EER ES EEE EES ES
Fase media de la entrevista:
* Una vez explorado el sujeto, el entrevistador indaga los sintomas
significativos detectados, segiin aparecen en el aqu/ y ahora de la entrevista
sometiendolos a las etapas de clarificacién, confrontacién e
interpretacién.que han sido descritas anteriormente El diagnéstico se
basard en el andlisis de las respuestas y reacciones del sujeto a estas fases
que permitiran diferenciar las estructuras neurética, limite y psicética.
Subraya Kermberg:
“La entrevista diagnéstica estructural combina entonces un enfoque
psicoanalitico sobre la interaccién paciente/entrevistador con una técnica
sicoanalltica para interpretar los puntos contictivos y las operaciones defensivas de
{a interacci6n para destacar simulténeamente los sintomas de anclaje cidsicos de la
psicopatologia descriptiva y la estructura subyacente de la personalidad” (Kemberg,
op. cit. pag. 26)
Este tipo de entrevista supone una aproximacién ciclica reiterada, en la
que se recorre el circulo n veces, oponiendose asi a la entrevista tipo “arbol
de decisin" que tiene patrones fijos de eleccién y progresién. La entrevista
estructural, en esta fase, se conduce de acuerdo a las caracteristicas de la
organizacién detectada (neurética, limite o psicética)
Fase de terminacién: de la entrevista
Cuando la exploracién ha sido completada, el entrevistador se lo indicard
al sujeto, invitandole en ese momento a que le facilite cualquier informacién
adicional que pueda ser de interés para el entrevistador, p.e. con la
pregunta:
"zQué piensa Vd. que yo deberfa haberle preguntado y no lo he hecho
todavia?"
Es también un momento en el que el sujeto puede expresar verbalmente
las inquietudes y contenidos de ansiedad que se hayan activado durante la
entrevista, las cuales pueden ser gastionadas ahora por el entrevistador a fin
de reducirlas, aprovechando el potencial informative que tengan. Para que
todo esto pueda tener lugar, los momentos de cierre deben contar la
duracién temporal necesaria, sin prisa.
Del andlisis con el sujeto de estos componentes puede derivarse la
necesidad de realizar mas entrevistas. No se trata de que el clinico lo
indique, sino como subraya Kernberg que el proceso de toma de decisién se
comparta con el paciente.
Esta fase de terminacién o cierre es también una situacién idénea para
evaluar la motivacién del sujeto para continuar fa evaluacién o bien para la
iniciacién (0 continuacién) del tratamiento. La situacién que se vuelve DONS bb eee EO EEE EE ES EER EVE EEE ASSESS ESE
yy
predictora es precisamente la constatacién del nivel de tolerancia del sujeto
respecto de las apreciaciones e indicaciones que hace el entrevistador
(terapeuta) sobre sus problemas, y el grado en que este sujeto puede
responder de forma positiva. Considerando globalmente la entrevista
estructural y el papel que en ella tienen el entrevistador (evaluador y
terapeuta), dentro de la entrevista se desarrollan tres tareas simulténeas:
a) Explorar (acceder al conocimiento de) procesos del fun
cionamiento intrasubjetivo (procesos dindmicos y cognitivo-afectivos)
b) Observar el comportamiento, especialmente en sus
manifestaciones interpersonales (p.e. con el entrevistador)-
¢) Autoobservar las propias reacciones emocionales y procesos
cognitivo-afectivos que se dan en el entrevistador, como método
para acceder al conocimiento de la naturaleza de la relacién objetal
subyacente activada por el sujeto.
Hasta aqui esta breve descripcién de los principales elementos
caracteristicos de la “Entrevista Estructural", utilizable en las valoraciones
previas al tratamiento psicoterapéutico de orientacién psicoanalitica. A
continuacién revisaremos un modelo de historial del caso, aplicable a la
organizacién posterior del material recogido, aunque pueda también
funcionar como guia de referencia para el entrevistador clinico. Un modelo para el estudio de casos y el examen clinico-
dinamico.
(Basado en el modelo de S. Korchin)
Abordaremos a continuacién un examen pormenorizado de las tareas y
del proceso de Evaluacién Clinica para el modelo clinico-dindmico,
siguiendo las lineas principales que para el estudio de casos ha formulado
Korchin (1976), quien recoge a su vez la tradicién del examen clinico de
orientacién dindmica (Huber, 1961; Menninger, Mayman y Pruyser, 1962;
Beller,1962). rf
Korchin describe un examen del caso clinico comprehensivo de las
distintas etapas del proceso psicodiagnéstico, proponiendo que la
exploracién se oriente hacia ciertas areas, para cada una de las cuales se
enumeran los aspectes relevantes.
Korchin no hace mayores precisiories acerca de cuales sean las técnicas
idéneas para recabar la informacién del caso, aunque indudablemente la
técnica princeps es la Entrevista Clinica. El resto de las técnicas de
evaluaci6n clinica (p.e. tests proyectivos, dibnujo, etc.) podrdn ser incluidas 0
no en la medida en que puedan ofrecer respuestas a las distintas preguntas
que, a lo largo del examen, el clinico ha de hacerse.
Ha de considerarse especialmente que lo que sigue no es una guia para
la entrevista, ni mucho menos un conjunto de preguntas a efectuar al
paciente. Se trata de las preguntas que ha de hacerse el clinico a si
mismo, para construir una imagen del caso, y por tanto es mas una
guia para revisar la informacién de que se dispone a la hora de formular un
juicio clinico.
Las reas de la exploracién y el tipo de preguntas que debe plantearse el
clinico a si mismo, son las siguientes:
"I. Estado actual.
A: Adaptacién a las situaciones de la vida.
¢Cuales son las principales ocupaciones en la vida del paciente
(familia, escuela, trabajo) y cuan bien se desenvuelve en ellas? z Esta en el
nivel éptimo o por debajo de el?.
ESOP EEE RES eee BSE!
i “SECRETE
wees
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eee
es
PEBESCEEE ES EEE RES EES UTR EET EEE
1
B. Conductas sintomaticas.
1. Desde el punto de vista del paciente,
. €Quéle esta preocupando?, ¢Cuales son sus sintomas actua les?.
2. Tal como es visto por los otros relacionados con él (familia 0
compafieros de trabajo)
Qué conductas desviadas o alteradas muestra el paciente? Qué les
molesta?.
3. Desde la perspectiva del clinico que lo evalua,
£Qué evidencia hay de trastorno psicolégico?. zHay trastomos del
pensamiento o fracaso en el juicio de realidad?. ¢Hay sentimientos
negativos exageradamente fuertes, incontrolables 0 dolorosos?. gHay
ansiedad?, 4Depresién?, ;otros malestares observables?, ¢Pensamientos
obsesivos?, zDistunciones especificas, por ej. fallos de memoria,
incapacidad para la resolucién de problemas, pensamiento concreto?.
C. Motivacién hacia la atencién clinica y concepciones previas
acerca de la salud mental.
Qué supone el paciente que le ocurriré en la consulta?, ¢Por qué ha
venido?, ¢Qué resultados espera?: zAlivio de los sintomas?, ;Un
funcionamiento mas efectivo?, ¢Cambio en la personalidad?, ;Cambio en
las condiciones externas estresantes?. ¢Qué significa para él ser un
“paciente"? ¢Cémo ve su salud y enfermedad mental? ¢Esta
psicoldgicamente dispuesto?.
D. Conducta y apariencia en la clinica.
éEstd ansioso?, ¢Inhibido?, gCoopera?, gResistente y no cooperativo?.
ll. La Personalidad Manifiesta.
A. Caracteristicas biolégicas.
ZEstd el paciente saludable y robusto?, ¢Cual es _su historia médica?,
gSomatotipo?, gApariencia fisica?
(Si el paciente es evaluado en un contexto. médico-psiquidtrico o bien si
el problema tiene probablemente causas neuroldgicas 0 psicofisiolégicas, VS
s
sa
=a
ORDER DETAENEESNAE UH ES
estos aspectos del estudio del caso deben ser desarrollados mediante las
pruebas y exdmenes médicos adecuados).
B. Temperamento,
Esta activo el paciente, con energias 0 aletargado?, Controla sus
emociones intensas o es im pulsivo?, gEs entusiasta en la vida?, gDomina
sus emociones positivas o negativas?, ¢Son apropiadas sus emociones
respecto de la edad y circunstancias que vive?. si
Se incluirén aqui asi mismo las caracteristicas mas expresivas y de estilo
de la perso nalidad manifiesta:
ZEs agraciado 0 desgarbado? Sus gestos son abiertos, terisos 0
compulsivos?.
C. Rasgos de la personalidad manifiesta.
zCémo puede describirse el paciente a si mismo? 4Cémo pueden
describirie los otros que le conocen bien?.
D. Conducta interpersonal.
eCémo aparece el paciente ante los otros? ;Cual es su ‘valor
estimular"?-ZEs simpatico, respetado, reconocido por los demas? zCuales
son sus relacio nes basicas? ;Qué clase de amigos tiene y cuantos? ;Esté
alslado 0 es gregario? ¢Es punto de unién entre otros?.
Ill, Estructura y dindmica de la personalidad.
A. Afectos y Motivaciones.
éCuales son sus principales motivos conscientes @ inconscientes?
éCémo estan relacionados? Donde estan en conflicto? ¢Cuales son los
origenes de los afectos caracteristicos? zHasta donde estén relacionados
la ansiedad, los sentimientos de hos tilidad, la culpa o la verglenza? Qué
le da placer? {Cuales son sus deseos y fantasfas, tanto los revelados como
los ocultos?. B. Actitudes, valores sociales y principios morales.
eCuales son los principales preceptos en los que el paciente cree?
éTiene una conciencia (moral) severa, rigida, corrupta, inexistente?, gPosee
ideales maduros, se adapta, 0 se rige por impera tivos infantiles?.
C. Identidad y funciones del Yo.
1. Fuerza del Yo.
La conducta,
éEs autoiniciada y esta controlada intermamente?, ¢Son modulados los
impulsos?, ¢Se dirige hacia los objetivos?, gConserva perspectiva y
objetividad?.
2. Mecanismos de defensa y de afrontamiento.
¢Cuales son las defensas mas sobresalientes? Se corres ponden con
mecanismos de enfrentamiento positivos y efectivos? zEntran en juego
demasiado rapidamente las defensas primarias?.
3. Estilos y controles cognitivos y organizacién del pensamiento.
¢Cuales son los modos caracteristicos con los que el sujeto enfoca los
problemas cognitivos (reduciendo o quizds incrementando su
complejidad)?. ¢ Puede tolerar la ambiguedad?. ¢Focaliza su busqueda o es
amplia, difusa? ¢Delibera adecuadamente antes de decidirse?.
4. Competencias, aptitudes, inteligencia.
4Cuales son los recursos intelectuales del paciente, sus competencias
vocacionales, habilidades, talento, aficiones?.
5, Autoconcepto e identidad.
¢Cémo se ve el paciente a sf mismo?,
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