Sie sind auf Seite 1von 36

FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan *
No KTP Nama Pasien *

1 15-Jul-2019 3510055811430001 Fatonah


2 15-Jul-2019 3510054710480003 Tamimah
3 15-Jul-2019 3510054102600009 Suhai
4 15-Jul-2019 3510054904630002 Misnat
5 15-Jul-2019 3510050902450001 Slamet P sadi
6 15-Jul-2019 3510052205710003 Saiful Rahman
7 15-Jul-2019 3510050104610006 Sholehuddin
8 15-Jul-2019 3510055503730010 Sunaini
9 15-Jul-2019 3510052110510001 Hasan
10 15-Jul-2019 3510054707770015 Yusnita aini
11 15-Jul-2019 3510054709670003 Hasanah
12 15-Jul-2019 351005200206928 Ripai Untung
13 15-Jul-2019 3510054510730013 Hosnol Hotmah
14 15-Jul-2019 3510057006600073 Hatyah
15 15-Jul-2019 3510052604500001 Ayat
16 15-Jul-2019 3510055604610004 Supiyah
17 15-Jul-2019 3510056712670003 Sit Asiyah
18 15-Jul-2019 3510052505600008 Sanimo
19 15-Jul-2019 3510054204580005 Misiyah
20 15-Jul-2019 3510055712600001 Hafiyah
21 15-Jul-2019 3510051710600006 Samsul Arifin
22 15-Jul-2019 3510054204560007 Aminah
23 15-Jul-2019 3510056111460001 Sumi
24 15-Jul-2019 3510054107380134 Saniyah
25 15-Jul-2019 3510056406660001 Mahmawat
26 15-Jul-2019 3510056007680001 Maniyeh
27 15-Jul-2019 3510055109620001 Sara
28 15-Jul-2019 3510054411710003 Romlah
29 15-Jul-2019 3510054703650004 Marsini
30 15-Jul-2019 3510055206690007 Sani
31 15-Jul-2019 3510055404780008 Nur Imamah
32 15-Jul-2019 3510051211520003 Maksum
33 15-Jul-2019 3510056102790003 Jumaat
34 15-Jul-2019 3510055407650008 Sit Halimah
35 15-Jul-2019 3510051702600002 Sukarsa
36 15-Jul-2019 3500545106690011 Hamida
37 15-Jul-2019 3510054607610002 Sunarmi
38 15-Jul-2019 3510057006600167 Nur Aini
39 15-Jul-2019 3510057006480059 Buama
40 15-Jul-2019 3510054802770006 Nur Hasanah
41 15-Jul-2019 3510054606500003 Sanimah
42 15-Jul-2019 3510054101730010 Juhairiyah
43 15-Jul-2019 3510054709600008 Musayana
44 15-Jul-2019 3510056402600002 Farida
45
46
47
48
49
50
Identitas Peserta

Provinsi Asal Kota / Kab Asal


Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama
Pasien* Pasien*

18-Nov-1943 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM


7-Oct-1948 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
1-Feb-1960 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
9-Apr-1963 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
9-Feb-1945 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
22-May-1971 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
1-Apr-1961 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
15-Mar-1973 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
21-Oct-1951 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
7-Jul-1977 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
7-Sep-1967 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
2-Oct-1950 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
5-Oct-1973 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
30-Jun-1960 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
26-Apr-1950 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
16-Apr-1961 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
27-Dec-2967 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
25-May-1960 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
2-Apr-1958 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
17-Dec-1960 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
17-Oct-1960 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
2-Apr-1956 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
21-Nov-1946 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
1-Mar-1941 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
24-Jun-1966 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
20-Jul-1968 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
11-Sep-1962 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
4-Nov-1971 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
7-Mar-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
12-Jun-1969 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
14-Apr-1978 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
12-Nov-1952 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
21-Feb-1979 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
14-Jul-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
17-Feb-1960 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
1-Jun-1969 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
6-Jul-1961 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
30-Jun-1960 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
30-Jun-1948 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
8-Feb-1977 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
6-Jun-1950 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
1-Jan-1973 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
7-Sep-1960 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
24-Feb-1960 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Banyuwangi ISLAM
Identitas Peserta

Pendidikan
Alamat * No Telp/ HP Pekerjaan
Terakhir

IBU RUMAH
Muncar 1/6 Kedungrejjo SD/SLTP TANGGA
IBU RUMAH
Muncar 3/5 Kedungrejo SD/SLTP TANGGA
IBU RUMAH
Muncar 2/6 Kedungrejo SD/SLTP TANGGA
IBU RUMAH
Muncar 3/5 Kedungrejo SD/SLTP TANGGA
Muncar 3/2 Kedungrejo SD/SLTP NELAYAN
Muncar 3/5 Kedungrejo SLTA PEDAGANG /
WIRASWASTA
Muncar 3/5 Kedungrejo SD/SLTP PEDAGANG /
WIRASWASTA
Muncar 3/5 Kedungrejo SD/SLTP IBU RUMAH
TANGGA
Muncar 1/3 Kedungrejo SD/SLTP NELAYAN
Muncar 3/5 Kedungrejo SLTA IBU RUMAH
TANGGA
Muncar 3/5 Kedungrejo SD/SLTP IBU RUMAH
TANGGA
Muncar 3/5 Kedungrejo SD/SLTP IBU RUMAH
TANGGA
IBU RUMAH
Muncar 3/5 Kedungrejo SD/SLTP
TANGGA
IBU RUMAH
Muncar 2/5 Kedungrejo SD/SLTP
TANGGA
Muncar 3/5 Kedungrejo SD/SLTP NELAYAN
IBU RUMAH
Muncar 3/5 Kedungrejo SD/SLTP
TANGGA
IBU RUMAH
Muncar 3/5 Kedungrejo SD/SLTP
TANGGA
Muncar 3/5 Kedungrejo SD/SLTP NELAYAN
IBU RUMAH
Muncar 1/6 Kedungrejjo SD/SLTP
TANGGA
IBU RUMAH
Muncar 2/6 Kedungrejo SD/SLTP
TANGGA
Muncar 3/5 Kedungrejo SD/SLTP NELAYAN
IBU RUMAH
Muncar 3/5 Kedungrejo SD/SLTP TANGGA
IBU RUMAH
Muncar 3/5 Kedungrejo SD/SLTP TANGGA
IBU RUMAH
Muncar 1/5 Kedungrejo SD/SLTP TANGGA
TIDAK IBU RUMAH
Muncar 3/5 Kedungrejo SEKOLAH TANGGA
Muncar 1/5 Kedungrejo SD/SLTP IBU RUMAH
TANGGA
Muncar 3/5 Kedungrejo SD/SLTP IBU RUMAH
TANGGA
Muncar 3/5 Kedungrejo SD/SLTP IBU RUMAH
TANGGA
Muncar 1/6 Kedungrejjo SD/SLTP IBU RUMAH
TANGGA
PEDAGANG /
Muncar 3/5 Kedungrejo SD/SLTP
WIRASWASTA
Muncar 1/5 Kedungrejo SD/SLTP BURUH
PEDAGANG /
Muncar 2/6 Kedungrejo SD/SLTP
WIRASWASTA
PEDAGANG /
Muncar 3/5 Kedungrejo SD/SLTP
WIRASWASTA
IBU RUMAH
Muncar 3/5 Kedungrejo SD/SLTP
TANGGA
TIDAK
Muncar 3/5 Kedungrejo NELAYAN
SEKOLAH
TIDAK IBU RUMAH
Muncar 3/5 Kedungrejo
SEKOLAH TANGGA
IBU RUMAH
Muncar 2/5 Kedungrejo SD/SLTP
TANGGA
IBU RUMAH
Muncar 3/5 Kedungrejo SD/SLTP TANGGA
IBU RUMAH
Muncar 3/5 Kedungrejo SD/SLTP TANGGA
IBU RUMAH
Muncar 3/5 Kedungrejo SD/SLTP TANGGA
PEDAGANG /
Muncar 2/6 Kedungrejo SD/SLTP WIRASWASTA
PEDAGANG /
Muncar 3/5 Kedungrejo SD/SLTP WIRASWASTA
IBU RUMAH
Muncar 3/5 Kedungrejo SD/SLTP TANGGA
IBU RUMAH
Muncar 3/5 Kedungrejo SD/SLTP TANGGA
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pa

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit


Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi Jantung

JANDA/DU TIDAK TIDAK TIDAK


DA
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
H POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menula

Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit


Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi
Stroke Asma Kanker Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Tekanan Darah IMT Pemeriksaa

Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM)
Sistol Diastol Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg)

184 91 126 35 70 149


182 90 123 37 75 87
168 92 146 48 78 103
133 64 141 53 77 99
160 90 164 97 116 128
100 61 158 63 80 117
120 80 155 89 104 135
100 60 138 62 84 117
175 103 135 57 88 119
140 90 140 102 107 369
100 60 156 92 104 110
170 100 160 57 77 112
134 81 145 65 87 119
110 70 145 65 89 105
130 80 151 66 85 110
120 80 139 50 86 110
120 80 143 50 68 117
120 80 151 60 86 116
170 90 146 55 83 369
120 80 148 86 108 102
170 100 152 59 81 98
130 80 150 63 82 110
110 70 133 45 76 135
120 80 154 70 90 121
170 90 136 54 83 107
160 100 146 55 90 112
130 80 143 60 87 121
100 80 146 53 80 89
100 60 146 46 70 80
120 80 152 55 76 350
90 60 138 60 82 78
140 90 148 55 84 178
100 70 157 60 84 139
130 80 145 70 84 110
120 80 147 55 82 98
120 80 150 50 76 97
130 80 141 73 103 100
150 90 140 57 89 401
150 90 135 70 99 89
100 70 151 80 101 71
100 70 140 77 99 331
100 60 147 67 92 100
121 67 142 61 90 119
190 91 146 72 93 164
Pemeriksaan
Rujuk
Edukasi FKTP
Gangguan Gangguan
Benjolan Payudara Penglihatan Pendengaran

YA TIDAK YA YA
YA TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA YA
YA TIDAK YA YA
YA TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA
D

Hasil
Benjolan Abnormal Riwayat Periksa Pap Smear Krioterapi Curiga Kanker
Payudara Pemeriksaan IVA IVA
DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Terapi
Anamnesa Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
Pelayanan
Penyuluhan dilakukan 1 Rujuk RS
Diagnosa 5 Kesehatan tahun/sekali
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh
Aceh Kab. Simeulue
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara
Jambi Kab. Aceh Timur
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah
Bengkulu Kab. Aceh Barat
Lampung Kab. Aceh Besar
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya
Banten Kab. Aceh Jaya
Bali Kab. Bener Meriah
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh
Kalimantan_Barat Kota Sabang
Kalimantan_Tengah Kota Langsa
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam
Kalimantan_Utara
Sulawesi_Utara
Sulawesi_Tengah
Sulawesi_Selatan
Sulawesi_Tenggara
Gorontalo
Sulawesi_Barat
Maluku
Maluku_Utara
Papua_Barat
Papua
Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi
Kab. Nias Kab. Kepulauan MentaKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci
Kab. Mandailing Natal Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin
Kab. Tapanuli Selatan Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun
Kab. Tapanuli Tengah Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari
Kab. Tapanuli Utara Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi
Kab. Toba Samosir Kab. Padang PariamanKab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti
Kab. Labuhan Batu Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung Bar
Kab. Asahan Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo
Kab. Simalungun Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo
Kab. Dairi Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi
Kab. Karo Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh
Kab. Deli Serdang Kab. Pasaman Barat Kota Dumai
Kab. Langkat Kota Padang
Kab. Nias Selatan Kota Solok
Kab. Humbang Hasundutan Kota Sawah Lunto
Kab. Pakpak Bharat Kota Padang Panjang
Kab. Samosir Kota Bukittinggi
Kab. Serdang Bedagai Kota Payakumbuh
Kab. Batu Bara Kota Pariaman
Kab. Padang Lawas Utara
Kab. Padang Lawas
Kab. Labuhan Batu Selatan
Kab. Labuhan Batu Utara
Kab. Nias Utara
Kab. Nias Barat
Kota Sibolga
Kota Tanjung Balai
Kota Pematang Siantar
Kota Tebing Tinggi
Kota Medan
Kota Binjai
Kota Padangsidimpuan
Kota Gunungsitoli
Sumatera Selatan Bengkulu Lampung
Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat
Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus
Kab. Muara Enim Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan
Kab. Lahat Kab. Kaur Kab. Lampung Timur
Kab. Musi Rawas Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah
Kab. Musi Banyuasin Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara
Kab. Banyu Asin Kab. Lebong Kab. Way Kanan
Kab. Ogan Komering Ulu SelatKab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Ogan Komering Ulu TimuKab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kab. Ogan Ilir Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Empat Lawang Kab. Mesuji
Kab.Penukal Abab Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab.Musi Rawas Utara Kab. Pesisir Barat
Kota Palembang Kota Bandar Lampung
Kota Prabumulih Kota Metro
Kota Pagar Alam
Kota Lubuklinggau
Kepulauan Bangka Belitung Kepulauan Riau Dki Jakarta
Kab. Bangka Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu
Kab. Belitung Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan
Kab. Bangka Barat Kab. Natuna Kota Jakarta Timur
Kab. Bangka Tengah Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat
Kab. Bangka Selatan Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat
Kab. Belitung Timur Kota Batam Kota Jakarta Utara
Kota Pangkal Pinang Kota Tanjung Pinang
Jawa Barat Jawa Tengah Di Yogyakarta Jawa Timur
Kab. Bogor Kab. Cilacap Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan
Kab. Sukabumi Kab. Banyumas Kab. Bantul Kab. Ponorogo
Kab. Cianjur Kab. Purbalingga Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek
Kab. Bandung Kab. Banjarnegara Kab. Sleman Kab. Tulungagung
Kab. Garut Kab. Kebumen Kota Yogyakarta Kab. Blitar
Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo Kab. Kediri
Kab. Ciamis Kab. Wonosobo Kab. Malang
Kab. Kuningan Kab. Magelang Kab. Lumajang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali Kab. Jember
Kab. Majalengka Kab. Klaten Kab. Banyuwangi
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo Kab. Bondowoso
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri Kab. Situbondo
Kab. Subang Kab. Karanganyar Kab. Probolinggo
Kab. Purwakarta Kab. Sragen Kab. Pasuruan
Kab. Karawang Kab. Grobogan Kab. Sidoarjo
Kab. Bekasi Kab. Blora Kab. Mojokerto
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang Kab. Jombang
Kab. Pangandaran Kab. Pat Kab. Nganjuk
Kota Bogor Kab. Kudus Kab. Madiun
Kota Sukabumi Kab. Jepara Kab. Magetan
Kota Bandung Kab. Demak Kab. Ngawi
Kota Cirebon Kab. Semarang Kab. Bojonegoro
Kota Bekasi Kab. Temanggung Kab. Tuban
Kota Depok Kab. Kendal Kab. Lamongan
Kota Cimahi Kab. Batang Kab. Gresik
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan Kab. Bangkalan
Kota Banjar Kab. Pemalang Kab. Sampang
Kab. Tegal Kab. Pamekasan
Kab. Brebes Kab. Sumenep
Kota Magelang Kota Kediri
Kota Surakarta Kota Blitar
Kota Salatga Kota Malang
Kota Semarang Kota Probolinggo
Kota Pekalongan Kota Pasuruan
Kota Tegal Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Banten Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur
Kab. Pandeglang Kab. Jembrana Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat
Kab. Lebak Kab. Tabanan Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur
Kab. Tangerang Kab. Badung Kab. Lombok Timur Kab. Kupang
Kab. Serang Kab. Gianyar Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan
Kota Tangerang Kab. Klungkung Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara
Kota Cilegon Kab. Bangli Kab. Bima Kab. Belu
Kota Serang Kab. Karang Asem Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor
Kota Tangerang SelKab. Buleleng Kab. Lombok Utara Kab. Lembata
Kota Denpasar Kota Mataram Kab. Flores Timur
Kota Bima Kab. Sikka
Kab. Ende
Kab. Ngada
Kab. Manggarai
Kab. Rote Ndao
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Timur
Kab. Sambas Kab. Kotawaringin BKab. Tanah Laut Kab. Paser
Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat
Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara
Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur
Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin Kab. Berau
Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Penajam Paser Utara
Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Mahakam Hulu
Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan
Kab. Sekadau Kab. Katngan Kab. Tabalong Kota Samarinda
Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang
Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kota Pontanak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kalimantan Utara Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan
Kab. Malinau Kab. Bolaang MongonKab. Banggai KepulaKab. Kepulauan Selayar
Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Banggai Kab. Bulukumba
Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangi Kab. Morowali Kab. Bantaeng
Kab. Nunukan Kab. Kepulauan TalaudKab. Poso Kab. Jeneponto
Kota Tarakan Kab. Minahasa SelatanKab. Donggala Kab. Takalar
m Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-toli Kab. Gowa
Kab. Bolaang MongonKab. Buol Kab. Sinjai
Kab. Siau TagulandangKab. Parigi MoutongKab. Maros
Kab. Minahasa TenggaKab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan Kepulaua
Kab. Bolaang MongonKab. Sigi Kab. Barru
Kab. Bolaang MongonKab. Banggai Laut Kab. Bone
Kota Manado Kab. Morowali UtaraKab. Soppeng
Kota Bitung Kota Palu Kab. Wajo
Kota Tomohon Kab. Sidenreng Rappang
Kota Kotamobagu Kab. Pinrang
Kab. Enrekang
Kab. Luwu
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat Maluku
Kab. Buton Kab. Boalemo Kab. Majene Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Muna Kab. Gorontal Kab. Polewali Ma Kab. Maluku Tenggara
Kab. Konawe Kab. PohuwatoKab. Mamasa Kab. Maluku Tengah
Kab. Kolaka Kab. Bone Bol Kab. Mamuju Kab. Buru
Kab. Konawe SelataKab. GorontaloKab. Mamuju UtarKab. Kepulauan Aru
Kab. Bombana Kota Gorontal Kab. Mamuju TenKab. Seram Bagian Barat
Kab. Wakatobi Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Kolaka Utara Kab. Maluku Barat Daya
Kab. Buton Utara Kab. Buru Selatan
Kab. Konawe Utara Kota Ambon
Kab. Kolaka Timur Kota Tual
Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Muna Barat
Kab. Buton Tengah
Kab. Buton Selatan
Kota Kendari
Kota Baubau
Maluku Utara Papua Barat Papua
Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak Kab. Merauke
Kab. Halmahera TengahKab. Kaimana Kab. Jayawijaya
Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama Kab. Jayapura
Kab. Halmahera SelatanKab. Teluk Bintuni Kab. Nabire
Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan Kab. Biak Numfor
Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong Kab. Paniai
Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat Kab. Puncak Jaya
Kota Ternate Kab. Tambrauw Kab. Mimika
Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat Kab. Boven Digoel
Kab. Manokwari Selatan Kab. Mappi
Kab. Pegunungan Arfak Kab. Asmat
Kota Sorong Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura