8/5/2018 Endocrinología - Pie diabético

6.4 Pie diabético

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Prevención, diagnóstico y tratamiento

del pie diabético en el primer nivel de
atención.

DEFINICIÓN

Complicación de la diabetes mellitus (DM) que se presenta, en promedio, a los 5 años de

evolución de la enfermedad, con gran impacto negativo en morbilidad y mortalidad. Es una
alteración con base neuropática inducida por hiperglucemia sostenida; la neuropatía y la
macroangiopatía son los dos factores causales principales, mientras que los traumatismos
actúan como factores precipitantes de la ulceración o lesión del pie (Figura 6.4.1). Afecta de
15 a 35% de los pacientes con DM a lo largo de la vida y es la causa más frecuente de
amputación no traumática en mayores de 50 años.

Figura 6.4.1 Pie diabético. Vista dorsal y plantar. (Véase Atlas.)

FACTORES DE RIESGO

Ser mayor de 40 años y con más de 5 años de evolución de la diabetes mellitus,

hiperglucemia persistente (hemoglobina glucosilada > 7%), tabaquismo, sedentarismo,
enfermedad vascular periférica, neuropatía periférica, pérdida visual y enfermedad renal
crónica; también el uso de calzado inapropiado, deformidad estructural del pie, tilosis, historia
personal de ulceración o amputación, y movilidad articular limitada. El riesgo relativo de

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ulceración en un callo es 11 veces mayor que en piel normal, y 50 veces mayor en áreas con
ulceración previa.

PREVENCIÓN PRIMARIA

Se debe hablar con los pacientes sobre el control de los factores de riesgo mencionados, en
especial en lo que respecta al control de los niveles de glucemia; además, se les debe instruir
en la autoexploración de los pies diaria, el uso de calzado adecuado y los beneficios de
realizar actividad física aeróbica y anaeróbica de 20 a 40 min, tres o cuatro veces por
semana. También está indicadala exploración de los pies por parte de un profesional al menos
una vez al año, y si hay factores de riesgo, cada 3 a 6 meses; dicha exploración incluye
tejidos blandos, músculos, síntomas de enfermedad arterial periférica, valoración de
sensibilidad con monofilamento o diapasón, y valoración del calzado, así como búsqueda de
enfermedad arterial periférica.

En la exploración con monofilamento se debe probar primero la sensibilidad en la mano del

paciente para que éste tenga una idea de lo que va a sentir; así, al aplicarlo en los pies, la
persona debe indicar cuando perciba una sensación semejante.

Las principales recomendaciones respecto al uso del monofilamento son: emplear sólo la
fuerza necesaria para que éste se doble un poco, nunca colocarlo sobre callosidades o heridas,
y explorar la sensibilidad en 10 puntos de ambos pies (Figura 6.4.2). Si no hay sensibilidad en
4 de los 10 puntos explorados, esto se traduce como pérdida de la sensibilidad protectora, con
una sensibilidad de 97% y especificidad de 83%. La forma más común de neuropatía es la
polineuropatía simétrica distal (en guante y calcetín). Las áreas de mayor riesgo de ulceración
son debajo de los dedos y en las cabezas de los metatarsos.

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Figura 6.4.2 Puntos de exploración en pie diabético.

PREVENCIÓN SECUNDARIA

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Se debe realizar una historia clínica detallada para la detección oportuna de factores de
riesgo. De igual forma, es preciso hacer la exploración del pie y clasificarlo como de bajo o
alto riesgo. Se considera de alto riesgo cuando se han tenido úlceras previamente, hay
pérdida de sensibilidad, se presenta deformidad por compromiso vascular o no se tiene
autocuidado del pie. Para la clasificación también se toma en cuenta la glucosa sérica, la
HbA1c, el examen general de orina y los estudios de imagen.

Para el diagnóstico de infección se pueden llevar a cabo exámenes microbiológicos, aunque su

utilidad es limitada; en sí los datos clínicos de inflamación (dolor, rubor, calor y pérdida de la
función) son los que orientan al diagnóstico. La radiografía simple de pie es útil para descartar
osteomielitis o patologías óseas. Las clasificaciones más utilizadas son las de Wagner
(profundidad y grado de gangrena) y de la University of Texas (profundidad, infección e
isquemia) (Cuadro 6.4.1).

Cuadro 6.4.1Clasificación de úlceras en pie diabético de Wagner y de la University of Texas

Wagner

Grado 0: sin úlcera, pie diabético de alto riesgo

Grado 1: úlcera superficial que afecta todo el espesor de la piel

Grado 2: úlcera profunda, que penetra hasta ligamentos y músculos, pero no compromete hueso ni
forma absceso

Grado 3: úlcera profunda con celulitis o absceso

Grado 4: gangrena localizada

Grado 5: gangrena extensa que compromete todo el pie

University of Texas

A. no infectada, no isquémica
1. ulceración superficial
B. infectada, no isquémica
2. úlcera que penetra hasta hueso, o cápsula
C. no infectada, isquémica
3. úlcera que penetra hasta hueso, o absceso profundo
D. infectada e isquémica

Se debe referir al paciente con un especialista cuando se encuentra en alguna de las

siguientes situaciones: es fumador o se le ha clasificado como de alto riesgo, presenta alguna
ulceración o ésta ha empeorado en las primeras 24 h posteriores al diagnóstico, o tiene

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arteriopatía periférica, dolor en reposo o nocturno, cambios de coloración y claudicación

intermitente.

TRATAMIENTO

Si existe infección, se debe brindar cuidado a la herida; una opción es iniciar con
antibioticoterapia empírica con cefalosporinas, amoxicilina con ácido clavulánico, macrólidos,
penicilinas o fluoroquinolonas. Si no hay evidencia de infección, no se recomienda el uso de
antibióticos.

LECTURA RECOMENDADA
Contreras-Ruiz J, Ramos-Hernández G. Pie diabético. En: Contreras-Ruiz J (ed). Abordaje y manejo de las heridas. México: Intersistemas
Editores; 2013: pp. 297-325.

Fisher TK, Scimeca CL, Bharara M, Mills JL Sr, Armstrong DG. A stepwise approach for surgical management of diabetic foot infection. J
Vasc Surg. 2010 Sep;52(3 suppl):72S-75S.

Joseph WS, Lipsky BA. Medical therapy of diabetic foot infections. J Vasc Surg. 2010 Sep;52(3 suppl):67S-71S.

King DR, Velmahos GC. Difficulties in managing the surgical patient who is morbidly obese. Crit Care Med. 2010 Sep;38(9 suppl):S478-82.

Magee M, Bowling A, Copeland J, Fokar A, Pasquale P, et al. The ABCs of diabetes: diabetes self-management education program for
African Americans affects A1C, lipid-lowering agent prescriptions, and emergency department visits. Diabetes Educ. 2011; 37(1):95-103.

Martínez de Jesús F. Pie diabético. 4ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2012.

Stolar MW. Defining and achieving treatment success in patients with type 2 diabetes mellitus. Mayo Clin Proc. 2010 Dec;85(12
suppl):S50-9. Epub 2010 Nov 24.

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