síndrome coronario sin elevación del ST

1. Hospitalizar por medicina interna

2. no vía oral
3. oxigeno por cánula nasal 3 litros por minuto
4. canalizar vena con yelmo
5. control de signos vitales cada 2 h
6. solución salina 1000 cc de liquido de sostenimiento
7. 50 mg de nitroglicerina en 500 cc de DAD5% , Comenzar a 5 ug/min; y aumentar la
dosis de 5-10 ug cada 5-10 minutos, hasta conseguir disminución de la PA en 10% en
normotensos., disminución de la PA en 30%,en hipertensos. Pero no menos de 90 mmHg
de PA sistólica; Continuar la infusión por lo menos 24 horas. Preferiblemente por 48
horas, Descontinuar si hay hipotensión, para detener la infusión, titular hacia abajo a
razón de 5 ug/m; cada 5-10 minutos.
8. Si hay persistencia del dolor morfina 2 -4 mg iv diluidos en 100cc de s.salina
9. dosis de carga de ASA 100 mg si antes tomaba, si no 350 mg que las mastique
10. Clopidrogel 600 mg vo dosis única y luego 75 mg dosis diaria por un año
11. enoxaparina se da 30 mg en bolo iv y luego 1 mg/kg cada 12 h subcutánea
12. atorvastatina 80 mg VO cada 24h
13. Metoprolol 50 mg VO cada 12h
14. Captopril 25 mg vo o losaran 50 mg vo o enalapril 20 mg vo cada 8- 12- 24 horas según
cifras de PA
15. Omeprazol 20 mg VO cada 24 h
16. electrocardiograma de doce derivadas
17. Troponinas i se solicitan a las 3 horas de iniciar el dolor si son ultrasensibles o a las 6
horas si son las convencionales
18. inograma, hemoleucograma
19. BUN, creatinina, glicemis, perfil lipidico
20. Placa de tórax pa si sospecha edema de pulmón killid
21. programar para PCI estratificar si: para los de riesgo alto intermedio y bajo, realizar TIMI
O GRACE

1
CONTRAINDICACIONES DE ADMINISTRAR NITRATOS, IECAS:
a) Hipotensión (PAS < 90 mmHg).
b) Bradicardia (FC < 40/min)
c) Taquicardia (FC > 110/min)d) En pacientes con sospechas de infarto de ventrículo
derecho.( PONER LIQUIDOS A CHORROS PARA AUMENTAR LA
CONTRACTIBILIDAD DEL VENTRICULO DERECHO POR LA LEY DE FRANK
STARLING)

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síndrome coronario con elevación del ST
1. Hospitalizar por medicina interna
2. no vía oral
3. oxigeno por cánula nasal 3 litros por minuto
4. control de signos vitales cada 2 horas
5. canalizar vena con yelmo
6. solución salina 1000 cc de liquido de sostenimiento
7. 50 mg de nitroglicerina en 500 cc de DAD5% , Comenzar a 5 ug/min; y aumentar la
dosis de 5-10 ug cada 5-10 minutos, hasta conseguir disminución de la PA en 10% en
normotensos., disminución de la PA en 30%,en hipertensos. Pero no menos de 90 mmHg
de PA sistólica; Continuar la infusión por lo menos 24 horas. Preferiblemente por 48
horas, Descontinuar si hay hipotensión, para detener la infusión, titular hacia abajo a
razón de 5 ug/m; cada 5-10 minutos.
8. Si hay persistencia del dolor morfina 2 -4 mg iv diluidos en 100cc de s.salina
9. dosis de carga de ASA 100 mg si antes tomaba, si no 350 mg que las mastique
10. Clopidrogel 600 mg vo dosis única si se va hacer PCI , si se va hacer fibrinolisis dosis
carga 300 mg y luego 75 mg dosis diaria por un año
11. enoxaparina se da 30 mg en bolo iv y luego 1 mg/kg cada 12 h subcutánea
12. atorvastatina 80 mg VO cada 24h
13. Metoprolol 50 mg VO cada 12h
14. Captopril 25 mg vo o losartan 50 mg vo o enalapril 20 mg vo cada 8- 12- 24 horas según
cifras de PA
15. Omeprazol 20 mg VO cada 24 h
16. Administrar una infusión de 1 500 000 U de Stretoquinasa disueltas en 100 cc de D5%
AD, en una hora. o
17. tecnecteplasa dosis:

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18. CRITERIOS DE REPERFUSIÓN: Rápido alivio del dolor, Descenso o desaparición de la
elevación del segmento ST en el electrocardiograma, Aparición de arritmias de
reperfusión., Rápido pico de CPK, de menos de 12 horas
19. electrocardiograma de doce derivadas:,A la admisión., Al iniciar la infusión de STK, Al
finalizar la infusión de STK, Cada 8 h por 3 veces.
20. Troponinas I se solicitan a las 3 horas de iniciar el dolor si son ultrasensibles o a las 6
horas si son las convencionales
21. inograma, hemoleucograma
22. BUN, creatinina, glicemia, perfil lipidico
23. Placa de tórax pa si sospecha edema de pulmón killid

ANGINA INESTABLE
1. Hospitalizar por medicina interna
2. no vía oral
3. oxigeno por cánula nasal 3 litros por minuto
4. canalizar vena con yelmo
5. solución salina 1000 cc de liquido de sostenimiento
6. 50 mg de nitroglicerina en 500 cc de DAD5% , Comenzar a 5 ug/min; y aumentar la
dosis de 5-10 ug cada 5-10 minutos, hasta conseguir disminución de la PA en 10% en
normotensos., disminución de la PA en 30%,en hipertensos. Pero no menos de 90 mmHg
de PA sistólica; Continuar la infusión por lo menos 24 horas. Preferiblemente por 48
horas, Descontinuar si hay hipotensión, para detener la infusión, titular hacia abajo a
razón de 5 ug/m; cada 5-10 minutos.
7. Si hay persistencia del dolor morfina 2 -4 mg iv diluidos en 100cc de s.salina
8. dosis de carga de ASA 100 mg si antes tomaba, si no 350 mg que las mastique
9. NO PONER CLOPIDROGEL HASTA TENER TROPONINAS
10. enoxaparina se da 30 mg en bolo iv y luego 1 mg/kg cada 12 h subcutánea
11. atorvastatina 80 mg VO cada 24h
12. Metoprolol 50 mg VO cada 12h
13. Captopril 25 mg vo o losartan 50 mg vo o enalapril 20 mg vo cada 8- 12- 24 horas según
cifras de PA
14. Omeprazol 20 mg VO cada 24 h

15. electrocardiograma de doce derivadas

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16. Troponinas i se solicitan a las 3 horas de iniciar el dolor si son ultrasensibles o a las 6
horas si son las convencionales
17. inograma, hemoleucograma
18. BUN, creatinina, glicemis, perfil lipidico
19. Placa de tórax pa si sospecha edema de pulmón killid
20. realizar TIMI O GRACE para clasificar en riesgo alto, intermedio o bajo, para saber si se
estratifica ambulatoriamente o intrahospitalariamente
- alto riego: intrahospitalatiamente estratificación invasiva con PCI
- Intermedio: se realiza estratificación intrahospitalria no invasiva con prueba de estrés
dependiendo de las condiciones del paciente con dobutamina o con ejercicio.
- bajo riesgo : realizar ecocardiograma si fracción de eyección menor del 40 % realizar PCI,
si no prueba de estrés ambulatoria

Accidente cerebrovascular isquemico

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1. Hospitalizar por medicina interna
2. no vía oral
3. oxigeno por cánula nasal 3 litros por minuto SAT mayor 94%
4. canalizar vena con yelmo 16
5. solución salina 2000 cc de liquido de sostenimiento, evitar hipotensión por que aumenta
la zona de penumbra
6. omeprazol 40 mg iv cada 24 h
7. control de signos vitales cada 2 h
8. control de temperatura
9. control de glicemia realizar glucometrias cada 6 h conseguir niveles de glucosa en un
rango de 140 a 180 mg/dL ( peores resultados con normoglicemia)
10. no se inicia anticuagulacion por riesgo de volverse hemorrágico
11. realizar escala de NISH, realizar trombosis si esta en rengo 7 - 21, esta en rango
terapéutico 4.5 horas de inicio de los isntomas y no cambios en el tac realizar la
clasificación de aspect para identificar cambios tempranos en el tac
12. realizar trombolisis con lista de chequeo
13. rtPA IV (0,9 mg/kg, máximo 90 mg ) poner el 10% en un minuto y el resto de la dosis en
59 minutos, realizar NISSH cada 15 minutos por 24 h para ver evolucion y mejoría con la
trombolisis
14. En los pacientes con presión arterial elevadas (PA > 185/110) y son candidatos para
tratamiento con rtPA intravenoso, administrar Labetalol: 10 – 20 mg IV en 1 – 2 minutos
y se puede repetir 1 vez, si PAS > 180-230 mmHg o la PAD entre 105 -120 mmHg:
administra Labetalol: 10 mg IV, seguida por infusión de 2-8 mg/min
15. En pacientes con presión arterial elevada (PAS > 220 o una PAD > 140 mmHg.) que no
son candidatos fibrinolisis un objetivo razonable es bajar la tensión arterial en un 15%
durante las primeras 24 horas tras el inicio del ACV. e iniciar asa 100 mg oral luego de
24 h de la sintomatologia
16. electrocardiograma
17. troponinas
18. inograma, hemoleucograma, ecocardiograma, TSH.
19. BUN, creatinina, glicemia, perfil lipidico

CONTRAINDICACIONES DE FIBRINOLISIS:
- Hemorragia intracraneana

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- Sospecha de hemorragia subaracnoidea.
- Infarto multilobar en la tomografía.
- Historia previa de hemorragia intracerebral
- HTA no controlada
- Neoplasia, aneurisma, malformación arteriovenosa?
- Convulsiones
- Sangrado activo o trauma
- Trastornos de coagulación
- <3 meses de neurocirugía, TEC, ACV.
- Punción arterial

Accidente cerebrovascular Hemorragico

1. Hospitalizar por medicina interna
2. no vía oral

7
3. oxigeno por cánula nasal 3 litros por minuto SAT mayor 94%
4. canalizar vena con yelmo 16
5. solución salina 2000 cc de liquido de sostenimiento, mantener normotension, evitar la
hipotensión
6. omeprazol 40 mg iv cada 24 h
7. control de signos vitales cada 2 h
8. control de temperatura Tª<37ºC
9. control de glicemia realizar glucometrias cada 6 h
10. no se inicia anticuagulacion.
11. cabecera del paciente a 30 grados , reposo absoluto
12. Mantener una natremia normal (en torno a 140mEq/l).
13. Evitar la hiperglucemia: mantener glucemias<160 según
14. Mantener normocalcemia y normomagnesemia.
15. Hemoglobina: entre 8-10g/dl.
16. no se realiza escala NISH no sirve para ACV hemorrágicos
17. contraindicado tromboslisis
18. Ya no esta indicada la terapia triple H
19. si clasificación hunt hess y fisher alta inicia nimodipino VO 60mg/4h durante 21días
20. En los pacientes con presión arterial elevadas utilizar labetalol el objetivo es mantener
una presión arterial sintolica 160- 140, TAM 80-110 bajar las cifras de PA en la primera
hora del ingreso del paciente, administrar Labetalol: 20 mg IV en 1 – 2 minutos y se
puede repetir los bolos duplicando la dosis,dosis max 300mg dosis total
21. electrocardiograma
22. troponinas
23. inograma, hemoleucograma, ecocardiograma, TSH.
24. BUN, creatinina, glicemia, perfil lipidico
25. panangiografia si es de causa aneurismatica
26. interconsulta con neurología si es candidato de cirugía o terapia endovascular

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HUNT - HESS— CLINICA
FISHER— RIEGO DE VASOESPASMO

9
EDEMA DE PULMON
Clínica: Disnea progresiva, signos de dificultad respiratoria, angustia, ansiedad, cianosis,
sudoración, expectoración rosada espumosa, Auscultacion : crepitos y puedo tener estertores
espiratorios.

Ordenes médicas:
1. Hospitalizar por medicina interna
2. no vía oral
3. oxigeno por cánula nasal 3 litros por minuto SAT mayor 92%
4. Posición sementada.
5. Sonda vesical conectada con sonda nelaton
6. canalizar vena con yelmo 16
7. Control de líquidos digeridos y eliminados.
8. omeprazol 40 mg iv cada 24 h
9. control de signos vitales cada 2 h
10. bolo de Furosemida 20-80mg IV dosis respuesta, la ampolla viene de 20 mg
11. si no mejora con la furosemida aplicar clorhidrato de morfina 2-4 mg iv diluido en 150 cc
de s. salina el efecto beneficioso de la Morfina se debe a su acción vasodilatadora
pulmonar y sistémica (por bloqueo simpático) y a la reducción del trabajo respiratorio y
del estrés del paciente
12. nitroglicerina iv dosis 10- 20 mcv/min e intitulando según respuesta, ojo no poner si el
paciente esta hipotenso. o otras opciones (Dinitrato de isosorbide 5mg IV con 150 cc de
s. salina o sublingual de 2.5 a 5 mg
13. dependiendo de presión arterial considerar inotropicos como la dobutamina (b1 y alfa 1) a
dosis 2- 10 mcgr/kg/min si el paciente esta hipotenso
14. Hemoleucogrma, monograma
15. Urea, creatinina.
16. Gases arteriales.
17. electrocardiograma de doce derivadas, troponinas
18. ecocardiograma
19. Rx. Tórax PA.: observo opacidad interticiales y alveolares(simétricas bilaterales ,en zonas
centrales, son alas de mariposa), lineas a y b de kerley
20. otros paraclinicos en busca de origende edema de pulmón

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SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA:
Indicaciones de secuencia de intubacion rápida:
.que no sea capaz de mantener la vía Aerea permeable
.que sea incapaz de mantener la homeostasis entre ventilación
.paciente en paro o en posparto

Vía Aerea difícil

apertura vocal mayor de 4 cm
distancia tiromentonisna mayor a 6 cm
Malampaty tres y cuatro
movilidad cervical menos 100%
Peso mayor 110 kilos
antecedente viaria difícil y capacidad
cormack 3 y 4

Maniobras
BURP
La maniobra consiste en el desplazamiento de la laringe en tres direcciones específicas:
a) Posterior en contra de la columna cervical
b) Hacia arriba conforme fuera posible
c) Desplazamiento a la derecha
SELLICK: compresión cricoidea

1-) Maniobra de BURP

2-) Extensión de la columna cervical superior
3-) Protrusión y subluxación mandibular
4-) Uso de un estilete o guía para ferulizar el tubo endotraqueal y permitir darle la
curvatura deseada
5-) Tracción de la comisura bucal

11
Ordenes médicas:
1.control de signos vitales cada 2 h
2.Canalizar vena yelco 18
3.Tener todo el instrumental listo para la intubación como cánula oxígeno máscaras
medicamentos tubos ( mujeres 7, hombres 8 , embarazadas 6 ,5) laringoscopio Miller recto en
niños y en politrauma y la curva que es la Macintosh en adultos , equipo de paro, Oxígeno,
aspiración, bolsa-válvula-máscara, laringoscopio, pilas, que no esté pinchado el balón
inflable,. Guantes, Retirar objetos del paciente (dentadura)
4.Preoxigenar durante 3 min con oxígeno al 100%
5.Preinductor :
fentanil 2-5 mcg/kg o Midazolam 0.01-0.03 mg/kg
Lidocaina?
6. Inductor:
Tec + politraumatizado no inestable : etomidato 0.2-0.3 mg/kg
Tec puro: propofol 1-2 mg/kg
Politraumatizado inestables: ketamina 1 a 2 mg/K
Jóvenes, hipertensos sin sospecha de politrauma: tiopental 3-5 mcg/kg
Sepsis: ketamina 1-2mg/kg
otros: Midazolam: 0,1 mg/Kg, Fentanilo 5 a 30 mcg/Kg
7. Despolarizante: succinilcolina ampolla 100 mg aplicar 1.5mg/kg actúa a los 15 seg dura
10 min
Vecuronio 0,1 mg/Kg
Rocuronio 0,6 a 1,2 mg/Kg
Pancuronio 0,1 mg/Kg
estos si el paciente va para UCI duran 45 min
8. Realizar laringoscopia, realizar maniobra sellick, maniobra Burp
10. Asegurarse que el tubo paso al cuerdas vocales, auscultar pulmones y estomago, ver que
se condense el tubo,
11. Fijar tubo
12.Pedir rx ap de tórax
13.Analgesia: Fentanil 2 - 5 mcg

ELETROCARDIOGRAMA

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Bloqueo de rama derecha: ( foto 08 y 09 )
- complejo QRS ancho > 0.12 sg (si el QRS está entre 0.10-0.12 sg es bloq
incompleto de rama derecha)
- morfología rSR´ en V1
La onda T suele invertirse en precordiales derechas.
V.2 Bloqueo de rama izquierda: ( foto 10 )
- complejo QRS ancho > 0.12 sg ( tb existe el BRI incompleto)
- morfología en V1 rS ó QS
produce alteraciones difusas del ST y de la onda T. Hace prácticamente imposible el
diagnóstico de otras patologías.
Hemibloqueos:
La rama izquierda se divide en dos fascículos (anterior y posterior) unidos distalmente, de
modo que el bloqueo de un fascículo va a dar lugar a una modificación en los vectores de
activación, pero el estímulo se conduce por tejido específico de conducción, por lo que no se
produce un ensanchamiento significativo del QRS.
A. Hemibloqueo anterior izquierdo: ( foto 11 )
- desviación del eje hacia la izquierda
- rS en II, III, aVF y qR en I y aVL.
B. Hemibloqueo posterior izquierdo:
- desviación del eje a la derecha ( 120º ó más)
- qR en II, III, aVF y rS en I y aVL.
Cuando nos encontramos con bloqueo de rama derecha asociado a hemibloqueo anterior o
posterior hablamos de Bloqueo Bifascicular.
Si el bloqueo de rama derecha alterna con ambos tipos de hemibloqueo, o bien tenemos un
bloqueo de rama derecha, con hemibloqueo anterior y PR largo hablamos de Bloqueo
Trifascicular

MANEJO DE MULTITUD DE LESIONADOS

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- El rojo indica una elevada prioridad en cuanto al tratamiento
- amarillo se aplica a las prioridades medias
- verde se usa para los Pacientes ambulatorios
- negro, para los muertos o moribundos.

El triage debe llevarse a cabo sobre el terreno, con el fin de determinar las prioridades
de transporte e ingreso en hospitales o centros de tratamiento

Paciente quemado

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Realizar el ABC de primario y segundario ya que se comportan como politraumatizado

1. Hospitalizar
2. no vía oral
3. oxigeno con mascara de no rehinalacion a 15 litros por minuto SAT mayor 94%, pensar
en incubar si hay signos de lesión de vía aérea
4. Sonda vesical conectada con sonda nelaton
5. canalizar 2 venas con yelmo 16 ambas
6. Control de líquidos digeridos y eliminados. mantener gasto urinario al menos a 0.5 mg
kilo/h en adultos y el niño es 1 mg/ kilo/ hora
7. Glucemia cada 4 horas porque ellos se encuentra en estado hipercatabólico
8. omeprazol 40 mg iv cada 24 h
9. control de signos vitales cada 2 h
10. Remover toda la ropa que se encuentre quemada ,retirar anillos pulseras que pueden
comprimir al paciente
11. No reventar las vesículas porque funcionan como apositos naturales
12. las quemaduras menores de tres horas se ven enfriar con agua a 18 °C por 30 min
13. elevar las extremidades mantenerlas a nivel del corazón para disminuir el edema
14. liquidos: lactato de ringer parkland : 4cc/kg/ superficie corporal quemada, el resultado
se dividendos en dos partes iguales, la mitad para las primeras ocho horas, se debe
comenzar desde el mismo instante en que se produce la quemadura y el resto para la
siguiente 16 horas, calcular la extensión del paciente quemado con la regla de los nueve
recordar que sólo se realiza en quemaduras de segundo y tercer grado
15. Limpiar la piel con solución salina y cubrir con una manta seca y limpia para así prevenir
la hipotermia
16. Aplicar una capa de sulfadiazina de plata si el traslado se demora más de 12 horas
17. Sulfato de morfina 0.2 mg /kilo niños o 2 a 5 mg iv en adultos
18. Toxoide tétanico de la siguiente manera
19. No aplicar antibióticos, solo esta indicado luego de una escaratomía o de la realización
de cierto tipo de injertos
20. Si desea apliqué plasma fresco congelado en las primeras 48 horas que ha mostrado
evidencia donde mejoría notable de los pacientes, disminuye la mortalidad, dosis 10 – 15
mL/kg
21. si sospecha de intoxicación con monóxido de carbono suministrar O2 100%

15
22. Si hay sospecha de intoxicación con ácido cianhídrico que es un tipo de cianuro
administrar hidroxil cobalamina a dosis de 5 g iv en 15 minutos
23. Hemoleucograma, Eletrocardiograma,Ionograma,BUN,creatinina,CPK,PCR,Gases
arteriales ,Glicemia ,Parcial de orina ,Rx de tórax PA

Trasladar a Uci :
- pacientes menores de un año con cualquier tipo de quemadura
- entre uno y dos años con quemaduras mayor del 5% de superficie
- en mayores de dos años con quemaduras mayores del 10% de superficie corporal
- pacientes con quemaduras de segundo grado con extensión mayor del 25% en adultos
- mayores de 15% en ancianos y niños
- quemaduras de segundo grado con Areas de exposición de cara cuello axilas piel genitales
pliegues independiente del superficie
- quemadura de tercer grado mayor al 10% de superficie corporal quemada
- toda quemadura asociado alguna enfermedad grave
- quemaduras eléctricas y químicas

16
- lesión por inhalación enfermedades médicas severas
Si hay intoxicación por monóxido dar 1% si hay intoxicación por el
Si se sospecha de quemaduras químicas se ve retirar toda la ropa y lavar por un mínimo de 30
minutos con grandes volúmenes de agua, igualmente si hay quemaduras oculares con un gran
volumen de solución salina

17