Rev Esp Anestesiol Reanim.

2017;64(6):339---347

Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar

ARTÍCULO ESPECIAL

Recomendaciones de fluidoterapia perioperatoria para

la cirugía abdominal mayor. Revisión de las
recomendaciones de la Vía RICA. Parte II: Terapia
hemodinámica guiada por objetivos. Fundamento para
la optimización del volumen intravascular夽
Fluid therapy recommendations for major abdominal surgery. Via RICA
recommendations revisited. Part II: Goal directed hemodynamic therapy.
Rationale for optimising intravascular volume

J. Ripollés-Melchor a,∗ , D. Chappell b , H.D. Aya c , Á. Espinosa d ,

M.G. Mhyten e , A. Abad-Gurumeta a , S.D. Bergese f , R. Casans-Francés g
y J.M. Calvo-Vecino h

a
Departamento de Anestesia, Hospital Universitario Infanta Leonor, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
b
Departamento de Anestesia, Hospital Universitario LMU de Múnich, Múnich, Alemania
c
Departamento de Cuidados Intensivos, St George’s University Hospitals, NHS Foundation Trust, Londres, Reino Unido
d
Departamento de Anestesia Cardiovascular y Torácica, y Cuidados Intensivos, Bahrain Defence Force Hospital, Riffa, Reino de
Baréin
e
University College London Hospital, National Institute for Health Research, Biomedical Research Centre, Londres, Reino Unido
f
Departamento de Anestesia y Neurocirugía, Wexner Medical Center, The Ohio State University, Columbus, OH, Estados Unidos
g
Departamento de Anestesia, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
h
Departamento de Anestesia, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Universidad de Salamanca (CAUSA), Salamanca,
España

Recibido el 24 de enero de 2017; aceptado el 13 de febrero de 2017

Disponible en Internet el 24 de marzo de 2017

夽
Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Con-
tinuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las
preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet
accediendo al apartado de formación de la siguiente página web:
www.elsevier.es/redar.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: ripo542@gmail.com (J. Ripollés-Melchor).
Introducción
La terapia hemodinámica guiada por objetivos (THGO) es
una de las piedras angulares de los protocolos de recupe-
ración intensificada o protocolos ERAS1 ; a lo largo de los
años el concepto inicial se ha transformado mucho para evi-
tar la depleción o la sobrecarga de volumen2,3 y el uso de
THGO se ha restringido a pacientes anestesicoquirúrgicos

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2017.02.009
0034-9356/© 2017 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.
340
de moderado-alto riesgo4,5 . El principio fundamental tras la
THGO es optimizar la perfusión tisular mediante la iden-
tificación de parámetros fisiológicos que se asocian con
un mejor resultado, y el mantenimiento de la hemostasia
fisiológica para alcanzar estos objetivos6 . Aunque los estu-
dios retrospectivos han demostrado repetidamente que la
THGO es uno de los factores independientes asociados con la
reducción de las complicaciones7,8 , persiste la controversia
sobre el uso perioperatorio de la THGO en pacientes en el
entorno ERAS9,10 .
Los déficits de fluidos que aparecen en pacientes quirúr-
gicos, en ausencia de sangrado, pueden ser causados por
alteraciones en la permeabilidad capilar o por vasodilata-
ción. Esto puede causar hipoperfusión de órganos, que se
asocia con un aumento de la mortalidad después de una
cirugía mayor, incluso en pacientes que parecen hemodiná-
micamente estables11 . La hipovolemia puede estar presente
a pesar de la normalidad de la frecuencia cardíaca y de la
tensión arterial media, lo que da como resultado un flujo
sanguíneo inadecuado para unos requerimientos metabóli-
cos mayores. Por lo tanto, la optimización del volumen es el
paso primero y crucial para la optimización hemodinámica
de los pacientes sometidos a cirugía mayor. La corrección
precisa de la hipovolemia será suficiente para lograr los
objetivos terapéuticos en la gran mayoría de los pacien-
tes quirúrgicos. El término THGO se refiere generalmente
al uso de la monitorización del gasto cardíaco (GC) o del
volumen sistólico (VS) como objetivo terapéutico, junto con
unas intervenciones preventivas predefinidas. Esta revisión
pretende mostrar las bases fisiológicas para la aplicación
individualizada de este primer paso de la THGO en pacientes
sometidos a cirugía mayor, revisando las recomendaciones
de la Vía RICA, formuladas recientemente por el Ministerio
de Sanidad de España12,13 (tabla 1).
Justificación de la maximización del volumen
sistólico
Microcirculación como punto final de la terapia
hemodinámica guiada por objetivos
El objetivo fundamental de la gestión perioperatoria de flui-
dos es asegurar un suministro adecuado de oxígeno a órganos
y tejidos14 . La THGO se puede definir como la secuencia de
intervenciones (fluidos intravenosos, inotrópicos, vasocons-
trictores) para lograr objetivos predefinidos con el fin de
mantener la perfusión tisular durante un período de tiempo
determinado15 . Hay 2 etapas principales para el transporte
del oxígeno a los tejidos: el transporte convectivo de los gló-
bulos rojos que llevan oxígeno a los capilares y la difusión
pasiva de oxígeno que sale de estas células al sumidero de
oxígeno de la cadena respiratoria mitocondrial para obtener
ATP16 . Así, el volumen óptimo de fluido se define como el
necesario para lograr un flujo convectivo normalizado con
una densidad óptima de capilares perfundidos16 . Desde el
punto de vista microcirculatorio, algunos autores proponen
que la hipovolemia sería el resultado de un flujo sanguí-
neo microcirculatorio reducido, mientras que la sobrecarga
de fluidos estaría indicada por la pérdida del número de
capilares adecuadamente perfundidos y el aumento de las
distancias de difusión, que se sabe están asociadas con la
J. Ripollés-Melchor et al.
Tabla 1 Vía RICA: recomendaciones sobre la terapia perio-
peratoria con fluidos
Se recomienda la utilización mediante monitorización del
VS o de la VVS para guiar la administración
intraoperatoria de fluidos
Se indica la administración de fluidos en aquellos casos en
los que haya una caída de VS > 10% o una VVS > 10%
Se debe mantener una perfusión continua restrictiva de
fluidos con el fin de evitar una sobrecarga hídrica
La hipotensión intraoperatoria debe ser tratada con
vasopresores
Se debe establecer un rango de tensión arterial media de
70 mmHg
Se debe mantener un IC > 2,5 l/min/m2 , utilizando inotropos
en casos de no respuesta a volumen
IC: índice cardíaco; VS: volumen sistólico; VVS: variación de
volumen sistólico.
Fuente: Calvo Vecino et al.12 .
disminución de la capacidad de carga del oxígeno16,17 (fig. 1).
La THGO guiada por parámetros estáticos y dinámicos tiene
como objeto la optimización del rendimiento cardiovascular
que, presumiblemente, conduce a la optimización de la per-
fusión tisular. La mejora del suministro de oxígeno celular
implica una mejora en la perfusión microvascular18 . La tera-
pia con fluidos en el paciente hipovolémico puede mejorar la
perfusión microvascular, aumentando la proporción de capi-
lares perfundidos y disminuyendo la perfusión heterogénea19
(figs. 2 y 3).
Definición funcional de normovolemia
La evaluación perioperatoria de los cambios en el volu-
men sanguíneo es difícil y requiere el análisis de varios
eventos clínicos y fisiológicos que acompañan a la cirugía
mayor. Además, los volúmenes de sangre varían conside-
rablemente tanto entre individuos como dentro del mismo
individuo20,21 . Los dispositivos estándar de monitorización
hemodinámica no son capaces de detectar la hipovolemia
oculta22 , mientras que esto sí es posible con la monito-
rización mínimamente invasiva del GC23 . Truijen et al.24
afirmaron que, «para los seres humanos sanos en decúbito
supino, el corazón está operando en la meseta de la curva
de Frank-Starling, ya que una mayor expansión del volumen
sanguíneo central no incrementa el VS ni el GC». Bundgaard-
Nielsen et al. demostraron que para hombres sanos, en
estado de vigilia, la expansión del volumen sanguíneo cen-
tral no incrementa el VS medido mediante monitorización
doppler esofágica25 ; sin embargo, Godfrey et al. investiga-
ron la respuesta a fluidos en el mismo estado y encontraron
resultados diferentes: después de realizar una prueba de
elevación pasiva de las piernas para aumentar la precarga,
el 45% de los pacientes aparentemente normovolémicos eran
respondedores de volumen. Sin embargo, la precarga no fue
la única variable cardiovascular que cambió26 . El aumento
estadísticamente significativo de la frecuencia cardíaca y
del índice cardíaco observado, desacoplado del VS, eviden-
cia que la maniobra de elevación de las piernas puede no ser
un modelo experimental adecuado para un aumento aislado
en la precarga, dado que en el paciente consciente, las vías
Recomendaciones de fluidoterapiaperioperatoria para la cirugía abdominal mayor 341

Bajo flunjo conectivo Larga distancia de difusión

Complicaciones postoperatorias
Hipovolemia Sobrecarga
de volumen

Óptima
Volemia perioperatoria

Fluidoterapia óptima

Figura 1 Volumen óptimo de fluido, definido como flujo convectivo normalizado con una densidad óptima de capilares perfundidos.
Modificada de Ince16 con permiso.

adrenérgicas generan potenciales cambios en el tono vaso- plasma y/o plasma y agua29 , suficiente para desencadenar
motor, la capacitancia venosa y la contractilidad cardíaca, la respuesta compensatoria simpática con la finalidad
ninguno de los cuales fue medido directamente, y todos pue- de mantener la estabilidad hemodinámica. Por lo tanto,
den tener, también, un efecto sobre el VS27 . Esto dificulta la cuando estos mecanismos comienzan a fallar, la hipovolemia
definición de normovolemia. La definición funcional de nor- se puede caracterizar por una reducción de la precarga
movolemia propuesta por Truijen et al. y Bundgaard-Nielsen cardíaca24 .
et al.24,25 ---la cantidad total de volumen sanguíneo capaz de La capacidad del corazón para cambiar su fuerza de con-
proporcionar al corazón un relleno óptimo de acuerdo con tracción y, por tanto, el VS, en respuesta a los cambios en
la demanda metabólica28 --- podría no ser correcta27 . el retorno venoso (RV), se denomina mecanismo de Frank-
La hipovolemia se podría definir como una disminución Starling30 . En condiciones fisiológicas normales, ambos
del volumen sanguíneo resultante de la pérdida de sangre, ventrículos operan en la porción ascendente de la curva
de Frank-Starling. Este mecanismo proporciona una reserva
funcional al corazón en situaciones de estrés agudo31 .
volúmen sistólico, gasto cardiaco

Zona Zona precarga

precarga dependiente independiente La consecuencia de la THGO individualizada es que
Rendimiento cardiaco

cuando se establece un VS máximo para los pacientes, la

precarga cardíaca se vuelve comparable a la de los suje-
tos sanos en decúbito25,32 . En un sujeto sano, este volumen
de sangre sería suficiente para mantener una entrega ade-
cuada de oxígeno (DO2 ) a los tejidos. En ausencia de un VS
adecuado, la hipovolemia oculta puede conducir a una vaso-
constricción esplácnica y una reducción de la DO2 33 . Mythen
y Webb mostraron que el 60% de los pacientes sometidos a
cirugía mayor tenían hipoperfusión intestinal34 .

Optimización del volumen intravascular

Dado que la hipovolemia es una causa frecuente de deterioro

hemodinámico en pacientes quirúrgicos de alto riesgo, un
volumen intravascular adecuado es esencial para el óptimo
control hemodinámico35,36 . La base de la mayoría de los
Longitud de fibra miocárdica
presión telediastólica de ventriculo izquierdo
protocolos de THGO fue la «maximización» del VS usando
una secuencia de objetivos de fluidoterapia hasta que se
Figura 2 Proceso de funcionalismo cardíaco de Frank- alcanza la parte plana de la curva de Frank-Starling37,38 .
Starling. Esta «maximización» de VS puede no ser siempre necesaria
342
Gasto cardiaco o retomo venoso
Curva de función
cardiaca
Punto de funcionamiento normal
Curva de retorno venoso
Pmsf
Persión en aurícula derecha
Figura 3 Relaciones entre el gasto cardíaco y el retorno
venoso.
En un corazón con contractilidad normal, en el punto de equili-
brio, el gasto cardíaco (GC) es igual al retorno venoso (RV) y la
presión auricular derecha (PAD) es de 0 mmHg. Dado que en un
circuito cerrado RV y GC deben ser iguales, ya que tanto la curva
de la función del GC del ventrículo derecho como la curva de
volumen de retorno (RV) utilizan la PAD como variable indepen-
diente, las 2 curvas se pueden superponer. La intersección de
las curvas define el comportamiento del RV y del GC en diferen-
tes situaciones. Una línea horizontal de esta intersección define
el valor del RV y del GC.
para lograr una adecuada DO2 o perfusión tisular20 , por-
que si la expansión volumétrica no da lugar a una mejora
hemodinámica significativa, conduce intrínsecamente a la
hemodilución, al aumento de las presiones de llenado car-
díaco y, finalmente, a la sobrecarga de fluidos. Esta es una
de las razones por las que este concepto es causa de discu-
siones actualmente27,39 . Los protocolos de THGO se deben
adaptar a las condiciones individuales de cada paciente, en
particular a aquellos con función cardíaca limitada. Esto se
puede hacer mediante el uso de parámetros hemodinámicos,
como el índice de suministro de oxígeno, que se asocia con
una mejoría en la mortalidad4 , el VS, la variación del volu-
men sistólico (VVS) o la variación de la presión de pulso40 ,
en combinación con la evaluación de la capacidad de res-
puesta al fluido, como la elevación pasiva de las piernas o
la saturación venosa central de oxígeno, en lugar de pará-
metros más estáticos como la tensión arterial media o la
presión venosa central41 . La THGO no debe conducir a una
actitud indulgente hacia la sobrecarga de fluido intensiva y
potencialmente perjudicial42 .
Prueba de fluidos (fluid challenge)
La respuesta al fluido se define como un aumento de GC o VS
en respuesta a un aumento del volumen intravascular43,44 .
Esto no es una condición patológica, todo lo contrario, repre-
senta la situación natural en la que los ventrículos tienen un
margen para aumentar o disminuir el rendimiento según la
demanda metabólica. Por lo tanto, la respuesta al fluido es
una medida de «dependencia de precarga» o «reserva de
precarga»26,27,45 , suponiendo que la cantidad intravenosa de
volumen dada sea capaz de aumentar la tensión transmural
del ventrículo derecho e izquierdo. El aumento del VS y del
GC tras una carga de fluidos depende, entre otros factores,
J. Ripollés-Melchor et al.
de: 1) la función ventricular, y 2) la efectividad de la carga
de fluido alcanzada. En la práctica, solo una proporción de
los pacientes ---aproximadamente el 50% de los ingresados en
unidades de cuidados críticos--- muestra una respuesta posi-
tiva a la expansión de volumen por un aumento significativo
en el VS46,47 .
La técnica de la prueba de fluidos sigue siendo el gold
standard (estándar de oro) para evaluar la capacidad de
respuesta al fluido. Esto es muy diferente de la carga de
fluido, en la que se administran los fluidos sin controlar la
respuesta en tiempo real. La mejor evidencia en términos
de resultado proviene de estudios en los que se ha utilizado
la técnica de prueba de fluidos en la THGO37,48,49 . En estos
estudios, se administraron pequeños bolos de líquido (250 ml
o 3 ml/kg, habitualmente de coloides) en un corto período
de tiempo (5-10 min)37,48,49 . El único líquido «excesivo» que
se puede administrar con la técnica de prueba de fluidos
es la cantidad de fluido usado cuando el paciente no res-
ponde. Esto suele ser igual a 200 ml o 3 ml/kg. Sin embargo,
cuando la carga de fluidos no produce ninguna mejora en la
hemodinámica, puede aumentar el riesgo de sobrecarga de
fluidos50,51 , especialmente cuando se realiza repetidamente
y con cristaloides. Se propuso una «miniprueba de fluidos»
como alternativa52,53 . Muller et al. demostraron (mediante
doppler) que los efectos de 100 ml de coloide sobre el VS
(calculado utilizando la integral del tiempo de la velocidad
multiplicado por el área de la sección transversal de la aorta
ascendente) predijeron la respuesta del GC a una expansión
de volumen de 500 ml52 . Presumiblemente, pequeñas canti-
dades de fluido solo pueden inducir pequeños cambios en VS
y GC. Por lo tanto, esta prueba requiere una técnica muy
precisa para medir el GC54 , lo cual no es siempre posible de
forma rutinaria: 1) el área de la sección resultará en erro-
res grandes del cálculo de VS; 2) la línea de barrido doppler
debe estar paralela al chorro de la aorta ascendente para las
medidas correctas, y 3) como cualquier técnica ecográfica,
esta medida necesita una buena ventana de visualización
desde el lado anterior del tórax, lo que no siempre es posible
en los pacientes postoperados, en particular, aquellos toda-
vía ventilados mecánicamente. Además, como mostraron
Aya et al., el momento para evaluar la respuesta parece ser
crucial, así como el efecto hemodinámico de una prueba de
fluidos. Los autores encontraron que el efecto de una carga
de líquido realizada con 250 ml de cristaloide no parece
durar más de 10 min, y el efecto máximo previsto sobre el GC
se observó en 1,2 min, en los pacientes respondedores55 . Más
recientemente, el mismo grupo de investigación ha encon-
trado que un bolo de 4 ml/kg durante 5 min era el volumen
más pequeño suficiente para una prueba de fluidos eficaz.
Curiosamente, cuando se realizó una prueba de fluidos efi-
caz, la tensión arterial media aumentó junto con el GC,
mientras que la presión venosa central aumentó en los res-
pondedores y en los no respondedores56 .
Los riesgos asociados con la administración inadecuada
de fluidos condujeron al desarrollo de una variedad de
estrategias para evaluar la «capacidad de respuesta a
fluidos» antes de la expansión de volumen. Estas pruebas
permiten determinar el grado individual de curvilineidad
de la curva de Frank-Starling cuando el clínico planea
administrar una terapia y, por tanto, determinar si es
probable que el paciente sea sensible al fluido o no57 . La
VVS es el cambio en el VS durante un ciclo respiratorio. La
Recomendaciones de fluidoterapiaperioperatoria para la cirugía abdominal mayor
VVS puede ser evaluada continuamente por un monitor de
GC de latido a latido. Muchos estudios han demostrado que
esto es un predictor confiable de la capacidad de respuesta
al fluido58 . El uso de la variación respiratoria del VS o
similares para predecir la capacidad de respuesta a fluidos
tiene algunas limitaciones59 , como la presencia de actividad
respiratoria espontánea60---62 , de arritmias cardíacas o de
presión abdominal aumentada63 ; además, en el caso de una
ventilación de bajo volumen corriente, las variaciones de
la presión intratorácica podrían ser demasiado pequeñas
y, por tanto, sufrir cambios significativos en la precarga,
incluso en caso de respuesta a la precarga64,65 .
En general, las limitaciones al uso de los índices diná-
micos son mucho más frecuentes en los cuidados intensivos
que en el quirófano66,67 . Esto podría ser particularmente
adecuado para la variación respiratoria de VS o similares
en pacientes anestesiados, excepto si se utilizan volúmenes
corrientes bajos para ventilación mecánica54 o si se realiza
cirugía laparoscópica, lo cual es cada vez más frecuente en
los programas ERAS, y ello limita en gran medida la aplica-
ción de los algoritmos hemodinámicos basados en VVS66,68 .
Con el fin de afectar la supervivencia, la monitorización
hemodinámica debe ser capaz de proporcionar advertencias
tempranas para permitir una actuación inmediata para
rectificar el problema, porque una DO2 inadecuada es
seguro que causará daño, y la administración de fluidos y
fármacos se debe realizar en el momento adecuado40,48,69 .
El retorno venoso
Los efectos circulatorios de la administración de fluidos se
determinan por la interacción del RV y la función cardíaca,
que fueron descritos originalmente por Guyton et al. en
195570 . Sin embargo, durante muchos años, la parte venosa
de la fisiología no ha sido tan apreciada como el lado
arterial. Las 2 funciones del sistema venoso son devolver
la sangre de la periferia a la aurícula derecha y almacenar
grandes cantidades de sangre innecesaria que sirve como
un reservorio ajustable. Alrededor del 70% de la sangre se
almacena en las venas71 , mientras que el sistema arterial
contiene solo del 13 al 18% de la sangre, y los capilares
el 7%72 . Debido a la mayor distensibilidad de las venas en
comparación con otras partes del sistema cardiovascular73 ,
el sistema venoso es capaz de alterar su volumen sanguíneo
sin producir cambios significativos en la presión venosa73,74 .
Aproximadamente tres cuartas partes de ese 70% se
encuentran en pequeñas venas y vénulas a una presión de
alrededor de 8 a 10 mmHg75 (suponiendo una presión en la
aurícula derecha [PAD] cercana a 0 mmHg), especialmente
en la circulación venosa sistémica76 . Dado que la región
esplácnica tiene el mayor grado de distensibilidad, que
posee alrededor del 30% del volumen sanguíneo total y que
es ricamente inervada por el sistema nervioso simpático,
representa el reservorio de sangre más importante dentro
del sistema venoso77 . La tasa de volumen de RV en el
corazón derecho a través del sistema venoso (RV) es igual
al GC en condiciones hemodinámicas estables78 (fig. 4).
El RV y, consecuentemente, el GC, son directamente pro-
porcionales al gradiente de presión del gradiente de presión
del volumen de retorno (VR) y están inversamente relacio-
nados con la resistencia a dicho RV. El gradiente de presión
343
Gato cardiaco o retorno venoso
B
A
Pmsf
Persión en aurícula derecha
Figura 4 Efectos de una prueba de fluido sobre el retorno
venoso.
Una carga de fluido aumenta la presión media de llenado sis-
témico (Pmsf). La curva de retorno venoso se desplaza hacia
arriba y hacia la derecha, que ahora intersecta la curva de la
función cardíaca en el punto B para el corazón con contractili-
dad normal, donde podemos observar un aumento significativo
del gasto cardíaco y la presión auricular derecha.
del VR es la diferencia entre la presión media de llenado
sistémico (Pmsf) y la PAD75,79,80 .
La Pmsf es la presión en el sistema cardiovascular cuando
no hay flujo sanguíneo, y está determinada por el volumen
que distiende todas las estructuras elásticas en la circula-
ción (volumen de estrés) y la capacitancia vascular media.
Originalmente fue descrito por Bayliss y Starling, quienes
señalaron que debe haber un punto en el sistema vascular
donde la presión no cambia cuando el corazón se detiene
y, por tanto, es independiente del flujo sanguíneo78,81 . La
media de Pmsf en pacientes después de la cirugía cardíaca
en la unidad de cuidados intensivos es de aproximadamente
18 mmHg82 .
Solo alrededor del 30% del volumen total de sangre dis-
tiende realmente las paredes del vaso y crea Pmsf. El punto
pivote de la circulación donde la presión es independiente
del flujo sanguíneo reside entre el lado venoso de los capi-
lares y las pequeñas vénulas. La presión en este punto es la
misma que la Pmsf y se considera la principal fuerza motriz
(la presión aguas arriba o ascendente) del VR, según el
modelo «guytoniano» de circulación. El volumen que redon-
dea los vasos pero no produce una presión se llama volumen
sin tensión. Este volumen representa un amplio depósito de
sangre que puede ser reclutado para aumentar el RV de
acuerdo con las demandas metabólicas de los tejidos72,83 .
En otras palabras, el volumen que no produce estrés en la
pared se puede convertir en volumen de estrés (de com-
presión), actuando como reserva de volumen sanguíneo77 .
Experimentalmente, la venoconstricción casi máxima con
norepinefrina puede desplazar casi 15-20 ml/kg de volumen
sanguíneo (casi 1,5 l en adultos) en el paso entre no estre-
sar a estresar la pared84 . Esto permite que la presión venosa
se mantenga en niveles casi normales a pesar de la pérdida
significativa de sangre85 .
344 J. Ripollés-Melchor et al.

Optimización del volumenintravascular

La hipovolemia y la
hipoperfusión conducen a
complicaciones
posoperatorias
El objetivo del manejo de
La monitorización
fluidos perioperatorio es
convencional falla al
asegurar la entrega de
detectar hipovolemia
oxígeno a los tejidos

THGO

Secuencia de intervenciones Volumen de fluido óptimo

Flujo convective
para alcanzar objetivos normalizado con una
predefinidos densidad óptima de
capilares perfundidos

VR
La respuesta a fluidos se CO= SV X HR
(PMSF-RAP)/RRV
define como un incremento VVS y VPP predicen la
en GC y VS en respuesta a respuesta a fluidos
un incremento en el
volumen intravascular

La prueba de fluidos es el
Guyton: La presión media de gold standard para evaluar
llenado sistémico dirige el la respuesta a fluidos
retorno venoso

La respuesta a fluidos es
una medida de
RV=GC
recarga-dependencia
cardiaca
Precarga
Retorno venoso y presión en
aurícula derecha

Figura 5 Infografía resumen del artículo.

FC: frecuencia cardíaca; GC: gasto cardíaco; PAD: presión auricular derecha; Pmsf: presión media de llenado sistémico; RV: retorno
venoso; RRV: resistencias venosas; TAM: tensión arterial media; THGO: terapia hemodinámica guiada por objetivos; VPP: variación
de la presión de pulso; VS: volumen sistólico; VVS: variación del volumen sistólico.

El RV se puede representar matemáticamente en la los respondedores; así mismo, en los no respondedores, el

siguiente ecuación: aumento en la presión venosa central neutralizó los cambios
en Pmsf86 .
RV = (Pmsf − PAD)/RVS A pesar de la dificultad técnica para medir la Pmsf
a la cabecera del paciente86,87 , es un conocimiento útil
entender lo que se espera cuando se administra una prueba
Donde RVS es resistencias venosas.
de fluido88 . Los efectos de la administración de volumen se
De ello se deduce que la función cardíaca solo puede
determinan por la interacción de Pmsf y la función cardíaca.
afectar indirectamente al RV modificando la PAD (la presión
Una carga eficaz de fluidos debe aumentar la Pmsf. Si no,
aguas abajo o descendente) y, en consecuencia, alterando el
el volumen dado podría no haber aumentado el volumen de
gradiente de presión motriz74 . Cuando la PAD es de 0 mmHg,
estrés parietal para activar la función ventricular29 . Todos
el gradiente entre las presiones aguas arriba y aguas abajo
los parámetros mencionados anteriormente se pueden usar
es el mayor y el RV alcanza un máximo.
para describir los determinantes del RV y el control del GC en
Por otro lado, una prueba de fluidos de carga eficaz debe
diferentes poblaciones fisiológicas de pacientes, y además,
ser capaz de aumentar el VS, así como la Pmsf. Si el ven-
también para describir diferentes opciones de tratamiento
trículo es capaz de manejar el aumento de volumen, el
(expansión de volumen, medicación vasoactiva); después de
gradiente de VR aumentará y, en última instancia, tam-
todo, su aplicación práctica debe ser aclarada en el futuro.
bién lo hará el RV (suponiendo constantes las resistencias
vasculares)77 (fig. 5). Por lo tanto, la PAD no se debe consi-
derar como un parámetro de llenado intravascular, ya que la Conclusiones
PAD es el resultado del RV y el rendimiento cardíaco. Cecconi
et al. encontraron que el análogo de Pmsf aumentaba de El manejo perioperatorio de los fluidos influye en los resulta-
manera similar en respondedores y no respondedores mien- dos de los pacientes. Todos los médicos deben seguir los cri-
tras que el gradiente de presión del VR aumentó solo en terios fisiológicos básicos para hacer que la administración
Recomendaciones de fluidoterapiaperioperatoria para la cirugía abdominal mayor
de fluidos sea racional, coherente y estandarizada, y para
evitar las complicaciones derivadas de una administración
no razonable de fluidos, en cantidad, tiempo y tipo.
Conflicto de intereses
JRM: fondos de viajes de Deltex Medical y honorarios para
conferencias de Fresenius Kabi, Edwards Lifesciences, Del-
tex Medical y Merck, Sharp & Dohme.
DC: honorarios para conferencias y estudios académicos
de B. Braun, Fresenius Kabi, Grifols y LFB Biomedicaments.
HDA: apoyo financiero para programas educativos y asis-
tencia a simposios de Applied Physiology y LiDCO.
MGM: miembro del Consejo Editorial de la British Journal
of Anesthesiology; corredactor jefe de Medicina Perio-
peratoria y consultor remunerado de Deltex Medical y
Edwards Lifesciences. Ha organizado reuniones educati-
vas que han recibido becas de Deltex Medical, Edwards
Lifesciences, LiDCO, Cheetah y Pulsion (www.ebpom.org).
La cátedra de la universidad de MM es patrocinada por
Smiths Medical. Es un director de The Bloomsbury Innovation
Group.
RCF: fondos de honorarios y viajes para las conferencias
de Merck, Sharp & Dohme y Deltex Medical.
JMCV: honorarios y fondos de viaje para las conferencias
de Merck, Sharp & Dohme, Deltex Medical y Fresenius Kabi.
El resto de los autores declara no tener ningún conflicto
de intereses.
Agradecimientos
Prof. Jean-Louis Vincent, profesor de Medicina Intensiva
(Universidad Libre de Bruselas), Dpto. de Cuidados Intensi-
vos, Hospital Universitario Erasme, Bruselas, Bélgica. Prof.
Can Ince, Dpto. de Cuidados Intensivos, Centro Médico Eras-
mus, Universidad de Rotterdam, Países Bajos. Dr. Bernard M.
van den Berg, Ph. D., Dpto. de Medicina Interna (Nefrología),
Centro Médico de la Universidad de Leiden, Leiden, Países
Bajos. Prof. Hans Vink, Instituto de Investigación Cardiovas-
cular de Maastricht (CARIM), Dpto. de Medicina Vascular en
el Centro Médico Académico de Amsterdam, Países Bajos. Dr.
Ignacio García Monge, Dpto. de Cuidados Intensivos, Hos-
pital SAS de Jerez, Unidad de Investigación Experimental
del Hospital SAS de Jerez, España. Dra. Susana González
Suárez, Dpto. de Anestesiología, Hospital Universitario Vall
d’Hebron, Barcelona, España. Dr. Eugenio Martínez Hur-
tado, Dpto. Anestesiología, Hospital Universitario Infanta
Leonor, Madrid, España. Prof. Vladimir Cerny, Dpto. de
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