CRISIS HIPERTENSIVA

Lista de diagnósticos de enfermería

 Exceso de volumen de líquidos r/c consumo excesivo de sal m/p alteración de la presión arterial.
 Riesgo de deterioro de la función cardiovascular r/c hipertensión.
 Riesgo de perfusión renal r/c hipertensión
 Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca r/c hipertensión.
 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c hipertensión.
 Perfusión tisular periférica ineficaz r/c hipertensión m/p edema.
 Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c hipertensión.
 Dolor agudo R/C Agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos) M/P Cambios de la tensión arterial,
Cambios en la frecuencia cardiaca, Cambios en la frecuencia respiratoria, Dolor cefálico.
 Intolerancia a la actividad R/C Estrilo de vida sedentario, debilidad generalizada M/P Presión arterial anormal en
respuesta a la actividad, frecuencia cardiaca anormal en respuesta a la actividad.
 Conocimientos deficientes R/C Falta de interés, mala interpretación de la información M/P falta de exposición al
problema.
 Riesgo de caída R/C Edad, Dificultad de la marcha, Agentes antihipertensivos.
 DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA (NOC)
ENFERMERIA
Dominio:9 ESCALA DE PUNTUACIÓN
RESULTADO INDICADORES
Afrontamiento/tolerancia al MEDICIÓN DIANA
estrés  Desasosiego
 Distres 1. Grave Mantener:20
Clase: 2 Respuesta de Dominio 3: salud  Inquietud 2. Sustancial Aumentar:25
afrontamiento psicosocial  Ansiedad 3. Moderado
verbalizada 4. Leve
Ansiedad R/C grandes Clase M: Bienestar  Aumento de la 5. Ninguno
cambios (estado de salud) psicológico presión
M/P aumento de la presión sanguínea
arterial. Nivel de ansiedad  Aumento de la
velocidad del
pulso
 Fatiga
PROBLEMA 1. Nunca
INDEPENDIENTE Dominio 3: salud  Identifica demostrado
psicosocial patrones de 2. Raramente
Clase M: Bienestar superación demostrado
psicológico eficaz 3. A veces
 Verbalización demostrado
Afrontamiento de sensación de 4. Frecuentemente
problemas control demostrado
 Refiere 5. Siempre
disminución demostrado
de estrés
 Adopta
conductas
para reducir el
estrés
 CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
CAMPO: CLASE:
3 Conductual T Fomento de la comodidad psicológica
INTERVENCIÓN:
Disminución de la ansiedad
ACTIVIDADES:

 Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.

 Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
 Tratar de comprender las expectativas del paciente sobre una situación estresante.
 Proporcionar información que facilite la confianza.
 Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

CAMPO: CLASE:
3 Conductual T Fomento de la comodidad psicológica
INTERVENCIÓN:
Técnica de relajación
ACTIVIDADES:
 Mantener una calma de manera deliberada.
 Sentarse y hablar con el paciente.
 Favorecer una respiración profundad intencionadamente.
 Instruir al paciente sobre métodos de disminución de la ansiedad.
 DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA (NOC)
ENFERMERIA
Dominio 4: Actividad/ ESCALA DE PUNTUACIÓN
RESULTADO INDICADORES
Reposo MEDICIÓN DIANA
 Presión 1. Desviación
Clase 4: Respuesta arterial grave del rango Mantener:20
Dominio 2: salud
cardiovascular/ pulmonar sistólica normal Aumentar:25
fisiológica
 Presión 2. Desviación
Riesgo de disminución de la arterial sustancial del
Clase E:
perfusión tisular cardiaca diastólica rango normal
Cardiopulmonar
R/C hipertensión  Presión del 3. Desviación
pulso moderada del
Estado de
circulación  Presión rango normal
arterial media 4. Desviación leve
del rango normal
5. Sin desviación
del rango normal
PROBLEMA  Llenado 1. Desviación
INDEPENDIENTE Dominio 2: salud capilar de los grave del rango
fisiológica dedos de la normal
mano 2. Desviación
Clase E:  Llenado sustancial del
Cardiopulmonar capilar de los rango normal
dedos de los 3. Desviación
Perfusión tisular pies. moderada del
periférica  Temperatura rango normal
de las 4. Desviación leve
extremidades del rango normal
caliente 5. Sin desviación
del rango normal
  Edema
periférico.
 Hormigueo
 Calambres
musculares
 parestesia
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
CAMPO: CLASE:
2 Fisiológico complejo N Control de la perfusión tisular
INTERVENCIÓN:
Regulación hemodinámica
ACTIVIDADES:
 Reconocer la presencia de alteraciones en la presión sanguínea.
 Auscultar los sonidos cardiacos.
 Comprobar y registrar la frecuencia cardiaca, el ritmo cardiaco y pulso.
 Observar los pulsos periféricos, el llenado capilar, la temperatura y el color en las extremidades.
 Minimizar los factores ambientales estresantes.
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
CAMPO: CAMPO:
2 Fisiológico complejo 2 Fisiológico complejo
INTERVENCIÓN:
Monitorización de las extremidades inferiores
ACTIVIDADES:
 Examinar la presencia de edema en las extremidades inferiores.
 Examinar el color, temperatura, la hidratación, el crecimiento del vello, la textura y las grietas o las fisuras en la piel.
 Examinar si entre los dedos de los pies hay amaceraciones, grietas o fisuras.
 Examinar si en la piel hay signos de presión
 Preguntar si hay parestesia
 Determinar el tiempo de relleno capilar.
 DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA (NOC)
ENFERMERIA
Dominio 4: Actividad/ ESCALA DE PUNTUACIÓN
RESULTADO INDICADORES
Reposo MEDICIÓN DIANA
 Llenado 1. Desviación
Clase 4: Respuesta capilar de los grave del rango Mantener:20
cardiovasculares/pulmonares dedos de la normal Aumentar:25
mano 2. Desviación
Perfusión tisular periférica  Llenado sustancial del
ineficaz r/c hipertensión M/p Dominio 2:Salud capilar de los rango normal
edema. fisiológica dedos de los 3. Desviación
pies. moderada del
Clase E:
 Temperatura rango normal
Cardiopulmonar 4. Desviación leve
de las
extremidades del rango
Perfusión tisular normal
caliente
periférica
PROBLEMA  Edema 5. Sin desviación
INDEPENDIENTE periférico. del rango
 Hormigueo normal
 Calambres
musculares
 Parestesia

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

CAMPO: CLASE:
2 Fisiológico complejo I Control dela piel/ heridas
INTERVENCIÓN: Monitorización de las extremidades inferiores
ACTIVIDADES:
 Examinar la presencia de edema en las extremidades inferiores.
 Examinar el color, temperatura, la hidratación, el crecimiento del vello, la textura y las grietas o las fisuras en la piel.
 Examinar si entre los dedos de los pies hay amaceraciones, grietas o fisuras.
 Examinar si en la piel hay signos de presión
 Preguntar si hay parestesia
 Determinar el tiempo de relleno capilar.

DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA (NOC)

ENFERMERIA
Dominio: 05 RESULTADO INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN
Percepción/Cognición. MEDICIÓN DIANA
Dominio: 04  Facilitar el 1. Nunca Mantener a: 17
Clase: 04 Cognición Conocimiento y aprendizaje demostrado
conducta de salud.
Conocimientos deficientes R/C  Enseñanza 2. Raramente
Falta de interés, mala Clase: S proceso de la demostrado
interpretación de la información Conocimiento sobre enfermedad
M/P falta de exposición al la salud. 3. A veces
problema  Medicación demostrado Aumentar a: 20
Conocimiento:
proceso de la  Régimen 4. Frecuentemente
enfermedad terapéutico demostrado

5. Siempre
demostrado

PROBLEMA  Facilitar el 1. Nunca Mantener a: 15

INDEPENDIENTE aprendizaje demostrado
 Dominio: 04  Enseñanza 2. Raramente
Conocimiento y proceso de la demostrado
conducta de salud. enfermedad
3. A veces
Clase: S  Medicación demostrado Aumentar a: 20
Conocimiento sobre
la salud.  Régimen 4. Frecuentemente
terapéutico demostrado
Conocimiento:
cuidados de la 5. Siempre
enfermedad demostrado
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
CAMPO: 03 Conductual CLASE: S Educación de los pacientes.
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

INTERVENCIÓN: 5618 Enseñanza: Procedimiento/ tratamiento

ACTIVIDADES:
 Instruir al paciente acerca de la dosis, vía y duración de los efectos de cada medicamento
 Revisar el conocimiento que el paciente tiene de las medicaciones
 Informar al paciente sobre lo que tiene que hacer si se pasa por alto una dosis
 Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación
 Informar al paciente acerca de los posibles efectos adversos de cada medicamento
 Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento
 Discutir procedimientos alternativos (si procede)
 Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad prescrito

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

CAMPO: 03 Conductual CAMPO: 03 Conductual
INTERVENCIÓN: 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad
ACTIVIDADES:
 Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
 Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
 Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo de la intensidad del dolor.
 Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor
intenso.
 Elegir la vía I.V en desde la I.M, para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea posible.

DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA (NOC)

ENFERMERIA
Dominio: 04 Actividad/Reposo. RESULTADO INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN
MEDICIÓN DIANA
Clase: 04 Respuestas Dominio:  Saturación 1. Gravemente Mantener a: 20
cardiovasculares/pulmonares. I Salud funcional de oxígeno comprometido
en respuesta 2. Sustancialmente
Intolerancia a la actividad R/C Clase: A de la comprometido
Estrilo de vida sedentario, Mantenimiento de actividad. 3. Moderadamente
debilidad generalizada M/P la energía  Frecuencia comprometido
Presión arterial anormal en cardíaca en 4. Levemente
respuesta a la actividad, Tolerancia a la respuesta a la comprometido Aumentar a: 25
frecuencia cardiaca anormal en actividad actividad. 5. No
respuesta a la actividad.  Frecuencia comprometido
respiratoria
en respuesta
a la
actividad.
 Esfuerzo
respiratorio
 en respuesta
a la
actividad.
 Presión
arterial
sistólica en
respuesta a la
actividad.
 Presión
arterial
diastólica en
respuesta a la
actividad
color de piel.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

CAMPO: 01 Fisiológico: básico CLASE: A Control de actividad y ejercicio.
INTERVENCIÓN: 0180 Manejo de la energía
ACTIVIDADES:
 Determinar los déficit en el estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el
desarrollo.
 Seleccionar las intervenciones que producen fatiga utilizando combinaciones de categorías farmacológicas y no
farmacológicas si proceden.
 Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria para aumentar la resistencia controlar la ingesta nutricional
para asegurar recursos energéticos adecuados.
 Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia otras disrritmias disnea diaforesis palidez presiones
hemodinámicas y frecuencia respiratoria).
 Facilitar la alternación de periodos de reposo y actividad.
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
CLASE: A Control de actividad y ejercicio. CLASE: A Control de actividad y ejercicio.
INTERVENCIÓN: Enseñanza: actividad/ejercicio preescrito.
ACTIVIDADES:
 Evaluar el nivel actual del paciente de ejercicio y conocimiento de la actividad ejercicio/prescrito.
  Informar al paciente el propósito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito.
 Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función del Estado físico.
 Advertir al paciente acerca de los peligros de sobreestimar sus posibilidades.
 Ayudar al paciente a incorporar la actividad ejercicio en la rutina estilo de vida.

DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA (NOC)

ENFERMERIA
Dominio: 04 Actividad/Reposo. RESULTADO INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN
MEDICIÓN DIANA
Clase: 04 Respuestas Dominio: IV  Reconoce el 1. Nunca Mantener a: 17
cardiovasculares/pulmonares. Conocimientos y comienzo demostrado
conductas de la del dolo 2. Raramente
Dolor agudo R/C Agentes lesivos salud:  Reconoce demostrado
(biológicos, químicos, físicos, factores 3. A veces
psicológicos) M/P Cambios de la Clase: Q Conducta causales. demostrado
tensión arterial, Cambios en la de salud.  Utiliza los 4. Frecuentemente
frecuencia cardiaca, Cambios en la analgésicos demostrado Aumentar a: 20
frecuencia respiratoria, Dolor Control del dolor. en forma 5. Siempre
cefalico apropiada. demostrado
 Reconoce
síntomas
asociados al
dolor

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

CAMPO: 3 Conductual CLASE: T Fomento de la comodidad psicológica
 CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
CAMPO: 01 Fisiológico: Básico. CLASE: E Fomento de la comodidad física.
INTERVENCIÓN: 1400 Manejo del dolor
ACTIVIDADES:
 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización características aparición frecuencia calidad
intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
 Asegurar de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
 Considerar las influencias culturales sobre la respuesta del dolor.
 Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad).
 Explorar con el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor.
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

CAMPO: 02 Fisiológico: Complejo. CAMPO: 02 Fisiológico: Complejo.

INTERVENCIÓN:2210 Administración de analgésicos

ACTIVIDADES:
 Determinar la ubicación característica calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
 Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
 Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
 Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden a la relajación para facilitar la respuesta a la
analgesia.
 Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
 SHOCK CARDIOGENICO
Lista de diagnósticos de Enfermería
 Dolor Agudo R/C Cambio de parámetros fisiológicos (presión arterial, frecuencia cardiaca) M/P Lesión de agentes
biológicos (isquemia coronaria)
 Exceso de volúmenes de líquidos R/C Disminución del gasto cardiaco M/P Alteración de la presión arterial, Alterado en
el patrón respiratorio.
 Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de la frecuencia cardiaca y alteración del ritmo cardiaco M/P cambios de
color de la piel, falta de aliento, disnea, piel fría, sudorosa y Disminución del índice de trabajo ventricular izquierdo.
 Deterioro del intercambio de gases R/C alteración en la ventilo perfusión M/P PH, PCO2. P O2.
 Patrón respiratorio ineficaz R/C Reducción de la expansión pulmonar y/o sedo analgesia M/P ventilación mecánica
 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C Alteración de la sensibilidad y la movilidad
 Riesgo de intolerancia a la actividad R/C enfermedad cardiaca
 Riesgo de deterioro de la función cardiovascular R/C conocimiento insuficiente de los factores de riesgo modificables
 Fatiga R/C estado fisiológico (enfermedad cardiaca) M/P Energía insuficiente
Implante de marcapasos
 Riesgo de Infección: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos r/c procedimientos invasivos o
defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel, traumatismos de los tejidos).
 Riesgo de Sangrado: Riesgo de disminución del volumen de sangre que puede comprometer la salud r/c trauma
quirúrgico o efectos secundarios del tratamiento.
 Deterioro de la movilidad física R/C Dolor M/P ocuparse sustituciones de movimiento (actividad previa a la enfermedad)
 DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA (NOC)
ENFERMERIA
Dominio: 12 Confort RESULTADO INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN
MEDICIÓN DIANA
Clase: 1 Confort Físico Dominio v:  Dolor referido 1. Grave Mantener a:
Salud percibida  Duración de 2. Sustancial
Dolor Agudo R/C Cambio de los episodios 3. Moderado Aumentar a
parámetros fisiológicos Clase v:  Expresiones 4. Leve
(presión arterial, frecuencia Sintomatología faciales del 5. Ninguno
cardiaca) M/P Lesión de dolor
agentes biológicos (isquemia Nivel del dolor
coronaria)

PROBLEMA Dominio IV:  Reconoce el 1. Nunca Mantener a:

INDEPENDIENTE Conocimiento y comienzo del demostrado
conducta de salud dolor 2. Raramente Aumentar a
 Reconoce 3. demostrado
Clase Q: factores 4. A veces
Conducta de salud causales demostrado
 Utiliza 5. Frecuentemente
Control del dolor medidas demostrado
preventivas 6. Siempre
 Refiere demostrado
cambios en
los síntomas
al personal
sanitario
 Reconoce los
síntomas
asociados al
dolor
 CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
CAMPO I: CLASE E:
FISIOLÓGICO BÁSICO FOMENTO DE LA COMODIDAD FÍSICA
INTERVENCIÓN
Manejo del dolor
ACTIVIDADES:
 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
 Animar al paciente a vigilar su propio y a intervenir en consecuencia.
 Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
 Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar ayuda.
 Colaborar con el paciente, seres queridos y demás profesionales sanitarios para seleccionar y desarrollar las medidas no
farmacológicas de alivio del dolor, según corresponda.
 Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
 Fomentar periodos de descansos / sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
 Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las
experiencias pasadas del dolor del paciente.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

CAMPO I: CLASE H:
FISIOLÓGICO: COMPLEJO CONTROL DE FÁRMACOS
INTERVENCIÓN
Administración de analgesia
ACTIVIDADES:
 Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
 Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
 Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
 Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo de la intensidad del dolor.
 Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor
intenso.
 Elegir la vía I.V en desde la I.M, para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea posible.
 DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA (NOC)
ENFERMERIA
Dominio 2 Nutrición RESULTADO INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN
MEDICIÓN DIANA
Clase 5 Hidratación Dominio I:  Presión arterial 1. Desviación grave Mantener a:
Salud fisiológica sistólica del rango normal
Exceso de volúmenes de  Presión arterial 2. Desviación Aumentar a
líquidos R/C Disminución del Clase G: diastólica sustancial del
gasto cardiaco M/P Líquidos y  Ritmo cardiaco rango normal
Alteración de la presión electrolitos  Ritmo 3. Desviación
arterial, Alterado en el respiratorio moderada del
patrón respiratorio. Incremento en la  Eliminación rango normal
retención de urinaria 4. Desviación leve
líquido isotónico  Saturación de del rango normal
oxigeno 5. Sin desviación
del rango
normal

PROBLEMA Dominio I:  Presión arterial 1. Gravemente Mantener a:

INDEPENDIENTE Salud fisiológica  Presión arterial comprometido
media 2. Sustancialmente Aumentar a
Clase G:  Presión venosa comprometido
Líquidos y central 3. Moderadamente
electrolitos  Entradas y comprometido
salidas diarias 4. levemente
Equilibrio hídrico equilibradas comprometido
 Edema 5. No
periférico comprometido
 CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
CAMPO II: CLASE N:
FISIOLÓGICO COMPLEJO CONTROL DE LA PERFUSIÓN TISULAR
INTERVENCIÓN
Manejo de líquidos
ACTIVIDADES:
 Controlar la ingesta y excreción de líquidos cada hora manteniendo balances negativos por turno.
 Evaluar continuamente la respuesta a terapia medicamentosa (inotrópicos).
 Colocar oxígeno suplementario continuo mediante mascarilla facial.
 Mantener al enfermo en posición semifowler durante el turno.
 Controlar y registrar constantes vitales cada dos horas las primeras 24 horas.
 Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado, y presión arterial ortostática), según sea el caso.
 Controlar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica,
aumento del BUN, disminución del hematocrito y aumento de la osmolalidad urinaria).
 Monitorizar el estado hemodinámico, incluidos los niveles de PVC, PAM, PAP y PEPC, según corresponda.
 Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos (crepitantes, elevación de la PVC o la presión
enclavamiento capilar pulmonar, edema, distención de venas del cuello y ascitis), según corresponda.
 Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera.
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
CAMPO II: CLASE N:
FISIOLÓGICO COMPLEJO CONTROL DE ELECTROLITOS Y ACIDO-BÀSICO
INTERVENCIÓN
Manejo de electrolitos
ACTIVIDADES:
 Vigilar el nivel de electrolitos en suero
 Monitorización respiratoria, cardiaca y neurológica
 Observar fuerza muscular
 Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrolitos (alteración sensorial y debilidad)
 Observar si la ventilación es adecuada
 Observar si hay cambios en la sensibilidad periférica, como entumecimiento y temblores Monitorizar los niveles de
albumina y proteínas totales
 DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA (NOC)
ENFERMERIA
Dominio: 3 Eliminación e RESULTADO INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN
intercambio MEDICIÓN DIANA
Dominio II:  Presión parcial de 1. Nunca Mantener a:
Clase: 4 Función Salud fisiológica oxígeno en la demostrado:
respiratorio sangre arterial 2. Raramente Aumentar a
Clase E:  Presión parcial de demostrado
Deterioro del intercambio Cardiopulmonar dióxido de carbono 3. A veces
de gases R/C alteración en en la sangre demostrado
la ventilo perfusión M/P Estado respiratorio arterial 4. Frecuentemente
PH, PCO2. P O2. intercambio  PH arterial demostrado
gaseoso  Saturación de 5. Siempre
oxígeno. demostrado

PROBLEMA Dominio II  Presión sanguínea 1. Nunca Mantener a:

INDEPENDIENTE Salud fisiológica sistólica demostrado
 Presión arterial 2. Raramente Aumentar a
Clase E media demostrado
Cardiopulmonar  Fracción de 3. A veces
eyección demostrado
Perfusión tisular:  Hallazgos del 4. Frecuentemente
cardiaca electrocardiograma demostrado
 Enzimas cardiacas 5. Siempre
 Taquicardia demostrado
 Arritmia
 CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
CAMPO II: CLASE K:
FISIOLÓGICO- COMPLEJO CONTROL RESPIRATORIO
INTERVENCIÓN
Monitorización respiratoria
ACTIVIDADES:
 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones
 Observar si hay fatiga muscular diafragmática
 Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire
 Anotar los cambios de SaO2 y CO2, además de los cambios de los valores de gases en sangre arterial
 Monitorización de ácido base
 Observar si el nivel de PaCo2 muestra acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria o es normal.
 Sedar al paciente para reducir la hiperventilación
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
CAMPO II: CLASE G:
FISIOLÓGICO- COMPLEJO CONTROL ELECTROLÍTICOS Y ÁCIDOS BASE
INTERVENCIÓN
Manejo de ácido – base
ACTIVIDADES:
 Controlar el estado hemodinámico, incluyendo PVC, PAM
 Observar si hay perdidas de ácido (vómitos, emisión nasogástrica)
 Colocación óptima para una ventilación adecuada
 Proporcionar apoyo con ventilación mecánica
 Observar si hay síntomas de insuficiencia respiratoria
 DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA (NOC)
ENFERMERIA
Dominio: 4 Actividad/reposo RESULTADO INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN
MEDICIÓN DIANA
Clase: 4 Respuestas  Frecuencia 1. Nunca Mantener a:
Cardiovasculares/pulmonares Dominio II: respiratoria demostrado
Estado respiratorio  Ritmo 2. Raramente Aumentar a
Patrón respiratorio ineficaz respiratorio demostrado
R/C Reducción de la expansión Clase E:  Profundidad 3. A veces
pulmonar y/o sedo analgesia Cardiopulmonar respiratoria demostrado
M/P ventilación mecánica  Saturación 4. Frecuentemente
Estado respiratorio de oxígeno. demostrado
5. Siempre
demostrado

PROBLEMA Dominio II  Dificultad 1. Nunca Mantener a:

INDEPENDIENTE Estado respiratorio para respirar demostrado
con el 2. Raramente Aumentar a
Clase E ventilador demostrado
Cardiopulmonar  Satisface 3. A veces
demanda de demostrado
Respuesta de la oxigeno 4. Frecuentemente
ventilación demostrado
mecánica: adulto 5. Siempre
demostrado
 CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
CAMPO 4: CLASE V:
SEGURIDAD CONTROL DEL RIESGO
INTERVENCIÓN
Monitorización de los signos vitales
ACTIVIDADES:
 Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratoria
 Monitorización respiratoria
 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
 Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación.
 Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico)
 Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
 Anotar los cambios de SaO2 y CO2, además de los cambios de los valores de gases en sangre arterial.
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
CAMPO II: CLASE K:
FISIOLÓGICO COMPLEJO CONTROL RESPIRATORIO
INTERVENCIÓN
 Controlar las condiciones que indican la adecuación de un soporte ventilatorio (p.ej.- Disfunción neurológica,
secundaria a traumatismo, anestesia, acidosis respiratoria.)
 Controlar con otros cuidados para la selección de ventilación (modo inicial habitualmente de control de volumen con
frecuencia respiratorio nivel de FIO2)
 Asegurarse de que las alarmas del ventilador están conectadas.
 Administrar agentes paralizantes musculares, sedante y analgésico prescritos
 Vigilar las lecturas de presión del ventilador, la sin cronicidad paciente/ ventilador y el murmullo vesicular del
paciente.
 DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA (NOC)
ENFERMERIA
Dominio: 11 RESULTADO INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN
Seguridad/protección MEDICIÓN DIANA
 Aproximación 1. Nunca Mantener a:
Clase: 2 Lesión física Dominio II cutánea demostrado
Riesgo de deterioro de la Salud Fisiológica  Aproximación 2. Raramente Aumentar a:
integridad cutánea R/C de los bordes demostrado
Alteración de la sensibilidad y Clase L de la herida. 3. A veces
la movilidad Integridad Tisular  Formación de demostrado
cicatriz 4. Frecuentemente
Curación De La demostrado
Herida: Por 5. Siempre
Primera Intención demostrado

PROBLEMA Dominio II:  1. Nunca

Ulceras por Mantener a:
INDEPENDIENTE Salud Fisiológica presión demostrado
 2. Raramente
Articulacione Aumentar a:
Clase L: demostrado
s contraídas
Integridad Tisular 
Fuerza 3. A veces
muscular. demostrado
Consecuencias de 4. Frecuentemente
la inmovilidad: demostrado
Fisiológicas 5. Siempre
demostrado
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
CAMPO II: CLASE L:
FISIOLÓGICO COMPLEJO CONTROL DE LA PIEL/HERIDAS
INTERVENCIÓN
Vigilancia de la piel
ACTIVIDADES:
 Comprobar la temperatura de la piel
 Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si procede
  Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario
 Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, o drenaje de la piel
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
CAMPO I: CLASE A:
FISIOLÓGICO BÁSICO CONTROL DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO
INTERVENCIÓN
Terapia de ejercicios: ambulación
ACTIVIDADES:
 Animar al paciente que se esté levantando por su propia voluntad
 Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas y otros dispositivos de ayuda para andar.
 Aplicar/ proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas)
 Ayudar al paciente en la deambulación inicial, si es necesario
 Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de la seguridad.
 DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA (NOC)
ENFERMERIA
Dominio: 4 Actividad/Ejercicio RESULTADO INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN
MEDICIÓN DIANA
Clase: 4 Respuesta  Arritmia 1. Grave Mantener a:
cardiovasculares/pulmonares Dominio II:  Palidez 2. Sustancial
Salud Fisiológica  Cianosis 3. Moderado Aumentar a
Riesgo de intolerancia a la  Rubor 4. Leve
actividad R/C enfermedad Clase E:  Disnea de 5. Ninguno
cardiaca Cardiopulmonar esfuerzo leve
 Intolerancia a
Estado la actividad
Cardiopulmonar
 Deterioro
cognitivo
 Fatiga
 Disnea de
pequeños
esfuerzos
PROBLEMA Dominio IV:  Busca 1. Nunca Mantener a:
INDEPENDIENTE Conocimiento Y información demostrado
Conducta De Salud sobre métodos 2. Raramente Aumentar a:
para mantener demostrado
Clase FF: la salud 3. A veces
Gestión De La cardiovascular. demostrado
Salud  Participa en las 4. Frecuentemente
decisiones de demostrado
Autocontrol: los cuidados 5. Siempre
Enfermedad sanitarios. demostrado
cardiaca  Realiza el
régimen
terapéutico
 según lo
prescrito.
 Controla la
persistencia de
los síntomas.
 Informa de los
síntomas de
empeoramiento
de la
enfermedad.
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
CAMPO I: CLASE: A
FISIOLÓGICO BÁSICO CONTROL DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO
INTERVENCIÓN
Manejo de la energía
ACTIVIDADES:
 Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el
desarrollo.
 Animar la verbalización de los sentimientos sobre las limitaciones.
 Corregir los déficits del estado fisiológico (problemas cardiogénicos) como elementos prioritarios.
 Ayudar a identificar las preferencias de las actividades.
 Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas según
proceda.
 Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional.
 Vigilar las respuestas cardiorrespiratorias a la actividad (taquicardia, otras arritmias, disnea, diaforesis, palidez,
presiones hemodinámicas y frecuencias respiratorias).
 Disminuir las molestias físicas que puedan interferir con la función cognitiva y el autocontrol/regulación de la
actividad.
 Establecer límites a la hiperactividad cuando interfiera con otras personas o con el paciente.
 Ayudar al paciente a comprender los principios de conservación de energía (p. ej., requisitos para la restricción de
actividad o reposo en cama).
 Ayudar al paciente a programar horas de descanso.
  Ayudar al paciente a sentarse en el borde de la cama, si no puede moverse o caminar.
 Ayudar en las actividades físicas normales (deambulación, traslados, cambios posturales y cuidado personal), si resulta
necesario.
 Controlar la respuesta de oxígeno del paciente (frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco, y frecuencia respiratoria) a los
autocuidados o actividades de cuidados por parte de otros.
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
CAMPO II: CLASE N:
FISIOLÓGICO COMPLEJO CONTROL DE LA PERFUSIÓN TISULAR
INTERVENCIÓN
Manejo del marcapasos: permanente
ACTIVIDADES:
 Proporcionar información al paciente y a la familia relacionada con la implantación de un marcapasos (p.ej.,
indicaciones, funciones, códigos de programación universales, complicaciones potenciales).
 Proporcionar información objetiva y concreta relacionada con los efectos del tratamiento con un marcapasos para
reducir la incertidumbre, el miedo y la ansiedad del paciente sobre los síntomas relacionados con el tratamiento.
 Controlar si hay signos de mejora del gasto cardiaco a intervalos específicos después de iniciar la estimulación (p.ej.,
mejora de la diuresis, piel seca y caliente, desaparición del dolor torácico, signos vitales estables, ausencia de
distensión de la vena yugular y crepitantes, mejora del nivel de conciencia), según el protocolo del centro.
 Controlar los síntomas de arritmias, isquemias o insuficiencia cardiaca (p.ej., mareo, sincope, palpitaciones, dolor
torácico, disnea) especialmente en cada visita ambulatoria.
 Controlar el eritema o la tumefacción en el lugar del dispositivo.
 Asegurar la monitorización continua con ECG a la cabecera del paciente por parte de personas calificadas.
 Controlar las capacidades sensoriales y cognitivas.
 Monitorizar la presión arterial a intervalos específicos y cuando se produzcan cambios en el estado del paciente.
 Monitorizar la frecuencia y el ritmo cardiacos a intervalos específicos y cuando se produzcan cambios en el estado del
paciente.
 Controlar las alteraciones metabólicas con efectos adversos sobre los marcapasos (alteraciones del equilibrio acido
básico, isquemia miocárdica, hiperpotasemia, hiperglucemia grave (mayor de 600mg/dl) insuficiencia renal,
hipotiroidismo).
 Enseñar al paciente los riesgos potenciales de interacciones ambientales (p.ej., estimulación o detección inadecuada,
vida acortada del generador, arritmias cardiacas, paradas cardiacas).