Pruebas de diagnóstico e interpretación de

pruebas de autoinmunidad

Las pruebas de laboratorio son de gran valor cuando se evalúa a un paciente con una
sospecha de enfermedad autoinmune. Los resultados pueden confirmar un diagnóstico,
estimar la gravedad de la enfermedad, ayudar a evaluar el pronóstico y son útiles para
seguir la actividad de la enfermedad. Los componentes del examen de laboratorio incluyen
hemograma completo con diferencial, panel metabólico completo, marcadores
inflamatorios, autoanticuerpos y citometría de flujo. Este capítulo analiza estos
componentes e incluye una discusión sobre enfermedades inmunológicas específicas de
órganos en las que se emplean pruebas de laboratorio inmunológicas. La evaluación
exhaustiva de laboratorio de una enfermedad autoinmune sospechada junto con una
evaluación clínica completa proporciona una mejor comprensión de la enfermedad
inmunológica del paciente.

Palabras clave: autoinmune, enfermedad, laboratorio, marcadores inflamatorios,

evaluación, reumática, serologías, citometría de flujo, HLA, órgano específico.

I. Introducción
La autoinmunidad implica la pérdida de la homeostasis inmunológica normal, de modo que
el organismo produce una respuesta anormal a su propio tejido. El sello distintivo de las
enfermedades autoinmunes generalmente implica la presencia de células T auto reactivas,
autoanticuerpos e inflamación. Un área de investigación intensa es determinar por qué el
sistema inmunológico se vuelve contra su huésped. Durante la última década, la
investigación ha mejorado considerablemente nuestra comprensión de la autoinmunidad y
los hallazgos científicos de estas investigaciones están traduciendo nuevos estudios de
laboratorio clínico de pacientes para ayudar en los diagnósticos.

Examinar a los pacientes para detectar posibles enfermedades autoinmunes conlleva

dificultades porque ninguna prueba de laboratorio establece un diagnóstico de este tipo. Por
lo general, se necesitan múltiples pruebas de laboratorio e incluyen estudios básicos como
un hemograma completo, un panel metabólico completo, reactantes de fase aguda, estudios
inmunológicos, serologías, citometría de flujo, análisis de citocinas y tipificación de
HLA. Si bien algunas pruebas pueden ser inespecíficas, como la tasa de sedimentación
globular (ESR), son útiles para evaluar la actividad de la enfermedad. Estas pruebas pueden
ser útiles en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedades autoinmunes y
ayudar a proporcionar un pronóstico, o indicar la gravedad de la afectación o daño de los
órganos.
1. Evaluación inicial de laboratorio.

Las enfermedades inflamatorias causarán anomalías en los estudios de laboratorio de

rutina. Los hallazgos característicos pueden incluir una anemia normocromática
normocítica que indica la cronicidad o la gravedad de la enfermedad. Los parámetros
hematológicos comunes también incluyen un recuento de plaquetas elevado o disminuido
y / o un recuento de glóbulos blancos. La leucopenia y la trombocitopenia son comunes en
pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES).

Las pruebas encontrarán anomalías en los niveles séricos de enzimas de órganos específicos
o anomalías en los procesos metabólicos que se reflejan en el panel metabólico
completo. Por ejemplo, la hepatitis autoinmune puede manifestarse por elevaciones de
transaminasas, bilirrubina y proteínas séricas. Se debe tener en cuenta que estas anomalías
también pueden estar asociadas con la toxicidad de los medicamentos.

Los estudios de coagulación, como la prolongación del tiempo de tromboplastina parcial

activada (aPTT) y / o el tiempo de protrombina (PT) que no se corrige con los estudios de
mezcla, sugieren que existe un inhibidor del proceso de coagulación como se observa en el
síndrome antifosfolípido. Se puede observar hipercalcemia en aproximadamente el 30% de
los pacientes con sarcoidosis. Se puede observar un aumento en las enzimas musculares,
[creatinina quinasa, alanina transaminasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST)] en las
miopatías inflamatorias autoinmunes (dermatomiositis, polimiositis y miositis de cuerpos de
inclusión). Los niveles séricos de proteínas son útiles para detectar elevaciones anormales
de inmunoglobulina.

El análisis de orina se usa comúnmente para evaluar la lesión renal (glomerulonefritis,

nefritis intersticial) y mostrará proteinuria, hematuria o sedimento activo (cilindros de
glóbulos blancos o cilindros de glóbulos rojos). Muchas otras enfermedades, como la
nefropatía diabética, la hipertensión mal controlada o las infecciones, se evaluarán de
manera similar, pero cuando se sospecha una enfermedad autoinmune, la evaluación común
de laboratorio servirá como señal de alerta inicial para continuar con las pruebas. 1

2. Marcadores inflamatorios.

Las proteínas séricas que se producen en respuesta a la inflamación pueden denominarse

marcadores inflamatorios. Estas proteínas son producidas principalmente por el hígado en
respuesta al estrés y también pueden denominarse reactivos de fase aguda. Citoquinas
proinflamatorias como la IL-1, la IL-6 y el TNF-alfa inducen la síntesis de algunos
reactantes de fase aguda que incluyen PCR, fibrinógeno y haptoglobina. Otras proteínas,
como la albúmina, no son sensibles a las citoquinas inflamatorias para aumentar la
síntesis; en lugar de eso, el estrés crónico (inflamación) da como resultado una tasa de
síntesis más baja y las concentraciones séricas resultantes disminuyen. Los marcadores
inflamatorios no son diagnósticos de inflamación, pero reflejan anomalías que se ven en
enfermedades autoinmunes, infecciones, tumores malignos y otras enfermedades.

Tasa de sedimentación de eritrocitos (ESR)

La ESR es la medida de la cantidad de glóbulos rojos (RBC) que precipitan en un tubo en

un tiempo definido y se basa en las concentraciones de proteína del suero y las interacciones
de RBC con estas proteínas. La inflamación provoca un aumento de la ESR. Varios factores
influyen en la ESR e incluyen la edad del paciente, el sexo, la morfología de los glóbulos
rojos, la concentración de hemoglobina y los niveles séricos de inmunoglobulina. La
muestra debe manejarse adecuadamente y procesarse en unas pocas horas para garantizar la
precisión de la prueba. Si bien la ESR no es una prueba diagnóstica, se puede usar para
monitorear la actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento y para indicar que el
estrés inflamatorio o infeccioso está presente. Por ejemplo, en la artritis reumatoide, la VSG
se correlaciona bien con la actividad de la enfermedad; 2 , 3
Proteína C reactiva (PCR)

La proteína C reactiva (CRP / CRP-alta sensibilidad) fue descubierta y nombrada por su

reactividad al polisacárido C en la pared celular de S. pneumoniae. La PCR, una proteína
inmune innata, ayuda a opsonizar los patógenos para la fagocitosis y activa el sistema del
complemento. La producción de CRP está bajo el control de IL-1, IL-6 y TNF-alfa. Los
cambios en la concentración de PCR en suero cambian más rápidamente que la VSG y, por
lo tanto, la CRP puede ser un mejor reflejo de la inflamación actual. A diferencia de la ESR,
la PCR es una proteína del suero bastante estable cuya medición no es sensible al tiempo y
no se ve afectada por otros componentes del suero. La magnitud de la inflamación se
relaciona directamente con la concentración de PCR. Los niveles <0.2 mg / dl se consideran
normales, mientras que aquellos> 1.0 mg / dL son indicativos de inflamación y / o
infección. Más recientemente, se ha utilizado el uso de PCR de alta sensibilidad. Esta
prueba puede cuantificar mejor los niveles más bajos de inflamación y ha sido importante
en la evaluación de enfermedades cardíacas y otros estados inflamatorios.
Ferritina

La ferritina sérica es una proteína de almacenamiento del hierro y su síntesis está regulada
por el hierro intracelular, las citoquinas (TNF-alfa, IL-1 e IL-6), los productos del estrés
oxidativo y los factores de crecimiento. Los niveles elevados pueden indicar sepsis aguda o
crónica, inflamación o malignidad. Las enfermedades como la enfermedad de Still del
adulto, la artritis idiopática juvenil de inicio sistémico, la linfohistiocitosis hemofagocítica y
las enfermedades por sobrecarga de hierro, incluida la hemocromatosis o la hemosiderosis,
deben considerarse con niveles elevados de ferritina. 4 , 5
Los indicadores menos comunes de estados inflamatorios incluyen:

Ceruloplasmina

La principal proteína que contiene cobre en la sangre que desempeña un papel en el

metabolismo del hierro y aumenta en los estados inflamatorios agudos y crónicos, el
embarazo, el linfoma, la artritis reumatoide y la enfermedad de Alzheimer. 7
Fibrinógeno

un factor de coagulación hemostático producido en respuesta a una lesión tisular. La síntesis

de fibrinógeno se controla a nivel de transcripción y aumenta en presencia de inflamación y
estrés que está mediada por la IL-6.

Haptoglobina

Se produce en respuesta a una lesión tisular. Se pueden observar mayores niveles de

haptoglobina durante la inflamación, la malignidad, la cirugía, el traumatismo, la
enfermedad de úlcera péptica y la colitis ulcerosa. Los niveles disminuidos pueden indicar
enfermedad hepática crónica o anemia.

Albúmina

una proteína sérica sintetizada por el hígado que ayuda a los tejidos corporales a mantener
la presión oncótica necesaria para la correcta distribución de los fluidos corporales. La
cantidad promedio de albúmina en el plasma es de aproximadamente 300 a 400 gramos, y el
hígado produce aproximadamente 15 gramos por día. Si bien la tasa de síntesis puede
duplicarse en situaciones de rápida pérdida de albúmina como se observa en la
glomerulonefritis o la enfermedad inflamatoria intestinal, los niveles séricos disminuirán.

3. Autoanticuerpos y estudios inmunológicos.

La presencia de un autoanticuerpo en un paciente no asegura un diagnóstico de una

enfermedad autoinmune. Más bien, una prueba serológica positiva en compañía de signos y
síntomas apropiados ayuda a respaldar un diagnóstico. Las pruebas serológicas están
defectuosas por la presencia de autoanticuerpos en individuos sanos y otros pacientes con
enfermedades no autoinmunes y sistemas de prueba imperfectos. Históricamente, se
utilizaron muchos métodos diferentes para probar la presencia de un autoanticuerpo. Hoy en
día, las pruebas se realizan principalmente con ensayos inmunoabsorbentes de enzimas
(EIA) debido a las medidas de ahorro de costos con la mecanización.

Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA)

ELISA es un método inmunométrico para detectar y medir anticuerpos específicos. Los

componentes básicos de este método de laboratorio incluyen un sustrato donde se fija un
antígeno (típicamente una placa de micro pocillos de 96 pocillos), sueros de pacientes,
soluciones de lavado y un método de detección donde una enzima está vinculada a un
anticuerpo que detecta el antígeno. En un ELISA tipo sándwich de doble anticuerpo típico,
un anticuerpo que se une al fondo de un pozo proporciona tanto la captura de antígeno
como la especificidad inmunológica, mientras que otro anticuerpo vinculado a una enzima
proporciona detección y actúa como un factor de amplificación. Esto permite una detección
precisa y sensible del antígeno de interés. Sin embargo, el rendimiento depende en gran
medida de la cantidad de anticuerpos, del fabricante del kit y de la habilidad y experiencia
del operador. ELISA permite la medición de solo un antígeno a la vez para una determinada
alícuota de muestra. Además, ELISA tiene un rango dinámico limitado (es decir, el rango
sobre el cual existe una relación lineal entre la concentración de antígeno y la lectura de
absorbancia); el rango es estrecho en relación con el rango de otras tecnologías, como los
ensayos multiplex.8
Factor reumatoide (RF) y anticuerpo péptido citrulinado anticíclico (CCP)

RF es un autoanticuerpo que reacciona a la porción Fc de la IgG policlonal; pero pueden ser

cualquier clase de inmunoglobulina. La mayoría de los ensayos detectan el factor
reumatoide IgM. La RF es útil cuando se evalúan pacientes que pueden tener artritis
reumatoide, ya que la sensibilidad es de aproximadamente el 70% con una especificidad de
aproximadamente el 70%. El factor reumatoide está ausente en el ~ 15% de los pacientes
con artritis reumatoide. Sin embargo, alrededor del 15% de la población sana puede tener
una RF de bajo título. Los pacientes con factor reumatoide positivo son más propensos a
tener artritis erosiva y progresiva con pérdida de movilidad articular y también tienen
manifestaciones extraarticulares que incluyen nódulos reumatoides, vasculitis, síndrome de
Felty y síndrome de Sjögren secundario. Además, la presencia de RF se observa en otros
trastornos autoinmunes, como el síndrome de Sjogren, el LES, la crioglobulinemia,

Recientemente, se ha descrito un nuevo biomarcador para la AR, los autoanticuerpos contra

el péptido cíclico citrulinado (PCC). La inflamación activa la enzima peptidilarginina
deiminasa que incorpora la citrulina en ciertas proteínas. En la AR, se forman
autoanticuerpos contra la proteína citrulinada (anti-CCP). La presencia de anticuerpos anti-
CCP en suero es ~ 95% específica para el diagnóstico de RA, con una sensibilidad similar al
factor reumatoide. Las pruebas para ambos, anti-CCP y RF son beneficiosas cuando se
excluye el diagnóstico de RA en lugar de probar cualquiera de los anticuerpos solo. En las
primeras enfermedades no diferenciadas, los pacientes positivos a CCP tienden a tener una
enfermedad más grave, erosiva y agresiva. El anti-PCC también puede estar presente en
otros estados de enfermedad, como algunos niños con AIJ, artritis psoriásica, lupus,
síndrome de Sjögren
Anticuerpos antinucleares (ANA)

Los autoanticuerpos contra los antígenos nucleares son un grupo diverso de anticuerpos que
reaccionan contra los antígenos nucleares, nucleolares o perinucleares. Estos antígenos
representan componentes celulares tales como ácido nucleico, histona, cromatina, proteínas
nucleares y ribonucleares. Clásicamente, la ANA caracteriza el diagnóstico serológico de
LES, pero encontrar una ANA es común a la mayoría de las otras enfermedades
autoinmunes. Los métodos utilizados para la detección utilizan pruebas de
inmunofluorescencia del suero del paciente, en varias diluciones, utilizando un sustrato
celular. Por lo general, la detección del suero del paciente para detectar un ANA con ELISA
proporciona una alta sensibilidad, pero carece de especificidad. Los resultados se informan
como la dilución de suero con resultado positivo o el grado de positividad medido por el
procedimiento de análisis. Históricamente, Se han utilizado células HEp2 (una línea celular
de cáncer de epitelioma laríngeo humano) como sustrato celular porque el resultado ofrece
la ventaja de detectar un patrón fluorescente nuclear. Los patrones fluorescentes
(homogéneos, difusos, moteados, periféricos y de borde) sugieren clinical associations
with certain autoimmune diseases. Sin embargo, debido al tiempo y al costo de las
pruebas con células HEp2, los procedimientos de ensayo se realizan en gran parte mediante
métodos ELISA. 2 , 3

La inmunofluorescencia es particularmente útil como una prueba de detección inicial para

aquellos individuos sospechosos de tener una enfermedad autoinmune: LES, síndrome de
Sjögren, AR, enfermedad mixta del tejido conectivo (MCTD), esclerodermia, polimiositis /
dermatomiositis (MP / DM). Sin embargo, se debe tener cuidado al interpretar ANA ya que
este autoanticuerpo se encuentra en enfermedades no reumáticas como la tiroiditis de
Hashimoto, la enfermedad de Graves, la hepatitis autoinmune, la colangitis autoinmune
primaria, la hipertensión pulmonar primaria y en diversas infecciones y tumores
malignos. Además, la presencia de ANA de bajo título ocurre con mayor frecuencia en
poblaciones de ancianos.

La Tabla 1 detalla la sensibilidad y especificidad de los diversos anticuerpos antinucleares

en varias enfermedades autoinmunes. Los valores se informan como porcentajes
aproximados como se ve en varias revisiones publicadas

dsAD Histon Nucleoproteí

ANA N a na Sm (ribonuclear)

LES

25
Sensibilidad > 95% 70% ~ 50% 60% %
 dsAD Histon Nucleoproteí
ANA N a na Sm (ribonuclear)

Especificidad 60 95 50 Medio 99

REAL ACADEMIA DE
BELLAS ARTES

Sensibilidad 45 1 Bajo 25 1

Especificidad 60 Bajo

Esclerodermia

Sensibilidad 60 <1 <1 <1 <1

Especificidad 50

PM / DM

Sensibilidad 60 <1 <1 <1 <1

Especificidad 60

De Sjögren

Sensibilidad 50 <5 Bajo Medio <5

Especificidad 50 Bajo Medio

ADN anti-doble cadena (anti-dsDNA)

Los autoanticuerpos contra el ADN de doble cadena son un marcador importante utilizado
en el diagnóstico y monitoreo del LES. Los anticuerpos para dsDNA son altamente
específicos para SLE. Sin embargo, algunos pacientes con otras enfermedades reumáticas o
hepatitis crónica activa pueden tener títulos séricos leves o moderadamente
elevados. Anteriormente, el anti-dsDNA se medía típicamente usando un
radioinmunoensayo (particularmente el ensayo de Farr). Las pruebas actuales más comunes
emplean un ensayo de inmunofluorescencia (IFA) o ELISA. El IFA utiliza un antígeno
diana Crithidia luciliae, un protozoo flagelado que contiene un orgánulo pequeño que
contiene dsDNA llamado kinetoplast. Los anticuerpos para dsDNA se detectan
semicuantitativamente demostrando la unión de IgG al cinetoplasto. En contraste, con la
prueba ELISA, el dsDNA se une a la fase sólida de la placa de micropocillos. El suero se
incuba y luego se detecta la IgG unida. 2 , 3
Antígeno nuclear extraíble (anti-ENA)

Los antígenos nucleares extraíbles consisten en el antígeno Smith (Sm), la proteína

ribonuclear (RNP) o U1RNP, anti-SSA (Ro) y anti-SSB (La). Se llaman extraíbles porque
son fácilmente solubles o extraíbles en tampones neutros. El antígeno Sm es altamente
específico para el LES, pero solo se encuentra en alrededor del 25% de los pacientes con
LES. El antígeno U1RNP se observa en pacientes con esclerosis sistémica con LES más y
en pacientes con enfermedad mixta del tejido conectivo. Los antígenos nucleares SSA (Ro)
y SSB (La) a menudo se encuentran juntos en aquellos pacientes con síndrome de
Sjögren. También se observan anti-SSA y anti-SSB en algunos subconjuntos de pacientes
con LES. Este grupo incluye a aquellos pacientes con lupus eritematoso subcutáneo (SCLE,
por sus siglas en inglés) (erupciones fotosensibles prominentes y, a veces, vasculitis), pero
sin enfermedad renal grave.

Partícula de reconocimiento anti-señal (anti-SRP), anti-JO-1, anti-Mi2, anti-PM / Scl

Los anti-SRP, anti-JO-1, anti-Mi-2 y anti-PM / Scl se denominan anticuerpos específicos de

miositis debido a la alta especificidad de las miopatías inflamatorias autoinmunes
(IIM). Los anticuerpos anti-SRP se dirigen hacia un complejo de ARN-proteína que consta
de 6 proteínas y una molécula de ARN de 300 nucleótidos (ARN de 7SL). Los pacientes
con este anticuerpo tienen un tipo distinto de IIM que se caracteriza por un inicio agudo de
debilidad muscular, una biopsia muscular que carece de inflamación y el paciente muestra
una mala respuesta al tratamiento. Los autoanticuerpos anti-JO-1 son los autoanticuerpos
más comunes que se encuentran en el grupo de las miopatías inflamatorias llamado
síndrome de la sintetasa. Los autoanticuerpos anti-JO-1 se dirigen contra la histidil-ARNt
sintetasa (una enzima que une la histidina a las cadenas polipeptídicas en
crecimiento). Otros autoanticuerpos antisintetasa menos conocidos incluyen anti-
PL12, anti-EJ, anti-OJ, anti-PL7 y anti-KS. Según se informa, estos anticuerpos son más
comunes en la PM que en la DM y son raros en los niños. Los pacientes con síndrome de
antisintetasa tienen características de la enfermedad que son muy diferentes a los pacientes
con anti-SRP y con frecuencia presentan debilidad muscular, enfermedad pulmonar
intersticial, artritis y fiebre. La respuesta anti-JO-1 parece ser auto-antigénica, con cambio
de isotipo y maduración de afinidad. Los anticuerpos anti-Mi2 reconocen una proteína
principal de un complejo nuclear formado por aproximadamente 7 proteínas involucradas
en la transcripción. Los autoanticuerpos contra Mi2 son específicos para la dermatomiositis
y se asocian con un inicio agudo, un mejor pronóstico y una buena respuesta al
tratamiento. Anti-PM / Scl es un autoanticuerpo del componente granular nucleolar. Esto se
ve a menudo con la miositis con esclerodermia superpuesta. 8
Anticuerpo antineutrófilo citoplasmático (ANCA) [mieloperoxidasa (MPO), proteinasa-3
(PR3)

Los anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos (ANCA) reaccionan con los gránulos

citoplásmicos de neutrófilos. Las pruebas iniciales de ANCA analizan los sueros para
detectar la presencia de ANCA y se observan dos patrones de tinción inmunofluorescentes
generales: citoplasmático (cANCA) y perinuclear (pANCA). El patrón de
inmunofluorescencia es útil para distinguir varios síndromes de vasculitis asociados con
ANCA. El cANCA se observa con mayor frecuencia en la granulomatosis de Wegener
(WG), la poliangitis microscópica (MPA) y el síndrome de Churg-Strauss. Los patrones de
pANCA se describieron inicialmente en la poliangitis microscópica (MPA), pero ahora se
ha observado pANCA en una variedad de enfermedades que incluyen otros tipos de
vasculitis, enfermedad inflamatoria del intestino (EII), LES, AR, artritis idiopática juvenil
(AIJ). Los determinantes antigénicos de la ANCA que son importantes para detectar en la
vasculitis son la proteinasa 3 (PR3) y la mieloperoxidasa (MPO). Los estados vasculíticos
que dan positivo se denominan PR3-ANCA positivo o MPO-ANCA positivo. La presencia
de PR3 o MPO puede ayudar al médico a determinar el tipo de vasculitis y la actividad de la
enfermedad.

Los anticuerpos contra PR3 o MPO son predictivos de los diversos síndromes de
vasculitis. cANCA más PR3 han aumentado el valor predictivo positivo (VPP) para
vasculitis asociada a ANCA, particularmente WG. pANCA más MPO tiene un aumento de
PPV para MPA y menos a menudo para Churg-Strauss. ANCA más MPO más que PR3 a
menudo conduce a un diagnóstico de Churg-Straus. Con el aumento de la actividad de la
enfermedad, existe una mayor probabilidad de que ANCA sea positivo. Los títulos de
ANCA pueden normalizarse con el tratamiento, aunque la positividad persistente de ANCA
o el aumento de ANCA no predice de manera confiable la exacerbación o la exacerbación
de la enfermedad. Por lo tanto, uno no debe usar títulos de ANCA para determinar la
eficacia del tratamiento. Además, también se debe tener cuidado con la positividad de
ANCA ya que esto se puede ver en otros estados de enfermedad que incluyen infección, uso
de drogas (por ejemplo, medicamentos para la tiroides, particularmente PTU), y otras
enfermedades autoinmunes. Si persiste la sospecha de vasculitis, se debe considerar una
biopsia de tejido.2 , 3 , 4 , 9
Complemento

La cascada del complemento es una serie compleja y estrechamente regulada de enzimas

proteolíticas, proteínas reguladoras y receptores de la superficie celular que median y
aumentan la respuesta inmunitaria tanto del complemento como de la humoral y celular. La
ruta clásica es iniciada por la unión de complejos inmunes a C1q e involucra a C4 y C2. La
ruta alternativa involucra los factores B, D y properdin. La vía de lectina de unión a
manosa, las vías clásica y alternativa implican la escisión de C3. Este producto de
liberación induce la formación del complejo de ataque de membrana terminal (C5-C9).

Los componentes individuales, como C3, C4 y factor B, se miden mediante nefelometría y

ELISA. El ensayo del complemento hemolítico total en plasma (CH50) utiliza un ensayo
funcional para evaluar la integridad funcional de la vía clásica. Para medir estos valores, se
agrega suero diluido a los eritrocitos recubiertos con anticuerpo de oveja y el valor posterior
es el recíproco de la dilución más alta capaz de lisar el 50% de los glóbulos rojos. El CH50
es una herramienta de detección útil para detectar deficiencias de la vía clásica.

Los niveles séricos de componentes del complemento pueden servir como marcadores de la
actividad de la enfermedad. En la enfermedad de deposición de complejos inmunes, las
proteínas del complemento sérico se consumen y los niveles séricos disminuyen. La
enfermedad del complejo inmune resulta de la deposición de complejos antígeno-anticuerpo
en los tejidos de los órganos involucrados. En el complejo inmunitario glomerulonefritis en
el LES, la disminución de C3 y C4 indica un aumento del consumo e indica la actividad de
la enfermedad. En contraste, los aumentos de C3 y C4 indican trastornos inflamatorios, ya
que estas proteínas también son reactantes de fase aguda. La hipocomplementemia
generalmente no es específica para ninguna enfermedad y puede ser secundaria a
enfermedades no reumáticas, como la endocarditis bacteriana subaguda o la
glomerulonefritis postestreptococal. Si C4 es bajo en comparación con C3, puede indicar la
presencia de crioglobulinas o el genotipo C4 alelo nulo. Si el CH50 es bajo o indetectable,
puede indicar una deficiencia de uno o más componentes del complemento. Las deficiencias
genéticas / congénitas de los componentes tempranos del complemento (C1 a C4) pueden
aumentar el riesgo de desarrollar enfermedades del complejo inmunitario. Por ejemplo, la
deficiencia congénita de C1q, aunque rara en la población general, se asocia con individuos
que desarrollan lupus.2 , 3 , 4 , 8
Inmunoglobulinas (cuantitativas y cualitativas).

La medición de los niveles de inmunoglobulina (Ig) cuantitativa total es un componente

clave para cualquier evaluación inmunológica. Los niveles de Ig reflejan la función de las
células B (producción humoral e interacción de células T) y los niveles de Ig en suero
ayudan en la detección de la enfermedad. Las mediciones cuantitativas de las
inmunoglobulinas séricas, principalmente IgG, IgA e IgM se miden mediante nefelometría.

La Tabla 3 enumera las enfermedades que están asociadas con un aumento o disminución
de los niveles séricos de Ig.
Inmunoglobulina Aumentado Disminuido

Ig G Infección, inflamación, hiperinmunización, Agammaglobulinemia, amiloidosis,

 Inmunoglobulina Aumentado Disminuido

mieloma múltiple IgG, enfermedad hepática,

fiebre reumática, enfermedad reumática
sistémica leucemia, mieloma, preeclampsia

Infección temprana por VIH, mononucleosis

infecciosa, linfoma, macroglobulinemia, Rara vez agammaglobulinemai,
IgM mieloma, artritis reumatoide amiloidosis, leucemia, mieloma

Infecciones crónicas (especialmente del

tracto gastrointestinal), enfermedad Agammaglobulinemia, deficiencia de
inflamatoria intestinal, mieloma, fiebre IgA hereditaria, mieloma o enteropatía
IgA reumática con pérdida de proteínas

Las simples mediciones cualitativas de las inmunoglobulinas séricas reflejan la capacidad

de un individuo para desarrollar una respuesta inmune humoral. Los títulos a tétanos,
Haemophilus influenza tipo B (HiB) y neumococo pueden probarse fácilmente para evaluar
la calidad de la respuesta inmune. Estos niveles evalúan la función de las células B y
también detectan defectos que pueden indicar inmunodeficiencia. Para evaluar la
producción de anticuerpos, se deben evaluar las respuestas a antígenos de proteínas y
polisacáridos. La prueba de células B se realiza principalmente mediante estudios in
vivo (vacunación). Las vacunas de proteínas, como el toxoide tetánico, miden las respuestas
dependientes de las células T. Las vacunas de polisacáridos, como Pneumovax, miden las
respuestas independientes de las células T.
Las pruebas de los títulos de anticuerpos específicos (como la inmunización contra la
influenza) se informan en relación con los valores de protección. Estos valores se basan en
datos epidemiológicos relativos a la protección en poblaciones más grandes. Para los
niveles de anticuerpos adquiridos al azar, se puede usar una comparación inicial con los
valores de protección para decidir si se logró una respuesta inmune adecuada. Un aumento
de cuatro veces en los títulos para la vacunación de proteínas indica una respuesta
normal. Un aumento de dos veces en los títulos de un antígeno polisacárido indica una
respuesta normal. Si no se monta una respuesta adecuada al antígeno es una pista para que
el médico continúe con la función de las células B y T. 2 , 3, 4 , 8
Crioglobulinas

Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan de manera reversible en

temperaturas frías. En estados de enfermedad, estos anticuerpos pueden unirse con proteínas
del complemento y otros péptidos para formar complejos inmunes y causar daño
tisular. Existen tres tipos de crioglobulinas. Las crioglobulinas tipo I son inmunoglobulinas
monoclonales a menudo del isotipo IgM. Las crioglobulinas tipo II son una mezcla de IgG
policlonal e IgM monoclonal. Las crioglobulinas tipo III son una combinación de IgG
policlonal y IgM policlonal.

En la flebotomía, la sangre completa se obtiene en tubos precalentados sin anticoagulante y

se mantiene a la temperatura corporal hasta que se produce la coagulación
(aproximadamente una hora). La muestra se centrifuga y el coágulo se elimina. El suero
restante se coloca a 4 ° C hasta varios días. Luego se examina la muestra diariamente para
determinar si las proteínas han precipitado. Una vez que está presente un precipitado, la
muestra se hila de nuevo y se mide un criócrito en un tubo calibrado. Se ve confirmación
del criócrito si el precipitado se redisuelve cuando se coloca en un baño de agua a 37 ° C.

Las crioglobulinas son indicadores inespecíficos de estados de enfermedad. Las

crioglobulinas monoclonales tipo I están asociadas con mieloma múltiple,
macroglobulinemia de Waldenstrom y trastornos linfoproliferativos. Las crioglobulinas tipo
II y III pueden unirse al complemento, a diferencia del tipo I, y se asocian con hepatitis C y
vasculitis de pequeños vasos. La presencia de múltiples componentes de inmunoglobulina
dentro de la crioglobulina se conoce como "crioglobulina mixta". Los síntomas
generalmente asociados con las crioglobulinas incluyen púrpura, ulceraciones, fenómeno de
Raynaud, artralgias, proteinuria e insuficiencia renal. Las crioglobulinas rara vez se
encuentran en niños. 2 , 3 , 4 , 8
Anticoagulante de lupus (LAC) / anti-cardiolipina (aCL) / autoanticuerpos antifosfolípidos
(aPL)

En la enfermedad autoinmune, los anticuerpos séricos que inhiben o prolongan in vitro.las

pruebas de coagulación de laboratorio clínico se denominan anticuerpos anti-fosfolípidos
(aPL, también llamados anticuerpos anti-cardiolipina o anticoagulante lupus) porque están
dirigidos contra los fosfolípidos y las proteínas de unión a los fosfolípidos. La existencia de
estos anticuerpos está asociada con el síndrome de anticuerpos anti-fosfolípidos (APS). Se
sospecha de APS en individuos que tienen trombosis venosa y / o arterial, pérdida fetal
recurrente o trombocitopenia. La APS puede ocurrir independientemente o con
enfermedades reumáticas sistémicas. Los anticuerpos antifosfolípidos también se pueden
encontrar en individuos sanos y en pacientes con diversas infecciones que no tienen
características del síndrome del anticuerpo antifosfolípido. El término anticoagulante es
paradójico porque la presencia de aPL se asocia con trombosis en los pacientes. La
presencia de aPL puede medirse directamente mediante ensayos ligados a enzimas. La IgG
anticardiolipina tiene un valor predictivo más alto que la IgM o IgA de una trombosis. La
glicoproteína I beta-2 se ha identificado como uno de los principales determinantes
antigénicos de los anticuerpos antifosfolípidos. 11 , 12 , 13 , 14

4. Citometría de flujo.

La citometría de flujo es una técnica en la que las partículas o las células marcadas fluyen a
través de la luz láser para que las poblaciones de partículas / células puedan contarse y
fenotiparse utilizando características celulares y proteínas de superficie. Las aplicaciones
iniciales de la citometría de flujo correspondieron al interés en ciertas poblaciones de
células, por ejemplo, el número de linfocitos en pacientes infectados con el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). El número de células T que son positivas para CD4 es un
indicador importante de la gravedad de la infección por VIH. Sin embargo, la metodología
ha ampliado enormemente su función, de modo que se puede determinar el análisis del ciclo
celular, la cuantificación de las células malignas y el estado de activación de las
subpoblaciones de linfocitos. Cuando se evalúa a un paciente con una sospecha de
inmunodeficiencia, la citometría de flujo es crucial para determinar el número cuantitativo
de células inmunitarias (típicamente T, Células B y NK (natural killer). Recuerde, las
pruebas de citometría de flujo revelan el número de células y no indican la función
celular. Las pruebas de funcionamiento celular involucran otros métodos de laboratorio,
como los niveles cuantitativos de inmunoglobulina para indicar la función adecuada de las
células B.15 ,16

Los marcadores que se usan comúnmente para evaluar los subconjuntos de linfocitos
mediante citometría de flujo se enumeran en la Tabla 4 .
Marcador Tipo de célula Comentario

CD3 Células T Expresado en todas las células T

Subconjunto de células
CD4 T Células T auxiliares / inductoras

Subconjunto de células Células T citotóxicas: expresadas por hasta 1/3 de las células
CD8 T NK

CD19 o
CD20 Células B

CD16 Células NK Algunas células NK pueden no expresar CD16

CD56 Células NK Expresado en la mayoría de las células NK.

El dispositivo de citometría de flujo consta de una fuente de iluminación, un banco óptico,
un sistema fluídico, un control electrónico y una computadora. Las células que fluirán a
través del citómetro se preparan primero marcando las moléculas de la superficie celular
con anticuerpos monoclonales marcados con fluorescencia. La iluminación de la célula se
produce mediante láseres enfriados por aire que proporcionan una fuente de luz
monocromática (argón a 488 nm o azul, neón de helio a 633 nm o rojo). El punto de
iluminación se produce dentro de la celda de flujo. El banco óptico contiene lentes que dan
forma y enfocan el haz de iluminación. Las señales no fluorescentes y fluorescentes
generadas por la célula marcada se recogen y miden mediante un sistema de detección que
consiste en filtros vinculados a un fotodetector. Las células se inyectan en una funda de
fluido móvil para establecer un flujo de células de un solo archivo que se mueven a través
del punto de análisis. Las diferencias en la magnitud de la señal de emisión generada desde
cada célula reflejan diferencias biológicas entre las células. El software recopila datos que
analizan las subpoblaciones celulares en función de la presencia o ausencia de la unión del
anticuerpo marcado. Los datos se presentan luego como intensidad de fluorescencia versus
número de células.8

5. Estudios de citocinas.

Las citoquinas son moléculas secretadas por una variedad de células que funcionan en la
comunicación celular. Los inmunólogos están muy interesados en las citoquinas,
particularmente en aquellas que influyen en la función inmunológica y la inflamación. Los
laboratorios de pruebas comerciales no analizan rutinariamente la mayoría de los niveles de
citoquinas en suero, ya que estas pruebas se realizan en gran medida en laboratorios de
investigación. Las pruebas son laboriosas debido a la naturaleza lábil de estas pequeñas
moléculas. Después de la flebotomía, el suero debe retirarse rápidamente de los
componentes celulares y congelarse lo más rápido posible y las pruebas no deben
retrasarse. Los métodos de laboratorio comúnmente utilizados para analizar los niveles de
citocinas incluyen citometría de flujo y ELISA. 15, 16

Las citoquinas que influyen en la inflamación incluyen IL-1, IL-6 y TNF-alfa. Existe una
amplia evidencia de que estas citoquinas promueven la inflamación y, por lo tanto, se han
convertido en objetivos para la terapia. La artritis reumatoide es el mejor ejemplo de una
enfermedad autoinmune donde la terapia anti-TNF ha revolucionado la historia natural de la
enfermedad. Dirigir el TNF con proteínas (producidas por fusión o anticuerpos
monoclonales) que antagonizan la acción del TNF da como resultado una mejora
espectacular de la actividad de la enfermedad. De hecho, la artritis reumatoide es la
enfermedad autoinmune prototípica donde se demuestra mejor la eficacia de la terapia con
anti-citoquinas. Actualmente, las terapias anti-TNF, anti-IL-1 y anti-IL-6 han demostrado
ser efectivas en el tratamiento de la artritis reumatoide.
6. Complejo principal de histocompatibilidad (MHC) (antígeno leucocitario humano
(HLA))

El antígeno leucocitario humano (HLA) es sinónimo del complejo principal de

histocompatibilidad (MHC). Los genes MHC de clase I y II son los principales
determinantes genéticos de la susceptibilidad a muchas enfermedades autoinmunes. Las
moléculas MHC de clase I incluyen HLA-A, -B y –C. Las moléculas MHC de clase II
incluyen HLA-DR, HLA-DQ y HLA-DP. La detección del tipo de HLA se puede realizar de
forma rutinaria y se puede analizar utilizando varios métodos que incluyen electroforesis en
gel, reacción de silla de polimerasa (PCR), ELISA y métodos más nuevos que emplean
detección de alto rendimiento de ácido nucleico. Muchos antígenos del MHC,
especialmente de HLA clase I y II, se han asociado con trastornos reumáticos. HLA-B27
está presente en aproximadamente el 90% - 95% de los pacientes blancos con espondilitis
anquilosante y solo entre el 7% y el 8% de la población general. HLA-DR1 y HLA-DR4
aumentan el riesgo de artritis idiopática juvenil poliarticular (AIJ) en muchas
poblaciones. HLA-DR3 y HLA-DR2 se asocian con lupus en poblaciones caucásicas,
mientras que gran parte del riesgo atribuible al MHC se asocia con la variación de HLA-
DRB1 en pacientes con artritis reumatoide.

II. Entidades de enfermedades inmunológicas específicas

1. Enfermedad pulmonar inmunológica

Sarcoidosis

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistémica caracterizada por granulomas no

caseificantes que afectan a múltiples sistemas de órganos. La etiología de la sarcoidosis no
se conoce, pero se cree que implica una inflamación crónica, con una contribución celular
Th-1, y porque la terapia inmunosupresora es beneficiosa. Los sistemas orgánicos más
frecuentemente implicados, en orden decreciente, incluyen pulmones, piel, seno y tracto
respiratorio superior, ojo, musculoesquelético, abdominal, hematológico, salival / parótida,
cardíaco y neurológico. La biopsia del tejido afectado es vital para el diagnóstico y los
hallazgos histológicos deben mostrar granulomas no caseificantes. Los estudios de imagen,
en particular, la radiografía de tórax o la TC de tórax, muestran linfadenopatía hiliar
bilateral y / o infiltrados intersticiales. La TC de tórax revela infiltrados nodulares que
tienden a distribuirse a lo largo de las estructuras broncoalveolares.

Las investigaciones de laboratorio útiles para el diagnóstico de sarcoidosis incluyen un

nivel de enzima convertidora de angiotensina (ACE) en suero y niveles de vitamina D. Los
niveles de ACE son generalmente elevados, sin embargo, los niveles de ACE carecen de
especificidad de la enfermedad y, por lo tanto, tienen una utilidad diagnóstica y terapéutica
limitada. 4Los niveles séricos altos de 1, 25 (OH) 2D3 vitamina D se ven comúnmente en la
enfermedad granulomatosa y se cree que inducen hipercalcemia. El IFN-gamma producido
por las células Th1 es posiblemente un estímulo para la síntesis de 25 (OH) 2D3 por
macrófagos.
Síndrome de Churg-Strauss

El síndrome de Churg-Strauss (CSS) es una vasculitis necrotizante que afecta a vasos

sanguíneos pequeños y medianos caracterizados por infiltración eosinofílica, granulomas
eosinófilos, pólipos nasales, rinitis alérgica, hipoacusia conductiva, enfermedad ocular
(escleritis, episcleritis, uveítis), asma, infiltrados infecciosos, Hemorragia alveolar,
glomerulonefritis necrotizante segmentaria, insuficiencia cardíaca y neuropatía
vasculítica. Los síntomas iniciales generalmente sugieren un proceso reactivo de la vía
aérea similar al asma. Los estudios inmunológicos que ayudan en el diagnóstico de CSS
incluyen un CBC que revela una eosinofila periférica y la presencia serológica de un ANA y
un p-ANCA dirigido contra MPO. Como es el caso con cualquier sospecha de vasculitis,
una biopsia del órgano afectado que muestra una destrucción inflamatoria de los vasos
sanguíneos, Con infiltrados eosinófilos y la formación de granulomas es vital para el
diagnóstico. Las características de todas las vasculitidias inflamatorias son
significativamente elevadas de la VSG y la PCR.

Granulomatosis de Wegener (WG) y poliangitis microscópica (MPA)

La WG se caracteriza por lesiones vasculíticas granulomatosas sistémicas del tracto

respiratorio superior e inferior y del riñón. La MPA se caracteriza por lesiones vasculíticas
no granulomatosas del tracto respiratorio inferior, riñón, piel y nervio. Ambas enfermedades
se pueden manifestar por insuficiencia renal aguda con el análisis de orina que muestra
glóbulos rojos, cilindros de eritrocitos y proteinuria. La biopsia renal revela una
glomerulonefritis necrotizante segmentaria con una carencia característica de complejos
inmunes. El WG puede ser una enfermedad crónica no diagnosticada en la que un paciente
se queja de sinusitis crónica que puede causar una perforación del tabique nasal. El nervio
auditivo puede inflamarse causando una pérdida auditiva conductiva o neurosensorial. La
inflamación del cartílago causará estenosis subglótica y / o deformidad de nariz de silla de
montar; inflamación ocular conduce a pseudotumor orbital, escleritis, episcleritis, o
uveítis; y enfermedad pulmonar con nódulos, infiltrados y / o lesiones cavitarias y / o
hemorragia alveolar. Característica de la vasculitis, la ESR y la PCR serán elevadas. Otras
evaluaciones de laboratorio para WG y MPA incluyen un hallazgo serológico de C-ANCA /
PR3 generalmente asociado con WG y P-ANCA / MPO con MPA. Las asociaciones
importantes de HLA con WG son HLA-DR4, DR13.
Sindrome de goodpasture

La enfermedad de la membrana basal antiglomerular o el síndrome de Goodpasture se

caracteriza por hemorragia pulmonar y / o glomerulonefritis. El síndrome patognomónico a
Goodpasture son autoanticuerpos contra la membrana basal alveolar glomerular renal y
pulmonar. El autoantígeno específico es el dominio no colágeno del terminal carboxi de 235
aminoácidos del colágeno de tipo IV. El análisis de orina de individuos afectados revela
proteinuria, glóbulos rojos dismórficos, glóbulos blancos y células celulares y granulares de
glóbulos rojos. Las pruebas de diagnóstico incluyen la detección de anticuerpos
antiglomerulares de la membrana basal. En los casos en que solo se presenta la presencia de
hemorragia alveolar difusa, es posible que no se presenten anticuerpos. En esos casos, el
diagnóstico se establece demostrando inmunofluorescencia lineal en el tejido pulmonar.

Otras enfermedades autoinmunes con manifestaciones pulmonares.

Muchas enfermedades autoinmunes tienen complicaciones pulmonares. Por ejemplo, las

manifestaciones extraarticulares de la artritis reumatoide incluyen enfermedad pulmonar
parenquimatosa con nódulos y / o enfermedad pulmonar intersticial difusa, bronquiolitis
obliterante o bronquiectasia. Los derrames pleurales y la pleuresía pueden ser bilaterales en
hasta un cuarto de los casos de AR. La pleuresía es muy común en el LES. Otras
enfermedades pulmonares en el LES incluyen neumonitis, hemorragia pulmonar y síndrome
del pulmón que se contrae. Estos procesos pulmonares pueden causar tos con hemoptisis y
disnea. Las manifestaciones pulmonares del síndrome antifosfolípido consisten en
tromboembolismo pulmonar e hipertensión pulmonar. Las manifestaciones pulmonares de
esclerodermia de la enfermedad pulmonar intersticial y la hipertensión pulmonar son la
principal causa de muerte en la esclerosis sistémica. Por último,

El médico experto estará al tanto de los síntomas del paciente para que puedan continuar
investigando la etiología de la enfermedad pulmonar. Al recordar que la enfermedad
pulmonar crónica puede asociarse con autoanticuerpos espurios reumatoides, se deben
realizar pruebas de autoanticuerpos en suero que son específicos de un estado de
enfermedad. Los anticuerpos anti-CCP ayudan a diagnosticar la artritis reumatoide si están
acompañados por evidencia radiográfica que demuestre una enfermedad erosiva y evidencia
clínica de compromiso articular. Los ANA de alto título con anti-ADN, los autoanticuerpos
anti-ENA son útiles para diagnosticar el LES, particularmente si existe
hipocomplementemia y la orina muestra hematuria, proteinuria y elementos celulares
presentes. La presencia de anticuerpos antifosfolípidos se puede confirmar con una prueba
positiva de anticoagulante lúpico. o anticuerpo anti-cardiolipina o beta-2 glicoproteína. El
diagnóstico de esclerodermia es asistido con anticuerpos anti-SCL-70 o anticuerpos anti-
centrómero. Para la sospecha de enfermedad pulmonar asociada con una miopatía, las
elevaciones de CK, AST, ALT, aldolasa junto con la presencia de un autoanticuerpo
específico de miositis son muy útiles.

2. Enfermedad renal inflamatoria o inmunitaria.

Amilosis

La amiloidosis describe un grupo de trastornos caracterizados por la deposición de tejido

extracelular de una variedad de proteínas de bajo peso molecular llamadas
amiloides. Actualmente, hay más de 25 tipos de amiloides. El más frecuente es el tipo AL,
que se encuentra tanto en la amiloidosis primaria como en la amiloidosis asociada al
mieloma. El tipo AA se encuentra en la amiloidosis secundaria, asociada con infecciones
crónicas o enfermedades inflamatorias y algunos síndromes de fiebre periódicos, como la
fiebre mediterránea familiar. La deposición de AL y AA, ocurre principalmente en los
riñones (causando proteinuria asintomática, síndrome nefrótico, insuficiencia renal y ERT),
corazón (cardiomiopatía, disfunción sistólica o diastólica, bloqueo del corazón, angina o
infarto) e hígado (hepatomegalia) y gastrointestinal ( gastroparesia, estreñimiento,
sobrecrecimiento bacteriano,

La amiloidosis causada por la inflamación crónica revelará un aumento de la ESR y la PCR:

las pistas sugieren que la inflamación está presente y que el amiloide debe considerarse una
causa de disfunción orgánica. Los niveles séricos de amiloide tipo A son posibles en
laboratorios de investigación. El diagnóstico se confirma mediante biopsia tisular o por
aspiración del órgano afectado en busca de material birrefringente en la tinción con rojo
Congo.

Púrpura de Henoch-Schonlein (HSP) y nefropatía por IgA

La púrpura de Henoch-Schonlein es una vasculitis mediada por el sistema inmunitario

asociada con el depósito de inmunoglobulina A (IgA) y es la forma más común de vasculitis
sistémica en niños. Los signos y síntomas incluyen púrpura palpable, artritis, artralgias,
dolor abdominal y enfermedad renal. Los adultos con HSP tienen presentaciones similares a
los niños y tienen un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad renal significativa. La
enfermedad renal se presenta de manera similar a la nefropatía por IgA, caracterizada por la
deposición de complejos inmunes de IgA que causan glomerulonefritis.

El diagnóstico mediante pruebas de laboratorio puede incluir niveles elevados de IgA sérica,
ESR y CRP elevados, una anemia normocromática y normocítica y un análisis de orina que
muestra glóbulos rojos o glóbulos blancos, cilindros celulares y proteinuria. La biopsia
renal describe la deposición de IgA en el mesangio.
Lupus eritematoso sistémico (LES)

El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune que puede afectar a la

mayoría de los órganos. La afectación renal se presenta con una alta incidencia y las
características clínicas incluyen hematuria, proteinuria, síndrome nefrótico y / o nefrítico,
insuficiencia renal aguda e insuficiencia renal crónica. El análisis de la orina puede mostrar
varios moldes: glóbulos rojos, glóbulos blancos, granulados y cerosos, además de cuerpos
grasos ovalados. En la enfermedad activa, tanto las cascadas de complemento clásicas como
las alternativas se activan, lo que da como resultado niveles séricos deprimidos de
componentes del complemento (normalmente se analizan C3 y C4). La mayoría de los
pacientes con nefritis lúpica tendrán títulos elevados de autoanticuerpos anti-dsDNA. 19
Enfermedad de la membrana basal antiglomerular (GBM)

Como se describió anteriormente en la sección de enfermedad pulmonar inmunológica de

este capítulo, la enfermedad de la membrana basal antiglomerular o el síndrome de
Goodpasture se caracteriza por autoanticuerpos anti-GBM. Los pacientes que se presentan
con compromiso renal a menudo tienen un inicio abrupto de oliguria o anuria, hematuria y
anemia. La biopsia renal puede revelar crecientes en más del 50% de los glomérulos en
microscopía óptica (LM). La inmunofluorescencia (IF) demuestra la deposición lineal de
IgG a lo largo de los capilares glomerulares y, ocasionalmente, los túbulos distales. En raras
ocasiones, puede haber IgA o IgM. Los anticuerpos anti-GBM también se detectan en el
suero mediante IF o ELISA. También se encuentra que muchos pacientes dan positivo para
ANCA, particularmente p-ANCA / MPO.

Granulomatosis de Wegener (WG) y poliangitis microscópica (MPA)

Como se mencionó anteriormente, esta vasculitis de tamaño pequeño a mediano puede

causar inflamación en varios tejidos. La vasculitis a menudo afecta al riñón, lo que causa
proteinuria, hematuria, cilindros celulares, hipoalbuminemia e insuficiencia renal. Las
pruebas serológicas muestran que WG y MPA son enfermedades asociadas a ANCA con
especificidad de ANCA a PR3 en WG y MPO en MPA.

Otras enfermedades autoinmunes con manifestaciones renales.

De manera similar, discutido anteriormente donde las enfermedades autoinmunes causan

enfermedad pulmonar, se observa el mismo escenario con la enfermedad autoinmune y la
afectación renal. La artritis reumatoide, el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, la
esclerodermia y el síndrome de Sjögren tienen complicaciones renales conocidas. La
proteinuria puede ser la primera pista de que el riñón está involucrado por el resultado de
una inflamación crónica o la deposición de un complejo inmunitario. La inflamación
persistente observada en la artritis reumatoide puede causar una nefropatía membranosa, el
resultado de la deposición reactiva de amiloide. También se debe recordar que las terapias
para tratar la enfermedad inflamatoria, como se ve en la AR, como medicamentos como el
oro o la penicilamina, pueden causar proteinuria. Las lesiones de vasculitis también pueden
ocurrir en pacientes con AR grave. Por lo tanto,20

3. Enfermedad neuromuscular inmunológica.

Polimiositis (PM) / Dermatomiositis (DM) / Miositis por cuerpos de inclusión (IBM)

La polimiositis, la dermatomiositis y la miositis por cuerpos de inclusión constituyen las

miopatías inflamatorias idiopáticas (IIM). Si bien la etiología no está bien definida, los
músculos se inflaman como resultado de una disfunción inmune humoral y celular que
causa una infiltración linfocítica y daño muscular. Estas miopatías difieren en su etiología,
presentación clínica e histología.

La polimiositis se define por la debilidad muscular proximal simétrica, el aumento de las

enzimas musculares, los hallazgos característicos de la EMG y una biopsia muscular que
muestra inflamación. La enfermedad es progresiva con síntomas clínicos que pueden incluir
mialgias, disfagia y disnea. La dermatomiositis imita la polimiositis con la adición de
erupciones en la piel, como una erupción con heliotropo y las pápulas de Gottron. La tasa
de malignidad aumenta en pacientes con IIM, más aún en pacientes con DM y puede
preceder, coincidir con o después de la fecha del diagnóstico. Por lo tanto, la detección de
malignidad es muy importante. La miositis con cuerpos de inclusión es la forma más común
de IIM en pacientes mayores de 50 años. Las características que distinguen a IBM de otras
formas de miositis son la asimetría y la afectación distal, que afectan especialmente a los
extensores del pie y los flexores de los dedos.

Las pruebas de diagnóstico para la miositis incluyen pruebas de laboratorio comunes (CBC,
CMP), serologías, estudios de imágenes y biopsia muscular. Las enzimas musculares séricas
están elevadas, como la creatinina quinasa (CK) y lo que se suele considerar como pruebas
de la función hepática: AST, ALT y lactato deshidrogenasa (LDH). La AST, la ALT y la
LDH en realidad reflejan enfermedades musculares y hepáticas. Los niveles de CK
generalmente aumentan de 10 a 100 veces más que lo normal y las transaminasas pueden
aumentar hasta 10 veces. Los anticuerpos específicos de la miositis (MSA) se encuentran en
aproximadamente el 50% de los pacientes afectados. Estos anticuerpos se enumeran en
la Tabla 2y son útiles para predecir el curso futuro y / o el pronóstico de la enfermedad. Por
ejemplo, los anticuerpos anti-tRNA sintetasa (por ejemplo, anticuerpos anti-JO-1) son
fuertes predictores de enfermedad pulmonar intersticial. Los factores de riesgo genéticos
para el desarrollo de la miositis incluyen los alelos HLA-DRB1 * 0301 y HLA-DQA1 *
0501. La biopsia muscular es útil para distinguir PM, DM e IBM. Por lo general, la PM
demuestra una infiltración linfocítica observada principalmente en los fascículos
(inflamación endomisial), algunas necrosis de las fibras, fibras degenerativas y
regenerativas. También se pueden ver los antígenos MHC de clase I en las fibras
identificadas por inmunohistoquímica. En la dermatomiositis, la atrofia perifascicular es
frecuente. Las características principales de IBM incluyen la inflamación endomisial, la
vacuolización (“vacuolas de borde rojo” en la tinción de tricromo de Gomori) y la pérdida
de fibras musculares. Grande

Tabla 2

enumera autoanticuerpos específicos con sus determinantes antigénicos y asociaciones de

enfermedades clínicas.

enumera autoanticuerpos específicos con sus determinantes antigénicos y asociaciones de

enfermedades clínicas.

Autoanticuerpo Determinante antigénico Asociaciones clinicas

Anti-dsADN ADN de doble cadena Alta especificidad para SLE

A menudo se correlaciona con

enfermedad activa y grave.

Anti-extraíble

Antigenos nucleares

Anti-sm Herrero Alta especificidad para SLE

Anti-RNP proteínas que contienen ARN-U1 MCTD, LES, RA, esclerodermia, Sjögren

Síndrome de Sjögren, LES (lupus cutáneo

Anti-SSA (Ro) Ribonucleoproteínas subagudo), lupus neonatal

Anti-SSB (La) Ribonucleoproteínas Síndrome de Sjögren, LES, LES neonatal

Centromere / kinetochore región del Esclerodermia limitada, hipertensión

Anticentrómero cromosoma pulmonar, cirrosis biliar primaria

Anti-Scl 70 ADN topoisomerasa I Esclerodermia difusa

Autoanticuerpo Determinante antigénico Asociaciones clinicas

Anti-Jo-1 (anti- Histidil tRNA sintetasa (otras tRNA Miopatías inflamatorias con enfermedad
sintetasa Abs) sintetasas) pulmonar intersticial, fiebre y artritis

Anticuerpo para señalizar proteínas de Miopatías inflamatorias con mal

Anti-SRP reconocimiento. pronóstico.

Anticuerpo a componente granular Polimiositis / síndrome de superposición

Anti-PM / Scl nucleolar de esclerodermia

Anticuerpos contra un antígeno

Anti-Mi-2 nucleolar de función desconocida. Dermatomiositis

4. Enfermedad hematológica.

Anemia hemolítica autoinmune (AIHA)

La AIHA se caracteriza por una mayor destrucción de eritrocitos y / o una menor

supervivencia de los glóbulos rojos debido a autoanticuerpos dirigidos contra antígenos
propios de los glóbulos rojos. Existen dos tipos principales de AIHA: cálido y frío. La
AIHA debido a la presencia de aglutininas calientes se debe casi siempre a los anticuerpos
IgG que reaccionan con los antígenos proteicos en la superficie del eritrocito a la
temperatura corporal (37 ° C). La etiología de la AIHA caliente incluye infecciones (a
menudo en niños), enfermedades autoinmunes (LES), neoplasias malignas del sistema
inmunitario (linfoma no Hodgkin, leucemia linfocítica crónica), transfusión de sangre
alogénica previa y ciertos medicamentos (cefalosporinas, hidralazina, isoniazida ( INH),
sulfonamidas, tetraciclina, triamtereno). Los signos y síntomas de AIHA tibia leve incluyen
anemia, ictericia ocasional y esplenomegalia leve a moderada, con casos graves que
también incluyen fiebre, Taquipnea, taquicardia, angina o insuficiencia cardíaca. El examen
de sangre periférica puede mostrar leucopenia, neutropenia o trombocitopenia, pero a
menudo los pacientes tienen un recuento plaquetario normal, neutrofilia y leucocitosis
leve. El frotis de sangre periférica revela policromasia, esferocitosis, eritrocitos
fragmentados y nucleados y, en ocasiones, eritrofagocitosis por monocitos en casos
graves. La reticulocitosis es comúnmente presente. Los niveles séricos de haptoglobina
disminuyen y aumenta la LDH. El diagnóstico depende de la demostración de
inmunoglobulina y / o proteínas del complemento unidas a los eritrocitos del paciente
mediante la prueba directa de antiglobulina (DAT). El frotis de sangre periférica revela
policromasia, esferocitosis, eritrocitos fragmentados y nucleados y, en ocasiones,
eritrofagocitosis por monocitos en casos graves. La reticulocitosis es comúnmente
presente. Los niveles séricos de haptoglobina disminuyen y aumenta la LDH. El diagnóstico
depende de la demostración de inmunoglobulina y / o proteínas del complemento unidas a
los eritrocitos del paciente mediante la prueba directa de antiglobulina (DAT). El frotis de
sangre periférica revela policromasia, esferocitosis, eritrocitos fragmentados y nucleados y,
en ocasiones, eritrofagocitosis por monocitos en casos graves. La reticulocitosis es
comúnmente presente. Los niveles séricos de haptoglobina disminuyen y aumenta la
LDH. El diagnóstico depende de la demostración de inmunoglobulina y / o proteínas del
complemento unidas a los eritrocitos del paciente mediante la prueba directa de
antiglobulina (DAT).23 , 24 , 25
La otra forma principal de AIHA se debe a los anticuerpos reactivos al frío e incluye el
síndrome de aglutinina fría (CAS) y la hemoglobinuria paroxística por frío (PCH). En la
AIHA reactiva al frío, los anticuerpos muestran una mayor afinidad por los eritrocitos a
temperaturas inferiores a 37 ° C y causan lesiones en la membrana de los glóbulos rojos al
activar el complemento. La mayoría de los autoanticuerpos reactivos al frío son aglutininas
frías. 26

La CAS suele aparecer en personas de mediana edad y de edad avanzada con IgM, la
inmunoglobulina responsable. Los signos y síntomas son anemia crónica, orina oscura,
acrocianosis, palidez e ictericia. Las pruebas de laboratorio incluyen anemia de leve a
moderada con autoaglutinación prominente, morfología anormal de los eritrocitos,
reticulocitosis, ictericia, hemoglobinuria e hiperplasia eritroide en la médula ósea

La PCH se presenta con frecuencia en los niños, a menudo después de una infección del
tracto respiratorio superior, y la IgG suele ser la inmunoglobulina causante. Los ataques
agudos a menudo son graves, pero la enfermedad generalmente se resuelve
espontáneamente en unos pocos días a varias semanas. Los signos y síntomas consisten en
fiebre, malestar, dolor abdominal, orina de color oscuro, ictericia y palidez. Los hallazgos
de laboratorio muestran anemia (a menudo grave), reticulocitosis, morfología anormal de
los eritrocitos, hemoglobinuria, generalmente hiperplasia eritroide, leucocitosis y un
recuento de plaquetas que es normal o ligeramente elevado.
Trastornos trombóticos vasculares

El síndrome antifosfolípido es una enfermedad trombofílica definida por dos componentes

principales: la presencia de al menos un tipo de autoanticuerpo (anticuerpo antifosfolípido
(aPL) como se mencionó anteriormente en este capítulo), que se dirige contra las proteínas
plasmáticas que se unen a los fosfolípidos, y la aparición de al menos una de varias
características clínicas (pérdida fetal recurrente, trombosis arterial o trombocitopenia). El
síndrome del anticuerpo antifosfolípido primario se diagnostica en ausencia de otras
enfermedades subyacentes y secundario si se identifica otra enfermedad (como el LES). La
terapia consiste en la anticoagulación y el tratamiento de cualquier enfermedad coexistente
que pueda dar lugar a anticuerpos antifosfolípidos.

Trombocitopenia (trombocitopenia idiopática, púrpura postransfusional)

La púrpura trombocitopénica inmune o idiopática (PTI) es un trastorno adquirido sin una

etiología clara. Se producen formas agudas y crónicas. Se cree que la patogenia se produce
a través de una combinación de aumento de la destrucción de plaquetas e inhibición de la
producción de plaquetas de megacariocitos por autoanticuerpos IgG específicos. Las
manifestaciones clínicas son variables, pueden ser abruptas o agudas y, a menudo, son
insidiosas. Los síntomas incluyen sangrado que va desde petequias y hematomas fáciles
hasta diátesis hemorrágica grave. La hemorragia intracraneal es bastante rara. Los niños a
menudo presentan síntomas después de una infección viral o bacteriana. La trombocitopenia
se observa en el trabajo de laboratorio. La celularidad de la médula ósea es normal con
eritropoyesis normal y mielopoyesis. Los megacariocitos están presentes en números
normales a mayores. Sin embargo,

La púrpura posterior a la transfusión (PTP, por sus siglas en inglés) es una condición rara
que generalmente se desarrolla de siete a diez días después de una transfusión de glóbulos
rojos. El síndrome se caracteriza por trombocitopenia severa y hemorragia causada por la
aloinmunización a antígenos específicos de plaquetas humanas después de una transfusión
de componentes sanguíneos. Los pacientes suelen ser mujeres multíparas de mediana edad,
aunque también se ha informado PTP en hombres. La mayoría de los casos ocurren con la
formación de antígeno plaquetario humano - 1a anticuerpos. Estos anticuerpos destruyen las
células HPA-1a + transfundidas y las células del receptor negativo por un mecanismo
antiplaquetario poco conocido.
Abreviaturas

AS

enzima convertidora de angiotensina

aCL

anti-cardiolipina

BAD

anti-DNasa B

AIHA

anemia hemolítica autoinmune

ALT

alanina transaminasa

ANCA

anticuerpo citoplasmático anti-neutrófilo

Anti-dsADN

ADN anti-doble cadena

Anti-ENA

antígeno nuclear extraíble

Anti-GBM

membrana basal antiglomerular

APTT

activado tiempo de tromboplastina parcial

 aPL

antifosfolípido

AST

aspartato aminotransferasa

RBC

glóbulo rojo

CAS

síndrome de aglutinina fría

CBC

hemograma completo

PCC

péptido citrulinado cíclico

CK

creatinina quinasa

CMP

panel metabólico completo

CRP

Proteína C-reactiva

CSS

Churg-Strauss

DM

dermatomiositis

EIA
ensayos inmunoabsorbentes de enzimas

Elisa

Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas

ESR

velocidad de sedimentación globular

ESRD

enfermedad renal en etapa terminal

GN

glomerulonefritis

Hola

Haemophilus influenza tipo B

HLA

antígeno leucocitario humano

HSP

Púrpura de Schönlein de Henoch

IBM

cuerpo de inclusión miositis

SI

inmunofluorescencia

Yo G

inmunoglobulina

IIM

miopatía inflamatoria idiopática

 ILLINOIS

interleuquina

INH

isoniacida

ITP

Púrpura trombocitopénica idiopática o inmune

JIA

artritis idiopática juvenil

LACA

lupus anticoagulante

LDH

lactato deshidrogenasa

LM

microscopia de luz

MHC

complejo mayor de histocompatibilidad

MCTD

enfermedad mixta del tejido conectivo

MPA

poliangitis microscópica

MPO

mieloperoxidasa

PCH
hemoglobinuria paroxística fría

PCR

reacción en cadena de la polimerasa

PM

polimiositis

PR3

proteinasa-3

PT

tiempo de protrombina

PTP

púrpura postransfusión

REAL ACADEMIA DE
BELLAS ARTES

Artritis Reumatoide

RF

factor reumatoide

RNP

ribonucleoproteína

LES

lupus eritematoso sistémico

Sm

Herrero

TNF
 factor de necrosis tumoral

WBC

leucocito

WG

Granulomatosis de Wegener

Ir:

Notas al pie