ASPECTOS GENERALES: RESPUESTA INFLAMATORIA

SISTÉMICA RELACIONADA CON LA LESIÓN

La respuesta inflamatoria a la lesion o infeccion ocurre como consecuencia de la liberacion local o sistemica de
moleculas “relacionadas con los patogenos” o “relacionadas con la lesion”.
La inflamacion sistémica es la caracteristica central3 tanto de la septicemia como de los
traumatismos graves.
El estado septico, definido por la respuesta inflamatoria sistemica a la infeccion, los traumatismos son la principal
causa de mortalidad y morbilidad para individuos
menores de 45 anos de edad.

1Los patrones moleculares relacionados con la lesión (DAMP, damage-associated molecular patterns) endogenos
se producen despues de lesion histica y celular.
2 Las moleculas DAMP son percibidas por los receptores de reconocimiento de patrones (PRR, pattern recognition
receptors), los cuales son los receptores que utilizan las celulas para percibir patogenos invasores. Esto explica en
parte, las manifestaciones clinicas
3 El sistema nervioso central (SNC) recibe informacion con respecto a la inflamacion inducida por la lesion a traves de
mediadores solubles y por proyecciones neurales directas que transmiten
informacion a las areas reguladoras en el encefalo.
4 Las senales inflamatorias activan respuestas celulares a la tensión que sirven para movilizar las defensas y recursos
celulares en un intento por restablecer la homeostasis.
5 Las celulas, mediadores, mecanismos de senalizacion y vias que componen y regulan la respuesta inflamatoria
sistemica se encuentran en interconexión estrecha y regulación estricta
6 La valoracion e intervencion nutricionales, deben ser consideradas en etapas tempranas en pacientes quirurgicos o
en estado critico.
7 El tratamiento de individuos graves o con lesiones criticas se optimiza con el uso de tratamiento basado en evidencias
y el empleo de algoritmos.
La detección de la lesión es mediada por miembros de la familia de patrón molecular
relacionado con la lesión
Incluye dos respuestas generales: a) una respuesta proinflamatoria aguda que es consecuencia del reconocimiento de
ligandos por el sistema inmunitario innato y b) una respuesta inflamatoria que sirve para modular la fase
proinflamatoria y dirigir la respuesta al restablecimiento de la homeostasis
Las caracteristicas clinicas de la respuesta inflamatoria sistemica mediada por la lesion, que se caracteriza por
incremento de la temperatura corporal, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y recuento de leucocitos, son
similares a las observadas con la infección.
Esos efectores, denominados alarminas o patrones moleculares relacionados
con la lesión (DAMP) junto con los patrones moleculares relacionados con patógenos (PAMP, pathogen-associated
molecular patterns) interactuan con receptores celulares específicos que se ubican en la superficie celular y en el
interior de la celula.
Grupo de proteínas B1 de alta movilidad. Los DAMP mejor identificados en el contexto de respuesta inflamatoria
relacionada con la lesion son las proteinas HMGB1, que se liberan con rapidez a la circulacion en los 30 min siguientes
al traumatismo. Desde el punto de vista evolutivo son moleculas muy conservadas entre las diferentes especies. Se
describieron por primera vez como una molecula que se expresaba de manera constitutiva, con una proteina
cromosomica que no pertenece a las histonas y que participa en diversos eventos nucleares, incluida la reparacion y
transcripción de DNA.
Participación de los DAMP mitocondriales en la respuesta inflamatoria mediada por lesiones. Las proteinas, el DNA
mitocondrial o ambos pueden actuar como DAMP al desencadenar
una respuesta inflamatoria a necrosis y tension fisiologica celular. En especifico, la liberacion de DNA mitocondrial
(mtDNA) y de formil peptidos provenientes de mitocondrias lesionadas o disfuncionales se han implicado en la
activacion del inflamasoma de los macrofagos,
Las moléculas de la matriz extracelular actúan como DAMP. Estas moleculas, que son secuestradas bajo condiciones
normales, pueden liberarse en forma soluble con lamdigestion proteolitica de la matriz extracelular. Los
proteoglucanos, glucosaminoglucanos y glucoproteinas, como la fibronectina, han sido implicadas como participantes
fundamentales en la interaccion
DAMP/TLR. En particular, se ha demostrado que los proteoglucanos activan los inflamasomas intracelulares que
desencadenan la inflamacion esteril.
Los DAMP son ligandos para receptores de reconocimiento de patrones
se han identificado genes que sufren desregulacion aguda tanto en la respuesta a los ligandos
microbianos administrados a voluntarios sanos como en respuesta a las lesiones traumaticas en grandes poblaciones
de pacientes. Los PRR del sistema inmunitario innato incluyen cuatro clases diferentes: TLR, receptores de leptina (tipo
C) dependiente de calcio (CLR), receptores similares al gen inducible de acido retinoico (RIG)-I (RLR) y dominio de union
de
nucleotidos, proteinas que contienen repeticiones con abundante leucina (NBD-LRR) (NLR; tambien conocidos como
receptores similares al dominio de union de nucleotidos y de oligomerización [NOD]).
Receptores tipo Toll. Los TLR son proteinas transmembrana de tipo 1 conservadas desde el punto de vista evolutivo y
que son mejor caracterizadas en celulas de mamiferos como receptores de reconocimiento de patrones
Familia de receptores similares al dominio de oligomerización de unión a nucleótidos. Los NLR son una gran familia
de proteínas compuestas por PRR intracelulares que perciben las moleculas
endocrinas (DAMP) y exogenas (PAMP) que desencadenan activación de la respuesta inmunitaria innata. Los NLR
mejor identificados corresponden a la familia de NLR que contienen dominios de pirina 3 (family pyrin domain-
containing 3, NLRP3), la cual tiene expresiones
elevadas en los leucocitos de sangre periferica. Forma un componente “sensitivo” fundamental de un complejo
multiproteinico, mas grande, denominado inflamasoma que esta compuesto por NLRP3.
Receptores de lectina de tipo C. Los macrofagos y celulas dendríticas poseen receptores que detectan moleculas
liberadas de las células lesionadas o muertas a fin de recuperar y procesar los antigenos de los restos celulares para
su presentacion a los linfocitos T.
Moléculas solubles de reconocimiento de patrones: pentraxinas.
Las moleculas solubles de reconocimiento de patrones (PRM, pattern recognition molecules) son un grupo diverso de
moléculas que comparten un modo de accion que se define por activacion del
complemento, aglutinacion, neutralizacion y opsonizacion. Las PRM mejor descritas son las pentraxinas.
Señalización de los receptores de reconocimiento de patrones: receptores tipo Toll e inflamasoma
La senalizacion a traves de vias dependientes de MyD88 causa activacion de varias proteinas cinasas citoplasmicas, lo
que incluye a las cinasas relacionadas con el receptor de IL-1 (IRAK-1 e IRAK-4), que son consecuencia de la interaccion
con el receptor TNF relacionado
con el factor 6 (TRAF6). El TRAF6 es una ubiquitina E3 ligasa, que forma un complejo con otras dos proteinas y que en
conjunto activan el complejo que mas tarde causa la fosforilacion de la
IκB cinasa (IKK)-β y de la cinasas MAP (MAPK).
REGULACIÓN DE LA INFLAMACIÓN POR EL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL EN RESPUESTA A LA LESIÓN
Las moleculas inflamatorias y DAMP transmiten senales estimuladoras al SNC a traves de varias rutas. los estimulos
inflamatorios pueden interactuar con receptores ubicados en las celulas endoteliales para generar diversos
mediadores proinflamatorios (citocinas, quimiocinas, moleculas de adhesion, proteinas del sistema del complemento
y receptores inmunitarios) que tienen impacto directo en el parenquima encefalico.
Respuesta neuroendocrina a la lesión
Las dos principales vias neuroendocrinas que orquestan la respuesta del hospedador son el eje hipotálamo-hipófisis-
suprarrenal (HPA), que ocasiona la liberacion de hormonas glucocorticoides, asi como el sistema nervioso simpático
que favorece la liberacion de catecolaminas, adrenalina y noradrenalina.
Eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales. Uno de los principales mecanismos por los cuales el encefalo responde a la
tensión fisiologica relacionada con la lesion es a traves de la activacion del eje HPA. Despues de la lesion, se secreta
hormona liberadora de corticotropina (CRH) del nucleo paraventricular (PVN) del hipotalamo.

La Insuficiencia Suprarrenal relativa se puede presentar en pacientes críticos, en esta la glándula suprarrenal no puede
desencadenar una respuesta eficaz de cortisol para equipararla con el grado de lesión. Los resultados de laboratorio
en insuficiencia suprarrenal incluyen hipoglucemia por disminución de la gluconeogénesis, hiponatremia por
alteración de la resorción tubular renal de sodio e hiperpotasemia, por disminución de la excreción urinaria de potasio.

El factor inhibidor de los macrófagos modula la función del cortisol. El factor inhibidor de los macrófagos (MIF) puede
funcionar para contrarrestar la actividad antiinflamatoria de los glucocorticoides mediante varios mecanismos como:
exacerbación de la inflamación relacionada con la lesión pulmonar aguda, regulación descendente de la expresión de
TLR4 en macrófagos.

Hormona de crecimiento, factor de crecimiento similar a la insulina y grelina. La GH (Hormona de crecimiento)

favorece la síntesis de proteínas y la resistencia a la insulina, además de incrementar la movilización de reservas de
grasa, mediante la estimulación de la síntesis hepática de factor de crecimiento similar a la insulina (IGF)-1 que en el
hígado estimula la síntesis de proteínas y la gluconeogénesis; en el tejido adiposo, incrementa la captación de glucosa
en la utilización de los lípidos; en el músculo estriado media la captación de glucosa y la síntesis de proteínas. La grelina
es un ligando natural para el receptor secretagogo de GH 1a (GHS-R1a), el cual es un estimulante del apetito que es
secretado por el estómago. La grelina parece favorecer la secreción de GH y participa en la homeostasis de la glucosa,
metabolismo de los lípidos y función inmunitaria.

Participación de las catecolaminas en la inflamación después de la lesión. La activación del sistema nervioso
simpático inducida por lesiones ocasiona la secreción de ACh de fibras simpáticas preganglionares que inervan la
médula suprarrenal, esto conduce a la liberación de catecolaminas que prepara casi de inmediato el cuerpo para la
respuesta de “luchar o huir” que consiste en el incremento de la frecuencia cardiaca, de la contractilidad miocárdica,
velocidad de conducción y presión arterial; distribución del flujo sanguíneo hacia el músculo estriado, incremento del
metabolismo celular en todo el organismo, movilización de la glucosa del hígado a través de glucogenólisis,
gluconeogénesis, lipólisis y cetogénesis con el fin de mantener la homeostasis.

RESPUESTAS DE TENSIÓN FISIOLÓGICA CELULAR

Moléculas reactivas de oxígeno y respuesta a la tensión oxidativa:

Las moléculas reactivas de oxígeno ROS y nitrógeno RNS causan lesión celular a las células del hospedador y a los
patógenos invasores a través de la oxidación de los sustratos de la membrana celular, mediante este mecanismo en
los fagocitos estimulan la destrucción de los patógenos. Las células del hospedador están protegidas de los efectos
nocivos de ROS a través de antioxidantes endógenos.

Respuesta al golpe de calor:

Las proteínas de golpe de calor (HSP, heat shock proteins) son un grupo de proteínas intracelulares que se expresan
en cantidades crecientes durante momentos de tensión fisiológica, como lesiones por quemadura, inflamación,
tensión oxidativa e infecciones. Funcionan como chaperones moleculares que ayudan a vigilar y conservar un
plegamiento apropiado de las proteínas. Estas proteínas protegen a las células de los efectos de la tensión

fisiológica por traumatismos y, cuando se libera de las células lesionadas, activa el sistema inmunitario de los tejidos
lesionados.

Respuesta de las proteínas no plegadas

Las proteínas secretadas, unidas a la membrana y específicas de 4 organelos se pliegan en la luz del retículo
endoplásmico (ER) donde sufren modificaciones después de la traducción. La tensión celular disminuye la
concentración de calcio en el ER, alterando la maquinaria necesaria para este proceso, lo que ocasiona la acumulación
de proteínas mal plegadas o incluso, no plegadas. En conjunto, este complejo genera una respuesta de proteínas no
plegadas (UPR), que indica daño celular irreversible, puede ocasionar la muerte celular.

Autofagia

En condiciones de hipoxia y baja energía celular, se induce la autofagia en un intento por proporcionar nutrientes
adicionales para la producción de energía. La inducción de la autofagia favorece el cambio de la respiración aerobia a
la glucólisis y permite que se hidrolicen los componentes celulares del autofagosoma como sustratos energéticos.

Apoptosis

La apoptosis (muerte celular regulada) es un mecanismo organizado, dependiente de energía, para la eliminación de
células disfuncionales, en la septicemia el incremento de la apoptosis de linfocitos se asoció con aumento de riesgo
de mortalidad.

Necroptosis

La necrosis celular se refiere a la muerte prematura incontrolada de células que viven en los tejidos y que típicamente
es causada por exposición accidental a factores externos como isquemia, inflamación o traumatismos, lo que ocasiona
tensión fisiológica celular extrema, con la necrosis programada incrementa la respuesta inflamatoria sistémica
relacionada con la septicemia.

MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN

Citocinas

Son proteínas de señalización que son esenciales para las respuestas inmunitarias innatas y adaptativas. Cuando
funcionan localmente en el sitio de la lesión e infección, la citosinas median la erradicación de los microorganismos
invasores y también favorecen la cicatrización de las heridas. Sin embargo, una respuesta de citocinas proinflamatorias
exagerada ante un estímulo inflamatorio puede ocasionar inestabilidad hemodinámica (choque séptico) y alteraciones
metabólicas (emaciación muscular).

Factor de necrosis tumoral-α. El TNF-α es una citocina que se moviliza con rapidez en respuesta a factores de estrés
como lesiones e infección y es un mediador potente de la respuesta inflamatoria. Se sintetiza a nivel de los macrófagos,
células dendríticas y linfocitos T. Sus funciones son: mediar la activación de la coagulación, la migración celular y
fagocitosis de los macrófagos, además de incrementar la expresión de las moléculas de adhesión, prostaglandina E2,
factor activador plaquetario, glucocorticoides y eicosanoides.

Interleucina-1: En general tienen efectos proinflamatorios similares a los inducidos por TNF.

INTERLEUCINA 2.- producida por los linfocitos T CD4+ después de la activación del antígeno, Otras fuentes celulares
de IL-2 son células CD8+, linfocitos Nk, mastocitos y células dendríticas activadas.
 Factor de crecimiento de los linfocitos T
 favorece la actividad de los linfocitos T CD8+ y los linfocitos NK.
 favorece la diferenciación de los linfocitos T CD4+ en linfocitos T colaboradores 1 (Th1) y linfocitos T
colaboradores 2 (Th2)
  desarrollo y conservación de los linfocitos T reguladores (Treg) y para la activación de la muerte celular por lo
que limita las reacciones inmunitarias inapropiadas.
La regulación ascendente requiere calcio como via de señalización de la proteina cinasa C → activación de factores de
transcripción
Se une a sus propios receptores en los leucocitos. Se forman de varias combinaciones de tres unidades de receptores:
IL-2Rα, IL-2Rβ e IL-2Rγ; con afinidad baja, media y alta de los receptores, dependiendo de las combinaciones de
subunidades.
Cuando el receptor ha sido ocupado, la principal vía de señalización de IL-2 incluye
 transducción de señales a través de la cinasa Janus (JAK)
 transcripción del activador (STAT), Shc-Ras-MAPK y la fosfoinositol-3-cinasa (PI3K)-AKT.
La IL-2 no se detecta con facilidad después de una lesión aguda por semivida corta ˂10 min.
El antagonismo del receptor → efectos inmunodepresores y puede utilizarse como tratamiento farmacológico para el
trasplante de órganos.

INTERLEUCINA-6. Quemaduras o traumatismos, los DAMP de las células lesionadas estimulan a los TLR → IL-6. En la
circulación pueden detectarse en 60 min, se alcanzan concentraciones máximas en 4 a 6 h y pueden persistir hasta por
10 días.
Concentraciones plasmáticas son proporcionales con el grado de lesión.
 En el hígado induce proteínas de fase aguda como CRP y fibrinógeno, ↓ la expresión de albúmina, del
citocromo P450 y transferrina.
 En los linfocitos - maduración de los linfocitos B a células productoras de inmunoglobulinas.
 favorece la angiogénesis e incrementa la permeabilidad vascular asociado con la respuesta inflamatoria local.
 10 citocinas de la familia de IL-6, lo que incluye IL-6, oncostatina M, neuropoyetina, IL-11, IL-27 e IL-31.
El receptor - hepatocitos, monocitos, linfocitos B y neutrófilos en seres humanos.
IL-6R soluble (sIL-6R) del suero se une a IL-6 → IL-6/sIL-6R se une al receptor gp130 el cual transduce dos vías
principales de señalización: la vía de JAK-STAT3 y la vía SHP2-Gab-Ras-Erk-MAPK → incremento en la expresión de
moléculas de adhesión así como quimiocinas y citocinas proinflamatorias.

INTERLEUCINA-10. Regula la duración y magnitud de la inflamación en el hospedador. Tiene seis miembros, que
incluye IL-10, IL-19, IL-20, IL-22, IL-24 e IL-26. Producida por diversas células inmunitarias tanto de origen mieloide
como linfoide.
IL-10 se une primero a la subunidad IL-10R1 del receptor, más tarde recluta a IL-10R2, lo que permite que se forme el
complejo de receptores, procede la señalización mediante la activación de JAK1 y STAT3.
IL-10 inhibe la secreción de citocinas proinflamatorias, lo que incluye TNF e IL-1, actúa como regulador de
retroalimentación negativa de la cascada inflamatoria.
El incremento de las concentraciones plasmáticas de IL-10 también se ha relacionado con mortalidad y con la gravedad
de la enfermedad después de lesiones traumáticas. Contribuye de manera significativa al estado de inmunodepresión
subyacente durante los estados de septicemia, a través de la inhibición de los inmunocitos, con la anergia subsiguiente.

Interleucina-12. estructuralmente similar a la citocina IL-6. Incluye IL-12, IL-23, IL-27 e IL-35.
 IL-12 e IL-23 se consideran citocinas proinflamatorias, estimuladoras con funciones clave en el desarrollo de
los linfocitos T colaboradores en los subgrupos Th1 y Th17.
 IL-27 e IL-35 parecen tener funciones inmunorreguladoras relacionadas con la inhibición de citocinas en una
población específica de linfocitos Treg.
 La síntesis y liberación de IL-12 se incrementan durante la endotoxemia y septicemia.
 La liberación de IL-12 es inhibida por IL-10.
 La deficiencia inhibe la fagocitosis en los neutrófilos.
 Incrementa la coagulación y la fibrinólisis.

Interleucina-18. Pertenece a la superfamilia de IL-1 de citocinas. Denominado como factor inductor de IFN-γ producido
por los macrófagos estimulados con lipopolisacáridos.
Se sintetiza y almacena en forma de un precursor inactivo (pro-IL-18) y su activación requiere el procesamiento por
acción de la caspasa 1 en respuesta a la señalización apropiada. Más tarde sale de la célula a través de una vía secretora
no tradicional.
Interferones. Mediadores solubles que inhibían la replicación viral a través de la activación de genes antivirales. Se
clasifican en tres tipos, los principales:
 Los interferones de tipo I, incluyen IFN-α, IFN-β e IFN-ω, que tienen relación estructural y que se unen a un
receptor común, el receptor de IFN-α. Influyen en las respuestas inmunitarias adaptativas al inducir la
maduración de células dendríticas y mediante la estimulación de la expresión del complejo de
histocompatibilidad mayor clase I (MHC).
 IFN-γ es interferón tipo II que es secretado por diversos linfocitos T, linfocitos citolíticos naturales y células
presentadoras de antígeno en respuesta a los antígenos bacterianos, estimula la liberación de IL-12 e IL-18.
Los reguladores negativos de IFN-γ incluyen IL-4, IL-10 y glucocorticoides. IFN-γ media la estimulación de los
macrófagos y de esta forma contribuye a la lesión pulmonar aguda después de cirugía mayor o traumatismos.
s individuales.

Factor estimulador de las colonias de granulocitos y macrófagos/interleucina-3/interleucina-5.

El GM-CSF, IL-3 e IL-5 citocinas que regulan el crecimiento y activación de las células inmunitarias, son capaces de
vincular respuestas inmunitarias innatas y adquiridas. Con excepción de los eosinófilos, el GM-CSF, IL-3 e IL-5 no son
esenciales para la función constitutiva de las células hematopoyéticas.

Eicosanoides: tres familias, que incluyen prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos.

Sistema de contacto plasmático

Complemento: principal mecanismo efector del sistema inmunitario innato.
La activación del complemento ocurre a través de tres vías diferentes.
-La vía clásica, que a menudo se conoce como “dependiente de anticuerpos” se inicia por la unión directa de C1q con
ligandos comunes, los cuales incluyen agregados de inmunoglobulinas (Ig)
M/IgG. → activar señales del complemento al unirse a moléculas solubles, la vía finalmente ocasiona ensamble de la
convertasa C3, la cual se desdobla de C3 a C3a y C3b →complejos con la convertasa de C3, activa la convertasa de C5,
la cual desdobla a C5a y C5b.
 C3b actúa como opsonina, mientras que C5b inicia la formación del complejo de ataque de membrana. Cuando
C5b se asocia con C6 y C7, se inserta en la membrana celular e interactúa con C8, induce la unión de varias unidades
de C9 para formar un poro lítico.
-La vía de lectina: lectinas que se unen a la manosa o ficolinas, que actúan como PRM soluble mediante la unión a
estructuras específicas de carbohidratos
que a menudo están presentes en los patógenos.
-La vía alternativa incluye mecanismos de inicio basados en PRM que son similares a los encontrados en la vía de la
lectina, pero que involucran a la properdina - activa complemento al atraer líquido con C3b. Representa hasta 80 a
90% de la activación total del complemento.

Sistema de calicreína-cinina. Contribuyen a la inflamación, al control de la presión arterial, coagulación y respuestas

al dolor. La precalicreína se sintetiza en el hígado y circula en el plasma unida a cininógeno de alto peso molecular
(HK). a unión con el factor de Hageman (factor XII) para producir la calicreína,
Las cininas median varios procesos fisiológicos, incluida la vasodilatación, incremento de la permeabilidad capilar,
edema hístico, activación de la vía del dolor, inhibición de la gluconeogénesis e incremento de la broncoconstricción.
También incrementan la vasodilatación renal →reducen la presión de perfusión renal.

Serotonina
Una vez en el plasma, la 5-HT es captada hacia las plaquetas a través del transportador de serotonina (SERT), es
sometida a degradación. Los receptores en la periferia y se encuentran en el tubo digestivo, aparato cardiovascular y
algunas células inmunitarias.
La serotonina es un vasoconstrictor potente y también modula la inotropía y cronotropía cardiacas a través de vías no
adrenérgicas de cAMP. La serotonina se libera en los sitios de lesión, principalmente por acción de las plaquetas.

Histamina
amina endógena de corta acción, Se sintetiza por acción de la histidina descarboxilasa (HDC). La histamina se libera
con rapidez o se almacena en neuronas, piel, mucosa gástrica, células cebadas, basófilos y plaquetas y sus
concentraciones plasmáticas se incrementan con el choque hemorrágico, traumatismos, lesión térmica y septicemia.
Hay cuatro subtipos de receptores de histamina (HR) pertenecen a la familia de rodopsina de
los receptores acoplados a proteína G.
 La unión de H1R media la vasodilatación, broncoconstricción, motilidad intestinal y contractilidad miocárdica.
 La unión a H2R - estimulación de la secreción ácida por las células parietales gástricas. Modula diversas
actividades del sistema inmunitario, como la desgranulación de las célula cebadas, síntesis de anticuerpos,
producción de citocinas Th1 y proliferación de linfocitos T.
 H3R fue clasificada inicialmente como un autorreceptor presináptico en el sistema nervioso periférico y SNC.
 H4R se expresa principalmente en la médula ósea, pero también se ha detectado en leucocitos, incluidos
neutrófilos, eosinófilos, células cebadas, células dendríticas, linfocitos T y basófilos. Quimioatracción.

RESPUESTA CELULAR A LA LESIÓN

Familia de receptores de citosinas y sus vías de señalización
Incluyen: receptores de citocinas tipo I, receptores de citocinas tipo II, receptores de quimiocinas, receptores de TNF
(TNFR) y receptores del factor transformador de crecimiento (TGFR).
Señalización JAK-STAT
receptores de citosinas de tipos I/II →IFN de tipo I, IFN-γ, varias interleucinas (p. ej., IL-6, IL-10,
IL-12, IL-13) y factores de crecimiento hematopoyético. Todos los receptores de citocinas de tipos I/II se asocian
selectivamente con cinasas Janus (JAK), que representan una familia de
tirosinas cinasas que median la transducción de señales para estos receptores. Las JAK se unen constitutivamente a
los receptores de citocinas →fosforilación del receptor para el reclutamiento de transductores de señales y para las
moléculas activadoras de la transcripción (STAT).
JAK y STAT tienen una participación central en la regulación de la función inmunitaria, al proporcionar una plataforma
de señalización para las citocinas proinflamatorias (IL-6 a través de JAK1 y STAT3) y al integrar señales necesarias para
el desarrollo y diferenciación de linfocitos T reguladores y colaboradores. La vía de JAK-STAT es inhibida por acción de
la fosfatasa, por la exportación de STAT desde el núcleo y por la interacción de proteínas antagonistas.
Supresores de la señalización de citocinas
Los supresores de las moléculas de señalización de citocinas funcionan como asa de retroalimentación negativa para
los receptores de citocinas de tipo I y II mediante la terminación de la señalización JAK-STAT. Hay ocho miembros de
la familia.

REGULACIÓN DE LA TRANSCRIPCIÓN Y DE LA TRADUCCIÓN DE LA RESPUESTA A LA LESIÓN

Eventos de transcripción después de traumatismos cerrados
Respuesta de transcripción en los leucocitos →desplazamiento transcriptoma, con más de 80% de las funciones y vías
celulares demostrando alguna alteración en la expresión génica. Los cambios en la expresión génica para las vías que
participan en las respuestas inflamatorias sistémica, inmunitaria innata, antiinflamatoria compensadora e inmunitaria
adaptativa fueron simultáneas y marcadas, ocurren con rapidez (en 4 a 12 h) y se prolongan por días y semanas.

RESPUESTA INFLAMATORIA CELULAR

1. Plaquetas:
a. Carecen de núcleo, contienen mRNA, proteínas citoplasmáticas y de superficie.
b. Participan en la hemostasia y en respuestas inflamatorias locales y sistémicas (particularmente en la
reperfusión después de periodos de isquemia).
c. Expresan TLR, para la detección de patógenos, y expresan moléculas relacionadas con la lesión.
d. Interaccionan con células endoteliales y leucocitos, para facilitar su activación mediante alarminas y
mediadores inmunitarios.
i. La activación de TLR4 causa que los PMN se activen y formen trampas extracelulares de
neutrófilos.
2. Linfocitos e inmunidad por linfocitos T:
a. La lesión significativa se asocia con depresión de la respuesta inmunitaria adaptativa, caracterizado
por alteración de la inmunidad celular, en específico del equilibrio entre las principales poblaciones
de linfocitos Th.
b. Las funciones de estos linfocitos son:
i. Reconocimiento y destrucción de patógenos intracelulares.
ii. Regulación de la producción de anticuerpos.
iii. Conservación de la inmunidad de la mucosa e integridad de barrera.
c. Después de la lesión hay una reducción en la diferenciación de linfocitos Th1 (proinflamatorios) y
aumento de Th2 (antiinflamatorios).
3. Células dendríticas:
a. Se activan en respuesta a señales de lesión, para estimular la respuesta inmunitaria innata y
adaptativa.
i. Las señales de peligro, que las activan, incluyen restos celulares de células relacionadas o
muertas.
b. Son células presentadoras de antígenos, con varias funciones:
i. Capturar, procesar y presentar los antígenos endógenos y exógenos.
ii. Son capaces de inducir una respuesta inmunitaria primaria en linfocitos T en reposo, no
diferenciados.
iii. Tienen la capacidad de regular la respuesta inmunitaria, tanto en sentido positivo como
negativo.
iv. Se han implicado en la inducción y conservación de la tolerancia inmunitaria y la adquisición
de la memoria inmunitaria.
4. Eosinófilos:
a. Función primaria: antihelmíntica.
b. Se encuentran en el pulmón y tubo digestivo.
c. Pueden activarse por acción de IL-3, IL-5, GM-CSF, factores quimiotácticos y factor activador de
plaquetas.
d. La activación provoca la liberación de ERO (especies reactivas de oxígeno), histamina y peroxidasa.
 5. Células cebadas:
a. Son importantes en la respuesta primaria a la lesión.
b. Liberan TNF, crucial para el reclutamiento de PMN y eliminación de patógenos.
c. Desempeñan una función importante en la respuesta anafiláctica a los alérgenos.
i. Producen histamina, citosinas eicosanoides, proteasas y quimiocinas, que ocasionan
vasodilatación, fuga capilar y reclutamiento de células inmunitarias.
d. Participan en la coseñalización del sistema inmunitario a través de la liberación de IL3-, IL-4, IL-5, IL-6,
IL-10, IL-10 e IL-14, así como el factor inhibidor de la migración de macrófagos.
6. Monocitos/macrófagos:
a. Los monocitos se pueden diferenciar en macrófagos, osteoclastos y células dendríticas.
b. Los macrófagos son las principales células efectoras de la respuesta inmunitaria a la infección y la
lesión, a través de la fagocitosis, liberación de mediadores inflamatorios y la eliminación de células
apoptóticas.
c. Los macrófagos pueden sufrir la activación de dos tipos:
i. M1: clásica; se caracteriza por expresar altas concentraciones de TNF- α, IL-1 e IL-6.
ii. M2: alternativa; participa en la reparación de heridas y en el restablecimiento de la
homeostasis inmunitaria a través de arginasa-1 e IL-10.
7. Neutrófilos:
a. Son mediadores potentes de la inflamación aguda.
b. Los mediadores quimiotácticos locales inducen adherencia y migración.
c. Los neutrófilos son capaces de activar diversos mecanismos de destrucción:
i. Las bacterias fagocitadas son destruidas mediante la generación de ERO, dependiente de
NADPH oxigenasa.
ii. Mediante la liberación de enzimas líticas y proteínas antibacterianas.
iii. Pueden verter el contenido de sus gránulos al espacio extracelular.
iv. Pueden expulsar una red de fibras de cromatina que se añade al contenido de sus gránulos,
denominadas trampas extracelulares de neutrófilos (NET).
d. Facilitan el reclutamiento de monocitos. Estos fagocitan neutrófilos apoptóticos.

LESIÓN MEDIADA POR EL ENDOTELIO

1. Endotelio vascular:
a. En condiciones fisiológicas tiene propiedades anticoagulantes generales, mediante la producción y
expresión de sulfato de heparina, sulfato de dermatán, inhibidor de la vía de factor hístico, proteína
S, trombomodulina, plasminógeno y activador hístico del plasminógeno.
b. También cumplen función de barrera que regula la migración hística de las células circulantes.
c. Durante la septicemia hay una modificación procoagulante, con disminución de la producción de
factores anticoagulantes.
2. Interacción entre neutrófilos y endotelio:
a. La respuesta inflamatoria facilita la migración de los neutrófilos a través de acciones de incremento
de la permeabilidad vascular, quimiotácticos e incremento de los factores de adhesión endotelial,
conocidos como selectinas.
b. En la lesión se activa el endotelio y se altera la expresión de proteínas de superficie. En 10 a 20 minutos
la P-selectina se moviliza a la superficie mediando el reclutamiento de neutrófilos. Después de 2 horas
existe la expresión adicional de E-selectina. Este proceso tiene el objetivo de orquestar la captura,
rodamiento y extravasación de los PMN. El PGSL-1 y L-selectina facilitan la fijación de los leucocitos.
3. Quimiocinas:
a. Son producidas en altas concentraciones después de todas las formas de lesión.
b. Actúan como atrayentes para la extravasación de células inmunitarias.
c. Son liberadas por: células endoteliales, cebadas, plaquetas, macrófagos y linfocitos.
 d. Se distinguen de las citosinas por sus receptores.
4. Óxido nítrico:
a. Inicialmente conocido como factor relajante derivado del endotelio, por su efecto sobre el músculo
liso vascular.
b. También puede reducir la microtrombosis al disminuir la adhesión y agregación plaquetaria.
c. Tiene una función adicional como inmunorregulador. Modula la producción de citosinas y el desarrollo
de células inmunitarias.
d. Su síntesis se incrementa en respuesta a mediadores proinflamatorios como TNF- α e IL-1β, así como
productos microbianos.
e. En el choque séptico se asocia con hipotensión. Además produce alteración en las proteínas y en los
fosfolípidos de membrana.
5. Prostaciclina (PGI2):
a. Sus efectos mejores descritos son sobre el aparato cardiovascular. Es un vasodilatador potente, que
también inhibe la agregación plaquetaria.
b. A nivel pulmonar reduce la presión arterial pulmonar y la hiperreactividad bronquial.
c. En riñones regula el flujo sanguíneo y la tasa de filtración glomerular.
d. Durante la inflamación sistémica se altera su expresión.
6. Endotelinas:
a. Son mediadores potentes de la vasoconstricción.
b. Tres tipos: ET-1 (vasoconstrictor más potente), ET-2 y ET-3.
c. Su regulación se incrementa en respuesta a la hipotensión, lesiones, trombina, TGF- β e IL-1,
angiotensina II, vasopresina, catecolaminas y anoxia.
d. La activación del receptor auricular de ETA se ha asociado con incremento en la inotropía y
cronotropía.
e. En cifras bajas, en combinación con NO, regulan el tono vascular.
7. Factor activador de plaquetas (PAF):
a. Durante la inflamación aguda las células inmunitarias liberan PAF.
b. El receptor para PAF se expresa de forma constitutiva en las plaquetas, leucocitos y células
endoteliales.
c. La unión favorece la activación y agregación de las plaquetas y leucocitos, la adherencia, motilidad,
quimiotaxis e invasión leucocítica, así como la generación de ERO.
i. En los PMN induce la extrusión de NET.
ii. Causa regulación descendente de COX-2, NOS e IL-6.
8. Péptidos natriuréticos:
a. Son:
i. Factor natriurético auricular (ANF).
ii. Péptido natriurético encefálico (BNP).
b. Se liberan en el tejido auricular, pero también son sintetizados en el intestino, riñones, encéfalo,
glándulas suprarrenales y endotelio.
c. Sus propiedades son idénticas, relajantes vasculares y remodelación cardíaca.

METABOLISMO QUIRÚRGICO:

Las horas iniciales después de la lesión están asociadas con la reducción en el consumo total de energía corporal y en
la eliminación de nitrógeno urinario. Además se lleva a cabo una priorización del consumo de sustratos para conservar
la función de órganos vitales y apoyar la reparación de los tejidos lesionados. Existe un incremento de las tasas
metabólicas y del consumo de oxígeno, preferencia enzimática por los sustratos fácilmente oxidantes, como la glucosa,
y la estimulación del sistema inmunitario.

1. Metabolismo durante el ayuno:

 a. Para conservar las necesidades metabólicas basales (en reposo y ayuno), un adulto sano requiere
alrededor de 22 a 25 kcal/kg/día obtenidas de carbohidratos, lípidos y proteínas. Estas necesidades
pueden ser de hasta 40 kcal/kg/día en estados de tensión fisiológica grave, como en quemaduras.
b. La principal fuente de energía durante el ayuno breve (<5 días) se obtiene de proteínas musculares y
de la grasa corporal.
i. El organismo contiene 300 a 400 g de carbohidratos en forma de glucógeno.
1. De 75 a 100 g se almacenan en el hígado. Principal fuente de energía durante el ayuno.
2. Casi 200 a 250 g de glucógeno se almacenan en el músculo. Solo se encuentra
disponible para las necesidades de las propias células musculares.
c. Durante el ayuno, un adulto sano de 70 kg utiliza 180 g de glucosa por día para mantener el
metabolismo obligado de células glucolíticas como neuronas, leucocitos, eritrocitos y médula renal.
- Favorecen la utilización de las reservas de glucógeno (glucogenolisis) durante el ayuno: glucagón, noradrenalina,
vasopresina y angiotensina II
- gluconeogénesis : glucagón, adrenalina y cortisol
- adrenalina y cortisol : desviación del piruvato hacia el hígado (gluconeogénesis)
- precursores para la gluconeogénesis hepática: lactato, glicerol y aminoácidos (alanina y glutamina)
- El lactato es liberado mediante la glucolisis en el musculo estriado así como eritrocitos y leucocitos.
- ciclo de Cori: reciclamiento de lactato y piruvato para gluconeogénesis que puede proporcionar hasta 40% de la
glucosa plasmática en periodos de inanición.

En inanición simple:
- el lactato del musculo Estriado es insuficiente para mantener las necesidades de glucosa por tanto debe
degradase proteína (75 g/día para un adulto de 70kg) y así obtener el sustrato (aa) para la gluconeogénesis
hepática.
- Se da la proteólisis por ↓ de la insulina e ↑ de la liberación de cortisol
- ↑ excreción urinaria de nitrógeno ( 7 a 10 g/día hasta de 30 g o más por día)

La proteólisis ocurre principalmente en el musculo estriado, también ocurre desdoblamiento proteínico en órganos
sólidos.
En la inanición prolongada:
- ↓ proteolisis sistémica a casi 20 g/día
- excreción urinaria de nitrógeno se estabiliza en 2 a 5 g/día.
- La proteólisis se reduce por la adaptación de los órganos vitales para utilizar cuerpos cetonicos después de 2
días y a los 24 días estos son su principal fuente energética.
- ↑ excreción renal de iones amonio
- Glutamina y glutamato pueden volverse principal fuente energética.
- Reserva de lípidos: 40% consumo calórico en inanición
- cuerpos cetónicos reducen la utilización de glucosa al inhibir enzima piruvato deshidrogenasa.
- funciones musculares y enzimáticas : se dan por movilización de triglicéridos

Metabolismo después de lesiones

Las lesiones e infecciones inducen respuestas neuroendocrinas e inmunitarias
La magnitud del consumo metabólico parece ser directamente proporcional con la gravedad de la lesión, con el mayor
consumo energético, con lesiones térmicas e infecciones graves.
↑ consumo de energía: por la activación simpática y por la liberación de catecolaminas
- lípidos: fuente primaria de energía durante los estados de tensión fisiológica.
Metabolismo de lípidos después de las lesiones
- Lípidos: reducen el catabolismo de proteínas en pacientes lesionados.
- Triglicéridos: fuente energética predominante (50 a 80%) durante las enfermedades críticas y después de la
lesión.
 - Influencias hormonales que ↑ la lipólisis: (ACTH), catecolaminas, hormona tiroidea, cortisol,
glucagón,hormona de crecimiento y ↓ de las concentraciones de insulina
Absorción de lípidos.
- Tejido adiposo →energía para el hospedador : en forma de ácidos grasos libres y glicerol
- Oxidación de 1 g de = 9 kcal de energía.
- Principal fuente de trigliceridos : dieta y fuentes exógenas.
- Lipasa pancreatica y fosfolipasa en duodeno: hidrolizar los trigliceridos
- ácidos grasos de cadena corta entran directamente a la circulación portal → transportadores de albumina.
- Los hepatocitos utilizan ácidos grasos como fuente energética durante
- periodos de tensión fisiológica
- Traumatismos o septicemia suprimen la actividad de la lipoproteina lipasa en el tejido adiposo en el músculo.

Lipólisis y oxidación de ácidos grasos.

Movilización de ácidos grasos libres es mediada por influencias hormonales a través de la vía de cAMP
1. lipasa de triglicéridos hidroliza: triglicéridos en ácidos grasos libres y glicerol.
2. Los Ac grasos libres alcanzan la circulación capilar y son transportados por la albumina a los tejidos que lo
requieren
3. La insulina inhibe la lipolisis y favorece la síntesis de triglicéridos
4. Glicerol como fuente energética depende de la disponibilidad de glicerocinasa histica, abundante en el hígado
y los riñones.
5. Ac. grasos libres absorbidos por las células se conjugan con acetil-CoA en el citoplasma.
6. El transporte de acetil-CoA de la membrana mitocondrial externa a través de la membrana mitocondrial
interna ocurre a través de la vía de la carnitina. Los triglicéridos de cadena mediana (6-12 C) no utilizan la vía
de la carnitina y cruzan con facilidad las membranas mitocondriales.
7. En la mitocondria, la acil-CoA sufre oxidación beta, dando origen a acetil-CoA, que pasa a través del ciclo.
8. Cada molécula de acetil-CoA que entra al ciclo de los ácidos tricarboxilicos (TCA) sufre oxidación adicional para
dar origen a 12 moléculas de ATP, dióxido de carbono y agua.
- La oxidación de ácidos grasos requiere menos oxígeno y produce menos CO2

Cociente respiratorio (RQ)= CO2 producido / O2 consumido por la reacción

RQ = 0.7 mayor oxidación de ácidos grasos como fuente energética
RQ= 1 mayor oxidación de carbohidratos (sobrealimentación).
RQ= 0.85 oxidación en cantidades similares de ácidos grasos y glucosa.

Cetogénesis
El incremento de la lipolisis y la disminución de la disponibilidad sistémica de carbohidratos durante la inanición desvía
el exceso de acetil-CoA hacia la cetogénesis hepática.
Varios tejidos extra hepáticos, PERO NO EL HIGADO son capaces de utilizar los cuerpos cetonicos como combustible.
La tasa de citogénesis tiene una relacion inversa con la gravedad de la lesión.

- La oxidación de 1 g de carbohidrato produce 4 kcal, pero las soluciones con azucares, como las que se utilizan para
las soluciones intravenosas o nutricion parenteral proporcionan solo 3.4 kcal por gramo de glucosa.
- En estado de inanicion la produccion de glucosa ocurre a expensas de las reservas de proteinas (musculo estriado).
- El objetivo primario para la administración de glucosa en pacientes quirúrgicos es reducir la perdida de músculo.
- La administracion exogena de cantidades de glucosa (casi 50 g/dia) facilita la entrada de las grasas al ciclo de los
acidos tricarboxilicos y reduce la cetosis.
- Las lesiones y las infecciones graves inducen un estado agudo de intolerancia a la glucosa periférica, Esto puede
ocurrir, en parte, por la reducción de la actividad de la piruvato deshidrogenasa del músculo estriado después de
la lesión
- El incremento en las concentraciones de glucosa también proporciona una fuente energética necesaria para los
leucocitos en los tejidos inflamados y en los sitios de invasión microbiana

Transporte de glucosa y señalización

Hay dos clases diferentes de transportadores de glucosa
1. transportadores de glucosa de difusion facilitada GLUT que permiten el transporte de glucosa siguiendo su
gradiente de concentración
GLUT 1: eritrocitos
GLUT 2: hepatocitos.
GLUT 3: tejido neuronal del encéfalo
GLUT 4: metabolismo. Es el principal transportador de glucosa de los tejidos sensibles a la insulina, tejido adiposo,
musculo estriado y cardiaco.
GLUT 5: en varios tejidos, principalmente en el yeyuno.
2. sistema de transporte activo secundario de Na+/glucosa (SGLT), que transporta moléculas de glucosa CONTRA su
gradiente de concentración por transporte activo
*Se encuentran en el epitelio intestinal y en los túbulos renales proximales.
Metabolismo de proteínas y aminoácidos
- El promedio de consumo proteínico en adultos jóvenes sanos varia de 80 a 120 g por día y cada 6 g de proteína
producen casi 1 g de nitrógeno.
- La degradación de 1 g de proteína = 4 kcal de energía,
- Después de las lesiones, la proteólisis sistémica inicial, mediada principalmente por glucocorticoides, incrementa
la excreción urinaria de nitrógeno a cifras que rebasan 30 g por día, lo que corresponde con la perdida en la masa
corporal magra de 1.5% por día.
- La excreción acelerada de urea después de una lesión también se asocia con excreción de elementos intracelulares
como azufre, fosforo, potasio, magnesio y creatinina.
- La utilización rápida de elementos como K y Mg durante la recuperación de lesiones mayores puede indicar un
periodo de cicatrización de tejidos

*Este estado de catabolismo proteínico puede persistir hasta por tres a siete semanas
NUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
El objetivo de la nutrición es apoyar al paciente quirúrgico para evitar o revertir los efectos catabólicos de la
enfermedad o la lesión
Las necesidades energéticas pueden calcularse por:
- calorimetría indirecta: en pacientes en estado crítico, es una tarea intensiva y a menudo causa
sobreestimación de las necesidades calóricas.
- tendencias de los marcadores séricos
- cálculo de la excreción de nitrógeno en orina que es proporcional con el consumo de energía en reposo.

El consumo basal de energía (BEE) puede calcularse utilizando la ecuación de Harris-Benedict:

BEE (varones) = 66.47 + 13.75 (W) + 5.0 (H) – 6.76 (A) kcal/d
BEE (mujeres) = 655.1 + 9.56 (W) + 1.85 (H) – 4.68 (A) kcal/d
W:peso en kilogramos; H: talla en centímetros y A: edad en años.
- con el suministro de 30 kcal/kg/día se satisfacen de manera adecuada las
necesidades energeticas en la mayor parte de pacientes posquirúrgicos,
con bajo riesgo de sobrealimentación.
- Debe mantenerse una razón apropiada de calorías no
proteínicas/nitrógeno 150:1 que es el requerimiento calórico basal
proporcionado para limitar el uso de proteínas como fuente de energía.
- En ausencia de disfunción hepática o renal grave debe proporcionarse al
día aproximadamente 0.25 a 0.35 g de nitrógeno /kg peso corporal

Sobrealimentación: consecuencia de la sobreestimación de las necesidades calóricas, como ocurre cuando se utiliza
el peso corporal real para calcular el BEE en pacientes con sobrecarga significativa de líquidos y obesidad. En estos
casos, debe calcularse el peso seco a partir de los registros previos a la lesión o de datos obtenidos de la familia.
También puede calcularse el peso corporal magro ajustado.
*La sobrealimentación puede contribuir al deterioro clínico a través del incremento del consumo de oxígeno,
incremento en la producción de CO2 y necesidad de apoyo ventilatorio prolongado, hígado graso, depresión de la
función leucocitica, hiperglucemia e incremento en el riesgo de infección.
NUTRICIÓN ENTÉRICA
Bases para la nutrición entérica
- Por lo general se prefiere la nutrición entérica sobre la nutrición parenteral con base en el bajo costo de la
alimentación entérica y los riesgos relacionados con la vía intravenosa.
- También deben tomarse en consideración las consecuencias de la falta de uso del tubo digestivo: disminución de
la producción de IgA secretora y citocinas, así como la proliferación bacteriana y alteración de las defensas de la
mucosa.
- la nutrición entérica se prefiere para la mayor parte de los pacientes con enfermedades graves: traumatismos,
quemaduras, lesiones cefálicas, cirugía mayor y pancreatitis aguda.
- Los pacientes sometidos a una cirugía programada no complicada pueden tolerar 10 días de inanición parcial sólo
con líquidos intravenosos antes de ocurre catabolismo proteínico.
- En otros escenarios clínicos se han sometido beneficios de apoyo nutricional entérico en quienes tienen daños
neurológicos permanentes disfunción orofaríngea y sindrome de intestino corto o transplante de médula, el inicio
de nutrición enterica puede ocurrir después de la reanimación lo que establece una mayor facilidad del gasto
urinario.
- La presencia de platos o ese no es requisito absoluto para nutrición entérica pero en gastroparesia la alimentación
debe administrarse al píloro distal. El residuo gástrico de 200 ML o más de un período de 4 a 6 horas con presencia
de distensión abdominal son indicación para interrupción de alimentos y ajuste de velocidad de goteo. No hay
evidencia sobre la fuga anastomótica y la reducción de mortalidad. La alimentación entérica debe ofrecerse en
pacientes con síndrome de intestino corto síndrome de malabsorción clínica, pero debe administrarse los
complementos necesarios entre estas calorías minerales vitaminas
- NUTRCIION ENTERICA HIPOCALORICA
- Los pacientes graves o con lesiones críticas Mostrar un incremento de consumo de energía en reposo que se
relacionó con alteración del metabolismo por esto Existen varios métodos para calcular necesidades energéticas
pero la dosis calórica recomendada en pacientes con enfermedad crítica es de 25 a 30 kg calorías por kilo por día.
Los beneficios percibidos es satisfacer las necesidades y evitar la pérdida de masa corporal magra sin embargo hay
evidencia que apoya la restricción calórica atribuyendo a mejor función de producción de radicales libres
mitocondriales del sistema óxido reducción de la membrana plasmática y sensibilidad a la insulina.
- En un estudio se encontró que la subalimentación permisiva se acompañó con menor mortalidad que En aquellos
que recibieron necesidades ideales sin embargo las guías actuales recomiendan alimentación hipocalórica. La
alimentación trófica se refiere a proporcionar cantidades mínimas de nutrición entérica lo cual tiene efectos
beneficiosos pese a no satisfacer las necesidades calóricas diarias.
- FORMULAS ENTERICAS
- Para la mayor parte de pacientes con enfermedades graves la lección de la formula enterica debe determinarse a
favor de la tolerancia gastrointestinal, efecto antiinflamatorio,formulas inmunomoduladoras con la utilización del
juicio clínico del médico, factores en la elección de la Fórmula incluye extensión de la disfunción orgánica renal
pulmonar hepática o gastrointestinal necesidad de nutrientes cicatrización y costo.
- Los pacientes con tubo digestivo intacto toleran bien soluciones complejas por periodos prolongados pero
aquellos que no recibieron alimentación a través del tubo digestivo tienen menor probabilidad de tolerar
carbohidratos complejos en pacientes con problemas de malabsorción cómo intestino corto enfermedad
inflamatoria intestinal la evidencia respalda fórmulas de proteínas hidrolizadas. Las fórmulas con fibras son
beneficiosas para mejorar la consistencia de heces en pacientes que sufren diarrea.
- La utilización de inmunomoduladores se conoce como inmunonutricion es un mecanismo Para apoyar la respuesta
inmunitaria y reducir el riesgo de infecciones los más estudiados son glutamina arginina y pufa
- IMMUNONUTRIENTES
- La glutamina es el aminoácido más abundante en el cuerpo el 75% se encuentra en músculo estriado en individuos
sanos es un aminoácido no esencial se sintetiza en pulmón y músculo estriado proporciona fuente de energía para
enterocitos inmunocitos como los linfocitos y macrófagos Y es precursor de glutatión se comenta que mejora la
funcion de las celulas inmunitarias y el equilibrio de nitrógeno durante lesión o septicemia
- La arginina un aminoácido no esencial mejora la respuesta inmunitaria cicatrización y se asocia con mejoría en
septicemia y lesión la evidencia en estudios muestra retención de nitrógeno síntesis de proteínas incremento de
la función de los inmunocitos
- El Pufa o aceite de canola desplaza ácidos grasos de las membranas celulares lo que reduce la respuesta
proinflamatoria producción de prostaglandinas
- FORMULA ISOTONICAS DE BAJO RESIDUO
- Proporciona una densidad calórica de 1.0 kcal/ml y se necesitan casi 1 500 a 1 800 ml para satisfacer las
necesidades diarias.Una proporción entre calorías no proteínicas:nitrógeno de 150:1. Éstas no contienen fibra y
por lo tanto dejan residuo mínimo. Tales soluciones suelen considerarse como fórmulas estándar de primera línea
para pacientes estables con tubo digestivo intacto.
- FORMULA ISOTONICA CON FIBRA
- Soluciones con fibra retrasan el tránsito intestinal y reducen la incidencia de diarrea en comparación con las
soluciones sin fibra. La fibra estimula la actividad de la lipasa pancreática que es degradada por las bacterias
intestinales en ácidos grasos de cadena corta (SCFA, short-chain fatty acids), un combustible importante para los
colonocitos.
- FORMULA QUE MEJORA LA FUNCION INMUNITARIA
- Nutrientes especiales que tienen por objeto mejorar varios aspectos de la función inmunitaria o de los órganos
sólidos. Tales aditivos incluyen glutamina, arginina, ácidos grasos ω-3 y nucleótidos. Los complementos de
vitaminas deben guiarse estrictamente por el estado individual del paciente. La complementación entérica y
parenteral con glutamina parece tener efectos nocivos en pacientes con enfermedades graves, falla orgánica
múltiple, como se hace evidente por un incremento significativo en la mortalidad. Sin embargo, para pacientes
con quemaduras o traumatismos que se encuentran hemodinámicamente estables y sin datos de disfunción
orgánica, se ha demostrado que la complementación con glutamina tiene efectos beneficiosos en términos de
disminución de los días de estancia hospitalaria y de las complicaciones infecciosas.
- FORMULA CON ALTA DENSIDAD CALORICA
- Proporcionan 1.5 a 2 kcal/ml y por lo tanto son adecuadas para pacientes que requieren restricción de líquidos o
en aquellos que son incapaces de tolerar la administración de grandes volúmenes.
- FORMULA CON ALTO CONTENIDO EN PROTEINAS
- Encuentran disponibles en mezclas isotónicas y no isotónicas y se han propuesto para pacientes con enfermedades
graves o con traumatismos, con altos requerimientos de proteínas. Estas fórmulas tienen una razón de calorías no
proteínicas:nitrógeno entre 80:1 y 120:1.
- FORMULAS ELEMENTALES
- Los carbohidratos complejos son limitados y el contenido de grasa, en forma de triglicéridos de cadenas mediana
y larga, es mínimo. La ventaja principal de tales fórmulas es la facilidad de absorción, pero la escasez inherente de
grasa, de las vitaminas asociadas y oligoelementos limita su uso a largo plazo como fuente primaria de nutrientes.
Por su elevada osmolaridad, suele ser necesario diluirlas o administrarlas en goteo lento, en particular en pacientes
en estado crítico. Dichas fórmulas se han utilizado con frecuencia en pacientes con malabsorción (absorción
deficiente), alteración de la función intestinal y pancreatitis
- FORMULA PARA INSUFICIENCIA RENAL
- Bajo contenido de líquidos y bajas concentraciones de potasio, fósforo y magnesio, necesarias para satisfacer las
necesidades calóricas diarias, sin embargo no contiene oligoelementos o vitaminas.
- FORMULA PARA INSUFICIENCIA PULMONAR
- Contienen casi 50% de las calorías totales en forma de grasa, con una reducción del contenido de carbohidratos.
El objetivo es reducir la producción de dióxido de carbono y aliviar la carga para la respiración por los pulmones
insuficientes.
- FORMULA PARA INSUFICIENCIA HEPATICA
- Casi 50% de las proteínas en las fórmulas para insuficiencia hepática corresponden aminoácidos de cadena
ramificada (p. ej., leucina, isoleucina y valina). El objetivo es reducir las concentraciones de aminoácidos
aromáticos e incrementar las concentraciones de aminoácidos de cadena ramificada, lo que podría corregir la
encefalopatía en pacientes con insuficiencia hepática, evitarse la restricción proteínica en pacientes con
 hepatopatía en etapa terminal, porque tales pacientes tienen una desnutrición proteínico-energética significativa
que los predispone a morbilidad y mortalidad adicionales.
- NUTRICION ENTERICA
- NUTRICION PARENTERAL
- Administración continua de soluciones hiperosmolares que contienen carbohidratos, proteínas, grasas y otros
nutrientes necesarios a través de un catéter permanente introducido en la vena cava superior. Para obtener
beneficios máximos, la razón de calorías:proteínas debe ser adecuada (al menos 100 a 150 kcal/g de nitrógeno) y
deben administrarse carbohidratos y proteínas de forma simultánea. El uso a corto plazo de nutrición parenteral
en pacientes en estado crítico (duración < 7 días) cuando se inicia la nutrición entérica se acompaña de tasas más
elevadas de complicaciones infecciosas. Después de lesiones graves, la nutrición parenteral se asocia con tasas
más altas de riesgos de infección que la nutrición entérica. la alimentación parenteral aún se acompaña de menos
complicaciones infecciosas que la ausencia absoluta de alimentación

-
- BASES DE NUTRICION PARENTERAL
- Las principales indicaciones para nutrición parenteral son desnutrición, septicemia, cirugía o lesiones traumáticas
en pacientes muy graves para los cuales no es posible el uso del tubo digestivo para la alimentación. En pacientes
con desnutrición significativa, la nutrición parenteral mejora con rapidez el equilibrio de nitrógeno, lo que puede
mejorar la función inmunitaria
- Los siguientes son grupos de pacientes para los cuales se ha utilizado la nutrición parenteral en un esfuerzo por
lograr dichos objetivos:
- 1. Recién nacidos con anomalías gastrointestinales catastróficas, como fístula traqueoesofágica, gastrosquisis,
onfalocele o atresia intestinal masiva.
- 2. Recién nacidos con retraso en el crecimiento por insuficiencia gastrointestinal relacionada con síndrome de
intestino corto, malabsorción, deficiencia enzimática, íleo meconial o diarrea idiopática.
- 3. Pacientes adultos con síndrome de intestino corto secundario a resección intestinal masiva (< 100 cm sin colon
o válvula ileocecal o < 50 cm con conservación de válvula ileocecal y colon).
- 4. Pacientes con fístulas enteroentéricas, enterocólicas, enterovesicales o enterocutáneas de alto gasto (> 500
ml/día).
- 5. Pacientes quirúrgicos con íleo paralítico prolongado después de cirugías mayores (> 7 a 10 días), lesiones
múltiples, traumatismo cerrado o penetrante de abdomen, pacientes con íleo reflejo que complica diversas
enfermedades.
- 6. Pacientes con intestino de longitud normal pero con malabsorción como consecuencia de esprue,
hipoproteinemia, insuficiencia enzimática pancreática, enteritis regional o colitis ulcerosa.
- 7. Pacientes adultos con trastornos gastrointestinales funcionales como discinesia esofágica después de accidente
cerebrovascular, diarrea idiopática, vómito psicógeno o anorexia nerviosa.
- 8. Pacientes con colitis granulomatosa, colitis ulcerosa o enteritis tuberculosa en quienes las principales porciones
de mucosa para absorción se encuentran enfermas.
- 9. Pacientes con cáncer, con o sin caquexia, en quienes la desnutrición podría poner en riesgo el éxito de otra
opción terapéutica.
- 10. Pacientes en quienes han fallado los intentos para proporcionar calorías adecuadas mediante alimentación
entérica por sonda o que presentan alto residuo gástrico.
- 11. Pacientes en estado crítico que se encuentran en estado hipermetabólico por más de cinco días o en quienes
no es factible la nutrición entérica.
- Los pacientes en quienes está contraindicada la hiperalimentación incluyen:
- 1. Pacientes en quienes se carece de un objetivo específico para el tratamiento, que en lugar de extender una
vida significativa, retrasa una muerte inevitable.
- 2. Pacientes que experimentan inestabilidad hemodinámica o alteración metabólica grave (p. ej., hiperglucemia
grave, azoemia, encefalopatía, hiperosmolaridad, trastornos hidroelectrolíticos) que requieren control o
corrección antes de que se intente la alimentación intravenosa hipertónica.
- 3. Pacientes en quienes es factible la alimentación por el tubo digestivo; en la mayor parte de los casos, ésta es la
mejor vía por medio de la cual se proporciona nutrición.
- 4. Pacientes con buen estado nutricional.
- 5. Lactantes con < 8 cm de intestino delgado, porque prácticamente serán incapaces de adaptarse lo suficiente,
pese a periodos prolongados en nutrición parenteral.
- 6. Pacientes con descerebración irreversible o con daño neurológico irreversible.
- NUTRICION PARENTERAL TOTAL
- Nutrición parenteral central, la cual requiere acceso a una vena de grueso calibre para suministrar la totalidad de
las necesidades nutricionales del individuo. El contenido de glucosa de la solución es elevado (15 a 25%) y todos
los demás macronutrientes y micronutrientes
- NUTRICION PARENTERAL PERIFERICA
- La osmolaridad más baja de la solución utilizada para nutrición parenteral periférica (PPN), como consecuencia de
menores concentraciones de glucosa (5 a 10%) y proteínas (3%) permite su administración a través de venas
periféricas. no es apropiada para considerarse si no se encuentra disponible la vía central o si es necesario
administrar apoyo nutricional complementario. De forma típica, la PPN se utiliza por periodos breves (< 2
semanas).
- INICIO DE NUTRICION PARENTERAL TOTAL
- Solución básica para nutrición parenteral contiene una concentración final de 15 a 25% de glucosa y 3 a 5% de
aminoácidos cristalinos. La preparación en la farmacia bajo flujo laminar reduce la incidencia de contaminación
bacteriana de la solución. La preparación apropiada con control de calidad adecuado es absolutamente esencial
para evitar complicaciones sépticas. El suministro apropiado de electrólitos y aminoácidos debe tomar en cuenta
las vías de pérdida de líquidos y electrólitos, la función renal, tasa metabólica, función cardiaca y enfermedades
subyacentes. Deben añadirse preparados vitamínicos a las fórmulas parenterales, Durante la nutrición parenteral
prolongada con soluciones sin grasa, suele ocurrir deficiencia de ácidos grasos esenciales, que se manifiesta en la
clínica como dermatitis con piel seca, con descamación y pérdida de cabello. Este síndrome puede evitarse
 mediante la administración periódica de emulsiones de grasa a una tasa equivalente a 10 a 15% de las calorías
totales.
- Dependiendo de la tolerancia a los líquidos y al nitrógeno, las soluciones de nutrición parenteral por lo general
pueden incrementarse en periodos de dos a tres días para lograr la velocidad de administración deseada. Los
pacientes deben ser vigilados estrechamente en busca del desarrollo de complicaciones electrolíticas, del
volumen, acidobásicas y sépticas o infecciosas. Deben medirse de forma regular los signos vitales y la producción
de orina, además de pesar al paciente con frecuencia. Son necesarios ajustes frecuentes del volumen y
composición de las soluciones durante la evolución del tratamiento. Se obtienen muestras para medición de
electrólitos hasta que las concentraciones permanezcan estables y cada dos o tres días en lo sucesivo. Al menos
una vez por semana se realizan biometría hemática, medición de concentraciones de nitrógeno ureico sanguíneo
y pruebas de función hepática así como concentraciones de fosfato y magnesio. Se verifica la glucosa capilar o en
orina cada 6 h y se miden las concentraciones séricas de glucosa al menos una vez al día durante los primeros días
de la administración y con la frecuencia que sea necesaria en lo sucesivo.
- Dependiendo de la tolerancia a los líquidos y al nitrógeno, las soluciones de nutrición parenteral por lo general
pueden in - crementarse en periodos de dos a tres días para lograr la velocidad de administración deseada. Los
pacientes deben ser vigilados estrechamente en busca del desarrollo de complicaciones electrolíticas, del
volumen, acidobásicas y sépticas o infecciosas. Deben medirse de forma regular los signos vitales y la producción
de orina, además de pesar al paciente con frecuencia. Son necesarios ajustes frecuentes del volumen y
composición de las soluciones durante la evolución del tratamiento. Se obtienen muestras para medición de
electrólitos hasta que las concentraciones permanezcan estables y cada dos o tres días en lo sucesivo. Al menos
una vez por semana se realizan biometría hemática, medición de concentraciones de nitrógeno ureico sanguíneo
y pruebas de función hepática así como concentraciones de fosfato y magnesio. Se verifica la glucosa capilar o en
orina cada 6 h y se miden las concentraciones séricas de glucosa al menos una vez al día durante los primeros días
de la administración y con la frecuencia que sea necesaria en lo sucesivo.
- El incremento en las concentraciones de glucosa en sangre después del inicio de la nutrición parenteral puede ser
transitorio, conforme el páncreas incrementa su producción de insulina en respuesta a la administración continua
de carbohidratos. En pacientes con diabetes mellitus podría ser necesaria la administración de insulina adicional.
El potasio es esencial para lograr un equilibrio nitrogenado positivo y reponer las reservas intracelulares agotadas.
En algunos casos, puede ser necesario utilizar hasta 240 meq de potasio por día. La hipopotasemia puede causar
glucosuria, que debe tratarse con potasio, no con insulina. Así, antes de administrar insulina, deben verificarse las
concentraciones de potasio en suero a fin de evitar la exacerbación de la hipopotasemia. La administración de
nutrición parenteral requiere un acceso intravenoso central. Puede obtenerse de un acceso transitorio o de corta
duración con un catéter percutáneo de calibre 16, introducido en la vena subclavia o la vena yugular interna,
haciendo avanzar el catéter hacia la vena cava superior.
- COMPLICACIONES DE NUTRICION PARENTERAL
- Septicemia secundaria
- Uno de los signos iniciales de la septicemia sistémica por CLA-BSI puede ser el desarrollo súbito de intolerancia a
la glucosa (con o sin incremento de la temperatura corporal) en un paciente que con anterioridad había aceptado
la nutrición parenteral sin dificultades. Cuando esto ocurre, o si se desarrolla fiebre (> 38.5°C) sin una causa obvia,
está indicada la investigación de un posible foco infeccioso, Si persiste evidencia de infección en 24 a 48 h sin una
fuente definida, debe sustituirse el catéter en la vena subclavia contralateral o en una vena yugular interna, con
reinicio de la administración de la solución.
- Incremento de riesgo de infección
- Si la permanencia es de tres a siete días, el riesgo de infección es de 3 a 5%. Los tiempos de permanencia > 7 días
se asocian con 5 a 10% de riesgo de infección del catéter
-
- Otras complicaciones relacionadas con la colocación de catéter incluyen neumotórax, hemotórax, hidrotórax,
lesión de la arteria subclavia, lesión del conducto torácico, arritmias cardiacas, embolia gaseosa, embolia por
catéter y perforación cardiaca con taponamiento. Todas estas complicaciones pueden evitarse mediante el apego
estricto a la técnica apropiada
- COMPLICACIONES METABOLICAS
- Hiperglucemia
- La alimentación excesiva también puede relacionarse con el desarrollo de cetosis hepática o depósito marcado de
glucógeno en pacientes selectos. La colestasis y formación de cálculos biliares son comunes en pacientes que
reciben nutrición parenteral a largo plazo.
- Alteración de transaminasas séricas, fosfatasa alcalina y bilirrubinas. Si las enzimas no regresan a cifras normales
o alcanzan un estado de meseta en siete a 14 días debe buscarse otra causa
- ATROFIA INTESTINAL
- Falta de estimulación intestinal se asocia con atrofia de la mucosa intestinal, disminución de la altura de las
vellosidades intestinales, proliferación bacteriana, reducción del tamaño del tejido linfoide, disminución de la
producción de IgA y alteración de la inmunidad intestina