DECLARACIÓN JURADA

(LEGALIZADA)

Yo, ......................................................................................................................................
Identificado con DNI: ..............................…domiciliado en:(Jr./calle/Urb.) ......................
…………………………………………………………………………….Distrito: ............................................
Provincia: .................................................... Departamento: .............................................
Que en mi condición de (parentesco):........................................... , y estando en pleno
uso de mis facultades y en honor de la verdad:

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, el profesor ............................................................... ……………………………… falleció el
día: ............. mes ......................................... año............... ………………, quien era mi padre.

……………………………………………………………….
Ciudad y fecha

FIRMA LEGALIZADA:………………………………………………………
NOMBRE Y APELLIDOS: ........................................ …………..
DNI: ..............................…..