Sistema Estadístico Nacional

Instituto Nacional de Estadística

Estadísticas Hospitalarias Sector Privado

Registro Diario de Consulta. Formulario INEEH-01

Registro Diario de Ingresos. Formulario INEEH-02

Fecha de entrega de los formularios: Los primeros cinco días hábiles de cada mes

El presente cuestionario está diseñado para recopilar datos sobre registros hospitalarios del sector privado. Los datos se procesan de la información remitida
hospitales, sanatorios, hospital de día, casa de salud, maternidad y otros.

Los datos recopilados en años anteriores están disponibles en: http://www.ine.gob.gt/index.php/estadisticas-continuas/hospitalarias

Instrucciones para completar el formulario:

A continuación encuentra nueve hojas que deben ser completadas, según el tema que se solicita:
Utilizando el formulario de Excel. Este formulario está diseñado para funcionar de manera óptima en Excel. El formulario ha sido protegido para conservar el diseño y la integrida
totales calculados automáticamente (celdas sombreadas en celeste y gris). En la medida de lo posible, los datos deben ser ingresados sólo en las celdas blancas.
Instrucciones generales

No use abreviaturas.

Para las preguntas de opción, seleccione la opción de respuesta que corresponde.

Para las respuestas en las que se deben anotar números (día de consulta, edad, consulta, etcétera), use números arábigos (1,2,3…9).
Si se realizan procedimientos medicos, antes debe identificar la enfermedad por la cual se realiza el mismo.

Para ingresar fechas, el formato debe ser Dia/Mes/Año (DD/MM/AAAA)

Intrucciones específicas

MES: En la casilla que aparece en el recuadro de la parte superior derecha de la hoja, anote el mes al que corresponde la información.

AÑO: Registre el año al cual corresponde la información.

EDAD: Especifiqué la edad cumplida del paciente. Para menores de un mes, anote solamente la edad en días (entre 1 y 29 días). Para menores de un año, anote solamente la edad e
(entre 1 y 11 meses). Para los que tienen un año o más, anote solamente los años cumplidos.
Ejemplo 1: Ejemplo 2: Ejemplo 3:
Paciente de 22 horas: Paciente de 2 días: Paciente de 5 meses:

DIAGNOSTICO: Cada término diagnóstico debe ser tan informativo como sea posible. Cuando un episodio de atención de la salud corresponde a varias afecciones estas deben anotarse
misma línea. Si no se han establecido diagnósticos definitivos al final del episodio de atención, debe registrarse la información que permita el mayor grado de especificidad y conocimie
sobre la afección que requirió cuidados o investigación.

Información del contacto del Instituto Nacional de Estadística:

Para cualquier consulta sobre el presente formulario, por favor comuníquese con:

Correo electrónico hospitalarias@ine.gob.gt

Teléfono: 23154815 o 23154700 ext. 3315
mes

esan de la información remitida por los

pitalarias

solicita:
ara conservar el diseño y la integridad de los
eldas blancas.
de un año, anote solamente la edad en meses

Ejemplo 4:
Paciente de 36 años:

arias afecciones estas deben anotarse en la

or grado de especificidad y conocimiento
 DEPARTAMENTO CÓDIGO REGISTRO DIARIO DE CONSULTA EXTERNA EN CENTROS HOSPITALARIOS PRIVADOS
ALTA VERAPAZ 16 REPÚBLICA DE GUATEMALA FORMA INEEH-01
MUNICIPIO CÓDIGO MES
COBÁN 01 NOMBRE DEL CENTRO HOSPITALARIO: HOSPITAL PRIVADO Y CENTRO DE URGENCIAS MARÍA DE NAZARETH Mayo
NOMBRE DEL DIRECTOR MÉDICO: JOSÉ DOMINGO DEL CID CARDONA

4/ EDAD LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL

DÍA DE CONSULTA
1/ Paciente tiene
derecho a IGSS
No. ORDEN

No. HISTORIA CÓDIGO 6/ CONTROL

CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE (Cartográfico) 5/ CONSULTA MATERNO- DIAGNÓSTICO

Meses

Años
código de PERTENENCIA

Días
Dirección exacta Municipio/ Departamento PARA USO INFANTIL
paciente) EXCLUSIVO DEL
INE

Mestizo / Primera Crecimiento y

1 No 2 Hombre 34 11 ave. 5-02 zona 3 Cobán, Alta Verapaz 1601 Hemorragia Gastrointestinal, Enf
Ladino consulta desarrollo
Primera
2 No 2 Mujer Maya 41 Comunidad Chicoj Cobán, Alta Verapaz 1601 Puerperio Hipertensión Arterial Inicial, En
consulta
Mestizo / Primera Crecimiento y
3 No 7 Mujer 25 1era calle 9-26 zona 3 Cobán, Alta Verapaz 1601 Birads II benigno
Ladino consulta desarrollo
Mestizo / Primera Crecimiento y
4 No 13 Mujer 31 7ma ave. 2-03 zona 1 Cobán, Alta Verapaz 1601 Sana
Ladino consulta desarrollo
Mestizo / Primera Crecimiento y
5 No 13 Mujer 9 2da ave. 2-09 zona 8 Cobán, Alta Verapaz 1601 Dispepcia Funcional, Indigestión
Ladino consulta desarrollo
Tercer Acceso 0-30, Barrio Las Primera Crecimiento y
6 Sí 14 Hombre Maya 29 Cobán, Alta Verapaz 1601 Pre-Diabetes, Soplo Holosistólico
Carmelitas, zona 10 consulta desarrollo
Cooperativa Chirrepeq, Salida Primera Crecimiento y
7 Sí 15 Mujer Maya 23 Cobán, Alta Verapaz 1601 Enfermedad Péptica
a San Juan Chamelco consulta desarrollo
Primera Crecimiento y
8 Sí 21 Mujer Maya 30 2da ave. 2-09 zona 8 Cobán, Alta Verapaz 1601 Faringitis
consulta desarrollo
Mestizo / Primera Crecimiento y
9 No 23 Mujer 35 4ta calle, 3-87 zona 2 Cobán, Alta Verapaz 1601 Hipotensión y Anemia Ferrropén
Ladino consulta desarrollo
Primera Crecimiento y
10 Sí 31 Mujer Maya 14 10ma calle 1-15 zona 8 Cobán, Alta Verapaz 1601 Parálisis Cerebral,
consulta desarrollo
Primera
11 Sí 31 Mujer Maya 47 10ma calle 1-15 zona 8 Cobán, Alta Verapaz 1601 Puerperio Colitis amebiana
consulta
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COBÁN 01 NOMBRE DEL CENTRO HOSPITALARIO: HOSPITAL PRIVADO Y CENTRO DE URGENCIAS MARÍA DE NAZARETH Mayo
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No. HISTORIA CÓDIGO 6/ CONTROL

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paciente) EXCLUSIVO DEL
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No. ORDEN

No. HISTORIA CÓDIGO 6/ CONTROL

CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE (Cartográfico) 5/ CONSULTA MATERNO- DIAGNÓSTICO

Meses

Años
código de PERTENENCIA

Días
Dirección exacta Municipio/ Departamento PARA USO INFANTIL
paciente) EXCLUSIVO DEL
INE
 DEPARTAMENTO CÓDIGO REGISTRO DIARIO DE CONSULTA EXTERNA EN CENTROS HOSPITALARIOS PRIVADOS
ALTA VERAPAZ 16 REPÚBLICA DE GUATEMALA FORMA INEEH-01
MUNICIPIO CÓDIGO MES
COBÁN 01 NOMBRE DEL CENTRO HOSPITALARIO: HOSPITAL PRIVADO Y CENTRO DE URGENCIAS MARÍA DE NAZARETH Mayo
NOMBRE DEL DIRECTOR MÉDICO: JOSÉ DOMINGO DEL CID CARDONA

4/ EDAD LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL

DÍA DE CONSULTA
1/ Paciente tiene
derecho a IGSS
No. ORDEN

No. HISTORIA CÓDIGO 6/ CONTROL

CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE (Cartográfico) 5/ CONSULTA MATERNO- DIAGNÓSTICO

Meses

Años
código de PERTENENCIA

Días
Dirección exacta Municipio/ Departamento PARA USO INFANTIL
paciente) EXCLUSIVO DEL
INE
 DEPARTAMENTO CÓDIGO REGISTRO DIARIO DE CONSULTA EXTERNA EN CENTROS HOSPITALARIOS PRIVADOS
ALTA VERAPAZ 16 REPÚBLICA DE GUATEMALA FORMA INEEH-01
MUNICIPIO CÓDIGO MES
COBÁN 01 NOMBRE DEL CENTRO HOSPITALARIO: HOSPITAL PRIVADO Y CENTRO DE URGENCIAS MARÍA DE NAZARETH Mayo
NOMBRE DEL DIRECTOR MÉDICO: JOSÉ DOMINGO DEL CID CARDONA

4/ EDAD LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL

DÍA DE CONSULTA
1/ Paciente tiene
derecho a IGSS
No. ORDEN

No. HISTORIA CÓDIGO 6/ CONTROL

CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE (Cartográfico) 5/ CONSULTA MATERNO- DIAGNÓSTICO

Meses

Años
código de PERTENENCIA

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paciente) EXCLUSIVO DEL
INE
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ALTA VERAPAZ 16 REPÚBLICA DE GUATEMALA FORMA INEEH-01
MUNICIPIO CÓDIGO MES
COBÁN 01 NOMBRE DEL CENTRO HOSPITALARIO: HOSPITAL PRIVADO Y CENTRO DE URGENCIAS MARÍA DE NAZARETH Mayo
NOMBRE DEL DIRECTOR MÉDICO: JOSÉ DOMINGO DEL CID CARDONA

4/ EDAD LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL

DÍA DE CONSULTA
1/ Paciente tiene
derecho a IGSS
No. ORDEN

No. HISTORIA CÓDIGO 6/ CONTROL

CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE (Cartográfico) 5/ CONSULTA MATERNO- DIAGNÓSTICO

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1/ Paciente tiene
derecho a IGSS
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No. HISTORIA CÓDIGO 6/ CONTROL

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INE
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COBÁN 01 NOMBRE DEL CENTRO HOSPITALARIO: HOSPITAL PRIVADO Y CENTRO DE URGENCIAS MARÍA DE NAZARETH Mayo
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1/ Paciente tiene
derecho a IGSS
No. ORDEN

No. HISTORIA CÓDIGO 6/ CONTROL

CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE (Cartográfico) 5/ CONSULTA MATERNO- DIAGNÓSTICO

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1/ Paciente tiene
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1/ Paciente tiene
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No. HISTORIA CÓDIGO 6/ CONTROL

CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE (Cartográfico) 5/ CONSULTA MATERNO- DIAGNÓSTICO

Meses

Años
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1/ Paciente tiene
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No. HISTORIA CÓDIGO 6/ CONTROL

CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE (Cartográfico) 5/ CONSULTA MATERNO- DIAGNÓSTICO

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1/ Paciente tiene
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No. HISTORIA CÓDIGO 6/ CONTROL

CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE (Cartográfico) 5/ CONSULTA MATERNO- DIAGNÓSTICO

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NOMBRE DEL DIRECTOR MÉDICO: JOSÉ DOMINGO DEL CID CARDONA

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DÍA DE CONSULTA
1/ Paciente tiene
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No. HISTORIA CÓDIGO 6/ CONTROL

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paciente) EXCLUSIVO DEL
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1/ Paciente tiene
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No. HISTORIA CÓDIGO 6/ CONTROL

CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE (Cartográfico) 5/ CONSULTA MATERNO- DIAGNÓSTICO

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1/ Paciente tiene
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No. HISTORIA CÓDIGO 6/ CONTROL

CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE (Cartográfico) 5/ CONSULTA MATERNO- DIAGNÓSTICO

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NOMBRE DEL DIRECTOR MÉDICO: JOSÉ DOMINGO DEL CID CARDONA

4/ EDAD LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL

DÍA DE CONSULTA
1/ Paciente tiene
derecho a IGSS
No. ORDEN

No. HISTORIA CÓDIGO 6/ CONTROL

CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE (Cartográfico) 5/ CONSULTA MATERNO- DIAGNÓSTICO

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NOMBRE DEL DIRECTOR MÉDICO: JOSÉ DOMINGO DEL CID CARDONA

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1/ Paciente tiene
derecho a IGSS
No. ORDEN

No. HISTORIA CÓDIGO 6/ CONTROL

CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE (Cartográfico) 5/ CONSULTA MATERNO- DIAGNÓSTICO

Meses

Años
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Días
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paciente) EXCLUSIVO DEL
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NOMBRE DEL DIRECTOR MÉDICO: JOSÉ DOMINGO DEL CID CARDONA

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DÍA DE CONSULTA
1/ Paciente tiene
derecho a IGSS
No. ORDEN

No. HISTORIA CÓDIGO 6/ CONTROL

CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE (Cartográfico) 5/ CONSULTA MATERNO- DIAGNÓSTICO

Meses

Años
código de PERTENENCIA

Días
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NOMBRE DEL DIRECTOR MÉDICO: JOSÉ DOMINGO DEL CID CARDONA

4/ EDAD LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL

DÍA DE CONSULTA
1/ Paciente tiene
derecho a IGSS
No. ORDEN

No. HISTORIA CÓDIGO 6/ CONTROL

CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE (Cartográfico) 5/ CONSULTA MATERNO- DIAGNÓSTICO

Meses

Años
código de PERTENENCIA

Días
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paciente) EXCLUSIVO DEL
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NOMBRE DEL DIRECTOR MÉDICO: JOSÉ DOMINGO DEL CID CARDONA

4/ EDAD LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL

DÍA DE CONSULTA
1/ Paciente tiene
derecho a IGSS
No. ORDEN

No. HISTORIA CÓDIGO 6/ CONTROL

CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE (Cartográfico) 5/ CONSULTA MATERNO- DIAGNÓSTICO

Meses

Años
código de PERTENENCIA

Días
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paciente) EXCLUSIVO DEL
INE
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NOMBRE DEL DIRECTOR MÉDICO: JOSÉ DOMINGO DEL CID CARDONA

4/ EDAD LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL

DÍA DE CONSULTA
1/ Paciente tiene
derecho a IGSS
No. ORDEN

No. HISTORIA CÓDIGO 6/ CONTROL

CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE (Cartográfico) 5/ CONSULTA MATERNO- DIAGNÓSTICO

Meses

Años
código de PERTENENCIA

Días
Dirección exacta Municipio/ Departamento PARA USO INFANTIL
paciente) EXCLUSIVO DEL
INE

1/ Paciente tiene derecho a 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE PERTENENCIA 4/ EDAD EXCLUYENTE 5/ CONSULTA 6/ CONTROL MATERNO-INFANTIL 7/ TRATAMIENTO RECIBIDO EN
IGSS

1=Si 1=Hombre 1=Maya Días: 0 - 29 1=Primera consulta (paciente que asiste a consulta por primera vez al servicio por una enfermedad) 1=Prenatal 1=Medicina
2=No 2=Mujer 2=Garifuna Meses: 1 - 11 2=Reconsulta (paciente que asiste al servicio por seguimiento por una enfermedad) 2= Puerperio 2=Cirugía
3=Xinka Años: 1 - 125 3=Emergencia (paciente que asiste al servicio por urgencia médica) 3= Crecimiento y desarrollo 3=Pediatría
4=Mestizo/Ladino 4=inmunizaciones 4=Ginecología y obstetricia
5=Ninguno 5=Traumatología
6=Otro
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE

Medicina

Medicina

Medicina

Medicina

Medicina

Medicina

Medicina

Medicina

Medicina

Medicina

Medicina
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE
FORMA INEEH-01
MES AÑO
Mayo 2019

CÓDIGO (CIE-
10) PARA 7/ TRATAMIENTO
USO RECIBIDO EN
EXCLUSIVO
DEL INE

7/ TRATAMIENTO RECIBIDO EN

6=Oftalmología
7=Odontología
8=Salud mental
9=Radioterapia
10=Quimioterapia
11=Otro
 DEPARTAMENTO CÓDIGO REGISTRO DIARIO DE INGRESOS EN CENTROS HOSPITALARIOS PRIVADOS
ALTA VERAPAZ 16 REPÚBLICA DE GUATEMALA
MUNICIPIO CÓDIGO
COBÁN 01 NOMBRE DEL CENTRO HOSPITALARIO: HOSPITAL PRIVADO Y CENTRO DE URGENCIAS MARÍA DE NAZARETH
NOMBRE DEL DIRECTOR MÉDICO: JOSÉ DOMINGO DEL CID CARDONA

4/ EDAD LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL

1/ Paciente tiene
derecho a IGSS

No. CÓDIGO (CIE-

No. ORDEN

CÓDIGO DIAGNÓSTICO (S) (Desde la

HISTORIA 10) PARA TRATAMIENTO MÉDICO
FECHA DE CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE FECHA DE (Cartográfico) afección principal a otras USO (Representa todo medicam

Meses

Años
INGRESO PERTENENCIA EGRESO afecciones principales y otras

Días
código de Dirección exacta Municipio/Departamento PARA USO EXCLUSIVO suministrado al paciente
EXCLUSIVO afecciones)
paciente) DEL INE
DEL INE

Ranitidia, Amoxicilina,
1 Sí 5/4/2019 6159-19 Mujer Maya 55 5/6/2019 Purulhá Purulhá, Baja Verapaz Helicobacter Pylori Levofloxacina, Esomepraz
Mestizo / Ranitidia, Amoxicilina,
2 Sí 5/5/2019 6160-19 Mujer 30 5/7/2019 San Pedro Carchá San Pedro Carchá, Alta Verapaz 1609 Helicobacter Pylori
Ladino Levofloxacina, Esomepraz
Ranitidia, Amoxicilina,
3 Sí 5/5/2019 6161-2019 Hombre Maya 29 5/9/2019 Sacanihá Cobán, Alta Verapaz 1601 Helicobacter Pylori Levofloxacina, Esomepraz
Etilísmo Crónico, Diabetes
4 Sí 5/5/2019 6059-2019 Hombre Maya 35 5/9/2019 San Pedro Carchá San Pedro Carchá, Alta Verapaz 1609 Dormicum, esomeprazol
Mellitus
Ceftriaxona, Ciprofloxacin
Mestizo /
5 No 5/9/2019 6162-19 Hombre 28 5/10/2019 Cobán Cobán, Alta Verapaz 1601 Asma Bronquial Esomeprazol, Aerovan,
Ladino Ipatropium
Infección del Tracto Urinario, Ceftriaxona, Amikacina, S
6 Sí 5/11/2019 6163-19 Mujer Maya 61 5/14/2019 Tucurú Tucurú, Alta Verapaz 1606 Insuficiencia Venosa Compuesto
Mestizo / Ciprofloxacina, Sertal
7 No 5/11/2019 6164-19 Mujer 28 5/14/2019 Zona 12 Cobán, Alta Verapaz 1601 Colesistitis
Ladino compuesto
Benicar, Roseol,
8 Sí 5/13/2019 6165-19 Mujer Maya 58 5/14/2019 San Miguel Tucurú Tucurú, Alta Verapaz 1606 Crisis hipertensiva Desketoprofeno
Prosusafe/Piatonb,
9 Sí 5/16/2019 6167-19 Mujer Maya 68 5/17/2019 La Libertad Cobán, Alta Verapaz 1601 Hipertensión Arterial Dexketoprofeno

10 Sí 5/16/2019 6168-19 Hombre Maya 19 5/17/2019 Zona 12 Cobán, Alta Verapaz 1601 Quiste Testicular Ceftriaxona, Desketoprofe

11 Sí 5/16/2019 6169-19 Mujer Maya 57 5/21/2019 Cobán Cobán, Alta Verapaz 1601 Diabetes mellitus Ceftriaxona, Galvus, Raniti

Etilísmo Crónico, Diabetes

12 Sí 5/17/2019 6059-19 Hombre Maya 35 5/19/2019 San Pedro Carchá San Pedro Carchá, Alta Verapaz 1609 Dormicum, Esomeprazol
Mellitus
Mestizo /
13 No 5/21/2019 6170-19 Hombre 27 5/25/2019 Ciudad de Guatemala Guatemala, Guatemala 0101 Fiebre Tifoidéa Ciprofloxacina, Ranitidina
Ladino
Mestizo / Fray Bartolomé de las Casas, Alta
14 No 5/21/2019 6171-19 Hombre 29 5/23/2019 Fray Bartolomé de las Casas 1615 Fractua de Tibia y Peroné Osteosínteis
Ladino Verapaz
Mestizo /
15 Sí 5/24/2019 5042-19 Hombre 70 5/26/2019 San Miguel Chicaj San Miguel Chicaj, Baja Verapaz 1502 Hipertensión Arterial Exforge HCT, Ranitidina
Ladino

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4/ EDAD LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL

1/ Paciente tiene
derecho a IGSS

No. CÓDIGO (CIE-

No. ORDEN

CÓDIGO DIAGNÓSTICO (S) (Desde la

HISTORIA 10) PARA TRATAMIENTO MÉDICO
FECHA DE CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE FECHA DE (Cartográfico) afección principal a otras USO (Representa todo medicam

Meses

Años
INGRESO PERTENENCIA EGRESO afecciones principales y otras

Días
código de Dirección exacta Municipio/Departamento PARA USO EXCLUSIVO suministrado al paciente
EXCLUSIVO afecciones)
paciente) DEL INE
DEL INE

Ceftriaxona, Omeprazol, S
16 Sí 5/25/2019 6172-19 Hombre Maya 18 5/28/2019 San Pedro Carchá San Pedro Carchá, Alta Verapaz 1609 Infección del Tracto Urinario Compuesto
Mestizo /
17 Sí 5/30/2019 6173 Hombre 35 6/1/2019 Cobán Cobán, Alta Verapaz 1601 Infrección del Tracto Urinario Ceftriaxona, Desketoprofe
Ladino

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No. ORDEN

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HISTORIA 10) PARA TRATAMIENTO MÉDICO
FECHA DE CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE FECHA DE (Cartográfico) afección principal a otras USO (Representa todo medicam

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4/ EDAD LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL

1/ Paciente tiene
derecho a IGSS

No. CÓDIGO (CIE-

No. ORDEN

CÓDIGO DIAGNÓSTICO (S) (Desde la

HISTORIA 10) PARA TRATAMIENTO MÉDICO
FECHA DE CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE FECHA DE (Cartográfico) afección principal a otras USO (Representa todo medicam

Meses

Años
INGRESO PERTENENCIA EGRESO afecciones principales y otras

Días
código de Dirección exacta Municipio/Departamento PARA USO EXCLUSIVO suministrado al paciente
EXCLUSIVO afecciones)
paciente) DEL INE
DEL INE

______________________________
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR MÉDICO
 DEPARTAMENTO CÓDIGO REGISTRO DIARIO DE INGRESOS EN CENTROS HOSPITALARIOS PRIVADOS
ALTA VERAPAZ 16 REPÚBLICA DE GUATEMALA
MUNICIPIO CÓDIGO
COBÁN 01 NOMBRE DEL CENTRO HOSPITALARIO: HOSPITAL PRIVADO Y CENTRO DE URGENCIAS MARÍA DE NAZARETH
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4/ EDAD LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL

1/ Paciente tiene
derecho a IGSS

No. CÓDIGO (CIE-

No. ORDEN

CÓDIGO DIAGNÓSTICO (S) (Desde la

HISTORIA 10) PARA TRATAMIENTO MÉDICO
FECHA DE CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE FECHA DE (Cartográfico) afección principal a otras USO (Representa todo medicam

Meses

Años
INGRESO PERTENENCIA EGRESO afecciones principales y otras

Días
código de Dirección exacta Municipio/Departamento PARA USO EXCLUSIVO suministrado al paciente
EXCLUSIVO afecciones)
paciente) DEL INE
DEL INE

______________________________
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR MÉDICO
 DEPARTAMENTO CÓDIGO REGISTRO DIARIO DE INGRESOS EN CENTROS HOSPITALARIOS PRIVADOS
ALTA VERAPAZ 16 REPÚBLICA DE GUATEMALA
MUNICIPIO CÓDIGO
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derecho a IGSS

No. CÓDIGO (CIE-

No. ORDEN

CÓDIGO DIAGNÓSTICO (S) (Desde la

HISTORIA 10) PARA TRATAMIENTO MÉDICO
FECHA DE CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE FECHA DE (Cartográfico) afección principal a otras USO (Representa todo medicam

Meses

Años
INGRESO PERTENENCIA EGRESO afecciones principales y otras

Días
código de Dirección exacta Municipio/Departamento PARA USO EXCLUSIVO suministrado al paciente
EXCLUSIVO afecciones)
paciente) DEL INE
DEL INE

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No. CÓDIGO (CIE-

No. ORDEN

CÓDIGO DIAGNÓSTICO (S) (Desde la

HISTORIA 10) PARA TRATAMIENTO MÉDICO
FECHA DE CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE FECHA DE (Cartográfico) afección principal a otras USO (Representa todo medicam

Meses

Años
INGRESO PERTENENCIA EGRESO afecciones principales y otras

Días
código de Dirección exacta Municipio/Departamento PARA USO EXCLUSIVO suministrado al paciente
EXCLUSIVO afecciones)
paciente) DEL INE
DEL INE

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1/ Paciente tiene
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No. CÓDIGO (CIE-

No. ORDEN

CÓDIGO DIAGNÓSTICO (S) (Desde la

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FECHA DE CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE FECHA DE (Cartográfico) afección principal a otras USO (Representa todo medicam

Meses

Años
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Días
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EXCLUSIVO afecciones)
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No. CÓDIGO (CIE-

No. ORDEN

CÓDIGO DIAGNÓSTICO (S) (Desde la

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FECHA DE CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE FECHA DE (Cartográfico) afección principal a otras USO (Representa todo medicam

Meses

Años
INGRESO PERTENENCIA EGRESO afecciones principales y otras

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código de Dirección exacta Municipio/Departamento PARA USO EXCLUSIVO suministrado al paciente
EXCLUSIVO afecciones)
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No. CÓDIGO (CIE-

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FECHA DE CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE FECHA DE (Cartográfico) afección principal a otras USO (Representa todo medicam

Meses

Años
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FECHA DE CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE FECHA DE (Cartográfico) afección principal a otras USO (Representa todo medicam

Meses

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EXCLUSIVO afecciones)
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FECHA DE CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE FECHA DE (Cartográfico) afección principal a otras USO (Representa todo medicam

Meses

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EXCLUSIVO afecciones)
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FECHA DE CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE FECHA DE (Cartográfico) afección principal a otras USO (Representa todo medicam

Meses

Años
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EXCLUSIVO afecciones)
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No. CÓDIGO (CIE-

No. ORDEN

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FECHA DE CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE FECHA DE (Cartográfico) afección principal a otras USO (Representa todo medicam

Meses

Años
INGRESO PERTENENCIA EGRESO afecciones principales y otras

Días
código de Dirección exacta Municipio/Departamento PARA USO EXCLUSIVO suministrado al paciente
EXCLUSIVO afecciones)
paciente) DEL INE
DEL INE

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NOMBRE DEL DIRECTOR MÉDICO: JOSÉ DOMINGO DEL CID CARDONA

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1/ Paciente tiene
derecho a IGSS

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HISTORIA 10) PARA TRATAMIENTO MÉDICO
FECHA DE CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE FECHA DE (Cartográfico) afección principal a otras USO (Representa todo medicam

Meses

Años
INGRESO PERTENENCIA EGRESO afecciones principales y otras

Días
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EXCLUSIVO afecciones)
paciente) DEL INE
DEL INE

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derecho a IGSS

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FECHA DE CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE FECHA DE (Cartográfico) afección principal a otras USO (Representa todo medicam

Meses

Años
INGRESO PERTENENCIA EGRESO afecciones principales y otras

Días
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EXCLUSIVO afecciones)
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1/ Paciente tiene
derecho a IGSS

No. CÓDIGO (CIE-

No. ORDEN

CÓDIGO DIAGNÓSTICO (S) (Desde la

HISTORIA 10) PARA TRATAMIENTO MÉDICO
FECHA DE CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE FECHA DE (Cartográfico) afección principal a otras USO (Representa todo medicam

Meses

Años
INGRESO PERTENENCIA EGRESO afecciones principales y otras

Días
código de Dirección exacta Municipio/Departamento PARA USO EXCLUSIVO suministrado al paciente
EXCLUSIVO afecciones)
paciente) DEL INE
DEL INE

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NOMBRE DEL DIRECTOR MÉDICO: JOSÉ DOMINGO DEL CID CARDONA

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1/ Paciente tiene
derecho a IGSS

No. CÓDIGO (CIE-

No. ORDEN

CÓDIGO DIAGNÓSTICO (S) (Desde la

HISTORIA 10) PARA TRATAMIENTO MÉDICO
FECHA DE CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE FECHA DE (Cartográfico) afección principal a otras USO (Representa todo medicam

Meses

Años
INGRESO PERTENENCIA EGRESO afecciones principales y otras

Días
código de Dirección exacta Municipio/Departamento PARA USO EXCLUSIVO suministrado al paciente
EXCLUSIVO afecciones)
paciente) DEL INE
DEL INE

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NOMBRE DEL DIRECTOR MÉDICO: JOSÉ DOMINGO DEL CID CARDONA

4/ EDAD LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL

1/ Paciente tiene
derecho a IGSS

No. CÓDIGO (CIE-

No. ORDEN

CÓDIGO DIAGNÓSTICO (S) (Desde la

HISTORIA 10) PARA TRATAMIENTO MÉDICO
FECHA DE CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE FECHA DE (Cartográfico) afección principal a otras USO (Representa todo medicam

Meses

Años
INGRESO PERTENENCIA EGRESO afecciones principales y otras

Días
código de Dirección exacta Municipio/Departamento PARA USO EXCLUSIVO suministrado al paciente
EXCLUSIVO afecciones)
paciente) DEL INE
DEL INE

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ALTA VERAPAZ 16 REPÚBLICA DE GUATEMALA
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COBÁN 01 NOMBRE DEL CENTRO HOSPITALARIO: HOSPITAL PRIVADO Y CENTRO DE URGENCIAS MARÍA DE NAZARETH
NOMBRE DEL DIRECTOR MÉDICO: JOSÉ DOMINGO DEL CID CARDONA

4/ EDAD LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL

1/ Paciente tiene
derecho a IGSS

No. CÓDIGO (CIE-

No. ORDEN

CÓDIGO DIAGNÓSTICO (S) (Desde la

HISTORIA 10) PARA TRATAMIENTO MÉDICO
FECHA DE CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE FECHA DE (Cartográfico) afección principal a otras USO (Representa todo medicam

Meses

Años
INGRESO PERTENENCIA EGRESO afecciones principales y otras

Días
código de Dirección exacta Municipio/Departamento PARA USO EXCLUSIVO suministrado al paciente
EXCLUSIVO afecciones)
paciente) DEL INE
DEL INE

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 DEPARTAMENTO CÓDIGO REGISTRO DIARIO DE INGRESOS EN CENTROS HOSPITALARIOS PRIVADOS
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NOMBRE DEL DIRECTOR MÉDICO: JOSÉ DOMINGO DEL CID CARDONA

4/ EDAD LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL

1/ Paciente tiene
derecho a IGSS

No. CÓDIGO (CIE-

No. ORDEN

CÓDIGO DIAGNÓSTICO (S) (Desde la

HISTORIA 10) PARA TRATAMIENTO MÉDICO
FECHA DE CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE FECHA DE (Cartográfico) afección principal a otras USO (Representa todo medicam

Meses

Años
INGRESO PERTENENCIA EGRESO afecciones principales y otras

Días
código de Dirección exacta Municipio/Departamento PARA USO EXCLUSIVO suministrado al paciente
EXCLUSIVO afecciones)
paciente) DEL INE
DEL INE

______________________________
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR MÉDICO
 DEPARTAMENTO CÓDIGO REGISTRO DIARIO DE INGRESOS EN CENTROS HOSPITALARIOS PRIVADOS
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MUNICIPIO CÓDIGO
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NOMBRE DEL DIRECTOR MÉDICO: JOSÉ DOMINGO DEL CID CARDONA

4/ EDAD LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL

1/ Paciente tiene
derecho a IGSS

No. CÓDIGO (CIE-

No. ORDEN

CÓDIGO DIAGNÓSTICO (S) (Desde la

HISTORIA 10) PARA TRATAMIENTO MÉDICO
FECHA DE CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE FECHA DE (Cartográfico) afección principal a otras USO (Representa todo medicam

Meses

Años
INGRESO PERTENENCIA EGRESO afecciones principales y otras

Días
código de Dirección exacta Municipio/Departamento PARA USO EXCLUSIVO suministrado al paciente
EXCLUSIVO afecciones)
paciente) DEL INE
DEL INE

______________________________
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR MÉDICO
 DEPARTAMENTO CÓDIGO REGISTRO DIARIO DE INGRESOS EN CENTROS HOSPITALARIOS PRIVADOS
ALTA VERAPAZ 16 REPÚBLICA DE GUATEMALA
MUNICIPIO CÓDIGO
COBÁN 01 NOMBRE DEL CENTRO HOSPITALARIO: HOSPITAL PRIVADO Y CENTRO DE URGENCIAS MARÍA DE NAZARETH
NOMBRE DEL DIRECTOR MÉDICO: JOSÉ DOMINGO DEL CID CARDONA

4/ EDAD LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL

1/ Paciente tiene
derecho a IGSS

No. CÓDIGO (CIE-

No. ORDEN

CÓDIGO DIAGNÓSTICO (S) (Desde la

HISTORIA 10) PARA TRATAMIENTO MÉDICO
FECHA DE CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE FECHA DE (Cartográfico) afección principal a otras USO (Representa todo medicam

Meses

Años
INGRESO PERTENENCIA EGRESO afecciones principales y otras

Días
código de Dirección exacta Municipio/Departamento PARA USO EXCLUSIVO suministrado al paciente
EXCLUSIVO afecciones)
paciente) DEL INE
DEL INE

______________________________
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR MÉDICO
 DEPARTAMENTO CÓDIGO REGISTRO DIARIO DE INGRESOS EN CENTROS HOSPITALARIOS PRIVADOS
ALTA VERAPAZ 16 REPÚBLICA DE GUATEMALA
MUNICIPIO CÓDIGO
COBÁN 01 NOMBRE DEL CENTRO HOSPITALARIO: HOSPITAL PRIVADO Y CENTRO DE URGENCIAS MARÍA DE NAZARETH
NOMBRE DEL DIRECTOR MÉDICO: JOSÉ DOMINGO DEL CID CARDONA

4/ EDAD LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL

1/ Paciente tiene
derecho a IGSS

No. CÓDIGO (CIE-

No. ORDEN

CÓDIGO DIAGNÓSTICO (S) (Desde la

HISTORIA 10) PARA TRATAMIENTO MÉDICO
FECHA DE CLÍNICA (o 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE FECHA DE (Cartográfico) afección principal a otras USO (Representa todo medicam

Meses

Años
INGRESO PERTENENCIA EGRESO afecciones principales y otras

Días
código de Dirección exacta Municipio/Departamento PARA USO EXCLUSIVO suministrado al paciente
EXCLUSIVO afecciones)
paciente) DEL INE
DEL INE

1/ Paciente tiene derecho a IGSS 2/ SEXO 3/ PUEBLO DE PERTENENCIA 4/ EDAD EXCLUYENTE 5/ CONDICIÓN DE EGRESO 6/ TRATAMIENTO RECIBIDO EN
1=Si 1=Hombre 1=Maya Días: 0 - 29 1=Vivo 1=Medicina 6=Oftalmología
2=No 2=Mujer 2=Garifuna Meses: 1 - 11 2=Muerto 2=Cirugía 7=Odontología
3=Xinka Años: 1 - 125 3=Pediatría 8=Salud mental
4=Mestizo/Ladino 4=Ginecología y obstetricia 9=Radioterapia

f 5=Ninguno 5=Traumatología 10=Quimioterapia

f 6=Otro
m 11=Otro

______________________________
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR MÉDICO
 FORMA INEEH-02
MES AÑO
Mayo 2019

6/ ESPECIALIDAD
TRATAMIENTO MÉDICO 5/ Y/O
(Representa todo medicamento CONDICIÓN PROCEDIMIENTO
suministrado al paciente) DE EGRESO RECIBIDO

Ranitidia, Amoxicilina, Vivo Medicina

Levofloxacina, Esomeprazol
Ranitidia, Amoxicilina, Vivo Medicina
Levofloxacina, Esomeprazol
Ranitidia, Amoxicilina, Vivo Medicina
Levofloxacina, Esomeprazol

Dormicum, esomeprazol Vivo Medicina

Ceftriaxona, Ciprofloxacina,
Esomeprazol, Aerovan, Vivo Medicina
Ipatropium
Ceftriaxona, Amikacina, Sertal
Vivo Medicina
Compuesto
Ciprofloxacina, Sertal Vivo Medicina
compuesto
Benicar, Roseol, Vivo Medicina
Desketoprofeno
Prosusafe/Piatonb, Vivo Medicina
Dexketoprofeno

Ceftriaxona, Desketoprofeno Vivo Cirugía

Ceftriaxona, Galvus, Ranitidina Vivo Medicina

Dormicum, Esomeprazol Vivo Medicina

Ciprofloxacina, Ranitidina Vivo Medicina

Osteosínteis Vivo Cirugía

Exforge HCT, Ranitidina Vivo Medicina

______________________________
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR MÉDICO
 FORMA INEEH-02
MES AÑO
Mayo 2019

6/ ESPECIALIDAD
TRATAMIENTO MÉDICO 5/ Y/O
(Representa todo medicamento CONDICIÓN PROCEDIMIENTO
suministrado al paciente) DE EGRESO RECIBIDO

Ceftriaxona, Omeprazol, Sertal Vivo Medicina

Compuesto

Ceftriaxona, Desketoprofeno Vivo Medicina

______________________________
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR MÉDICO
 FORMA INEEH-02
MES AÑO
Mayo 2019

6/ ESPECIALIDAD
TRATAMIENTO MÉDICO 5/ Y/O
(Representa todo medicamento CONDICIÓN PROCEDIMIENTO
suministrado al paciente) DE EGRESO RECIBIDO

______________________________
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR MÉDICO
 FORMA INEEH-02
MES AÑO
Mayo 2019

6/ ESPECIALIDAD
TRATAMIENTO MÉDICO 5/ Y/O
(Representa todo medicamento CONDICIÓN PROCEDIMIENTO
suministrado al paciente) DE EGRESO RECIBIDO

______________________________
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR MÉDICO
 FORMA INEEH-02
MES AÑO
Mayo 2019

6/ ESPECIALIDAD
TRATAMIENTO MÉDICO 5/ Y/O
(Representa todo medicamento CONDICIÓN PROCEDIMIENTO
suministrado al paciente) DE EGRESO RECIBIDO

______________________________
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR MÉDICO
 FORMA INEEH-02
MES AÑO
Mayo 2019

6/ ESPECIALIDAD
TRATAMIENTO MÉDICO 5/ Y/O
(Representa todo medicamento CONDICIÓN PROCEDIMIENTO
suministrado al paciente) DE EGRESO RECIBIDO

______________________________
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR MÉDICO
 FORMA INEEH-02
MES AÑO
Mayo 2019

6/ ESPECIALIDAD
TRATAMIENTO MÉDICO 5/ Y/O
(Representa todo medicamento CONDICIÓN PROCEDIMIENTO
suministrado al paciente) DE EGRESO RECIBIDO

______________________________
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR MÉDICO
 FORMA INEEH-02
MES AÑO
Mayo 2019

6/ ESPECIALIDAD
TRATAMIENTO MÉDICO 5/ Y/O
(Representa todo medicamento CONDICIÓN PROCEDIMIENTO
suministrado al paciente) DE EGRESO RECIBIDO

______________________________
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR MÉDICO
 FORMA INEEH-02
MES AÑO
Mayo 2019

6/ ESPECIALIDAD
TRATAMIENTO MÉDICO 5/ Y/O
(Representa todo medicamento CONDICIÓN PROCEDIMIENTO
suministrado al paciente) DE EGRESO RECIBIDO

______________________________
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR MÉDICO
 FORMA INEEH-02
MES AÑO
Mayo 2019

6/ ESPECIALIDAD
TRATAMIENTO MÉDICO 5/ Y/O
(Representa todo medicamento CONDICIÓN PROCEDIMIENTO
suministrado al paciente) DE EGRESO RECIBIDO

______________________________
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR MÉDICO
 FORMA INEEH-02
MES AÑO
Mayo 2019

6/ ESPECIALIDAD
TRATAMIENTO MÉDICO 5/ Y/O
(Representa todo medicamento CONDICIÓN PROCEDIMIENTO
suministrado al paciente) DE EGRESO RECIBIDO

______________________________
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR MÉDICO
 FORMA INEEH-02
MES AÑO
Mayo 2019

6/ ESPECIALIDAD
TRATAMIENTO MÉDICO 5/ Y/O
(Representa todo medicamento CONDICIÓN PROCEDIMIENTO
suministrado al paciente) DE EGRESO RECIBIDO

______________________________
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR MÉDICO
 FORMA INEEH-02
MES AÑO
Mayo 2019

6/ ESPECIALIDAD
TRATAMIENTO MÉDICO 5/ Y/O
(Representa todo medicamento CONDICIÓN PROCEDIMIENTO
suministrado al paciente) DE EGRESO RECIBIDO

______________________________
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR MÉDICO
 FORMA INEEH-02
MES AÑO
Mayo 2019

6/ ESPECIALIDAD
TRATAMIENTO MÉDICO 5/ Y/O
(Representa todo medicamento CONDICIÓN PROCEDIMIENTO
suministrado al paciente) DE EGRESO RECIBIDO

______________________________
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR MÉDICO
 FORMA INEEH-02
MES AÑO
Mayo 2019

6/ ESPECIALIDAD
TRATAMIENTO MÉDICO 5/ Y/O
(Representa todo medicamento CONDICIÓN PROCEDIMIENTO
suministrado al paciente) DE EGRESO RECIBIDO

______________________________
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR MÉDICO
 FORMA INEEH-02
MES AÑO
Mayo 2019

6/ ESPECIALIDAD
TRATAMIENTO MÉDICO 5/ Y/O
(Representa todo medicamento CONDICIÓN PROCEDIMIENTO
suministrado al paciente) DE EGRESO RECIBIDO

______________________________
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR MÉDICO
 FORMA INEEH-02
MES AÑO
Mayo 2019

6/ ESPECIALIDAD
TRATAMIENTO MÉDICO 5/ Y/O
(Representa todo medicamento CONDICIÓN PROCEDIMIENTO
suministrado al paciente) DE EGRESO RECIBIDO

______________________________
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR MÉDICO
 FORMA INEEH-02
MES AÑO
Mayo 2019

6/ ESPECIALIDAD
TRATAMIENTO MÉDICO 5/ Y/O
(Representa todo medicamento CONDICIÓN PROCEDIMIENTO
suministrado al paciente) DE EGRESO RECIBIDO

______________________________
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR MÉDICO
 FORMA INEEH-02
MES AÑO
Mayo 2019

6/ ESPECIALIDAD
TRATAMIENTO MÉDICO 5/ Y/O
(Representa todo medicamento CONDICIÓN PROCEDIMIENTO
suministrado al paciente) DE EGRESO RECIBIDO

______________________________
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR MÉDICO
 FORMA INEEH-02
MES AÑO
Mayo 2019

6/ ESPECIALIDAD
TRATAMIENTO MÉDICO 5/ Y/O
(Representa todo medicamento CONDICIÓN PROCEDIMIENTO
suministrado al paciente) DE EGRESO RECIBIDO

______________________________
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR MÉDICO
 FORMA INEEH-02
MES AÑO
Mayo 2019

6/ ESPECIALIDAD
TRATAMIENTO MÉDICO 5/ Y/O
(Representa todo medicamento CONDICIÓN PROCEDIMIENTO
suministrado al paciente) DE EGRESO RECIBIDO

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Mayo 2019

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TRATAMIENTO MÉDICO 5/ Y/O
(Representa todo medicamento CONDICIÓN PROCEDIMIENTO
suministrado al paciente) DE EGRESO RECIBIDO

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Mayo 2019

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TRATAMIENTO MÉDICO 5/ Y/O
(Representa todo medicamento CONDICIÓN PROCEDIMIENTO
suministrado al paciente) DE EGRESO RECIBIDO

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(Representa todo medicamento CONDICIÓN PROCEDIMIENTO
suministrado al paciente) DE EGRESO RECIBIDO

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TRATAMIENTO MÉDICO 5/ Y/O
(Representa todo medicamento CONDICIÓN PROCEDIMIENTO
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(Representa todo medicamento CONDICIÓN PROCEDIMIENTO
suministrado al paciente) DE EGRESO RECIBIDO

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(Representa todo medicamento CONDICIÓN PROCEDIMIENTO
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