ANEXO TÉCNICO Nº4

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 25129843 Fecha y hora de la Autorización 10/07/2019 10:07

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR

Tipo y Número de NIT - 804017235 Código de habilitación 2547302359
Documento

Razón Social IMAGENES DE LA SABANA SAS

Departamento Cundinamarca Ciudad/Municipio MOSQUERA 473 Sede 1

3116905314 -
Dirección CARRERA 1 N4 75 Teléfono 1
8278763

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

DATOS DEL AFILIADO

Número de Documento
Tipo de Documento CC 1070946046

Fecha de Nacimiento
Nombre EDUIN JAVIER GUEVARA CALDERON 29/01/1987

Departamento Cundinamarca Ciudad/Municipio FUNZA 286

Zona Urbana Localidad Barrio LA VEGA

Dirección Residencial VEREDA LAURELES

Correo Electrónico vivisjyv_1704@hotmail.com

Teléfono Fijo Particular 3 3290491 Teléfono Fijo Laboral 3 3290491 Extensión

Celular Particular 310 8008660 Celular Laboral 310 8008660

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

NIT 830125241 FUNDACION PACTO BELEN 3/28/19 12:00 AM Activa

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 25121668 No. Siniestro 357564037

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal W857 EXPOSICION A LINEAS DE TRANSMISION ELECTRICA: GRANJA

Diagnóstico relacionado 1 S302 CONTUSION DE LOS ORGANOS GENITALES EXTERNOS

Diagnóstico relacionado 2 K429 HERNIA UMBILICAL SIN OBSTRUCCION NI GANGRENA

Diagnóstico relacionado 3 S700 CONTUSION DE LA CADERA

Diagnóstico relacionado 4 S636 ESGUINCES Y TORCEDURAS DE DEDO(S) DE LA MANO

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)
Manejo integral según Guía de

* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización

Se autoriza Resonancia simple columna
torácica derivado de Neurología del 08 07
RESONANCIA MAGNETICA DE COLUMNA TORACICA
883220 1 2019, para evaluar síntomas posteriores a
SIMPLE
evento laboral.

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
%

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de

autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor

Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre LUIS ALBERTO

Cargo o actividad Auxiliar de enfermeria

Teléfono de Contacto 1 null-null Teléfono de Contacto 2 03-3307000-

- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -