Manual de Seguridad Del Paciente Ssa PDF

Directorio
Dr. Julio Frenk Mora

Secretario de Salud
Dr. Enrique Ruelas Barajas

Subsecretario de Innovación y Calidad
Coordinación de Asesores de la Subsecretaria de Innovación y Calidad
Dr. Francisco Bañuelos Téllez

e Innovación y
etaría d Cali
ubsec r da d
S
Dra. Odet Sarabia González
Ing. Walter Tovar Vera
Dra. Patricia Pérez Casso López
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Dr. Miguel Romero Téllez
Dirección General de Evaluación del Desempeño
Dr. Octavio Gómez Dantes
Dirección General de Información en Salud
Dr. Rafael Lozano Ascencio
Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud
Ing. Adriana Velásquez Berumen
Comisión Interinstitucional de Enfermería
Lic. Juana Jiménez Sánchez
de Salud
Secretaría
Indice Página
1. Introducción....................................................................................................2
2. Presentación...................................................................................................4
3. Objetivos.........................................................................................................7
Contenido Temático
4. La Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud y la
Seguridad del Paciente......................................................................................8
5. Conceptos básicos en Seguridad del Paciente.........................................14
6. Seguridad en Aviación y Seguridad del Paciente, ayer hoy y mañana.
e Innovación y
etaría d Cali
ubsec r da d .................................................................................................................20
S
7. La importancia de la comunicación en la Seguridad del Paciente............38
8. Gestión de la Calidad.....................................................................................45
9. Herramientas útiles para analizar procesos..................................................52
10.Importancia del personal facultado para la acción.................................71
11.Diez causas más frecuentes de inseguridad y diez acciones básicas para
mejorar la Seguridad del Paciente................................................................76
12.Indicadores en Seguridad del Paciente.......................................................83
13.Manejo de Crisis en Seguridad del Paciente................................................89
Anexos
I. Acerca del Programa...................................................................................100
II. Codificación para la construcción de indicadores de acuerdo a la CIE-10
................................................................................................................102
III. Guía para clasificar errores de medicación.................................................129
IV. Guía para la Construcción de Indicadores en Seguridad del Paciente.
................................................................................................................131
V. Bibliografía recomendada.............................................................................145
Simuladores y ejercicios en seguridad

14.Ejercicios individuales.................................................................................147
15.Ejercicios en equipo...................................................................................151
Otros
Actualizaciones................................................................................................180
Índice Temático................................................................................................200
de Salu d
Secretaría
SEGURIDAD Y CONSENSO
Siendo la medicina una ciencia que incorpora una gran dosis de juicio personal
de quien la practica, es evidente que las definiciones de lo que es y no es posible
variarán mucho.
Esta es una característica con dos caras: si se mantiene dentro de ciertos límites,
permite que el profesional de la salud ejerza sus conocimientos y su ingenio
con el objeto de buscar la atención más adecuada para determinado paciente
individual; pero, si se lleva a extremos, lleva a una situación de heterogeneidad
tan grande que la seguridad del paciente queda en entredicho.
En la búsqueda de soluciones a esta contradicción, las guías clínicas, la medicina
basada en la evidencia y otros recursos pueden orientar al equipo de salud a
e Innovación y tomar decisiones más sólidas.
etaría d Cali
ubsec r da d
S
ENTORNO HOSPITALARIO
El riesgo es inherente al ambiente hospitalario. El personal de atención médica
debe aprender a ver, resaltar y contener los riesgos para brindar una atención
médica segura y de calidad.
Citando un ejemplo sencillo, común y muy peligroso podemos nombrar a las

infecciones nosocomiales: Los hospitales suelen ser lugares de alta concentración
de agentes patógenos resistentes, y la posibilidad de una infección severa es
mayor que en el ambiente hogareño o de una clínica. Por lo tanto, es deber
primero del equipo de salud poner en práctica sus propias medidas para reducir
al mínimo factible este riesgo, lavarse las manos tantas o más veces de lo
necesario representa el ejemplo más simple y uno de los más efectivos.
Resaltamos dentro de este ejemplo únicamente el lavado de manos para fines

didácticos, sin embargo es menester mencionar que dentro del terreno de la
seguridad del paciente el problema en la gran mayoría de los casos será de tipo
multifactorial.
SEGURIDAD Y TRABAJO EN EQUIPO

Dentro de los hospitales la atención médica se da en equipo. Los diferentes
servicios de alguna manera se encuentran entrelazados. Podríamos ver a cada
uno de los prestadores de la atención médica como un eslabón dentro una gran
cadena, ésta sería el sistema de salud. Para poder otorgar atención médica
segura y de calidad, cada eslabón debe ser sólido, y aquellos eslabones que
sean vulnerables deben ser fortalecidos.
de Salud
Secretaría
3
Presentación
La primera ley ética, y quizás la más antigua, que gobierna un sistema de
salud es “primero no hacer daño”.
Es la mínima expectativa que alberga un paciente al ponerse en manos del
sistema.
Por su tradición, por los conocimientos que maneja, por su vocación por la salud,
lo último que podría esperarse de un sistema de salud es que haga daño.
Y, sin embargo, algunos pacientes resultan dañados por los sistemas de salud.
El daño puede darse por el error de un individuo; recordemos: errare humanum

e Innovación y
etaría d Cali est. Pero con mucha frecuencia los errores pueden producirse por fallas en los
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procesos de atención aplicados por una institución dada, o más frecuente aún,
por inadecuaciones de actuación entre los diferentes equipos que conforman el
sistema de salud y los seres humanos que los integran.
Lo cierto es que los accidentes sí ocurren, y en muchos de ellos los pacientes

son perjudicados, a veces de manera irreversible.
El problema no es nuevo, pero durante muchos años recibió poca atención.

Durante las décadas de 1950 y 1960 se escribieron los primeros trabajos sobre
el tema, pero tuvieron poca repercusión.
Fue el auge de los juicios por mala práctica médica (malpractice) suscitados a
partir de las décadas de 1960 y 1970, de manera particular en los Estados Unidos
de América, lo que sirvió para crear conciencia de la posibilidad de un riesgo
grave de padecer daño en manos de un sistema de salud o de sus integrantes.
En 1991 se publicaron los resultados del Estudio de Harvard sobre Práctica

Médica (6), y poco después se conocieron trabajos similares provenientes del
Reino Unido y de Australia (1). En 1999 apareció To err is human: building
a safer health system, patrocinado por el Instituto de Medicina de los Estados
Unidos de América (6).
Los resultados no eran alentadores. El estudio de Harvard llegó a la conclusión

de que 4% de los pacientes que ingresan en un hospital sufren algún tipo de
daño atribuible a la atención médica. En 70% de los casos los inconvenientes
son temporales, pero en el 14% llegan a ser mortales (6).
El trabajo del Instituto de Medicina estimó que entre 44,000 y 98,000

norteamericanos mueren anualmente, en los EUA, por errores prevenibles en
la atención médica, más que por SIDA, el cáncer de mama, o los accidentes de
automóvil (6).
de Salud
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4
El Departamento de Salud del Reino Unido, en su informe del año 2000 titulado
An organization with memory estimó que se producen eventos adversos en cerca
del 10% de las hospitalizaciones, o alrededor de 850,000 episodios al año. De
estos el 2% muere (1).
Para las autoridades australianas correspondientes, el porcentaje era de 16.6%

(2).
En lo que se refiere a costos financieros, que involucran hospitalizaciones

adicionales, indemnizaciones, costos legales, capacidad disminuida de
e Innovación y
etaría d Cali generar ingresos y otros rubros menores, en los Estados Unidos de América
ubsec r da d
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están calculados entre 17,000 y 29,000 millones de dólares; en el Reino
Unido aproximadamente 8,700 millones de dólares, para una población de
aproximadamente la quinta parte de la de EEUU (b).
La situación en los países en desarrollo y en los países con economías en

transición merece una atención particular. Aún no contamos con estimaciones
globales del problema, pero parece razonable calcular que, con condiciones
generales más estrechas que en los industrializados, los porcentajes de eventos
adversos deben ser más altos (b).
¿Cuáles son los factores que pueden estar determinando esto?
1) Escasez y deficiencias en la actuación del personal, por falta de

motivación o insuficiencia de sus conocimientos técnicos
2) Insuficiente plantilla de personal en turnos vespertino y nocturno
3) Gestión deficiente de la plantilla existente
4) Atención de médicos becarios sin supervisión
5) No hay procedimientos de vigilancia y control de infecciones

nosocomiales
6) Inestabilidad laboral en personal de enfermería
7) Mal estado de infraestructura y equipos
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5
8) Irregularidad en el suministro y la calidad de los medicamentos
9) La grave escasez de recursos para financiar los costos de

funcionamiento esenciales de los servicios de salud
10) Poca capacidad gerencial de mandos altos y medios hospitalarios,

tanto clínicos como administrativos
e Innovación y
etaría d Cali
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Esta enumeración encierra a su vez oportunidades para iniciar acciones para

atacar el problema, enfocadas a reducir los riesgos de que puedan producirse
errores que dañen a un paciente.
En virtud de lo anterior, la Secretaría de Salud en el marco de la Cruzada Nacional

por la Calidad de los Servicios de Salud ha iniciado acciones a corto y mediano
plazo sobre Seguridad del Paciente. Este curso-taller denominado “Seguridad
del Paciente en Unidades Hospitalarias” ha venido siendo una de las acciones
concretas que ha implementado en pro de la Seguridad del Paciente.

de Salud
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Objetivos
El presente curso, se propone cumplir con los siguientes objetivos:
e Innovación y
etaría d Cali
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Primero – Sensibilizar al personal directivo y operativo para que esté

en condiciones de explorar eventos que pongan en riesgo la seguridad
del paciente.
Segundo – Contar con un marco de referencia que le permita participar en

la identificación de problemas que afectan la seguridad del paciente.
Tercero – Identificar eventos adversos y resolverlos mediante el trabajo

en equipo y la aplicación de herramientas de mejora continua.
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La Cruzada Nacional por la
Calidad de los Servicios de Salud
y la Seguridad del Paciente
Pongamos por escenario un gran hospital: un edificio moderno, reluciente; un

equipamiento que reúne lo más avanzado que la tecnología puede ofrecer, un
personal seleccionado entre lo mejor y más prestigioso del país; vinculaciones
con universidades y centros de investigación nacionales e internacionales que
de Innovación y C
etaría alid aseguran la actualización constante, la adopción de los principios de la medicina
sec r a
Sub d
basada en la evidencia…
En una reunión con los altos mandos directivos, el director dice en su

presentación:
Hemos reunido todos los recursos necesarios para configurar una atención de
la más alta calidad. Sólo nos queda por resolver un problema: nuestra tasa de
eventos adversos es anormalmente alta.
¿Puede hablarse de calidad en un entorno así?

¿Un enfermo recibirá atención de calidad si concurre a una unidad de salud
donde tiene la probabilidad de salir más enfermo aun, o no salir vivo?
Estas situaciones contribuyen mucho a explicar la relación intrínseca, primordial,

entre la calidad y la seguridad. Es imposible hablar de calidad sin considerar la
seguridad.
Contribuyen también a explicar por qué una de las consideraciones primordiales

de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud es la Seguridad
del Paciente.
La Cruzada ha enfocado su atención en nueve conceptos fundamentales que se

expresan a través de la palabra SONRIE en la que cada letra de la palabra es la
inicial de cada concepto:
S seguridad para los pacientes
O oportunidad en la atención
de Salud
Secretaría
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N necesidades y expectativas de los pacientes satisfechas
Y luego en la dimensión técnica:
R resultados clínicos que puedan ser constatados con
I indicadores que conduzcan hacia
E efectividad de la atención.
A la combinación de estos tres conceptos se les denomina “medicina basada en

evidencias”. Pero, simultaneamente, las mismas tres últimas letras de la palabra
SONRIE significan también, ahora en la dimensión interpersonal de la calidad:
de Innovación y C R respeto a la dignidad del paciente

etaría alid
sec r a
Sub d
I información clara y precisa que pueda entender el paciente sobre su diagnóstico,
pronóstico y tratamiento y
E empatía (Ruelas, 2004).
Como se verá, el primer concepto en el que se enfoca la Cruzada es precisamente

la seguridad, requisito indispensable para todo lo demás.
El descubrimiento de la calidad
Durante muchos años los servicios de salud sentían que evolucionaban si
ofrecían más servicios. En el sector público y en la seguridad social los progresos
se han medido generalmente en términos de cantidad de población cubierta, de
número de unidades, de indicadores de productividad (porcentajes de ocupación,
cirugías por quirófano, etc.).
Esto fue bueno. Se estaba avanzando en el aseguramiento de un derecho

fundamental del ser humano: la salud.
Pero, como todos los conceptos, éste fue madurando; y al ir alcanzando por lo
menos una parte importante de sus objetivos, se fue planteando otros nuevos:
no bastaba con hacer más, sino que también era necesario hacerlo mejor.
De esto se trata la calidad.
La calidad era polifacética, compleja, y los desafíos se encontraban en todas

partes.
Para darle orden y forma a los desafíos, la Cruzada creó indicadores,
prioridades, estrategias. Pero, en todos ellos encontró un denominador común:
la seguridad.
de Salud
Secretaría
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No puede haber calidad sin seguridad.
El examen crítico del progreso cuantitativo dio lugar al concepto de calidad.
El examen crítico del progreso cualitativo dio lugar a la priorización de la

Seguridad del Paciente.
Este examen crítico partió de un análisis sencillo de una decisión que todos los
médicos tienen que tomar varias veces por día: ¿qué le indico a este paciente
que le pueda garantizar los máximos beneficios con los mínimos riesgos?
Cualquiera que se encuentre familiarizado con este tipo de decisiones tiene que
saber que nunca son tan sencillas.
Por una parte, hay factores condicionantes, como el costo del tratamiento, la
relativa lejanía o cercanía de la instalación que puede administrarlo, la capacidad
de Innovación y C del enfermo o de sus familiares para administrárselo, etc.
etaría alid
sec r a En todos estos elementos el factor riesgo surge dominante.
Sub d
La calidad, por lo tanto, pasa a definirse a través de tres elementos fundamentales:

beneficios, riesgos y costos.
La retórica de la seguridad
Probablemente por constituir el elemento negativo del conjunto, el que obliga
a no hacer o a condicionar ciertos tratamientos de probada eficacia, durante
mucho tiempo el riesgo tendió a pesar menos que los beneficios.
Así, cuando ocurría un evento adverso, la atención que se le prestaba se
manifestaba de manera primordial en la retórica:
¡Esto no debió suceder!

Se hizo todo lo humanamente posible.
¿Por qué a mí, que siempre cuido todo?
¡Que no se vuelva a repetir!
Para luego rematar en la pregunta más engañosa de todas:

¿Quién tuvo la culpa?
Esta retórica cumplió un fin: poner de relieve que los eventos adversos sí ocurren,
incluso en las circunstancias menos esperadas.
Pero no contribuyó en nada a evitar que dichos eventos ocurrieran en el futuro.

Y con su búsqueda de culpable, simplificaba las cosas al extremo de ocultar una
realidad peligrosísima: los sistemas de atención a la salud no son infalibles.
Existen estudios según los cuales apenas el 25% de los eventos adversos
tenían su causa fundamental en carencias de infraestructura y equipo, mientras
que el 75% restante se debía a fallas de proceso (12). Es importante señalar,
de Salud
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10
sin embargo, que esas fallas de proceso no suelen ser individuales, sino de
sistemas.
Sin embargo, hay que hacer una aclaración fundamental: decir que no hay un
culpable no quiere decir que no haya pasado nada.
La falta de seguridad de las unidades de salud es un hecho incontrovertible.

Y un análisis desde el punto de vista de los sistemas conduce a una conclusión que
deja muy poco margen para las justificaciones: “Todo sistema está perfectamente
diseñado para producir lo que produce”. (Institute for Healthcare Improvement)
Los elementos concretos de la seguridad

de Innovación y C Con el nuevo enfoque de la seguridad, por lo tanto, la atención se desplaza de lo
etaría alid
sec r a
Sub d
individual a lo sistémico. El individuo puede fallar, pero falla por estar ubicado en
un entorno que permite, y a veces hasta da pie, a esa falla.
Este tipo de examen permite una serie de observaciones que pueden causar
polémica, porque van en contra de algunos de los principios básicos de la
atención médica, como por ejemplo la libertad de criterio del médico.
Pero la cultura de la observación y el monitoreo, implícita en la seguridad,

muestra como, en ocasiones, los principios básicos, ejercidos fuera de un marco
normativo acordado, pueden conducir a exageraciones peligrosas.
Son ilustrativos los resultados de otro estudio, realizado en departamentos de

cirugía de varios hospitales mexicanos, donde se examinan 396 cirugías de
distinto tipo (14).
En 260 de estas cirugías se administró antibioticoterapia profiláctica. En las 136

restantes no. Se encontró que al 22% de los pacientes se les produjo un daño
como resultado de prescripción equivocada, o en tipo de antibiotico, en dosis o
en ambos (14).
Aquí sería difícil invocar libertad de criterio médico. La antibioticoterapia preventiva

está tan aceptada que su no aplicación ya puede ser considerada como una falla
de procedimiento. Y las cifras del estudio así lo demuestran: de los pacientes
cerca de 20% tuvieron un evento adverso (14).
Pero en el análisis siguiente el margen para la discusión es mucho más amplio:

en los pacientes que sí recibieron profilaxis se usaron 22 antibióticos distintos. Y
entre los que recibieron profilaxis combinada, se usaron 32 combinaciones (14).
de Salud
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11
¿Todos estos antibióticos y combinaciones son iguales de eficaces?
La discusión es interesante y perfectamente sostenible. Todos los antibióticos

tienen acción terapéutica, y muchos argumentos en su favor. La libertad de
criterio del médico tiene bases.
Pero, ¿no podría argumentarse que, entre tantos antibióticos y combinaciones

hay algunos que son mejores que otros? ¿No hay trabajos que muestran esto?
La respuesta es sí, los hay. Pero los médicos no tienen la posibilidad física de
conocer todos los trabajos. Deben usar su criterio.
Desde el punto de vista de la seguridad del paciente, el dilema es claro: la
libertad de criterio del médico es necesaria, pero la heterogeneidad excesiva
plantea riesgos.
de Innovación y C
etaría alid
sec r a La respuesta son los lineamientos clínicos, documentos elaborados por expertos
Sub d
sobre la base de muchos trabajos científicos y metaanálisis de los mismos.
Se trata, en pocas palabras, de una acumulación enorme de experiencias y
observaciones.
Estos lineamientos definen la mejor práctica. No eliminan la libertad de criterio,

pero sí le ponen límites racionales.
Y empiezan a configurar una serie de elementos concretos que sirven para dar
cauces a medidas para garantizar la seguridad de los pacientes. Éstas, a su vez,
tienden a modificar los sistemas para que el producto de estos se genere con
niveles cada vez menores de riesgo.
Otro elemento concreto que es preciso desterrar de dichos sistemas es la inercia.

En el capítulo 6 de este libro (véase página 20) se dice que ninguna tecnología,
ni siquiera la más alta, puede eliminar el error.
A esto habría que agregar que la tecnología, si se le otorga demasiado espacio,

contribuye a incrementar la inercia de los procesos repetitivos donde, por
monotonía, se empiezan a tolerar acciones y situaciones que nunca debieran
tolerarse.
Este elemento debe estar incorporado a cualquier programa de seguridad: la

conciencia constante y renovada de que cada paciente es diferente, de que sus
reacciones pueden ser sorpresivas, y de que sus necesidades particulares deben
ser armonizadas con los sistemas involucrados en su tratamiento.
La Cruzada parte de la postura de que el elemento riesgo debe ser revalorado

para equilibrar así las bases sobre las que se asienta la atención a la salud:
de Salud
Secretaría
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beneficio/riesgo/costo.
Como se mencionó anteriormente, y para finalizar, cabe recordar el significado

de las siglas SONRIE:
de Innovación y C
etaría alid
sec r a
Sub d
S: Seguridad
O: Oportunidad
R: Resultados
N: Necesidades satisfechas
I: Indicadores
R: Respeto
E: Efectividad
I: Información
E: Empatía
En las cuales la seguridad juega un papel primordial.
de Salud
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Conceptos básicos en
Seguridad del Paciente
La concepción general de seguridad del paciente puede parecer demasiado

grande y compleja como para ser abarcada de manera adecuada en un solo
texto.
El factor humano, el equipamiento, la infraestructura, y la peculiaridad de

ciertos pacientes parecen integrar un conjunto tan complejo e impredecible que
concebir una prevención adecuada se presenta como una tarea que excede
de Innovación y C
etaría alid las posibilidades de un sistema de atención a la salud en el cual enfrentar
sec r a
Sub d
situaciones inesperadas, atípicas y de extrema presión constituye la norma más
que la excepción.
Sin embargo, hay tres hechos que contribuyen a que la situación sea
perfectamente manejable:
Primero, que la conciencia de seguridad permite identificar rápidamente las

conductas y situaciones en donde se generan riesgos, y por lo tanto abordarlas
con medidas preventivas y cuidados excepcionales que pueden agruparse bajo
el rubro de “Contener riesgos”.
Segundo, que la familiaridad con los riesgos y las maneras en que se producen
permite abarcar la verdadera dimensión del problema, reduciéndolo a términos
realistas.
Tercero, que esta misma familiaridad permite conocer que la mayoría de los
riesgos no son fortuitos, ni arbitrarios, ni debidos a la mala suerte. Surgen de
situaciones y conductas perfectamente observables, y por lo tanto evitables.
Además, estas situaciones y conductas no son tantas. Con controlar unas pocas,
es posible evitar una importante mayoría de los riesgos y contribuir en medida
masiva a la seguridad del paciente.
Conciencia
Es el punto de partida. Saber y reconocer que podemos cometer errores, que las
instrucciones pueden entenderse mal, que las repeticiones de los procedimientos
de rutina transforman en automáticos algunos actos que simplemente no pueden
serlo, que las pequeñas costumbres reiteradas (como lavarse las manos) son
de Salud
Secretaría
14
mucho más que eso, que la presión y la urgencia obligan a ganar tiempo, pero
no en ciertos pasos fundamentales.
Estos reconocimientos no son difíciles, ni dependen de adelantos científicos
de punta, sino que se fundan en la aceptación de que el riesgo existe y que es
posible reducirlo mediante actitudes.
¿Cuáles?
En un principio, comunicar.
Comunicarse al interior del equipo, reportarse las quasi fallas, comentar
técnicas defensivas, dialogar la manera en que cada quien realiza algunos
procedimientos.
Es igualmente útil comunicarse con otros equipos, analizar las situaciones en

de Innovación y C que se percibieron riesgos.
etaría alid
sec r a
Sub d
Comunicarse con los pacientes y sus cuidadores, tomar nota de sus miedos y
sus malas experiencias. Pueden contener advertencias serias.
Una de las críticas que se hacen con más frecuencia a las prácticas de seguridad
es que agregan tiempos a las labores de los equipos de salud, tiempos que son
incompatibles con la presión intrínseca de cualquier equipo médico.
En términos generales, este argumento ha sido refutado por la experiencia: un

evento adverso consume mucho más tiempo que una precaución sencilla.
Pero esta hipótesis ha mutado en otra: que las medidas de seguridad mínimas
aceptables han sido adicionadas con otras menos vitales (“exageradas” es el
término más empleado), que sí constituyen una auténtica carga en materia de
tiempos y medidas adicionales de cuidado.
El tiempo invertido en medidas de seguridad del paciente nos ahorrará tiempo

empleado para corregir o mitigar errores.
Familiaridad
De la conciencia surge la observación, y de ésta el reconocimiento de que el
riesgo en el contexto de la atención a la salud no es una masa sin forma sino una
serie de factores que, con el tiempo se vuelven fácilmente detectables, aún en
los muchos casos en que no provocan eventos adversos.
Porque el riesgo, como su nombre lo indica, no significa necesariamente un

evento lamentable, sino simplemente el incremento (en ocasiones muy grande)
en la probabilidad de que éste se produzca.
de Salud
Secretaría
15
Para quien haya adquirido la conciencia del riesgo y haya observado atentamente
la práctica cotidiana en su unidad, resulta fácil reconocer las prácticas que
aumentan el riesgo. No resulta difícil, tampoco, discernir que dichas prácticas
tienen una relación íntima con la calidad de la atención.
Avedis Donabedian definió calidad en la atención médica como “el grado en que
los medios más deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras en
salud”.
Ruelas y Querol refinaron otros conceptos de Donabedian sobre el mismo tema,

señalando que se trata del “logro de los mayores beneficios posibles de la
atención médica con los menores riesgos para el paciente”.
de Innovación y C
etaría alid
sec r a
Sub d
¿De dónde pueden provenir los riesgos?
De casi todas partes. Es preciso recordar que el enfermo (especialmente el

hospitalizado) es un ser especialmente vulnerable, tanto en lo físico como en lo
anímico (que repercute en lo físico). El hospital, a su vez, es un lugar donde se
acumulan muchos más riesgos que en el medio ambiente común, precisamente
porque concentra (a veces durante períodos largos) a grandes cantidades de
personas enfermas.
Estos riesgos, sin embargo, se conocen bien (salvo muy pocos casos de cepas
infecciosas nuevas o mutadas, o factores totalmente inéditos, como podrían
ser reacciones secundarias no descritas de un medicamento nuevo), y se han
diseñado las formas de minimizarlos.
Es en este punto donde la conciencia y la observación del miembro individual

resultan de valor incalculable, porque detecta prácticas en donde las precauciones
no están siendo observadas, o diseña medios nuevos para reforzarlas.
de Salud
Secretaría
16
¿Cuáles son los tipos de errores más frecuentes?
Error por omisión, que es el que ocurre como resultado de una acción no
tomada. Ejemplo: retraso en realizar una cesárea que está indicada, con el
resultado de la muerte fetal. Los errores por omisión pueden o no terminar
en un resultado adverso (6).
Error por acción, que es el que ocurre como resultado de una acción
tomada. Por ejemplo: la administración de un medicamento a la hora
equivocada, en la dosis equivocada, o usando una vía equivocada (6).
Error activo es aquel que ocurre en el nivel de la primera línea del operador
(en contacto directo con el paciente), y sus efectos pueden sentirse
de Innovación y C inmediatamente (6).
etaría alid
sec r a
Sub d
Error latente es aquel que suele estar removido del control directo del
operador, e incluye un diseño deficiente, instalaciones incorrectas,
falta de mantenimiento, mala toma de decisiones, y organizaciones
insuficientemente estructuradas (6).
La reflexión sobre estas definiciones se enfoca hacia el aprendizaje y la contención

de riesgos cuando el sistema ha sido expuesto a un error activo. El dejar este
error activo sin tomar las medidas necesarias en todos los niveles, dejará abierta
la posibilidad de que se cometan múltiples errores activos.
¿Cuáles son los factores que contribuyen a que se presenten estos

errores?
Tenemos los factores humanos, como son el cansancio, la prisa y el estrés. Esto
se suma a factores ambientales y estructurales, como barreras inadecuadas
contra propagación de infecciones, imposición de cargas excesivas de trabajo,
no existencia de vías de comunicación, cuellos de botella por falta de capacidad
instalada en determinados servicios, esperas excesivas en servicios vitales como
urgencias, actitud cerrada de autoridades ante sugerencias de mejora, etc.
Lo anterior configura una realidad ineludible: la seguridad no es un problema tan

grande y amorfo que escapa a las posibilidades de intervención.
Su conocimiento sirve para darle sus verdaderas dimensiones como problema y

mostrar los ángulos desde los cuales es posible atacarlo.
Para que este conocimiento sea mayor y más accesible, se incluyen una serie de
definiciones fundamentales para la seguridad del paciente.
de Salud
Secretaría
17
Algunas de estas definiciones se refieren a eventos claves para el quehacer
cotidiano, como “evento centinela”, “quasi falla”, “error latente”, ya que se refieren
a instancias en que el riesgo se presenta de la manera más insidiosa.
Esto puede inducir a muchos miembros del equipo de salud a pasarlos por alto,
sobre todo en momentos de gran presión. Son, sin embargo, avisos de enorme
importancia cuya no atención implica un incremento significativo del grado de
riesgo de una unidad de salud y, por consiguiente, una merma en el nivel de
calidad de su atención.
de Innovación y C
etaría alid
sec r a
Sub d
Definición de:
Seguridad
del Paciente
Evento adverso
Evento Centinela
Falla
Quasi falla
de Salud
Secretaría
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Conceptos y Definiciones Básicos:
• Seguridad del Paciente
Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad
de eventos adversos resultantes de la exposición al sistema de atención médica a
lo largo de enfermedades y procedimientos.
Agency for Healthcare Quality and Research de los EEUU
• Accidente
Evento que involucra daño a un sistema definido, que rompe el seguimiento o futuro
resultado de dicho sistema.
Institute of Medicine de los EEUU
• Evento adverso
de Innovación y C
etaría alid
sec r a Incidente desfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica u otro suceso
Sub d
infortunado que ocurre en asociación directa con la prestación de atención.
National Center for Patient Safety de EEUU
• Evento centinela
Hallazgo que involucra la presencia de la muerte inesperada, herida física o
psicológica grave, o el riesgo potencial de que esto ocurra.
Joint Commission on Accreditation of Health Care de EEUU.
• Para evitar confusión, cabe mencionar que un evento adverso sólo en ocasiones
es un evento centinela; en cambio, todo evento centinela es un evento adverso.
El evento centinela es un subconjunto del universo de eventos adversos. Su gran
importancia radica en la oportunidad que ofrece para detectar fallas en los sistemas
de atención al paciente, y corregirlos de inmediato, aunque el daño provocado por
el evento centinela haya sido reversible en esa ocasión.
• Quasi falla
El acontecimiento o la situación que podría haber tenido como resultado un accidente
o herida o enfermedad, pero no lo tuvo por casualidad o por una intervención
oportuna.
National Center for Patient Safety de EEUU
• Cabe la reflexión del concepto de quasi falla en donde en el momento de dar

la atención médica pudimos haber ocasionado daño al paciente. Sin embargo, se
detectó oportunamente la falla o el error, evitando el daño. Percibir las quasi fallas es
por demás valioso, ya que aprendemos sin pagar el costo que en este caso puede
ser el daño a la salud o la muerte del paciente. De igual forma, esto nos enseña a
ver los riesgos que están acechando constantemente nuestro quehacer diario.
de Salud
Secretaría
19
Seguridad en aviación y Seguridad
del Paciente, ayer, hoy y mañana
Comparaciones, motivaciones y sugerencias de aplicación rápida y económica
para incrementar el nivel de seguridad del paciente hospitalizado en el entorno
mexicano.

Ing. Manuel Walter Tovar Vera
Imagínese usted que está en un aeropuerto. El altavoz lo invita a abordar su

vuelo. Una bonita sobrecargo le sonríe en la puerta del avión y le ofrece una
de Innovación y C
etaría alid selección de los periódicos del día, otra le ofrece un dulce mientras una tercera
sec r a
Sub d
lo espera a mitad del pasillo para mostrarle su asiento.
Usted se arrellana, ajusta el cinturón de seguridad, echa un vistazo preliminar

a los titulares del periódico. En ese momento, el comisario de abordo toma el
micrófono del sistema de sonido y anuncia:
“La línea aérea Alfombra Voladora le da a usted la más cordial bienvenida a

bordo de su vuelo 2652. Nos complace informarles que las probabilidades de
que este vuelo llegue a su destino son de 83%; las probabilidades de que alguno
de ustedes, amables pasajeros, sufra algún daño durante el vuelo son de apenas
12%; que dicho daño sea grave tiene probabilidades de sólo 5%, y que usted
muera durante el viaje representa un riesgo de apenas 1.5%.
“Alfombra Voladora se enorgullece en informarles que su desempeño en materia

de seguridad está en el nivel más alto de la industria, con mejoras sobre las cifras
del año pasado”.
¿Viajaría usted?
Probablemente no. Sin embargo, usted no dudaría en internarse en un hospital
a recibir tratamiento, a pesar de que las cifras de riesgo mencionadas por el
comisario de abordo corresponden aproximadamente a una unidad de salud de
país industrializado.
Hay muchas conclusiones que pueden extraerse de esta anécdota. Algunas de

ellas se analizan en las páginas que siguen.
El propósito de este trabajo es motivar a todas aquellas personas vinculadas

con el sistema de atención a la salud, cualesquiera que sean sus funciones,
especialidades o jerarquías, para que inicien un cambio individual y en equipo en
la forma como se tratan los problemas de seguridad del paciente, tomando como
de Salud
Secretaría
20
ejemplo algunas medidas que en la aviación comercial han resultado en un gran
salto en materia de seguridad. Estas medidas se hallan dentro del espectro de lo
posible, de lo realizable, pues implican en primera instancia la participación del
ser humano y no descansan sobre los avances tecnológicos como base para su
implementación.
La comparación entre la seguridad en la aviación comercial y la de los pacientes

hospitalizados no es nueva.
Se insiste en ella, sin embargo, para tratar de vencer algunas de las reticencias que
se han expresado respecto de ella, y que no se hallan del todo fundamentadas.
Las dos industrias son diferentes, es cierto, y las razones y urgencias que motivan
un viaje en avión son distintas de las que urgen una internación hospitalaria. Pero
los enfoques de seguridad en los dos ámbitos tienen muchos criterios comunes
de Innovación y C e intercambiables. El trabajo que sigue procura ponerlos en relieve y subrayar
etaría alid
sec r a su utilidad.
Sub d
A través de ejemplos, comparativos y análisis de algunas cifras, incidentes,

entornos de los dos medios ambientes y, por último, de lo que se espera de
ambas actividades en el futuro, esperamos conseguir que los individuos en
primera instancia y, por consecuencia las instituciones donde integran su trabajo,
se comprometan a poner en práctica medidas de seguridad para reducir el
número de incidentes que vulneran la seguridad de quienes acuden a nosotros
para recuperar la salud.
Similitudes entre atención a la salud y aeronáutica comercial
En ambas actividades se requiere una educación y adiestramiento

intensivos y constantes, además de actualización práctica que refuerce
los conocimientos teóricos, con evaluaciones frecuentes que garanticen la
idoneidad de los profesionales responsables de cada tarea.
Los dos medios son dependientes del trabajo en equipo. No es concebible

en ninguno de ellos un proceso que pueda ser realizado en su totalidad por
una sola persona.
El tiempo es un factor presionado en ambos casos, sea por itinerarios rígidos,

por la urgencia de los procesos de la atención médica, por la necesidad de
no ocupar indefinidamente las facilidades médicas, o por costos. La realidad
compartida es que el tiempo no es un recurso del cual se disponga a voluntad,
sino que ejerce una presión permanente.
Tanto en una actividad como en la otra, se vigila celosamente la buena marcha

del trabajo, tanto por las autoridades institucionales como por los medios
de comunicación. Las consecuencias de los errores pueden convertirse en
de Salud
Secretaría
21
desastres de divulgación masiva, con todo lo que esto conlleva.
Los dos entornos generan un nivel de tensión grande en comparación con

otras actividades de responsabilidades importantes, tanto por el manejo de
vidas como por las interacciones que obligadamente se producen en los
trabajos en equipo. El estrés es alto.
La una como la otra son actividades altamente complejas y requieren el

concurso de muchas personas en los subsistemas que los integran.
Al establecer estas premisas iniciales, se puede inferir con bastante seguridad

que se pueden poner en práctica medidas similares en ambos casos, previa
reflexión, claro está, sobre las características que los diferencian, y adaptando
de la mejor manera posible cada cambio.
de Innovación y C
etaría alid
sec r a
Sub d
Si se quiere establecer una equivalencia entre la aviación y la atención a la
salud, en la siguiente tabla se podrán observar algunas semejanzas. En este
comparativo cada renglón tiene el equivalente funcional en ambos entornos.
Tabla 1
AVIACIÓN ATENCIÓN A LA SALUD
Expectativas
• Llegar al lugar previsto • Recuperar la salud
• A la hora prevista • En el tiempo pronosticado
• Sin percances • Sin percances
• A un costo razonable • A un costo razonable
• Con comodidad • Con la mayor comodidad factible
Infraestructura
• Estructura rigurosamente diseñada, • Estructura física e instalaciones con
probada y fabricada según estánda diseño y pruebas de acuerdo con
res rígidos. estándares no siempre uniformes ni
con tolerancias específicas.
• Instrumentos para la vigilancia y • Equipamiento médico con monitores
control de la operación. de alta tecnología para vigilancia y
control de procesos y signos vitales
de enfermos.
• Mantenimiento preventivo rígido. • Mantenimiento según estándares
no siempre apropiados para las
necesidades de seguridad de los
pacientes.
• Revisiones escrupulosas. • Revisiones según protocolos dispares.
de Salud
Secretaría
22
AVIACIÓN ATENCIÓN A LA SALUD
Operaciones
Proceso de atención: En Vuelo
• Numerosas listas de verificación • Documentación variada

• Tripulaciones • Personal de atención
• Coordinación entre miembros de • Coordinación entre servicios
tripulación
• Coordinación con dependencias en • Coordinación con otros niveles de
tierra atención
Operaciones
Proceso de atención: En tierra
• Seguimiento en tierra por aerolínea • No existe como tal
de Innovación y C • Control de tráfico aéreo de principio • Intermitente
etaría alid
sec r a a fín • Trabajo en equipo
Sub d
• Trabajo en equipo • Cambios de turno con grado variable
• Relevos sin conflicto de anomalías
• Entrega de turno o guardia según pro
• Entrega detallada y escrupulosa de tocolo detallado, no siempre respeta
posiciones de trabajo do en su totalidad
Recursos Humanos
• Ingenieros • Ingenieros biomédicos
• Mecánicos • Técnicos
• Meteorólogos • Laboratorio y gabinete
• Despachadores / Operaciones • Médicos familiares y generales
• Pilotos • Médicos
• Controladores de tráfico aéreo • Sin equivalente
• Sobrecargos • Enfermeras
• Comisariato • Cocina
• Administración de la Aerolínea • Director del hospital
• Otros • Otros
Este cuadro establece una serie de paralelismos entre funciones clave. Las
páginas que siguen ilustran con casos reales qué tan fuertes pueden ser estos
paralelismos, y qué tan valiosas pueden resultar las enseñanzas extraídas de un
sector para el otro.
de Salud
Secretaría
23
OBJETIVOS
Conocer lo que se ha hecho en la industria aeronáutica comercial en
materia de seguridad, y reflexionar sobre qué principios o medidas se
podrían implementar en la atención médica.
Lograr un compromiso personal del lector a favor de la seguridad del

paciente.
Equivalencias entre atención a la salud y aviación comercial
La aviación en la actualidad es un medio ambiente esencialmente seguro o,

de Innovación y C mejor dicho, muy seguro. Sin embargo, no siempre fue así: en sus inicios fue
etaría alid
sec r a una actividad de alto riesgo, con visos de aventura, insensatez o, en el mejor
Sub d
de los casos, de heroicidad por parte de aquellos que la desarrollaban. Ese era
el precio de ser pioneros, de abrir caminos y de no existir una organización que
marchara siempre en la misma dirección.
Los conflictos militares revelaron el gran potencial que la aviación tenía para una
variedad de fines. Esto le dio gran impulso y, al descubrirse que podía también ser
rentable, se empezaron a orquestar esfuerzos hacia la economía, la comodidad,
la rapidez, la durabilidad y, por fortuna, hacia la seguridad, misma que trae por
consecuencia mayor rentabilidad, confianza y regularidad.
Se ejemplificará esto con datos y comparaciones ya de nuestra época, para

poner un marco de referencia moderno y con más características comunes entre
aviación y atención médica, además de la mayor precisión de las estadísticas y
datos de referencia.
Por otro lado, en el área médica a nivel mundial estamos haciendo una reflexión
sobre qué tan seguro es nuestro medio, ya que las cifras iniciales resultan
alarmantes.
¿Me puede suceder a mí?
Reflexionemos sin apasionamiento; miremos alrededor y veamos cuántas

irregularidades le suceden a gente capaz, escrupulosa y atenta. Sabemos que
nosotros mismos estamos dentro de esas categorías, ¿no es así? Pero, a pesar
de todo, ocurren problemas que no siempre entendemos en su justa dimensión
o con debida objetividad. Así que revisemos algunas frases o concepciones
que pasan por nuestra mente previo a un procedimiento, una toma de decisión
que implique análisis de variables múltiples o, para finalizar, nuestro talento y
preparación.
de Salud
Secretaría
24
“Me he preparado toda la vida para esto”.
Significa: tengo confianza en mi preparación.
“Lo he hecho mil veces”

Significa: es algo ya pulido por la práctica.
“Es algo rutinario”.

Significa: ya lo puedo hacer casi a ciegas.
“Tengo cubiertos todos los ángulos”.

Significa: he analizado las variables que están influyendo en el caso.
“Es lo que hago mejor”.

Significa: mi experiencia y mi talento me califican entre los mejores.
de Innovación y C
etaría alid
sec r a
Sub d “Es pan comido”.
Significa: con todo esto en mi favor, es un asunto de dificultad menor.
Sumando todo lo anterior, es muy fácil llegar a la conclusión de que: Nada podría
ir mal, ¿cierto?
Sin embargo, no es gratuito que existan tantos dichos, aforismos y consejos

sobre el exceso de confianza:
“Al mejor cazador se le va la liebre”.

“Del plato a la boca se cae la sopa”
Aparte de la ley de Murphy: Si hay la posibilidad de que algo funcione

mal, así será.
Y luego sus innumerables corolarios, que no hace falta enumerar.

Simplemente falta subrayar que la humildad, la duda recurrente y la obsesión por
la calidad constituyen para estos fines una actitud sumamente positiva.
LA SEGURIDAD EN EL TIEMPO
Estas actitudes constituyen algunos de los principios permanentes que se han
mantenido a lo largo de la historia relativamente breve de la seguridad. Porque,
hay que decirlo, mucho ha cambiado en las acciones que se toman para
garantizarla.
Antecedentes
Revisemos datos del pasado para luego establecer algunas comparaciones en
de Salud
Secretaría
25
cuanto a seguridad entre la aeronáutica y la atención a la salud.
En 1960, a escala mundial, se efectuaban menos de 5,000,000 de operaciones
aéreas civiles al año. Cuarenta años después, esa cifra se ha más que triplicado;
hoy globalmente se superan las 17,000,000 de operaciones anuales. Podríamos
pensar que, si en 1960 la aviación era un medio ambiente seguro, en el presente
se mantendría una accidentalidad similar, y que las cifras de accidentes podrían
ser estimadas en un poco más del triple de las de aquel entonces.
Pero no es así.
Veamos estadísticas confiables provenientes del país que genera el mayor

número de operaciones aéreas: los Estados Unidos de América. Estas
cifras representan alrededor del 30% del total mundial, de modo que pueden
considerarse representativas. En 1960 ocurrían casi 6 accidentes por cada millón
de operaciones, lo cual resultaba bueno, pero no suficiente.
de Innovación y C Rand Corporation, EUA.
etaría alid
sec r a
Sub d
Ahora toquemos el campo de la atención a la salud, con datos provenientes de

tres orígenes distintos, todos ellos países desarrollados que, podríamos pensar,
tendrían problemas menores de seguridad del paciente.
En Australia, en 1995, 17% de las admisiones hospitalarias estuvieron asociadas

con un evento adverso.
Medical Journal of Australia 1995; 163: 458-71.
En 1999, en los Estados Unidos de América, el Instituto de Medicina hizo públicos

los resultados de estudios que indican que, entre 44 y 98 mil pacientes mueren
anualmente como consecuencia de errores de atención médica prevenibles.
Institute of Medicine de los EEUU.
Y resaltamos que se producen en la atención médica porque son el resultado de

errores en todo el proceso de atención, abarcando al sistema en su totalidad, y
no la consecuencia de la acción de un solo individuo.
Pasando al Reino Unido, en un estudio realizado en 2000, se observó que

alrededor del 10% de las admisiones hospitalarias, esto es un total de 850,000
personas, tendrían un evento adverso al año, y de éstas 2% morirían.
La Asamblea Mundial de la Salud de la OMS.
Centrándonos en el caso de EEUU, para tener la misma referencia, esas 98,000

defunciones anuales equivaldrían en el medio aeronáutico a que un “jumbo
jet” a tres cuartas partes de su capacidad se estrellara cada día, es decir 268
fatalidades diarias. Si se opta por la cifra menor (44,000 muertes anuales),
morirían diariamente 120 personas en accidentes aéreos, algo así como si dos
aviones medianos se perdieran diariamente por causas evitables. Huelga decir
que ninguna autoridad ni sistema aeronáutico lo toleraría, aun de acuerdo con
estándares de países en desarrollo.
de Salud
Secretaría
26
Situación actual
En aviación:
En 1997 la proporción de accidentes bajó hasta 0.3 por cada millón de operaciones.
Esto representa una reducción de 95% en la frecuencia de accidentes, y
debe ponerse en relieve que los esfuerzos no acaban ahí, sino que se siguen
implementando medidas para mejorar la seguridad.
Si la reducción la trasladásemos al medio de la atención a la salud, y tomando

las cifras bajas, estaríamos hablando de reducir de 44,000 muertes al año a
2,200; es decir, 6 defunciones diarias. No diremos que es lo ideal, aún serían
demasiadas vidas perdidas, pero constituiría sin duda una meta a perseguir en
términos de la gran diferencia que implica en costos sociales, económicos y
morales.
de Innovación y C ¿De qué manera se ha logrado una mejora tan importante en términos de
etaría alid
sec r a
Sub d seguridad?
Vale la pena también examinar de qué manera una industria como la de la

aviación comercial, que en los últimos años ha vivido prácticamente en estado
de crisis económica permanente (como lo atestiguan la cantidad de quiebras y
desapariciones de aerolíneas, la absorción de unas por otras, etc.) ha logrado
mejorar de manera tan significativa sus índices de seguridad.
Sin ser demasiado detallistas, para no hacer de esto una lectura abrumadora, se
puede decir que:
Se cuenta con una capacitación escrupulosa para todo el personal que

labora en la industria, y los parámetros de calificación son más estrictos que
en otras actividades.
Comisiones técnicas han creado procedimientos estandarizados para cada

una de las fases u operaciones en que se dividen los vuelos y los servicios
suministrados como parte de ellos.
Existen programas de mantenimiento preventivo frecuentes y rígidos,

que no se guían por apariencias sino por datos de vida útil elaborados
científicamente. Además, el mantenimiento correctivo va seguido de reporte,
investigación y actualización o ajuste de los parámetros de mantenimiento
preventivo.
Se cuenta con una especial atención a los factores humanos, que están
implicados en cuatro de cada cinco accidentes, no sólo en la aviación sino
en cualquier industria.
En los casos de accidentes e incidentes, se realizan una serie de
de Salud
Secretaría
27
investigaciones exhaustivas y multidisciplinarias, se aportan datos
numerosos, y se hacen distintos análisis con miras a lograr conclusiones
certeras y útiles, antes que rápidas e incriminatorias.
Una vez que se ha llegado a conclusiones certeras de las causas que dieron
lugar a un accidente, se emiten recomendaciones con carácter de normas a
todos los involucrados, para impedir que se vuelva a generar un problema
similar. Esto comprende fábricas, aerolíneas, personal administrativo,
personal técnico operativo y cualquiera involucrado en la cadena de causas
que originaron el incidente analizado.
Dada la naturaleza falible de todo, se ha hecho una norma que cualquier

factor cuya falla afecte una operación o proceso, debe ser respaldado por
un apoyo igual o equivalente, sea una máquina, un proceso de información
de Innovación y C o verificación, un instrumento o incluso una persona. El concepto de
etaría alid
sec r a sistema redundante se ha cultivado como en ninguna otra actividad y ha
Sub d
redituado seguridad. Hay sistemas redundantes en prácticamente todo,
equipos, personal, procedimientos; se apoya una función con otra igual, o
de funcionamiento distinto pero con el mismo fin, y los recursos humanos
tienen conocimientos que les permiten asumir funciones superiores bajo
ciertas circunstancias.
Algo que se desarrolló a partir de un origen militar fue el facultar a los

subordinados en la cadena jerárquica para cuestionar u objetar órdenes
superiores ante la sospecha fundada o la evidencia de error. Paradójicamente,
esto no ha minado la disciplina, sino que ha fortalecido la cohesión de
grupo y genera orgullo profesional y satisfacción de pertenecer al equipo
de trabajo. Al mismo tiempo, eleva la atención de todos a su trabajo, y
consecuentemente la seguridad también se incrementa.
Hay una identificación de puntos de mejora deseables. Se presta atención

a lo que los usuarios desean, llámense estos compradores de aviones,
pasajeros, pilotos, mecánicos o sobrecargos. Estos deseos se convertirán
en mejores productos, sistemas y labores, entendiéndose por mejor, más
seguro, más cómodo, más rentable, más atractivo para todos.
Hoy día, específicamente en la Secretaría de Salud, en el marco de la Cruzada

Nacional por la Calidad en los Servicios de Salud, hemos iniciado con la
sensibilización y capacitación en el tema.
Como se puede percibir en este documento, también nos hemos dado a la

tarea de hacer lo que se conoce como benchmarking (importar las experiencias
aprendidas en otras industrias a nuestro ámbito) con la industria de la aviación
comercial.
de Salud
Secretaría
28
Por otro lado, estamos iniciando dos posibilidades de registro de incidentes:
A través de CALIDATEL, marcando el 01800 10 TU VOZ (es decir

018001088869), un operador registra bajo un formato eventos adversos
que el personal de atención médica quiera compartir como punto de partida
de un proceso de aprendizaje para la mejora del sistema de salud.
Vía Internet, a través de la página www.salud.gob.mx dentro de programas

prioritarios se encuentra el programa de la Cruzada Nacional por la Calidad
de los Servicios de Salud, allí se puede acceder al Sistema Nacional de
Registro y Aprendizaje de Eventos Centinela. En él los prestadores de
servicios pueden hacer un reporte de eventos adversos para el mismo
fin. También se puede continuar un reporte iniciado en CALIDATEL,
de Innovación y C exponiendo el caso de manera más amplia, agregando el número de
etaría alid
sec r a
Sub d reporte y la contraseña que se otorga en CALIDATEL.
Ambos registros tienen carácter voluntario y pueden ser anónimos. Su
Tu participación es importante para mejorar nuestro sistema de salud
de Salud
Secretaría
29
finalidad es el acopio de información que nos permita hacer un análisis lo
más objetivo posible de los riesgos, causas y factores que propiciaron dichos
incidentes, de tal forma que podamos emitir recomendaciones para prevenir en
todo el sistema que se produzcan nuevamente estos eventos.
También se han dado recomendaciones puntuales sobre infecciones

nosocomiales, así como un prontuario de las diez principales acciones en materia
de seguridad del paciente (Ver Capítulo que inicia en la página 76).
La experiencia muestra que, no obstante sus diferencias que no pueden pasarse

por alto, la comparación entre la aviación comercial y la medicina contiene
muchos puntos coincidentes.
Esto se observa al margen de una convergencia fundamental: son dos de

de Innovación y C las industrias en las que, de manera explícita, la vida del usuario queda casi
etaría alid
sec r a totalmente en manos del proveedor.
Sub d
En un plano más detallado, estas convergencias se exponen en el cuadro que

sigue.
Perspectivas: ¿hacia dónde vamos?
Cuadro comparativo entre la aviación comercial y la atención a la salud en

materia de medidas de seguridad y reacciones ante eventos adversos.
Acción
1) Actualmente en aeronáutica
Se cuenta con capacitación escrupulosa para todo el personal que
labora en la industria, y los parámetros de calificación son más estrictos
que en otras actividades.
Actualmente en medicina
Los esfuerzos de capacitación son relativamente recientes, con
parámetros heterogéneos y aplicación irregular de métodos para medir
resultados.
Deseable en medicina
Programas de educación médica continua, con parámetros de
calificación más estrictos.
de Salud
Secretaría
30
Acción
Se han creado procedimientos estandarizados por comisiones técnicas
para cada fase u operación de vuelos y servicios de apoyo.
Las guías y lineamientos se van imponiendo en cada vez más unidades
de salud; sin embargo, aún hay un amplio campo de oportunidad.
de Innovación y C
etaría alid
sec r a Deseable en medicina
Sub d
Revisión constante de guías diagnósticas y terapéuticas por expertos en
activo, en cada procedimiento, con la finalidad de mantener la vigencia
y adecuación de las mismas.
Existen programas de mantenimiento frecuentes y rígidos, que no
se guían por apariencias sino por datos de vida útil elaborados
científicamente. Además, el mantenimiento correctivo va seguido de
reporte, investigación y actualización o ajuste de los parámetros de
mantenimiento preventivo.
Las consideraciones económicas hacen que, frecuentemente, a los
equipos se les da mantenimiento cuando dan señales de falla. Esto
hace que las revisiones preventivas se hagan con criterios más laxos.
Colaboración con proveedores y fabricantes para aportar datos de vida
útil y períodos de mantenimiento a satisfacer durante la misma. Estricto
apego a programas de mantenimiento.
Se cuenta con una especial atención a los factores humanos, que están
implicados en cuatro de cada cinco accidentes, no sólo en aviación sino
en cualquier industria.
Muchos miembros del equipo de salud trabajan solos. Por otra parte,
la presión de la demanda de servicios genera estrés que no siempre
es tomado en cuenta a la hora de organizar y asignar personal a los
servicios.
de Salud
Secretaría
31
Acción
Sensibilización en torno de los factores humanos para revisar las
condiciones laborales, como son jornadas, salarios, selección de
personal, etc.
En casos de accidentes e incidentes, hay una serie de investigaciones
exhaustivas multidisciplinarias, se aportan datos en abundancia, y se
hacen diferentes análisis con miras a lograr conclusiones certeras y
útiles, antes que rápidas e incriminatorias.
de Innovación y C
etaría alid Actualmente en medicina
sec r a
Sub d
Hay discrepancia entre los procedimientos escritos y los aplicados. Con
excesiva frecuencia, sólo hay investigaciones en casos de eventos muy
graves.
Fomentar y fortalecer a los comités de las diferentes áreas para el análisis
y mejora de los procesos cuando se ha presentado algún incidente.
Una vez logradas conclusiones certeras sobre las causas de un
incidente, se emiten recomendaciones con carácter de normas a todos
los involucrados, para impedir que se vuelva a generar un problema
similar. Esto comprende fábricas, aerolíneas, personal administrativo y
técnico operativo, y cualquier otro involucrado en la cadena de causas
que originaron el incidente analizado.
Como consecuencia del párrafo inmediato superior, las recomendaciones
y las acciones preventivas de futuros episodios se aplican sólo en casos
graves, desperdiciando así muchas oportunidades de introducir medidas
preventivas.
Una vez analizados los incidentes, emitir recomendaciones basadas
en las conclusiones de cada caso, con carácter de norma para todo el
sistema.
de Salud
Secretaría
32
Acción
Dada la naturaleza falible de todo, se ha hecho una norma que todo
elemento cuya falla afecte una operación o proceso debe ser respaldado
por un apoyo igual o equivalente (sea una máquina, un proceso de
información o verificación, un instrumento o incluso una persona). El
concepto de sistema redundante se ha cultivado como en ninguna otra
actividad y ha redituado seguridad. A su vez, los recursos humanos
tienen conocimientos que les permiten asumir funciones superiores
bajo ciertas circunstancias.
de Innovación y C
etaría alid
sec r a La aplicación de dispositivos redundantes se dificulta por consideraciones
Sub d
económicas en primer lugar; adicionalmente, las presiones de la práctica
determinan que, en muchas ocasiones, cualquier recurso redundante
se transforme en candidato a ser usado para otra cosa.
Detectar puntos potenciales de falla para implementar sistemas
redundantes en todo, sean recursos materiales, humanos,
procedimientos, etc.
Se faculta a los subordinados en la cadena jerárquica para cuestionar
u objetar órdenes superiores ante la sospecha fundada o la evidencia
de error.
La evolución lenta del concepto de trabajo en equipo está permitiendo
que los diferentes integrantes vayan adquiriendo peso propio. Sin
embargo, este proceso no está orientado específicamente a aspectos
de seguridad.
Facultar al personal para la acción en casos en que la seguridad del
paciente se vea amenazada.
Paradójicamente, esto no ha minado la disciplina, sino que ha fortalecido
la conciencia de grupo y genera orgullo profesional, satisfacción de
pertenecer al equipo de trabajo, y mayor atención de todos a su trabajo,
con el consecuente incremento de seguridad.
de Salud
Secretaría
33
Acción
Ciertos programas recientes van enfocando este problema. Son notorias
las diferencias entre las prioridades de los sectores público y privado.
Escuchar las necesidades de los diferentes actores en el sistema de
salud (con especial atención a los pacientes) para poder fortalecerlo y
satisfacer dichas necesidades.
Se faculta a los subordinados en la cadena jerárquica para cuestionar
etaría
de Innovación y C
alid
u objetar órdenes superiores ante la sospecha fundada o la evidencia
bsec r ad
S u de error.
Aplicación selectiva e irregular de verificaciones, frecuentemente de
acuerdo con la experiencia personal de cada miembro del equipo de
salud.
Fomentar el concepto de duda recurrente y aplicarlo.
Tras el análisis de los conceptos anteriores, resultan ineludibles varias preguntas

referidas al futuro: ¿hacia dónde se dirigen los dos medios analizados? ¿Cuáles
son las metas inmediatas, en uno y otro? ¿Qué es posible hacer con los recursos
que se disponen?
En aeronáutica comercial
Hacer de la aviación un medio de transporte aun más seguro.
Elevar el grado de compromiso con la seguridad por parte de los

involucrados.
Mantener respeto por las normas establecidas.
Uso sensato de las innovaciones tecnológicas.
Monitoreo y aprendizaje continuo.
de Salud
Secretaría
34
En atención a la salud
Continuar con la estrategia de sensibilización de todo el personal de la salud

mediante medidas de amplio espectro, de las cuales el presente Curso-
Taller constituye un ejemplo.
Identificar los problemas y causas más frecuentes para desplegar

acciones.
Poner en marcha un sistema de alerta de manera inmediata.
Poner en operación a gran escala el Sistema Nacional de Registro de

Eventos Centinela.
de Innovación y C Abrir líneas de investigación en torno de la seguridad del paciente, siguiendo

etaría alid
sec r a los lineamientos de la iniciativa de la OMS de una alianza global para la
Sub d
seguridad del paciente.
CAMBIO CULTURAL: DEL SIGLO XX AL XXI

Lo anterior implica una serie de cambios de actitudes y enfoques que pueden
resultar difíciles, a la luz de lo que era considerada práctica estándar en un
momento tan próximo y recordable como el siglo pasado.
En realidad, como ocurre en gran parte del conocimiento, los conceptos del siglo
XX han sido incorporados a una comprensión más amplia, que podríamos llamar
el pensamiento del siglo XXI.
Algunos de las evoluciones más importantes pueden apreciarse en el cuadro

que sigue:
Rasgos del siglo XX Rasgos del siglo XXI
Autonomía. Buen concepto, siempre …El trabajo en equipo.

que no impida… Concepto más amplio y acorde
con los sistemas actuales.
Aprendizaje continuo. Mejora continua.

Se estimuló el proceso de adquisición Se busca cristalizar el
de conocimientos y actualización conocimiento en mejoras
aplicables y concretas.
Continua página 36...
de Salud
Secretaría
35
Rasgos del siglo XX Rasgos del siglo XXI
Infalibilidad. Solución de problemas en

Se trabajó con la idea de eliminar la forma multidisciplinaria. El
posibilidad de falla del individuo (meta irreal). enfoque será ahora buscar que
Igualmente, se buscó por este medio el equipo como sistema,
infundir confianza a los enfermos. contenga los errores que los
individuos pueden cometer.
Conocimiento. Cambio.
Se buscaba hacer acopio de saber, pero a La meta es lograr la evolución
menudo faltaba concretar lo aprendido. de los sistemas, de la siembra
de conocimiento, cosechar
mejoras.
de Innovación y C
etaría alid
sec r a
Sub d Modificado Shine K
Academy Med. January 2002 (5).
CONCLUSIONES.
El problema del déficit de Seguridad del Paciente es serio.
Los esfuerzos de mejora deben enfocarse en arreglar las fallas de los

sistemas, y no en culpar a los prestadores del servicio.
Dichos prestadores deben hablar cuando tengan alguna preocupación

relacionada con Seguridad del Paciente, y también deben escuchar cuando
otros la tengan.
Todos tenemos una responsabilidad en el sistema en el cual trabajamos.
Se necesitan cambios. Ante la identificación de problemas se deben tomar

medidas de solución, y gran parte de éstas representan esfuerzo individual,
interno, para ponerlas en marcha.
Los recursos materiales son limitados. Es un hecho que no se cuenta

con todos los apoyos para implementar los cambios que otros países han
podido efectuar; lo bueno es saber, y el ejemplo de la industria aeronáutica
lo demuestra, que no son los recursos económicos la fuente más importante
de mejora en seguridad.
Compromiso individual e institucional. El individuo debe estar convencido de

comprometerse, y el compromiso que no está arraigado en los individuos no
puede sustituirse con el compromiso institucional; este último sólo hace que
los cambios sean más organizados y rápidos.
de Salud
Secretaría
36
Corresponsabilidad. Tanto las autoridades en materia de salud pública
como instituciones de atención a la salud, así como todo el personal que
labora en estos centros y los pacientes y sus familiares, compartimos la
responsabilidad de lograr mayor seguridad de los pacientes, ya que todos
nosotros formamos parte del sistema de atención a la salud, todos formamos
parte de la misma cadena y recordemos que
“UNA CADENA ES TAN FUERTE COMO SU ESLABÓN MÁS DÉBIL”.
de Innovación y C
etaría alid
sec r a
Sub d
de Salud
Secretaría
37
La importancia de la comunicación
en la Seguridad del Paciente.
Según Kenneth Oliver, la comunicación es la ocupación más importante del ser

humano. Todas nuestras estructuras políticas, económicas, éticas, científicas y
estéticas se basan en ella.
Dentro del ámbito de la atención a la salud, la importancia de la comunicación se

refleja en una estadística proporcionada por la Joint Commission on Accreditation
of Health Care (Comisión Conjunta sobre Acreditación en Atención a la Salud de
los EUA): el 60% de las causas raíz de los eventos centinela se encontraban en
fallas de comunicación.
de Innovación y C
etaría alid Evento centinela se define por la misma Comisión como “hallazgo que involucra
sec r a
Sub d
la presencia de la muerte inesperada, herida física o psicológica grave, o el riesgo
de que esto ocurra”.
Existe la confusión muy difundida de que comunicación e información tienen el

mismo significado. Sin embargo, es necesario tener claro que informar es emitir
datos a través de un medio, y que requiere por definición de un emisor, un medio
y un receptor. La información fluye en un solo sentido.
EMISOR MEDIO RECEPTOR
Comunicar, en cambio, es intercambiar información en ambos sentidos.
ACTOR MEDIO ACTOR
Información y comunicación son términos distintos: la información es parte de la

comunicación.
Existen varios tipos de comunicación que, a su vez se pueden clasificar de varias

maneras. La clasificación más sencilla sería de acuerdo con el medio empleado.
En este caso, tendríamos información oral/auditiva (mensajes personales, radio,
discurso, sistema de altavoces); información escrita (periódicos, libros, carteles
con mensajes escritos), e información visual (carteles con mensajes gráficos,
televisión, cine); y las formas mixtas (que, en la realidad, son muchas de las
anteriores).
Si se considera que los involucrados en la comunicación son fundamentalmente

seres humanos (aunque los animales pueden comunicarse de manera restringida),
hay otras clasificaciones que se basan en las características del emisor:
de Salud
Secretaría
38
comunicación verbal y no verbal (a través de gestos, posiciones corporales,
mímica) es una de las más importantes.
Diversos estudios muestran que la mayor parte de la comunicación toma lugar

de manera no verbal.
El 55% corresponde a cara y cuerpo, el 38% a tono de voz, y sólo el 7% por los
contenidos de las palabras.
55%
Cara y
de Innovación y C
cuerpo
etaría alid
sec r a
Sub d
38%
Tono de
voz
7%
Contenidos
de las
palabras
Entre las formas fundamentales de la comunicación se encuentra el diálogo que,

a su vez, es una de las herramientas primordiales de la relación entre el equipo
de salud y los enfermos, y de los miembros del equipo de salud entre sí.
Si dividimos etimológicamente la palabra diálogo, observamos que proviene de
las raíces griegas dia (que quiere decir “a través”) y logos (que significa “palabra”).
Con lo que obtenemos “a través de la palabra”.
El diálogo comprende tres modalidades: con uno mismo, con otro, y con otros.
En el diálogo nadie trata de ganar, no se juega contra los demás sino con los
demás.
Hagamos algunas consideraciones sobre el diálogo:
de Salud
Secretaría
39
Las opiniones expresadas suelen ser resultados de vivencias
Las opiniones configuran asuntos de cultura
Frecuentemente defendemos nuestras opiniones
El pensamiento colectivo es más poderoso que el individual
Compartir implica comunicar explícita y tácitamente
Deben suspenderse las suposiciones (o, por lo menos, deben aclararse y

hacerse explícitas en el curso del mismo diálogo).
Un objetivo básico del diálogo es darse cuenta de las opiniones y compartir sus
de Innovación y C contenidos comunes, aunque no se esté totalmente de acuerdo.
etaría alid
sec r a
Sub d
Sólo si se logran unir significados se puede trabajar hacia la coherencia.
La defensa a ultranza de opiniones puede llevar a una gran carga de violencia.
A través del diálogo se suspenden los aspectos desagradables para iniciar la

fase de camaradería y amistad al participar y compartir.
El diálogo no se ocupa directamente de la verdad (o lo que se entiende

coyunturalmente por verdad), pero sí de su significado.
El diálogo está dirigido a las personas que aceptan que ese es un camino útil
hacia la comprensión y los acuerdos.
En todo diálogo pueden encontrarse fracciones con opiniones encontradas

(polarización), situación que puede canalizarse positivamente si una o todas las
partes ceden, aunque sea parcialmente, en sus posiciones en función del logro
de acuerdos.
El diálogo es la forma colectiva de apertura de juicios.
La percepción es un elemento que juega un papel importante dentro de la

comunicación, dado que forma y condiciona la apreciación del mensaje que
intenta transmitir un emisor.
Es un ingrediente fundamental de lo que la cultura popular ha definido como
“diálogo de sordos”.
La percepción está compuesta por información más experiencias previas más

expectativas en un lugar y momento dados.
de Salud
Secretaría
40
En ocasiones, ante los mismos hechos o información sobre estos, diferentes
personas tienen percepciones completamente distintas. Esto puede tener
consecuencias también disímiles: en un extremo, se puede enriquecer la
información y los hechos, obteniendo una visión más completa; en el otro,
se puede perder la objetividad y llegar a una comprensión distorsionada o
fantasiosa.
Aterrizando todo esto en el área de atención a la salud, y dada la importancia

de los riesgos relacionados con una comunicación subóptima, es necesario
poder comunicarlos adecuadamente para poder tomar las medidas idóneas, de
preferencia de manera preventiva.
Ejemplos:
de Innovación y C
etaría alid
sec r a 1) Placa con
Sub d
advertencia de uso
anticoagulantes
2) Expediente con aviso de

alergia a medicamento
de Salud
Secretaría
41
3) Advertencia de no uso de
medicamento durante
el embarazo
de Innovación y C
etaría alid
sec r a
Sub d
Todos estos mensajes han sido concebidos de tal manera que deben
necesariamente ser vistos y comprendidos por los distintos miembros del equipo
de salud.
Si no se tomaran estos cuidados, ¿qué podría pasar?
Los diferentes miembros del equipo harían suposiciones, o simplemente

aplicarían los procedimientos de rutina, con lo que aflorarían riesgos que, entre
otras consecuencias, podrían ocasionar de acuerdo con los ejemplos anteriores,
lo siguiente:
1) Potenciación de anticoagulante que desencadene un evento vascular
2) Choque anafiláctico
3 ) Nacimiento de niños con malformaciones
Estos ejemplos están basados en situaciones que ocurrieron efectivamente y

que dieron lugar a medidas ya tomadas. Sin embargo, el campo de la atención
a la salud es tan vasto y complejo que todavía hay mucho que trabajar en este
aspecto.
de Salud
Secretaría
42
La importancia de la comunicación de riesgos reside en que constituye el paso
inicial de la identificación de los mismos y, por lo tanto, la toma de decisiones
oportunas para evitarlos.
Es evidente que en muchas oportunidades el proceso de detección, identificación

y comprobación de riesgos puede llegar a parecer tedioso, abrumador o fastidioso
ante la aparente claridad de lo que se está comunicando.
Parece que roba tiempo al trabajo esencial del equipo de salud, que es tratar
pacientes.
Sin embargo, es un requisito hacer de esto una costumbre, ya que es una

garantía de seguridad en los mismos procesos de atención a la salud, y por lo
tanto una parte medular e inseparable de dicho “trabajo esencial”.
de Innovación y C
etaría alid
sec r a La apertura a observaciones precisas o dudas concretas en el ejercicio de la
Sub d
comunicación es fundamental.
Para que dicha comunicación pueda desarrollarse de manera productiva, se

sugieren algunos puntos clave.
1) Es preciso identificar con claridad quién será el receptor (o

receptores).
2) Hablar correctamente en función de dichos receptores.
3) Ser conciso.
4) No usar abreviaturas ni acrónimos.
5) Verificar que la comunicación ha sido comprendida.
6) Si se tienen dudas, reforzar la propia opinión consultando al

especialista.
7) Si el tiempo es un factor crítico, especificar el momento en que se

requiere que se efectúe la acción.
8) Ser objetivo.
La comunicación con pacientes y familiares representa un capítulo especial, y en

ocasiones muy diferente de la que se produce al interior del equipo de salud. De
ahí la importancia del punto 1 de la enumeración anterior.
Sin embargo, hay suficiente base común como para que la adaptación de la
de Salud
Secretaría
43
comunicación a este grupo no represente mayores dificultades.
Cuando ha ocurrido un evento adverso, por ejemplo, lo que los pacientes y

familiares desean recibir de su médico y de la institución que éste representa
es:
a) La verdad de lo sucedido.
b) Empatía por parte de los prestadores del servicio.
de Innovación y C c) Seguridad de que la Institución ha tomado medidas para evitar

etaría alid
sec r a que un episodio análogo puede volver a suceder.
Sub d
Estos conceptos apenas empiezan a bosquejar la importancia del papel que

juega la comunicación en la seguridad del paciente. Por ello, todo miembro del
equipo de salud que se ufane de trabajar a favor de dicha seguridad deberá estar
siempre atento a cuidar la comunicación propia y la de las personas que trabajan
a su alrededor.
de Salud
Secretaría
44
Gestión de calidad
Dirección General de Calidad y Educación en Salud.
En materia de seguridad, y de las acciones que es preciso tomar para afianzarla,

la misma riqueza y complejidad de los procesos obliga a apoyarse en sistemas
preestablecidos, que brinden una estructura externa que sirva como guía para
asegurar la disciplina de las iniciativas, la fijeza de los objetivos y la permanencia
del seguimiento.
Uno de los sistemas que se ha mostrado más apropiado para estos fines en el
área de seguridad es el ciclo de gestión de calidad.
de Innovación y C
etaría alid
sec r a
Sub d
El ciclo de gestión de calidad se aplica cuando se detecta una característica
deseable no cumplida, o una característica indeseable presente en algún requisito
de calidad observado, detectado o explicitado por los usuarios externos o internos
de los servicios de salud. El problema señala específicamente la discrepancia
entre lo que es y lo que debe ser.
Medición
Asignar números a
propiedades o eventos
según ciertas reglas
Análisis
Evaluación
Descomponer un fenómeno
Consideración de: en partes para identificar
logros - metas. sus relaciones
Acciones realizadas - programadas. (en especial causa-efecto).
Obstáculos.
Factores factibles.
Decisión
Implementación Establecimiento de metas e

identificación de acciones.
Ejecución y seguimiento de responsables y plazos para
acciones. alcanzarlas (plan de Acción).
(Romero M. 2004)
de Salud
Secretaría
45
Cuando se detecta un problema por omisión (porque un lineamiento, procedimiento
o actividad crítica no fue efectuada) o por comisión (porque la actividad sí fue
realizada, pero con defectos en la oportunidad, suficiencia o calidad), entonces
nos encontramos ante la necesidad de identificar las causas raíz que ocasionaron
la falla en la prestación del servicio.
Los instrumentos sugeridos (y descritos someramente en la gráfica anterior)

aportan metodología y sustento a la definición del problema; la fuerza y empuje
se logra mediante la selección del problema en el que la alta dirección decide
involucrarse.
En los siguientes párrafos se examinan más en detalle los referidos

instrumentos.
de Innovación y C
Sub
sec r
etaría alid
a d MEDICIÓN
La medición consiste en asignar valores numéricos bajo reglas y parámetros
confiables a las características y atributos que posee el problema de calidad,
seguridad o tema de mejora. El resultado de dicha medición se considera un
indicador, que tiene las cualidades de ser comparable y confrontable. Tales
cualidades permiten obtener una base que forma la sustentación metodológica
para la intervención y comprobación de resultados.
Es de gran importancia considerar que, para medir el problema, se deben

establecer previamente los criterios a tomar en cuenta, mismos que se definen
como las cualidades, rasgos, atributos, características a propiedades que
toman diferentes valores, magnitudes o intensidades en un grupo de elementos
que describen un objeto o un fenómeno, los cuales forzosamente deben ser
representados en forma numérica.
La secuencia lógica del desarrollo de la fase de medición comienza con la

identificación de los actores que intervienen en la ruta del paciente; posteriormente,
se deben definir los indicadores que permiten dimensionar el problema (y que
facilitarán, a la postre, la toma de decisiones); después se debe diseñar y validar
el instrumento de medición mediante grupos focales, pruebas piloto, etcétera,
con la finalidad de evitar dificultades en la ejecución de la medición basal;
subsiguientemente se debe capacitar al grupo encargado de la medición para
unificar criterios en la medición basal y, finalmente, se deberán graficar y tabular
los resultados, mismos que podrán ser descriptivos, históricos y/o comparativos
del problema de calidad o tema de mejora.
La secuencia mencionada se encuentra con los elementos mínimos que

metodológicamente respaldan la fase de medición. En tal sentido, no son
limitativos en el desarrollo de dicha fase.
de Salud
Secretaría
46
ANÁLISIS
El análisis de un problema o tema de calidad deberá enfocarse a encontrar la
causa que lo genera, así como a identificar los factores internos o externos que
lo promueven o limitan. Para cumplir el cometido de esta fase, se debe pasar de
la concentración de los datos a la descomposición de la información.
Las herramientas utilizadas con preferencia para que los datos adquieran
significado son: el diagrama de Pareto, el diagrama de afinidad, y el diagrama
causa-efecto. Lo más importante en la utilización de estas herramientas es
lograr que los datos adquieran sentido de una manera en que sirvan para tomar
decisiones.
de Innovación y C
etaría alid
sec r a El objetivo primordial en la utilización de estas herramientas radica en identificar
Sub d
las causas de un problema, priorizarlas, y establecer las relaciones que pueden
guardar entre sí. La importancia de las causas se evalúa utilizando información
objetiva (datos), así como la experiencia y opiniones de los involucrados en el
problema.
DECISIÓN
En esta fase se determina el plan de acción, de conformidad con el análisis
del problema; la identificación de cada área de oportunidad genera acciones
específicas, armonizadas por el plan, en cada uno de los actores que integran y
participan en la mejora del servicio.
El plan de acción es un documento sintético que señala explícitamente la

necesidad de mejorar el nivel de calidad con que se realiza el trabajo en las
unidades de salud. Es la expresión de las propuestas de mejora manifestadas y
definidas por los directivos; en ellas se describen las acciones y los cambios que
se pretenden llevar a cabo para lograr el nivel de calidad deseado, y se establece
el tipo de resultados con los cuales se pretende demostrar el efecto benéfico de
tales acciones y cambios mediante el establecimiento de metas cuantificables.
Igualmente, se establecen fechas compromiso para dar certidumbre al grado de
cumplimiento e implementación del plan (4).
La decisión entre varias alternativas de acción posibles para construir el plan

óptimo o satisfactorio requiere experiencia, sentido común e intuición, por lo
que se recomienda que la decisión sea tomada por la alta dirección en una
sesión colegiada. En ella se evaluarán los múltiples criterios, valores, variables
y beneficios, de modo que el plan de acción, construido bajo una sucesión de
de Salud
Secretaría
47
esquemas coherentes y lógicos, estará en condiciones de concitar el mayor
apoyo, compromiso y certidumbre por parte de los actores involucrados.
Una de las herramientas que se utiliza para construir el plan de acción es el

diagrama de árbol (que inicia en la pagina 67), conocido también como diagrama
sistemático. Permite obtener una visión integral y detallada de los medios
necesarios para cumplir con una meta o resolver un problema. Descompone
la gran meta general en metas específicas, para asignarlas a individuos. Su
representación gráfica permite que las personas involucradas en el cambio
propuesto identifiquen su importancia y participación en la consecución del bien
mayor. Su utilidad es la de integrar los recursos necesarios para la atención del
problema de calidad o tema de mejora.
sec r
etaría
de Innovación y C
alid
IMPLEMENTACIÓN
a
Sub d
Después de haber diseñado el plan de acción con el equipo de trabajo y que

éste haya sido aprobado por el personal directivo, será necesario que arranque
el nuevo esquema de trabajo. Como primer paso de esto último, se sugiere
informar al personal de la unidad médica y a los usuarios, para así fortalecer su
contribución a la mejora.
La implementación es, entonces, la etapa en que las acciones de mejora se

empiezan a ejecutar de acuerdo con el plan previamente establecido. Sin
embargo, es posible que durante la ejecución sea necesario hacer ajustes a
los lineamientos y las directrices instituidas en la propuesta de mejora. En este
sentido, se recomienda llevar un registro de las modificaciones realizadas, de
los imprevistos y de los hallazgos, ya que esto puede ahorrar una importante
cantidad de recursos en el futuro, cuando se pretenda estandarizar la experiencia
exitosa.
Lo importante en esta fase es el despliegue de liderazgo y trabajo constructivo

en equipo (8).
Es común que en esta etapa los participantes enfrenten reacciones diversas,

por lo que será necesario tener presente que es posible encontrar un reducido
grupo de personas que acepte en forma inmediata las propuestas; otro, más
numeroso, esperar a percibir los primeros beneficios para decidirse a participar;
habrá un tercer grupo, probablemente igual de numeroso que el anterior, que
manifieste abiertamente su opinión contraria a los cambios que se pretende
realizar; y por último, habrá un grupo de personas, también reducido, que se
muestre completamente refractario a cualquier propuesta nueva.
de Salud
Secretaría
48
Una estrategia útil es apoyarse en las personas que aceptan la propuesta, para
que éstas se conviertan en aliadas que promuevan la mejora entre los restantes
miembros. Lo más que se puede hacer con el grupo refractario es solicitarle que
no interfiera, aun cuando no participe.
Lo anterior se representa en la siguiente campana:
COLABORADORES
REFRACTARIOS
de Innovación y C
etaría alid
sec r
CONTRARIOS
a
OBSEVADORES
Sub d
Participa en el Proyecto de Mejora
No Intervención
Es preciso aclarar en este punto que, si entre los refractarios se encuentran los
directivos de la unidad, el riesgo de fracaso de la propuesta es muy elevado.
A favor de nuestros esfuerzos, sin embargo, podría decirse que el tema de la

seguridad tiene una fuerza y coherencia internas tales que resulta muy difícil de
rechazar per se, de modo que la oposición no será frontal, sino probablemente
enfocada en aspectos de procedimiento, que ofrecen más ángulos para la
discusión y, por lo tanto, para la defensa.
Para reducir este riesgo a su mínima expresión posible, se considera que el
desarrollo de la implementación puede realizarse de acuerdo con cuatro
componentes básicos.
1. Sensibilización. Consiste en presentar la información necesaria al personal,

de tal manera que fomente un cambio de actitud ante el problema de calidad,
seguridad, o cualquiera que sea el tema de mejora abordado. Este componente
de Salud
Secretaría
49
es crítico en la medida en que les da fuerza y convencimiento a los trabajadores
de la salud sobre las acciones a seguir. La sensibilización se caracteriza por
estar fuertemente marcada por el liderazgo.
2. Capacitación. Se encuentra integrada por cursos, talleres y eventos dirigidos

específicamente a mejorar las habilidades mecánicas y cognitivas del personal
que tenga una participación activa y directa en la resolución y administración del
problema de calidad o en la atención del tema de mejora. Una de las finalidades
que debe tener la capacitación que se imparta es no dejar ninguna duda sobre
las formas, métodos, procesos y resultados que implica la adopción de nuevas
técnicas de trabajo, por lo que se sugiere que sea impartida con una visión
sistémica.
3. Difusión. Esta tiene dos funciones primordiales. En primer lugar, se propone

de Innovación y C alentar al personal de salud para que participe en un proyecto común; en segundo
etaría alid
sec r a lugar, procura involucrar al usuario del servicio en el proceso de mejora para que
Sub d
lo entienda en sus justas dimensiones y le genere una expectativa real.
4. Seguimiento del proceso. En esta fase se valora el cumplimiento de las

actividades, se da seguimiento a los compromisos adquiridos, se identifican las
desviaciones de las metas trazadas, se facilita el diseño de medidas correctivas
durante la ejecución, se emiten recomendaciones y se garantiza el cumplimiento
del objetivo del plan de acción (10).
EVALUACIÓN.
En el ciclo de gestión de calidad, la fase de evaluación abarca tres aspectos
fundamentales: una medición, una comparación de eventos o fenómenos, y una
confrontación o contrastación análoga.
En cuanto a lo primero (medición), se refiere a utilizar las mismas categorías de

análisis y variables empleadas en la primera medición (la medición basal), con el
objeto de cuantificar los efectos de la intervención en pro de la mejora.
Lo segundo (la comparación de eventos o fenómenos) se refiere a resaltar las

diferencias entre el antes (medición basal) y después (medición posterior a la
intervención).
Y lo tercero (contrastación análoga) asegura que la técnica estadística y el

tamaño de la muestra sean análogos.
Los tres puntos anteriores surgen de la necesidad de sustentar y argumentar
adecuadamente los resultados obtenidos.
de Salud
Secretaría
50
El objetivo de evaluar es determinar qué actividades funcionaron y cuáles no,
con el fin de continuarlas, corregirlas o terminarlas. En esta etapa se revisan los
cambios efectuados al plan original y se busca medir el efecto de dichos cambios
en el comportamiento del indicador considerado. Las herramientas gráficas
revisadas en los párrafos correspondientes a Análisis son útiles en esta etapa del
ciclo de gestión de calidad.
Concluida la evaluación, se sugiere que los resultados, logros y dificultades

se difundan entre el equipo directivo y el comité de calidad (u otra instancia
correspondiente). Además, si las acciones llevadas a cabo son exitosas, es
aconsejable difundirlas entre el personal de la unidad médica y en otros foros, a
fin de que se apliquen en situaciones similares que deben ser mejoradas en otras
unidades médicas.
de Innovación y C
etaría alid
sec r a Asimismo, es conveniente buscar la participación de la población usuaria de los
Sub d
servicios para conocer su percepción y grado de satisfacción, con el propósito de
retroalimentar procesos y continuar con la mejora de la calidad de los servicios
de salud.
Muchos temas de seguridad son bastante complejos, y en otros casos poco visibles
para el usuario. Por esta razón es conveniente que los instrumentos para aplicar a
la población en general sean elaborados con cuidado para incluir exclusivamente
aspectos que sean estrictamente perceptibles por ella, excluyendo toda mención
de procedimientos que pudieran calificarse como “de cocina”.
de Salud
Secretaría
51
Herramientas útiles para
analizar procesos
En el capítulo anterior, cuando se habló del proceso de análisis, se hizo
alusión a varias herramientas que facilitan y aceleran el proceso, permitiendo
manejar grandes volúmenes de datos –de procedencia muy disímil— y apreciar
razonamientos congruentes y fáciles de comprender a partir de los mismos.
Entre las principales de estas herramientas (porque hay muchas, que se
adaptan más o menos a las diferentes situaciones), se hablará a continuación
de cinco, que han demostrado ser particularmente aprovechables en el tema de
de Innovación y C
etaría alid
sec r a la calidad en general, y de la seguridad en particular. También mencionaremos
Sub d
cómo organizar una reunión exitosa como coadyuvante para la utilización de las
herramientas.
Estas herramientas son: diagrama de flujo, la lluvia de ideas, el diagrama de
afinidad, el diagrama causa-efecto, el diagrama de Pareto, y el diagrama de
árbol.
COMO ORGANIZAR UNA REUNIÓN

EXITOSA (15)
Recibir una convocatoria a una reunión suele motivar reacciones diversas. Uno
de los primeros actos, casi reflejos, es echar una mirada a quién es el organizador.
Hay personas quienes muestran, a través de las formas y los resultados de sus
reuniones, que valoran el tiempo de las personas, que saben guiar las discusiones
y, el premio mayor, saben obtener resoluciones.
Otras, en cambio, se limitan a presidir juntas largas, cargadas de opiniones,
frecuentemente encarnizadas, y con muy poco en materia de frutos.
En diversas fuentes se citan cifras en el sentido de que, en el marco de las
organizaciones de negocios o de servicios, nueve de cada diez reuniones no
arriban al resultado que se habían propuesto.
Se han formulado también diferentes recomendaciones para tratar de que las
reuniones caigan dentro del porcentaje menor de las exitosas.
Revisando estos decálogos, es posible distinguir entre medidas y políticas a
adoptar para antes, durante y después de la reunión:
de Salud
Secretaría
52
Antes
1) Reconocer que realizar una reunión no es tan fácil, y que la falta de organización
es la causa más frecuente de su fracaso.
2) Recordar que se hace una reunión porque se espera que sus contribuciones
sean mayores que las que se lograrían entrevistando a cada uno de sus
participantes por separado. Hay que fomentar la sinergia.
3) Definir claramente los objetivos y los resultados buscados.
4) Establecer con claridad la hora de inicio y fin de la reunión.
5) Circular previamente entre los participantes una agenda clara de los puntos
de Innovación y C que se tocarán.
etaría alid
sec r a
Sub d
6) Identificar a los participantes más adecuados, por sus conocimientos y
características personales, para lograr los resultados propuestos.
7) Prevenir conflictos, evitando convocar a personas con antecedentes difíciles

en esta clase de eventos o, si se considera que esto puede resultar eficaz,
formular advertencias en el momento de invitar a cada participante con potencial
para crear distracciones.
Durante
1) Iniciar la reunión a la hora indicada, y hacer esfuerzos por lograr que termine
cerca de la hora indicada para ello (según el punto 4 de antes).
2) Apegarse de manera rigurosa a los puntos establecidos en la agenda descrita

en el punto 5 de antes.
3) Asegurar que los participantes sólo hagan uso de la palabra una vez que la
hayan solicitado, y sólo para referirse al tema de la reunión.
4) Cortar todo intento de conversaciones privadas entre miembros del grupo.
5) Llevar una minuta de los acuerdos alcanzados, indicando responsables y

fechas de cumplimiento.
Después
Único) Dar seguimiento a los acuerdos tomados, e inclusive prever otra reunión
para revisar dicho seguimiento.
de Salud
Secretaría
53
DIAGRAMA DE FLUJO (10)
Para explicar el diagrama de flujo iniciaremos viendo lo que es un proceso:
Un proceso es una secuencia de actividades que se llevan a cabo para obtener

un resultado determinado a través de la transformación de insumos y del uso
de los recursos disponibles. Dicho de otra manera, son actividades ordenadas y
concatenadas que determinan la forma de hacer las cosas para lograr un fin.
El análisis de procesos, al cual también se le llama mapeo de procesos y carta de

análisis de procesos, sirve para identificar deficiencias de planeación, ejecución
y control por lo que se podrán encontrar:
de Innovación y C
etaría alid
sec r a
Sub d
1. Actividades que se repiten o innecesarias.
2. Insumos y papelería que entorpece y burocratiza.
3. Gastos innecesarios.
4. Tiempos de espera desperdiciados.
De esta manera, al elaborar nuevas propuestas de procesos se deberá:
1. Definir indicadores de gestión y calidad.

2. Hacer explícitos los estándares de calidad.
3. Corregir los sistemas de modo que desaparezcan las causas de los problemas
de calidad (no sólo los síntomas).
4. Prevenir errores y defectos.
5. Mejorar controles internos.
La representación gráfica de los procesos es mediante diagramas de flujo o

flujogramas, dicha presentación, muestra las siguientes ventajas:
A) Proporciona una visión sistemática del conjunto de actividades que integran
el proceso.
B) Permite proporcionar explicaciones más claras sobre la secuencia de

actividades del proceso.
C) Descubre clientes ignorados previamente.
D) Hace más fácil establecer límites.
E) Aclara la asignación de funciones.
de Salud
Secretaría
54
F) Actúa como herramienta para mejorar la calidad.
Para su elaboración es necesario considerar:
1. Definir el proceso que se va a analizar utilizando la nomenclatura adecuada

2. Definir el resultado esperado para el cliente o beneficiario del proceso
3. Definir quién es el propietario de ese proceso
4. Listar las actividades del proceso
5. Elaborar el diagrama de flujo empleando los símbolos establecidos.
de Innovación y C
etaría alid
sec r a
Sub d
Inicio o fin del proceso
Actividad. Debe aparecer un verbo
Decisión. Debe aparecer como resolución

de una pregunta
A Conector. Indica que el flujo continúa en

otra parte
Dirección (flujo) de las actividades del

proceso
de Salud
Secretaría
55
LLUVIA DE IDEAS (10)
¿Qué es?
Se trata de una técnica de grupo concebida para generar ideas originales y

significativas en un ambiente flexible y convivial que contribuye a integrar el
grupo y a comprometer a sus miembros con el acuerdo alcanzado.
¿Cuándo se usa?
Cuando se presenta una situación que exige:
de Innovación y C Liberar la creatividad de los expertos.

etaría alid
sec r a
Sub d
Generar muchas iniciativas.
Involucrar a todo el grupo en un proceso.
Identificar oportunidades para mejorar.
Permitir la interacción libre entre miembros de un equipo, de tal manera que

uno complemente o modifique la idea de otro.
¿Cómo se lleva a la práctica?
Hay diferentes tipos de lluvias de ideas, entre las cuales las más usadas son
las no estructuradas (con flujo libre de ideas e iniciativas), las estructuradas,
donde las intervenciones siguen un orden establecido, y las silenciosas, donde
las ideas se presentan escritas y se circulan entre los miembros de la reunión.
Para el tipo de reunión no estructurada, se sigue la siguiente secuencia:
1) En un rotafolio, pizarrón o tablero se escribe de manera bien visible la definición

del problema a solucionar o tema a debatir.
2) Se eligen un facilitador y un secretario encargado de anotar las ideas.
3) Se establece un tiempo límite para la presentación de ideas.
4) Se escribe cada idea de la manera más breve posible, sin modificaciones, ni

comentarios.
5) Se solicita una segunda vuelta de ideas, ahora construyendo sobre las ideas ya
presentadas. Se estimula que unos construyan sobre las ideas de los demás.
de Salud
Secretaría
56
6) Se revisa la lista para comprobar que todas las ideas hayan sido bien
entendidas.
7) Se analizan las ideas presentadas, eliminando las duplicaciones, logrando

consensos sobre problemas no centrales, aspectos no susceptibles de
negociación, y detalles redundantes o triviales.
8) Se decantan conclusiones.
Para la reunión estructurada, se siguen aproximadamente los mismos pasos,
pero siguiendo un orden preestablecido. Por ejemplo, alrededor de la mesa de
izquierda a derecha. Si algún integrante del grupo que no tiene su aportación
lista en el momento que le toca, se pasa al siguiente en el orden. Puede haber
varias vueltas.
de Innovación y C Para la reunión silenciosa, los participantes escriben sus ideas sobre hojas de
etaría alid
sec r a papel y las colocan en el centro de la mesa, donde se hace el cambio de hojas,
Sub d
de modo que todos los miembros del grupo puedan leer las ideas de todos sus
compañeros, agregarles detalles, o enriquecerlas con comentarios.
La ventaja de esta modalidad reside en que evita que una personalidad dominante
inhiba a los otros miembros del grupo.
La extensión sugerida para este tipo de procedimiento es de media hora.
Situaciones que deben evitarse
El objetivo central del conductor de cualquier lluvia de ideas es mantener a los

miembros del grupo concentrados en el tema a tratar, con toda su atención
puesta en la búsqueda de soluciones.
Dada la diversidad de personalidades de los expertos que participan en este tipo

de reuniones, el riesgo de distracciones, desviaciones del tema, o conflictos de
personalidad es considerable.
Para mantener los debates dentro de cauces productivos, se han formulado

muchas recomendaciones. A continuación se reproducen las que se encuentran
con mayor insistencia en la literatura. Hay que evitar:
Que se juzguen las ideas en el momento en que son propuestas.
Que se omitan consideraciones importantes.
Que algún o algunos participantes se sientan inhibidos.
Que algunos participantes rompan la secuencia establecida y empiecen a

comentar o evaluar ideas antes de que hayan sido expuestas todas.
de Salud
Secretaría
57
Que se propongan ideas que desvíen la atención del tema central anotado
en el pizarrón o rotafolio.
Que se extraigan conclusiones apresuradas, pensando que son la solución,

antes de haber analizado todos los detalles del problema y las opciones
propuestas.
Que uno o más participantes dominen el debate ante el silencio o la pasividad

de los demás.
Que el tamaño excesivo de los grupos dificulte el orden en la conducción

del debate. En general, los grupos de tres o cuatro miembros son ideales en
este sentido.
de Innovación y C
etaría alid
sec r a
Sub d
DIAGRAMA DE AFINIDAD (16)
Se usa para estratificar información que se vincula con un problema de calidad
(hechos, opiniones e ideas) que se encuentra en estado de desorganización.
La estratificación se hace mediante criterios generales según los cuales se
aglomeran las causas detectadas. Se utiliza en las siguientes situaciones:
Cuando el problema es complejo o difícil de entender.
Cuando el problema parece estar desorganizado.
Cuando el problema requiere de la participación y soporte de todo el equipo

o grupo.
Cuando se requiere determinar los temas claves entre un gran número de

ideas y problemas.
Para que este método cumpla su cometido, se sugiere su división en siete pasos
secuenciales:
Paso 1: Establecimiento del problema
Decisión de la dirección
Resultado de evidencias (provenientes de INDICA, RHOVE u otros

sistemas).
de Salud
Secretaría
58
Selección de trabajo en equipo para investigación (matriz de selección,
lluvia de ideas por expertos, etc.).
Problema de la rutina diaria.
Paso 2: Selección del equipo de trabajo correcto
Es conveniente que participen todas las categorías de personajes que

intervienen en el proceso (4 a 8 integrantes).
Paso 3: Trabajo individual: Escribir cada idea asociada al problema en

papel adhesivo (acción, sujeto, lugar).
Se pueden utilizar etiquetas autoadheribles tipo Postit.

de Innovación y C
etaría alid
sec r a Cada idea debe escribirse en un solo papel.
Sub d
Identificar la acción con un verbo, el responsable (sujeto) y área o

departamento.
Agotar el mayor número de ideas posible.
Paso 4: Trabajo grupal: Estratificar todas las ideas de los participantes

según grupos afines.
Cada integrante del equipo expone sus ideas a la vista de todos.
Las ideas que sean similares se consideran “de afinidad mutua” y se colocan
en un solo grupo.
Se aclaran ideas poco precisas y se mejora su redacción.
Paso 5: Crear un título jerárquico superior para cada agrupación de ideas.
Identificar el grupo de ideas de acuerdo con el área, departamento, actor o

estrategia que le dé identidad al conjunto.
Superponer ideas que expresen exactamente lo mismo pero con otras

palabras, sin eliminar papeles.
Si en la estratificación se repiten acciones en diferente agrupación, hay

que revisar el título jerárquico superior ya que puede haber un problema de
estratificación de información.
de Salud
Secretaría
59
Paso 6: Revisión y validación de la agrupación
Si durante el proceso surgen nuevas ideas (datos discretos), es importante

que se generen más tarjetas de ideas.
Cualquier idea o iniciativa individual que no parezca pertenecer en algún

grupo puede incluirse en una clasificación de “varios” de manera temporal,
o será necesaria su reagrupación.
Eliminar aquellas ideas que no tienen relación con el problema (sólo al

de Innovación y C final).
etaría alid
sec r a
Sub d
Paso 7: Preparar el diagrama de afinidad para su presentación.
En una hoja de papel grande, pizarra o pared, mostrar el análisis del problema
con identificación de áreas, subprocesos o actores participantes.
Las tarjetas con los títulos se deberán colocar en la parte superior de cada
grupo de ideas.
Incluir datos generales, como integrantes del equipo, fecha, lugar, hora, versión,
etc.
Cabe señalar que el alcance de esta herramienta es la identificación de causas

generales del problema y los actores que intervienen en él.
de Salud
Secretaría
60
Sub
sec r
etaría
Secretaría
de Innovación y C
alid
d a
de Salud
DIAGRAMA DE AFINIDAD (i)
Identificación de actores en la Muerte materna Hospitalaria
Jurisdicción Centro de Unidad Hospitalaria

Sanitaria Salud
61
Tococirugia Comites
Admisión Urgencias Hospitalización
y Expulsión Hospitalarios
Ausencia de No se monitorea Demoras en Auxiliares Manejo por Falta de Sepsis

regulación sanitaria el desempeño la admisión Atención
de DX personal en seguimiento de puerperal
en clínicas privadas de la calidad en por trámites formación por protocolos de
centros de salud administrativos Retraso en Fallas en atención ausencia de manejo para
pruebas cruzadas intrahospitalaria médicos adscritos pacientes Examenes de laboratorio
de compatibilidad (muerte por de alto riesgo sin interpretación
Ausencia de Ausencia de
derivación de sanguínea hemorragia) Demoras en la
notificación de
pacientes de alto pacientes referidas decisión de cirugía Fallas por Egresos precoces de
riesgo en de clínicas privadas Demoras en la post-sangrado omisión cesárea
el 1er Nivel Banco de transfusión en el expediente (antes de 24 horas)
sangre cerrado sanguínea clínico (signos y
Turnos con
personal de sintomas de
Demora para la
Omisión de quirófano alarma) Falta de seguimiento de
referencia de
exámenes incompleto egresos
pacientes en el 1er
de laboratorio
nivel de atención Falta de precisión
escenciales
en la NOM sobre
Técnica quirúrgica el manejo de
Toma irregular (histerectomía medicamentos en
de tensión parcial pacientes con
arterial vs completa) preeclampsia
Problemas en
manejo de
líquidos
(insuficiente
ministración)
Mal manejo de
antihipertensivos
Demoras de
traslados entre
servicios
DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (16)
La importancia de esta herramienta radica en la identificación y sustentación de

las causas raíz de un problema, y de las relaciones que guardan entre sí.
El diagrama resultante del análisis de este tipo suele conocerse como “espina
de pescado o de Ishikawa”, por la forma que va tomando una vez que se van
contemplando las diversas etapas del análisis (como puede verse en la ilustración
que aparece más abajo).
Para llegar a ello, es necesario seguir los siguientes pasos:
Paso 1: Definición del problema a ser analizado
de Innovación y C
etaría alid El problema debe ser específico y medible, y debe determinarse un
sec r a
Sub d
indicador de desempeño antes de iniciar la construcción del diagrama.
Paso 2: Enumeración de todas las posibles causas.
Esto se efectúa utilizando la lluvia de ideas o el diagrama de afinidad

(KJ)Método break down.
Paso 3: Examen de las relaciones entre los efectos y las causas.
Se efectúa mediante la agrupación por categorías. Es importante que se eliminen

las que no tienen relación.
Paso 4: Identificación de categorías mayores entre las causas posibles.
Éstas se deben anotar en espinas de segundo orden (espinas

gruesas),incluyendo áreas, actores, departamentos o procesos.
Al usar esta herramienta es recomendable que el grupo de trabajo despliegue las

causas, hasta encontrar las causas raíz, que deberán ser comprobadas mediante
un muestreo rápido (20 mediciones).
En la ilustración que sigue se ofrece un ejemplo del aspecto visual que tendrá
este tipo de diagrama.
de Salud
Secretaría
62
Sub
sec r
etaría
Secretaría
de Innovación y C
alid
d a
de Salud
Diagrama causa – efecto
Factor 2 Factor 1
2o Nivel 2o Nivel
63
Causa raíz
4º Nivel
3er Nivel
3er Nivel
4o Nivel
4º. Nivel
Causa raíz
3er Nivel
1er Nivel Problema

Causa raíz
3er Nivel
3er Nivel
3er Nivel
4o Nivel o
Causa raíz 4º. Nivel o
2o Nivel 2o Nivel Causa raíz 2o Nivel
Factor 3 Factor 4 Factor 5

La causa raíz es aquella actividad crítica dentro del proceso de atención al
paciente que se dejó de hacer o se hiso mal (Ruelas E), y que es fuente de riesgo
para el diagnóstico, el tratamiento, la vida del paciente o para alguno de sus
órganos. La causa raíz explica la presencia del problema, tiene la característica
de ser medible objetivamente (por ejemplo, en el expediente clínico). Una vez
que las causas raíz han sido detectadas y comprobadas mediante muestreo
rápido, es conveniente señalarlas dentro de un círculo rojo, lo cual dará pie a
la focalización de las acciones emprendidas en el plan de acción (diagrama de
árbol que veremos más adelante).
A continuación mostramos un ejemplo sobre el análisis de procesos críticos en

mortalidad materna, que incluye la ponderación a través de muestreo rápido
(20 mediciones) de estas actividades que será necesaria, en su momento, para
focalizar la atención.
de Innovación y C
etaría alid
sec r a
Sub d
(i)
Diagrama causa – efecto
Análisis de procesos críticos en Mortalidad materna
Hemorragias Preeclampsia
durante Eclampsia En el 100% no se registra
el embarazo la administraci ón de
Falta de interpretación soluciones hipert ónicas
del EGO
Retraso en el
traslado de la Sin identificación de Uso inadecuado de
Falta disponibilidad
paciente al vasodilatadores
de sangre en el 95% albúmina
hospital
Uso de sulfato de
Falta valoración magnesio en el 20%
del medico en
Anemia en mujer Falta cirujano Medicina Critica
embarazada para cesárea Inoportuna
Interrupción
tardía del detección de
embarazo riesgos en el
embarazo
No sesiona con los Demora en el
casos de mortalidad monitoreo Falta del
materna del parto partograma Negar la atención a
la paciente
Sin supervisión Falta de embarazada
sobre investigación de Atención por personal Vena periférica
programas factores de becario no canalizada
riesgo
Sin supervisión Supervisión del Retardo en la
las referencias y médico de base en el valoración de
contrareferencias 60% de los partos ginecobtetricia
Supervisi ón de Personal
la Jurisdicci ón Urgencias
mé dico
de Salud
Secretaría
64
DIAGRAMA DE PARETO (16)
Conocido también como Principio 80-20, plantea que todo fenómeno resulta
como consecuencia de varias causas o factores ordenados según la magnitud
de su contribución, razón por la cual un pequeño número de causas contribuyen
a la mayor parte del efecto. Este diagrama se utiliza para realizar un análisis
de la medición, y muestra la importancia relativa de todas las condiciones que
generan el problema. Para llegar a ello, hay que desarrollar el método en las
siguientes etapas:
Paso 1: Diseñar tabla de resumen. Esto se hace en una hoja de verificación

para registrar la frecuencia con que ocurre el cumplimiento en cada factor, y su
de Innovación y C incumplimiento (oportunidad).
etaría alid
sec r a
Sub d
Paso 2: Dar prioridad según magnitud de la oportunidad. Ordenar los datos
conforme a la frecuencia de incumplimientos, comenzando por el que se presenta
en mayor número.
Paso 3: Calcular porcentaje de incumplimientos por criterio. Se multiplica por 100

la frecuencia del incumplimiento en cada factor o criterio y se divide por el total
de incumplimientos.
Paso 4: Calcular el porcentaje relativo acumulado. Esto corresponde a la suma

del porcentaje de cada criterio o factor en forma consecutiva, iniciando con el de
mayor número de omisiones.
Paso 5: Construcción del diagrama (identificación de ejes). El eje vertical izquierdo

se gradúa de tal manera que sirva para mostrar el número de datos observados
(frecuencia de cada factor). El eje vertical derecho mostrará el porcentaje relativo
acumulado. En el eje horizontal se anotan los factores de izquierda a derecha, en
orden decreciente, de acuerdo con su frecuencia.
Paso 6: Construcción del diagrama (Agregar barras y porcentajes). Esto se hace

agregando la información que contiene la tabla resumen.
de Salud
Secretaría
65
Sub
sec r
etaría
Secretaría
de Innovación y C
alid
d a
de Salud
(h)
Oportunidad de mejora en el indicador de mortalidad materna.

Muestreo ràpido 20 expedientes de pacientes graves
en un hospital general “X”.
Abril 2005
66
Oportunidades = 590
100%
93%
86%
77%
63%
48%
33%
100 95
90 85 85
50 45 40
Soluciónes Disponibilidad Sulfato de Valoración Realización Interpretación Oportunidad Atención

hipertónicas de sangre magnesio del de tipo de laboratorio del supervisada del
previo de internista sanguineo Ginecoobstetra parto
hipertensivos
Una vez que se tienen los resultados, se deberá relacionar con otras he-
rramientas de análisis para facilitar la decisión.
DIAGRAMA DE ÁRBOL. (16)

Es un diagrama sistemático que permite obtener una visión integral y detallada
de los medios necesarios para alcanzar una meta o resolver un problema; des-
compone la gran meta general en actividades específicas asignadas a indivi-
duos. Sus beneficios son:
de Innovación y C Descomponer cualquier objetivo y meta general en objetivos concretos.

etaría alid
sec r a
Sub d
Clarificar las estrategias para el logro de los objetivos.
Determinar actividades más detalladas.
Expresar de manera gráfica el orden de las ideas.
El mecanismo y secuencia de su elaboración comprende las siguientes fases:
Paso 1: Enunciar el objetivo en el extremo izquierdo (¿Qué queremos hacer?).
Paso 2: Subdividir el objetivo principal en áreas o actores involucrados (¿Quié-

nes lo van a hacer?).
Paso 3: Dividir las estrategias de cada área. Continuar subdividiendo las estra-
tegias en actividades hasta agotar la meta (Cómo-cómo).
Paso 4: Confirmar que están descritas todas las subactividades necesarias

para alcanzar el objetivo principal.
de Salud
Secretaría
67
Diagrama de árbol
PLANIFICACIÓN DE ESTRATEGIAS (h)

(si-entonces)
de Innovación y C
etaría alid
sec r a
Sub d
A continuación, se aplica el esquema anterior a una meta práctica; la

mejoría de la atención a la embarazada a quien se le han detectado
signos de riesgo obstétrico.
de Salud
Secretaría
68
de Innovación y C
etaría alid
sec r a
Sub d
Diagrama de árbol
OBJETIVO
de Salud
Secretaría
69
Una recomendación muy importante al elaborar el diagrama de árbol es que
las ideas deben ser mutuamente excluyentes y colectivamente exhaustivas
(MECE). Esto es, que la estratificación de la información esté bien definida por
médico, enfermera, administrador, etc. Igualmente, evita que la estrategia desa-
rrollada por cada uno de ellos no sea repetitiva y se identifique con claridad el
nivel de responsabilidad de cada quien.
Por otro lado, la comprobación de cada actividad debe realizarse con una lectu-
ra inversa (iniciando por la actividad, luego la estrategia, el actor y la meta), de
tal forma que se eviten saltos en la lógica de las ideas y en donde las activida-
des planteadas estén relacionadas de manera directa con el objetivo-meta que
se ha planteado.
de Innovación y C
etaría alid
sec r a
Sub d
de Salud
Secretaría
70
Importancia del
personal facultado para la acción
Durante el trabajo cotidiano es muy probable encontrarse con barreras que

dificultan o condicionan el poder caminar hacia cierta visión de la organización,
sobre todo cuando dicha visión involucra cambios radicales. De ahí la importancia
de facultar al personal para que pueda realizar acciones que derriben o permitan
de Innovación y C
etaría alid actuar dentro de las condiciones planteadas por dichas barreras.
sec r a
Sub d
Lograr esto implica hallar maneras de desactivar o superar los obstáculos

mediante la modificación de sistemas o estructuras que socaven la visión del
cambio, de tal forma que éste pueda ser implantado de manera fluida y con
bases firmes, provocando el mínimo de roces o dificultades.
Por otro lado, es preciso presentar las nuevas acciones de manera fundamentada
y persuasiva, demostrando que no se trata de cambios arbitrarios o arriesgados,
sino avances que, si bien pueden salirse de ciertos moldes tradicionales,
ofrecen beneficios probados y aceptados en una amplia gama de escenarios y
situaciones.
Al modificar estructuras o aportar soluciones innovadoras, frecuentemente se

rompe con hábitos e inercias, lo cual ciertas personas viven como hecho negativo.
Sin embargo, hay que arriesgarse a la oposición y la crítica cuando se tiene
la certeza y los argumentos concretos de que las modificaciones apuntan en
la dirección adecuada. Hay tradiciones que no necesariamente son dignas de
preservarse.
de Salud
Secretaría
71
Las barreras que pueden encontrarse con mayor frecuencia son (13):
Las estructuras formales que, con frecuencia, dificultan que personal sin
poder de decisión pueda cambiar prácticas establecidas.
La creencia de que la falta de aptitudes del personal y la necesidad de

de Innovación y C capacitación previa socavan o deben demorar la acción.
etaría alid
sec r a
Sub d
Las áreas de personal y los sistemas de información pueden en ocasiones
alegar que se requieren adaptaciones importantes para permitir ciertas
acciones por parte del personal.
Los jefes necesitan estar completamente persuadidos de las bondades

de las nuevas iniciativas para no desalentar las acciones necesarias para
instrumentarlas.
Estas barreras pueden resultar impedimentos serios para el personal que ya

ha comprendido la nueva visión y desean convertirla en realidad. Es importante
conocer este tipo de barreras para identificarlas oportunamente y ver la manera
de trabajar con ellas (o alrededor de ellas) para seguir adelante hacia la visión de
seguridad propia de una organización hospitalaria moderna.
¿Qué medidas se pueden tomar para soslayar o mitigar estas barreras?
Comunicar una visión sensata y factible al personal es fundamental para que

éste pueda contar con un sentido de propósito compartido; esto facilitará el inicio
de acciones que lleven al logro de dicho propósito (13).
de Salud
Secretaría
72
Hacer que las estructuras sean compatibles con la visión es fundamental también,
y para ello es preciso contar con la anuencia y cooperación (y, por lo tanto, el
convencimiento) de los niveles directivos de las organizaciones hospitalarias. Si
se logra esto, los altos directivos integrarán un equipo dedicado y comprometido
(13).
A su vez, los mandos medios necesitan estar conscientes de la premura de la

implantación de acciones tendientes a una visión indiscutiblemente prioritaria.
Como se mencionó anteriormente, la percepción de que la visión en pro del
cambio es sensata ayudará a que se concrete, y de esta manera se logrará
también que otros se adhieran a dicha visión (13).
Proporcionar la capacitación que el personal requiera será de gran utilidad, ya

que sin las habilidades y actitudes apropiadas, no se sentirá facultado ni con la
confianza suficiente para actuar. Esta capacitación, por otra parte, servirá para
de Innovación y C
etaría alid
sec r a superar una de las resistencias más importantes a cualquier cambio que se
Sub d
señaló con anterioridad cuando se mencionaron las barreras principales. Para
que este proceso tenga un devenir fluido, es estratégico identificar a las personas
a las que se va a capacitar primero, con el objeto de despertar entusiasmo dentro
del grupo.
Este manejo estratégico de la capacitación es imprescindible, dado que la tarea de

lograr que la gente modifique hábitos arraigados durante muchos años constituye
una labor delicada, donde tienen capital importancia la precisión y la paciencia.
Para responder a las barreras enumeradas más arriba, la presentación adecuada

de los proyectos de cambio, con los argumentos indicados para las diferentes
personas implicadas, constituye un paso fundamental.
A continuación se formulan algunas recomendaciones de actitudes que permiten

responder, en gran medida, a los obstáculos enumerados:
Hay que otorgar plazos razonables para romper con ciertas costumbres,
largamente establecidas, vigilando cómo se van implementando los
cambios en el nivel operativo, y acompañando y apoyando a los individuos
más renuentes a asimilarlos.
Es preciso tener en cuenta que las actitudes sociales deben acompañar a

las nuevas habilidades, ya que son un ingrediente fundamental del éxito de
cualquier modificación ambiciosa y de vasto alcance.
A su vez, y nuevamente respondiendo a los obstáculos planteados en la

anterior lista de barreras, resulta prácticamente imprescindible alinear los
sistemas de información y recursos humanos con la visión. Esto no suele
resultar demasiado difícil si, previamente, se ha comprometido el apoyo de
los cuadros directivos de mayor jerarquía (13).
de Salud
Secretaría
73
Hace falta que todos perciban el beneficio de que el hospital en el cual
laboran sea más seguro, así como propiciar el liderazgo para modificar los
sistemas de modo que se ajusten a la nueva visión. Con lo cual se configura
claramente la necesidad de adoptar una estrategia de dos vías: una de ellas
dirigida al personal jerárquico, la otra al personal operativo.
Tomando en cuenta estas dos vías, recordemos que no hay nada más
contraproducente que un jefe no convencido, o represivo, para restarle
facultades a una persona.
De acuerdo con la otra vía, también será necesario establecer un diálogo

franco con el personal operativo, en el cual se le pueden adelantar algunos
de los obstáculos con los que puede encontrarse.
de Innovación y C
etaría alid
sec r a El enfoque podría ser algo así:
Sub d
“Esta es la situación del hospital en el que laboras. La colaboración que esperamos

de ti es ésta, aquélla y la de más allá. Los problemas con los que te puedes
enfrentar son A, B y C. ¿Qué podemos hacer para ayudarte a ayudarnos?”(13)
Esta actitud no sólo da la oportunidad de expresar necesidades, sino que

también elimina pretextos que pudieran plantearse para no actuar en la dirección
requerida por los cambios. Es una forma de comunicar que todos, los impartidores
del curso-taller, el personal operativo y los niveles directivos están en el mismo
equipo y tienen metas compartidas.
Finalmente, si queremos lograr que el hospital en el que trabajamos sea más

seguro, debemos comprometernos con la seguridad del paciente en forma
activa.
Esto resulta tan fácil de enunciar que casi se ha transformado en un lugar común,
pero exige actitudes y acciones reales y concretas.
Por una parte, requiere ser estricto con uno mismo.
Las acciones de seguridad tienen razón de ser. Su no observancia conduce a

eventos adversos, tarde o temprano.
Cuantas más acciones se omiten, mayor es el riesgo de que el evento adverso le

suceda a usted, en la última línea de acción.
Por otra parte, el hecho de que las medidas preventivas ya han sido explicadas,
impuestas y aplicadas, significa que es mucho más fácil ubicar el incumplimiento
e identificar a los involucrados.
de Salud
Secretaría
74
Nuestra responsabilidad no se diluye en el equipo.
Nuestra responsabilidad es con el paciente y con el sistema de salud. Hasta

hace un tiempo, dicha responsabilidad podía ser menos explícita, estaba menos
difundida.
Ahora está claramente descrita.
De eso se trata el compromiso activo.
de Innovación y C
etaría alid
sec r a
Sub d
de Salud
Secretaría
75
Diez causas más frecuentes de
inseguridad y diez acciones básicas
para mejorar la Seguridad del
Paciente
Dra. Odet Sarabia González.
Ya familiarizados con la terminología más empleada en seguridad del paciente,

habiendo conocido la dimensión del problema planteado a partir de datos
internacionales, y conociendo diferentes herramientas de calidad, es posible
abordar ahora una fase concreta y aplicativa: diez causas más frecuentes de
inseguridad y diez acciones básicas que contribuirán a iniciar la mejora en la
etaría
de Innovación y C
alid Seguridad del Paciente en unidades de salud.
sec r a
Sub d
1) Identificación del paciente.
En cuanto a la identificación del paciente, diremos que una causa importante

de la generación de incidentes es la tendencia a resumir ubicaciones, nombres
completos y caracteristicas de los pacientes vgr. “El niño de la 21”, “la diabética
que ingreso hace un rato”, Olvidemos esas costumbres.
Es preciso realizar este proceso (sí, esto también es un proceso) a partir de por
lo menos dos datos diferentes.
Al iniciar la atención médica, el primer punto debe ser la identificación correcta

del paciente. Debemos eliminar cualquier punto que vulnere dicha identificación,
es decir, que dé pie a confusión. Una forma sencilla es elegir como política del
hospital dos datos diferentes relacionados con el paciente. Por ejemplo, nombre
completo y fecha de nacimiento, o CURP o RFC. Lo que nunca deberá utilizarse
es el número de cama ni el horario de atención al paciente.
2) Manejo de medicamentos.
El manejo de medicamentos conlleva riesgos que pueden dar lugar a graves

fallas en la atención médica, ¿Quién no ha sabido de algún caso de equivocación
en la administración de insulina por ejemplo?
La mejor manera de resumir este punto es mediante el muy conocido método

mnemotécnico de las “5 C”. Esto quiere decir:
de Salud
Secretaría
76
Paciente Correcto;
Medicamento Correcto;
Vía Correcta;
Dosis Correcta;
Rapidez Correcta.
Uno de los principales retos que enfrentamos se encuentra en el manejo de

medicamentos, ya que un error en la administración de los mismos puede
traducirse en daño grave. Sin embargo, algo tan sencillo como repasar a manera
de lista de cotejo o letanía los siguientes cinco puntos resumidos en las “5 C”
podrá limitar riesgos y evitar daño.
Para cerciorarnos de que se trata del paciente correcto, debemos hacer una
identificación del enfermo, como se describió en el párrafo anterior.
de Innovación y C
etaría alid
sec r a
Sub d En cuanto a los otros cuatro puntos, debemos hacer uso de la duda recurrente a
manera de sistema redundante.
Por otro lado, también es importante considerar el remover de las unidades de

atención de pacientes electrolitos concentrados como el cloruro de potasio o el
cloruro de sodio, ya que hay casos reportados en los que el daño ha sido letal al
administrarlos en altas concentraciones.
3) Comunicación clara.
Las fallas de comunicación son un factor muy frecuente en la gestación de

eventos adversos. En toda actividad humana, la gama de posibilidades de error
es vasta, por lo que nos enfocaremos a los casos más vinculados a los procesos
de atención a la salud.
Esto depende de identificar claramente a la persona a quien se dirige la

comunicación. Si es un médico, se podrá hablar de cierta manera y con ciertos
términos; si es enfermera, con otros; y si es paciente, aún con otros.
• En primer término, hable correctamente.

• En lo posible, use terminología estandarizada.
• Sea conciso, claro, específico y oportuno.
• No utilice abreviaturas, acrónimos o símbolos, al menos que su organización
cuente con estandarización de los mismos.
• Cerciórese de que se ha dado a entender (que quien recibe la orden la repita).
• Si el tiempo es un factor importante, especifique el momento en que requiere
que se efectúe la acción.
• En caso de órdenes verbales o resultados críticos de exámenes, es recomendable
de Salud
Secretaría
77
implementar un proceso de verificación, es decir un sistema redundante para
evitar malas interpretaciones, errores y posible daño.
• Dada la importancia de la comunicación en el tema de seguridad del paciente,
hemos dedicado un capítulo para él (véase página 38). Sin embargo, a manera
de resumen, resaltamos los puntos mencionados.
4) Uso de protocolos y/o guías diagnósticas y terapéuticas.
El no apegarse a protocolos y guías diagnósticas y terapéuticas es fácilmente

origen de un incidente. De la misma manera, la ausencia de un protocolo o
lineamiento aprobado puede dar lugar a efectuar un procedimiento no idóneo; es
preciso en tal caso que se desarrolle un protocolo específico adecuado.
Siempre será más seguro seguir protocolos y/o guías diagnósticas y terapéuticas
de Innovación y C de acuerdo con los signos y síntomas.
etaría alid
ubsec r ad
S
Afortunadamente, se cuenta con protocolos de atención, guías diagnósticas y

terapéuticas, mismos que nos ayudan a homogeneizar la atención médica. Sin
embargo, cabe resaltar que la constante revisión y actualización por expertos en
el ramo deberá fomentarse para poder brindar la atención más actualizada.
5) En cirugías y procedimientos, las “C” son sólo 4.
El llegar a un procedimiento quirúrgico sin contar con toda la información

necesaria puede causar un incidente; por ello deberemos verificar una serie de
datos.
Aquí será suficiente cerciorarse de que se trata de:

El paciente Correcto;
Cirugía o procedimiento Correcto;
Sitio quirúrgico Correcto;
Momento Correcto (oportuno).
Antes de iniciar una cirugía o un procedimiento, el equipo debe tomar un breve

“tiempo fuera” para poder repasar, a manera de lista de cotejo, los cuatro puntos
enumerados. El “tiempo fuera” invertido es un tipo de sistema redundante
empleado para contener riesgos y evitar causar daño, el cual puede ser grave e
incluso irreversible.
Para evitar errores en sitio quirúrgico, es útil marcar el área que se va a operar en
presencia del enfermo mientras éste se encuentra todavía consciente.
de Salud
Secretaría
78
6) Caídas de pacientes.
El descuido, el no utilizar las medidas de protección, ya sea por olvido o por no

contar con ellas, pueden dar lugar a una caída del paciente, Del mismo modo,
un estado alterado del paciente puede hacer necesaria la toma de medidas
adicionales para contener esta posibilidad.
Como primera medida, será preciso que los miembros del equipo identifiquen
pacientes con alto riesgo de caerse, y luego discutan brevemente las situaciones
en que hay mayor probabilidad de que esto suceda.
Si el paciente está en cama, habrá que dejar los barandales de la cama

levantados.
de Innovación y C También conviene informarles al enfermo y a los familiares sobre las medidas
etaría alid
sec r a
Sub d de seguridad tomadas y la razón de las mismas, para evitar que alguno de ellos
pueda interferirlas o cancelarlas.
La caída de pacientes es un acontecimiento que podemos evitar con algunas

medidas sencillas. Los pacientes geriátricos, los que tengan algún tipo de
encefalopatía u otros problemas neurológicos, los niños o enfermos con
problemas psiquiátricos merecen especial atención y cuidado. En muchas
ocasiones los barandales de la cama se encuentran abajo, y por inercia así los
dejamos. Es importante evitar esto, y comunicar a los familiares y al paciente qué
medidas deben tomar para evitar que el enfermo sufra una caída. Por ejemplo, si
éste quiere pararse, que pida siempre ayuda de enfermería, que se mantengan
siempre los barandales arriba, que determinados pacientes no queden nunca
solos.
7) Infecciones nosocomiales.
Tenemos conocimiento de lo frecuentes que son las infecciones nosocomiales,

Si bien son un riesgo implícito en un medio en que se concentran enfermedades
y tratamientos para su cura, no tienen por que ser inevitables muchas de ellas;
es decir, bien podemos reducir su incidencia.
Todo miembro del equipo de salud debe lavarse las manos antes y después de
revisar a cada paciente.
Igualmente, es preciso identificar a los pacientes quienes, por sus condiciones,

tienen mayor riesgo de contraer este tipo de infecciones. Ejemplos de estos
últimos serían los enfermos geriátricos y los que han padecido algún tipo de
terapia invasiva.
Sin duda, lavarse las manos salva vidas. Un adecuado aseo de manos, así
de Salud
Secretaría
79
como otras medidas sencillas específicas para evitar transmisión de infecciones
nosocomiales constituyen rutinas fundamentales cuya omisión puede acarrear
una pesada carga de responsabilidad.
8) Factores humanos.
El factor humano es un componente que, por lo general, esta presente en los

incidentes y eventos adversos, Debemos conocer y admitir nuestros límites
y carencias para no afectar el funcionamiento de los sistemas de los cuales
formamos parte.
El cansancio, la prisa y otros factores humanos no son por si mismos causa

obligada de accidentes, pero el no tomarlos en cuenta sí lo es. Debemos contener
riesgos y para ello es preciso identificar los factores humanos y tomar medidas
de Innovación y C preventivas consecuentes.
etaría alid
sec r a
Sub d
Si un miembro del equipo no se encuentra en el ciento por ciento de sus facultades

y capacidades (por cansancio, prisa o algún otro problema) debe externarlo y
pedir ayuda. Si se tiene duda al respecto, antes que intentar procedimientos de
riesgo, conviene consultar al especialista indicado.
En el caso de recibir una consulta de este tipo por parte de un compañero, hay
que mostrarse solidario y fraterno. Es útil recordar que, si un día lo necesita el
compañero, mañana puede necesitarlo usted.
Uno de los factores más importantes en materia de seguridad es el humano.
Esto no se aplica solamente en el terreno de atención a la salud, sino en

prácticamente cualquier industria medianamente compleja. Debemos reconocer
nuestra falibilidad y que, al ser humanos, podemos equivocarnos. Entender esto
nos facilita apoyar a nuestros compañeros de trabajo en circunstancias en las
que no pueden dar el rendimiento que están acostumbrados a dar. Esto, a su
vez, abre la posibilidad de que también nosotros podamos tener la confianza
de solicitar este apoyo cuando lo necesitemos. Esta conducta fortalece muchas
cosas deseables: el espíritu de equipo, la solidaridad, la calidad de la atención y,
en última instancia, todo el sistema de salud.
9) Co-responsabilidad al paciente respecto de su enfermedad

y tratamiento.
El paciente, así como es el objetivo de nuestra atención, también juega un papel

activo muchas veces en esta, El puede determinar el éxito o el fracaso de un
tratamiento en principio adecuado; por tanto debemos considerarlo a él y/o a su
familia partes del sistema de atención a la salud.
de Salud
Secretaría
80
La participación del paciente y sus familiares en el proceso de atención a la salud
es fundamental. Invitarlos a tener la confianza de expresar sus dudas ante su
enfermedad y tratamiento y resolvérselas, ahorrará tiempo, fortalecerá el rapport,
es decir el vínculo con el paciente, y favorecerá la imagen tanto del personal de
la atención médica como de la institución misma.
• Sea paciente con su “paciente”.

• Comuníquese con su paciente de acuerdo con su nivel sociocultural.
• Pregunte si tiene alguna duda sobre su padecimiento y su tratamiento.
• Verifique que fue comprendido.
• Invite al paciente a que sea acompañado de un familiar.
• Sugiera que anote todas sus dudas, con la finalidad de que en el momento de
tener contacto con usted resuelva la mayor cantidad de éstas.
de Innovación y C
etaría alid
sec r a • Siempre pregunte y rectifique todos los medicamentos y tratamientos que su
Sub d
paciente esté utilizando, inclusive los que no requieren receta médica u otro tipo
de tratamientos alternativos.
• Cerciórese de actualizar este listado.
• Siempre incluya esta información en el enlace con los demás servicios
involucrados con su paciente.
10) Clima de seguridad para el paciente.
La causa principal de que las medidas para la mejora de la Seguridad del Paciente
no se implementen con suficiente celeridad o no den el resultado esperado, es la
renuencia a efectuar cambios por algunos elementos del personal involucrado.
Esto produce falta de camaradería y de la adecuada integración de un equipo de
trabajo; a su vez, esta situación y la carencia de empatía impiden la existencia
de un clíma de seguridad para el paciente.
Todas las medidas anteriores implican algún grado de esfuerzo personal. Habrá
quien invierta ese esfuerzo sin ninguna reserva, en función de que es por una
buena causa.
Otros serán más reservados, apuntando que no todos “jalan parejo”, o por alguna
de las múltiples justificaciones que se suelen esgrimir para no cambiar.
Sin embargo, lo más importante a subrayar en este punto es el valor del ejemplo;
un miembro del equipo que dé ejemplo de conciencia y cuidado frente a las
acciones de seguridad tendrá por lo menos un seguidor. Estos dos empezarán a
constituir un clima de seguridad que, con el tiempo, será muy difícil de negar.
Este clima, a su vez, constituye una condición fundamental que propicia
de Salud
Secretaría
81
la tranquilidad, y por lo tanto una mejor condición para la recuperación del
paciente.
Y en este punto es preciso repetir lo que ya se ha señalado en muchos otros

trabajos sobre calidad: “En el largo plazo, la calidad es su propia recompensa.”
El practicar estas acciones nos facilitará el realizar nuestro trabajo cotidiano,
conteniendo riesgos, alineando esfuerzos y potenciando el brindar una atención
con calidad.
de Innovación y C
etaría alid
sec r a
Sub d
de Salud
Secretaría
82
Indicadores en
Seguridad del Paciente
Dra. Sonia Quezada
Ing. M. Walter Tovar Vera
¿Qué son los indicadores de Seguridad del Paciente?
Los indicadores de seguridad del paciente son un grupo de mediciones que

se aplican a los registros de los pacientes hospitalizados, para tener una
perspectiva del grado de seguridad imperante en el hospital y para prevenir
daños al paciente. Principalmente se dirigen a la búsqueda de los problemas que
los pacientes experimentaron como resultado de su exposición a la atención en
de Innovación y C
etaría alid el sistema de salud, y que pueden prevenirse si se realizan cambios al interior de
sec r a
Sub d
la organización de los servicios.
En el ámbito internacional se han propuesto una serie de indicadores para definir

la información y las medidas a tomar para lograr este fin, pero destaca la propuesta
que recientemente seleccionó un grupo de expertos de la Organización para
la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) a partir de un examen muy
amplio de la literatura existente, y de los cuales se han escogido los siguientes
indicadores para iniciar una primera etapa de reforzamiento de la seguridad en el
ámbito hospitalario mexicano (f):
1. INFECCIONES NOSOCOMIALES
Herida infectada
Neumonía por uso de respirador
Infección por tratamiento médico
2. COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS Y POSTQUIRÚRGICAS
Embolia pulmonar
Dificultad técnica con el procedimiento
Complicaciones de la anestesia
3. EVENTOS CENTINELA
Reacción a transfusión
Tipo de sangre erróneo
Errores de medicación
de Salud
Secretaría
83
4. OBSTETRICIA
Problemas en la atención del parto

Traumatismos del nacimiento en el neonato
5. OTROS EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA ATENCIÓN

MÉDICA
Fractura y/o caídas de pacientes en el hospital (f)
¿Cuál es la utilidad de los indicadores de seguridad del paciente?

Existe un consenso internacional de que las mejoras de los servicios de salud
tendientes a lograr ambientes más seguros para el paciente disminuyen de
manera importante el daño que el contacto con los servicios puede provocar
de Innovación y C
en el paciente. El monitoreo de estos indicadores brinda una estimación de la
etaría alid
sec r a magnitud del problema.
Sub d
“El primer paso para mejorar la seguridad del paciente es reconocer que es de
humanos errar y que los errores ocurren”.
La estimación de la magnitud y tipo de eventos adversos que se presentan durante

la atención es un proceso que se inicia con la medición de estos indicadores de
resultados de la atención, pero que desencadena una serie de estrategias de
análisis dentro de la organización, para determinar el tiempo, el lugar, el espacio
y los procesos que han sido factores condicionantes de estos eventos, y de tal
forma poder plantear cambios que fortalezcan las barreras de seguridad.
¿Cómo se construyen los indicadores de seguridad del paciente?

Como no todos los indicadores pueden obtenerse de una sola fuente y el flujo
de información no es homogéneo, en México se cuenta con información del
expediente clínico, del Sistema Nacional de Registro y Aprendizaje de Eventos
Centinela, y del Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios (SAEH), que
es la fuente oficial de información de la Secretaría de Salud. Así se concentra
en una base de datos toda la información contenida en las hojas de egresos
hospitalarios y que es codificada y capturada, la mayoría de las veces en
las propias unidades hospitalarias. De estas hojas se extrae la información
que contienen los expedientes clínicos, los reportes de incidentes y egresos
hospitalarios.
¿Cómo se hace la recolección de información?

Para la búsqueda activa de eventos adversos, se recomienda analizar los
registros y expedientes clínicos de los siguientes casos:
Reingresos de pacientes durante los 30 días posteriores al egreso,

principalmente si se trata de pacientes que egresaron de los servicios de
de Salud
Secretaría
84
cirugía y ginecoobstetricia.
Reintervenciones quirúrgicas durante la estancia del paciente.
Traslado de pacientes de las áreas de hospitalización a las áreas de terapia

intensiva, o a otro hospital.
En el área de ginecoobstetricia, pacientes a las que se les practicó

histerectomía después de la atención de un evento obstétrico.
Pacientes que, durante su estancia, desarrollaron:
Infarto agudo del miocardio
Accidente vascular cerebral

de Innovación y C
etaría alid
sec r a Trombosis-embolismo
Sub d
Insuficiencia renal
Deterioro neurológico no presente durante la admisión
Muerte inesperada
A través del Sistema Nacional de Registro y Aprendizaje de Eventos Centinela,

se capta de manera confidencial la información completa sobre la secuencia de
eventos del incidente reportado. Este reporte se puede hacer por dos vías: a
través de CALIDATEL en un formato concreto, y a través de internet en la pag
web de la Secretaría de salud: www.salud.gob.mx.
de Salud
Secretaría
85
En el caso de la base de datos de SAEH, ya existe un sistema de información
específica, desde la integración, codificación y consolidación de los mismos.
¿Cuáles son los primeros pasos para asegurar la validez y confiabilidad de

estos indicadores de seguridad del paciente?
1. Elaboración del expediente según la Norma Oficial.
2. Llenado adecuado y en oportunidad de la hoja de egreso del paciente

con énfasis en los siguientes aspectos:
a) Registrar adecuadamente los datos generales del paciente.
b) Incluir los diagnósticos secundarios que dan cuenta de la comorbilidad

de Innovación y C del padecimiento principal, así como de las complicaciones que se
etaría alid
sec r a
Sub d presentaron.
c) Incluir la totalidad de los procedimientos médicos y quirúrgicos que se le

realizaron al paciente durante su estancia.
3. Llevar a cabo una adecuada codificación de los padecimientos y

procedimientos médicos de las hojas de egreso, de acuerdo con los
lineamientos establecidos.
4. Vigilar que la generación de información sea oportuna.
5. Establecer sistemas de verificación de la información.
¿Con qué periodicidad deben monitorearse los indicadores?

Se recomienda que, para esta fase inicial, el seguimiento se realice mensualmente
para los indicadores que tienen como fuente de información principal el SAEH.
En cuanto a los indicadores que requieren revisión de expedientes o revisión
del sistema de reporte de eventos adversos, se recomienda que se revisen de
acuerdo con la periodicidad de las sesiones de los comités.
¿Quiénes son los responsables del monitoreo, análisis y difusión de la

información?
Dada la envergadura de la tarea, se requiere de la conformación de equipos de
trabajo en cada uno de los servicios en los que se monitorean los indicadores.
Cada equipo deberá ser conformado por:
Un líder del equipo:

Con la autoridad suficiente para designar los tiempos y recursos necesarios
para lograr las metas.
Idealmente, podría ser el jefe del servicio.
de Salud
Secretaría
86
Un líder del sistema encargado de:
Conformar la agenda de las reuniones de trabajo.
Integrar la información necesaria para dichas reuniones.
Dar seguimiento a los acuerdos.
Grupo de expertos clínicos:

Médicos encargados de la provisión directa de los servicios
participan de manera activa en el análisis de los eventos adversos que se
presentan.
Deciden en grupo colegiado si los eventos adversos eran prevenibles o no
prevenibles.
Grupo operativo:
Es el personal encargado de la identificación de eventos adversos en el
de Innovación y C trabajo cotidiano.
etaría alid
sec r a
Sub d
Se encarga de vigilar que los sistemas de información no sufran retrasos y
que, además, se encuentren requisitados de acuerdo con los lineamientos
establecidos.
Colabora con el líder del sistema para la integración de la información que se

incluirá en las reuniones de trabajo del equipo.
¿En dónde se analizan los principales resultados de los indicadores de

seguridad del paciente?
Se recomiendan los siguientes espacios de análisis de la información que dé
lugar a las estrategias o proyectos de seguridad que sean pertinentes:
1. Equipo de seguridad conformado por servicio.
2. Comités técnicos del hospital, principalmente:
a) Comité de infecciones nosocomiales.
b) Comité de mortalidad materna.
c) Comité de calidad (expediente clínico).
3. Juntas de estaf del hospital.
4. Juntas de gobierno del hospital.
de Salud
Secretaría
87
Debemos enfatizar la necesidad de contar con información de primera mano acerca
de las fallas en los sistemas de atención a la salud. Para esto, es fundamental
alimentar datos a los indicadores, así como reportar cualquier evento adverso;
sólo de este modo podrán ser corregidas dichas fallas de manera precisa.
Como individuos, cabe que hagamos la siguiente reflexión:
¿De qué manera puedo hacer una contribución para que este enfermo en
particular corra menos riesgos, reciba mejor atención, y así salga fortalecido
el sistema de salud?
de Innovación y C Para mayor información sobre indicadores de Seguridad del Paciente consultar
etaría alid
sec r a anexos II y IV.
Sub d
de Salud
Secretaría
88
Manejo de Crisis en
Crisis suele definirse como momento de máxima dificultad en un proceso o

situación.
En atención a la salud, podría agregarse que constituye una crisis cualquier

situación que el personal y los sistemas existentes no pueden controlar
oportunamente y que pone en peligro la seguridad o la vida de uno o varios
de Innovación y C
etaría alid pacientes. Este tipo de crisis puede tener orígenes diversos y provocar tensiones
sec r a
Sub d
muy disímiles (15).
Por ejemplo, que una situación inesperada (un accidente carretero) provoque el
ingreso simultáneo de veinte heridos graves en un servicio de urgencias diseñado
para manejar tres.
Que dos casos de infección nosocomial se presenten en escasas horas y resulten

resistentes a los antibióticos de elección.
Podrían agregarse muchos ejemplos más.
Todas las crisis exigen de manera imperiosa reacciones rápidas y extraordinarias

por parte de todo el equipo de salud. Este equipo debe brindar lo mejor de sí,
incluso a sabiendas de que los resultados pueden no ser óptimos. En las crisis,
con frecuencia el mejor resultado es, simplemente, minimizar los daños.
Este mejor resultado se logra cuando ya se ha diseñado y practicado un dispositivo

de atención inmediata a crisis.
Hay diversos modelos para esta atención. Se ha elegido el siguiente, por ser
completo, adaptable a la mayoría de hospitales, y lo suficientemente sencillo
como para poder ser implementado con rapidez.
Consta de diez pasos.
de Salud
Secretaría
89
Sub
sec r
etaría
Secretaría
de Innovación y C
alid
d a
de Salud
10 Pasos para el manejo de crisis en seguridad del paciente (15)
90
Convoca a equipo de
atención inmediata de crisis
PASO 1 – Integrar un equipo de atención inmediata de crisis (15).
En previsión de que se presenten en el hospital situaciones fuera de control

que pongan en riesgo la seguridad de uno o varios pacientes, y que requieran
la instrumentación de acciones inmediatas y específicas, el director del hospital
tendrá integrado y listo para ser activado un equipo de atención inmediata para
el manejo de crisis.
Este equipo estará conformado por:
Miembros permanentes
Director del hospital (presidente)

de Innovación y C
etaría alid
sec r a Director o subdirector médico (secretario técnico)
Sub d
Epidemiólogo
Jefa de enfermeras
Coordinador administrativo
Jefe de mantenimiento
Vocero único
Miembros temporales
Supervisora de enfermería
Jefe de servicio involucrado
Jefe de piso correspondiente
Personal de salud directamente involucrado: farmacia, laboratorio, gabinete,

trabajo social, administrativo, seguridad, jurídico.
Miembros invitados
En caso necesario, se invitará a aquellas personas que se considere puedan

aportar conocimientos y experiencia para la atención de la crisis. Estas personas
pueden ser internas o externas.
de Salud
Secretaría
91
Las principales funciones del equipo de atención inmediata son:
Integrar toda la información posible (ver Paso 2).
Analizar la información recabada, utilizando las herramientas que se plantean

en esta guía. (ver paso 3).
Determinar en qué consiste la crisis y delimitarla.
Proponer alternativas viables de solución (ver paso 4).
Proponer mensajes claves de comunicación de la crisis (ver paso 5).
Instrumentar y evaluar el plan de manejo de la crisis (ver pasos 8 y 10).

de Innovación y C
etaría alid
sec r a Con el fin de asegurar que las reuniones de este equipo sean productivas, es
Sub d
importante seguir las recomendaciones que se encuentran en el Capítulo 9 que
inicia en la pagina 52.
PASO 2 – Concentrar la mayor información posible (15).
Para caracterizar la problemática presentada, se necesita la mayor información

posible, que puede obtenerse de fuentes primarias y secundarias.
Las fuentes primarias pueden ser entrevistas a:
Pacientes
Familiares
Personal del hospital
Personas vinculadas con la problemática
Las preguntas más importantes en estas entrevistas son:
¿Qué sucedió?
¿Cuándo?
¿Dónde?
¿Quién o quiénes participaron o estuvieron presentes?
¿Cuál es el problema principal?
de Salud
Secretaría
92
Las fuentes secundarias son:
Expedientes clínicos
Reportes de enfermería
Bitácoras de mantenimiento de equipo
Bitácora de seguridad
Hoja diaria del médico
Estadísticas disponibles
de Innovación y C
etaría alid
sec r a Informes del servicio de mantenimiento
Sub d
Comunicaciones internas
Es importante que toda esta información sea lo más certera y veraz posible, y
que sea resguardada y quede documentada.
Hay que recordar que, en cualquier crisis, el tiempo es un factor fundamental. En
un principio se deberá trabajar con la información disponible y, cuando la reacción
ya está en curso, se seguirá completando y enriqueciendo la información.
PASO 3 – Analizar la información (15).
El objetivo primordial de este análisis será:
a) Identificar el problema que originó la crisis y definirlo de manera precisa.
b) Establecer posibles causas.
En la mayoría de las crisis es posible identificar las causas de la misma, es decir,

aquellas situaciones que motivaron que un problema se transformara en crisis.
Entre estas causas, algunas de las más frecuentes son:
1. Desabasto o problemas en la dotación de medicamentos, material de curación

u otros recursos materiales.
2. Falta de equipo, o que éste se encuentre en mal estado.
3. Problemas en la administración de fármacos.
de Salud
Secretaría
93
4. Comunicación inadecuada, insuficiente, imprecisa o confusa con el paciente,
sus familiares, o al interior del equipo de salud.
5. Negligencia o falta de ética en el manejo o atención de pacientes.
6. Problemas organizacionales, tales como carencia de protocolos de manejo

para los diferentes problemas de salud.
7. Factores externos, como por ejemplo eventos que rebasen la capacidad de la

unidad hospitalaria.
8. Carencias, deficiente planeación o fallas en la realización de procedimientos

por parte de recursos humanos.
9. Errores en los procesos.

de Innovación y C
etaría alid
sec r a
Sub d
Con frecuencia la causa de la crisis se atribuye a la falta de algún recurso o a una
persona. Sin embargo, lo más probable es que esto, a su vez, esté determinado
por la verdadera causa, y también probablemente se trate de una combinación
de factores. Es indispensable encontrar la causa raíz.
Para identificar todas las causas posibles se recomienda (15):
Pedir a los miembros permanentes y temporales que, de manera libre, planteen

las causas que pudieron dar origen a la crisis.
Anotar en pizarrón, rotafolios, tarjetas u otro medio todas las causas, evitando
así repetir las ya mencionadas.
Cuestionar, en varias ocasiones, a todos los miembros sobre el porqué de

cada una de las causas identificadas, hasta identificar la causa-raíz.
Organizar las causas identificadas vaciando la información en la espina de

pescado.
Para mayor información sobre herramientas que pueden apoyar en la

identificación de las causas, se puede consultar el capítulo 9 que inicia en
la página 52.
Una vez que se cuenta con un volumen de información adecuado, se puede

proceder a la definición de la crisis, en tres partes:
a) Definir la gravedad y magnitud del problema, considerando la importancia

de los daños, el número de personas afectadas y la capacidad de respuesta
del hospital. Una herramienta que se puede usar para conocer la gravedad y
magnitud de la crisis es la matriz de evaluación de riesgo del incidente, así como
de Salud
Secretaría
94
una escala de gravedad.
b) Priorizar las causas de la crisis e identificar las situaciones vulnerables

generadas por la propia crisis y que puedan aumentar la dificultad en su abordaje
y control.
c) Integrar la información priorizada en una gráfica de Pareto (ver capítulo 9)

para poder plantear alternativas viables de solución.
de Innovación y C
etaría alid
sec r a
Sub d
DESCRIPCIÓN DEL TIPO DE EVENTO (d)
CATASTRÓFICO Escala FMEA de 10 o más puntos.

La falla puede ocasionar muerte o pérdida
permanente mayor de funciones
EVENTO MAYOR Escala FMEA de 7 a 9 puntos

La falla causa un alto grado de insatisfacción.
Disminución permente de las funciones corporales
EVENTO MODERADO Escala FMEA de 4 a 6 puntos.

La falla puede superarse con modificaciones en los
procesos o en los productos, pero hay una pérdida
mínima en la función
EVENTO MENOR Escala FMEA de 1 a 3 puntos.

La falla no es percibida por el paciente o familiar, y no
afectará el resultado del servicio o producto.
de Salud
Secretaría
95
PASO 4 – Identificar las posibles alternativas de solución que puedan
instrumentarse de manera inmediata (15).
En primer lugar, se propondrán las alternativas viables de solución, así como

la persona responsable de su instrumentación. Se deberá definir claramente el
propósito que se quiere alcanzar al instrumentar estas alternativas y las tareas a
desarrollar para su instrumentación.
Como lista de verificación, contestar estas preguntas:
¿Qué?
¿Quién?
de Innovación y C
etaría alid
sec r a ¿Cómo?
Sub d
¿Cuándo?
¿Con qué?
¿Dónde?
A partir de lo cual se podrá integrar el plan de acción inmediata, de acuerdo con

el siguiente formato.
PASO 5 –Proponer los principales mensajes que se quieren transmitir al

personal de la unidad.
La comunicación debe formularse de acuerdo con los siguientes principios:
1. Derecho a la información
2. Rigor científico
3. Veracidad
4. Transparencia
5. Claridad
6. Participación informada
De acuerdo con lo anterior, es de particular importancia que se designe a un solo

vocero, que reúna las siguientes características:
de Salud
Secretaría
96
Amplio conocimiento del tema.
Credibilidad ante el personal, los familiares y, si llegara a ello, los medios de

comunicación.
Capacidad para mantenerse centrado en mensajes definidos.
Capacidad para trabajar bajo presión.
Disponibilidad continua durante la crisis.
Experiencia en el manejo de medios y capacidad para mantener la objetividad

ante los mismos.
de Innovación y C
etaría alid
sec r a
Sub d La función principal del vocero será transmitir con claridad y credibilidad los
mensajes definidos a diferentes grupos blanco (personal hospitalario, enfermos,
familiares y, en su caso, medios de comunicación), y ser receptor de algunas de
las inquietudes de los diferentes grupos involucrados.
En relación con el vocero, una segunda prioridad será identificar a todos los
grupos blanco y las estrategias e instrumentos de comunicación que se desea
emplear.
Un aspecto importante que siempre deberá tenerse en cuenta en la comunicación

de crisis es que existen diferentes grupos de población que pueden ser afectados
y estar involucrados, por lo que las necesidades de información y comunicación
son diferentes para cada grupo. Por lo tanto, es necesario diferenciar la
información de acuerdo con los intereses y atribuciones de cada grupo.
Entre los principales grupos a considerar están:
1. Personas afectadas o involucradas y sus familiares.
2. Autoridades del Sector Salud.
3. Otras autoridades en los tres niveles de gobierno.
4. Instituciones académicas.
5. Medios de comunicación.
6. Asociaciones y agrupaciones profesionales.
7. Organizaciones no gubernamentales.
de Salud
Secretaría
97
8. Partidos políticos.
9. Personal de seguridad pública (policías).
10. Población en general.
El formato que sigue es una guía útil para elaborar este tipo de información
diferenciada.
PASO 6 – Elaborar un informe ejecutivo.
Con la información disponible y usando el formato que sigue, se procede a

elaborar un informe. Éste deberá ser concreto, objetivo y claro, además de tener
de Innovación y C la extensión mínima para contener y transmitir adecuadamente la información
etaría alid
sec r a
Sub d relativa al problema, sus causas, las propuestas de solución, acciones
instrumentadas hasta el momento de su redacción, recursos y apoyos adicionales
que se requieran.
PASO 7 – Informar al superior jerárquico inmediato superior y, en caso

necesario, solicitar apoyo para solucionar la crisis (15).
Siempre conviene informar la existencia de la crisis, inclusive en aquellos casos

en que se considere que existe en el hospital la capacidad para resolverla.
Si la capacidad de respuesta del hospital ha sido rebasada, hay que solicitar

los apoyos necesarios. En caso de que las autoridades estatales consideren
necesario apelar al apoyo del nivel federal, el secretario de Salud del estado
deberá notificar el problema a la Unidad de Inteligencia Epidemiológica y
Sanitaria.
De manera conjunta, dicha Unidad y el secretario estatal de Salud definirán las
características del apoyo requerido y, de ser pertinente, se enviará al Grupo de
Respuesta Federal.
Para transmitir esta información, conviene usar el informe ejecutivo descrito en

el paso anterior.
PASO 8 – Evaluar las acciones instrumentadas para el manejo y contención

de la crisis (15).
Es necesario evaluar diariamente el grado de avance en la instrumentación de

las alternativas de solución. Si el problema lo amerita, este seguimiento se hará
con mayor frecuencia.
Es importante ser flexible para cambiar sobre la marcha las acciones, de acuerdo
con la respuesta que se vaya teniendo.
de Salud
Secretaría
98
Conjuntamente con el resto del equipo de manejo de crisis, hay que identificar
los puntos en los que hubo alguna falla y proponer alternativas inmediatas de
solución.
PASO 9 – Determinar las acciones a mediano y largo plazo que permitan

pasar de la crisis a la fase constructiva que evite la presentación de nuevos
episodios similares.
Las acciones a mediano plazo son aquéllas que pueden realizarse con los recursos
propios correspondientes al año presupuestal y requieren de un tiempo máximo
de seis meses. Las acciones a largo plazo son aquéllas que requieren de un
monto presupuestal mayor y que deberán ser claramente definidas y justificadas,
considerándolas en el programa presupuestal de administración para el siguiente
año, a fin de asegurar los recursos que permitan llevarlo a cabo y garantizar su
de Innovación y C cumplimiento.
etaría alid
sec r a
Sub d
Cumplir con estas acciones reducirá de manera importante la probabilidad de
crisis futuras.
PASO 10 – Instrumentar las acciones a mediano y largo plazo y evaluar su

impacto.
Es importante instrumentar todas las acciones a mediano y largo plazo que se

hayan identificado, y luego evaluar su impacto en la atención a la salud. De esta
forma se evitarán futuras crisis y se habrá pasado a la fase constructiva que
fortalecerá a la unidad hospitalaria. Con el fin de compartir la experiencia y las
lecciones aprendidas, es necesario elaborar un informe final y remitirlo tanto al
superior jerárquico inmediato como a la Unidad de Inteligencia Epidemiológica y
Sanitaria, en donde se creará un banco de información.
Requerimiento mínimos para la atención de una crisis.
Equipo capacitado y organizado para administrar la crisis.
Capacidad de intercomunicación interna y externa.
Definición del plan de manejo de crisis a corto, mediano y largo plazos.
Vocero único.
Plan de evaluación.
Actualización continua del plan de manejo de crisis.
Modificado de la guía de manejo de crisis que afectan la seguridad del

paciente en hospitales.
de Salud
Secretaría
99
Acerca del Programa
EL CURSO
El Curso - taller cuyos contenidos esenciales se han desarrollado en las páginas

que anteceden está dirigido a todo el personal operativo y autoridades de
hospitales de segundo y tercer nivel.
A lo largo de las doce horas efectivas que dura el Curso – taller, se muestran
las diferentes formas de vulnerabilidad de los sistemas de salud, y se discute la
etaría d
e Innovación y gama de medios de eficacia probada para manejar riesgos.
sec r Cali
ub da d
S
Tras la ilustración con casos verídicos ocurridos en México y referidos a las
múltiples formas en que es posible comprometer la seguridad de los pacientes,
se pasa a identificar los diferentes roles de cada miembro del equipo de salud,
sus interacciones y su potencial para disminuir riesgos.
Se hace un comparativo entre la seguridad en la industria de la aviación y

la seguridad del paciente, observando diferencias y semejanzas, así como
aplicaciones de la primera en la atención médica.
Se enfoca de manera particular el proceso de comunicación y sus elementos

como fuentes potenciales de riesgo. Se resaltan las formas más idóneas de
comunicación en el marco de la prevención de riesgos, y se ilustran algunos de
los errores de comunicación más frecuentes que pueden resultar en detrimento
de los enfermos.
Dentro del área de la comunicación, se incluye una sesión especial sobre el

acercamiento a los pacientes y sus familiares cuando ha ocurrido un evento
adverso.
En el terreno del manejo de instrumentos concretos para reducir los riesgos

de eventos adversos para los pacientes, se parte de la familiarización con
conceptos básicos: qué es una visión, un sistema, un microsistema, un proceso,
un microproceso; quiénes forman parte del sistema y la ubicación de cada quién
dentro del mismo, con quiénes se interrelaciona cada integrante del sistema, y
los errores potenciales dentro del proceso de atención médica.
A partir de los principios anteriores, es posible desarrollar herramientas útiles

para el análisis de problemas y procesos, ofrecer soluciones y proponer planes
de acción cuando ha ocurrido un evento adverso.
de Salud
Secretaría
100
A partir de un enfoque eminentemente práctico, mediante el trabajo en equipo
de los integrantes de los servicios más sensibles al tema de la Seguridad de
Pacientes, se construye una visión de hospital en la que se incorpora la seguridad
como elemento fundamental. Acto seguido, los participantes identifican un
problema preocupante de seguridad en su área de trabajo, mismo que es
analizado y clasificado de acuerdo con la probabilidad de que se presente y la
severidad del daño que puede causar.
Estos conceptos son puestos luego a prueba por medio del trabajo analítico
sobre un caso, siguiendo una metodología estricta según la cual se esquematiza
el proceso a través de un diagrama de flujo, se identifican los puntos críticos del
proceso en términos de seguridad, se practica el análisis causa/efecto de los
principales problemas identificados, el análisis de la causa raíz, la priorización de
las causas, la propuesta de tres o cuatro acciones por cada causa y la selección
e Innovación y de una o dos de acuerdo con su impacto y factibilidad.
etaría d Cali
ubsec r da d
S
Todas estas acciones, y otras también incluidas en el Curso-taller, conducen a la
elaboración de una nueva visión de la atención hospitalaria, misma que se da a
conocer a todo el personal, así como planes de acción en materia de seguridad
del paciente para cada organización hospitalaria participante.
de Salud
Secretaría
101
Codificación para la construcción de
algunos indicadores de seguridad
hospitalaria de acuerdo con la CIE-9
y CIE-10
Para la construcción de indicadores de seguridad hospitalaria se han identificado
los riesgos más frecuentes, que luego se han clasificado de la siguiente
manera:
A. Infecciones nosocomiales:
e Innovación y
1) En herida quirúrgica,
etaría d Cali
ubsec r da d
S
2) Neumonía por uso de respirador
3) Infección por tratamiento médico
B. Complicaciones quirúrgicas y post-quirúrgicas
4) Embolia pulmonar
5) Sepsis postoperatoria
6) Dificultad técnica en el procedimiento
7) Complicaciones de la anestesia
C. Eventos adversos en obstetricia
8) Problemas con la atención del parto
9) Traumatismos del neonato al nacimiento
D. Otros eventos adversos relacionados con la atención
10) Caídas de pacientes en el hospital.
E. Eventos centinela
11) Reacción a transfusión
12) Tipo de sangre erróneo
13) Errores de medicación
de Salud
Secretaría
102
A continuación se enumeran los cuadros clínicos y procedimientos en el marco
de los cuales es posible que se produzca alguno de los eventos enumerados más
arriba, junto con la clave que le corresponde según la Clasificación Internacional
de Enfermedades, décima revisión, compilada por la Organización Mundial de la
Salud (OMS)(7).
Asignando un color a cada uno de los trece eventos adversos seleccionados,

es posible asociarlos fácilmente, con lo que se agiliza la confección de
indicadores.
e Innovación y
etaría d Cali
ubsec r da d
S
de Salud
Secretaría
103
S ubsec r
etaría d
Secretaría
e Innovación y
Cali
da d
de Salud
A. Infecciones B. Complicaciones C. Eventos D. Otros eventos E. Eventos
Tabla 1 nosocomiales: quirúrgicas adversos adversos centinela
relacionados con la
y postquirúrgicas en obstetricia
atención
Codificación para la construcción

de algunos indicadores de
seguridad hospitalaria
de acuerdo con la CIE-10
104
1) En herida
quirúrgica,
2) Neumonía
por uso de respirador
3) Infección por
tratamiento médico
4) Embolia pulmonar
6) Dificultad técnica en el
procedimiento
7) Complicaciones de la
anestesia
8) Problemas con la
atención del parto
9) Traumatismos del
neonato al nacimiento
10) Caídas de
pacientes en el
hospital.
11) Reacción a
transfusión
12) Tipo de sangre
erróneo
13) Errores de
medicación
Apendicectomía 470
A. laparoscópica 4701
Otra A. 4709
Apendicectomía incidental 471
A. I. laparoscópica 4711
Otra A.I. 4719
Cesárea 74
C. clásica 740x
C. clásica baja 741x
C. extraperitoneal 742x
Extracción de embrión
intraperitoneal 743x
C. de otro tipo especificado 744x
C. de tipo no especificado 749
Histerectomía para terminar
el embarazo 7491
S ubsec r
etaría d
Secretaría
e Innovación y
Cali
da d
de Salud
relacionados con la
atención

105
1) En herida
quirúrgica,
2) Neumonía
3) Infección por
tratamiento médico
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atención del parto
9) Traumatismos del
10) Caídas de
pacientes en el
hospital.
11) Reacción a
transfusión
12) Tipo de sangre
erróneo
13) Errores de
medicación
Otra C de tipo no
especificado 7499
Colecistectomía 512
C. laparoscópica 5123
C. parcial laparoscópica 5124
Otra C. Parcial 5121
Gastrectomía
G parcial con anastomosis

al duodeno 436x
G. parcial con anastomosis
al yeyuno 437x
Otra gastrectomía parcial 4389

S ubsec r
etaría d
Secretaría
e Innovación y
Cali
da d
de Salud
relacionados con la
atención

1) En herida
quirúrgica,
2) Neumonía
3) Infección por
tratamiento médico
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atención del parto
9) Traumatismos del
10) Caídas de
pacientes en el
hospital.
11) Reacción a
transfusión
12) Tipo de sangre
erróneo
13) Errores de
medicación
106
G total con interposición
intestinal 4391
Otra G. total 4399
Otra reparación de
estómago 4469
Histerectomía
H. subtotal abdominal 683x

H. total abdominal 684x
H vaginal asistida
por laparoscopía 6851
Otra H. Vaginal 6859
H. abdominal radical 686x
H. vaginal radical 687x
Otras Hs. y las no
especificadas 689x
S ubsec r
etaría d
Secretaría
e Innovación y
Cali
da d
de Salud
nosocomiales: quirúrgicas adversos adversos centinela
relacionados con la
Tabla 4
atención

107
1) En herida
quirúrgica,
2) Neumonía
3) Infección por
tratamiento médico
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atención del parto
9) Traumatismos del
10) Caídas de
pacientes en el
hospital.
11) Reacción a
transfusión
12) Tipo de sangre
erróneo
13) Errores de
medicación
Laparotomía 541
L exploradora 5411
Otra L. 5419
Obstetricia
Reparación de desgarro
obstétrico
actual de recto y
esfínter anal 7562
Reparación de otro
desgarro
obstétrico actual 7569
Desgarro perineal
de tercer grado
durante el parto O70.2
Desgarro perineal de cuarto
S ubsec r
etaría d
Secretaría
e Innovación y
Cali
da d
de Salud
nosocomiales: quirúrgicas adversos adversos centinela
Tabla 5 relacionados con la
atención

108
1) En herida
quirúrgica,
2) Neumonía
3) Infección por
tratamiento médico
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atención del parto
9) Traumatismos del
10) Caídas de
pacientes en el
hospital.
11) Reacción a
transfusión
12) Tipo de sangre
erróneo
13) Errores de
medicación
grado durante el parto O70.3

Desgarro perineal durante
el parto de grado no
especificado O70.9
Otro trauma obstétrico O710 – O719
Ruptura del útero antes del
inicio del trabajo de parto O710
Ruptura del útero durante
el trabajo de parto O711
Inversión del útero
postparto O712
Desgarro obstétrico
del cuello uterino O713
Desgarro vaginal
obstétrico alto O714
Otros traumatismos
obstétricos de los órganos
pélvicos O715
Traumatismo obstétrico de
S ubsec r
etaría d
Secretaría
e Innovación y
Cali
da d
de Salud
relacionados con la
atención

109
1) En herida
quirúrgica,
2) Neumonía
3) Infección por
tratamiento médico
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atención del parto
9) Traumatismos del
10) Caídas de
pacientes en el
hospital.
11) Reacción a
transfusión
12) Tipo de sangre
erróneo
13) Errores de
medicación
los ligamentos y
articulaciones de la pelvis O716
Hematoma obstétrico
de la pelvis O717
Otros traumas obstétricos
especificados O718
Trauma obstétrico
no especificado O719
Hemorragia postparto O720-O723
Preeclampsia grave O141
Eclampsia durante
trabajo de parto O151
S ubsec r
etaría d
Secretaría
e Innovación y
Cali
da d
de Salud
relacionados con la
atención

110
1) En herida
quirúrgica,
2) Neumonía
3) Infección por
tratamiento médico
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atención del parto
9) Traumatismos del
10) Caídas de
pacientes en el
hospital.
11) Reacción a
transfusión
12) Tipo de sangre
erróneo
13) Errores de
medicación
Prostatectomía
Otra P transuretral 6029

P radical 605x
P perineal 6062
Otra P 6069
Reparación de hernia 53
R. unilateral de H. inguinal 530
R. unilateral de H. inguinal
no especificada de otra
manera 5300
R de H inguinal directa 5301
R de H inguinal indirecta 5302
R. de H inguinal directa
con injerto o prótesis 5303
R. de H. inguinal indirecta
S ubsec r
etaría d
Secretaría
e Innovación y
Cali
da d
de Salud
relacionados con la
atención

111
1) En herida
quirúrgica,
2) Neumonía
3) Infección por
tratamiento médico
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atención del parto
9) Traumatismos del
10) Caídas de
pacientes en el
hospital.
11) Reacción a
transfusión
12) Tipo de sangre
erróneo
13) Errores de
medicación
R de H inguinal con injerto

o prótesis no especificada
de otra manera 5305
Reparación bilateral
de H inguinal 531
R B de H I no especificada
de otra manera 5310
R B de H I directa 5311
R B de H I indirecta 5312
R B de H I, una directa
y otra indirecta 5313
R.B de H I directa con
injerto o prótesis 5314
S ubsec r
etaría d
Secretaría
e Innovación y
Cali
da d
de Salud
relacionados con la
atención

112
1) En herida
quirúrgica,
2) Neumonía
3) Infección por
tratamiento médico
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atención del parto
9) Traumatismos del
10) Caídas de
pacientes en el
hospital.
11) Reacción a
transfusión
12) Tipo de sangre
erróneo
13) Errores de
medicación
R B de H I indirecta
R B de H I, una directa
y una indirecta con
injerto o prótesis 5316
R B de H I con injerto a
prótesis, no especificada
de otra manera 5317
Reparación bilateral de
hernia umbilical
R de H umbilical
con prótesis 5341
Otra herniorrafia umbilical 5349
S ubsec r
etaría d
Secretaría
e Innovación y
Cali
da d
de Salud
relacionados con la
atención

113
1) En herida
quirúrgica,
2) Neumonía
3) Infección por
tratamiento médico
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atención del parto
9) Traumatismos del
10) Caídas de
pacientes en el
hospital.
11) Reacción a
transfusión
12) Tipo de sangre
erróneo
13) Errores de
medicación
Reparación bilateral
de hernia
R de H incisional 5351
R de H de pared abdominal
anterior
Reparación de cistocele
y rectocele
R de C y R 7050
R de C 7051
R de R 7052
Otra resección parcial

de intestino delgado 4562
Hemicolectomía derecha 4573
S ubsec r
etaría d
Secretaría
e Innovación y
Cali
da d
de Salud
relacionados con la
atención

114
1) En herida
quirúrgica,
2) Neumonía
3) Infección por
tratamiento médico
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atención del parto
9) Traumatismos del
10) Caídas de
pacientes en el
hospital.
11) Reacción a
transfusión
12) Tipo de sangre
erróneo
13) Errores de
medicación
Otra excisión parcial

de intestino grueso 4579
Anastomosis intestinal no
especificada de otra manera 4590
Colostomía, no especificada
de otra manera 4610
Ileostomía, no especificada
de otra manera 4620
Otra enterostomía 4639
Cierre de estoma de
intestino grueso 4652
Otra reparación de intestino 4679
S ubsec r
etaría d
Secretaría
e Innovación y
Cali
da d
de Salud
relacionados con la
atención

115
de acuerdo con el ICD-9
1) En herida
quirúrgica,
2) Neumonía
3) Infección por
tratamiento médico
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atención del parto
9) Traumatismos del
10) Caídas de
pacientes en el
hospital.
11) Reacción a
transfusión
12) Tipo de sangre
erróneo
13) Errores de
medicación
Traumatismos al
nacimiento del neonato P100 – P159
Infección consecutiva
a procedimiento no
clasificado en otra parte T81.4
infección de herida
quirúrgica obstétrica 086.0
Neumonia viral no
clasificada en otra parte J120-J129
Neumonia debida a
streptococcus pneumoniae J130
S ubsec r
etaría d
Secretaría
e Innovación y
Cali
da d
de Salud
Tabla 2 nosocomiales quirúrgicas adversos adversos centinela
relacionados con la
atención

116
de acuerdo con la ICD-9
1) En herida
quirúrgica,
2) Neumonía
3) Infección por
tratamiento médico
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atención del parto
9) Traumatismos del
10) Caídas de
pacientes en el
hospital.
11) Reacción a
transfusión
12) Tipo de sangre
erróneo
13) Errores de
medicación
Neumonia debida a
Hemophilus influenza J140
Neumonia no clasificada en
otra parte J150-J159
Neumonia debida a otros
microorganismos J160-J168
Neumonia en
enfermedades clasificadas
en otra parte J170-J178
Neumonia por organismo
no especificado J180-J189
Infección consecutiva a
infusión, transfusión e
inyección terapéutica T80.2
S ubsec r
etaría d
Secretaría
e Innovación y
Cali
da d
de Salud
relacionados con la
atención
117
1) En herida
quirúrgica,
2) Neumonía
3) Infección por
tratamiento médico
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atención del parto
9) Traumatismos del
10) Caídas de
pacientes en el
hospital.
11) Reacción a
transfusión
12) Tipo de sangre
erróneo
13) Errores de
medicación
Infección y reacción
inflamatoria debida a
prótesis de válvula cardiaca T82.6
inflamatoria debida o otros
dispositivos protésicos,
implantes o injertos
cardiovasculares T82.7
inflamatoria debidas a
dispositivo protésico,
implante o injerto en el
sistema urinario T83.5
S ubsec r
etaría d
Secretaría
e Innovación y
Cali
da d
de Salud
relacionados con la
atención

118
1) En herida
quirúrgica,
2) Neumonía
3) Infección por
tratamiento médico
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atención del parto
9) Traumatismos del
10) Caídas de
pacientes en el
hospital.
11) Reacción a
transfusión
12) Tipo de sangre
erróneo
13) Errores de
medicación
dispositivo protésico,
implante o injerto en el
tracto genital T83.6
prótesis articular interrna T84.5
dispositivo de fijación
interna (cualquier sitio) T84.6
S ubsec r
etaría d
Secretaría
e Innovación y
Cali
da d
de Salud
relacionados con la
atención

119
1) En herida
quirúrgica,
2) Neumonía
3) Infección por
tratamiento médico
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atención del parto
9) Traumatismos del
10) Caídas de
pacientes en el
hospital.
11) Reacción a
transfusión
12) Tipo de sangre
erróneo
13) Errores de
medicación
inflamatoria debidas a otros
implantes o injertos
ortopédicos internos T84.7
inflamatoria debidas a otros
implantes o injertos internos T85.7
Septicemia A410.0-A41.9
Infección bacteriana no
especificada A49.9
Complicaciones de
procedimientos no
clasificados en otra parte T81X-T819
S ubsec r
etaría d
Secretaría
e Innovación y
Cali
da d
de Salud
relacionados con la
atención

120
1) En herida
quirúrgica,
2) Neumonía
3) Infección por
tratamiento médico
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atención del parto
9) Traumatismos del
10) Caídas de
pacientes en el
hospital.
11) Reacción a
transfusión
12) Tipo de sangre
erróneo
13) Errores de
medicación
Otras complicaciones
de la atención médica y
quirúrgica no clasificadas
en otra parte T888-T889
Choque durante
o resultante de un
procedimiento, no
clasificado en otra parte T81.1
Choque debido a la
anestesia T88.2
Hipertermia maligna debida
a la anestesia T88.3
S ubsec r
etaría d
Secretaría
e Innovación y
Cali
da d
de Salud
relacionados con la
atención
121
1) En herida
quirúrgica,
2) Neumonía
3) Infección por
tratamiento médico
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atención del parto
9) Traumatismos del
10) Caídas de
pacientes en el
hospital.
11) Reacción a
transfusión
12) Tipo de sangre
erróneo
13) Errores de
medicación
Falla o dificultad de
intubación T88.4
Otras complicaciones de la
anestesia T88.5
Complicaciones de la
anestesia administrada
durante el trabajo de parto
y el parto 074.0-074.9
Reacción de
incompatibilidad al grupo
ABO T803
Reacción de
incompatibilidad a Rh T804
S ubsec r
etaría d
Secretaría
e Innovación y
Cali
da d
de Salud
relacionados con la
atención

122
1) En herida
quirúrgica,
2) Neumonía
3) Infección por
tratamiento médico
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atención del parto
9) Traumatismos del
10) Caídas de
pacientes en el
hospital.
11) Reacción a
transfusión
12) Tipo de sangre
erróneo
13) Errores de
medicación
Ruptura del útero antes del

inicio del trabajo de parto 0710
Ruptura del útero durante
el trabajo de parto 0711
Inversión del útero,
postparto 0712
Desgarre obstétrico del
cuello uterino 0713
Desgarre vaginal obstétrico
alto 0714
Otros traumatismos
obstétricos de los órganos
pélvicos 0715
S ubsec r
etaría d
Secretaría
e Innovación y
Cali
da d
de Salud
relacionados con la
atención

123
1) En herida
quirúrgica,
2) Neumonía
3) Infección por
tratamiento médico
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atención del parto
9) Traumatismos del
10) Caídas de
pacientes en el
hospital.
11) Reacción a
transfusión
12) Tipo de sangre
erróneo
13) Errores de
medicación
Traumatismo obstétrico
de los ligamentos y
articulaciones de la pelvis 0716
Hematoma obstétrico de la
pelvis 0717
Otros traumas obstétricos
especificados 0718
Trauma obstétrico no
especificado 0719
Hemorragia postparto 0720-0723
Preeclampsia severa 0141
Eclampsia durante el
trabajo de parto 0151
124
Secretaría
de Salud
arteriales
Embolia pulmonar
Tabla 10
Embolia y trombosis
Traumatismo al nacimiento
174.0-174.9
P100-P159
126.0-126.9
1) En herida
quirúrgica,
2) Neumonía
nosocomiales
A. Infecciones
3) Infección por
tratamiento médico
4) Embolia pulmonar
quirúrgicas
procedimiento
y postquirúrgicas
anestesia
8) Problemas con la
atención del parto
adversos
9) Traumatismos del
B. Complicaciones C. Eventos
en obstetricia
S ubsec r da d
etaría d Cali
e Innovación y
10) Caídas de
atención
adversos
pacientes en el
hospital.
D. Otros eventos
relacionados con la
11) Reacción a
transfusión
12) Tipo de sangre
centinela
erróneo
E. Eventos
13) Errores de
medicación
S ubsec r
etaría d
Secretaría
e Innovación y
Cali
da d
de Salud
relacionados con la
atención
Códigos de otros procedimientos

para la construcción de algunos
125
indicadores de seguridad
hospitalaria de acuerdo con la
ICD-9
1) En herida
quirúrgica,
2) Neumonía
3) Infección por
tratamiento médico
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atención del parto
9) Traumatismos del
10) Caídas de
pacientes en el
hospital.
11) Reacción a
transfusión
12) Tipo de sangre
erróneo
13) Errores de
medicación
Ventilación mecánica
contínua de duración no
especificada 9670
contínua menor durante
menos de 96 horas
consecutivas 9671
contínua menor durante 96
horas consecutivas o más 9672
S ubsec r
etaría d
Secretaría
e Innovación y
Cali
da d
de Salud
relacionados con la
atención
Códigos de exclusión para

la construcción de algunos
126
indicadores de
1) En herida
quirúrgica,
2) Neumonía
3) Infección por
tratamiento médico
4) Embolia pulmonar
procedimiento
anestesia
8) Problemas con la
atención del parto
9) Traumatismos del
10) Caídas de
pacientes en el
hospital.
11) Reacción a
transfusión
12) Tipo de sangre
erróneo
13) Errores de
medicación
Enfermedad debida a VIH B20X-B24X

Evidencia de laboratorio
de VIH R75X
Estado de infección
asintomática por VIH Z21X
Tumores y neoplasias C00X-D489
Para la elaboración de cada indicador, por supuesto, se deberán integrar un numerador y
un denominador.
Un caso especial: caídas de pacientes en el hospital
Las caídas suelen ser eventos adversos relativamente frecuentes en el ámbito hospitalario.
A diferencia de los casos descritos anteriormente, no se relacionan con un cuadro clínico
o procedimiento determinados.
Por esta razón, es preciso analizarlos desde una perspectiva algo distinta.
e Innovación y Normalmente, se clasifican según sus consecuencias:

etaría d Cali
ubsec r da d
S
1) Fracturas
2) Traumatismo craneal
3) Lesión de tejidos blandos
4) Muerte
5) Ansiedad
6) Depresión
7) Pérdida de confianza del paciente para movilizarse por sí mismo
Para fines de esta medición, sólo se considerarán los pacientes que hayan sufrido daños
clasificados del 1 al 4 de la lista anterior.
Con el objeto de tomar medidas que minimicen el riesgo de caídas, es preciso conocer
los factores que pueden incrementar el riesgo de que un enfermo determinado sufra una
caída.
La experiencia nacional e internacional permite confeccionar la lista que sigue:
A) Antecedentes de caídas
B) Enfermedades y problemas de salud subyacentes
C) Medicamentos
de Salud
Secretaría
127
i. Antihipertensivos
ii. Vasodilatadores
iii. Diuréticos
iv. Antiparkinsonianos
v. Antidepresivos
vi. Depresivos vestibulares
D) Estado funcional (grado de movilidad)
i. Si requiere ayuda para trasladarse
E) Estado sensorial
e Innovación y
etaría d Cali
ubsec r da d
S
i Grado de visión
ii Sensibilidad en miembros inferiores
F) Estado psicológico
i. Ansiedad
ii. Delirio
iii. Depresión
G) Factores del medio ambiente
i. Ubicación y características del mobiliario
ii. Daños en la estructura de las habitaciones (tipo de piso, reparaciones, etc.)
de Salud
Secretaría
128
Guía para clasificar
errores de medicación
Los errores en la medicación pueden clasificarse de acuerdo con el tipo de
error(14). Estos tipos son, a grandes rasgos, dos: errores de prescripción y
errores de aplicación.
Cada tipo, sin embargo, tiene diferentes aspectos:
Error en la prescripción:
No se indagó sobre alergias a medicamentos.
e Innovación y
etaría d Cali No se registró la dosis del medicamento.
ubsec r da d
S
Se usó una nomenclatura poco clara (ml, l, mg, etc.)
Las indicaciones no quedaron claras (problema de mala letra)
Error en la aplicación:
Sobredosis.
Dosis menor a la requerida.
No aplicación de la dosis.
Aplicación de otro medicamento (Medicamento equivocado).
Aplicación de medicamento no incluido (Paciente equivocado)
Vía de administración equivocada.
Velocidad de aplicación del medicamento incorrecta.
UN ENFOQUE DIFERENTE
Otra clasificación que también es muy utilizada para el análisis de situaciones
que involucran errores en el manejo de medicamentos es la siguiente:
Ausencia de error
A) Circunstancias o eventos que tienen la capacidad para inducir errores pero

que no los indujeron.
Error sin causar daño al paciente
B) Un error que ocurrió pero no alcanzó a afectar al paciente (error por

omisión).
de Salud
Secretaría
129
C) Un error que ocurrió, que alcanzó al enfermo, pero no le causó daño ni
lesión.
D) Un error que ocurrió, que alcanzó al enfermo y que requirió de monitoreo

para confirmar que el medicamento no le causó daño, y/o que requirió de alguna
intervención para prevenir el daño.
Error que causó daño al paciente
E) Un error que ocurrió, que pudo haber contribuido a un daño temporal del
paciente y que requirió de alguna intervención.
F) Un error que ocurrió, que pudo haber contribuido o resultado en un daño

temporal al paciente y que requirió de una hospitalización inicial o prolongada.
e Innovación y
etaría d Cali
ubsec r da d G) Un error que ocurrió, que pudo haber contribuido o resultado en un daño
S
permanente al enfermo.
H) Un error que ocurrió y que requirió de una intervención para mantener la vida
del paciente.
Error que causó la muerte
I) Un error que ocurrió y que pudo haber contribuido o resultado en la muerte del
enfermo.
Para fines de esta medición se tomarán en cuenta a aquellos pacientes que se

hayan clasificado en las categorías de errores que causaron daño al paciente, y
errores que causaron la muerte del paciente.
Fuentes: National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
USP Medication Errors Reporting Programs
NCC MERP Taxonomy of Medication Errors
Modificado por: Dra. Odet Sarabia G.

Dra. Sonia Quezada.
de Salud
Secretaría
130
Guía para la construcción de
indicadores en Seguridad del Paciente
CONSTRUCCIÓN DE INDICADORES (f)
1. Infecciones nosocomiales
e Innovación y
etaría d Cali
bsec r da d
S u • Herida quirúrgica Infectada
Numerador Total de pacientes que se sometieron a

una intervención quirúrgica y que, como
diagnósticos secundarios, presentaron
infección de herida quirúrgica.
(CIE-10T81.4 y O86.0)
Excluir pacientes inmunocomprometidos
y con neoplasias.
Denominador Total de pacientes que fueron sometidos

a un evento quirúrgico.
Servicios en el que aplica • Cirugía general

• Pediatría
• Ginecoobstetricia
Fuente • Expediente Clínico

• Sistema Nacional de Registro y
Aprendizaje de Eventos Centinela
• SAEH
de Salud
Secretaría
131
• Neumonía por uso de respirador
Numerador Total de pacientes que requirieron

ventilador y que, como diagnósticos
secundarios, presentaron neumonía.
Procedimiento ventilación: CIE-9 9670-
e Innovación y
etaría d Cali
ubsec r da d 9672.
S
Neumonía :CIE-10 J 120- J 129, J 130,
J140, J 150 – J159, J 160 – J168, J 170
– J 178 y J 180- J 189.
Excluir pacientes inmunocomprometidos y
con neoplasias.
Denominador Total de pacientes que requirieron uso de

ventilador.
Servicios en el que aplica • UCIN

• UCIA

• SAEH
de Salud
Secretaría
132
• Infección por tratamiento médico
Numerador Total de pacientes que presentaron

infección consecutiva a infusión,
transfusión e inyección terapéutica, o
debida a dispositivos protésicos, implantes
e Innovación y
etaría d Cali
ubsec r da d e injertos.
S
Infección: CIE-10 T180.2, T82.6-T82.7,

T83.5-T83.6, T84.5-T84.7 y T85.7
con neoplasias.
Denominador Total de egresos hospitalarios

• Medicina Interna
• UCIN
• UCIA
• Pediatría

• SAEH
de Salud
Secretaría
133
2. Complicaciones
Quirúrgicas y post quirúrgicas
• Embolia pulmonar

e Innovación y
etaría d Cali
ubsec r da d diagnósticos secundarios, presentaron
S
embolia pulmonar o trombosis venosa
profunda.
Excluye a pacientes con diagnóstico
principal de trombosis venosa profunda.
Embolia y trombosis: CIE-10 I26.0-I26.9
e I74.0-I74.9.
Denominador Total de pacientes que fueron sometidos a

un evento quirúrgico.


• SAEH
de Salud
Secretaría
134
• Sepsis postoperatoria

diagnóstico secundario, presentaron
sepsis.
e Innovación y
etaría d Cali Sepsis: CIE-10 A410.0-A41.9 y A49.9
ubsec r da d
S
con neoplasias.


• Gineco-obstetricia
Fuente • UCIA
• Expediente Clínico
• SAEH
de Salud
Secretaría
135
• Dificultad técnica en el procedimiento

consecuencias de dificultades técnicas
e Innovación y
etaría d Cali producidas durante el procedimiento.
ubsec r da d
S
Dificultades técnicas: CIE-10 T81X-T819

y T888-T889.

• Gineco-obstetricia

• SAEH
de Salud
Secretaría
136
• Complicaciones de la anestesia

complicaciones debidas a la anestesia.
e Innovación y
etaría d Cali
ubsec r da d
S
Complicaciones: CIE-10 T81.1, T88.2-
T88.3 T88.4 T88.5 y O740-O749.



• SAEH
de Salud
Secretaría
137
3. Eventos centinela
• Reacción a transfusión
Numerador Total de pacientes que, como diagnósticos

secundarios, presentaron reacciones por
transfusión.
e Innovación y
etaría d Cali
ubsec r da d Complicaciones: CIE-10 T800-T802 y T805-
S
T809.
Denominador Total de pacientes que fueron trasfundidos.

• Medicina interna
• UCIN
• UCIA
• Pediatría

• SAEH
de Salud
Secretaría
138
• Tipo de sangre erróneo
Numerador Total de pacientes que, como diagnósticos

secundarios, presentaron reacciones de
incompatibilidad de grupo ABO y Rh.
e Innovación y
etaría d Cali
ubsec r da d Incompatibilidad : CIE-10 T803 y T804.
S
Denominador Total de pacientes que fueron trasfundidos.

• UCIN
• UCIA
• Pediatría

• SAEH
de Salud
Secretaría
139
• Errores de medicación
Numerador Total de pacientes que presentaron algún

daño, temporal o permanente, o muerte
por errores en la medicación.
e Innovación y
etaría d Cali
ubsec r da d Denominador No aplica.
S

• UCIN
• UCIA
• Pediatría

• SAEH
de Salud
Secretaría
140
4. Obstetricia
• Problemas con la atención del parto
Numerador Total de pacientes que presentaron:

• Desgarro de 3er y 4to grados en parto
vaginal CIE-10-070.2-070.3
• Otro trauma obstétrico 0710-0719
e Innovación y
etaría d Cali
ubsec r da d • Hemorragia uterina no identificada
S
oportunamente
• Preeclampsia severa CIE-10-0141
• Eclampsia CIE10-0151
• Histerectomía de emergencia
• Muerte materna
Denominador Total de partos atendidos.
Servicios en el que aplica • Ginecoobstetricia

• UCIA

• SAEH
de Salud
Secretaría
141
• Traumatismos del nacimiento en el neonato
Numerador Total de recién nacidos que presentaron

algún traumatismo al nacimiento.
e Innovación y Traumatismos: CIE 10 P100-P 159.

etaría d Cali
ubsec r da d
S
Denominador Total de recién nacidos vivos.
Servicios en el que aplica • Ginecoobstetricia

• UCIN

• SAEH
de Salud
Secretaría
142
5. Otros eventos adversos
relacionados con la atención médica
• Caídas de pacientes en el hospital
Numerador Total de pacientes que sufrieron alguna

caída durante su estancia hospitalaria y
que les causó un daño o lesión, temporal o
e Innovación y
permanente, incluida la muerte.
etaría d Cali
ubsec r da d
S
Denominador Total de egresos.

• Medicina Interna
• UCIN
• UCIA
• Pediatría

• SAEH
Estos indicadores pueden ser utilizados en los diferentes servicios.

Abajo ejemplificamos la aplicación esperada de dichos indicadores por
servicios.
de Salud
Secretaría
143
MAPA DE
SEGUIMIENTO DE INDICADORES
Medicina Gineco/ Cirugía Pediatría Unidades
interna Obstetricia general de cuidados
intensivos
Herida quirúrgica
infectada
Neumonía por uso de

respirador
Infección por
e Innovación y tratamiento médico
etaría d Cali
ubsec r da d
S
Embolia pulmonar
postquirúrgica, o
trombosis venosa
profunda
Sepsis postoperatoria
Dificultad técnica con

el procedimiento
Complicaciones de la
anestesia
Reacción a
transfusión
Tipo de sangre
erróneo
Errores de
medicación
Problemas con la
atención del parto
Traumatismos del
nacimiento
Caídas de pacientes
Indicadores en Seguridad del Paciente OCDE, traducido y modificado por Dra.

Odet Sarabia G., Dra. Sonia Quezada e Ing. Walter Tovar.
de Salud
Secretaría
144
Bibliografía
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2. Quality and Safety Health Care 2002;11:246-251 Lessons from the Australian
Patient Safety Foundation: setting up a national patient safety surveillance
system. Is this the right model?
3. Quality and Safety Health Care 2002;11:352-354 Runciman WB. Lessons from
the Australian Patient Safetu Foundation.
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etaría d Cali 4. Medical Errors and Patient Safety. Joseph L. Halbach, M.D. Department of
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5. Shine K. Acad med January 2002.
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8. Management of organizational behavior. Hersey P, Blanchard K, Englewood

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9. Calidad y eficiencia de las organizaciones de atención a la salud. Ruelas E,

Querol J, Funsalud México 1994.
10. Calidad total para directivos de organizaciones de salud. Qualimed 2001
11. La Seguridad del Paciente en organizaciones hospitalarias. Ruelas E, Sarabia

O, FCA UNAM, 2005.
12. Perinatal Mortality and Quality of Care at the National Institute of Perinatology.
Ana María Salinas. August 1993.
13. La Quinta Disciplina; Senge Peter M. 6ª edición. Ediciones Granica pp

15-25
14. Baridó et al J. Chemotherapy, 2001; 13:73
15. Manual Manejo de Crisis en Seguridad del Paciente. Subsecretaría de

Innovación y Calidad, 2002
de Salud
Secretaría
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16. Uehara, N. Hirata, R. Mejora de la Calidad de los Servicios de Salud (2003)
17. Lázaro, Víctor, Sistemas y Procedimientos administrativos, México.

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Grupo Limusa y Noriega Editores, 1992.
Páginas de Internet
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Safety
b. http://www.who.int/gb/EB_WHA/PDF/WHA55/ea5513.pdf World Health

Organization Fifty-fifth Health assembly. Quality of care: patient safety. Report by
e Innovación y the secretariat. WHAA 55/13
etaría d Cali
ubsec r da d
S
c. http://www.who.int/gb/EB_WHA/PDF/WHA55/ewha5518.pdf Fifty-fifth World
Health Assembly. Quality of care: patient safety WHA 55.18
d. http://www.patiensafety.gov
(V.A. National Center for Patient Safety)
e. http://www.ahrq.gov
(U.S. Department of Health and Human Services)
f. http://www.oecd.org/els/health/technicalpapers
g. http://www.comadrid.es/dgcalidad/herramientas_calidad
h. http://www.salud.gob.mx/dgces
(guía para gestión y mejora de la calidad en los servicios de salud)
i. http://www.salud.gob.mx/unidades/dgces/foro2005
(Guía para la detección de eslabones críticos en el proceso de atención para
prevenir muerte materna)
j. http://www.dgces.salud.gob.mx/centinela
de Salud
Secretaría
146
Ejercicio 1-A
Primera parte
Para elaborar en casa.

Guía para la descripción de un caso en el cual la Seguridad
del Paciente se haya visto comprometida
e Innovación y
etaría d Cali • Descripción
ubsec r da d
S
1. Fecha en que ocurrió el evento
adverso.
2. Servicio en el que ocurrió el

evento adverso.
Matutino Otro
3. Turno
Vespertino ¿Cuál?
Nocturno
Días festivos
Fines de semana
4. Edad del paciente.
5. Sexo del paciente. Hombre Mujer
6. Diagnóstico de ingreso.
7. Diagnóstico de egreso.
8. El paciente y sus familiares

estaban al pendiente de su
SI NO
padecimiento y tratamiento.
de Salud
Secretaría
147
• Descripción
9. Evento adverso que se presentó.

Nombre el evento adverso que
ocurrió y describa cómo se presentó,
quiénes estaban presentes, todo el
entorno y bajo qué circunstancias se
presentó el caso.
e Innovación y
etaría d Cali
ubsec r da d
S
10. Posibles causas, procedimientos

o instrucciones que propiciaron que 1)
se presentara el evento adverso.
2)
3)
4)
11a. De las causas anteriores,

¿cuáles pudieron haberse evitado o
controlado?
11b. Del listado de la pregunta 10,

¿cuáles instrumentos podrían ser
implementados?
de Salud
Secretaría
148
• Descripción
12a. ¿Cómo se manejó la

comunicación con el paciente y su
familiar respecto al evento adverso
ocurrido?
12b. ¿Se les dijo la verdad? SI NO
12c. ¿Qué se les dijo?
e Innovación y
etaría d Cali
ubsec r da d
S
12d. ¿Cómo lo tomaron el paciente

y sus familiares?
13. ¿Se tomó alguna medida dentro SI NO

del servicio o del hospital para
evitar que se presentara un evento
adverso igual o similar? En caso
afirmativo, ¿Cuál?
14. Si hoy se presentara este caso

ante usted ¿qué haría diferente?
de Salud
Secretaría
149
• Descripción
15. ¿Con qué frecuencia cree Ud. a. Varias veces en un año

que este caso pueda volverse a
b. Varias veces entre uno y dos años
presentar? :
c. Existe la posibilidad de que ocurra
entre dos y 5 años
d. Poco probable que ocurra en los

próximos 2 a 5 años
16. Los daños ocasionados al a. Ocasionaron o pudieron ocasionar

paciente por este evento adverso: muerte o pérdida permanente mayor
de funciones.
e Innovación y
etaría d Cali b. Causaron un alto grado de
ubsec r da d
S
insatisfacción. Hubo disminución
permanente de las funciones
corporales.
c. Pero hay una pérdida mínima en la
función (la falla puede superarse con
modificaciones en los procesos o en
los productos)
d. La falla no es percibida por el paciente
o familiar (no afectará el resultado del
servicio o producto.)
17. ¿ Desea agregar algo más?
de Salud
Secretaría
150
Ejercicio 1-A
segunda parte
Para elaborar en equipo.

Formato para medición de riesgos en casos en que la
Seguridad del Paciente se haya visto comprometida.
Modificado del frame mode effect analysis (fmea) de Veteran`s
Affairs (VA de los EEUU) (d)
INSTRUCCIONES:
e Innovación y
etaría d Cali
ubsec r da d
S
1- El grupo se dividirá por equipos de acuerdo con el hospital al cual pertenezcan,
según los ejemplos que traigan del ejercicio anterior y el área en la que laboren.
(5min.)
2- Nombren un representante de su equipo. (2min)
3- El representante del equipo:
Pedirá que cada miembro de su equipo lea el ejemplo 1 A que realizó el día
anterior en casa. (13min.)
Pedirá que entre todos midan la severidad y la probabilidad de que este

evento se presente nuevamente de acuerdo con el formato que se muestra
en la parte inferior de esta hoja (tabla), apoyándose en las tablas de la
siguiente hoja. (10min.)
Guiará a su equipo a seleccionar el caso de mayor relevancia entre los

presentados por los diferentes integrantes del equipo(5min)
De acuerdo con el formato mostrado en la parte inferior de esta hoja,

anotará en el rotafolio la gravedad y probabilidad de que se presente el
evento adverso seleccionado por el equipo en el hospital en el que labora.
(5min.)
Compartirá con el resto del grupo esta información cuando se le solicite.

(2 min.)
Hará entrega de los ejercicios de cada uno de sus compañeros de equipo

(1A primera parte y 1A segunda parte) al responsable del taller. (5min.)
de Salud
Secretaría
151
Ejercicio 1-A
tercera parte
Para elaborar en equipo.

Guía para medición de riesgos en casos en que la Seguridad del
Paciente se haya visto comprometida
e Innovación y
etaría d Cali
ubsec r da d
S
Evento Adverso GRAVEDAD

Presentado: Catastrófico Mayor Moderado Menor
Probabilidad Frecuente 16 12 8 4
Ocasional 12 9 6 3
Poco común 8 6 4 2
Remota 4 3 2 1
de Salud
Secretaría
152
DESCRIPCIÓN DEL TIPO DE EVENTO
CATASTRÓFICO Escala FMEA de 10 o más puntos.

La falla puede ocasionar muerte o pérdida permanente
mayor de funciones
EVENTO MAYOR Escala FMEA de 7 a 9 puntos

La falla causa un alto grado de insatisfacción.
Disminución permente de las funciones corporales
e Innovación y
etaría d Cali EVENTO MODERADO Escala FMEA de 4 a 6 puntos.
ubsec r da d
S
La falla puede superarse con modificaciones en los
procesos o en los productos, pero hay una pérdida
mínima en la función
EVENTO MENOR Escala FMEA de 1 a 3 puntos.

La falla no es percibida por el paciente o familiar, y no
afectará el resultado del servicio o producto.
ESCALA DE PROBABILIDAD
FRECUENTE Puede ocurrir inmediatemente o en un periodo corto

varias veces en un año
OCASIONAL Puede ocurrir varias veces en uno o dos años
POCO COMÚN Existe la posibilidad de que ocurra en 2 a 5 años
REMOTA Poco probable que ocurra en 5 años
de Salud
Secretaría
153
Ejercicio 1-B
Para elaborar en casa.
Guía para el desarrollo de una nueva visión en
que la Seguridad del Paciente sea un punto
fundamental.
La visión actual del hospital en donde usted labora es:
“............................................................................................................................
e Innovación y .............................................................................................................................
etaría d Cali
ubsec r da d
S .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.....................................................................................”
¿Qué agregaría usted a esta visión para incorporar el tema de seguridad del
paciente como un elemento fundamental dentro de la visión?
“............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.....................................................................................”
A continuación desarrolle una visión en la que incluya el tema de seguridad del

paciente como elemento fundamental.
“............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.....................................................................................”
Traiga consigo por escrito esta nueva visión desarrollada por usted, para
compartirla con su equipo de trabajo.
de Salud
Secretaría
154
Para construir una visión, tome en cuenta los
siguientes elementos:
Características de una visión efectiva:
1- Imaginable: Transmite una imagen de lo que será el futuro.
2- Deseable: Apela a los intereses a largo plazo de prestadores del servicio,

e Innovación y pacientes, autoridades y otras personas con intereses de algún tipo en la
etaría d Cali
ubsec r da d
S Institución.
3- Factible: Se compone de objetivos realistas, susceptibles de ser alcanzados.
4- Centrada: tan clara que brinda orientación en la toma de decisiones.
5- Flexible: Es lo suficientemente general como para dar cabida a la iniciativa

individual y permitir respuestas alternativas a la luz de condiciones cambiantes.
6- Comunicable: Es fácil de comunicar, puede explicarse con éxito en 5 min.
de Salud
Secretaría
155
Ejercicio 2
CASO PRÁCTICO
Trabajo en equipo
INSTRUCCIONES A
REPRESENTANTE DEL EQUIPO
1. Divida al grupo de asistentes al taller en cinco equipos.
2. Cada equipo nombra un representante.

e Innovación y
etaría d Cali
ubsec r da d
S 3. El representante se encargara de:
a.-Tomar tiempos para la dinámica de grupo:

Repartición de roles y división de subgrupos ( 5 min.)
Discusión y consenso entre subgrupos (10 min.)
Acercamiento entre ambos subgrupos (10 min.)
Conclusión de cada equipo (5 min.)
Experiencia de los cinco equipos. (7 min.)
b.- Pedir al responsable del taller que le proporcione el caso práctico del
staff médico y de los familiares.
c.- Dividir al equipo en dos subgrupos de acuerdo con los roles:

Staff médico y familiares del paciente.
d.- Asignar los siguientes roles a cada integrante del equipo:
Subequipo 1
A) Staff médico:
Cirujano (rol 1)
Enfermera circulante (rol 2)
Enfermera instrumentista (rol 3)
Jefa de enfermería de quirófano (rol 4)
Jefe de servicio de cirugía (rol 5)
Director del hospital (rol 6)
Representante jurídico del Hospital (rol 7)
de Salud
Secretaría
156
Subequipo 2
B) Familiares de la paciente:
Esposo de la paciente (rol 8)
Hijo mayor de la paciente de 12 años de edad (rol 9)
e.- Pedir a cada participante que anote un nombre ficticio y su rol asignado
en la etiqueta del reverso de su gafete y lo ponga a la vista.
f.- Indicar a cada subgrupo que lea el caso práctico que le corresponda.
g.- Indicar a cada subgrupo que, de acuerdo con el caso práctico, deberán
elaborar un consenso de la manera en la cual abordarán el tema del evento
adverso ocurrido al tener un acercamiento con el otro subgrupo (staff
médico con paciente y familiares, o bien familiares con staff médico).
e Innovación y
etaría d Cali
ubsec r da d h.- Coordinar a su equipo:
S
Los puntos que deberán discutir son:
Staff médico:
1- ¿Cuál deberá ser la prioridad del Hospital?
2- Partiendo de que se ha tomado la desición de hablar con la familia:

¿Quién debe estar presente en el momento de hablar con la familia?
¿Cuándo se debe hablar con la familia?
¿Qué se debe decir?
¿Existe información que no se deba decir a los familiares? En caso afirmativo
¿Cuál?
3- Los errores ¿deben comunicarse o no?
4- Este caso ¿reúne los criterios de mala práctica médica?
5- ¿Se debe tomar o no una acción disciplinaria contra la enfermera?
6- ¿Qué espera cada miembro del staff médico de los otros miembros del staff?
7- ¿Qué espera cada miembro del staff médico de la Institución?
de Salud
Secretaría
157
Familiares del paciente:
1- Considerando que sospechan que ha ocurrido algo fuera de lo esperado en la

sala de operación:
¿Qué esperan escuchar, como familiares del paciente, por parte del médico
tratante?
¿Qué esperan de la Institución en un momento de tanta angustia?
2- Existen varios posibles escenarios:
¿Cómo reaccionarían en el supuesto de que sospecharan que el personal de la

Institución no les está diciendo toda la verdad?
etaría d
e Innovación y ¿Cómo reaccionarían en el supuesto de que el personal y la Institución asuman su
sec r Cali
ub da d
S responsabilidad en el desvío del resultado esperado de la cirugía, explicándoles
lo que sucedió en la sala de cirugía, diciéndoles la verdad de los acontecimientos,
expresando pesar solidario por lo ocurrido y comunicándoles las medidas que la
Institución está tomando para que este evento no vuelva a ocurrir?
3- Suponiendo que ha pasado más de una hora de lo estipulado para que su

familiar llegara de recuperación:
¿En qué momento quisieran que se les diera información de su paciente?
¿Qué podría tolerar y qué no podría tolerar como respuesta por parte de la
Institución y su personal?
4- Después de tener el acercamiento con el personal de la Institución,

¿demandarían al Hospital por lo que sucedió? ¿Avisarían a los medios de
comunicación de lo que les sucedió? ¿Bajo qué circunstancias estarían de
acuerdo en participar con la Institución para ayudar a evitar que esto le suceda
a otra persona?
Después del consenso de ambos subgrupos, el representante reunirá a ambos

subgrupos para que tengan un acercamiento en el que dialoguen y discutan sus
posturas.
i.- Anotará en el rotafolio las conclusiones de su equipo de la experiencia

de esta dinámica de grupo.
j.- Compartirá con los otros equipos la experiencia y las conclusiones de

su equipo en el ejercicio.
de Salud
Secretaría
158
Ejercicio 2
CASO PRÁCTICO
INSTRUCCIONES A
STAFF MÉDICO
Paciente femenino de 47 años de edad quien acude al hospital por sangrado

transvaginal de tres meses de evolución que no cedió al tratamiento médico; se
le hizo diagnóstico de miomatosis uterina de medianos elementos por ultrasonido,
se programó para histerectomía total abdominal en una semana.
e Innovación y
etaría d Cali
ubsec r da d Durante el procedimiento quirúrgico, posterior a la extirpación del útero y ambos
S
anexos, así como cierre de peritoneo visceral, se solicitó a la circulante agua
estéril para lavado de cavidad y al mismo tiempo frasco con formol para guardar
la pieza quirúrgica. Se vació un frasco de solución en riñón quirúrgico metálico
para lavado peritoneal y se guardó la pieza quirúrgica en el frasco; al percibir el
intenso olor a formol en área quirúrgica y la hiperemia intestinal se percató el
ginecoobstetra que vertió formol en cavidad abdominal de manera equivocada
ya que la enfermera circulante confundió frascos, motivo por el cual se lavó
exhaustivamente toda la cavidad, se dejó penrose y se dio por terminado el acto
quirúrgico. La duración de la cirugía fue mayor a lo programado: aproximadamente
una hora más de lo que habían comentado que duraría con los familiares de la
paciente.
Bajo este contexto:
1- ¿Cuál deberá ser la prioridad del Hospital?
2- Partiendo de que se ha tomado la desición de hablar con la familia:
¿Quién debe estar presente en el momento de hablar con la familia?
¿Cuándo se debe hablar con la familia?
de Salud
Secretaría
159
¿Qué se debe decir?
¿Existe información que no se deba decir a los familiares? En caso

afirmativo,
¿Cuál?
3- Los errores ¿deben comunicarse o no?
4- Este caso ¿reúne los criterios de mala práctica médica? 5- ¿Se debe o no
tomar una acción disciplinaria contra la enfermera?
6- ¿Qué espera cada miembro del staff médico de los otros miembros del staff?
aría de Innovación y Ca
7-
b ecret espera cada miembro
s¿Qué lida del staff médico de la institución?
S u d
de Salud
Secretaría
160
Ejercicio 2
CASO PRÁCTICO
INSTRUCCIONES A
FAMILIARES DEL PACIENTE
Su familiar tiene 47 años de edad, acudió al Hospital por presentar sangrado
por la vagina desde hace tres meses, le dieron tratamiento médico, y no hubo
mejoría; se le hizo el diagnóstico de bolas o tumores en la matriz (miomatosis
uterina de medianos elementos) por ultrasonido, y se programó para quitarle el
útero una semana posterior a la última consulta. El día de hoy su familiar ingresó
e Innovación y al hospital para realizarle la cirugía, el médico tratante (ginecólogo) les dijo que
etaría d Cali
ubsec r da d su familiar regresaría a su habitación a las 12:00 del día. Es ya la una de la tarde y
S
aún no han tenido noticias de su familiar; según lo que el médico les comunicó, el
procedimiento es algo que se realiza a diario y no tiene mayores complicaciones;
sin embargo, ustedes están preocupados y en espera de noticias de su familiar.
Bajo este contexto ustedes:
1- Considerando que sospechan que ha ocurrido algo fuera de lo esperado en la

sala de operación:
¿Qué esperan, como familiares del paciente, escuchar por parte del
médico tratante?
¿Qué esperan de la Institución en un momento de tanta angustia?
2- Existen varios escenarios posibles:
¿Cómo reaccionarían en el supuesto de que sospecharan que el personal

de la Institución no les está diciendo toda la verdad?
¿Cómo reaccionarían en el supuesto de que el personal y la Institución
asuman su responsabilidad en el desvío del resultado esperado de la
cirugía, explicándoles lo que sucedió en la sala de cirugía, diciéndoles la
verdad de los acontecimientos, expresando pesar solidario por lo ocurrido
y comunicándoles las medidas que la institución está tomando para que
este evento no vuelva a ocurrir?
de Salud
Secretaría
161
3- Suponiendo que ha pasado más de una hora de lo estipulado para que su
familiar llegara de recuperación:
¿En qué momento quisieran que se les diera información de su

paciente?
¿Qué podrían tolerar y qué no podrían tolerar como respuesta por parte
de la
Institución y su personal?
4- Después de tener el acercamiento con el personal de la Institución,

¿demandarían al Hospital por lo que sucedió? ¿Avisarían a los medios de
comunicación de lo que les sucedió? ¿Bajo qué circunstancias estarían de
acuerdo en participar con la Institución para ayudar a evitar que esto le suceda
a otra epersona?
taría de Innovación y
sec r Cali
da
Sub d
de Salud
Secretaría
162
Ejercicio 2
CONTINUACIÓN DE LA HISTORIA
Durante el primer día postoperada, la paciente evolucionó con dolor intenso
y fiebre. Inicialmente fue tratada con analgésicos IV y uso de narcótico;
posteriormente se acordó intervenirla nuevamente encontrando área intestinal
con quemaduras de segundo grado, hipertermia e hiperemia (+++), múltiples
adherencias y natas, al parecer de fibrina; se le realizó nuevamente lavado
exhaustivo de cavidad y se le colocó drenaje.
e Innovación y
etaría d Cali
ubsec r da d
S
La paciente continuó con dolor intenso; fiebre y malestar general; se decidió
sesionar el caso acordando nueva intervención quirúrgica y colocación de catéter
de diálisis. Se dializó a la paciente por 7 días cada 6 horas, obteniendo una
respuesta favorable; se dio de alta a los 15 días en buen estado general.
A los seis meses del incidente, la paciente presentó dolor moderado tipo cólico
ocasional sin más sintomatología. Se dio de alta del servicio.
El staff del hospital decidió, desde que se presentó este incidente, que todo
frasco que no cuente con rotulación de su contenido, por política del hospital,
debe ser desechado.
ANÁLISIS DEL CASO PRÁCTICO

El daño que se le ocasionó a la paciente, así como los riesgos a los que tuvo que
someterse secundarios al error inicial, eran evitables. Estos fueron ocasionados
por falta de comunicación en el proceso de atención médica; según el relato
del caso durante el curso taller básico en seguridad del paciente, hubo una
sustitución por parte de la enfermera circulante durante el acto quirúrgico; en
este eslabón del proceso de la atención es donde se produjo la confusión de
cuál frasco era de formol y cuál de solución. Muchas veces, al dar por sentado
las cosas y pensar que las personas con quienes interactuamos en el trabajo
están en nuestra misma frecuencia y pueden continuar nuestro trabajo sin que
hagamos un cambio de estafeta con una breve explicación, o bien al confiarnos
en que el resultado esperado en el proceso es el que se va a obtener, hace que
no veamos los riesgos a los que está sometido el paciente.
de Salud
Secretaría
163
Si no vemos los riesgos, no ponemos atención a nuestro proceder para cuidar
que estos no sucedan. Si bien la medida que el hospital implantó como política
hospitalaria de tirar todo frasco que no esté rotulado, es incuestionable, así
como tomar decisiones en equipo (al sesionar el caso sin ocultar la verdad de lo
que había sucedido), también es cierto que es sustantivo que la comunicación
entre los equipos de profesionales de salud se dé de manera fluida y constante.
Debe haber una reflexión por parte de todos los involucrados en los procesos de
atención sobre la importancia que este tema tiene, los riesgos que implica la falta
de comunicación y enlace en los procesos.
CONCLUSIONES
e Innovación y Aún hay mucho que hacer, que decir, reflexionar y aprender, pero la actitud abierta
etaría d Cali
ubsec r da d del Hospital ante el riesgo de que ocurran errores en el proceso de la atención
S
que pueden ocasionar daño a los pacientes es admirable, pues lo más difícil se
logró reconocer que “estos errores ocurrieron en donde yo trabajo”. Esto habla
de humildad ante la realidad de la falibilidad de los profesionales de la salud, así
como de todo el Sistema de Atención Médica.
de Salud
Secretaría
164
Ejercicio 3
Trabajo en equipo
Desarrollo de nueva visión del Hospital que

incluya a la Seguridad del Paciente como
elemento fundamental
INSTRUCCIONES:
e Innovación y
etaría d Cali
ubsec r da d
S
1. Agrúpense en equipos por hospital.
2. Diríjanse al aula designada para cada equipo.
3. Cada equipo nombre un representante.
4. Que el representante:
Tome tiempos para que su equipo lleve un orden en el desarrollo del

ejercicio.
Solicite que cada miembro de su equipo lea la visión del ejercicio que se
solicitó el día anterior (5 min.).
Guíe a su equipo a que llegue a un consenso y una visión del equipo

(10 min.).
Participe con el director del hospital para llegar a una visión nueva del
Hospital, tomando en cuenta la propuesta de todos los integrantes del
equipo (30 min.).
Anote en el rotafolio la nueva visión del hospital propuesta por su equipo (1

min.).
En el momento en que se le solicite comparta con el resto del grupo la visión

de su equipo. (2 min.)
5. Que el director del Hospital:
Anotará la nueva visión del Hospital con las ideas de todos los participantes en
un rotafolio. Esta nueva visión la dará a conocer más tarde en la clausura.
de Salud
Secretaría
165
Ejercicio 4
Trabajo en equipo
Comunicación de la nueva visión del Hospital que

incluye la Seguridad de Paciente como elemento
fundamental
INSTRUCCIONES:
e Innovación y
etaría d Cali 1. Agrúpense en equipos por hospital.
ubsec r da d
S
2. Cada equipo nombre un representante.
3. Que el representante:
Tome tiempos para que su equipo lleve un orden en el desarrollo del

ejercicio.
Guíe a su equipo para que llegue a un consenso en los lugares estratégicos
en dónde deberán poner la nueva visión dentro del servicio que les
corresponde, de tal manera que sea fácilmente visible para los que laboren
en dicho servicio (5 min.).
Guíe a su equipo a que llegue a un consenso sobre quienes serán los

responsables del equipo para poner o vigilar que los carteles se pongan y
permanezcan en el lugar seleccionado (10 min.).
Guíe a su equipo a que establezcan tiempos para poner los carteles

(5 min.).
Anote en el rotafolio los lugares estratégicos en donde serán colocados

los carteles, el número de carteles que necesitarán y los responsables de
ponerlos y vigilar que permanezcan en el lugar; utilice el formato al reverso
de esta hoja para llenarlo con la misma información del rotafolio y entregarlo
al responsable del taller (2 min.).
En el momento en que se le solicite, comparta con el resto del grupo su

información (2 min.).
Entregue al responsable del taller esta hoja con la información antes

mencionada.
de Salud
Secretaría
166
4. Que el responsable del taller:
Reciba la hoja de cada equipo, la cual deberá contener: los responsables

de poner los carteles por servicio, el lugar en que serán puestos, el número
de carteles solicitado por cada servicio, así como el tiempo necesario para
colocarlos.
Al día siguiente, entregará una copia al director médico y administrativo.
5. Que el director administrativo:
Anuncie en cuánto tiempo podría proporcionar los carteles a los servicios.
6. Todos los participantes, con su ejemplo y actitud, mostrarán hacia dónde va el

e Innovación y Hospital con esta nueva visión.
etaría d Cali
ubsec r da d
S
Llenar el siguiente formato para la elaboración estratégica de comunicación no
verbal de la nueva visión.
SERVICIO DESCRIPCIÓN
Lugares estratégicos 1)
en dónde serán
2)
colocados los carteles
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
Número de carteles
necesarios para el
servicio
Responsables de 1)
colocar los carteles 2)
3)
de Salud
Secretaría
167
SERVICIO DESCRIPCIÓN
Responsables de 1)
vigilar que los carteles
permanezcan en su 2)
e Innovación y lugar
etaría d Cali
ubsec r da d
S 3)
Tiempo necesario para

colocar los carteles
de Salud
Secretaría
168
S ubsec r
etaría d
Secretaría
e Innovación y
Cali
da d
de Salud
PLAN DE ACCIÓN
NOMBRE DE LA UNIDAD:
NOMBRE DE PROCESO:
Fecha del Evento:
169
Problema
PLAN DE ACCIÓN
Causas
Acciones
Forma
Responsable
Reguimiento
Taller en Seguridad del Paciente
Fecha del Informe

Cuestionario para evaluación del
clima de Seguridad para Pacientes
en hospitales
N° Estudio:
FECHA:
El propósito de este cuestionario es investigar el clima hospitalario en relación

e Innovación y
etaría d Cali con lo que es seguridad del paciente.
ubsec r da d
S
Esta información es confidencial. Por favor no ponga su nombre.
Para contestar estas preguntas le sugerimos tener presentes las siguientes

definiciones:
SEGURIDAD DEL PACIENTE:

Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad
de eventos adversos resultantes de la exposición al sistema de atención médica
a lo largo de enfermedades y procedimientos.
Agency for Healthcare Quality and Research, EEUU
EVENTOS ADVERSOS
Incidentes desfavorables, percances terapéuticos, lesiones iatrogénicas u otros
sucesos adversos que ocurren directamente asociados con la prestación de
atención.
National Center for Patient Safety, EEUU
de Salud
Secretaría
170
Por favor conteste los siguientes puntos con respecto a su servicio
específico o área clínica en la que trabaje.
Totalmente
desacuerdo
Parcialmente
desacuerdo
Neutral
Parcialmente
de acuerdo
Totalmente
de acuerdo
No Aplica
Escoja su opinión usando
la siguiente escala:
1.- Si alguien se equivoca en

este hospital, es fácil aprender
de ese error.
2.- En el momento en que
alguien identifica un error en el
e Innovación y
Hospital se analizan las causas
etaría d Cali
ubsec r da d para prevenir un error futuro.
S
3.- Los directivos en mi hospital
me escuchan y se preocupan por
mis inquietudes relacionadas a
4.- Los jefes médicos y de
enfermería en mi servicio me
escuchan y se preocupan por
mis inquietudes.
5.- El liderazgo en nuestro
hospital nos está llevando a ser
una institución centrada en la
6.- Mis sugerencias acerca
de la Seguridad del Paciente
serán tomadas en cuenta si las
expreso a la administración.
7.- Para la administración y
dirección del hospital está primero
la Seguridad del Paciente, antes
que la productividad (sacar la
chamba).
8.- Si cometo un error en
mi servicio mis colegas me
estimulan a que lo reporte.
9.- Sé a quien dirigirme en caso
de un problema de Seguridad
del Paciente.
de Salud
Secretaría
171
Totalmente
desacuerdo
Parcialmente
desacuerdo
Neutral
Parcialmente
de acuerdo
Totalmente
de acuerdo
No Aplica
10.-Recibo retroalimentación
adecuada acerca de mi
desempeño.
11.- Me sentiría seguro al ser
tratado como paciente en este
hospital.
e Innovación y
etaría d Cali 12.- Si se modifica un
ubsec r da d
S procedimiento (en quirófano,
banco de sangre, laboratorio,
Rx etc) se instruye al personal
antes de hacer el cambio.
13.- El personal en esta área
clínica está dispuesto a:
13.1 Reconocer errores
13.2 Reportar errores
13.3 Corregir errores
14.1 .- Los Médicos...
14.2 .-Las enfermeras...
14.3 .- Los directivos...
...están abiertos a tomar el
liderazgo en Seguridad del
Paciente
15.- Esta institución está
haciendo más por Seguridad
del Paciente (prevenir y no
ocasionar daño a los pacientes)
ahora que hace un año.
16.- Creo que la mayoría de los
eventos adversos (incidentes
desfavorables ocasionados a
los pacientes) ocurren como
resultado de múltiples fallas en
el sistema, no son atribuibles a
la acción de un individuo.
de Salud
Secretaría
172
Totalmente
desacuerdo
Parcialmente
desacuerdo
Neutral
Parcialmente
de acuerdo
Totalmente
de acuerdo
No Aplica
17.- Hay lineamientos, reglas

o guías específicos para cada
procedimiento
18.- El personal frecuentemente
rompe las reglas o guías que
son establecidas para esta área
e Innovación y clínica.
etaría d Cali
ubsec r da d 19.- La Seguridad del Paciente
S
es constantemente reforzada
como prioridad en esta área
clínica.
20- Posición en el trabajo (solo marque uno)

Médico con funciones administrativas y en contacto directo con pacientes
Médico con funciones administrativas sin contacto directo con pacientes
Médico clínico en contacto directo con pacientes
Enfermera
Jefa de Enfermería
Administrativo en contacto directo con pacientes
Administrativo sin contacto directo con pacientes
Otro ¿Cuál?
21- Experiencia en el trabajo actual (solo marque uno)

Menos de 6 meses 6-12 meses 1-2 años
3-7 años 8-12 años 13-20 años
21-30 31 años o más
de Salud
Secretaría
173
22- Experiencia en la especialidad (solo marque uno)
23- Experiencia en la organización (solo marque uno)

e Innovación y
etaría d Cali 24- Edad años: 25-Sexo: Masculino Femenino
ubsec r da d
S
26- Facultad de origen:
27- Trabaja en otra Institución si no

28- Tiene práctica privada si no
29- ¿Cuál es su horario de trabajo en esta institución?

L Ma Mi J V S D De a Hrs.
32- Por favor marque el servicio y localización de su unidad.
33- ¿Cuántos pacientes atiende aproximadamente por semana en su unidad de

trabajo?
34- Identificó situaciones de riesgo potencial en el área en donde trabaja.
Si No
35- ¿Cuáles?
Gracias por llenar el cuestionario. Apreciamos su participación y su tiempo.
de Salud
Secretaría
174
NOTAS
e Innovación y
etaría d Cali
ubsec r da d
S
de Salud
Secretaría
175
e Innovación y
etaría d Cali
ubsec r da d
S
de Salud
Secretaría
176
e Innovación y
etaría d Cali
ubsec r da d
S
de Salud
Secretaría
177
e Innovación y
etaría d Cali
ubsec r da d
S
de Salud
Secretaría
178
e Innovación y
etaría d Cali
ubsec r da d
S
de Salud
Secretaría
179
Actualización A1
INDICADORES DE ENFERMERÍA
PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Comisión Interinstitucional de Enfermería.
La Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud tiene como objetivo
elevar la calidad de los servicios de salud y llevarla a niveles de aceptación
claramente percibidos por la población. Por ello resulta de primordial importancia
que las acciones que se emprendan para alcanzar el nivel de calidad deseado,
deben estar vinculadas necesariamente con la Seguridad del Paciente.
Conciente de la complejidad de los servicios de salud y del trabajo que realiza

cada uno de los integrantes del equipo de salud dentro de las unidades de
atención médica, esta Cruzada se apoya en el marco aportado por el Dr. Avedis
Donabedian, uno de los principales expertos en la materia, quien propuso dos
de Innovación y C
etaría alid
sec r a vertientes conceptuales que permiten categorizar la calidad de la atención médica
Sub d
y en general a la calidad de los servicios de salud.
Una de estas vertientes es la dimensión técnica, referida ésta a la aplicación

del conocimiento de cada una de las disciplinas que coadyuvan a la resolución
de los problemas de salud. La otra, la dimensión interpersonal, se refiere a la
interacción que se da entre el profesional de la salud y el paciente al momento
de proporcionar la atención. Ambas dimensiones son inseparables y ocurren de
manera simultánea cada vez que una persona entra en contacto con los servicios
de salud.
Con base en los enfoques de la calidad antes mencionados e incorporados

en la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, la Comisión
Interinstitucional de Enfermería (CIE) en su carácter rector a nivel nacional
conformada por representantes de instituciones educativas y de salud, definió
como prioridad para mejorar la calidad técnica e interpersonal de los servicios
de enfermería el desarrollo de un proyecto de “Evaluación de la calidad de los
servicios de enfermería”, cuyos antecedentes se remontan al año 2002.
En este intento por sistematizar la evaluación de la calidad de las intervenciones

de enfermería, principalmente en el ámbito hospitalario, por ser éste el ambiente
en el que el personal de enfermería tiene un papel mucho más protagónico que
en el de la atención ambulatoria, se determinó iniciar con la identificación de
aquellos procedimientos que representarán motivos de quejas o inconformidades
ante instancias como la Comisión Nacional de Arbitraje Médico y aquellos que
la literatura y la opinión de los expertos, estaban especialmente vinculados
directamente con la seguridad del paciente durante su estancia hospitalaria.
Uno de los aspectos relevantes en la toma de decisión sobre cuáles deberían

ser los procedimientos o acciones con las que se debería iniciar este proceso
de Salud
Secretaría
180
de medición del nivel de calidad en los servicios de enfermería fue la gran
heterogeneidad que existía en cuanto a la cultura de la evaluación, no sólo en
este grupo profesional, sino en todos los trabajadores de la salud, en su conjunto
Esto definitivamente obligó a iniciar con el monitoreo de tres procedimientos que
permitieran lograr dos propósitos:
1. Sentar las bases para que el personal de enfermería aceptara la

evaluación de la calidad de sus intervenciones, no con propósitos punitivos, sino
como una forma de identificar áreas de oportunidad para mejorar la atención
que brinda a los usuarios de los servicios de salud.
2. Identificar “vacíos” en cuanto a normatividad respecto a prácticas de

carácter preventivo para que con base en esta identificación se trabajaran las
de Innovación y C guías o protocolos que aseguren prácticas seguras que eviten la ocurrencia de
etaría alid
sec r a daño a los pacientes.
Sub d
Otros criterios aplicados para iniciar con el proceso de medición fueron seleccionar
aquellos procedimientos:
Cuyo cumplimiento es responsabilidad directa de enfermería
Que son motivo de riesgos y daños innecesarios para el

paciente
Que se realizan de manera cotidiana y prácticamente en todas las

unidades operativas del sistema de salud.
Que afectan negativamente la opinión de los usuarios.
Cuya mejora pueda darse en el corto plazo.
No requieren de inversiones importantes de recursos: económicos,

tecnológicos o humanos
de Salud
Secretaría
181
Para ello se elaboró un documento conceptual en donde se establece el proceso
de medición de cada uno de los indicadores ya que incluye metodología e
instrumentos que aplicarán en el proceso de medición ( Fig 1) y (Anexo I). Así
mismo, se elaboró un documento para guiar las implementación de proyectos
de mejora continua denominado: Lineamientos para la mejora continua de los
servicios de enfermería.(Fig. 2)
de Innovación y C
etaría alid
sec r a
Sub d
Fig.1 Fig. 2
Los indicadores al momento definidos establecen los criterios necesarios para

garantizar las condiciones indispensables para que los cuidados que proporciona
el personal de enfermería se brinden con oportunidad, en un ambiente seguro,
eficiente y humano en todo el Sistema Nacional de Salud (Anexos II, III, IV, V,
VI, VII) Estos indicadores han sido incorporados al Sistema de Información de
Indicadores de Calidad (INDICA) para que las unidades operativas del Sector
Salud a nivel nacional incluyan los resultados de las mediciones realizadas (Fig.
3y4)
de Salud
Secretaría
182
de Innovación y C
etaría alid
sec r a
Sub d Fig. 3
Fig. 4
de Salud
Secretaría
183
de Innovación y C
etaría alid
sec r a
Sub d
de Salud
Secretaría
184
ANEXO II.CRITERIOS QUE SE EVALÚAN PARA IDENTIFICAR NIVEL DE CUMPLIMIENTO
DEL INDICADOR:
MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VÍA ORAL POR ENFERMERÍA
Y
MEDIDAS DE SEGURIDAD QUE APLICAN
Criterios Medida de seguridad
1. Verifica que los datos del • Identificación del paciente

registro de medicamentos • Trascripción de la indicación en forma clara y verificada
y el nombre del paciente • Identificación de posibles errores de prescripción
correspondan con la orden • Uso de terminología estandarizada (nombres genéricos)
de Innovación y C médica.
etaría alid
sec r a
Sub d
2. Verifica el nombre • Medicamento correcto
y presentación del • Vía de administración correcta
medicamento. • Uso de terminología estandarizada (nombres genéricos)
3. Verifica la caducidad del • Identificación oportuna de factores de riesgo relacionadas

medicamento. a las condiciones del medicamento (caducado, precipitado,
contaminado)
4. Verifica la dosis y hora • Dosis correcta

de ministración del • Hora correcta
medicamento.
5. Le habla al paciente por su • Identificación verbal del paciente

nombre y le explica sobre • Identificación visual ( pulsera, brazalete, etc)
el procedimiento que le va • Comunicación efectiva al paciente o familiar.
a realizar.
6. Se cerciora que el paciente • Vía correcta

ingiera el medicamento. • Comunicación efectiva enfermera-paciente
7. Registra el medicamento al • Documentar en los formatos institucionales las acciones

término del procedimiento realizadas.
en el formato establecido.
de Salud
Secretaría
185
ANEXO III.CRITERIOS QUE SE EVALÚAN PARA IDENTIFICAR NIVEL DE
CUMPLIMIENTO DEL INDICADOR:
TRATO DIGNO POR ENFERMERÍA
Y
MEDIDAS DE SEGURIDAD QUE SE APLICAN
La enfermera saluda al paciente • Identificación verbal del paciente

en forma amable. • Identificación visual (Tarjeta de
identificación)
de Innovación y C
etaría alid • Comunicación efectiva enfermera-
sec r a
Sub d paciente
La enfermera se presenta con • Comunicación efectiva enfermera-

el paciente. paciente
Se dirige al paciente por su • Identificación verbal del paciente

nombre. • Identificación visual (pulsera,
brazalete, etc)
• Comunicación efectiva enfermera-
paciente
Le explica sobre los cuidados • Comunicación efectiva enfermera-

o actividades que le van a paciente (relación empática)
realizar.
Se interesa porque su estancia • Clima de seguridad

sea agradable. • Comunicación efectiva enfermera-
paciente (relación empática)
Ofrece un ambiente de respeto, • Ambiente libre de riesgos

confort, intimidad y seguridad. • Información sobre ubicación de las
áreas
• Uso de aditamentos de seguridad
• Comunicación efectiva enfermera-
paciente (relación empática)
Le enseña sobre los cuidados • Comunicación efectiva enfermera-

que debe tener respecto a su paciente (relación empática).
padecimiento. • Corresponsabilidad del paciente y
familiar
Hay continuidad en los • Comunicación efectiva inter e

cuidados de enfermería las 24 intraprofesional
horas del día. • Clima de seguridad
de Salud
Secretaría
186
ANEXO IV. CRITERIOS QUE SE EVALÚAN PARA IDENTIFICAR NIVEL DE
VIGILANCIA Y CONTROL DE VENOCLISIS INSTALADA
1. La solución • Protección contra factores externos de contaminación

instalada tiene originada por:
menos de 24 • desarrollo bacteriano y
horas. • manipulación de varios miembros del equipo de
salud
2. La solución • Paciente correcto

cuenta con • Prescripción correcta
de Innovación y C
etaría alid el membrete • Rapidez correcta
ubsec r ad
S elaborado • Evidencias concretas
conforme a la
normatividad.
3. La venoclisis • Protección contra factores externos de contaminación

y el equipo originada por :
tienen menos • desarrollo bacteriano
de 72 horas • manipulación de varios miembros del equipo de
de instalado. salud
4. El equipo de • Protección contra factores externos de contaminación

la venoclisis originada por:
se encuentra • detritus
libre de • precipitados
residuos. • sedimentos
5. El sitio de la • Identificación de datos reales o potenciales de infección o

punción y área reacción al material utilizado
periférica de • Protección contra factores externos de contaminación por
la venoclisis manipulación de varios miembros del equipo de salud.
se encuentran • Comunicación efectiva inter e intraprofesional
sin signos de
infección.
6. El catéter se • Protección contra factores externos de contaminación

encuentra debida a:
instalado • fugas
firmemente • manipulación de varios miembros del equipo de salud
y la fijación
está limpia.
7. La solución • Protección contra factores externos de contaminación

parenteral debida a:
se mantiene • entrada de aire no filtrado hacia el interior de la bolsa o
cerrada frasco de solución.
herméticamente.
de Salud
Secretaría
187
ANEXO V. CRITERIOS QUE SE EVALÚAN PARA IDENTIFICAR NIVEL DE
PREVENCIÓN DE CAÍDAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
Y
1. Valora y registra los • Identificación de factores reales o potenciales de

factores de riesgos de riesgo de caída.
caída en el paciente
durante su estancia
hospitalaria.
de Innovación y C
etaría alid
sec r a
Sub d
2. Establece, en el plan • Visitas frecuentes a la unidad del paciente.
de cuidados, las
intervenciones de • Ambiente libre de riesgos.
enfermería de acuerdo al
riesgo de caída.
3. Utiliza los recursos • Ambiente libre de riesgos.

disponibles y necesarios • Uso de aditamentos destinados a ofrecer
para la seguridad del seguridad del paciente.
paciente. • Reporte en caso de desperfecto o
descompostura.
4. Informa al paciente, • Comunicación enfermera-paciente, familiar.

familiar sobre el riesgo de • Correponsabilidad paciente y/o familiares.
caída.
5. Orienta sobre el uso • Comunicación efectiva enfermera-paciente.

y manejo del equipo • Correponsabilidad paciente y/o familiares.
y elementos para la
seguridad del paciente.
6. Revalora y ajusta de • Continuidad de las medidas de seguridad.

acuerdo el estado • Identificación de riesgos reales o potenciales
del paciente, las nuevos o adicionales.
intervenciones de
enfermería establecidas
en el plan de cuidados.
7. Registra presencia o • Evidencias de cuasi falla, accidente, eventos

ausencia de incidente o adversos o eventos centinelas.
accidente que presente • Identificación de posibles causas.
el paciente.
de Salud
Secretaría
188
ANEXO VI. CRITERIOS QUE SE EVALÚAN PARA IDENTIFICAR NIVEL DE
CUMPLIMIENTO DEL INDICADOR
PREVENCIÓN DE INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS EN PACIENTES CON
SONDA VESICAL INSTALADA Y
1. La bolsa colectora se • Protección contra factores externos de contaminación:

mantiene por debajo del • flujo retrógrado de la orina por gravedad o por
nivel de la vejiga. rebosamiento.
de Innovación y C
etaría alid
sec r a
Sub d 2. La sonda vesical está fija • Protección contra factores externos de contaminación:
de acuerdo al sexo del • Obstrucción de la sonda.
paciente. • Tracción de la sonda.
3. La sonda se encuentra • Identificación del paciente.

con membrete de • Identificación del responsable del procedimiento.
identificación.
4. El sistema de • Protección contra factores externos de contaminación:

drenaje se mantiene • Desconexiones de la sonda y el sistema.
permanentemente • Manipulación por varios miembros del equipo de salud.
conectado.
5. Registra datos referentes • Protección contra factores externos que impidan el libre flujo
al funcionamiento de la de la orina: obstrucción, acodadura, colapso, torcedura,
sonda y tubo de drenaje. presión .
• Proteger contra factores externos de contaminación por
fisuras.
6. Registra días de instalación • Paciente correcto.

de la sonda. • Prescripción correcta.
7. Reporta presencia o • Identificación oportuna de datos reales o potenciales de

ausencia de signos y infección.
síntomas que evidencien
infección de vías urinarias.
8. Realiza y registra medidas • Protección contra riesgo reales o potenciales de infección.

higiénicas al paciente. • Evidencias documentales de las acciones realizadas.
9. Anota las medidas de • Comunicación efectiva enfermera-paciente.

orientación proporcionadas • Evidencias documentales de las acciones realizadas.
al paciente y familiar.
de Salud
Secretaría
189
ANEXO VII. CRITERIOS QUE SE EVALÚAN PARA IDENTIFICAR NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL
INDICADOR:
PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
Criterios Medidas de seguridad
1. Valora y registra factores de

riesgo que predisponen al • Identificación de riesgos reales o potenciales para desarrollar
paciente para la aparición úlceras por presión.
de úlceras por presión.
2. Establece el plan de
de Innovación y C
etaría alid cuidados y ejecuta
sec r a • Protección contra riesgos reales o potenciales.
Sub d las intervenciones de
enfermería de acuerdo al
riesgo.
3. Utiliza los elementos • Uso de aditamentos de tipo preventivo.

disponibles y necesarios • Protección contra factores externos que propicien la extensión
para prevenir la aparición y/o infección.
de úlceras por presión.
4. Orienta al paciente y/o • Comunicación efectiva enfermera-paciente-familiar.

familiar sobre las formas
de prevenir las úlceras por
presión.
5. Revalora y ajusta de • Identifica problemas reales o potenciales nuevos o agregados.

acuerdo al estado del • Continuidad en la atención del paciente.
paciente las intervenciones • Comunicación efectiva inter e intraprofesional.
de enfermería establecidas
en el plan de cuidados.
de Salud
Secretaría
190
Actualización A2
Tecnología Médica y la Seguridad del Paciente
Centro de Excelencia Tecnológica en Salud.
¿Qué se puede hacer para mejorar la Seguridad del Paciente?

Esta es una pregunta que con seguridad se hace todo profesionista
relacionado con el sector salud.
Primero, podemos aprender de nuestros errores. La investigación
apropiada de incidentes y el compartir responsablemente la
información nos ayudará a identificar las causas raíz de los
errores.
Segundo, podemos mejorar la habilidad de anticipar errores. La
cooperación entre los profesionistas de todas las disciplinas
que intervienen en el sector salud aumentará la capacidad para
etaría
de Innovación y C
alid
detectar debilidades en el sistema. Finalmente, podemos mejorar
sec r a
Sub d el sistema de salud. Todos los que participamos en el sistema de
salud podemos trabajar para reconfigurar su estructura y conseguir
los recursos necesarios para proporcionar un cuidado al paciente
de alta calidad.
Una segunda pregunta, mas específica seria ¿Qué aspectos de

la Seguridad del Paciente están relacionados con la tecnología
médica?
El sistema de salud moderno se caracteriza por el uso de la
tecnología médica. En forma general la tecnologia médica no
solo está conformada por dispositivos y drogas sino por los
procedimientos médicos y quirúrgicos que ellos permiten llevar a
cabo y los sistemas de apoyo dentro de los que son utilizados.
Así podemos considerar como tecnologia médica desde un equipo
médico sencillo hasta las instalaciones hospitalarias en las que se
proporciona el cuidado de los pacientes. El diagnóstico, tratamiento
y rehabilitación de los pacientes depende de tecnologia médica
compleja y sofisticada.
El paciente se encuentra en el centro de una red compleja de
médicos, personal paramédico, equipos y otro sistemas. Cada
interfase entre una persona y una máquina o instalación ofrece
oportunidades para que ocurran errores.
El sistema de salud a sido caracterizado por una cultura de “culpa”
en la que las fallas son atribuidas al elemento humano del sistema.
Incidentes desafortunados se han clasificado simplistamente en
“fallas de dispositivos” o en “errores del usuario”.
Desde otro punto de vista, y tomando como prioridad mejorar la
Seguridad del Paciente, se prefiere utilizar el término “error de
uso” en lugar de “error del usuario”. El punto importante es que
de Salud
Secretaría
191
los errores asociados con la utilización de la tecnología médica no
son automáticamente achacados al usuario y, más importante, el
esfuerzo para eliminar dichos errores no se deben enfocar en el
usuario aislado del sistema en el que trabaja.
Recientemente se ha desarrollado un modelo de sistemas aplicado
a la Seguridad del Paciente en relación a la tecnologia médica.
(Shepperd 2000) y se denomina Modelo de Riesgo de Sistemas
(Systems Risk Model SMR) y se ilustra en la Figura 1.
Pre-utilización de la Instalación Pre-compra del Dispositivo
Factor Humano Factor Humano

Partes INSTALACION DISPOSITIVO Partes / Circuitos
Mantenimiento Mantenimiento
de Innovación y C
etaría alid
sec r a
Sub d
PACIENTE Activo / Pasivo
Uso inadecuado
OPERADOR AMBIENTE Interno
Atención Redirigida
Precontratación del Operador Externo
Figura 1
El cuadro grande representa el proveedor de servicios de salud

(hospital, clínica, etc.). En el centro se encuentra un cuadro
sombreado con los términos “operador”, “instalación”, “dispositivo”,
“ambiente” y “paciente”, esto representa un minisistema relacionado
con un dispositivo. Cada uno de estos componentes llega a
otros cuadros que contienen los subcomponentes de los cinco
componentes principales. Estos componentes se encuentran en el
extremo donde el paciente recibe el cuidado. Las deficiencias en los
subcomponentes pueden ocasionar fallas en los componentes, es
decir, que el minisistema funcione fuera de sus límites aceptables o
que causen daño al paciente.
de Salud
Secretaría
192
Las deficiencias en los subcomponentes frecuentemente pueden
ser identificadas en sus orígenes antes de entrar al ambiente clínico
por ejemplo, una deficiencia en un dispositivo puede originarse en
su diseño o fabricación; una deficiencia en instalaciones puede
originarse durante la etapa de planeación; y una deficiencia en el
operador puede originarse durante el entrenamiento y capacitación
básica. Estos factores se encuentran fuera del cuadro.
Las definiciones de los subcomponentes se dan en la Tabla 1 en

las columnas 1 y 2. La columna 4 contiene preguntas generales
que pueden ayudar al investigador a encontrar las deficiencias del
sistema y que comunmente se denominan causas raíz. La columna
3 contiene a la persona o grupo responsable del subcomponente en
el momente en que ocurrió el incidente adverso. La designación de
etaría
de Innovación y C
alid un grupo responsable es útil ya que puede ayudar en la identificación
sec r a
Sub d
de la causa raíz y proveer soluciones.
Determinar la causa directa de un incidente adverso nos lleva a la

identificación de la causa raíz.
La causa directa de una falla es una desviación del funcionamento
esperado del componente y que resulta en la falla del minisistema
o en daño al paciente.
Las deficiencias en un minisistema son las causas raíces de los

incidentes adversos. Estas deficiencias pueden ser obvias , pero
administradas o ignoradas, o pueden permanecer irreconocidas
hasta que ocurra un incidente adverso. Previo al incidente adverso,
la identificación de la deficiencia es parte del programa de mejoras
de la calidad. Posterior al evento, la identificación de fallas es el
objetivo del investigador de accidentes.
Caso de un Monitor que falló en emitir una alarma.
Una paciente con cáncer terminal fue admitida en Urgencias. Fue

subsecuentemente trasladada a un cuarto privado donde se le
tomaron sus signos vitales y se le conectó un monitor cardiaco.
El monitor tenia 10 años de antigüedad y la alarma de frecuencia
cardiaca en este monitor tenía que ser activada oprimiendo un
botón. La enfermera no activó la alarma ya que pensaba que la
alarma se activaba automáticamente al encender el monitor. La
paciente era revisada cada 10 a 15 minutos. Aproximadamente 90
minutos despues de la admisión del paciente y 10 minutos después
de que se le revisó por última vez, fue encontrada muerta. Ninguna
alarma alertó a la enfermera.
de Salud
Secretaría
193
Investigación del Evento.
Se adquirió la siguiente información durante la investigación de
varias fuentes, incluyendo el expediente del paciente, entrevistas,
revisión y prueba del dispositivo y los manuales.
Dispositivo.- El monitor de frecuencia cardiaca y el sistema de 4
camas fueron examinados y se encontró que funcionaban dentro
de las especificaciones del fabricante. En este sistema no se
activaban las alarmas al encender el equipo. Sólo se activan al
oprimir un botón de activación.
Instalación.- A pesar de que una línea de alimentación ruidosa fue
considerada como una posible fuente de ruido que pudiera apagar
las alarmas, se descartó sin pruebas subsecuentes de la línea.
Paciente.- El paciente se encontraba en una fase terminal de
cáncer y apenas alerta. No se identificaron características activas
de Innovación y C o pasivas que contribuyeran con el incidente. El expediente no
etaría alid
sec r a
Sub d
indica que no ocurrió un código azul.
Ambiente.- Otros sistemas en operación cuando ocurrió el incidente
fueron rechazados como la fuente de la falla en las alarmas.
Operador.- El operador del monitor era una enfermera registrada.
Su educación, entrenamiento y credenciales eran excelentes para
trabajar en urgencias. Sin embargo, estaba entrenada para utilizar
los nuevos monitores que activan las alarmas automáticamente
al encender el equipo. Nunca había trabajado con monitores tan
antiguos como en el de este caso.
Determinando la causa directa.

En este caso, el riesgo consiste en la falla de que la alarma funcione
oportunamente. A pesar de que el paciente hubiese muerto de
cualquier forma, no se hizo la anotación en el expediente de la
ocurrencia del código azul. De haber ocurrido la alarma el equipo
de paro hubiera respondido. Al evaluar cada componente del
sistema, todos funcionaron adecuadamente excepto el operador.
El operador simplemente falló en oprimir el botón de activación de
las alarmas. Utilizando este análisis, se considera al operador la
causa directa como también la causa administrativa del incidente
adverso.
Determinando la causa raiz.

Las causas raíces de este incidente son muy interesantes. Una
se relaciona con el uso de una mezcla de modelos de monitores
con diseños diferentes. En algunos sistemas las alarmas se activan
automáticamente, en otros, se activan por medio de un botón.
Ninguna de las enfermeras tenía conocimiento de esto. Si alguna
hubiese sabido, el incidente no hubiese ocurrido. Si el departamento
de Salud
Secretaría
194
de Urgencias hubiese conocido la naturaleza de la alarma y fallado
en proporcionar entrenamiento a las enfermeras, el departamento
hubiese sido considerado negligente.
Por las entrevistas se encontró que una enfermera sabía que
las alarmas de frecuencia se activan automáticamente y trató de
demostrarlo conectando el monitor a si misma. Al aparecer la señal
soltó uno de los cables y sonó la alarma de derivación suelta. Esto
indicó que la enfermera no conocía la diferencia entre una alarma
de derivación suelta y la alarma de frecuencia cardiaca.
En este hospital, las enfermeras de cuidados intensivos trabajan
ocasionalmente en el departamento de Urgencias. En cuidados
intensivos solo tenían los nuevos monitores que activan las alarmas
automáticamente. Dos enfermeras de este servicio reportaron que
los monitores de urgencias activan las alarmas automáticamente
de Innovación y C al encender el equipo. Esto sugiere que el error pudo haber sido
etaría alid
sec r a
Sub d
cometido por cualquier otra enfermera. Una búsqueda de eventos
similares en la literatura resultó en dos publicaciones que advirtieron
el error potencial cuando dos sistemas con distintas formas de
activación de alarmas son utilizados, sin embargo estas advertencias
nunca llegaron a las enfermeras del servicio de urgencias.
Para prevenir un futuro incidente, el servicio añadió etiquetas debajo
de los botones de cada alarma de los monitores, indicando a las
enfermeras la necesidad de oprimir el botón para activar las alarmas.
El hospital también actualizó los materiales de entrenamiento de
las enfermeras y desarrolló un plan a largo plazo para el reemplazo
de los monitores viejos.
Otro aspecto interesante es que si se hubiese hecho la anotación
de que no ocurrió código azul en el expediente del paciente, su
muerte no se hubiera considerado como un incidente y la falla con
las alarmas hubiese pasado inadvertido.
Finalmente podemos preguntar ¿Qué profesionistas están

capacitados para asesorar en este aspecto?
La profesión de Ingeniería Biomédica aplica los principios de
la Ingeniería a la solución de problemas en Medicina y Biologia.
Particularmente los Ingenieros Biomédicos que trabajan en
ambientes hospitalarios son conocidos como Ingenieros Clínicos.
El Colegio Americano de Ingeniería Clinica (ACCE) lo define como
“un profesionista que apoya el cuidado del paciente aplicando sus
habilidades ingenieriles y administrativas a la tecnología de los
cuidados de salud”. Esta es una profesión que surgió alrededor de
los años 60 en respuesta al aumento del uso de tecnología en los
hospitales. Históricamente se ha enfocado en dispositivos médicos,
adquisición del equipo adecuado, su mantenimiento y reparación,
de Salud
Secretaría
195
cumplimiento con las normatividad correspondiente. Con el tiempo,
la Ingeniería Clínica ha asumido un papel de liderazgo en la gestión
de los equipos médicos abarcando todo su ciclo de vida. Como
resultado, los Ingenieros Clínicos se han involucrado profundamente
en actividades de mejora de calidad y administración de riesgos.
Los Ingenieros Clínicos son miembros esenciales de los equipos

multidisciplinarios del hospital que investigan incidentes en los que
un dispositivo médico a causado daño o muerte a un paciente.
La perspectiva del Ingeniero Clínico puede ser instrumental
en la identificación de las causas raíz y de las soluciones. La
comprensión del diseño de un equipo puede revelar aspectos que
van mas allá del comportamiento normal del equipo en cuestión.
Una comprensión de la operación del equipo y su mantenimiento
etaría
de Innovación y C
alid puede llamar la atención a posibles modos de falla y el efecto en
sec r a
Sub d
su funcionamiento. Una comprensión de la teoría de sistemas y
de ingeniería de factor humano puede dar indicaciones sobre la
interacción entre máquinas y humanos.
Los Ingenieros Clínicos también han hecho contribuciones en
diversas áreas como lo son problemas con anestesia, interferencia
de radiofrecuencia con sistemas de telemetría, remercadeo de
dispositivos médicos. Tienen un papel importante y único en los
esfuerzos por mejorar la Seguridad del Paciente.
de Salud
Secretaría
196
Tabla 1. Definiciones de Componente / Subcomponente y Responsable Administrativo
Componente/Subcomponente Definición Responsabilidad Preguntas Genéricas

Administrativa relacionadas con la causa raiz
durante el incidente
Dispositivo
Diseño de Factor Humano Características de Operador Era la característica inusual?

diseño definidas por Era una característica nueva?
factores humanos Era una característica común en otros
aceptables, estandares, dispositivos?
guias o por el fabricante Fue mencionada en el entramiento?
de Innovación y C
etaría alid
ubsec r ad Se mencionó en el manual del
S usuario?
Se tenia conocimiento de
la característica antes de la
contratación?
Está relacionada con una modificación
del dispositivo?
Diseño electrónico/partes Falla impredecible y Fabricante Era la falla conocida antes de la

repentina del equipo, compra?
parte o circuito.
Despues de la compra?
Se pueden comprar mas dispositivos
confiables?
Se investigaron reportes existentes
antes de la compra?
Hay indicación de que la falla
esté relacionada con falta de
mantenimiento?
Deterioro Cambios lentos y Mantenedor El equipo estaba inventariado para

predecibles en la mantenimiento preventivo?
exactitud, precisión y
confiabilidad del Estaba programado para MP?
dispositivo Se realizó el mantenimiento?
Olvidó el mantenedor algún detalle?
Había suficientes mantenedores para
realizar MP?
No se realizó MP debido a corte en el
presupuesto?
Mantenimiento Acción o inacción del Mantenedor Se pudo reparar el dispositivo?

mantenedor Se reparó varias veces?
El mantenedor fue entrenado para
mantenimieto preventivo y correctivo?
Se recibió información equivada para
su reparación?
Hubo suficiente tiempo para
reparación?
Se le distrajo durante la reparación?
de Salud
Secretaría
197

Instalación
Diseño de Factor Humano Características de Operador Era la característica inusual?

diseño definidas por Era una característica nueva?
factores humanos Era una característica común en otras
aceptables, estandares, instalaciones?
guias o por arquitectos/ Fue mencionada en la orientación?
de Innovación y C
etaría alid
sec r
Se tenia conocimiento de
a
Sub d la característica antes de la
contratación?
Diseño electrónico/partes Falla impredecible Fabricante Era la falla conocidad antes o

y repentina de la despues de la construcción?
instalación o sus
sistemas Se pueden comprar mas dispositivos
confiables?
Se investigaron reportes existentes
antes de la compra?
Hay indicación de que la falla
esté relacionada con falta de
mantenimiento?
Deterioro Cambios lentos y Mantenedor El equipo estaba inventariado para

predecibles en las mantenimiento preventivo?
instalaciones
Estaba programado para MP?
Se realizó el mantenimiento?
Olvidó el mantenedor algún detalle?
Había suficientes mantenedores para
realizar MP?
No se realizó MP debido a corte en el
presupuesto?
Mantenimiento Acción o inacción del Mantenedor Se pudo reparar el dispositivo?

mantenedor Se reparó varias veces?
El mantenedor fue entrenado para
mantenimieto preventivo y correctivo?
Se recibió información equivada para
su reparación?
Hubo suficiente tiempo para
reparación?
Se le distrajo durante la reparación?
de Salud
Secretaría
198

Paciente
Activo
Educado Paciente que conoce Paciente Es el paciente normal para esta area?
el riesgo realiza una El paciente conocia el riesgo?
acción dañina Lo conocia el proveedor del servicio?
Se pudo haber colocado el dispositivo
de Innovación y C
etaría alid
sec r
fuera del alcanze del paciente?
a
Sub d
No-educado Paciente ignorante del Operador Se debió de haber restringido al
riesgo o que sin control paciente?
realiza una acción
dañina Sedado?
Colocado donde pudiera ser vigilado
con mas cuidado?
Pasivo Condición o Operador Se le hicieron pruebas al paciente?

sensibilidad del Era la sensitividad rara?
paciente
Debia el proveedor del servicio
haberlo sabido?
Debió el paciente ser tratado en estas
instalaciones?
Operador
Uso inadecuado Acción o inacción Operador Es conocedor del minisistema?

debida a la falta de Fue entrenado?
capacitación que
resulta en resultados no Existe el manual de usario?
deseados
Atención redirigida Acción o inacción de Proveedor del servicio Horarios largos?

un operador capacitado Muchos pacientes?
bajo circunstancias que
resultan en resultados Personal inadecuado?
no deseados Problemas con el personal?
Recortes en presupuesto?
Muchas juntas?
Ambiente
Externo Dispositivo Inseguro Naturaleza o La falla se debió a un desastre

o ineficaz fuera del comunidad natural?
control del proveedor
de cuidado de salud Ambiente normal?
Desastre local?
Interno Dispositvo inseguro Operador La falla fue causada por otros

o ineficaz debido minisistemas?
a la interacción
con otros sistemas Causado por instalaciones?
o minisistemas Telecomunicaciones?
controlados por el Desastres internos?
proveedor de cuidado
de salud
de Salud
Secretaría
199
Índice temático
A
Accidente: .....................................................................................................4 - 19
Aeronáutica comercial: ...............................................................................20 a 37
Afinidad, diagrama de: ........................................................52 – 58 a 60 – 73 - 74
Análisis: .......................................................................................................47 - 51
Antibioticoterapia: .......................................................................................11 – 12
Árbol, diagrama de: ....................................................................................59 – 67
B
Benchmarking: ...................................................................................................28
e Innovación y
C
etaría d Cali
ubsec r da d Calidad, definiciones de: ....................................................................................16
S
CALIDATEL:................................................................................................29 – 85
Capacitación:......................................................................................................50
Causa-efecto, diagrama de: ................................................................62 – 63 - 94
Causa raíz: .........................................................................................62 – 64 – 94
Ciclo de gestión de calidad: .......................................................................45 a 51
Comunicación: ............................................................38 a 44 - 92 – 93 – 94 – 97
Comunicación de riesgos: ..................................................................41 – 42 - 43
E
Error activo: .......................................................................................................17
Error latente: ..............................................................................................17 - 18
Error por acción: ................................................................................................17
Error por omisión: ..............................................................................................17
Espina de pescado, diagrama de: .....................................................Ver Ishikawa
Eventos adversos: ..........................................................5 - 8 – 9 – 10 – 19 – 170
Evento centinela:..................................................18 – 19 – 38 – 102 – 104 a 126
Expediente clínico: .............................................................................................86
F
Flujo, diagrama de: ....................................................................................54 – 55
G
Grupo de Respuesta Federal: ...........................................................................99
I
INDICA, sistema: 58
Infección nosocomial: ............................................................................3 – 5 – 87
Información: ...............................................................................38 – 86 – 88 – 98
Ishikawa, diagrama de: ......................................................................................62
L
Lavado de manos: .......................................................................................3 – 14
Lineamientos clínicos: .......................................................................................12
Lluvia de ideas: ..........................................................................................56 a 58
de Salud
Secretaría
200
M
Mala práctica médica: .....................................................................4 – 157 – 159
Manejo de crisis: .......................................................................................89 a 99
Medicina basada en evidencias: ..................................................................3 – 9
Medición: ...................................................................................................46 - 50
Medición basal: .................................................................................................50
Mortalidad materna:...........................................................................................87
O
OMS, Alianza Global para Seguridad del Paciente: .........................................35
e Innovación y P
etaría d Cali
ubsec r da d Pareto, diagrama de:........................................................................ 65 – 66 – 96
S
Participación:............................................................................................. 48 - 49
Principio:.............................................................................. 80 – 20: (Ver Pareto)
Q
Quasi falla: ................................................................................................18 – 19
R
RHOVE: ............................................................................................................62
Riesgo: ................................................................................................3 – 16 - 17
S
Seguimiento: ............................................................................................53 – 98
Seguridad del Paciente, definición de: .......................................................2 - 19
Sensibilización: .........................................................................................49 - 50
Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios (SAEH):........................84 - 86
Sistema Nacional de Registro y Aprendizaje de Eventos Centinela: 29 – 35 –85
SONRIE:..............................................................................................9 – 10 - 13
U
Unidad de Inteligencia Epidemiológica y Sanitaria:...........................................99
de Salud
Secretaría
201

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Directorio

Dr. Julio Frenk Mora

Dr. Enrique Ruelas Barajas

Coordinación de Asesores de la Subsecretaria de Innovación y Calidad

Dr. Francisco Bañuelos Téllez

Ing. Walter Tovar Vera

Dra. Patricia Pérez Casso López

Dirección General de Calidad y Educación en Salud

Dr. Miguel Romero Téllez

Dirección General de Evaluación del Desempeño

Dr. Octavio Gómez Dantes

Dirección General de Información en Salud

Dr. Rafael Lozano Ascencio

Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud

Ing. Adriana Velásquez Berumen

Comisión Interinstitucional de Enfermería

Lic. Juana Jiménez Sánchez

Simuladores y ejercicios en seguridad

Citando un ejemplo sencillo, común y muy peligroso podemos nombrar a las

Resaltamos dentro de este ejemplo únicamente el lavado de manos para ﬁnes

SEGURIDAD Y TRABAJO EN EQUIPO

El daño puede darse por el error de un individuo; recordemos: errare humanum

Lo cierto es que los accidentes sí ocurren, y en muchos de ellos los pacientes

El problema no es nuevo, pero durante muchos años recibió poca atención.

En 1991 se publicaron los resultados del Estudio de Harvard sobre Práctica

Los resultados no eran alentadores. El estudio de Harvard llegó a la conclusión

El trabajo del Instituto de Medicina estimó que entre 44,000 y 98,000

Para las autoridades australianas correspondientes, el porcentaje era de 16.6%

En lo que se reﬁere a costos ﬁnancieros, que involucran hospitalizaciones

La situación en los países en desarrollo y en los países con economías en

¿Cuáles son los factores que pueden estar determinando esto?

1) Escasez y deﬁciencias en la actuación del personal, por falta de

2) Insuﬁciente plantilla de personal en turnos vespertino y nocturno

3) Gestión deﬁciente de la plantilla existente

4) Atención de médicos becarios sin supervisión

5) No hay procedimientos de vigilancia y control de infecciones

6) Inestabilidad laboral en personal de enfermería

7) Mal estado de infraestructura y equipos

9) La grave escasez de recursos para ﬁnanciar los costos de

10) Poca capacidad gerencial de mandos altos y medios hospitalarios,

Esta enumeración encierra a su vez oportunidades para iniciar acciones para

En virtud de lo anterior, la Secretaría de Salud en el marco de la Cruzada Nacional

Dr. Enrique Ruelas Barajas

El presente curso, se propone cumplir con los siguientes objetivos:

Primero – Sensibilizar al personal directivo y operativo para que esté

Segundo – Contar con un marco de referencia que le permita participar en

Tercero – Identiﬁcar eventos adversos y resolverlos mediante el trabajo

Pongamos por escenario un gran hospital: un ediﬁcio moderno, reluciente; un

En una reunión con los altos mandos directivos, el director dice en su

¿Puede hablarse de calidad en un entorno así?

Estas situaciones contribuyen mucho a explicar la relación intrínseca, primordial,

Contribuyen también a explicar por qué una de las consideraciones primordiales

La Cruzada ha enfocado su atención en nueve conceptos fundamentales que se

S seguridad para los pacientes

Y luego en la dimensión técnica:

R resultados clínicos que puedan ser constatados con

I indicadores que conduzcan hacia

A la combinación de estos tres conceptos se les denomina “medicina basada en

de Innovación y C R respeto a la dignidad del paciente

E empatía (Ruelas, 2004).

Como se verá, el primer concepto en el que se enfoca la Cruzada es precisamente

Esto fue bueno. Se estaba avanzando en el aseguramiento de un derecho

La calidad era polifacética, compleja, y los desafíos se encontraban en todas