cap Itulo " I'I!

riféficas ' 669

o lisa.< <k tsU"tiwnen\() do CI.r.Ictcruti<a< da fibropl.Wa intimai,

mas wnbkn po<km .... obstmIdas na arterilt <k Tal:ayasu (Cap.
contoogem em p.xientes mm trcmbodtemii) pode . . 78) C na arterite por (Cap"- 78 e 292).
.;ar as A aspuN (!II ,,315 t O tratamenlo mais A t=lpia deve ser rcscrYada p;iNo • doença sint"m.itica. Na
cIIsporWeI. P'UtiMarmenU. para com eritromel.!lgoa maioria das ..-.. dibtaçio ptrCUUnea por bailo i o tn.wnonlO
preferido.
-..ndaria a distúrbio< mieIoproIiferalÍW'5 Outras terapias com
sucesso variavel induem a metisergida, efedmloll, ,lntl-C'lllamatório!;
n.kl <'Steroldes. lero:»ibenzamina, .... , nitroprl/SSlato
1 fi . og.- I ( ScNf.- 1.4 . TriaI of iIopm5t
for crilQllirnb _
-=.., _
of H,,,,,bNngiltis _ _ : Tht T.o.o
sódio, ro<tlcostetoides e a <impatecte>mia cirúrgica stu:ly. unctll990;nS.SSS-SS1.
IIdocaIN (lJdoderm) nos p<'S e Mtimulaçao talarnka 1 rrir.l1\, SIIWt K, l'QtI W.".,.....q H..t ai : SicIonoH in 1ho!rHI'
moo! of phoo", ' ...... m.i<t.1nt 10 .. >OÓi.ltc,.)' !t>t<"P)'.
tambêm fOfam em alguns casos Cirtublion 2OOS:111 ·28904-2895.
3
bIoi .... _
MH, Howton JA, 5"'t" . t .1: Tho 1rO"",",,1 of ena.
lho ......It. of • pio< <tll<l)', • <IoubIt-btind
• SINDROME DO APRISIONAMENTO p..:tbo-con_ r.-.domized <tll<l)' r.d. k>ng-l""" ""'"" lI'io!
ar J OtfmatcII989, \20:267- 215
DA POPLIYEA
LEfTURAS SUGERIDAS
Na Ilndroml: do apriJion.ommto da arthia poplltn, ht mm_
pl'Clololo deruo artffi;l, cm de uma anomali.l anat6mi-
lIDO> F, FM: ""'"""!J ... "" ...
CI m,.tnit.a Ou <k uma banda mu.cubr <MI fibrosa anonnal. A ..,.,. c... Opio lV'oooIno1d lOOS,17. 751_7611. a_,.""
anormalidade: mais frtqutn'" OCOrtt 'luando. abtça m«lial da ....... "'" ' - ' ' ' ' o:om Moo' ... de
n,w.:uW comprimi: • anhia poplftca, ocasionando DM ID, O'r...... WM.1\o:og.-'I1IS Jrd. et .a, Noto.nI hi<""J of orydort>rnoWgir
..... 0UI<0n'iI ln 1611 pMitnI>. Ardo DorrNtoI Z<lXI;I 16.__
..,.., dcsyj,o medial
A manifestaçlo dfnia i um homnn ......u",,1 <k",ipo . tlttõco"
409. tm.o 51'"-""
""""""" - . . • • _
do podrtifieSa:oro ...... , :' 9\
IIIIVrIl doo dooon;;o
de>o._,,*,_ .....
<k lintoma< Ilpiros <k cb...Jicaçlo na IUJtncia <k 0Iir0 N/, Shh A:. Thron'otoooongltis -..0.1. C.... Opirt \\tINo
alcrosclcrtlS( prtnUtur:a. O dcs.o.pare<:;m.nto da pulso com, dor. 1006;11:1 1-24 tm.o_ ""'fiOO'...,. ......
di>s dIfoi.
sol1,,"'o pwi .... d" I'" "u mm a l1ulo pt..niar dC> I'" poo<l< """ hlM>lnUO di
Sloout DP, Oin N/: N J Mod 1004;350: 1862_187 \
ajud .., e a t''"'''graf.... romputadorizada (TC) OU a imagem por <*>Ias • do ,w..."....,to ...., podrtitet
","",n1nda magnttica (RM) podem mnfirmar" diagnMti",; na com dilpmjo fibrcmu<coJW """ lo'TtfÍ.I> auIotidM . p<!fifI!rico<.
art .. iog.ma, o ilChadC> cara<:terI.>tim i um desvio n.ro;ol da ar(ffia
poptftea oom dilall>Çl<> pós-esten6tica. OUlras doençal podem
aUSlr OO"'*> h(1ttipoplit<al incluem a domça ditie. da advl:nll.
da, O trombasado da arlkia poplltca t a
das artkias femor;tlsupniicial • popUtc•. O lrataml:nl" primirio
da Ilndrome 00 apruionammt" da anhia poplftn I cirUrgico. DOENÇAS VENOSAS
PERIFtRICAS
• DOENÇA CISTlCA DA ADVENYICIA
Na dotnça cútica da advmllcia, liquido .... tinos<> lCumula_ Jeffrey Giosberg
em um na pamk a""ria) "I"', cntlo,comprime a I"" ......:u·
lar, resultando em ou OOu.slo. O iUfSt lia porçio • TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
externa da camada mMia "u .ub.o.d""nticia, mais "'mumeote oa
popHtea. A rubca da ad""nticia unta ledi" i.<olada, Definlylo
010 a>soclada a um proc= dcoronhcuodo·se " m«a·
fi.i"pat,,16gko pre<:iso. A uonlbose vonola profun..u (TVP), que i a doença mais impor-
A p<cdomina tm homen., com uma <cliIÇlo tante que arometo: OS "das periféricas, tem uma anual
d.: 5: I, t a mMi;!. de i<l.;uk 00 diagnóstico I de aproximodarnente 45 "'bmada rIc O, I 'Ib rw popul<IÇÕCS br""<a<. A maio.ia dos
&nOiS. A claudicaç.l" t o Motoma mais frequtntc. Os pul",s podem Jo. pulmonarn (Cap. 99) se origina de TVP das pernas. De fato, a
dcs.ap;i<c«r na Ikd<> do joelho (sinal <k Ishib...,,). No cnt:mto, SC TVP • a embolia pulmONr loio ger.dml:OIt c.onoirkta.da.s manifes-
• arib"ia esti>'cr odul<h, ();S pulsoo nio >lo p;ilp,t,-cis, dinicas difcrtnLCS <k urna dotnça, trombonnbolismo ...,..
DI rqillrolõ 00 ... Iume 00 pubo podnn moslrar. catKlem. DOSO (TEV), po"lue ati das pacientes q... se aprtstnwn com
Ika reduç:lo na ptts<Io ancriaI e altnaçõts na conligunçfoo do TVP pnlrimaJ (veia poplrlta "u mais prorimal) ttrJo cinlÍ(lrafw
forma\() da onda no mnnbro aftlado. Uma estnalUfll dWca pc- pulmonan:s anormais rugest;""; <k bnbolo< pulmonare:s clinica-
r insad:u pode ser visualizada na ultnssonografia com Doppltr. mente silcncio:oos, mquan\() ato! 90"- do< pacientes com 1mbolo<
A TC ou a RM pod<:m mostrar a ..... tomia da rqiio popUteL A pulmonares comprovados "'rio TVP, apesar de aptnas 1S'II> <klcs
upi.-.çl<'> o r ientada p<:La TC podt ",mover pa<cwmeote, ma< n10 ItR:m .intomu nas pernas. Na rua maior parte, as
romplct&ml:ote, o liquida gelatinoso <k all.l vUrosidade, Cuo "'. do tn.wntoto da TVP e do emboli.mo pulmonar si<> "" mesmos,
nha ocorrido oouslo arterial, indiCl-sc . to ... pia trombolftóca antiroagul.açio in,cdiau c a longo pr...,.
dirccionada pelo rlou a r=,io cirúrgica. Tromboflcbile .upcrficial ronliste em uombose e inflamaçto do
uma ou mais ""ias Contaoto que o uombo ....odado
• DISPLASIA FIBROMUSCULAR DOS n.lo tenha-se eslendida para a. "tia. profunda" ();S paciente. Il00-
MEMBROS rntIidos um risoo dc'Sp<C'JJvcl de <kseovoMmeoto <k
pulmonarn e podom, muiU! vtut, ser oficazmtote lratados d.:
Embora a fibromtJ.«"Ular (em p;iflicuL.. , a fibropl:uia maneira conservadora rom go:\o, dt.-..çll" das perna.< e mtdicaç.lo
medial) mais "as arthias rmail c car6ckbs (Cap. anti- inflamalória.
126), t.ambkn pode 0(".fH"ttI' oas anhias pcrifmcu <1m membros
(illacu, femoraiJ.uptr6ciai<, popUItu, tibiais, subcUviu, uila.
res, radiaii, t uloan:s). Essas lto.IIc::s podem .... usintomiticu ou Epldemtologt.
produrir uma dif(1"tnÇll na pj( 'o anerialcn\J"e os oois membros
mm parestniu, claudiaçio <MI ;.q... mi;!. critica do membro. A TVP geralmenle se origina tIO uma da.< veias disIaio ou dr.
A ap;irblcia artcriogrific:o tlpka <k um "ronlio <k piroLu" p;iJllUrrilha, na qual.La lem pouco ou nenhum po\crtdal de ClU-
praticamertlt pawgnomónia da fibropl.Wa medial.),,«"IS loogas sa. 1mbolo'l pulmonares clinicamente sigoif>a.1ÍVOS. A inddo!nda
670 \ C.pl1Ulo I' Iloen(as Venosas Periféricas

da tn>mbo<.: do.< vti ... da ranturril ... nlo contwxida

porqlK muitos pacitntes acomctiJos pnmanecem usinto",",-
ticos enquanto o tmmbo st formo • st tun espontaneamentt.
Com Iwt "'" ... 0.1 ... ntudos dt pacitntes Jillronulriros
com suspcitll de lVP, <:tn:::t de 10'jIi, a dt filO Ibn uma TVP
diagnostic:t.d, dos qual< <:tn:::t de Ibn TVP isoIa<b da pan-
turril .... um quarto dntn trombos qlK si<>
inidal....,n", isolado< fln uma ",ia da p:ullurrilha iri. 5ubstquen-
temente, para "" •• ias proximai.,gcnlmenl. cm uma
""mano da nu q uais ela ""1<10, o po\J:ndil de
cauo.r fmoolo. pulmoo.ra.
o., uma persp«ti.a díoica, o, fatnres di: risco podem ,ub-
o.li.io.lidos ooMormc a duração, isto é, dura,lo lransi,,'> rio e fini\;l
(p. a., rrotun da Ohulo lratada com imobilizaçln cm
comparilÇlo oom pennanenlC ou a Longo prazo (p. a., deficitnda
de Vltitromhina, clnctr mcwt.itico),. de acordo cum
a magnitudt o.lo risco, Í<IO I, grande (cirurgia de subslituiçlo de
quadril ou joelho) nu pt<lucno (viag= akca a "'np
uso de anticunccp<:ionai< orais). A dassifia.çlo dns p;lCicntes de
acordo com a pteS(nÇll ou aushlci:a c " tipo de rator de tiKo t
prcditiYl do riKo de rttOtrincia após wna stric: prolonpda )
""""'"') de kr.\j)ia antio:oagu1antt c proporciona informaçto-dl:a\IC
que ajuda a dc«:nninar a duraçio ótima da ltraflia
Os pacientes nos qual< so: dtscn"o'Ol\IC TVP cm IWOCIaçlo mm um
grande rator de risco que so: Curou risco muilo mais bai.ru de
""",,,·.!nda alX» uma "'rie de 3 meses de aoticoagulan"', do que o.
pocientcs cuja TVP foi .,<Ociada a um f.tor I«undário tnn.itório
de risco q ue se curou, ou pacientes cuja TVP foi ap;lrcntcmcnte
io.liop'lÍ<::I ou;wociada a um falflr de risco que continua a exi,tir.

Flslopatologla
A trl:ode de Virchow c hipcrroogulabwd..,k, _ e le- Diagnóstico
do da parede vucular pruvf um lllOdefo litll para se Por si mcomo, o diasnósüco cllnico de lVP I impfKioo porque
muit05 doi ralflres de ruro que kYIm l ronnaçl.o de trombost. nenhum sinlflma ou linal t luficienttmcnu so:rulvd ou tspcdfiro
Por ac."plo, cm 'I'" ..ab<ram cirurgia <k ,ubstituiçio pan. que o diagn6sticu st}i reilfl ou erduldo.. A a\'aliaçio d lnica
lfltal de quadril Ou de jodbo, hi 1_ do endoto!ljo ...notO causada pode da«ificar com pr«isi<> OS pacieotes, de acordo com
pela cirurgia, _ ......... ron"'<JUCllu l imobilizaçlo pa-iopcr:a_ ...... probabilidade dc lVP, Combinando umo. regra de
IÓria e hiperooagulahilidadc como.-.sultado do fcchamcnlfl fibri_ preiliç*> ..-.lidada (Tabda 81-1) pan. .....:tiat <:<Uo probabilidade pd-
nolltiro ptw.-npcr.tório. Em outroo: pacientes, uma ""'" com os resultados de testcs nik> in.ui ..... a pttci<lo diagnós-
ou "tendroci:a oo;>gula,lo', como a rongbll\.l de anli_ lic.. pode ""r melhorada, dCS5c modo limilando ou eliminando I
trombino (VltigamenlC aotil1omhioa TIl) ou a prciCnÇll de (alor V ottCSSi Jade de invtSligaçln (Fig. R1_2).
de !.do.len (Cap, 182), combinada com o u>o di: onlioonccp.:ionais
orais rcsulu cm TVP cm mulhertS cm idadi: ",produtiva. Entre- Estudo por Imagem
tanto, um. prororçlo reLativamenle grande de pacientes tcm TVP Venografia com Contraste
inc:xpl kada 5cm (atottO de risco "clínico" que causem dano cndo- A .....,ografia contrastada uc:cndcntc ainda t o "p:ldtão ideal"
tdw nu d\al.C >'ttIO$l nu tromooli.l.ia§ idcntifidovci5 'I"" causo:m pan. o dlag.nóstiro, m .... fln ronltqub>ci:a de seu custo, deoronfor-
hipcKOlguJabili<bde. Snn dúvida, alguns destcs ain.d:a tn para o paciente c potmCw de experitncio.<ad ............. .....,osrafia
tbn trombofilias a strcm dCft1minadas, mas a TVP .tualm.o:n\(c t al.w.ncnte t indicada fln pacientes IoÍnlflmitiros apenas quando
clwnada <k persislc inctrtcu ap'oI; exame nio invuivo ou K .....
tstiVtt iodilIponlvd. Um defeitO de enchimcntn inttaluminal rons-
tanlt f diagnó<tico de lrombost I(!uda ( Fig. 81-'}), .. TVP pode.
ManifesbçÕleS Clnlcas .... oci:olmentt, ..... c:xdulda cm pacÍ("ntts que to!m um ... nograma
normal adequadamente aKUtado. deilOS colalmÚS de
lu lVP da perna incluem dor aroo-
linm e l palpaçlo. tdcma (Fig. 81 - 1), um rordlo ... l, t.!lCta- dor loc:al, "'usa ••"'milfl nlo do ;nromuru, enquantn
adve ....... mai, ikias, COmO bronrocsp""""" do raros; eotretanlo, a
çlo de ror, di.tcrulo ",o",,", .. .Lu veia. 5upnficiai.
cionC>Sc. Na maioria dos pacienl.... nos qua;l há ,uspcil<l clJnica própria .. novof.. pode TVP.
de TVP, o •• intoma< e . inai. são inespecifico.; enl mai. de SO% Ultra .... nogr.. fia com Compresslo
.J..""5lC' padentC$, a ,uspeita cllnica não confirn,.da ror cnm"" A ultra<S00osraf,. .ob oomprcsdo I, alu.1iment<, o teste
objctivos. Em contraposição, paden"', com sintnmiU e . inai. rela- mais amplarnen'" usao.lo suspci\;l de lVP dNido a sua acuri-
ti,... mcnlC <kf.importantes podem ter TVP extensa. ci:a na dttccçkJ de trombo comp",me"'ndo ... """" popl!tcas ou
Em algUM a TYP pode..,.. assintom'tlcI, mas O pa- mais proximais; a auslncia de comprtWhilida.dc (Fig. 8 1-4).Lu
ciente 5c aprescntacl rom embolia pulmonar. Em cuntraposiçJo, vtio.< prorimais da perna na !Cm uma sensibilida-
flnboli. pulmonar Cl(;(H"f\' = dos pacientes rom lrombo<.: de de """ uma cspccifiâdadc de 96'" fln p;lCicntcs sint""'"'ticos
objottivam.o:nte documentada das \Irias proximais da perna, ma< rom suspciu de TVP. Assim, .. achado de um scgmcnlfl ""noso
muit05 dos bnbolos do Em g<nl,Jó uma pat\I: do inromprasl""I, particularmente na mapoplltca ou ftmoral .....
tmmbo 50 rmboli>a, de modo 'I'" SO'I6 a 7O'Mo doi p;lCicntcs com mum, Um um t.!IO valor preditivo positMt de TVP =
pacien-
bnbolos pulmonares angiogralicamtn'" documentados tbn lVP tes <ÍnlORW>roo e t uma indicaçi<> para ltatarntoro. Do< pacicntcs
dctccü""lda.I pernas no momentn daavaliaçlo inidt.!. com .iOlOm... supti_ de TVP mas rom a<hadns normais no
 capitulo" I'I!riféficas ' 671

çlo" na p;Ullurrilha) e, se OS ruu1tados fornn normais, 1't'f"'tldI. <11\

......, i
1 onnana após o aamc .• conduta identiliari os 20% •
dos parirnlrsque t.iwram ulC1\$lo prorinul de ro6gulo distal
na,; >'riH da p;Ulturrilha, Se O aamc u1trtiOOnogclfico rq>dido for
normal, e tmlpia adicionai< podtm w
itNo (tratamMto rnntnuado no< 6 rMSti com quranço. Em orntMS com optrado .... altamnllt
iIIlleriolti 00 pala!iwl) dos, no entonto, I u1ll'aS1oOnograr", roormal das Yrias pnnirnaise da
Pilralisia, Pilresla 00 imobiiz.lç.k> <.JO=>d.;o fKHlle das , p;Ullurrilha p<><k w suficientemenlt para ucluir 1VP cli·
nicamenlt imponanle; nC1Se$ eontt>::to<, tumt adicional inju.lõ·
""""
Repouso recenle 10<10 de > 3 dias 00 graf\de
ficado, A n=idade de ItlIlffie repctldo wnbtm pode ",r limitaJa
pela dosagem de dlm"ro )) ou a",liaç1o cltnica em ronj unçio ron,
ciru rgia em 3 rnese< exigindo a""'les1a o exame uhra.ronográfioo (veJa adia nte),
Dor a localizada das veias profur'\d.u da Venografia por Reuonlncla Magnética
poM A vcnografia por magnttic;a, G"" U<a a diferença nos
I'l!rrlil Inte<ri eOemadada !ÍnaÍS de rcssonlnda .... gntlica entre sangue fluindo e ""'guio cs-

Edema da panlU""'" > 3 an maior "'" O lado

assIntomalico metido 10 an abaixo da
!uberosldide da tI>ia
Edo!mi de 0010 Iimnado ii perna w.tomatica
superfIdaois; rola""....
TVP dooJrnentada p<.-Mmen1e
DiagnOstico ahemalNo proo;lIveI 00 mal!;
que TVP
um tsCI)fIdo O ou rneno< mico boi", p<CIbabti<Iado. 1 ou 2 r.;Iic.o
modoor>d.o, • ] ou r.;Iic.o i111.> probllbilidoodt.
Modillcacla do PS, Ar.door5oo DR, Bor""";' J• .t .1: '/aluo Df ossessrnoont
01 praMst probobiIity 01 doop-voin throrJ'obo<il in _
t997;3SoO:1l'95-1796
ItlIIlIM inicial das >'riH prorimais com uItrtiOOm, oera do!: It-
rio TVP de p;Ullurrilha iooIada nio dttecwb; progMSio pua ao
>'riH pnUÍmais orortt tm uma minoria dos pacioonte$, cm
cm uma scmaruo da A lVP do!: p;Ullurr illla isolada
'1ue nIo toe C1tmde pua as vrias pnnimais ranmentt, se a1gunu
vez, se associada • tmholo pulmonar dinicarmnlt signiflC<ltivo. A
smslbilio:\;od(: d;o u1trasoonograJia para nlP d;o panlurTilha t b.:m
wilixo de 90%, ,om unu ampla varitda<k de precisões deKriw
001 <.Iifc'tcntes populaçoo de pacientes.
A obtençlo de imagem das vtia, da panturrilha t
potondalmenLC ineuta e gcra!mm le nlo t reronlCnd.!<la.l!m vC!<
<.Iiua, de"" w cfttuadaa u1trassonografia.!.: <.lois pon\<» (remoral
comum c p"pltteo) ou trk ponto< (dois ponlOt mais a ·Ir ifur....
tacioorno, lem uma alta .w:nsibilidadt t com ",Iaçjo
t 1VP prorirnal, mas ainda nlt:o loó u<ada amplamenlt <11\ IClIpni·
h>cias de tratamento. [nlt1Uloe fC«Olt foi focalizado na ruoon1n,
cio magnkica pan otudo dircto do \tOmbo por ianagtm, porque
, o \tOmbo prodw. unu imagem positi .... >mi o uso de maltrial de
ronlta<lt, tkvi<.lo ao seu conteúdo de mru.htmogIobina.
, Achados Laboratoriais
-2 DímeroD
o dim,ro D l unu protdna plasmálica produnda
mmle depoi. da li"" peli pLtsmin;a, da f,brina ligada tr'ln""crsaJ·
menle, As concrn troç6es 0.110 quas<: invari ..",lmente elevada.
presença <k tromboen,holi.mo w noj() (TEV) agudo, de modo
l-w><ot que a medição da. concontroçl\c$.!.: dimcro D um teslt ",,,.Ivel
com relação a nlP. tn,bolns pulmonares rttt1\1 ... [nfdi>.mente,
inúmeras condições trombót.iC&<, incluindo <q>U', gravida,
cirurgia. in",ficirncia ... r<.Il..:a ou ",nal, tamb6n podem ca .... r
n1vris nevados. Como multadode$ta inC1pccificidadc,o I"pd dos
n><aios dt dlrnoro )) t limitado na uclw.io de TEV as
ronanttações nio otlo neVlllbs.
o. 1tS1<s laboratoriais pan dimem D usam. nlSaÍo de imu·
""""""",It ligado. ml:im. (EUSA) ou tknios de aglutinaçio.
ambos .nvolvendo .nticorpns monodonais A ..,n.i·
bilidadc, '" pontoS de COrk variam enltt ... do<agtn<, de modo
que os multados nlt:o podem se gcncraliudos. T",,,,, altamente
"'fWvci., con.i.tin<.lo cm noVO ........ ios EliSA dpidos ou imu·
noturbidim<'trkos, pouuom $On<ibilidad.. de 95% a l OO')b pari
TEV agudo, ma. em blixas"'p<dflcidades (20% a 50%),
'lbtes modcra<lamenLC semlvci., dru q uais o cru.aio Simpli RIlD .!.:
aglutina,lo de eritrócitoS t n principal <""",p1o, t<'m unu ",,,,,ibi·
lida.!.: descrila de apr01imadamentc: mas uma espodflCioda4:

PI
...--
t . - _

-
•

- . . . . '.l.·lg ibilo di g
- ---= ......"'...
p ,rfzor usc, ..
.....nnIII,TVP
..."

,io" ,-.wspOito ... l:tOMbooe_poofunda, Estttolgiooi ..........

-=
ea.-.,
_""", alio ""

""'" '"9'" do (wja r.bob 81_1). _ do _ O P"'I W ...... ' .... IM do aM''''' O....,;.a, - . . o U<O do .... _ O
672 \ capitulo 81 Doenças Venosas P!!riféf>cas

RGIIRA .,.J .
mar dom"",... um dofeito de
.......

(dwo. ou mM<
..... popIitN.
"'ta<
_himonto intraIumin.ol "...;.""''''
d- " ) n •

FIGURA ., . . . Uttn' ''''''ogr.fi.

""".,.. doo «>mpl'M_ domon"ra
tmmbowoda ..... popritN. 0.>000-
9' am.n na filei,. do cim.l domoon,am
0Xil .... ..." (bdc osquerdc). com (lado
direito) doIic.>d.l (001 o
">'orador, d.o
popItt"" . A falt.1 do compr..widodo
diago6<tiGr do trombooo
prolUfldo. A li,.;,. do boixo """,,.
l'Ísto< an.lloga< d.o ...... 1""",,01, • qual
mostr. ccmpre>sibiidade parcial
 capitulo 81 Doenças Venosas ?eriféf;cas < 673

1
Coo!ralMlcaçAo
!ransllórljo
Sim
I
,

I
üontmlndlcaçAo
I"'rmanen!e
- ,

FIIIm I'fIoCLJl'ftnlvel Flltm permanenM

de VCI deVCI

Adequ_pera Contralndlcações A

..
( terapia RmbuIaIOllaI

-
Mmpia !romboI illca

, I , , I ,

-_. ...... --
em_de
I
HBPMou

_mento
I
HNF ou
HBPMou

IV nos hospital
I
para t&rapla
amWatorial?
Caso afirmatl..."
HBPM ou
'"I

-.-,
IondaparinlJx

FIGURA 11-5 • Di ...."".. para Coosldemr

tratamento do trombo<. """"""
profunda. HBPM _ hopa'; .. do bai)(()
trombol íllca
fie'" moIerular; H'"'" _ hep.yina .ao oIstAmlco IV
fracionada; VC I _ \<N aNa in\@OOr.

mais alta (_ 75%) para TEV agudo. Ensaio, de dJm= D altamente

"""I,ds podem ser empregados como "I«te. pMa cx- TABELA 81-2 DIAGNÓSTICOS AlJEltNAnvos
clu.>ão de TVP. mas os dlnicos devem eslar cienl« da preci,ão do EM '7 MOENTES CONSECUTIVOS COM
ensaio nuua in,titui,.ilo antes de o utilizarem para !Omar decisões SUSPEITA aJNICA DE TROMBOSE VENOSA E
sob,.., Iratamento. VENOGRAMAS NORMAIS*
Algoritmos para Diagnóstico de Trombose DiagnOstico Pad_H (% )
Venosa Profunda Estiramento mu«lIIa;
Vário. algoriunos diagnó.tico. foram testados cm Cllperitndas
prosp<rtivas de Iratamento (>cia Fig. 81 -2). les,;o de 1Of<Po direla da per""
"W

,•
Avaliayio Q óniUl e Ultra ..onogra fia Veno.a Edema da per"" em memt.ro paralisado
fi: seguro realizar um único c::tame com ultrassom em
paciente, com baixa probabilidade
gra validada de prediç10 dlnica
segundo uma ,..,-
81 -2). Outro. paden -
linfa ngite, obmuçâo linfática
Refluxo venoso ,
tes te,tagem ultra.>sonográfica seriada 'pena.
a,aliação clJnica e ultrassonografia forem usada,. Vcnografi.
la<:eraç;,o mlMular
Cisto d. Ba'.r ;
•
deve ser con,iderada no. paciente. com uma alta probabilida-
Celulhe ,
de pré-!e.te e ultra.>sonografia de compressl0 normal porque.
probabilidade de TVP ainda" de 20% n..se. AnomIil lidade interna do joe lho ,
Avaliayio Q óniUl, Te.te de Dimero D e Ultra ..o nografia
Veno.a
Desconhecido
'0 foi feito io9o qLJO tromboso ......"., foi
"
""duida por
_ rafi.>.
Um rtSultado normal do teste de dJm= D não de." ainda ser
usado isoladamente para excluir TVP. Entretanto, e'tudo por ima-
gem diagnó'tico e Ir.w.mento podem ser restringi-
dos em pacienl« que têm {I} uma bai"" probabilidade pré-teste
b=ada cm uma regra validada de prcJjç10 chnka e um ,alor imagem repetida em paciente. com achado. normai, no e>:a1tte
n<gat;.o cm um ensaio de dJmcro D moderadamente sensivel ou ullra>sonográlico inicial.
(2) uma probabilidade pré-te.te bai.>..o. ou intcrmcJjária e um .alor
n<gat;.o em um ensaio de dlmcro D alumente sen,i.el. Pacientes Diagnós tico Diferencial
com uma alw. probabilidade pré-te.te n",essilam de ultra.>sono- Di,""""s condiçÕC' podem simular TVP (.cja Tabela 8 1-2), mas
grafia independentemente do rtSultado do dlmero D. Um resul- a TVP com f""1uéncia..:í pode ser ",duida por teste objctivo. Em
tado nonnal de dJmero D com uSO de um eru.aio moderada ou alguns pacientes, no entan10, a causa da dor espon1ànca e ii palpa-
altamente sensi,,,1 pode com seguran,a Nitar a neres.sidade de ç1o, do <dema p<:rman= incerta.
674 \ capitulo 81 Doenças Venosas P!!riféf>cas

Suspeita de Trombo ... Venosa Profu nda Recor ... nle

Cerca de 10% dos padentes com TEV não provocado 5Ofre- TABELA 81-3 DIRETRlZES PARA
rio trombMmboli,mo no prim<'iro ano apó, a ,us- ANTICOAGULAçlO COM HEPARINA DE
peru.ão da terapia anticoagulante. Além di'50. muito' padentes BAIXO PESO MOLECIJLAR E FONDAMlUNUX
terão edema po,icional c dor na perna inicialmente durante o
como re'ultado de ao eflu.'" ""n050 (;:: 6 Indlcaç6es DI..trins
me"," apó' o diagnó,tico) por causa da ,Incitomc pós-flebltica, SL:spe ita de TEV Obter TTl'a, Tp' fle
quando a .. al .. ular venosa se manifesta. E'tes c VemlGlf (ontra indicaçao ii terapia com
Outros tran,torno, não trombótico, pod= produzir sintomas hepari""
que sílo semelhantes ii. TVP !"fforrnlte aguda, de modo que a 1«- estlldo por imogem: (onsid...-a r
tagem diagnóstka acurada para confirmar rcrorr<'nda i obriga- admini<lrar he""ri na nlo Iraóonada IV
tória. Entretanto, anormalidades .. ""osas residuai, <íIo comun, (5000 UI) 00 H8PM
apó' um evento inicial; anormalidades persist""te' ,ão vi,tas na Adm inistrar H8PM (daltepa rina ,'
TEV conl irmaoo
ultra'50nografia cm aproximadamente HO% do, """""parina, ' nad ropa ri na. 'tinzapari"".'
padentes ao, 3 mese, 5()% do, paciente, com I ano apó' uma looda ""finlJ)( ' ' )
1VP prorimal documentada. Por ess.a.s r32.<ks, a comparaçio com Começar lffapia (om .aria ri "" no dia 1 com
imagen, ultra'50nogclficas prbi.o..s i ncce,""ria no, padentes 5 mg e ajustar a dose , ubseq uente
com ,u'peita de recorréncia. Embora um aumento de 4 mm de de acordo (om a RNI
diâmetro ou mai, na "da comprimida 'ugira fortemente 1VP re- (ontagem de p laquetas entre os dias
corrente, um novo segmento "en050 proximal não compressl ..
con,titui o critério mais confiá,..,. para o diagnóstico recor- ",
Suspender tera pia com HBI'M depois de, pelo
Quando a ultras50nografla compressílo i incondu,iva, meno,. 4 ou 5 d", de lffapia (ombitlada
a ",,"ografla dC\'e ser considerada; um novo defeito de enchimen- q uando a RNllor > 1
to intraluminal é diagnóstko de 1VP aguda, c a au,blda de um Antkoagu lar (om varla ri"" du rante, pelo
defeito de enchimento "",Iui o diagnó'tico. O não enchimento meno,. 3 meses a umo RNI de 2,5. laixa
de ,·eno,o, pode mascarar TVP recorrente c é con- de 1- 3
,iderado um achado não diagnó'tico. Um ,..,sultado normal de
"Dolt"!",,na sódica, 200 UVK9'dio do ...,,;.Xa p<lf viii se . lJmit úr>ica _ .ao
teste de dlmcro D é útil para excluir 1VP recorrente. t8.000 UI. (Aprovada no Canad.\.)
'Enoxapar"" oódico, t mgII:g • cada U h p<lf";" se, ou oooxaporina .o&.it,
Gravid ez 1,5 mgh9'<i:.1 5e Lrnit _ única di.Y".ao devo "",odor t 80 "'Il . (Aprovada
Sintomas de dor ou edema nas pernas, falta de ar e dor torácica nos Erudos lIr'oido< • no Corli!da .)
atlpica slo comun, durante a gravidez, de modo que é necessário
testagem objetiva para diagnosticar TEV. Tal como nas pacientes dur._
' NodrOpilfi flil c.lkica. 86 LMg do . flti.Xa duM \'OZfi.., dia ,Ltbrut.>neil"'""""
10 diH {""""ada 00 C...-Jadál, O\J nadropariflil clIIdcit, 171 LMg do
..,,;.Xa se por dio. Umo _ """'" .ao devo . xcodor 17 .100 lJt do anli·X.
não gdvida" a ultrassonografJa de comp"""1o i o exame inicial 'TiflZilpilri .. <l:diGt, 175 UI '9'da do .n1i·X. se por dia. (Aprovada 00 c . nada
preferido. Uma ,e"l que a 1VP illaca imlada é mais . 00< Erudos Ur>i<h.)
comum na gravidez, considerar a venografla quando a "FoodaporinID: por via!lJcut.\ne. do acordo com Q f"!'O: < 50 "'Il, 5 "'Il
,uspeita cllnica é alta, mesmo que o, achado, do uarne ultras- Ltma """ p<lf dia; 10-100 '9, 7.5 "'Il; 100 '9, 10 "'Il
f+C • corJVloto; RN I • razio oorrnaIizada internacionol; TEV
5Onogrifico inicial sejam normais.. A ",,"ografta por res50nância • trornboomboII<m 1'OIlOSO; TP . do f'""""bt .. ; TIPo . do
magnética, que é sen,ivel para 1VP pode ser útil nesta trombopia<t .... piI.-d.1I,tN.m
circunstância. ModiIicada do Hyers m. Agneli li, HU I AD. ot . 1: AntitllromboOC u...r"F'f Ic>r
-""-" tIlromboombolic di>oaso . cr.e.t :l001;l t9:1765-t 935

A terapia a nticoagu lante. que é o Irat.:lmento p refffido "" moio-

r ia dos paciente< com TEV. reduz a exl<'rl<.:lo e de TVP Q)
proximo l e de pa nturrilha e reduz a mortal idade em p rCJ!lO'çlo aumentada de atMdade inibidora a nt ilato< xa "".. anti-
paciente< (om pulmon.:l re< (Fig . 81 -5). Defflados (umo rl- lato< na (trombi na). O tamon ho reduzido da HBI'M também d iminu i
nicos (p. ex., varfari",,) em gefal sao as droga' "",Ierida, ""ra a liçaçlo a inespecifKa (om a carga. re<ur-
lffa pia antkoaguiante a longo mo, e<<a' d roga' um rando, desse modo, em , ubcuU nea meiho<ada,
inicio reta rdado do eleito anti(oag ulante (Cap . 35) . Portanto, re<po<ta anlicoaglJtante mo is previ,,,",1 e "'rooç:ia ",,,,,I p r..oomi-
nece<sá rio terapia inicial a (UnO (om umo ou deri- nantemente independente da dose. Essa, qualidades tor""ra m
.ado da herari"" de aç:ia durante aproximodamente 1 exequ,,",1e o tratamento a mbulatorial da TV!' (om flBPM
semona a fim de p r""'" um eleito antitrombOtico imed iato e redu- subcuUnea n:ia monitorada, baseada no peso
zi r o risco de (rescimento 00 embolizaç:ia do trombo e m paciente, Os produtosde I-lBPM d ilerem tIO seu método de p roduç:ia, peso
(om TVP aguda . A terapia a mb ulatoriaf inicial com umo molecular e elé'Íto anocoagulante . Pouca, (omparara m
de baixo peso rooIecuiar (fl BPM) ou lo ndaparinux ao d iretamente dile;entes p reparaçôe< de flBPM para trat.:lmento de
tratamento sob inlffnaçâo (om Mo Iracionada intrave- TEV agudo, e condu <Õe< deliniwas a respeita da eliffida e segu-
nosa, sempre que oos pacientes com TVP Raramente. a rança (omparadas rOO podem sef t iradas. Os esquemas posoIógicos
lffa pia dln >ca Mo tem suce<so ou Mo pode ser tcHerada: esse< d ilerem para a5 vá ria, lormu laçôe< de HBPM 81 -3). mo, a
paciente< podem necessitar de tefap;" po< procedimento. administraçao umo ""z ao dia da HBPM (oosid...-ada !lo seg ura
e elicaz q uanto a dua, vezes ao dia
n-atamento 'nicial Umo vez q ue a re<po<ta antitrom bótica aplkaç:ia da flBPM
As preparaçôe< de HBPM , q ue <.:lo prod uzidas po< despolimeri- baseada no peso p r"";sIvei , o monitoramento iaboratoriaf d urante
zaç.'lo enzim!ttÍú:l 00 qulmica de herari"" Iracionada. o tratamento (om flBPM geralmente desnecessá rio . flá , no
pesos moIeruiares rrM,os mois baixos q ue va r"m de 4. 000 a entanto, trk populações de paciente< oos qua is o monitoramenta
6 .000. O tamanho rr<>iecutar reduzido lornece um (omponente de a ntnator xa deve ser considerado, (1) pacie ntes com insulioo-t-
perl\aS5a(a rld ico sul i(iente à ""ra inibir o lator Xa, da renal (depuraçao calruiada de creatinina inler"" a 30 mLJmin):
mas reduz a capacidade da H8PM de ini bi r a trombina. em (ampa- (2) pacientes obesos, nos quais o vcHume de dimibuiçlo da flBPM
raçâo (om hepari"" rOO Iracionada . Portanto. a fl8PM tem uma poderia sef d ilerente, de modo que a posoIogia ajustada ao peso

est.! claro '" a dose d""" "" ajustada de acordo com a mudança
e
poderia n;,o se, apr"!,,lada; e (3) mulheres grávidas. riaS quais Mo
de peso da mulher. Os n!veis em geral sao determinados em amos-
tra< de "'''9"'' colhidas 4 horas após a adminisuaç:io ,ubruta",.;
foram as fa ixas U'rapo'!uticas de 0,6 a 1,0 Ulml para
adm in istray;o duas veles ao dia e 1,0 a 2,0 LVml para tratamento
uma vez ao did.
Meld-anlli"" documentaram que a injeç.;o 'ubruta ..... de dose
fixa. Mo mooitorada, da HBPM é tlo eficaz e <egu" quanto a
adm in istray;o intra""""", da dose aju<tada de hepariM não Ira-
dooada para o tratamento de TVP, D com uma tend(;r>da a uma
diterellÇa significativa de be""fJdo na morta lidade tavofé'Cendo a
HBPM, provavelmente em virtude da em
"""iemes com doença "", 119 M. Entretanto, pac ..... tes com TVP
il iofemoral extensa frequentemente foram exdutdo< das
das com HBPM, e terapia com heparina n!lo lracionada de duraçâo
f"OIon9ada (j. e_o ma is de 5 dias) muitas \1'''''' é administrada a
",ses paciemes . A U>rar>ia ambu lator'" com HBPM é tOO boa quanto
00 tratamento de inwnados, tomar>do, dessa maneira,
a HBPM mai< cu<to-elicaz do que a r.epari"" Iracionada intra-
""""'" na maio<ia dos contexto< de tratamento medico.
Fondaparinux
O londap,arin lJ)( um análogo da penta""-
cartdica crltka nec""';;ria p,a ra das roolKu las de heparina à
antitrombina (Cap . 35). Elaborada qu imkamente, tem pequenas
mOOificações com relaçao ao componente nalUra l, desse modo
a ...tabi lidade e resu ltando em intensificada à
antitrombina . Admirlistrado p<>f via subcuUnea , o londap,arinu.
demonstra biod isponibilidade de 100%, com concentrações p1as-
mátkas m.D:imas ocorrendo 1,7 roras após a ap licaç:ia. A adm inis-
traç:ia subcuUnea uma vez ao dia de londaparinux (5,0 mgI dia se
O peso lor menor que 50 rg: 7.5 mgI dia se o peso lor de 50 a
100 rg: 10 mgI dia se o peso lor acima de 100 kg) uma
tiva elicaz e seg ura ii HBPM durante os 5 a 10 dias iniciai< de tra-
tamento de TVP D A dl>puraç.;o é renal, com
aproximadamente 70% da dose inida l r<'Cuperada na urina em uma
lorma ina lterada. Os pacientes com depuraçao de creatin ina r..oo-
zida, como os idosos, concentrações mais altas da
droga e meia-vida mais longa da droga, de modo que sua dose
neces,i"" sef ajustada para Mixo.
He parina NIo Fracionad a
A heparina noo Iracionada é um glicosaminor}licaoo sullat.:ldo
que exerce seu eleito anticoaguiante ",<'dominantemente
00-", à antitrombina e induzir>do uma alteraç:ia conlormadonal
que aa>fefa a ve40cidade com a qua l a antitrombina inibe enzimas
da coagulaçOO (Cap . 35). Eia consi'te em um grupo rn.te,ogI!nro
de moIécutas variando de peso rooI<'Cular de 3.000 a 30.000, e
apenas um terço das roolKutas de hep,arina noo Iracionada contém
a pentassacarldica e.dusiva exigida para ligaçOO ii ami-
trombina. Est.:l heterogeneidade molecu lar, junto com a ligaçOO
inesf'<'Cllka, r..racionada com a carga, da rn.p,arina noo fracionada
a outras protelna, ptasmátkas como lator de \tOO Willet>rand e lator
4 das plaquetas, contribui p,ara a grande variabilidade "" '''''fXl<ta
anticoagu lante nos pacientes indMduais.
A hepariM n:ia Iracionada em geral é adm ini<trada p<>f inlus:io
intravenosa continua, uma via que se """'00 elicaz na reduçOO de
recorl1!ncia e e.tens:io do trombo . Doses muito maiores de hep,a-
rina Iracionada subcu!.lnea s:io p,ara antkoaguia-
ç:ia mas a hep,a,ina nOO Iracionada subclJl.lnea em
doses adequadas ",,,,,avelmente !.lo eficaz e segura quanto a
hepariM noo fracionada intraveoosa p,a ra tratamento da TVP.
Constitui prátka-padroo monitorar a terapia com hepariM n:ia
Irac""",da pela n"I<'<liç:Io do tempo de tromboplastina parcial ati-
.ada (lTPa), visar>do a um TIPa de 1,5 a 2,5 vezes o va lor controle
para redllZir o risco de TEV r<'CotTente. Entretanto, '" concentraçbes
de hep,arina , noo o TTPa, s:io a medida mai< p<<'Cisa do
capitulo 81 Doenças Venosas l'eriléf>cas < 675
"eleito biológico" da terapia com hep.3rina noo
modo que as instituições irldMdua is devem estabelecer a <w pré>-
pria lai"" terapt;utka de TIPa que '" CotT..tac""", com um nl'llel
terapt;utko de heparina de 0,3 a 0,7 ULlm L de atividade antifator
xa, o que frequentemente resulta em lai""s de TIPa que s:io :I a
3,5 vezes o valor controle.
Uma dose de bolo iOOal de hepari"" noo Iracionada, segu ida
por uma inlus:io intravenosa con'tante, o tratamento-pad,oo
para TEV agudo. O uso de """""'9ramas va lidados (Tabela 81-4),
com dose inicia l fi"" ou dose de acordo com o peso do paciente,
resulta em mai, rápida de concentrações de
TIPa e melhora o resu ltado, embora "'ia nece,s.l rkl aillSle de
acordo com a dos métodos locai< de TIPa. O nMc>l de
TIPa inicial deve ser med ido 6 00r'" depois de iniciada a terapia.
Ali> 25% dos paciente, com TEV agudo à heparina,
.o..finida como uma nece,sidade de doses ma""", que as espera.da,
de heparina noo Iracionada para alcançar um eleito
no TIPa. Se di""",""'I, o monitoramento da atividade antilator Xa
recomendado em pacientes com à hep,arina.
Transição para Tratamento Oral
Oerivad ... Cumarinicol (Varfarina)
A varlarina um antagon ista da vitam iM K que inibe a produç.;o
dos latore, da coagu laçao II (protrombina), VII, IX e X, bem como
dos anticoagulantes de ocorl1!r>eia natural protelna (e protel"" S
Em pacientes com TVP, a droga deve ser iniciada em:l4 a 48 OOra,
do inicio da heparina, com o objetMl de obter re,ultados de raLlo
normalizada internac""",1 (RNI) entre 2,0 e 3,0 (Cap. 35). Um alllo
alto de RNI de 3,0 a 4,0 loi associado amai, sa.-.gramento
porém ",m maio< elic.kia, mesmo em paciente' com a slndrome
de anticorpo antilosfoiipldico (Cap . 182), D e a terapia com varia-
ri"" de mai, baixa intensidade (RNI alllo 1,5 a 1,9) <ignificativa-
mente merlOS eficaz"" pr'-"""'Çoo de TEV recorrente apesar de
taxa, """"""ntes de sangramento importante. rJ
A emplrica , masuma dose in icia l de 5 a 10 mg é adequada
para a maio<ia dos pacientes. A' doses de varlari"" s:io ajustada,
de acordo com o tempo de protrombi"", expresso 50b a lorma da
RNI, eletuada diariamente ou em dia, alternado, até que os resul-
tados liquem na la i"" terapl!utka durante pelo menos 24 horas
Após a a.dminimaçao inicia l, a varla rina pode ser monitorada dua,
ou veze, por semana durante 1 a 2 ",manas e, a seguir, merlOS
Irequentemente, dependendo da estabilidade dos resu ltados da
RNI, até intervalos t.lo longos quanto 4 a 6 ",maMS. Se lor neces-
TABELA 81-4 NOMOGIlAMA BASEADO NO
PESO PARA TERAPIA INTRAVENOSA INICIAL
COM HEPAIlINA
Dou (UL1Ig)
Dose irlicial 80 em bolo, a segu ir 18/n
<35s« 1,:1><)' 80 em bolo, a segu ir 4Ih
35--45 , (1,:1-1,5 x) 40 em bolo, a segu ir 2/h
46--70 , (1,5--2,3 x) Inalterada
71--90, (2,3--3X) Dim in uir a v<'Iocidade de infus:io em 2/h
>90s(>3><) Reter a infus:io 1 h, a segu ir diminu ir a
velocidade de infus:io em 3Jh
"tIúmoro< ..",. parfnto .. , mo<Iram romparoçao com cootr""
TTI'a • tompo do t rombopla<tina p.arôal ";'oda. Em 9"'.1, com O< "'"9""""
cootompor!""'" p.ara TTI'a,' bixa torapfutlca I'i<ada Ó maior quo 1,2.2,3
I''''''Q controlo.
MOOifiuda do RA. BM, Guidf)' JR, .. ai: lho wo;ght.o.><>d
hoporin-9 norroogram m mpar<>d ",th a ",tarid.Yd caro" oomogr.m. A
" r>domi"" controllod tria! . Ann Intorn Mod 1993;119:874-881
676 ! c..pltulo a, DotnçIIs Venosas Periférkas

<ário ;ojuste d.i dose, como sao Introduzida5 medica<;ÔO"i anosl, pacientes com bOiilbose venosa "'" locais Irocomuns e em
po<:ltm "'(IIfa9' com ii varlari!lil, o <ido dOI' mooitoramenlO pacientes com ....... fotte história famlllal de nv II f, um ou f'I"Iiis
mail; e uma re5pOSu a dose """ parentes em grau com uma história de TEV)
fIO'I/imente A deds.\o dOI' proIorqar • tllfapla iIItm de 3 meses
EMitos dos Antlcoa.gullonleS de'>'t ponderar o ri<m de l(V recorrente lA!tSl.IS O risco sangfi-
s..g.amento e o efeolO coIateril maIS cornun d.i terapia intiro- mento. O risco anual dOI' sangramento mportantf qUilldo li varli-
"'I"....1f! s..g<amento (p a, Íltr«r.1niano [Cap 43lL ri!lil e ajustada para o/:Iter uma RNt at.o de 2,0 a 3.0 t I"" i
giI$IfOintestu>al [Cap 137[ ou retroperi!OrIoa M ii t.o.pn.JI- 3%, com ....... taxa dOI' latalidade de casos t O"" quando sangri-
zar;k ou ou morle 0001111 em 2% dos
mento fnportanlf! em P«ientes que receberMII (riUmento
por ma .. de J Em comp.araçao, i taxa de fat.Jlkl.>de de casos
pacieoltes Uilados com "'u-.m.o para
Mo
nv FalOl1!S como dnsgoa _te, (.iuma e (IIfapioi <OnCOn"tante do nv rKOnenlf! e de wu de 5"" Em P«ientes a.jo nv foi
com.sporina ou .. aoumenum o fisco de sang.amento .lW!(iado a um litor uansitório de risco OU que est30 sob fisco
O fisco de sangramento fnportante com varfaoi!lil em do!.es de !>angramento, OUal_to por 3 meses egeralmente lOdequado
portJ.Je o risco de TIV recorrentt f"'-iII t m.1IIS bii>:o Q\II! o risco dOI'
aJurudoIS para obter Uf'I"Ii RNI at.o de 2,0 a 3,0 varia de 1"" iii 3""
por ano f ser mais logo iIflO'5 o inJcio do uataml!flto ou ""'9...........to fatal se o trilamento com wrt""", for prolongado
ca.o dllldl convolar ii ilntkoagulaçao O risco de Em padentes sem uma CiUsa rl!YtfS/loel OU l.ansI\6rIa, no entanto,
importante aoumenta de iICOfdo com as CifKl«lStic.H indvidua", a terapia pn*lngad.o com v. rfarlna por mais de 6 meses pode ser
como kI.>de mais elevada, cood0;6e5 cotnOrbidas (p a, COfISiderada, porque o risco de hemorrilgla fatal contrabalaoçado
d.. t,etes, hipenl!'flSk, Insufldtnda renal, sarlgfamtnto gastrintes- ""'" risco de recorr!nda fitill O il<9umento pa.ra prolongar a
tina! anterior OU dncer) f O USO dOI' droç;as coocomiUntes, em terapia ma .. lone "'" paóen!es com tromlxf,1Ia de alIO risco (p t)C.,
particuLu (efapla antlpliqoetas. lator V de I>omozig<oto: anticorpo antlfos/ollpklco; delkiên-
A induzida pela heparlna, que uma compHca- da de antitrombina , prote/roa C ou protetna S: ou estado Mtel'02i--
ç:.o d.i te-rapia com hepa riroa n.ao f.adooada e goto combinado pari fator V de LtIden e muta.;:.o 00 gene da
HBPM, manlfesu·se t!plcame<lte com trombocilopenia e n""a protrombina)_ Te-ra pla indefinida (preferivelmente com HBPM) de'>'t
trombose (Cap 35) O mon ltorame<lto d.i contagem dOI' plaq ueta, "-" considerada nos pacientes com TIV reladonado com cance-r
recomendado em dias alte.roados ate o d .. 14 nos pacientes que (Cap . 189) >e o risco de sangrame<lto n:.o fo< alto, porque o risco
recebem r.eparina Mo fradonad.i le-rapêutlca . mal nao recomen - de TEV reco<rente maior que 10,. no primeiro ar>a iIflO'5 i M·
dado rounei'ame<lte com HBPM OU Iondapa<inw em \01rtude do da anticoagulaç)o . Em pac\e<1tes motlv3dos e capazes, o
risco e><tremamente bab<o com essas mais """as autoconlrole da tera pia com va rfarina e meH,,,, do Q\II! o conlrole
por um n""IMico ou e<11e<meira D
a Longo Pruo
o uata'nel1to a longo prazo preferido da TVP para a maUia dos Altemativas ;10$ Derivados da CumariM
pacientes é varfaMa ou OUItO denvado d.i cumannll (p ex_, Me-- Em pacientes nos quai< a varfafina !mpratlca\li!l OU con(raindl-
nocunwoll, ate que os benefldos do (ratilmenlo para cada e naqueles têm nv enquanto sendo
nv Il!COffefltf Mo superem mais OS seus riscos dOI' !>angra- (ratado< com doses apropriadas de anticoagulantes orais, doses
mento importante A dedIJo de proIongir OU W5pMder a antiro- do HIII'M sio elicazes quanto varfariroa Em
agUac;.:.o de'>'t ser in(Wvid"allzada, f iS pref«fncias do com nv com unar (TVI', pulmonar

.
dNe<n ser consideradas ou ambos), a H8PM no peso dimonulda pari 75"" d.i dose
Os pacientes com TVP prO>dmal Sllltomatlca ou@mbolos pukn<>- i'IidaI apOS 1 '"'" di' tratamento reduz O rIsm de nv Jl!COMI1te,
n.ves devem ser uaudos durante pelo menos 3 '""""'" se em com ......, com taxiS de sangrimento seme-
o nv b\II!f sido assodotdo ii um fator dOI' risco (rMllitOrio, D ..... a
duraçao 6tma do traumento em padents a.jo nv iS'iO- As tHipkrticas par. (raur paden(6 nos O TEV
dado i um fator de risco (rntorlo e CCIIltrOvHIIda T.5 de Wnom.\IICO recid ..... enquanto eles est30 recebtndo ..arfarina di'
u at.vnento i um risco 10% li 21"" do ....... recor- intem.idadl' convencional incluem hepariroa rW fraoc:ioMda. H8PM,
r!nela nos 12 meses apOS suspensa li (Hapia varfarina de inteMidade ..... iI; alu (p e-., faixa de RNI dOI' 3,0 a 4,0),
HIqUiNlto 6 meses de (HopIa aonticoagulante o ""o de e di' um filtro roa >'tia CiWII Entretanto, O mane,o b\I'no
rf'COfffncia no primeirolOnO após suspensa para CHCi do lO"". Em desse!; piKÍl!f>tes desconhecido, porque Mo foram realiudos
cujo TEV se dese-nYOIYeu em Com latores estudos randolruados_
'óe<:Uno:Urios de ""o (p t)C, Hre.a, gravidez, em 6 meses Te-rillpÕill Trombolitiu
de te-r...,w estr09fnica, após Iraumatismo ou imobili2aç.)o de
Embora a te-rapia trornbollllc.l resulte em laxas iU'l'lHltadas de
perroa), o risco do e provil\o'l!lrnef1tf inferiof a lO"" A desob<tflÇ\o precoce da$ veias da$ pernas após TVP. Mo con·
continuac;kI do t'ilumento além dOI' 6 meses rNul o risco de TEV
d udentemente demonwadc que tia diminua a laxa
re<:orl1!l"lte durante o curso da te-rapla, mas o benelkio perdido
de slndrorne pós-trombOtiu ou êmbolos pu lmonares E>:cetuados
após a va rfarina ser
os pacientes que tkn i$quemla de potendalmenle letal
A mais coo\01ncente de trombofiUa com O ri",o de TEV
devido • trombose maciça , a tr0mb6ise n:.o é recomendada "'"
re<:orrente O anticorpo antHosfolipi"dlco (a nticoag ulante lúpico ou
pacientes com TVP
anticorpo antica rdiollplna : Cap lB2), que associado • um
aumento de duas \li!zes fIO risco de Fator V Leiden Filtros de Veill c..Vill
homozigoto, n\veis eIeI.oados de homodstefroa e de anli- Em u..... randomiucla de 400 pac\e<1les com TVp, i
trombi roa, prote/roa C e prole/roa S lambém foram assod.1do-; a de l!mboIos pu lmonares ipas 12 cias foi mais em
..... ia.- risco de recorrênda em alguns relal6rios, mas outros dados pacientes que recobe<am um fi ltro de vela ür<a ... ferlar f'I"Iiis anIl·
Que i testagem quanto a lrombofil.. heo"d.\veI n.ao pred iz coagulaç.lo terapo'! utica do que naqoeIes recobe<am
TEV recorrente nos primeiros 2 anos iIflO'5 a terap;a antÍC<>a<j ulante Iaç:ooisoladarnent • . Entretanto, os lI!duzi"am a mortaIIdaóe
ser descontiruada. Na iIIISfnd<I de e<1saios rar.domizidos para ava- inicial ou tardia e n.ao sio recomendados em pacientes que po<:ltm
Lu dlle-rentes durac;óes de antlcoigulaçao em pacientes com nv receber anticoagoAaç.ko terap@utiu, porque este benefldo nao per'
e trombofiW, testagem rotinei.a p.ilfll trombofilias n.ao ser .;ruu em 2 anos foi contrabalançado f superado por uf'l"li
mas de'>'t ser considerada em p.ilCientes ;o-.. « 50 duplicaçao do risco de TVP recorrente Fi(ros de veia c.wa
 C.pltulo" I'I!riléricas ' 677

...... oldo aposto l vufarina mire 6 e 12 semana. <k g..taçio. Con-

t..p,.r ina nIo fnlei"nada patntt<nl. a lIBPM,
dewm H'I usados..., p;KiMte< que COI'Itri'noIci<Oes a \E'laplOl 'I"" nIo cruzam • plaanta e "'o 5t8UfU para o ftiO, do '" .ntts
intlcoiogulinte ou 'io1ngrilTll'l'110 enql.l3lllO prd'cridos. A conduta "",is f;leil iniciar a lft":I.pia com.u-."de
rKtbem. bem como ..., que dH«MlM!m ITV recgr- tratamento" .j"" ..... pelo petO <k I!BPM (wja 'Iàbda II] -31, con-
/ente enquanto esUo anliroagulaçJo 'proprIida O\. tinuada pda d uraçlo da graviOO. Embora nIo tstoja provado, f
de 'lN ava ,nlerio< reruperavei!i ou /ej hooMiis podem H'I pnw.lvdq"". "'-dt pout .... diminu[d.acom qunnço
n!CUperados e em 14 dias i varlti semanas apOS a lmer- para aproximaol.amenlt 80% da dose tt:raplutica apóo ) ....,... de
ça.>. ou podem ser de<xado< 00 lugar Estes fil· urapia. A medida q"" a progride, as normal-
°
tros sao idea is para "adente que tem uma c.usa pa ra. mente ganham peso e cm geral ne«s.<i\am de do"", mais alw de
HBPM paro oott:r um nrvd de anlifal'" Xa st:meIhanl' àquele al-
ou o potendal de. san<J ramento importante (p ex .• TVI' após cra·
êançadn na época do diagnóstico. A adequa,l n da dose pode kr
niotom la. TVP na gravidez avançada)

O
01..101 Orais da Trombina
é l)fI\ inibidor direto oral da tro/T'IbIna Que ..ao
f X;g,e rnonItoralTll'l'lto anticoagu!ante. QuaOOo I! usado pari tra·°
lilmento ilgOOo f ii longo prazo de com TEV ilgOOo.
rcImeIaga\lan t u.o eficaz e sego..m qwnto ii heparlna...ao Irado-
nada OU a HBPM §t9uida porvarf....... na pr Eoer\Çkl de TEV fKOf·
/ente [J Entret.JnlO. ..., hepauCO$
ilL.Jnina ..... notransfB_ 1 foi ..., S% a
10% do< pacientes com "'" a longo pruo. Emboril aos
dniCil's destas COf'OOOltraQ'les elevada!;. que podem t'eduzlr para
noonaI com traUllTll'l'lto m nnnuado . ..ao estfjam esdan!ódiIs. ii
droga 101 retirada do me<cado poelos fabricantes
MitI. s de ComprHdo
O uso de meias de compressao graduada aba ixo dos)oellos por
2 anos após TVP ilgud.a red uz o risco de sindrome p6s-trombóti<:il
em 50'110 [J Alg ..... , peritos recorneodam \E'lap.i<l rotineira com
rllfias em todos o<,...o.nte< com TVP OIJtrOS recomendam iIgUiI '-
da.r ate qlM! o processo inflamatório açOOo e ii agoda ao
flU)CO teMam regredido (em geral até 6 mMes) e enUo prtSCffIIO!f
meias. se O< sintoma< rio paciente nessa epca
Prevençlo
Apcsu da pIet<> .... de granoo ""p"riMciaJ .... ndomi.udas (1.:-
monltranOO . ef>Cicia a "'SII'"OJ>ÇI medidas rmclnicu far_
maoológic:.< p;>ra redurir o risco d. TE\' unu ampla gama
do papuliIÇÕCS de põlci<ntes hospit.a.lizadoo, a prnfrluia . inda
groi"dramente i ubutili ... da. Os fato re, q ue oumenUlm " risco de
1VP incluem cirurgia (particularmente grande cirurgia de q ua-
dril c joelho, hcm (Orno nourocirurgia; . • 57 e 459), g.... nde
(Cop. \ 13), repo uso no I";to ou imobilizaçt" pmLong;uloo,
q>isódi05 prtvlos <k TEV, <k do.:nça maligna, paraJisi ..
olmida.Je m<\rbid;& t mvt!h<OÍmonto. Em gorai, ..tev.: .lei" us;t<l:;t
prolilaxu. mtdnico (.....w antkmbólicas t comprwk> pnwmt-
tia. como adjun to l profilu.ia furnacolósia. (veja
Tabelo 35-2) Ou cm paritntts com aJro rUco dt JanVo'n>ntto. Par:>
pXinttts dt dlnico gor.oI admitidos ao hoopital COm unu doxnça
impor tante e n.os quai< a mobilidade lft>d.a • .\CI" roluzida t m 72
bons Ou mais, <kw: .\CI" (Onsiokrada nIo fracio<w.b ao
baixa Jos,e OU HBPM (wja T"""Ia lS· 2). Em p;>oCicmts que ..
metem a gnndt cirurgia de q uadril ou joc:lho, deve-.., us.ar
rina RNl de 2,0 a 1,0), I m PM oubcutinea (veja TIlhcl.a .• ),
Ou (2,5 mg uma vk ao dia) durante p"1" m<no' 7 a
14 dias Em paciente, COm im"h il idadc ", n_
linuada, a pmfilaxia de.-c <er que e!ct readq uir;lm
• ua m"hilid.dt Diretrizn de (OlUCn", abrangon-
tO$ fo ram dc$c:nvolvida.s para a prevt1lÇl<> de TEV cm difertnl<l
populaç6es de pXintl<!.
Tratamento da Tromb05e Venos.:J Pro funda na
O I.... ta"",nto das gntantts com TVP (Cap. 259) t probkrn:lti-
co porque IOdas 05 dtrivados runwin ico:s atravessam a plaanta t
Wn o poknc'-l do (lIunt tmbriop;>tia dt varfarin&, q UI: oon<i'lt
"'" hipoplasia n.utl t pontilhado rpifiririo, .. o r«tm-nucido ti_
,lo
..aliada medindo-.., um nrvcl do
e mirando a 00.. nhtt:r um
Xa 4 hora, após a inje-
de 0,5 a 1,0 U!ml para
HBPM .1 ...... ""''''' ao dia e 0,8 • 1,5 Ulm l para HBPM uma vez
ao dia. Alttrnativarnrnto,. do6c de HBPM podo .unpl..",enu lC1'
° ojl1<Uda pcriodicam..,te com hui: no p<SO da mulher.
A niloo fracionada """"'" atra..,U 'I"" a IIBPM por-
'I""'" associa. uma rcduçto maior da dtn, idadt e. risco
mais alto de trombocitoponia in.duxida pda htparina. A h"fW"Õna
n10 fradonarda pode.\Cl" iniciada por in fl.1do intraVnt<>Sa contlnua
.." dosts aj"'tadu pan manler um TIPa na faiu lft":I.pl:utica., oe-
° guida por inj>tçõcs suhculir>Cal • ""'"" ] 2 hora.<, o u .unpl...... nlt
com injtÇÕ<S ouhcut.l.nns du .... nte líKJa a gravidn. A 00.. d<ve ....
oj",tada para atingir um TIPa no m(io do inl.On'alo (6 hora. pós-
na foiu. t..... pl:utica.
As m ulhertS gnl.viJ.a& com uma TVP provavelmente devem 5<r
tratada, durante toda a e durante pel" m<no, 6 .. m. nas
pó'- parto. St a 1VP tiver OCilrrid<> ado na gravidtz, m:omonda-Jc
indução eletiva do parto com cerca de 37 (Om dn.conti-
nuaçio da htparina 24 I>Or;l$ anles. St a TVP ocorrer na última
do torcriro tr;me$l.fO, hcpa. ina inltavrnnsa d<vt .... adminis-
trada por infw.lo continua .prcttimadamntto 6 hora> antes da
"""" p..-viwo do parto. Hcp;U"ina nIo fracionada intra.......... 0tI
HBP M ,uhrutinoa dc-vc.\Cl" iniciada po'to.parto logo .. t..,'"
obtido bnnoowia. A Itnopu. materna. com vufarina.1 5t8""" !'iii""
o bctonlt am&m(ntado porq"" a var&rina ....... mtUbólitos nlo
do steMados no I";to da mama ao.u-. ,uficientos para a.usor
um anticoagulanlt. ConstqUt11tom..,to, a varfarina (com
lI BPM ou hcp;>rina nIo fracionada faundo ponu a RN1 .... ar
"'" 2,0 ou mais all.O) pode .\CI" _da depois do part<>.
• Trombose Venosa dos Membros
Superiores
A TVP dos bra,05 ( incluindo as VC1a< do b raço e a axilar, .ul>-
clávia (jugular interna, hcm como a vtia cava ,u!",,"ior ) f mui-
to mono. (Omum do que a 1VP da. p"mas, ma. nIo rua. Os
fatom; a..,><iodo. l1VP do braço inclu"'" atottr vmoso con-
trai, trombofilias adquir idas o u htrt:diúrias e c.omp""",,, &na-
IÕmica (coQtla arvkal) t m;0Lógia. ( indivlduos musc.oo.o.)
da veia. A incidlncia de Jln.dromt p&<-trombótica clinicamonte
importanlt 010 l alta s.. OS p;>CÍ<n1Ci fo"",,, tratados 'p"1II> com
anticoagulantes.
contnnada O padrIo idnl para o diagnó<tico de
TVP do maJ; a uhrauonografia ...,00<0 I acurada n>ntOf
in ..... iva. Como nlo f CK<]u!vd te<tar quanto Arompre<slo da veu.
. ubdávia, um diagnóniro de TVP 'uhc!:i... ia por ultr... sonografia f
!>aseado "'" anormalidades de /l u.., Ou vi, ualização dimado trom-
bo por ultr""""ografra nO mOO" B. A TVP do braç" pode (lIUlllr
o'mbolo, pulmonares, mas a frequtncia o""ta nil<> é (Onhtcida .
Con.idenl.vd "'ntrová.ia cc:rel o do< pacient.. no:!
quai, a TVP se d...",votvo em """""iaçlo (Om um a.te\t1" vt1IOlO
U1Itral St o autor n:loo fo r ncctuári" "" nlo for funcional, alguns
m:om<ndam oim pld mntto <tm torapia antiroagulan-
It .-..quanto 0tI1"" tratam com aoticoagulanlft "'"
dosts plenas (um comp<»iO It'bciona.do htparina, 5t8uido por
1 a 3 lfICStS de varfarina ). Se O CIOUtt:r for funcional ti ...... q""
p"rman=r no lug.ar (p.""., s..m acesso ven""" altt:rnativo1, devem
.... dado< anticoagulanUl em dosts pkIUL Dt outro modo, t""'pi.
anticoagulanlt dada . IOdos os p;>oC;"nltS com 1VP do b ..-
678 \ capitulo 8' Doenças Venosas P!!riféf>cas
ço,com doses, e s q = e durações àq ueles
do tratamento de TVP da perna.
• TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
A tromboflcbite .uperficial comumente se manifesta com
dor, edema, rubor e dor à palpação de .uperficiai,. A, •
.. arico,a. (Fig. HI -6) podem ser vermelhas, quente, e agrupada.
em uma área circunscrita. Quando a trombollebite .uperficial
na. veia, ,afena, parva ou magna, em geral há yermclhi-
dIo, dor ii. palpaç10 e, muita, veze., endurecimento linear que
acompanha o trajeto da comprometida (panturrilha ou
coxa mediai.). Tromboflehite 'uperficial também pode ocor-
rer no local de inserção de um cateter
mente, trombollebite .uperficial é associada ii. trombose da veia
e particularmente quando a ... fena magna
e'tá comprometida, a uhr ... ",nografia veno,a deve ser efetuada
para ucluir extensão para a, yeias profundas, que ° em
até 19% do. pacientes.
randomizadas comparando an ti-inflamatórios n.lo
esteroidais com doses moderadas ou plenas de HBPM mostram
que qualquer das do"", de HBPM alivia o •• intomas mais rapi-
damente e ""ita cre,dmento de trombo mais eficazmente do que
anti-inflamatório, não cstcroidai •. Assim, usar do.es
°
moderadas de HBPM para tratamento inicial da tromboOebite
.u...,rticiaJ aguda ,intomática. Por outro lado, e particularmente
para a tromboflebite induzida ror cateter intra"""o,o, um anti-
inHamatório não esteroidal pode.er experimentada.
• SINDROME PÓS-TROMBÓTICA
A dor e edema iniciai, em muitos pacientes com TVP são de-
cor"",t"" de obstrução """osa ou proce.", inOamatório mediado
...,10 trombo agudo. Uma vez iniciada terapia anticoagulante, a
obstrução aguda, tm geral, '" cura em um penodo de ,ários me-
se, confonne ocorre rc<:analização e canais veno",. colaterai, '"
dese,wolvcm, !c,ando desse modo a uma melhora inicial da dor
e do edema. Entretanto, a longo prazo, prov:wdmente por causa
da incompcW>cia .enasa produzida q uando os segmen-
to. veno"" trombo.ado, recanalizam e alguma.< "..,...,. por causa
de obstrução crllnica re,idual, hipertensão venosa e às.czc< dor e
edema podem recidivar.
FIGURA 81-6 • Vari ... ..... no ... <100 um f . tor do ri!i<O d. tt<>mbo ••
v ....... pmfunda _ podem ..... ultor d elo. IDo: Forbo, CD, Jocl=n WF
Colo< AtIa<.nd T«t 01 Cir>icol Modki"", 3rd od. londoo, M",bjo, 2003, com
porrm<ilo.)
E.<o.a sindrome pós-trombótica st de",n .. ol\" em até 50% dos
paci<:ntes com TVP p.mimal, tm geral nos primeiro, I a 2 anos
após a TVP. A slndrome é frequente mente uma doença progressi .. a
crllnica com dor, edema e ocasionalmente u1cnação da perna cm
pacientes com TVP prttedente.
Pr.lI'ençJo • Tratamento CiD
Meias de compress1lo gradlJada redu,,"m o , iS(o da slnd rome
p6s-tromb6tka em ce,ca de 50% . [J Estes levaram à
prática amplamente dKund ida na Europa (e em alguma e."",s.!o
n.:l Amé rica do NOIte) de usar meias de compressOO graduada
rotineiramente em rodos os pacientes com TVI'. Entretanto, as
meias Solo quentes no ver:lo, relativa mente caras. di/k:eis para mui-
tos padentes de cak;ar,..!.:l manha e cosmetkamente pooco atra-
entes para muitos pacientes. Além disso,a ahera<;:Io do
estilo de ";da (como e4evaçao frequente das pernas, evito r fKar em
pé ou sentado por longos per1odos e uso ocasiona i de analgéskos)
é suficiente para alMa r os sintomas em muitos pacientes. Se os
torem intensos, isso, em geral. é conseq uente a trombo
e.""'so causando edema maci<;o. Nesses pacientes, uma meia leve
(coroo uma meia de baixa pode ser útil até o edema
melhorar. Se os sintomas o u piorarem apesar dessas
medidas. ou se ulceraçao parecer iminente (conforme evider-.:iado
por alterações graves na ,..Ie), uma meia de força completa (30 a
40 mmHg de 00 tornozelo) pode ser prescrita . Entreta nto,
se os °
regred irem e paciente perm.:ln""er a'Uintomático
ou tiver apenas sinais 00 sintomas fH'/'SÍo;Iemes baroais com pouco ou
nenhum efeito sob<e a qua lidade de 'lida. é poss1vel evitar as meias
e o pa<:iente pode se, observado à f"OCura de a e
clin>camente importa ntes da slndrome péIs-trornbOtka
• OLCERAS VENOSAS
As úfcnas .cnosas, que são a complicação mais gra", da ,índro-
me pós-trombótica, tipicamente ocorrem na área ...,rimalcolar da
...,ma. O melhor tratamento é a p",.enção pela aplicação de meias
de comprcss.lo grad uada no momento do diagnó,tico da TVP ou,
tm momento mai, tardio, quando alterações cutâneas >e descn\lOl-
..cm cm associação a edema da perna. Quando uma ú1cna ocorre,
deve ",r iniciado tratamento com um emoliente e en,01tório ttgu-
lar. Uma vez que a úlctra '" cure, o padente f'<"Ceber prescri-
ção de meia, de compressão graduada e >er ob"' ..... ado ii. procura de
ulceraçlo recorrente. O fechamento cirúrgico ou remoção da .eia
safena incompetente mais tratamento por curati,os no, padentes
com ulceração """osa cronica não reduz o tempo de cura da úfce-
ra aguda, em comparaçlo com tratamento por curati,os ",mente,
mas reduz , ignificati""mente a tua de u1cnação recorrente cm I
ano. C
GouId MK, Dombitzor AD. 00yI0 Rl. . t ai :
I>op;IriM <ampared -..ith unfractic<latod hep.Yin for lINtment Df
arute dHp venou< thrombo<i<. A ......,..... Iysi< of rondomized,
rontrollod ,o"n 'ntem Mod t999;130:8OIl-lIIl9
2. Sullor HR, D;wi(hoo Sl, 00c0ustJ< H, ., ai: FOI"ldaparinu>: '" """"""
parin for tho initialtreiltmorlt Gf ')IDIltomotic dHp vooou< tIlrom-
bo<i<: A rondomized trioI. Ann intern Med 2 004; 140:867-873
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int.",il ... of warf;yin for lho Df roeur""t tIlrombo>is
in pationl< v.;tIl lho .ntipbo<pholipid antibody N E"91J
Mod 2003;349: t 133-t 138.
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inton,;,y warf.rin thorapy with c"'""""'tiC<'ial-internity warf;yin
_"1"/ foc I<>nsl.torm _tion af """Ir""t --.ou< thrornbo-
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5 . K•• "", C, 5 _ g JS. Ando-r5on DR, . t al: Comparisoo of t """'"
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of ",ai v.;th d nical rn.Yl.>9"'"
morrt: A randomizod tria! . ,o"n lmorn Mod 2005; t42:t _tO
7. lo< AY, Lo-.;no MN, S.k.,. RI, . t .r,
Rondomizod (OOIparison Df
low.moIocular.woight hoparin "'""'" oral . nocoogtJlant