Una vez que un paciente es diagnosticado de EPOC, es fundamental determinar el riesgo de

progresión de la enfermedad, así como las complicaciones que pueda sufrir y que justifiquen
un aumento de la morbimortalidad. Para ello se debe determinar el nivel de riesgo (alto o
bajo), en base fundamentalmente a tres ítems sub>1,4: en primer lugar, el volumen espirado
forzado en el primer segundo (FEV1) tras tratamiento broncodilatador; en segundo lugar, el
nivel de disnea según la escala del cuestionario del British Medical Research Council (mMRC)
(Tabla 1), y en tercer lugar, el número de agudizaciones en el último año. Si el paciente
presenta un FEV1 postbroncodilatador < 50% y/o un grado de disnea mayor de 2 (o igual a 2
con tratamiento) y/o una exacerbación que requiera ingreso en el último año (o dos sin
ingreso), será considerado de riesgo alto.

Cuadro 23.2 ESCALA DE DISNEA

DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
(MRC) BRITÁNICO
0 Ausencia de disnea al realizar un ejercicio intenso
1 Disnea al caminar deprisa en llano o subiendo una
pendiente poco pronunciada
2 Disnea al mantener el mismo paso que otras
personas de la misma edad caminando en llano o
tener que pararse a descansar al andar por terreno
llano a su propio paso
3 Disnea que obliga a detenerse para descansar tras
caminar unos 100 m o pocos minutos después de
andar por terreno llano
4 Disnea que impide salir de casa o que aparece con
actividades cotidianas, como vestirse o desvestirse

TABLA 24.1 Clasificación de la EPOC

según el volumen espiratorio forzado
en el primer segundo (FEV1)
Estadio de la EPOC
FEV1 posbroncodilatación
(% del valor predicho)
I (leve) ≥ 80
II (moderado) 50-79
III (grave) 30-49
IV (muy grave) < 30
< 50 con una PaO2 < 60 mm Hg
Clasificación admitida por todas las sociedades internacionales.
Siempre con un cociente FEV1/capacidad vital forzada
(FVC) < 0,7.
PaO2, presión arterial de oxígeno

Valoración del riesgo de morbimortalidad de los pacientes con EPOC

La iniciativa GOLD

A, poco riesgo por menos de 2 exacerbaciones al año y FEV1 mayor del 50% y pocos síntomas.

B, poco riesgo por menos de 2 exacerbaciones al año y FEV1 mayor del 50% y muy sintomático.

C, riesgo alto por más de 2 exacerbaciones al año y FEV1 igual o menor del 50% pero poco
sintomático.

D, riesgo alto por más de 2 exacerbaciones al año y FEV1 igual o menor del 50% y muy
sintomático

Una vez identificado los pacientes de riesgo, es fundamental conocer el fenotipo, pues de su
identificación se derivará un tratamiento diferente.

La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a formas clínicas de los pacientes con
EPOC27

ya que La EPOC es una enfermedad muy heterogénea y por ello no es posible categorizarla
utilizando sólo el grado de obstrucción bronquial determinado mediante el volumen
espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1).

Definido fenotipo de la EPOC como "aquellos atributos de la enfermedad que solos o

combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que
tienen significado clínico (síntomas, exacerbaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de
progresión de la enfermedad, o muerte)"27. Por tanto, el fenotipo debería ser capaz de
clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico y que permitan determinar la
terapia más adecuada para lograr mejores resultados clínicos.

Fenotipo no agudizador (de predominio enfisema o bronquitis crónica). Son pacientes

con FEV1 postbroncodilatador < 50% y/o grado de disnea mayor de 2 que se caracterizan por
presentar en el año previo como mucho una agudización que no requiere ingreso. Estos
pacientes tienen mejor calidad de vida, menor riesgo de progresión y, por lo tanto, menor
mortalidad que los fenotipos agudizadores. El tratamiento de estos pacientes se basa en el uso
de broncodilatadores inhalados de acción prolongada, recomendando de inicio el uso de doble
broncodilatación con anticolinérgicos antimuscarínicos de acción prolongada (LAMA) y beta-2-
adrenérgicos de acción prolongada (LABA) 6. Por el momento no existen estudios
comparativos directos que permitan identificar si una combinación de LAMA/LABA es mejor
que otra 7. Si a pesar de la doble broncodilatación el paciente continuase sintomático, se
podría valorar añadir teofilinas 8. Las teofilinas son broncodilatadores no inhalados que
ejercen un efecto beneficioso añadidos a los LAMA y los LABA al aumentar la fuerza de los
músculos respiratorios, reducir el atrapamiento aéreo por relajación de la musculatura lisa
bronquial y mejorar la movilidad de los cilios, y todo ello con un discreto componente
diurético. La limitación del uso de las teofilinas viene dada por su elevada toxicidad y su escaso
margen terapéutico.

– Fenotipo EPOC-asma Por el importante componente inflamatorio, en estos pacientes

está indicado como tratamiento de primer escalón los corticoides inhalados asociados a un
LABA 9. Al igual que ocurre en el asma, La dosis de corticoide debe ser la mínima posible para
mantener estable al paciente a largo plazo. En los casos en que no se consiguiere control de la
sintomatología, se deberá añadir un LAMA.

Fenotipo agudizador con enfisema. Se considera que el paciente enfisematoso es

agudizador si presenta al menos dos o más agudizaciones en el último año o bien una que
requiera ingreso. Una vez identificado este fenotipo, el tratamiento de primer escalón será la
combinación de LAMA con LABA. Si a pesar de la doble broncodilatación el paciente continua
sintomático, se recomienda añadir un corticoide inhalado, que ha demostrado una
disminución del número de agudizaciones, así como una mejoría de la calidad de vida y una
disminución de las hospitalizaciones, en especial en los pacientes más graves.

Los corticoides inhalados presentan múltiples efectos secundarios, entre los que destaca la
presencia de candidiasis oral, la aparición de aftas, el mayor riesgo de neumonías, la aparición
de disfonía o la osteoporosis; a pesar de ellos, su uso no se ha visto relacionado con un
aumento de la mortalidad.

Otros fármacos a valorar en el caso del paciente no controlado son las teofilinas, como ya se
reseñó en el otro apartado. Aunque no presenten fenotipo de bronquitis crónica, los
mucolíticos a dosis altas (N-acetil cisteína 600 mg cada 12 horas) han demostrado su beneficio
en los pacientes con fenotipo agudizador, con mínimos efectos secundarios y excelente
tolerancia, puesto que reducen de forma significativa las agudizaciones en los casos más
graves y mejoran los síntomas y calidad de vida. En la EPOC, el efecto de estos fármacos
probablemente esté más relacionado con la acción antioxidante que con el propio efecto
mucolítico, lo que justifica el uso y el beneficio en los pacientes con fenotipo enfisematoso

Fenotipo agudizador con bronquitis crónica. La bronquitis crónica se define en

base a criterios clínicos por la presencia de tos y/o expectoración durante al menos tres meses
al año durante al menos dos años consecutivos, y que no se pueda atribuir a otra causa. La
mejor opción de entrada en estos pacientes es la doble broncodilatación con LAMA más LABA.
En pacientes que persisten sintomáticos a pesar de la doble broncodilatación, la medida a
adoptar podría pasar por:

a) La adicción de corticoides inhalados, ya que puede mejorar la función pulmonar y la calidad

de vida de los pacientes, demostrando que en caso de EPOC moderada a severa la adicción de
un corticoide inhalado disminuye el número de exacerbaciones.

b) La adicción de roflumilast 13, un antiinflamatorio oral que actúa inhibiendo la

fosfodiesterasa 4 de forma selectiva. Los estudios llevados a cabo han demostrado una mejoría
en la función pulmonar y una reducción del número de exacerbaciones, pero con poca
repercusión sobre la calidad de vida del paciente. Incluso se ha utilizado añadido a la triple
terapia inhalada y parece que la reducción del número de reagudizaciones es mayor cuanto
más grave está el paciente. Los efectos secundarios al inicio del tratamiento son frecuentes,
aunque pasajeros, y son de tipo gastrointestinal (náuseas, vómitos, pérdida de apetito y de
peso), así como cefaleas. Se han descrito también eventos adversos psiquiátricos que pueden
condicionar la retirada del fármaco. No se recomienda utilizarlo asociado a teofilinas.

c) La adicción de mucolíticos. En los pacientes que no reciben corticoides inhalados, los

mucolíticos tomados de forma regular pueden reducir las exacerbaciones y mejorar de forma
discreta la calidad de vida, beneficio que se ha visto de forma más evidente en los pacientes de
mayor riesgo. Parece que el efecto beneficioso de los mucolíticos podría estar más
influenciado por su efecto antioxidante que por su propio efecto mucolítico.
d) El uso de antibióticos 14. Estudios recientes con macrólidos (eritromicina, azitromicina) en
pacientes con frecuentes agudizaciones han demostrado una significativa disminución del
número de exacerbaciones, pero a expensas de un aumento de las resistencias bacterianas,
aparición de sordera relacionado con la azitromicina y riesgo de arritmias por alargamiento del
intervalo QT. Esta terapia no se recomienda fuera de centros de referencia, y siempre con
revaluaciones del tratamiento de forma anual.

Importancia de las agudizaciones de EPOC

La exacerbación o agudización del EPOC se define como el empeoramiento agudo de los
síntomas respiratorios que conlleva el empleo de medicación adicional. Como se ha visto
previamente, es uno de los parámetros que se tienen en cuenta para clasificar a un paciente
en de bajo riesgo o alto riesgo. La causa más frecuente de agudización suele ser la infección
respiratoria, siendo importante distinguir la exacerbación de otros procesos que el paciente
con EPOC puede presentar debido a sus comorbilidades (insuficiencia cardíaca, embolia
pulmonar, síndrome coronario, etc.). En la agudización existe un aumento de disnea, que en
muchas ocasiones se asocia a otros síntomas como aumento de tos y expectoración,
purulencia en el esputo o aparición de sibilancias. La agudización influye de forma negativa en
el paciente con EPOC, pues condiciona empeoramiento de la calidad de vida, mayor tasa de
hospitalización y reingreso, así como progresión de la enfermedad 15. Además de intentar
prevenirlas, el objetivo de nuestra actuación cuando se producen debe ir encaminado a
intentar reducir la repercusión negativa en la evolución del paciente, así como prevenir
episodios posteriores.